dolor, muerte y sufrimiento , como acompanar - dr tiberio al.pdf
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MORIR CON DIGNIDAD
Tiberio Álvarez Echeverri Tiberio Álvarez Echeverri MD.MD.
Una reflexión, para gente como nosotros, sobre el alivio del sufrimiento, el tacto humanizado y las decisiones éticas al final de la vida
Una reflexión, para gente como nosotros, sobre el alivio del sufrimiento, el tacto humanizado y las decisiones éticas al final de la vida
Alivia el dolorAlivia el dolorAfirma la vidaAfirma la vidaNo apresura ni pospone la muerteNo apresura ni pospone la muerteIntegra el cuidado psicológico, social y espiritualIntegra el cuidado psicológico, social y espiritualPermite vivir, tan activamente como sea Permite vivir, tan activamente como sea posibleposible,,hasta la muertehasta la muerte
EL CUIDADO PALIATIVO
Enfermo Enfermo terminalterminalEl que progresa hacia El que progresa hacia la muertela muerteEl que fallecerá a El que fallecerá a pesar de la terapiapesar de la terapiaEl paciente que El paciente que rechaza la terapiarechaza la terapiaEl médico que decide El médico que decide suspender el suspender el tratamientotratamiento
Para el moribundoPara el moribundo
Se requieren máximos cuidados con mínimas terapias.Por ello es importante:
Dedicar tiempo Tener pacienciaEscucharDar consueloMusitar una oración
Se requieren máximos cuidados con mínimas terapias.Por ello es importante:
Dedicar tiempo Tener pacienciaEscucharDar consueloMusitar una oración
PARA MORIR CON DIGNIDADPARA MORIR CON DIGNIDAD
Reivindicar responsabilidad individualReivindicar responsabilidad individualCambiar mentalidad en zona fronterizaCambiar mentalidad en zona fronterizaDebatir a nivel ético superior conDebatir a nivel ético superior con
Objetividad Objetividad –– dignidad dignidad –– seriedad ética seriedad ética --Sin razonamientos fundamentalistas o autosuficientes.Sin razonamientos fundamentalistas o autosuficientes.“Que no decidan sólo los especialistas”. Incluir “Que no decidan sólo los especialistas”. Incluir paciente y familia. paciente y familia. Hans Küng Hans Küng
““No estoy de No estoy de acuerdo con acuerdo con posiciones posiciones rigoristas. Se rigoristas. Se busca un camino busca un camino intermedio y intermedio y razonable entre razonable entre el rigorismo el rigorismo moral y el moral y el libertinaje libertinaje amoral”amoral”
Hans Küng
El tacto
• Humaniza• Comparte• Aproxima• Disminuye barreras• Tiene significado• ...• Comunica
El tacto es la forma primitiva
de la comunicación que facilita:
El aprendizajeEl discurso
El conocimiento y la
Simbolización
La enfermedad produce
• Ansiedad• Depresión• Negación• Regresión• Desintegración• Distanciamiento• Inconsciencia
El tacto es: Oración - Intimidad - Contacto - Compañía en la
soledad - Alivio en la agonía -Expresión física en la relación personal y signo tangible de
aceptación de la imagen alterada...
El tacto es: Oración - Intimidad - Contacto - Compañía en la
soledad - Alivio en la agonía -Expresión física en la relación personal y signo tangible de
aceptación de la imagen alterada...
El contacto visualLa “La “aprojimaciónaprojimación” ” El tactoEl tactoEl tono de la vozEl tono de la vozLa lágrimaLa lágrimaEl silencio...El silencio...
Interés, NO indiferenciaAprobación, NO recriminación
Aceptación, NO rechazoConfianza, NO duda
Respecto, NO hipocresía
Interés, NO indiferenciaAprobación, NO recriminación
Aceptación, NO rechazoConfianza, NO duda
Respecto, NO hipocresía
En el tacto hay:En el tacto hay:En el tacto hay:
El tacto es compasiónEl tacto es compasiónEl tacto es compasión
El tacto permite crear un espacio de paz, en el El tacto permite crear un espacio de paz, en el caos de la fase terminal, para:caos de la fase terminal, para:
Recolectar todo el pasado en la unidad del ser.Recolectar todo el pasado en la unidad del ser.
Reconocer, para “llegar a ser de nuevo”Reconocer, para “llegar a ser de nuevo”
Reposeer, para emanciparse de las cosas que Reposeer, para emanciparse de las cosas que esclavizan esclavizan –– poder, riqueza, dinero poder, riqueza, dinero –– y y llegar, en profundidad, al ser que siempre llegar, en profundidad, al ser que siempre se buscó. se buscó.
El tiempo pasa. Escucha. El tiempo pasaDylan Thomas
El tiempo pasa. Escucha. El tiempo pasaEl tiempo pasa. Escucha. El tiempo pasaDylan ThomasDylan Thomas
Puntos críticos.
Consenso Acog 2006
Puntos Puntos críticos.críticos.
Consenso Consenso Acog 2006Acog 2006
Hay un instante en el crepúsculoHay un instante en el crepúsculoen que las cosas brillan más,en que las cosas brillan más,fugaz momento palpitantefugaz momento palpitantede una amorosa intensidad …de una amorosa intensidad …Mi ser florece en esa horaMi ser florece en esa horade misterioso florecer;de misterioso florecer;Llevo un crepúsculo en el almaLlevo un crepúsculo en el almade ensoñadora placidez.de ensoñadora placidez.En él revientan los renuevosEn él revientan los renuevosde la ilusión primaveral,de la ilusión primaveral,y en él me embriago con aromasy en él me embriago con aromasde algún jardín que hay más allá.de algún jardín que hay más allá.
Guillermo ValenciaGuillermo Valencia
Hay un instanteHay un instanteHay un instante
Puntos críticos.
Consenso Acog 2006
Puntos Puntos críticos.críticos.
Consenso Consenso Acog 2006Acog 2006
“En este momento el colegial, a escondidas
entró en la habitación del padre y se acercó a la cama. El moribundo
gritaba desesperadamente y
movía los brazos. Una de sus manos chocó contra la cabeza del colegial. El
niño asió la mano, la acercó a sus labios y empezó a llorar...”
Tolstoi
DignidadDignidad
BásicaBásica
IndividualIndividual
Episteme“Dar significado”
Episteme“Dar significado”
La muerte digna para gente como
nosotros
La muerte digna para gente como
nosotros
Valor intrínsecoValor intrínseco
Ser humanoSer humanoSantidad de la vidaSantidad de la vidaPaternalismoPaternalismoEncarnizamientoEncarnizamiento
Valor extrínsecoValor extrínseco
Escogencia Escogencia personalpersonal
AutonomíaAutonomía
“Constructo” social“Constructo” socialCulturalCulturalDig
nidad
hum
ana
Dignid
ad h
uman
a
BásicaBásica
PERSONAL
Eutanasia Eutanasia Acción u omisión, directa e intencionada, dirigida a proporcionar la muerte de una persona que sufre una enfermedad avanzada o terminal, a petición expresa y reiterada de ésta.
Eutanasia Eutanasia No es aconsejable hablar de “eutanasia pasiva”- retirar o no iniciar terapias – ni de eutanasia indirecta - “doble efecto”La medicina paliativa habla de, ayudar a morir con dignidad
Aquella que es impuesta Aquella que es impuesta Genocidio nazi Genocidio nazi –– masacres masacres –– “limpieza social”“limpieza social”
Eutanasia que no tiene discusiónEutanasia que no tiene discusión
La que ayuda a morir con dignidad, sinLa que ayuda a morir con dignidad, sinacortamiento de la vida. Se acepta por la ley, la ética, acortamiento de la vida. Se acepta por la ley, la ética, la medicina y la religión.la medicina y la religión.
La que acepta la ayuda de morir pasiva con La que acepta la ayuda de morir pasiva con acortamiento de la vida como efecto secundario. acortamiento de la vida como efecto secundario. Ejemplo, No aplicar medios desproporcionados Ejemplo, No aplicar medios desproporcionados para que la muerte llegue en forma natural para que la muerte llegue en forma natural
Eutanasia que no tiene discusiónEutanasia que no tiene discusión
La llamada Eutanasia Activa, en la cual se tiene la intención de matar y se lleva a cabo esa intención.
La llamada Eutanasia Activa, en la La llamada Eutanasia Activa, en la cual se tiene la intención de matar y cual se tiene la intención de matar y se lleva a cabo esa intención.se lleva a cabo esa intención.
Eutanasia que Sí tiene discusión
Derecho de no ser obligado a sufrir.Controvertir pero no anatemizarNo apologizar la muerte sino rescatar al sujeto responsable, digno y libre.
Derecho de no ser obligado a sufrir.Controvertir pero no anatemizarNo apologizar la muerte sino rescatar al sujeto responsable, digno y libre.
ReflexionesReflexiones
La terapia de dignidadLa terapia de dignidad
Ayuda al paciente Ayuda al paciente y familiay familiaDa apoyoDa apoyoEnfatiza empatíaEnfatiza empatíaBusca sentidoBusca sentidoAyuda a revisar la Ayuda a revisar la vidavidaEnaltece discursoEnaltece discurso
La agenda espiritual La agenda espiritual del moribundodel moribundo
Recordando historias de Recordando historias de vidavidaAgradeciendo y aceptando Agradeciendo y aceptando las limitacioneslas limitacionesAbandonando y siendo Abandonando y siendo generosogenerosoEsperandoEsperandoTeniendo confianza: Teniendo confianza: “Recibe mi libertad, mi “Recibe mi libertad, mi memoria, mi muerte y mi memoria, mi muerte y mi deseo. Tú me lo has dado deseo. Tú me lo has dado todo. Ahora lo retorno. todo. Ahora lo retorno. Dadme tu gracia y amor. Dadme tu gracia y amor. Es suficiente” S. IgnacioEs suficiente” S. Ignacio
Responsabilidad del médico Responsabilidad del médico
Lidera las deliberaciones. Da oportunidad a otros en las Lidera las deliberaciones. Da oportunidad a otros en las discusionesdiscusionesDecide objetivos de manejo. Ejemplo: orden de no resucitarDecide objetivos de manejo. Ejemplo: orden de no resucitarDa recomendacionesDa recomendacionesAnota en la historia clínica los criterios tenidos en cuenta parAnota en la historia clínica los criterios tenidos en cuenta para la a la decisión, sin usar abreviaturas, letra legible y mínimo tres decisión, sin usar abreviaturas, letra legible y mínimo tres firmas. firmas. Realiza evaluaciones con frecuenciaRealiza evaluaciones con frecuencia
Responsabilidad médica
Escribirá las notas de transferenciaEn caso de objeción o desacuerdo consultará con el Comité de Bioética, el médico jefe u oficina de medicina legalDiscutirá la decisión de rehusar o interrumpir nutrición o hidratación¿Retirarse cuando no se está de acuerdo? ¿Buscar reemplazo?
Cuestiones de muerteCuestiones de muerte
¿ Respectar autonomía ?¿ Buscar mejores intereses ?¿Santidad de la vida?¿Calidad de la vida?
¿ Respectar autonomía ?¿ Buscar mejores intereses ?¿Santidad de la vida?¿Calidad de la vida?
Terapias al final de la vidaTerapias al final de la vida
Declaración de principiosDeclaración de principiosLimitación de los tratamientosLimitación de los tratamientosIniciación y suspensiónIniciación y suspensiónLa decisión de limitar tratamiento La decisión de limitar tratamiento específico y respectivoespecífico y respectivoLíquidos y nutriciónLíquidos y nutriciónComunicaciónComunicación
Congregación para la Doctrina de la Fe Congregación para la Doctrina de la Fe 19801980
““Ante la inminencia de una muerte inevitable no obstante Ante la inminencia de una muerte inevitable no obstante los medios utilizados, es lícito en conciencia tomar la los medios utilizados, es lícito en conciencia tomar la decisión de renunciar a tratamientos que sólo decisión de renunciar a tratamientos que sólo proporcionarían una prolongación precaria y penosa de la proporcionarían una prolongación precaria y penosa de la vida, pero sin interrumpir los cuidados normales debidos vida, pero sin interrumpir los cuidados normales debidos al enfermo … es lícito interrumpir tales medios cuando los al enfermo … es lícito interrumpir tales medios cuando los resultados no son conformes con las esperanzas que se han resultados no son conformes con las esperanzas que se han puesto en esos medios … tener en cuenta el justo deseo del puesto en esos medios … tener en cuenta el justo deseo del enfermo y sus familiares”enfermo y sus familiares”
Medidas concretas ante pacientes Medidas concretas ante pacientes terminalesterminales
-- J. Marigorta J. Marigorta --
Acompañamiento: curar, aliviar, consolarAcompañamiento: curar, aliviar, consolarInformaciónInformaciónAtención social y espiritualAtención social y espiritualTerapia paliativaTerapia paliativaCuidados mínimos: alimentación, Cuidados mínimos: alimentación, hidratación, cuidados higiénicos hidratación, cuidados higiénicos
El caso de Karen Quinlan, 1975, en El caso de Karen Quinlan, 1975, en Estado Vegetativo Persistente, Estado Vegetativo Persistente, ¿suspender nutrición y ventilación?¿suspender nutrición y ventilación?
“La suspensión de las medidas acelera la “La suspensión de las medidas acelera la muerte. Creemos que la muerte que se sigue muerte. Creemos que la muerte que se sigue no es homicidio sino el fin de una causa no es homicidio sino el fin de una causa natural existente” natural existente”
El caso de Nancy Cruzan, 1983, El caso de Nancy Cruzan, 1983, accidente de tránsito, Estado Vegetativo accidente de tránsito, Estado Vegetativo Persistente, alimentada por sonda Persistente, alimentada por sonda gástrica.gástrica.
““Se asume que una persona competente debe tener Se asume que una persona competente debe tener el derecho a rehusar la hidratación y la nutrición el derecho a rehusar la hidratación y la nutrición que la mantienen con vida”que la mantienen con vida”“Acta de auto“Acta de auto--determinación del paciente”, 1991, determinación del paciente”, 1991, de tomar decisiones con anticipación por de tomar decisiones con anticipación por instrucciones directas o a través de otra persona instrucciones directas o a través de otra persona
El caso de Terri Schiavo NO es eutanasiaEl caso de Terri Schiavo NO es eutanasiaDpto. Bioética U. de Chile abril 2005Dpto. Bioética U. de Chile abril 2005
““Estado vegetativo”Estado vegetativo”Sin relación con el entornoSin relación con el entornoSin recuperación cognitivaSin recuperación cognitiva¿Suspender alimentación e hidratación?¿Suspender alimentación e hidratación?Valor simbólico ¿cuidados básicos?Valor simbólico ¿cuidados básicos?“Limitación del esfuerzo terapéutico con suspensión “Limitación del esfuerzo terapéutico con suspensión progresiva … en enfermos irrecuperables o con pronóstico progresiva … en enfermos irrecuperables o con pronóstico ominoso a corto plazo … evitar que el poderío médico ominoso a corto plazo … evitar que el poderío médico destruya la dignidad … dejar morir es hacer humanidad” destruya la dignidad … dejar morir es hacer humanidad”
Para tomar una decisiónPara tomar una decisión
“Por lo que conocemos de Anthony Bland, a través de los que están más cerca de él, y forzados como estamos a elegir, pensamos que es mucho más probable que, en la situación presente, él hubiera elegido morir y no vivir en esa situación”.
“Por lo que conocemos de Anthony Bland, a través de los que están más cerca de él, y forzados como estamos a elegir, pensamos que es mucho más probable que, en la situación presente, él hubiera elegido morir y no vivir en esa situación”.
Lord Hoffman. Juez. Inglaterra 1992Lord Hoffman. Juez. Inglaterra 1992
¿Qué quisiera hacer al final de su vida?¿Qué quisiera hacer al final de su vida?¿Cuáles son los problemas que no ha solucionado?¿Cuáles son los problemas que no ha solucionado?¿Cómo quisiera que lo recuerden sus seres queridos?¿Cómo quisiera que lo recuerden sus seres queridos?¿Qué legado, regalo o consejo dejara?¿Qué legado, regalo o consejo dejara?¿Cómo dirá adiós a las personas que mas quiere?¿Cómo dirá adiós a las personas que mas quiere?¿Existe alguien con quisiera disculparse?¿Existe alguien con quisiera disculparse?
ConclusionesConclusiones
Conclusiones
“Tu importas por ser tu: importas hasta el último momento y haremos todo lo posible, no solo para ayudarte a morir mejor, sino a vivir hasta el final”
Cecily Saunders
E. Kübler ¨ Ross
“Aprenda a escucharse usted mismo, en silencio y sepa que todo en la vida tiene un propósito. No hay errores ni coincidencias. Todos los eventos son bendiciones que se nos da para aprender de ellos”
Orden de No Orden de No –– ResucitarResucitarPuede ser mantenida, suspendida o revisadaPuede ser mantenida, suspendida o revisada
Regla del “doble efecto” Regla del “doble efecto” El acto debe ser bueno o al menos moralmente El acto debe ser bueno o al menos moralmente neutralneutralNo hay intención de producir un acto maloNo hay intención de producir un acto maloNo buscar un buen fin con un acto maloNo buscar un buen fin con un acto malo
Debe existir proporción entre riesgo Debe existir proporción entre riesgo -- beneficiobeneficio
Manejo final del intenso dolor y la Manejo final del intenso dolor y la disnea. La sedación Terminaldisnea. La sedación Terminal
Consentimiento informadoDescripción tratamiento propuesto
Riesgos inherentesBeneficios esperados
Complicaciones comunes
Consentimiento informadoConsentimiento informadoDescripción tratamiento propuestoDescripción tratamiento propuesto
Riesgos inherentesRiesgos inherentesBeneficios esperadosBeneficios esperados
Complicaciones comunesComplicaciones comunes
Descripción terapias alternasConsecuencias de rehusar el tratamientoExplicación de diagnóstico y pronóstico esperado¿Frecuencia de complicaciones del médico? (controversia)
Descripción terapias alternasDescripción terapias alternasConsecuencias de rehusar el tratamientoConsecuencias de rehusar el tratamientoExplicación de diagnóstico y pronóstico esperadoExplicación de diagnóstico y pronóstico esperado¿Frecuencia de complicaciones del médico? (controversia)¿Frecuencia de complicaciones del médico? (controversia)
Consentimiento informadoExcepciones
Casos de emergenciaPaciente no lo desea
Excepción terapéutica ¿ mas daño?
Consentimiento informadoConsentimiento informadoExcepcionesExcepciones
Casos de emergenciaCasos de emergenciaPaciente no lo deseaPaciente no lo desea
Excepción terapéutica ¿ mas daño?Excepción terapéutica ¿ mas daño?
Evaluar capacidad de decisión¿Es temporal, a largo término, permanente?¿ha nombrado a alguien? ¿Juicio sustituido?¿Mejores intereses del paciente?
Evaluar capacidad de decisiónEvaluar capacidad de decisión¿Es temporal, a largo término, permanente?¿Es temporal, a largo término, permanente?¿ha nombrado a alguien? ¿Juicio sustituido?¿ha nombrado a alguien? ¿Juicio sustituido?¿Mejores intereses del paciente?¿Mejores intereses del paciente?
Defiende la descriminalización eutanasia activa (Corte Constitucional mayo 1997)Estado social de derecho, pluralista, respeta la dignidad humana.Derecho al libre desarrollo personalidadLa persona es sujeto moral autónomoNo es un Estado-paternalistaPluralismo= múltiples perspectivas ¿la vida es sagrada? ¿es un derecho y no deber? ¿el supremo bien?
Eutanasia en Colombia
La doctrina de la Iglesia sobre la eutanasia puede resumirse en este decálogo:
Jamás es lícito matar a un paciente, ni siquiera para no verle sufrir o no hacerle sufrir, aunque él lo pidiera expresamente. Ni el paciente, ni los médicos, ni el personal sanitario, ni los familiares tienen la facultad de decidir o provocar la muerte de una persona.
No es lícita la acción que por su naturaleza provoca directa o intencionalmente la muerte de un paciente.
No es lícito omitir una prestación debida normalmente a un paciente, sin la cual va irremisiblemente a la muerte: por ejemplo, los cuidados vitales (alimentación por tubo y remedios terapéuticos normales) debidos a todo paciente, aunque sufra un mal incurable o esté en fase terminal o en coma irreversible.
No es lícito rehusar o renunciar a cuidados y tratamientos posibles y disponibles cuando se sabe que resultan eficaces, aunque sea sólo parcialmente. En concreto, no se ha de omitir el tratamiento a enfermos en coma si existe alguna posibilidad de recuperación; aunque se puede interrumpir cuando se haya constatado su total ineficacia. En todo caso, siempre se han de mantener las medidas de sostenimiento.
No existe la obligación de someter al paciente terminal a nuevas operaciones quirúrgicas cuando no se tiene la fundada esperanza de hacerle más llevadera su vida.
La doctrina de la Iglesia sobre la eutanasia puede resumirse en este decálogo:
La doctrina de la Iglesia sobre la eutanasia puede resumirse en este decálogo:
Es lícito suministrar narcóticos y analgésicos que alivien el dolor, aunque atenúen la consciencia y provoquen de modo secundario un acortamiento de la vida del paciente. Siempre que el fin de la acción sea calmar el dolor, y no provocar subrepticiamente un acortamiento sustancial de la vida; en este caso, la moralidad de la acción depende de la intención con que se haga, y de que exista una debida proporción entre lo que se logra (la disminución del dolor) y el efecto negativo para la salud.
Es lícito dejar de aplicar tratamientos desproporcionados a un paciente en coma irreversible cuando haya perdido toda actividad cerebral. Pero no lo es cuando el cerebro del paciente conserva ciertas funciones vitales, si esta omisión provocase la muerte inmediata.
Las personas minusválidas o con malformaciones tienen los mismos derechos que las demás personas, concretamente, en lo que se refiere a recepción de tratamiento terapéutico. En las fases prenatal y posnatal se les han de proporcionar las mismas curas que a los fetos y niños sin ninguna minusvalía.
El Estado no puede atribuirse el derecho de legalizar la eutanasia, pues la vida del inocente es un bien que supera el poder de disposición, tanto del individuo como del Estado.
La eutanasia es un crimen contra la vida humana y contra la ley divina, del que se hacen responsables todos los que intervienen en la decisión y ejecución del acto homicida .
Jorge Loring
Dignidad en el paciente Dignidad en el paciente terminalterminal-- Chochinov 2004 Chochinov 2004 --
Enfermedad Repertorio Enfermedad Repertorio InventarioInventario----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nivel dependencia Nivel dependencia Conservación dignidad Conservación dignidad Inventario socialInventario social--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Agudeza cognitiva Agudeza cognitiva Continuidad del ser Continuidad del ser PrivacidadPrivacidadCapacidad funcional Capacidad funcional preservación rol preservación rol apoyo socialapoyo social
legado legado –– aceptación aceptación calidad cuidadocalidad cuidadoautoestima autoestima carga para otroscarga para otrosesperanza esperanza –– autonomía autonomía consecuenciasconsecuencias
S. físicos S. físicos fortalezafortalezaS. psicológicos S. psicológicos ¿Cómo conservarla?¿Cómo conservarla?
“Vivir el momento”“Vivir el momento”mantener la normalidadmantener la normalidadbúsqueda ayuda espiritual búsqueda ayuda espiritual
Principios generales(Continuación)
Presunción de competenciaDerecho cuando no hay capacidad decisoria
Juicio sustituidoMejor interés para el pacientePersona involucrada ¿familiar, amigo?
Derechos profesionales. ResponsabilidadConsenso. ¿Autorización judicial?
Principios generales
Derecho a la informaciónConsentimiento informado - Proceso -Valor de la instrucción anticipada
¿Capacidad decisoria?¿Muy anterior?¿Cambio de circunstancias?