¿ ABORDAJE ANESTESICO DE LA ENFERMEDAD CARDIACA EN LA
EMBARAZADA?
MARCELINO MURILLO DELUQUEZANESTESIA Y REANIMACIÓN
UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
PREVALENCIA DE LA CARDIOPATIA
• 1-4%
• ENFERMEDAD CARDIACA CONGENITA
• ENFERMEDAD REUMATICA CARDIACA
CLASE FUNCIONAL
• MORTALIDAD MATERNA• II: 1%• III-IV: 5 - 15%
• MORTALIDAD PERINATAL• III-IV : 20-30%
•
ESTRATIFICACIÓN DELRIESGO
• CLARK ET AL– Severidad anatómica de
la lesión– Estenosis aortica severa– HTP– Enfermedad aortica– Mortalidad 50%– Eventos cardiacos
previos?
ESTRATIFICACIÓN DELRIESGO
ESTRATIFICACIÓN DELRIESGO
• ESTUDIO CARPREG– PREDICE
COMPLICACIONES CARDIACAS
– COMBINA: – LESION ANATOMICA– DATOS DEL ESTADO
CLINICO
¿PREDICTORES DE EVENTOS CARDIO-VASCULARES?
• NYHA III-IV O CIANOSIS• ANTECED: ARRITMIA O
EVENTO CARDIACO• VM: <2CM• VA: < 1.5 CM• GRADIENTE VI > 30 mmHg• DISFUNCIÓN VI - FE < 40%
INDICE DE RIESGO REVISADO
No. De predictores Riesgo Estimado
0 5%
1 27%
>1 75
¿QUÉ EVENTOS CARDIO-VASCULARES SE PRESENTARON?
• EVENTOS CARDIACOS – 13%– 55% PREPARTO
• EDEMA PULMONAR– NYHA III : 19%
• ARRITMIAS 4.7%• INFARTO• PCR 1% (6)• MUERTE
EVENTOS NEONATALES
• OCURRENCIA– 20%– PEQUENOS PARA EDAD
GESTACIONAL– PREMATUREZ – (62) CASOS
• HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
• DISTRESS RESPIRATORIO
GUIAS DE LA ACC-AHA - ESC
• Estenosis Aórtica severa con o sin síntomas.
• Estenosis Mitral sintomática NYHA II-IV• Insuficiencia Aórtica o Mitral con NYHA III o
IV• Enfermedad valvular Aortica o Mitral con
FE < 40%, o HTP > 75 mmHg• Síndrome Marfan con o sin IA• Válvula protésica mecánica requiere
anticoagulación
ESTUDIO ZAHARA
• NUEVOS FACTORES IND.– INSUFICIENCIA VALVULAR– ENF CIANOSANTE CORREGIDA O NO– PROTESIS VALVULARES
• CONFIRMA:– HISTORIA DE ARRITMIA– NYHA– OBSTRUCCIÓN TRACTO SALIDA– USO DE MEDICAMENTOS
COMPLICACIONES ASOCIADAS
MODELO MULTIVARIABLE: COMPLICACIONES CARDIACAS CORREGIDAS POR EDAD Y PARIDAD MATERNA
COMPLICACIONES OR (IC 95%) VALOR DE P
Historia de arritmias 4.3 (1.8–10.2) 0.0011
Medicamentos cardiacos previos 4.2 (2.1–8.6) <0.0001NYHA Clase funcional 2.2 (1.1–4.5) 0.0298
Gradiente AV >50, AVA 1.0 cm2 12.9 (3.9–42.3) <0.0001
Insuficiencia Aortica moderada/severa 2.0 (1.0–4.0) 0.0427
Insuficiencia pulmonar mode/severa 2.3 (1.1–5.0) 0.0287
Válvula proteica mecánica 74.7 (5.3–1057) 0.0014
Enf ermedad cardiaca cianosante 3.0 (1.7–5.0) <0.0001
MODELO MULTIVARIABLE: COMPLICACIONES NEONATALES CORREGIDAS POR EDAD Y PARIDAD MATERNA
COMPLICACIONES OR (IC 95%) VALOR DE P
Gemelar o múltiple 5.4 (1.9–15.2) 0.0014
Tabaquismo en embarazo 1.7 (1.2–2.4) 0.0070
Enf cardaiaca cianosante 2.0 (1.4–2.9) 0.0003
Valvula protesica mecánica 13.9 (1.2–157) 0.0331
Medicación cardíaca 2.2 (1.4–3.5) 0.0009
COMPLICACIONES OBSTETRICAS
• ENFERMEDAD HIPERTENSIVA: 12.2%
• PREECLAMPSIA 4.4%
ENFERMEDAD CARDÍACA CONGÉNITA SEVERA
• 7.6% complicaciones• 1% Mortalidad• Insuficiencia valvular
pulmonar severa• Disfunción ventricular
severa• Sindrome Eissenmenger– Asociados a:– 1. ICC: 4.8%– 2. Arritmias: 4.5%
CONTROL PERIPARTO
• Sangrado• Edema Pulmonar • Arritmias• Sd de Hipotensión
Aortocava• Embolismo• Endocarditis
Bacteriana.
MONITORIA
• PULSO-OXIMETRIA• LINEA ARTERIAL• CVC• ECO
TRANSTRAQUEAL• BIOMARCADORES
VÍA DEL PARTO
• Analgesia para el trabajo de parto• Parto vaginal excepto:• Aortopatía con raiz aortica > 4 cms• Disección aórtica• Aneurisma de aorta toráxica• Protesis mecánica y
anticoagulación warfarina• Hipertesión pulmonar severa
TÉCNICA ANESTÉSICA
• METAS HEMODINAMICAS
• TECNICA ESPINAL CONTINUA
• TECNICA COMBINADA
• ANESTESIA GENERAL
CESAREA INDICACION ABSOLUTA
• PODALICO• DISECCIÓN AORTICA• RAIZ AORTICA < 2 CMS• MARFAN RAIZ A > 4 CM• HTP SEVERA • SD EISENMENGER
Y POST PARTO QUE?
• MUERTE SUBITA 1-2 SEMANAS DESPUES.
• EMBOLISMO PULMONAR
• HEMORRAGIA PULMONAR
CUIDADOS ESPECIALES• SHUNTS IZQ-DER– BURBUJAS DE AIRE– PERIDURAL– EMBOLISMO PARADOJICO– CONTROL DEL DOLOR– OXIGENO
• COARTACION AORTICA– MONITORIZAR GRADIENTE– DISECCIÓN– HEREDITARIO– MORTALIDAD FETAL– MONITORIA INVASIVA
CUIDADOS ESPECIALES• TETRALOGIA DE FALLOT– 5% DE EMBARAZADAS– CIANOSIS– ECOCARDIOGRAFIA– EKG
• SD EISENMENGER– SHUNT DER-IZQUIERDA– SINTOMAS– MORTALIDAD MATERNA– TROMBOEMBOLISMO– ANALGESIA
PROFILAXIS PARA ENDOCARDITIS• 1/8.000 PARTOS• 29% MORTALIDAD MADRE• 23% MORTALIDAD FETAL• COLEGIO A. G/O: NO USAR• ACC/AHA : • ANTES DEL PARTO VAGINAL• RUPTURA DE MEMBRANAS• VALVULAS PROTESICAS • ENFERMEDAD CARDIACA CIANOSANTE• SHUNT• ENDOCARDITIS PREVIA
HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIA
• MORTALIDAD 30-40%• ASOCIADO A:– RCIU– MORTINATO– PARTO PRETERMINO
• PREVENIR:– HIPOXEMIA, HIPERCAPNIA– COMPRESIÓN AORTOCAVA– HTP FIJA
HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIA
• CATETER CENTRAL• ECOTRANSESOFAGICO• TTO: – OXIDO NITRICO,
NITROGLICERINA– BLOQ CANALES DE CALCIO– PROSTAGLANDINAS– ANTAGONISTA DE LA
ENDOTELINA– ANESTESIA ESPINAL CONTINUA
CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA
• OBSTRUCCIÓN TRACTO DE SALIDA.
• PREVENIR:– TAQUICARDIA– RESISTENCIA VASCULAR– COMPRESIÓN AORTOCAVA
• ARRITMIA• MUERTE SUBITA
ENFERMEDAD ISQUEMICA
• 1:10.000• 19% MORTALIDAD MATERNA• 17% MORTALIDAD PERINATAL• ABUSO DE COCAINA• ASOCIADO A :• FEOCROMOCITOMA• ENF COLAGENO• CELULAS FALCIFORMES• ESPASMO CORONARIO
ENFOQUE
• EVALUACIÓN DEL RIESGO
• PLANIFICACIÓN• OPTIMIZACIÓN• DEFINIR LA SITUACIÓN
OBSTETRICA
RESUMENRIESGO SEVERO
• LESION ESTENOTICA VI• NECESIDAD DE
ANTICOAGULACIÓN• HTP SEVERA• EISSENMENGER• INSUFICIENCIA
PULMONAR SEVERA• FUNCIÓN SISTOLICA VD• ELEVACIÓN BNP