dolor en la enfermedad de parkinson
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Dra. M. José López R.Neurología USACH
07/05/2013
Movement Disorders, Vol. 27 , No .4 , 2012
El dolor y otras sensaciones anormales están bien documentados en EP.
Dolor: relacionado con ↓ calidad de vida
Uno de los problemas más relevantes para estos pacientes en cualquier etapa de la enfermedad. Etapa inicial: 4° problema más molesto después de lentitud, rigidez y temblor (en avanzada: 6°lugar).
A pesar de esto, síntoma poco reconocido por los profesionales de salud y su fisiopatología aun es poco conocida.
INTRODUCCIÓN
El dolor de hombro suele preceder al diagnóstico de EP, pero muchos de los dolores no distónicos se dan después del inicio de los síntomas motores.
El dolor puede ser categorizado en varios subtipos.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
El dolor suele afectar más el lado que inicialmente fue afectado por los síntomas motores.
Dolor musculoesquelético70%Distónico40%Radicular neuropático20%Neuropático central10%
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
El dolor en hombro suele preceder al inicio de los síntomas de EP y tiene correlación significativa con el lado de inicio de los síntomas motores.
El hombro congelado suele ser síntoma frecuente de presentación de la enfermedad.
RNM muestra desgarro de todo el espesor del supraespinoso y cambios en articulación acromioclavicular.
DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO
Anormalidades articulares y síntomas de artritis son frecuentes y semejan AR error en diagnóstico.
Cambios típicos manos: flexión articulación metacarpofalángica e IF distales, extensión IF proximal y desviación ulnar mano o pie estriatal. Difieren de AR en unilateralidad y ausencia signos inflamatorios.
DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO
Este dolor en EP puede ser combinación de distintos factores: rigidez, dolor artrálgico, deformidad esquelética y factores mecánicos.
En un estudio multicéntrico de encuesta transversal 111 de 278 pacientes (39.9%) con EP sentían que su dolor crónico era solamente atribuido a su osteoartritis, 23% (64) experimentó agravación de su dolor crónico por la EP.
DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO
Las posturas repetitivas por distonía pueden asociarse con severos y dolorosos espasmos en la EP.
La distonía que involucra los pies, puede ser síntoma de presentación: clásica característica del inicio de EP en edad joven, sobre todo en los que tienen mutación del gen PARKIN.
Sin embargo, ocurre más frecuentemente como
complicación del tratamiento. La distonía relacionada a levodopa puede verse en los distintos estadíos del tratamiento. En 15% de EP avanzada se ven las distonías temprano en la mañana por OFF. Pueden haber también distonías difásicas y de peak de dosis.
DOLOR DISTÓNICO
Se localiza típicamente en la distribución de un solo nervio o raíz lo que lleva a investigar otras causas distintas a EP.
Aunque la neuropatía periférica no es característica propia de EP, se ha visto una ↑ incidencia de esta. Posiblemente esté relacionado con la terapia con L-Dopa y niveles elevados de ácido metilmalónico.
DOLOR RADICULAR/NEUROPÁTICO
Pobremente localizado, constante, no limitado a dermatoma o distribución neural.
En algunos casos, en períodos Off describen molestias de carácter autonómico o visceral como dolor abdominal, disnea, RGE y sensación de calor y enrojecimiento, consistentes con los síntomas no motores del Off.
En un estudio se encontró que el dolor neuropático central y el distónico eran los más frecuentes relacionados a las fluctuaciones motoras y terapia dopaminérgica.
DOLOR DE ORIGEN CENTRAL
Sensación inevitable de moverse con incapacidad de permanecer quieto (suele confundirse con SPI)
Causa común de malestar en EP.En un estudio se vio prevalencia de 45%
correlacionándose con la edad de inicio de la enfermedad.
SPI sólo tendría asociación débil con EP.El dolor genital y oral también son reportados como
síntomas no motores.
ACATISIA Y OTROS
Prevalencia de dolor en EP: 80%, aunque varía según estudio.
EPIDEMIOLOGÍA
En algunos estudios: género femenino, severidad de enfermedad, depresión y edad jóven.
En otros: edad, género, duración enfermedad, estado del Hoehn y Yahr, dosis L-dopa, trastornos del sueño y depresión/ansiedad.
El dolor también se ha asociado a fluctuaciones motoras.
Se ha visto que pacientes con disquinecias tienen mayor tolerancia y umbral al dolor por frío al administrar levo-dopa, comparados con los que no tienen fluctuaciones motoras o disquinecias.
FACTORES DE RIESGO
El mecanismo exacto del procesamiento y modulación del dolor en EP no es del todo conocido
Los GB están involucrados en un número de vías nociceptivas.
El circuito córtico-GB-tálamo está involucrado en la motivación e impulso emocional así como también en la planificación y cognición para el desarrollo y expresión de conductas dirigidas.
Estudios indican que este circuito estaría involucrado en la integración multisensorial del dolor, incluyendo las respuestas cognitivas, motoras, autonómicas y emocionales al dolor.
FISIOPATOLOGÍA
Causa del dolor central aun se desconoce pero habría una alteración en procesamiento del dolor.
En un estudio se vio umbral más alto al dolor en pacientes luego de administración de L-dopa en comparación con el período Off.
En otro estudio se vio menor umbral al dolor por calor y pinchazo por laser y menos habituación simpática sudomotora
frente a estímulo doloroso repetitivo en pacientes con EP que se quejaban de dolor central versus los que no tenían y controles. Estos hallazgos fueron atenuados luego de administracíón de L-dopa.En un estudio se vio que tenían menor umbral al dolor por
calor, sobre todo en el lado más afectado por la enfermedad.
FISIOPATOLOGÍA
El dolor muscular puede involucrar también mecanismos centrales.
PET en EP: hay anormalidad en el procesamiento del dolor, pacientes en off tendrían ↑ activación cortical inducida por dolor en relación a controles. Esto ↓ en on (sin embargo, este cambio no se ha visto en todos los estudios)
El rol de los GB en la modulación del dolor se ha visto porque en pacientes con palidotomía en EP, ha habido ↓ del dolor asociado a la enfermedad. Lo mismo se ha visto con la ECP en GP.
FISIOPATOLOGÍA
Mecanismos no dopaminérgicos pueden contribuir al dolor en EP:
Inhibidores recaptación de norepinefrina y serotonina como duloxetina han ↓ dolor central en EP.
Glutamato también tendría rol en modulación del dolor. En modelos animales, la activación de receptores metabotrópicos de glut del tipo III inhiben las conductas nociceptivas en dolor neuropático.
Receptores NMDA y a-2 adrenoreceptores del estriado tendrían rol en modulación descendente de la hipersensibilidad neuropática, sin afectar la vía motora. También se han implicado las vías GABAergicas de la sustancia negra.
FISIOPATOLOGÍA
Evidencia reciente muestra que hay neurodegeneración de los nociceptores incluso en las etapas tempranas de la EP.
Biopsias de piel en pacientes con EP muestran denervación cutánea: reducción de las fibras nerviosas epidermales y corpúsculos de Meissner.
FISIOPATOLOGÍA
El dolor es un aspecto poco reconocido e inadecuadamente tratado de la EP.
Hasta 50% de los pacientes no recibieron tratamiento para el dolor.
Se sugiere manejo multidisciplinario. El ejercicio y terapia física permiten mantener movilidad y evitar contracturas. Los AINES pueden ser usados.
LA distonía asociada a L-dopa puede responder al ajuste de la terapia dopaminérgica: disminuir dosis, cantidad de dosis, uso de medicamentos de duración prolongada. Además esta terapia puede disminuir el dolor musculoesquelético asociado a rigidez y aquinesia, así como la acatisia.
MANEJO
El fracaso del uso de la apomorfina para el tratamiento del dolor asociado a EP sugiere que los agonistas dopaminérgicos no son tan efectivos como la L-dopa en el tratamiento del dolor.
El estudio RECOVER demostró que rotigotina mejoraba el dolor en comparación con controles.
Se requieren más estudios.
La mano estriatal y deformidades en pies tienen respuestas menos predecibles a terapia dopaminérgica.
Baclofeno, anticolinérgicos y BDZ: resultados variables. Toxina: distonía focal. ECP en NST y GPI mejoran distonía. Hay mejoría del dolor. La palidotomía también se ha asociado a mejoría del dolor
musculoesquelético.
MANEJO
Dolor, síntoma frecuente pero poco reportado que afecta la calidad de vida de los pacientes con EP.
Hay muchas formas diferentes de dolor en la EP.El reconociemiento del dolor en particular y su
asociación con la terapia dopaminérgica permitirá elegir la mejor estrategia de tratamiento para estos pacientes.
Existen aun mecanismos del dolor en EP que no se han reconocido.
Se requieren más estudios de imágenes, neurofisiológicos y neurofarmacológicos.
CONCLUSIÓN