dolor torácico en lasala de urgencias: deberíamos cambiar ...cardiouc.cl/curso/presentaciones...

Dolor Torácico en laSala de Urgencias: Deberíamos cambiar el enfoque?

Conrad Simpfendorfer MD FACCHeart & Vascular InstituteCleveland Clinic

Magnitud del problemaMagnitud del problema

•• 8 millones de visitas al a8 millones de visitas al a ññoo

•• 10% de todas las visitas a salas de 10% de todas las visitas a salas de urgenciaurgenciaurgenciaurgencia

•• 25% de todas las admisiones hospitalarias25% de todas las admisiones hospitalarias

Práctica Actual

•Ingreso/observación 24-36 hrs

•ECG y enzimas seriadas•ECG y enzimas seriadas

•Test funcional

ACIACI--TIPI Trial: TIPI Trial: Diagnosis of ACS in the ERDiagnosis of ACS in the ER

10.689 r/o ACS (ECG, CK10.689 r/o ACS (ECG, CK --MB)MB)

Missed DxMissed Dx

9%UA9%UA

8%MI8%MI

Final DiagnosisFinal Diagnosis

JH Pope N Engl J Med 2000;342:1163JH Pope N Engl J Med 2000;342:1163--7070

Missed DxMissed DxAcute MI: 2.1%Acute MI: 2.1%Unstable Angina: 2.3%Unstable Angina: 2.3%55%

Non-Cardiac55%

Non-Cardiac21%Cardiac

Non-CAD

21%Cardiac

Non-CAD

6% SA6% SA

UAUA

ACIPACIP--TIPI Trial: ACS PatientsTIPI Trial: ACS PatientsConsequences of missed diagnosisConsequences of missed diagnosis

Factors x Missed DiagnosisFactors x Missed Diagnosis

3030--Day RiskDay Risk--Adjusted MortalityAdjusted Mortality

1010

7.77.7

5.75.7 Factors x Missed DiagnosisFactors x Missed Diagnosis•• Female < 55 yearsFemale < 55 years•• CC: Shortness of BreathCC: Shortness of Breath•• Normal ECGNormal ECG

JH Pope N Engl J Med 2000;342:1163JH Pope N Engl J Med 2000;342:1163--7070

NotHospitalized

(N=41)

NotHospitalized

(N=41)

Hospitalized(N=1814)

Hospitalized(N=1814)

00

55

5.75.7

Proceso actual:Seguro pero IneficienteProceso actual:Seguro pero Ineficiente

••85 % no tiene Sindrome Coronario85 % no tiene Sindrome Coronario

Estrategia que permita identificar en unamanera expedita este grupode pacientes de bajo riesgo

Caso clCaso clínicoínico

64 añosHTA en HCTZNo fumadora, DM (-)

2 hrs dolor precordialDisnea leve

Peso 78 kgPA 162/88Pulso 86/min

Evaluación diagnóstica inicialEvaluación diagnóstica inicial

••ECGECG

••Marcadores biológicos (enzimas)Marcadores biológicos (enzimas)••Marcadores biológicos (enzimas)Marcadores biológicos (enzimas)

Caso clinico: ECGCaso clinico: ECG

ECGECG

•• Debe se obtenido dentro de 5 minutosDebe se obtenido dentro de 5 minutos

•• Diagnostico de IAM:Diagnostico de IAM:

Elemento diagnóstico más importante

>1mm elevacion ST: >1mm elevacion ST: 80%80%

depresion ST, inversion onda T: depresion ST, inversion onda T: 20%20%

ECG normal : ECG normal : 4%4%

Enzimas cardiacasEnzimas cardiacas

•• CKCK--MBMB

•• TroponinasTroponinas

CKCK--MBMB

•• Positiva dentro de 4 horasPositiva dentro de 4 horas

•• Muestras seriadas dentro de 12Muestras seriadas dentro de 12 --24 horas 24 horas detectan 100% de IAM. detectan 100% de IAM. Sensitividad altaSensitividad altadetectan 100% de IAM. detectan 100% de IAM. Sensitividad altaSensitividad alta

•• 20% falsos (+). 20% falsos (+). Especificidad baja.Especificidad baja.

TroponinasTroponinas

•• Casi totalmente específica para necrosis Casi totalmente específica para necrosis miocárdica.miocárdica.

•• Mas sensitivas que CKMas sensitivas que CK --MBMB

•• Se elevan a partir de 2Se elevan a partir de 2--3 horas ( “rule3 horas ( “rule--in” in” definitivo de IAM en 80% de pacientes. definitivo de IAM en 80% de pacientes.

•• Valor pronóstico y de tratamiento.Valor pronóstico y de tratamiento.

•• Marcador recomendado por ACC/AHA/ESC Marcador recomendado por ACC/AHA/ESC (desde 1999)(desde 1999)

Sensitivity for Cardiac Markers in Sensitivity for Cardiac Markers in Diagnosis of Acute MIDiagnosis of Acute MI

100

80

60

Tnl0.1 µµµµg/LCK-MB3.5 µµµµg/LMyo98/56 µµµµg/L

197 patients, chest pain,non-diagnostic ECG

KM Eggers Am Heart J 2004;148:574KM Eggers Am Heart J 2004;148:574--8181

40

20

00 min 3 h

98/56 µµµµg/L

Sensitivity2 h

Specificity30 min 60 min 90 min 6 h 6 h

Baja sensitividad tempranaBaja sensitividad temprana--requiere de requiere de muestras seriadas en 6muestras seriadas en 6--12 horas .12 horas .

Limitantes de Troponinas:

muestras seriadas en 6muestras seriadas en 6--12 horas .12 horas .

Retraso en descartar Dx : “ruleRetraso en descartar Dx : “rule--out”out”Retraso en diagnosticar: “ruleRetraso en diagnosticar: “rule--in”in”

CasoCasoclínicoclínico

•8 horas observación•Sin dolor•2 TnT (-)•ECG sin cambios•ECG sin cambios

Dar de alta?

Tests adicionales?

Test de esfuerzoTest de esfuerzo

Las guías recomiendan el test de esfuerzo como Las guías recomiendan el test de esfuerzo como primera opción:primera opción:

•• Sin dolor precordialSin dolor precordial

•• Sin cambios en ECGSin cambios en ECG

•• 2 enzimas negativas con intervalo de 4 horas2 enzimas negativas con intervalo de 4 horas

Exercise testing in the ER for chest painExercise testing in the ER for chest pain

64

50

60

70 29

20

25

30

1000 consecutive low-risk patients

Stress-Test result 30-day event

13

23

0

10

20

30

40

Positive Negative

13

0.30

5

10

15

20

Positive NegativeIndeterm Indeterm

E. Amsterdam JACC 2002;40:251-6

Imaging TechniquesImaging Techniques

•Echocardiogram

•Radionuclear Imaging•Radionuclear Imaging

Stress Echo vs Myocardial SPECTStress Echo vs Myocardial SPECTin Lowin Low--Risk Chest Pain in the Emergency DepartmentRisk Chest Pain in the Emergency Department

100

80

60

Ex-EchoEx-SPECTEx-ECGTn I

.93.89.85.85.85.88

.97.97

.88

.66.67

.81

.99.95.90

.95

.85.86

.43

100

80

60

Ex-EchoEx-SPECTEx-ECGTn I

.93.89.85.85.85.88

.97.97

.88

.66.67

.81

.99.95.90

.95

.85.86

.43 503 Pts503 Pts

A Conti Am Heart J 2005;149:894A Conti Am Heart J 2005;149:894--901901

40

20

0 Sensitivity PredictiveValue (-)

AccuracySpecificity PredictiveValue (+)

.43

.2440

20

0Sensitivity Predictive

Value (-)AccuracySpecificity Predictive

Value (+)

.43

.24

503 Pts503 Pts((––) ECG) ECG

((––) Troponin) Troponin66--MonthMonth

FollowFollow--upup

Caso clínicoCaso clínico

ECO de Esfuerzo:5 METS118/minDisnea (+)Angina (-)

Dar de alta?

Angiografía??

Angina (-)ST 1mm horizontalECO: HVI, FE 58%

isquemia (-)

Caso ClinicoCoronariografía

Caso clínicoCaso clínico

•Riesgo bajo-intermedio•3 ECG no diagnósticos•3 enzimas (-)•Test de esfuerzo indeterminado•Test de esfuerzo indeterminado•18 horas en Urgencia/observacion•1 dia hospitalización•Costo $15.000-20.000

Coronarias normales

FuturoFuturo

••Troponinas de alta sensitividad Troponinas de alta sensitividad (hs(hs--Tn)Tn)

••CTA coronarioCTA coronario

APACEAPACE

•• Estudio multicéntrico prospectivo 2006Estudio multicéntrico prospectivo 2006--0909

•• 1247 pacientes que se presentan a Emergencia1247 pacientes que se presentan a Emergencia

con dolor de pechocon dolor de pechocon dolor de pechocon dolor de pecho

•• HsHs--TnT al ingreso y 1 hora mas tardeTnT al ingreso y 1 hora mas tarde

•• Desarrolar algoritmo que permita descartar Desarrolar algoritmo que permita descartar

(“rule(“rule--out”) o confirmar (“ruleout”) o confirmar (“rule--in”) infarto in”) infarto miocárdico.miocárdico.

T Reichlin NEJM 2009;361:858 Circulation.2011;124:136 Arch Int Med.2012;172

APACE Study :Diagnostic Accuracy of Cardiac Troponin Assays at Presentation According to Time since Onset of Chest Pain

Multicenter study728 pts chest pain73%normal ECG

4 hs Tn assays

Reichlin T et al. N Engl J Med 2009;361:858-867

4 hs Tn assays

17% Dx AMI

Baseline hsBaseline hs--Troponin in the ERTroponin in the ER

T. Reichlin, Arch Intern Med 2012;172:1211T. Reichlin, Arch Intern Med 2012;172:1211

9999thth PercentilePercentile14ng/L

Baseline hsBaseline hs--Troponin in the ERTroponin in the ER

65

8893

T. Retchlin, Arch Intern Med 2012;172:1211T. Retchlin, Arch Intern Med 2012;172:1211

3.2

21

Chest Pain in the ERChest Pain in the ERAlgorithm Using hsAlgorithm Using hs--TroponinTroponin

0 h 0 h < 12< 12 andandDelta 1h Delta 1h < 3< 3

436 Patients with Chest Pain 436 Patients with Chest Pain -- Validation CohortValidation Cohort

OthersOthers 0 h 0 h ≥ 52≥ 52 andandDelta 1h Delta 1h ≥ 5≥ 5


Delta 1h Delta 1h < 3< 3 Delta 1h Delta 1h ≥ 5≥ 5

Rule OutRule Out Observation ZoneObservation Zone RuleRule--inin

259 Patients (60%)259 Patients (60%)Sensitivity: 100%Sensitivity: 100%

NPV: 100%NPV: 100%

101 Patients (23%)101 Patients (23%)Prevalence of AMI: 8%Prevalence of AMI: 8%

76 Patients (17%)76 Patients (17%)Specificity: 97%Specificity: 97%

PPV: 84%PPV: 84%

Chest Pain in ERChest Pain in ERSurvival According to hsSurvival According to hs--TnTTnT


P<0.001P<0.001 P<0.001P<0.001

TAC Coronario

Favor:•Rápido•Visualización directa de arterias coronarias.•Mejor test para •Mejor test para descartar lesiones obstructivas VPN: 99-100%Contra:•Radiación•Costo?

ROMICAT TrialROMICAT Trial((RRule ule OOut ut MMyocardial yocardial II nfarction using nfarction using CComputer omputer AAssisted ssisted TTomography)omography)

Normal Initial TroponinNormal Initial TroponinECG: No IschemiaECG: No Ischemia

Plan to Admit to R/O ACSPlan to Admit to R/O ACS

368 Chest Pain Patients368 Chest Pain Patients

Coronary CT AngiogramCoronary CT Angiogram

Plan to Admit to R/O ACSPlan to Admit to R/O ACS

U Hoffmann J Am Coll Cardiol 2009;53:1642U Hoffmann J Am Coll Cardiol 2009;53:1642--5050

ROMICAT TrialROMICAT Trial

368 Patients368 Patients8.4% ACS8.4% ACS

CTA FindingsCTA Findings

Specificity: Specificity: Sensitivity: Sensitivity:

100%100%

Specificity: Specificity: 54%54%

100%100%NPV: 100%NPV: 100%

U Hoffmann J Am Coll Cardiol 2009;53:1642U Hoffmann J Am Coll Cardiol 2009;53:1642--5050

31%Non-stenotic

Plaque

31%Non-stenotic

Plaque

19%+ CTA19%

+ CTA

50% Normal

50% Normal

ROMICAT ROMICAT -- II

MACE (Death, MI, Revasc)MACE (Death, MI, Revasc)

368 Pts 368 Pts -- ERER

Chest PainChest Pain

5050

30.330.3

No Cad (50%)No Cad (50%)

Non-Obstruct (32%)Non-Obstruct (32%)

Obstructive CAD (18%)Obstructive CAD (18%)

Schlett CL JACC IMG 2011;4:481Schlett CL JACC IMG 2011;4:481--9191

Chest PainChest PainECG NonECG Non--DiagnosticDiagnosticTroponin (Troponin (--))

30 Days30 Days 1-Year1-Year 2-Years2-Years00

2525%%

003.43.4

20.620.6

0033

26.726.7

004.64.6

30.330.3

CTCT--STATSTAT

Time to DiagnosisTime to Diagnosis

•• Chest PainChest Pain•• Low Intermediate Low Intermediate

RiskRisk

ER CostER Cost

10101010

6.26.2

MPI (338)MPI (338)

CCTA (361)CCTA (361)

54%54%

10 10

($x1000)($x1000)

Nuclear perfusion vs CTA

Randomized16 ER

Goldstein JA J AM Coll Cardiol 2011;58:1414Goldstein JA J AM Coll Cardiol 2011;58:1414--2727

RiskRisk•• Normal, NonNormal, Non--

Diagnostic ECGDiagnostic ECG•• Normal EnzymesNormal Enzymes•• No Known CADNo Known CAD

00

55

00

55(Hrs)(Hrs)

6.26.2

2.92.9

54%54% 38%38%

5 5 34583458

21372137

ROMICAT IIROMICAT IIRandomized Comparative Effectiveness TrialRandomized Comparative Effectiveness Trial

Chest Pain 1000 patientsChest Pain 1000 patientsIntermediate Risk for ACSIntermediate Risk for ACS4040--75 y/o75 y/oECG: No ischemiaECG: No ischemiaTnT: normalTnT: normal

Standard of CareStandard of Care Cardiac CTCardiac CT

Triage DecisionTriage Decision

DischargeDischarge AdmissionAdmission AdmissionAdmission DischargeDischarge

Length of stayLength of stayCost, Safety: Missed ACS<1%Cost, Safety: Missed ACS<1%

11aryary Endpoint:Endpoint:22aryary Endpoint:Endpoint:

U Hoffmann NEJM 2012;367:299

ROMICAT IIROMICAT II

30 Day missed30 Day missedMACEMACE

SOC: 1.0%SOC: 1.0%CCTA: 0.4%CCTA: 0.4%

5050

3131

Standard CareStandard Care

CCTA StrategyCCTA Strategy

ER StayER Stay

100100

%%

DC From ERDC From ER

U Hoffman NEJM 2012;367:299U Hoffman NEJM 2012;367:299

CCTA: 0.4%CCTA: 0.4%

Time to DXTime to DX Length of StayLength of Stay00

2525(Hrs)(Hrs)18.718.7

10.410.4

2323

00

5050 46.746.7

12.412.4

%%

Chest Pain in the ERChest Pain in the ERRCT: Usual Care vs CCTARCT: Usual Care vs CCTA

Time to DiagnosisTime to Diagnosis

4040

5050HoursHours

Usual CareUsual Care

CCTACCTA

44%44%

Goldstein(197)

Goldstein(197)

CT- STAT(699)

CT- STAT(699)

ROMICAT II(1000)

ROMICAT II(1000)

00

1010

2020

3030

15.015.0

3.43.46.26.2

2.92.9

18.718.7

10.410.4

44%44%

55%55%

77%77%

E. Hulten, JACC 2013;61:880E. Hulten, JACC 2013;61:880--9292


ER Cost Reduction with CCTAER Cost Reduction with CCTA

8080

100100


GoldsteinGoldstein CT-STATCT-STAT ROMICAT IIROMICAT II00

2020

4040

6060

%%

1515

3838

1818

Caso c línico

•Acortado período deobservación

•Eco de esfuerzo•Eco de esfuerzo•1 dia de hospitalización•Coronariografía

ConclusionesConclusiones•• >10% de visitas a salas de urgencia, 25% de admisio nes >10% de visitas a salas de urgencia, 25% de admisio nes

hospitalarias.hospitalarias.

•• 75% son hospitalizados, pero solo 1575% son hospitalizados, pero solo 15-- 20% tienen Sin drome 20% tienen Sindrome Coronario AgudoCoronario Agudo

•• DesafíoDesafío : como identificar al grupo de pacientes de bajo ri ego : como identificar al grupo de pacientes de bajo ri ego y evitar hospitalizaciones no necesarias.y evitar hospitalizaciones no necesarias.

•• Presente:Presente: clínica, ECG, Troponinas,test de esfuerzo.clínica, ECG, Troponinas,test de esfuerzo.

•• Futuro:Futuro: hshs--Tn, TACTn, TAC

Coronary CTA

Dedicated workstation Smartphone

J Am Coll Cardiol. 2012;59(21):1849-1860. doi:10.10 16/j.jacc.2012.01.052

El futuro: anatomia + fisiologia

•CT perfusión miocárdica

•FFR-CT

•TAG (transluminal contrastattenuation gradient)

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS

Evaluation of patients with Chest Pain Evaluation of patients with Chest Pain and nonand non--diagnostic Stressdiagnostic Stress--testtestand nonand non--diagnostic Stressdiagnostic Stress--testtest

Score : 8 Score : 8

Cardiac Markers on Admission Cardiac Markers on Admission ––Diagnosis of Acute MIDiagnosis of Acute MITime from Onset of SymptomsTime from Onset of Symptoms

100

80

< 4 hours (n=58)

> 4 hours (n=118)8686

676864

84

100

Sensitivity100

80

< 4 hours (n=58)

> 4 hours (n=118)8686

676864

84

100

Sensitiv ity

KM Eggers Am Heart J 2004;148:574KM Eggers Am Heart J 2004;148:574--8181

60

40

20

0Tnl

0.07 µµµµg/LCK-MB MyoglobinTnl

0.1 µµµµg/LTnl

0.4 µµµµg/L

5753

36

67686460

40

20

0Tnl

0.07 µµµµg/LCK-MB MyoglobinTnl

0.1 µµµµg/LTnl

0.4 µµµµg/L

5753

36

676864

Indications for Coronary CT Indications for Coronary CT AngiogramAngiogram

•• Score 7Score 7 --99 : indicated: indicated

•• Score 4Score 4 --66 : indeterminate (indication : indeterminate (indication

may be acceptable).may be acceptable).

•• Score 1Score 1 --33 : not indicated: not indicated

AHA Advisory on Exercise Testing in AHA Advisory on Exercise Testing in Emergency Room Chest Pain CentersEmergency Room Chest Pain Centers

•• SymptomSymptom --limited stress testing after 8limited stress testing after 8 --12 12 hrs in patients clasified at lowhrs in patients clasified at low --intermediate intermediate risk is safe.risk is safe.

Circulation.2000;102:1463-7

Importancia de la kinetica de la troponina.

Mahajan V S , Jarolim P Circulation 2011;124:2350-2 354

Evolucion del examen de Troponinas cardiacas (cTn)

Mahajan V S , Jarolim P Circulation 2011;124:2350-2 354

Diagnostic Accuracy of Single Biomarker Testing for Acute Myocardial Infarction

Multicenter study1818 pts r/o MIhs TnI <0.04ng/ml

Keller T et al. N Engl J Med 2009;361:868-877

APACE StudyAPACE Study

718 Consecutive Patients Presenting with Dx r/o MI718 Consecutive Patients Presenting with Dx r/o MI

ECG No AbnormalitiesECG No Abnormalities

Final DiagnosisFinal Diagnosis

17% MI17% MI

T Reichlin N Engl J Med 2009;361:858T Reichlin N Engl J Med 2009;361:858--6767

ECG No AbnormalitiesECG No Abnormalities73%73%

54%Non-Cardiac

54%Non-Cardiac

13%Non-

coronary

13%Non-

coronary

16% UA16% UA

Diagnosis of Acute MI with Diagnosis of Acute MI with Sensitive Troponin ISensitive Troponin I

1.0

0.8

0.6

AUC1.0

0.8

0.6

AUC

T Keller N Engl J Med 2009;361:868T Keller N Engl J Med 2009;361:868--7777

0.4

0.2

0.00 to <3 9 to <12 12 to 153 to <6 6 to <9 All

Time of Chest-Pain Onset (hr)

Sensitive Troponin I

Troponin T

Diagnosis of AMI 227 97 44 29 17 528

0.4

0.2

0.00 to <3 9 to <12 12 to 153 to <6 6 to <9 All

Time of Chest-Pain Onset (hr)

Sensitive Troponin I

Troponin T

Diagnosis of AMI 227 97 44 29 17 528

Value of a single sensitive Value of a single sensitive --TnI within 3 hrs of TnI within 3 hrs of symptoms onsetsymptoms onset

86.784.1

859095

100

1818 patients with new-onset chest pain

5055606570758085

Positive Predicted Value Negative Predicted Value

T Keller NEJM 2009;361:868-77

Coronary CTACoronary CTA

S Achenbach JACC 2006;48:1919

MetabolomicsMetabolomics

•• “Huella digital” de respuesta metabólica a “Huella digital” de respuesta metabólica a estímulo patofisiológico (isquemia).estímulo patofisiológico (isquemia).

•• Mide cambios en el perfil metabólico del Mide cambios en el perfil metabólico del •• Mide cambios en el perfil metabólico del Mide cambios en el perfil metabólico del miocardio en sangre periférica.miocardio en sangre periférica.

•• Utiliza: Espectroscopía de Resonancia Nuclear Utiliza: Espectroscopía de Resonancia Nuclear Magnética (NMR ) + análisis computacionalMagnética (NMR ) + análisis computacional

METABOLOMICS : Perfil metabólico de isquemiapost-angioplastía

Falso negativo:10%

Bodi V JACC 2012;59:1629-41

Initial AssessmentInitial Assessment

•• Clinical stabilityClinical stability

•• Immediate prognosisImmediate prognosis

•• Triage options:Triage options:•• Triage options:Triage options:

ER > homeObservationChest Pain

Unit

Hospital admission•Intermediate care•Coronary Unit

ECG inicial noECG inicial no--diagnosticodiagnostico

82

60

70

80

90

APACE : 718 pacientesIAM : 17%A Inest : 16%No card : 46%

28

0

10

20

30

40

50

60

IAM Sin IAM

Reichlin T NEJM 2009;361:858-67

Circulation 2008;118:2200Circulation 2008;118:2200--66

Correct Diagnosis of Acute MI With Correct Diagnosis of Acute MI With a Single Assay of Sensitive Troponin Ia Single Assay of Sensitive Troponin I

On AdmissionOn Admission

1818 Patients1818 PatientsNew Onset New Onset

1001008888

9595100100

100100 100100After AdmissionAfter Admission

T Keller N Engl J Med 2009; 361:868T Keller N Engl J Med 2009; 361:868--7777

New Onset New Onset Chest Pain Chest Pain Admitted to Admitted to Chest Pain Chest Pain

UnitsUnits

< 6< 6 6-126-12 > 12> 1200

5050%%

At 3 HrAt 3 Hr At 6 HrAt 6 HrTime from chest pain onset (hrs)

RCT: CTA for Safe Discharge RCT: CTA for Safe Discharge of Patients with Possible ACSof Patients with Possible ACS

Discharge from ERDischarge from ER Length of StayLength of Stay

30 Day D/MI30 Day D/MI

83% (83% (--) CCTA) CCTA

50505050

100100100100Traditional Care (462)Traditional Care (462)

CCTA Strategy (908)CCTA Strategy (908)

Litt HI NEJM 2012;366:1393Litt HI NEJM 2012;366:1393--403403

83% (83% (--) CCTA) CCTA

0%0%

00

2525

00

2525(Hrs)(Hrs)2525

1818

00

5050

00

5050%%

2323

5050


Hospital DurationHospital Duration

4040

5050HoursHours

30.830.8

Usual CareUsual Care

CCTACCTA


ACRIN-PA(1370)

ACRIN-PA(1370)

ROMICAT II(1000)

ROMICAT II(1000)

00

1010

2020

303024.824.8

18.018.0

30.830.8

23.223.2

Evaluation in patients with acute chest Evaluation in patients with acute chest pain.pain.

6 millon patients/year in Emergency Rooms6 millon patients/year in Emergency Rooms

ACCF/ACR/SCAI :Appropiatness criteria forCoronary CT angios

6 millon patients/year in Emergency Rooms6 millon patients/year in Emergency Rooms

72% hospitalized72% hospitalized

1515--25% Acute Coronary Syndromes25% Acute Coronary Syndromes

Score : 5 -7

JACC 2006;48:1475-97

HighHigh--sensitivity Troponinssensitivity Troponins

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