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3434to to Congreso Argentino de Congreso Argentino de PediatríaPediatríaMesa Redonda
“Problemas clínicos frecuentes”5 de ocubre de 2006
8:30 a 10:30 hs.
CEFALEAS EN LA NIÑEZ Y CEFALEAS EN LA NIÑEZ Y ADOLESCENCIAADOLESCENCIA
Dr. Eduardo CuestasDepartamento de Pediatría y Neonatología
Hospital Privado Centro Médico de CórdobaCentro Formador
Facultad de Ciencias MédicasUniversidad Nacional de Córdoba
““La cefalea es una experiencia La cefalea es una experiencia universal del sufrimiento humano”universal del sufrimiento humano”
ObjetivosObjetivos
Definir cefalea.Realizar una clasificación.
Describir la evaluación diagnóstica apropiada.
Discutir las opciones terapéuticas.
Información fundamental de Información fundamental de las ciencias básicaslas ciencias básicas
Arterias duralesArterias Ic mayoresGrandes venas IcSenos venososMúsculos craneales y cervicales Piso dural de las fosa anterior y posteriorSuperficie superior del tentorium caerebelumEstructuras extra craneales
MecanismosMecanismos
Tracción de estructuras vasculares Ic.Dilatación o inflamación de vasos Ic.
Desplazamiento de estructuras Ic (tumor, absceso o HEC).
Presión directa sobre los nervios craneales.Contracción de los músculos de la cabeza y
el cuello.Procesos patológicos “fuera de la cabeza”
Vías dolorosasVías dolorosas
Circulación Ic y estructuras supra tentoriales, el dolor se refiere a la parte anterior y superior de la
cabeza (Vp).Las estructuras infratentoriales conducen el dolor
por los pares IX, X y nervios cervicales superiores, refiríendose a la región postero
inferior.La fosa posterior está inervada por el
glosofaríngeo y el vago, por lo que el dolor puede ser referido al oído y la garganta.
Fisiopatología de la migrañaFisiopatología de la migraña
Asociada a cambios en la exitabilidad corticalAsociada a cambios vasomotores
Biología molecular de la migraña
Óxido NítricoAura
Inhibición corticalSistema trigemino vascular
TrigéminoGánglios espinales
Vasos proximales de la Duramadre
Troco cerebralTálamo CortezaCGRFNkASp
5-HT
Estudios EpidemiológicosEstudios EpidemiológicosLa cefalea debe ser considerada más un síntoma
que una enfermedad.CEFALEAS EN PEDIATRÍACEFALEAS EN PEDIATRÍA
39% - Enfermedades virales intercurrentes16% - Sinusitis16% - Migraña
6%- Cefalea post traumática5% - Faringitis
Atención médica inmediataAtención médica inmediata
MenigitisHipertensión
Hemorragia subaracnoideaHemorragia intra cerebral
Hidrocefalia[Tumor cerebral]
Orientación probabilística a Orientación probabilística a lesión intracraneallesión intracraneal
Cefalea brusca y severa “por primera vez”“El peor dolor de cabeza de mi vida”Cambio en el patrón de una cefalea crónicaDolor cosnsistentemente localizadoDolor que altera significativamente la vida al enfermoDolor matutino o que despierta de noche?Dolor asociado a signos o síntomas neurológicos
Orientación probabilística a Orientación probabilística a HTEHTE
GeneralizadaAgravada por tos o ValsalvaPeor en la mañana o al despertarSeveridad progresivaAsociada a nausea, vómito y sintomatología neurológicaPérdida de visión con cambios de posturaAlteración de la conciencia
Probabilidad de TumorProbabilidad de Tumor
Alto1-8/100Cefalea y predictores de lesión ocupante de espacio. < de 6 meses. Relacionada al sueño, vómitos, confusión, ausencia de aura, ausencia de historia familiar de migraña, examen anormal.
Medio1-6/1000Migraña +examen normal.
Bajo0,5-2 10.000Cefalea, > 6 meses de evolución + examen normal.
RiesgoProbabilidadClínica
ClasificaciónClasificación
Primarias: indemnidad anatómica, migraña, CT, etc.Secundarias: anormalidad de las estructuras, infecciones, hemorragias, HEC, tumores, etc.
Clasificación clínicaClasificación clínica
AgudasAgudas:(pocas horas)Localizadas: sinusitis, neuralgias,traumas, etc.
Generalizadas: infecciones sistémicas, o de SNC, Intoxi-caciones, ACV, HTE, etc.
Agudas recurrentes: (que se suceden en episodios de hasta horas de duración):
Migraña y variantes
Hemicranea paroxística nocturna
Crónicas progresivas:(aumentan en frecuenciae intensidad, o se asociana sintomatología neurológica)
TumoresAbscesosPseudotumorHidrocefalia
Crónicas no progresivas: (largos períodos invariables)
CTPost concucionalDepresiónAnsiedadReacciones de Ajuste
Manifestaciones clínicas Manifestaciones clínicas subjetivassubjetivas
TipoInicio y evoluciónFrecuenciaDuración y horarioIntensidadAura, desencadenantesSíntomas asociadosAgravantes y atenuantesSíntomas neurológicos específicosAntecedentes familiaresHistoria médica completa
Manifestaciones clínicas Manifestaciones clínicas objetivasobjetivas
Examen general minuciosoSinos vitalesPiel: manchas café con leche, hoja de fresno, etc.Perímetro cranealSoplos cráneo, órbitas y cuelloSigo de Mc EwenEstado mentalFondo de ojo: Horner, papiledema, Roth, hemorragias, etc...Campimetría: hemianopsiasExamen neurológico completoBúsqueda de signos meningeos
Exámenes complementariosExámenes complementarios
No existe evidencia que sustente la utilidadad de solicitarlos.
¡SI PL EN SOSPECHA DE MENINGITIS!
Evitar las rutinas irreflexivas: EEG, Rx de cráneo, senos pranasales, y las interconsultas con ORL,
oftalmología o neuropediatría.
Estudios de neuro Estudios de neuro imágenesimágenes
Cefalea aguda o hiperagudaSeveridad progresivaCambio del patrón temporalDeterioro escolarCambios de personalidadAumento del PCExamen neurológico anormal¿Niño menor de 5 años?
Sindromes migrañosos de Sindromes migrañosos de la infanciala infancia
Migraña con auraMigraña sin auraCefalea en racimos (cluster)Vómitos cíclicosMigraña abdominalCrisis vertiginosasCefaleas y fiebre períodicaDolores paroxísticos
Migrañas complicadasMigrañas complicadas
HemisindromesVertebrobasilarConfusionalesOftalmoplégicaBenigna con pleocitosis
TratamientoTratamientoCuestionario MIDAS
1. ¿Cúantos días ha tenido que faltar a la escuela a causa del dolor de cabeza?2. ¿Cúantos días, en los últimos tres meses, su rendimiento escolar se ha visto
reducido a la mitad, a causa del dolor de cabeza?3. ¿Cúantos días, en los últimos tres meses, no ha podido realizar tareas e el
hogar, a causa del dolor de cabeza?4. ¿Cúantos días, en los últimos tres meses, sus tareas en el hogar, se han visto
reducidas a la mitad, a causa del dolor de cabeza?5. ¿Cúantos días, en los últimos tres meses, no ha podido asistir a reuniones
familiares, sociales o de ocio, a causa del dolor de cabeza?A. ¿Cúantos días, en los últimos tres meses, ha sufrido dolor de cabeza?
(si duro más de un día cuente cada día)B. En una escala de 0 a 10 ¿Cómo valora la intensidad de su dolor de cabeza?
Tratamiento de la cefalea no Tratamiento de la cefalea no migrañosamigrañosa
CT: analgesia simple, reposo, retirar la causa de stress. Intervenciones conductuales; como p.e., biofeedback y relajación.Otras: Según su causa.
Tratamiento de la migrañaTratamiento de la migraña
0,5 mg/kg/d6 mg.1 mg.
1 ml 4%
IVSubcutaneoSubcutaneo
Nasal
EmergenciaKetorolacSumatriptanDihidroergotaminaLidocaina
2 mg/kg/d10-30 mg/kg/d
POPO
ProfilaxisPropanololAmitriptilina
Dosis
50 mg/kg/d60mg/kg/d30 mg/kg/d
Vía
POPO, rectal
PO
AgenteTratamiento de ataqueAASParacetamolIbuprofeno