Dolor en Cuidados Paliativos - Adultos

Caso clínico

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Rebeca 52 años, católica, casada, con dg de cáncer de cérvix hace 4 años, HPV positivo. Su esposo la abandonó al conocer su diagnóstico. Es madre de 3 hijos de 16, 10 y 5 años.

Consulta por presentar dolor localizado en región lumbosacra e irradiado a miembro inferior derecho de 1 año de evolución, lo califica como EVA 6 contínuo que se incrementa con actividad física llegando a EVA 8, la irradiación hacia la pierna la califica como una sensación de electricidad que deja algo amortiguado el muslo. Calambres esporádicos especialmente nocturnos.

Caso Clínico

Refiere además presentar dolor cólico localizado en forma difusa en todo el abdomen EVA 7 le han puesto “parches de morfina” sin resultado.

Se acompaña de constipación c/4 días y vómito alimentario incohersible en la última semana.

Ha recibido tratamiento de quimioterapia y radioterapia hasta hace 3 meses. Presentó insuficiencia renal obstructiva tumoral con hemodiálisis trisemanal, creatinina 6 mg/dl a pesar de dicho procedimiento. Acude con TAC que confirma carcinomatosis peritoneal y metástasis vertebrales lumbares.

Caso Clínico

Vive con sus hijos, madre y abuelo materno. Su tía Aida es la cuidadora principal.

Su ingreso es el bono solidario, y la ayuda económica de su madre.

Acude con su madre y tía e indica que ya no desea continuar con diálisis ni otros tratamientos pues considera que ya no tiene calidad de vida.

Caso Clínico

FUNDAMENTOS TEÓRICOS

¿Qué es calidad de vida?

• El concepto de calidad de vida es multidimensional, cambiante, y

subjetivo, depende de cada persona y del momento qué está viviendo.

• En cuidados paliativos, se incluyen aspectos como capacidad física y

mental, posibilidad de mantener un nivel de vida acorde a sus

necesidades y valores, que permitan satisfacer objetivos personales, donde

además se considera la dimensión emocional, existencial y espiritual

Gill y Feinstein, en 1994, propusieron utilizar dos valoraciones (una

sobre la calidad de vida global y otra sobre la calidad de vida

relacionada con la salud), medir la gravedad y la importancia de los

distintos problemas, e incluir preguntas abiertas cuando se utilice

alguno de los instrumentos disponibles.

• Principio bioético que se refiere a la capacidad de todo ser humano de realizar actos o permitirlos, con conocimiento de causa, información suficiente y en ausencia de coacción interna o externa.

• Es el derecho a tomar decisiones, basado en sus principios e intereses.

Autonomía

Se reconoce el derecho de todo paciente a que, antes y en las diversas etapas de atención al paciente, reciba del centro de salud a través de

sus miembros responsables, la información concerniente al diagnóstico de su estado de salud, al pronóstico, al tratamiento, a los riesgos a los que médicamente está expuesto, a la duración probable de incapacitación y a las alternativas para el cuidado y tratamientos

existentes, en términos que el paciente pueda razonablemente entender y estar habilitado para tomar una decisión sobre el

procedimiento a seguirse.

Artículo 5 , ley 77 de los derechos de los enfermos Derecho a la información

• Consiste en no aplicar medidas extraordinarias o

desproporcionadas para la finalidad terapéutica que se plantea en

un paciente con mal pronóstico vital y/o mala calidad de vida.

• Existen dos tipos: no iniciar determinadas medidas o retirarlas

cuando están instauradas.

¿Qué significa adecuar el esfuerzo terapéutico?

• Consiste en no aplicar medidas extraordinarias o

desproporcionadas para la finalidad terapéutica que se plantea en

un paciente con mal pronóstico vital y/o mala calidad de vida.

• Existen dos tipos: no iniciar determinadas medidas o retirarlas

cuando están instauradas.

Qué significa adecuar el esfuerzo terapéutico?

Escala de KARNOFSKY

Escala Valoración Funcional

100 Normal, sin quejas, sin indicios de enfermedad

90 Actividades normales, pero con signos y síntomas leves de enfermedad

80 Actividad normal con esfuerzo, con algunos signos y síntomas de enfermedad

70 Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a término actividades normales o

trabajo activo

60 Requiere atención ocasional, pero puede cuidarse a sí mismo

50 Requiere gran atención, incluso de tipo médico. Encamado menos del 50% del

día

40 Inválido, incapacitado, necesita cuidados y atenciones especiales. Encamado más

del 50% del día

30 Inválido grave, severamente incapacitado, tratamiento de soporte activo

20 Encamado por completo, paciente muy grave, necesita hospitalización y

tratamiento activo

10 Moribundo

0 Fallecido

Escala Palliative Perfomance Status (PPS)

% Deambulación Evidencia Enfermedad (EE) Autocuidados Ingesta Conciencia

100 Libre Normal. Sin EE Completos Normal Alerta

90 Libre Normal. Alguna EE Completos Normal Alerta

80 Libre Con esfuerzo. Alguna EE Completos Normal o

reducida Alerta

70 Reducida Alguna EE Completos Normal o

reducida Alerta

60 Reducida Imposible hacer hobbies, trabajo

doméstico. E. manifiesta Ayuda ocasional

Normal o

reducida Alerta o confusión

50 Principalmente

sentado o estirado

Imposible cualquier trabajo. E.

extensa

Ayuda

considerable

Normal o

reducida Alerta o confusión

40 Principalmente

encamado Igual

Básicamente

asistido

Normal o

reducida

Alerta o somnolencia

o confusión

30 Totalmente

encamado Igual

Completamente

dependiente Reducida Igual

20 Totalmente

encamado Igual

Completamente

dependiente

Pequeños

sorbos Igual

10 Totalmente

encamado Igual

Completamente

dependiente

Cuidados

boca

Somnolencia o

confusión

0 Fallecido

Estado funcional o desempeño físico según ECOG

Categoría Característica del paciente

0 Totalmente asintomático y capaz de realizar un trabajo y actividades normales de la vida diaria

1 Presenta síntomas que le impiden realizar trabajos arduos, aunque se desempeña normalmente en sus actividades cotidianas y en trabajos ligeros. El paciente sólo permanece en la cama durante las horas de sueño nocturno

2

No es capaz de desempeñar ningún trabajo, se encuentra con síntomas que le obligan a permanecer en la cama durante varias horas al día, además de las de la noche, pero que no superan el 50% del día. El individuo satisface la mayoría de sus necesidades personales solo.

3 Necesita estar en cama más de la mitad del día por la presencia de síntomas. Necesita ayuda para a mayoría de las actividades de la vida diaria como por ejemplo el vestirse

4 Permanece en cama el 100% de día y necesita ayuda para todas las actividades de la vida diaria, como por ejemplo la higiene corporal, la movilización en la cama e incluso alimentación

Obstrucción intestinal maligna (OIM)

Cuando se ha descartado el tratamiento quirúrgico, lo indicado es el tratamiento clínico para aliviar dolor, náusea, vómito para lo que se asocia antieméticos, analgésicos y antisecretores.

La morfina es el analgésico potente de primera elección para la OMS

El fentanilo es una alternativa, provoca menos estreñimiento ya que reduce poco la motilidad intestinal. Algunos autores consideran que usado en infusión continua IV, SC o mediante dispositivos transdérmicos podría ser el opioide potente de primera elección en la OIM.

Los corticoides están indicados por su efecto antinflamatorio y antisecretor. Dexametasona entre 6 mg y 16 mg

El uso de butilescopolamina (N-butilbromuro de hioscina) a dosis de 60-80 mg/día, es eficaz.

Continuando con Rebeca…….

A su ingreso, se observa: somnolencia con respuesta a estímulos, lenguaje adecuado, fascies álgica, quejumbrosa indica que al momento EVA es >8 en todo el cuerpo.

Cardiopulmonar: estertores respiratorios difusos. Taquicardica. Abdomen: globoso, onda ascítica positiva, RHA disminuidos. Secreción sanguinolenta tumoral de mal olor identificada como

escurrimiento vaginal persistente a pesar de lavado genital frecuente.

Edema de miembros inferiores frío, duro, doloroso PPS 20%. Barthel 0 puntos, ECOG IV

Continuando con Rebeca…….

PASOS A SEGUIR

IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

SELECCIONE LA MEDICACIÓN ADECUADA Y TITULE

(edad, comorbilidades, condición actual) ANTECEDENTES (uso previo de opioide y respuesta)

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE

A ORIGEN (nociceptivo, neuropático, mixto) B TEMPORALIDAD ( agudo, persistente) C INTENSIDAD (leve, moderado o severo)

1

2

3

1 IDENTIFIQUE EL DOLOR A TRATAR

• Dolor mixto: componente nociceptivo crónico, intenso óseo lumbar

• Componente neuropático intenso agudo irradiado MID

• Componente nociceptivo intenso, visceral abdominal por

obstrucción intestinal.

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE 2

Se trata de paciente adulta con diagnóstico de una enfermedad crónica (cáncer

asociado a HPV) sin respuesta a tratamiento curativo, en progresión de la

enfermedad, en quien se ha determinado afectación ósea, probablemente

medular, con insuficiencia renal en anuria. Paciente en SUD (Situación de

últimos días) y PPS 20

Al momento con cuadro compatible con obstrucción intestinal tumoral maligna

DOLOR TOTAL

IDENTIFIQUE A SU PACIENTE

Paciente no cuenta con recursos económicos y pertenece a una

familia desestructurada, su condición es de dependencia total.

Paciente desea limitación del esfuerzo terapéutico.

Se identifican factores de importante sufrimiento e inestabilidad

en ella y en su familia.

La paciente ya ha recibido analgesia con parches de opioide.

2

SELECCIONE LA MEDICACIÓN ADECUADA Y TITULE 3

Dolor componente nociceptivo óseo lumbar,

TTO: opioide fuerte: Morfina SC 10 mg stat y observar por 15 minutos

Si dolor se controla pautar igual dosis cada 6 hs (por IR)

Rescates morfina 10 mg

Dolor componente neuropático irradiado MID,

TTO: Gabapentina 300 mg VO /amitriptilina VO (cuando se controle el vómito)

Dolor componente nociceptivo visceral abdominal por obstrucción intestinal:

Dexametasona 16 mg SC mediante un puerto exclusivo stat y luego 8 mg c/8hs

Además…

• Vómito incoercible posiblemente secundario a Abdomen obstructivo maligno: – Dexametasona SC, – Ondasetron SC Está indicado administrar el Ondasetron 20 minutos después de la Dexametasona porque ésta prepara los receptores para optimizar los efectos de los setrones. – Bromuro e hioscina (secante secreciones intestinales) – Valorar colocación de sonda nasogástrica a caída libre (opcional)

• Insuficiencia renal crónica terminal: control de consecuencia de encefalopatía urémica (delirio). - Haloperidol SC

Atención psicológica a Rebeca y familia con énfasis en niños y cuidador principal. Cuidar de las necesidades espirituales. Dar respuesta a su solicitud de apoyo religioso, respetando su credo.

Recuerde la atención integral al paciente y la familia es importante:

BRINDAR ACOMPAÑAMIENTO EMPÁTICO A TRAVÉS DE UNA

ESCUCHA ACTIVA.

Evolución en 24 horas

• Dolor abdominal ha requerido 4 rescates de morfina en 24 hs

• Su dolor lumbar ahora es menos intenso EVA 4, pero se acompaña de paraparesia, globo vesical e incompetencia esfinter anal.

• Persiste distension abdominal, Rx confirma niveles hidroaereos en mesogastrio, uso de dexametasona a altas dosis por mas de 72h sin respuesta para el cuadro clínico de obstruccion intestinal maligna.

• Presenta signos de uremia.

• Rebeca cuenta que tiene una pareja desde hace 1 año, Esteban, es obrero, conoce el diagnóstico de cancer, pero desconoce su infeccion por HPV.

4 rescates de 10 mg= 40 mg

Cambios realizados:

En este caso por insuficiencia renal se indica morfina cada 6 hs, la norma es cada 4 hs.

Se recalcula la dosis de morfina:

Dosis diaria= 80 mg • Dividido para 4 tomas= 20 mg/6hs • Rescate: 15 mg (1/6 de dosis diaria)

10 mg cada 6hs= 40 mg

Y el trabajo continúa… • Manejo integral, educación, guía y seguimiento sobre HPV en el que se

involucra a nueva pareja.

• Manejo de duelo grupal o individualizado para la familia, especialmente para sus niños.

• Seguimiento por Trabajo Social sobre la situación social de los hijos.

….24hs después Rebeca fallece en compañía de su familia.

Referencias:

• Ministerio de Salud Pública. (2017) «Tratamiento del dolor oncológico en adultos». Guía de Práctica

Clínica. Primera edición: Quito. Obtenido de la web en Mayo, 2018, desde: https://www.salud.gob.ec/wp-

content/uploads/2017/06/Dolor-oncológico-GPC-final-12-12-2016-1.pdf

• Ministerio de Salud Pública (2014) «Cuidados Paliativos. Guía de Práctica Clínica (Adopción de GPC

sobre Cuidados Paliativos en el SNS)» tomado desde la web en Mayo, 2018 desde:

http://instituciones.msp.gob.ec/documentos/Guias/guias%202014/GPC%20Cuidados%20paliativos%20co

mpleta.pdf

• Herreros, B., Palacios, G., Pacho, E., (2012) Limitación del esfuerzo terapéutico. Revista Clínica

Española . Volúmen 212 Núm.3 Pág. 134-140 Obtenido desde la web en Mayo, 208 desde:

https://medes.com/publication/72855

• Ley Orgánica de Salud del Ecuador, en el Capítulo III Artículo 7, literal “e”.

• Ministerio de Salud Pública MSP. «Historia clínica en Cuidados Paliativos» Obtenido de la web en Mayo,

2018 desde: www.salud.gob.ec