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Bradiarritmias
RITMO SINUSAL NORMAL
- Frecuencia de los complejos PQRS: 60 - 100 x´- Ritmicidad complejos PQRS: rítmicos- Secuencia y características de las ondas:
P: ÂP: Entre -30º y +90º y precediendo al QRSPR: 0´12 - 0´21 sQRS: < 0´11 s y ÂQRS = Entre 0º y +90ºQT: según frecuencia
RITMO SINUSAL NORMAL
II
TIPOS DE BRADIARRITMIAS
Bradiarritmias sinusales
– Bradicardia sinusal– Paro sinusal– Bloqueo sinoauricular
• Primer grado • Segundo grado • Tercer grado
– Enfermedad del seno
Bloqueo auriculoventricular
– Primer grado – Segundo grado
• Tipo I• Tipo II• 2:1• “Alto grado”
– Tercer grado
FUNCIONAMIENTO DEL NÓDULO SINUSAL
Ciclo Sinusal
TCSA
TCSA
SS
Nódulo Sinusal
Unión Sinoauricular
Aurícula
P P P
S
Célula P
S = Impulso sinusal TCSA = Tiempo de Conducción sinoauricular
S
Nódulo sinusal
Automatismo sinusal
Conducción sinoauricular
Frecuencia de descarga sinusal a la
aurícula
DETERMINANTES DE LA FRECUENCIA SINUSAL
Situación intrínseca• Edad• Temperatura• pH• Factores locales• Factores mecánicos• etc.
Tono vegetativo
Bradicardia sinusal
Concepto: Reducción de la frecuencia cardiaca por debajo de 60 l.p.m., por una disminución del número de impulsos surgidos del nódulo sinusal
Bradicardia sinusal
Causas: – Fisiológicas
– Patológicas
– Farmacológicas
Bradicardia sinusal
– Síntomas• En casos de bradicardias sinusales extremas pueden
aparecer síntomas de bajo gasto cardiaco.
– Signos• Ruidos Cardiacos y pulso arterial periférico rítmico y
por debajo de 60 l.p.m.• Pulso venoso central a la misma frecuencia que el
arterial periférico• En ocasiones aumento de la TA diferencial.
Manifestaciones clínicas:
Bradicardia sinusalElectrocardiograma
1,156 segundos = 38 l.p.m.
Bradicardia sinusal
• En general no precisa
• Si es sintomática–Etiológico–Farmacológico: Atropina / Isoproterenol–Eléctrico: Marcapasos cardiaco
Tratamiento
Paro sinusalConcepto:
Cese de estímulos de origen sinusal por fallo en su producción.
Tipos:• Transitorio• Mantenido
Paro sinusal
Etiología:
Puede ser causa de paro sinusal todo lo que altere el nódulo sinusal en su vertiente automatismo.
Paro sinusalManifestaciones clínicas:– Síntomas
• Desde asintomáticos hasta crisis de Stokes Adams.
– Signos• En el pulso central y periférico:
–Falta de algún latido (en el transitorio)–Pulso regular y en general lento
correspondiente al ritmo de escape (en el mantenido).
S
S
S S S S
Nódulo Sinusal
Unión Sino-auricular
Aurícula
P P P P P P
1,040 s 1,040 s 4,200 s 1,040 s 1,000 s
Paro sinusal transitorioElectrocardiograma
Paro sinusal transitorio
Masaje Seno Carotideo
7 segundos
Electrocardiograma
P
Paro sinusal mantenidoElectrocardiograma
P P P
Unión Auriculo- Ventricular
Aurícula
Ventrículo
QRS QRS QRS QRS
P
Punto de origen del ritmo de escape
P P P
II
ECG de Pseudoparo sinusal
Paro sinusalTratamiento
Va a depender de:1. Magnitud y sintomatología2. Causa3. Contexto
Posibilidades1. Que no precise2. Etiológico3. Marcapasos
Bloqueo sinoauricular
Concepto:
Reducción de la velocidad o detención de la conducción de los estímulos entre las células P del nódulo sinusal y la musculatura auricular, por modificaciones patológicas de la Unión Sinoatrial.
Etiología:
Las causas de la Disfunción Sinusal que provoquen aumento o detención de la conducción a nivel de la unión sinoauricular
Primer gradoTodos los estímulos producidos en el nódulo sinusal llegan a la musculatura auricular pero con un tiempo de conducción sinoauricular superior a lo normal
Segundo gradoNo todos los estímulos sinusales llegan a la musculatura auricular, solo algunos.
Tercer gradoNinguno de los estímulos generados en el nódulo sinusal llegan a la aurícula. Tendrá que aparecer un ritmo de escape para que el corazón siga contrayendose.
Bloqueo sinoauricularGrados
Nódulo Sinusal
Unión Sinoauricular
Aurícula
Célula P
Estímulo
Bloqueo sinoauricular
Manifestaciones Clínicas: Síntomas
Los de primer gradoNinguno
Los de segundo gradoSi la frecuencia cardiaca es baja, aparecerán síntomas de bajo gasto cardiaco (insuficiencia cardiaca, presíncope, etc.).
Los de tercer gradoEn el momento de producirse, si la pausa hasta que aparece el ritmo de escape es lo suficientemente prolongada puede aparecer un Síndrome de Stokes Adams. Posteriormente dependerá, como en el de segundo grado, de la frecuencia cardiaca que mantenga el ritmo de escape.
Bloqueo sinoauricular
Manifestaciones Clínicas: Signos
Los de primer gradoNinguno
Los de segundo gradoPulso con fallo de algún latido, bradicardia de pulso (rítmica o arrítmica, según el tipo grado de bloqueo) y pueden aparecer, según la frecuencia cardiaca resultante, signos de bajo gasto cardiaco.
Los de tercer gradoUna vez establecido, bradicardia de pulso, en general rítmica, y con una frecuencia que dependerá del punto de origen del ritmo de escape y de su estabilidad, lo que condicionará la aparición o no de signos de bajo cardiaco.
Bloqueo sinoauricular de 1er grado: ECG
Ciclo Sinusal
TCSA
SS
Unión Sinoauricular
Aurícula
P P P
S
S = Impulso sinusal TCSA = Tiempo de Conducción sinoauricular prolongado y constante
TMN
TMN = Tiempo máximo que debería de tener el TCSA para ser normal
ECG NORMAL
Nódulo Sinusal
REGISTRO DIRECTO DEL POTENCIAL DE ACCIÓN TRANSMEMBRANA DEL NODULO SINUSAL
Bloqueo Sinoauricular de 2º grado: 4:3
P
S S1 S2 S3 S4 S
P1 P2 P3 P
NS
USA
A TCSA1 TCSA2 TCSA3
1320 ms 1240 ms 2160 ms
S: Impulsos sinusales. NS: Nódulo Sinusal. USA: Unión sinoauricuar. A: Aurícula. TCSA: Tiempo de conducción sinoauricular. P: Ondas P del ECG
Bloqueo sinoauricular de 2º grado: ECG
Bloqueo Sinoauricular de 2º grado tipo Wenckebach 5:4
Bloqueo Sinoauricular de 2º grado tipo Wenckebach 4:3
Bloqueo Sinoauricular de 2º grado tipo Wenckebach 3:2
Bloqueo sinoauricular de 2º grado 2:1S S` S SS` S`
NS
USA
Aurícula
P
TCSA
P P P
NS: Nódulo sinusal. S : Impusos sinusales conducidos a la aurícula. S`: Impulsos sinusales bloqueados en la Unión sinoauricular. USA: Unión sinoauricular. TCSA: Tiempo de
conducción sinoauricular.
Bloqueo sinoauricular de 2º gradoRegistro directo del potencial de accion del nódulo sinusal
PANS1 PANS2 PANS3 PANS4
DI, DIII y V1: Derivaciones ECG. AAPNS: Derivacíon intracavitaria auricular en la que se registran los PANS1, PANS2, PANS3 y PANS4 que son potenciales de acción del Nódulo
sinusal consecutivos. AA: Derivación intracavitaria auricular junto al nódulo sinusal . AH: Derivación en la que se registra el Hisiograma
TCSA
Electrocardiograma
Bloqueo sinoauricular de 3er grado
P P P P
Unión Auriculo- Ventricular
Aurícula
Ventrículo
QRS QRS QRS QRS
P
Punto de origen del ritmo de escape
P P P
IIS S S S S S
NS
USA
Tratamiento
Bloqueo sinoauricular
De primer grado:• No precisa
De segundo grado• Puede no precisar tratamiento• Etiológico• Sintomático: Farmacológico, Eléctrico
De tercer grado• Es raro que no precise tratamiento• Etiológico• Sintomático: Farmacológico, Eléctrico
DISFUNCIÓN SINUSAL
Concepto:Se entiende por disfunción sinusal al conjunto de manifestaciones clínicas y electrocardiográficas que dependen de la alteración del nódulo sinusal en su vertiente automatismo y/o conducción sinoauricular.
Tipos:• Intrínseca
• Extrínseca
• Reversible o transitoria
• Irreversible o definitiva.
Enfermedad del Seno
Sinónimos:• Síndrome del Seno Enfermo• Enfermedad del Nódulo Sinusal• Síndrome Taquicardia-Bradicardia
Concepto:
Irene Ferrer en 1968 estableció el concepto definitivo de “Enfermedad del Seno” al establecer que se caracteriza por presentar una de las siguientes premisas:
• Inesperada, persistente y pronunciada bradicardia sinusal• Periodos cortos o largos de pausas sinusales con o sin escapes de centros
inferiores• Fibrilación auricular crónica o repetidos episodios de ella (o de flutter
auricular o taquicardia auricular) de tipo transitorio.• Imposibilidad o dificultad para recuperar el ritmo sinusal tras hacer una
cardioversión eléctrica en una fibrilación auricular.
ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO
• Desconocidas • Genéticas• Infiltrativas• Isquémicas• Miocadiopatías• Enf. Neuromusculares•Traumáticas• Inflamatorias
CAUSAS
Disfunción Intrínseca del Nódulo Sinusal
• Disautonomías
Disfunción Extrínseca del Nódulo Sinusal
Nódulo Sinusal
Unión Sinoauricular
Aurícula
Célula P
Estímulo
Enfermedad del Seno
ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO
Acción del agente etiológico sobre
Nódulo sinusal
Automatismo Conducción sinoauricular
Bradicardia sinusal
Paro sinusal
Bloqueos sinoauriculares
Ritmos lentos / Aparición de Ritmos de escape
Tejido específico de conducción
Alteraciones de la con-ducción AV
Ritmos de escape lentos e
inestables
Miocardio auricular
Sustrato para arritmias auriculares
Taq. AuricularesFibrilación auricular
Flutter auricular
Embolias
Síndrome Taquicardia-bradicardia
4,960 segundos
II
V2
Enfermedad del SenoTRATAMIENTO
• Pacientes asintomáticos:
• Observación
• Pacientes síntomaticos:
• Si únicamente tienen algún episodio de ritmos rápidos auriculares se puede ensayar el uso de la digital.
• Si presentan episodios de ritmos lentos sintomáticos, implantar un marcapasos cardiaco.
• Cuando alternan ritmos lentos y rápidos puede asociarse al implante de marcapasos, antiarritmicos (por ejemplo amiodarona) y si los ritmos rápidos son incontrolables la solución es asociar al marcapasos la ablación de la arritmia auricular correspondiente y si no es efectiva, del nodo AV.
• En todos los pacientes:
• Siempre hay que valorar la anticoagulación crónica para tratar de evitar los fenómenos embólicos
Enfermedad del SenoINDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE
CLASE I1. Disfunción Sinusal con bradicardia sintomática o bradicardia secundaria a fármacos
necesarios para el tratamiento del paciente.2. Incompetencia cronotrópica sintomática
CLASE IIa1. Disfunción sinusal probablemente sintomática con frecuencia cardiaca < 40 l.p.m.
cuando no se ha establecido una asociación definitiva entre los síntomas y la bradicardia.
CLASE IIb1. Pacientes poco sintomáticos con frecuencias < 30 l.p.m. durante la vigilia
CLASE III1. Disfunción sinusal en pacientes asintomáticos2. Disfunción sinusal en pacientes con síntomas que se ha documentado que no están
asociados a la bradicardia3. Disfunción sinusal secundaria a fármacos no esenciales en el tratamiento.
El Código Genérico NBG(*) de los marcapasos
Cámara / sEstimuladas
Cámara / s detectadas
Respuesta a lo detectado
ProgramabilidadModulación Fcia.
Función / es Antitaquicardia
I II III IV V
O O O O O
A A T P P
V V I M S
D D D (T+I) C D
R
O = Ninguna A = Aurícula V = Ventrículo D (I,II,III) = Doble (A+V)
T = Disparado I = Inhibido C = Telemetría P(IV) = Programable
P(V)= Estimulación S = Choque E. D(V) = P(V) + S M = Multiprogramable
Los dispositivos AAI y VVI es costumbre identificarlos genéricamente como SSI para simplificar(*) NBG = NASPE y BPEG (NASPE: North American Society for Pacing and Electrophysiology. BPEG: British
Pacing and Electrophysilogy Group). PACE 1987;10:794-799.
BLOQUEO AV(*) ACTUAL O SOSPECHA QUE APAREZCA
SINO
Se desea sincronía AV
Se desea respuesta en frecuencia
NO
ENFERMEDAD DEL SENO
INDICACIONES DE MODOS DE ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE
NO SI
SI
VVI VVIR
Se desea respuesta en frecuencia
NO SI
DDD DDDR
Se desea respuesta en frecuencia
NO SI
AAI AAIR
(*) AV = Auriculoventricular
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Concepto
Se entiende por bloqueo auriculoventricular al retraso o detención del paso de los estímulos, desde la musculatura auricular a la ventricular, por alteración del sistema específico de conducción que une ambas estructuras, compuesto por el nodo auriculoventricular, el haz de His, su rama derecha e izquierda y el his-purkinje.
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
ETIOLOGÍA1. Congénito
1. Adquirido• Vagal• Drogas • Alteraciones iónicas• Fibrosis del sistema de conducción• Enfermedad de Lev y de Lenegre• Infecciones, miocarditis y miocardiopatías• Enfermedades reumáticas y colagenosis• Cardiopatía isquémica• Tumores y quistes cardiacos• Tras cirugía cardiaca. • Por ablación del nodo Auriculoventricular• Valvulopatía mitral y aórtica.
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Clasificación1. Según el grado
• De primer grado
• De segundo grado• Tipo Mobitz I• Tipo Mobitz II• Tipo 2/1• De alto grado
• De tercer grado.
2. Según la localización:• Suprahisianos• Infrahisianos• Intrahisianos
II
III
V2
V5
V6
AHis
AH V
P
CONDUCCIÓN AURICULOVENTRICULAR
HISIOGRAMA
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Manifestaciones Clínicas: Síntomas
En los de primer gradoNinguno Ocasionalmente “Pseudo síndrome de marcapasos”
En los de segundo gradoSi la frecuencia ventricular es baja, aparecerán síntomas de bajo gasto cardiaco (insuficiencia cardiaca, presíncope, etc.).
En los de tercer gradoEn el momento de producirse, si la pausa hasta que aparece el ritmo de escape es lo suficientemente prolongada puede aparecer un Síndrome de Stokes Adams. Posteriormente dependerá, como en el de segundo grado de la frecuencia cardiaca que mantenga el ritmo de escape.
Manifestaciones Clínicas: Signos
Los de primer grado• Ninguno, en ocasiones apagamiento del primer ruido
Los de segundo grado• Pulso arterial y central con fallo de algún latido, de frecuencia
variable. • Disociación de pulso venoso yugular y pulso arterial.• Pueden aparecer signos de bajo gasto cardiaco
Los de tercer grado• Una vez establecido, bradicardia de pulso, en general rítmica, y con
una frecuencia que dependerá del punto de origen del ritmo de escape y de su estabilidad, lo que condicionará la aparición o no de signos de bajo gasto cardiaco.
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Bloqueo auriculoventricular de 1er grado: ECG
Ciclo auricularP
Unión AV
Ventrículo
P
P = Onda auricular
PR: Tiempo de Conducción auriculoventricular prolongado y constante (> 0,21 s.)
TMN
TMN = Tiempo máximo que debería de tener el PR para ser normal
Aurícula
P P P P
P P P
PR PR PR PR
QRS QRS QRS QRS
QRS = Ondas ventriculares
Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG
PR: Tiempo de Conducción auriculoventricular
P = Onda auricular QRS = Ondas ventriculares
Ciclo auricularP
Unión AV
Ventrículo
P
Aurícula
P P P
P P P
PR PR
QRS QRS QRS
PR
Tipo Mobitz I : 3/2
Tipo Mobitz I : 5/4
Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG
P P P P P
PR PR PR PR
QRS QRS QRS QRS
Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG
Tipo Mobitz II
P P P P
Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG
Tipo 2/1
P P P P P P P P P P PP
Bloqueo auriculoventricular de 2º grado: ECG
Alto grado tipo 3/1
P P P P P P P P P P PP P
QRS QRS QRS QRS
P PP P PP
QRS QRS QRS
Bloqueo auriculoventricular de 3er grado: ECG
Bloqueo auriculoventricular de 3er grado: ECG
PP P P PP P P P P P
P P P P PP PP P
P P PP PP PP P
A
B
C
Bloqueo auriculoventricular de 3er grado: ECG
A
B
ECG: Taquicardia ventricular polimórfica tipo “Torcida de Punta” en el curso de un Bloqueo
auriculoventricular de 3er grado
1 s
10 s
BLOQUEOS AURCULOVENTRICULARES
TRATAMIENTO: NORMAS GENERALES
1. Bloqueos auriculoventriculares de primer grado• No precisan de tratamiento. Únicamente control por si avanzan de
grado
2. Bloqueos auriculoventriculares de segundo grado• Tipo Mobitz I: Si son asintomáticos: controles periódicos• Tipo Mobitz II: En general marcapasos definitivos
3. Bloqueos auriculoventriculares de tercer grado,• Congénitos asintomáticos, control periódico y si son o se hacen
sintómaticos, marcapasos definitivo• Adquiridos síntomáticos (practicamente todos): En fase aguda:
atropina o isoproterenol y/o marcapasos temporal. Posteriormente Marcapasos definitivo
Bloqueo auriculoventricular adquirido en adultos
INDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE (I)
CLASE I
1. Bloqueo AV completo a cualquier nivel anatómico asociado a una de las siguientes condiciones:
• Bradicardia sintomática• Fármacos necesarios que conduzcan a bradicardia sintomática• Periodo de asistolia ≥ 3 segundos o cualquier ritmo de escape < 40 l.p.m. durante
la vigilia y en pacientes asintomáticos.• Tras ablación con radiofrecuencia del nodo AV• Bloqueo AV postopeatorio del que no se espera resolución.• Enfermedades neuromusculares con bloqueo AV.
2. Bloqueo AV de segundo grado asociado a bradicardia sintomática
CLASE IIa
1. Bloqueo AV de 3er grado asintomático con un ritmo de escape > 40 l.p.m.2. Bloqueo de 2º grado tipo Mobitz II asimtomático.3. Bloqueo de 2º grado asintomático que se sepa que es infrahisiano4. Bloqueo AV de 1er grado y síntomas sugestivos de “síndrome de marcapasos”
Bloqueo auriculoventricular adquirido en adultos
INDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE (II)
CLASE IIb
• Bloqueo AV de 1er grado (300 ms) en pacientes con insuficiencia cardiaca en los que se supone una mejoría hemodinámica mediante un acortamiento del intervalo AV
CLASE III
• Bloqueo AV de primer grado asintomático• Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach asintomático• Bloqueo AV secundario a fármacos que se resuelve suprimiendolos
TAQUIARRITMIA AURICULAR CRÓNICA SINO
Se desea sincronía AV
Se desea respuesta en frecuencia
NO
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
INDICACIONES DE MODOS DE ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE
NO SI
SI
VVI VVIR
Se desea estimulación auricular
NO SI
VDD
Se desea respuesta en frecuencia
NO SI
DDD DDDR
Se desea respuesta en frecuencia
NO SI
VVI VVIR
DDDR
ECG DE PACIENTES CON MARCAPASOS
EA EV
EA: Espícula de marcapasos que estimula en aurícula
EV: Espícula de marcapasos que estimula en ventrículo
EA
AAIR
ECG DE PACIENTES CON MARCAPASOS
VDD EV
EV: Espícula de marcapasos que estimula en ventrículo
VVIREV
FIN