doi:10.7326/m20-5008)en los participantes con diabetes tipo 2, el cociente de riesgos instantáneos...
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Transmission of SARS-CoV2: A Review of Viral, Host and Environmental Factors.
(Meyerowitz EA, Eichterman A, Gandhi RT, Sax PE. Ann Intern Med. Published online.
doi:10.7326/M20-5008)
Con el paso de la pandemia se ha observado que para una transmisión eficaz son necesarios los
factores virales, del hospedero y ambientales. Para este artículo se contestaron cinco preguntas
relevantes:
1. ¿Cuál es la evidencia de la viabilidad ambiental del virus tanto experimental como en la vida
real?
2. ¿Qué factores virales y del hospedero afectan la transmisión?
3. ¿Cuál es la evidencia de los diferentes modos de transmisión?
4. ¿Cuál es el periodo de infectividad de una persona con SARS-CoV2?
5. ¿Cuáles son sus dinámicas de transmisión y el papel de los eventos de súper-transmisión?
Los autores realizaron una revisión de los artículos publicados entre el 1 enero de 2020 hasta el 07 de
septiembre de 2020 y se eligieron los que tuvieran mayor relevancia para el tema.
En cuanto a la viabilidad ambiental se sabe ampliamente que se puede encontrar ARN viral en
aerosoles y superficies inoculados con 105.25 dosis de tejido cultivado al 50% (TCID50) por mililitro
para aerosoles y 105 TCID50/ml para superficies que equivale a una rt-PCR en los ciclos 22 a 24. Es
importante saber que la rt-PCR se relaciona con la carga viral: rt-PCR positivas en ciclos más elevados
es igual a cargas virales más bajas.
En cuanto a su duración en aerosoles se encuentra hasta tres horas después y en superficies hasta 72
horas, con mayor duración en plásticos y acero inoxidable con una vida media de 6 horas. A pesar de
que se encuentra ARN en superficies, este es menor al encontrado en nasofarínge; asimismo, se ha
visto inactivación tras cinco minutos de exposición a 70°C y a desinfectantes que inhabilitan su cultivo.
Para los factores virales al inicio de la enfermedad se observa mayor carga viral en naso y orofaringe
y conforme avanza la enfermedad la carga viral se concentra en vías respiratorias inferiores y se
encuentran virus en esputo. Existe una mayor susceptibilidad de infecciones en adultos que en niños
asociada con menor expresión de receptores ECA2 en los últimos. Asimismo, la mutación viral D614G
confiere mayor afinidad por los receptores con un mayor número de proteína S y por lo tanto mayor
infectividad.
Respecto a los factores del hospedero existe una mayor transmisión por parte de pacientes con
CoViD19 e inmunocomprometidos.
Los modos de transmisión con limitados y la respiratoria es la más importante; se logra por medio
de aerosoles que son partículas de menos de 5μg que se mantienen suspendidas y de gotas que
miden más de 5μg que caen rápidamente. Los diversos estudios han evidenciado que es más
importante la transmisión por gotas; uno de ellos se llevó a cabo en Corea del Sur: en un ambiente
cerrado, con alta afluencia y realizando ejercicio de alta intensidad se presentaron más casos a
diferencia de un espacio igualmente cerrado, pero realizando ejercicio leve, en donde no se presentó
ningún caso. En un estudio con 2,334 casos y 72,093 contactos se evidenció la importancia de la
distancia entre asientos y el tiempo de convivencia.
La ventilación y el uso de mascarillas han demostrado eficacia en la prevención de contagios de forma
efectiva.
Los estudios respecto a fómites que han mostrado transmisión son circunstanciales; en un estudio en
China se observaron contagio en personas que no tuvieron contacto con enfermos, pero sí con en
entorno. En un hospital en Sudáfrica se observaron contagios entre pacientes que no tenían contacto
entre sí, sin embargo, es relevante que los médicos no utilizaban mascarillas y de ellos hubo 119
casos.
El lavado de manos puede tener importancia tomando en consideración el resto de las medidas
higiénicas que se toman. Los autores concluyen que los niveles de RNA viral y de virus vivos en
superficies hacen difícil que la infección sea transmitida por esta vía ya que se necesita un mínimo
para que pueda generar enfermedad.
Las mascotas no pueden transmitir la infección a los humanos, si bien se ha observado que los gatos
pueden ser infectados e infectar a los de su especie, empero los perros no han demostrado ser
afectados.
La transmisión vertical ha sido tema de controversia, pero para esta revisión solamente se
encontraron dos estudios: una con PCR positivas en 3 infantes y uno con neonatos con IgM positiva
que no traspasa la barrera placentaria pero que también podría tener relación con el estado
inflamatorio.
La transmisión fecal-oral y sexual se ha mostrado poco posible; en un estudio se inoculó macacos
por vía oral sin presentar infección posterior y en otro estudio se encontró ARN viral en semen sin
presencia de virus infecciosos.
Son pocos los casos en los que se ha encontrado ARN en sangre: 3 de 307 muestra en uno de los
primeros estudios y 27% de las muestras de pacientes hospitalizados en otros estudios de los cuales
44% se encontraban con ventilación mecánica.
El periodo de infectividad cobra relevancia para los periodos de aislamiento y el cerco post
exposición que debe realizarse; tanto sintomáticos como asintomáticos son infecciosos, estos últimos
en menor medida. En un estudio de 3,400 contactos de 391 casos en China se observó mayor
transmisión en contactos de pacientes de más gravedad con fiebre y expectoración. En otro estudio
que asume un periodo de incubación de 5.2 días, la infectividad se observó 2.3 días antes de
desarrollar síntomas con un decremento rápido de la carga viral a los 7 días.
A pesar de que se observa que aún hay descamación viral hasta 33 días después del inicio de los
síntomas en pacientes graves, múltiples estudios han mostrado que la infectividad se reduce
considerablemente diez días después del inicio de los síntomas, por lo que la descamación viral no es
igual a infectividad. Para mostrar esto, en Taiwán se hizo un estudio observacional de 3,000 contactos
de casos que se presentaron posterior a 6 días de evolución, de los cuales 700 fueron trabajadores de
la salud sin equipo de protección personal adecuado, y no se encontró ningún caso de transmisión.
Elaboró: Juan Luis Ontiveros Austria, R4MI
Association of Anti–Programmed Cell Death 1 Antibody Treatment With Risk of Recurrence of Toxic Effects
After Immune-Related Adverse Events of Ipilimumab in Patients With Metastatic Melanoma
Brunot A, Grob J, Jeudy G, et al. Association of Anti–Programmed Cell Death 1 Antibody Treatment With Risk
of Recurrence of Toxic Effects After Immune-Related Adverse Events of Ipilimumab in Patients With
Metastatic Melanoma. JAMA Dermatol. 2020;156(9):982–986. doi:10.1001/jamadermatol.2020.2149
Los inhibidores de puntos de control están asociados con frecuentes eventos adversos específicos (EA),
especialmente relacionados con el sistema inmunológico. Se documentam datos sobre EA y supervivencia de
pacientes que experimentaron EA graves relacionados con el sistema inmunitario durante el tratamiento con
ipilimumab y que fueron tratados de forma secundaria con anticuerpos anti-PD-1.
Este estudio de cohorte realizado en 19 centros de referencia de melanoma franceses incluyó pacientes con
melanoma metastásico que experimentaron EA graves relacionados con el sistema inmunológico después de la
terapia con ipilimumab y luego fueron tratados con terapia anti-PD-1 entre el 1 de febrero de 2013 y el 31 de
diciembre de 2016. El estudio el límite fue el 1 de junio de 2017. El análisis estadístico se realizó del 1 de junio
de 2016 al 31 de agosto de 2017.
Las exposiciones se basaron en monoterapia con al menos 1 ciclo de ipilimumab que se asoció con un EA
relacionado con la inmunidad de grado 3 o 4 y tratamiento posterior con al menos 1 ciclo de una terapia anti-
PD-1 (nivolumab o pembrolizumab). El objetivo principal fue la tasa de EA asociados con terapia anti PD-1.
De 56 pacientes con melanoma metastásico incluidos en el estudio, todos experimentaron EA graves
relacionados con el sistema inmunitario después del tratamiento con ipilimumab, 20 (36%) experimentaron al
menos 1 EA relacionado con el sistema inmunitario asociado con la terapia con pembrolizumab (6 de 20, 30%) o
nivolumab (14 de 20, 70%). Un total de 12 pacientes (21%) experimentaron EA de grado 3 o 4 relacionados con
la inmunidad, y entre estos pacientes, 4 (33%) presentaron los mismos EA relacionados con la inmunidad que
con el tratamiento con ipilimumab.
Los EA graves relacionados con el sistema inmunitario se resolvieron con el uso de corticosteroides sistémicos
(58%) y/o factor de necrosis antitumoral (8%), y no se informaron efectos tóxicos de grado 5.
Cinco pacientes interrumpieron la terapia anti-PD-1 debido a EA relacionados con el sistema inmunológico. La
tasa de respuesta global fue del 43%, con una mediana de supervivencia global de 21 meses.
este estudio sugiere que la terapia anti-PD-1 está asociada con un riesgo de efectos tóxicos en pacientes que
han experimentado EA graves asociados con la terapia anti-CTLA-4 y una mejor supervivencia entre los
pacientes que han experimentado efectos tóxicos graves asociados con la terapia con ipilimumab.
Guan Q. A Comprehensive Review and Update on the Pathogenesis of Inflammatory Bowel Disease. Journal of
Immunology Research. Hindawi Limited; 2019 Dec 1; 2019:1–16.
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una enfermedad inflamatoria crónica del tracto gastrointestinal, que clínicamente engloba enf. de Crohn, colitis ulcerosa y otras
afecciones. La inflamación de la mucosa intestinal en la EII se caracteriza por episodios de dolor abdominal, diarrea, heces con sangre, pérdida de peso y la entrada de
neutrófilos y macrófagos que producen citocinas, enzimas proteolíticas y radicales libres que provocan inflamación y ulceración. La enfermedad de Crohn suele afectar el íleon
terminal, el ciego, el área perianal y el colon, pero puede afectar cualquier región del intestino en un patrón discontinuo. Por el contrario, la colitis ulcerosa afecta el recto y
puede afectar parte del colon o todo el colon en un patrón continuo. La enfermedad de Crohn mostró histológicamente un engrosamiento de la submucosa, inflamación
transmural, ulceración fisurante y granulomas, mientras que la inflamación en la colitis ulcerosa se limita a la mucosa y submucosa con criptitis y abscesos de criptas.
La mayoría de los loci asociados al riesgo se comparten entre poblaciones, pero algunos loci muestran heterogenicidad entre poblaciones; por ejemplo, las variantes NOD2 e
IL23R están presentes en la mayoría de los pacientes europeos, pero no en los pacientes de ascendencia asiática oriental.
La microbiota intestinal es el principal impulsor ambiental de la EII. El tracto gastrointestinal del cuerpo humano está colonizado al nacer por una amplia gama de
microorganismos que superan numéricamente a las células huésped en alrededor de 10 veces. El intestino contiene entre 1000 y 5000 especies diferentes, y el 99% proviene de
Firmicutes, Bacteroidetes, Proteobacteria y Actinobacteria. Estos microorganismos contienen alrededor de 100 veces más genes presentes en el genoma humano. La microbiota
intestinal puede verse influenciada por la dieta, los probióticos, los prebióticos, los antibióticos, las enzimas exógenas, el trasplante de microbiota fecal y otros factores
ambientales. Esta microbiota intestinal es necesaria para la homeostasis y la función intestinal, la salud y la enfermedad. Debe mantenerse la tolerancia a la microbiota
intestinal para beneficiarse de su coexistencia; por el contrario, la colonización con microbios patógenos específicos podría ser perjudicial para el hospedador y provocar
enfermedades. Hay otros factores ambientales que influyen en el desarrollo de la EII, incluidos, entre otros, el estrés psicológico, la apendicectomía, la dieta y los
medicamentos. Por ejemplo, la apendicectomía es un factor de riesgo independiente para desarrollar la enfermedad de Crohn, mientras que protege contra la colitis ulcerosa.
La capa única de 400 mm2 de células epiteliales intestinales (IEC) es la barrera celular primaria funciona como una barrera selectiva para limitar la entrada de antígenos al
sistema inmunológico de las mucosas con el objetivo de inducir tolerancia oral a microorganismos comensales o antígenos alimentarios y con el objetivo de defensa del huésped
contra patógenos. Por lo tanto, las IEC juegan un papel importante en el intestino en un contexto inmunológico al proporcionar la maquinaria de muestreo de antígenos,
expresar PPR (p. Ej., TLR y NLR) e implicar el establecimiento del entorno tolerogénico en el intestino y el control del sistema inmunológico en el tejido linfoide asociado al
intestino (GALT). Las estrechas uniones entre las células epiteliales permiten la penetración selectiva de nutrientes, líquidos y microorganismos. La permeabilidad
gastrointestinal normal se basa en el epitelio intacto, la mucosidad superficial y la peristalsis y la producción de factores protectores del huésped. El epitelio intestinal puede
mejorarse, protegerse y repararse mediante factores de crecimiento y citocinas. Estos factores de crecimiento y citocinas desempeñan funciones vitales en la regulación de la
proliferación celular, diferenciación, angiogénesis, inflamación, mecanismos de defensa intestinal y reparación de heridas intestinales. Los macrófagos intestinales juegan un
papel fundamental en mantener la homeostasis intestinal y también son impulsores de la patología asociada con la EII. Los macrófagos residentes en la lámina propia capturan y
limpian inmediatamente las bacterias que rompen la capa epitelial sin iniciar una respuesta inflamatoria y, por lo tanto, son vitales para mantener la homeostasis. La célula NKT
es otro tipo de célula involucrada en la patogénesis de la EII. Las células NKT son un subconjunto de linfocitos que coexpresan el TCR junto con los receptores de superficie
típicos de las células asesinas naturales y comparten las características de las células inmunitarias tanto innatas como adaptativas. La célula NKT reconoce los fosfolípidos o
glicolípidos que presenta CD1d en la APC, lo que da como resultado una respuesta innata rápida al producir grandes cantidades de citocinas Th1, Th2 y Th17 que luego inician la
mayoría de las ramas de los sistemas inmunitarios innato y adaptativo. Las células NKT se pueden activar a través de múltiples mecanismos, incluida la activación directa
mediante el reconocimiento de CD1d en lípidos propios o derivados de microbios y la activación indirecta a través de citocinas, como IL-12 e IL-18. Se encuentra un mayor
número de células T que expresan el marcador NK CD161 en la lámina propia inflamada de pacientes con colitis ulcerosa, no en la enfermedad de Crohn. Estas células pueden
responder a CD1d con una mayor producción de IL-13. En la EII, hay una producción local notablemente aumentada de varios mediadores inflamatorios inespecíficos, como
radicales libres, leucotrienos, quimiocinas y citocinas proinflamatorias (p. Ej., TNF y citocinas relacionadas con TNF y familia de citocinas IL-6: IL-12, IL -23, IL-17, IL-18 y TGF-β)
que siguen el influjo de células inflamatorias en el tejido intestinal. Existe una evidencia acumulada de que la IL-6 juega un papel fundamental en la patogénesis de la EII. Los
estudios han demostrado que los niveles de IL-6 aumentan en el suero y la mucosa intestinal de pacientes con enfermedad de Crohn activa. Además, el nivel de IL-6 se
correlaciona positivamente con la actividad clínica de la enfermedad, la frecuencia de recaídas y la gravedad de los signos endoscópicos e histopatológicos de inflamación en la
enfermedad de Crohn. Es probable que los macrófagos y las células T en la lámina propia sean los principales productores de IL-6. Varias observaciones indican que las células
Th1 están involucradas en la patogenia de la enfermedad de Crohn; recientemente se ha identificado el papel de Th9 e IL-9 en la patogenia de la colitis ulcerosa. Con el hallazgo
de la vía IL-23 / Th17, más recientemente, los estudios destacan el papel de esta vía en la patogenia de la EII. Los estudios han demostrado que grandes cantidades de células
productoras de IL-17 se acumulan principalmente en la lámina propia de los pacientes con colitis ulcerosa y en la submucosa y muscular propia de los pacientes con enfermedad
de Crohn. Por toda esta via inflamatoria antes mencionada, los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer colorrectal.
Ademas que se ha encontrado que la acumulación de células supresoras derivadas de la linea mieloide (MDSC) aumenta aún más en las lesiones durante la progresión de la
colitis al cáncer colorrectal.
ELABORÓ: ENOC GOUDET VERTIZ
Mauro Bernardi , Paolo Angeli ,Joan Claria , Richard Moreau, Pere Gines, Rajiv
Jalan,Paolo Caraceni, Javier Fernandez,Alexander L Gerbes, Alastair J O’Brien,10 Jonel
Trebicka, Thierry Thevenot, Vicente Arroyo, Albumin in decompensated cirrhosis: new
concepts and perspectives, Gut 2020;69:1127–1138.
La cirrosis se caracteriza por un período asintomático prolongado de inflamación hepática persistente,
remodelación de la matriz extracelular y depósito incesante de colágeno en el tejido hepático. Esta fibrosis junto
con la hiperplasia focal y la proliferación de hepatocitos eventualmente altera la arquitectura hepática dando
lugar a nódulos regenerativos característicos.
Además del desarrollo de carcinoma hepatocelular, surgen complicaciones cuando la alteración de la
arquitectura hepática es lo suficientemente grave como para aumentar notablemente la presión portal. La
presentación clínica más común es ascitis / edema o, con menor frecuencia, hemorragia por várices
gastroesofágicas. Las complicaciones tardías incluyen ictericia, coagulopatía, encefalopatía hepática, infecciones
bacterianas y daño renal agudo, particularmente síndrome hepatorrenal (SHR). Las complicaciones, después de
su primera aparición, reaparecen con una frecuencia creciente y la mayoría de los pacientes mueren durante un
período medio de aproximadamente 2 años, a menos que se realice un trasplante de hígado.
El ACLF es un síndrome clínico caracterizado por la rápida aparición de insuficiencia hepática y / o de órganos
extrahepáticos, incluidos los riñones, la circulación sistémica o el cerebro, en el contexto de una
descompensación aguda (EA) de la enfermedad definida por el desarrollo de ascitis, encefalopatía. , hemorragia
gastrointestinal y / o infección bacteriana.
En la cirrosis descompensada, la presión arterial debe mantenerse mediante un aumento de la actividad de los
factores vasoconstrictores sistémicos, a saber, la renina-aldosterona y el sistema nervioso simpático, y la
secreción no osmótica de hormona antidiurética. En esta etapa, el gasto cardíaco también puede verse afectado
debido al deterioro de la función cardíaca relacionado con la miocardiopatía cirrótica.
Actualmente, las indicaciones aceptadas de la albúmina incluyen la prevención de la disfunción circulatoria
después de una paracentesis de gran volumen, la prevención del SHR en pacientes con peritonitis bacteriana
espontánea (PBE) y el tratamiento del SHR en asociación con fármacos vasoconstrictores.
La inflamación sistémica aumenta progresivamente con la progresión de la cirrosis, los pacientes con
descompensación aguda muestran características más evidentes de inflamación sistémica (niveles plasmáticos
de proteína C reactiva (PCR); señales inflamatorias solubles (citocinas y quimiocinas proinflamatorias y
antiinflamatorias) y estrés oxidativo (forma irreversiblemente oxidada de albúmina), a su vez, los pacientes con
ACLF muestran niveles sanguíneos de PCR, moléculas inflamatorias y HNA2 mucho más altos que aquellos con
descompensación aguda.
Los resultados recientes del estudio Predicting Acute-on-Chronic Liver Failure in Cirrhosis (PREDICT) indican que
el ACLF se produjo en dos contextos distintos: en uno, el ACLF se asoció con una infección bacteriana, incluso si
el motivo de la hospitalización fue una hepatitis alcohólica grave o una hemorragia gastrointestinal , mientras
que en el segundo, el ACLF se desarrolló sin ningún desencadenante claro.
Algunos estudios muestran que el ACLF está asociado con una mayor frecuencia de ciertos subconjuntos de
neutrófilos y monocitos inmunodeprimidos, lo que puede disminuir la capacidad de resistencia del huésped y
aumentar la susceptibilidad a la infección bacteriana. En particular, las características de parálisis inmunitaria se
observan en cirrosis con descompensación menos grave. La endotoxinemia y las alteraciones metabólicas (p. Ej.,
Hiperamonemia e hiponatremia) pueden contribuir a la parálisis inmunitaria y revertirse con la administración
de albúmina.
En ACLF, la intensidad de la inflamación sistémica está estrechamente relacionada con el número de fallos
orgánicos. Debido a que la inflamación sistémica induce un comportamiento enfermizo de anorexia y astenia,
que disminuyen la ingesta de alimentos, la movilización de los combustibles almacenados es fundamental para
aumentar la respuesta inflamatoria. Es fundamental para montar la respuesta inflamatoria, que provoca
proteólisis (músculos esqueléticos), lipólisis (tejido adiposo) y glucogenólisis (hígado), liberando aminoácidos,
ácidos grasos y glucosa para ser utilizados como combustibles. Esta demanda metabólica puede ser tan alta que
exceda los recursos, por lo que los nutrientes se priorizan sobre los tejidos inmunes. Así, los tejidos no inmunes
se adaptan disminuyendo su demanda energética y reduciendo la fosforilación oxidativa mitocondrial (OxPhos).
Los resultados de la metabolómica y la lipidómica de alto rendimiento realizadas en los sueros de una gran
cohorte de pacientes con EA o ACLF mostraron que el ACLF se diferenciaba de la EA por una firma sanguínea
que atestiguaba una intensa proteólisis y lipólisis y una marcada inhibición de OxPhos mitocondrial.
La albúmina es una proteína globular, soluble en agua de 67 kDa, cargada negativamente a pH neutro debido a
la abundancia de residuos de aspartato y glutamato en su secuencia de 609 aminoácidos. La albúmina sérica
tiene una vida media prolongada de aproximadamente 20 días. Su persistencia en la circulación deriva de su
captación y reciclaje constante por parte de los hepatocitos, proceso regulado de manera pH-dependiente por
el receptor de fragmentos cristalizables neonatales (FcRn). El FcRn se une a la albúmina en la superficie de los
hepatocitos y las células endoteliales, redirigiendo la albúmina hacia el espacio vascular y lejos de la bilis y el
espacio extracelular. La albúmina ejerce varias funciones homeostáticas como potente molécula depuradora,
antioxidante e inmunomoduladora. Por ejemplo, la albúmina se une de forma reversible a muchas moléculas, lo
que permite la solubilización y el transporte. Por lo tanto, modula la actividad de muchos fármacos y se une a
una variedad de iones metálicos, metabolitos tóxicos y mediadores inflamatorios que pueden afectar la
inflamación sistémica, la función antioxidante y endotelial. En particular, la bilirrubina, un metabolito tóxico
insoluble de la degradación del hemo, se une y es transportada exclusivamente por la albúmina a los
hepatocitos para su conjugación con ácido glucurónico y su eliminación a través del sistema biliar-intestinal.
Además, la albúmina se une a los ácidos biliares, manteniendo su concentración plasmática dentro de lo niveles
normales y menor que en la circulación portal. Por último, varios metabolitos con efectos bien conocidos sobre
el sistema inmunológico, como los que pertenecen a la vía triptófano-quinurenina, circulan mayoritariamente
unidos a la albúmina. La albúmina también es antioxidante y su infusión reduce el estrés oxidativo durante la
respuesta inflamatoria sistémica.
La albúmina circula predominantemente en un estado reducido con un grupo tiol libre en el residuo Cys-34 que
actúa como un eliminador de radicales libres para especies reactivas de oxígeno y nitrógeno. La albúmina
también restringe el daño por estrés oxidativo al neutralizar el cobre y el hierro libres. Finalmente, la albúmina
muestra propiedades inmunomoduladoras. Por ejemplo, la albúmina modula las respuestas inmunitarias
innatas a la sepsis, y la disfunción inmunitaria mediada por PGE2 asociada a cirrosis mejoró después de la
infusión de albúmina.
La albúmina previene la disminución del gasto cardíaco y el aumento de la actividad de la renina plasmática. La
albúmina también previene la disfunción renal y la muerte en pacientes con PBE. La administración de albúmina
también mejora el volumen sanguíneo efectivo, lo que conduce a la desactivación de los sistemas
vasoconstrictores y aumenta la presión arterial en pacientes con SHR tratados con terlipresina, efectos no
observados con terlipresina sola. Los estudios experimentales también han demostrado que la albúmina mejora
el inotropismo cardíaco en ratas cirróticas con ascitis independientemente de la expansión de volumen y
relacionado con la reversión de los efectos negativos del TNF-α y el estrés oxidativo sobre la contractilidad
cardíaca. La albúmina también atenúa la inflamación sistémica. Su administración (1,5 g / kg / semana) durante
12 semanas mejoró los marcadores de inflamación sistémica (IL-6, factor estimulante de colonias de
granulocitos (G-CSF), IL-1ra y factor de crecimiento endotelial vascular) en pacientes con cirrosis
descompensada, un efecto confirmado en una investigación a corto plazo en pacientes con infecciones
bacterianas. En particular, estudios in vitro recientes atribuyen los efectos endoteliales y las propiedades
antiinflamatorias de la albúmina a su captación por las células endoteliales e inmunes. El efecto de la albúmina
sobre las células endoteliales está mediado por sus propiedades antioxidantes, mientras que su capacidad para
bloquear la señalización del TLR endosomal actúa en las células inmunitarias. La suposición de que la función
global de la albúmina está relacionada con su cantidad circulante y con su integridad estructural conduce al
concepto de "concentración efectiva de albúmina".
En el estudio ANSWER (Albúmina humana para el tratamiento de la ascitis en pacientes con ciRrosis hepática),
un ensayo multicéntrico, aleatorizado y abierto sin fines de lucro, 431 pacientes con ascitis no complicada pero
persistente a pesar de la administración de diuréticos fueron aleatorizados para recibir tratamiento (SMT) o
SMT más albúmina (40 g dos veces por semana durante 2 semanas y luego 40 g / semana) durante 18 meses.80
Se observó una supervivencia global significativamente mejor a 18 meses en los pacientes que recibieron
albúmina (77%) con respecto a los que recibieron SMT (66%), correspondiente a una reducción del 38% en la FC
de mortalidad. El análisis de riesgo multivariable para la mortalidad por todas las causas considerando la
colocación de una derivación portosistémica intrahepática transyugular y el trasplante de hígado como eventos
competitivos mostró que el tratamiento con albúmina era la única variable protectora. El uso prolongado de
albúmina también mejoró el tratamiento de la ascitis, ya que la necesidad de paracentesis y la incidencia de
ascitis refractaria disminuyeron en aproximadamente un 50%. Además, la incidencia acumulada de
complicaciones de la cirrosis, incluida la PBE, infecciones bacterianas no relacionadas con la PBE, episodios de
disfunción renal, según la definición de creatinina sérica por encima de 1,5 mg / dL,
El HRS 1 y la encefalopatía hepática grave de grado III o IV, así como los posibles efectos secundarios inducidos
por diuréticos, como la hiponatremia y la hiperpotasemia, se redujeron entre un 27% y un 70% en el grupo de
albúmina.
Sin embargo, los resultados de las variantes indican que se necesitan más investigaciones, con el objetivo de
confirmar los efectos beneficiosos de la albúmina, aclarar su dosis óptima y el programa de administración e
identificar a los pacientes que se beneficiarían más de la administración de albúmina a largo plazo.
Elaboro Miguel Ramos R1MI
Pang Z, Raudonis R, Glick BR, Lin TJ, Cheng Z. Antibiotic resistance in Pseudomonas aeruginosa:
mechanisms and alternative therapeutic strategies. Biotechnol Adv. 2019 Jan-Feb;37(1):177-192.
doi: 10.1016/j.biotechadv.2018.11.013. Epub 2018 Nov 27. PMID: 30500353. Pseudomonas aeruginosa es un patógeno oportunista siendo la bacteria más común en infecciones nosocomiales y neumonía asociada al ventilador.Rara vez afecta a personas sanas, pero causa alta morbilidad y mortalidad en pacientes con fibrosis quística (FQ) e individuos inmunodeprimidos. La infección crónica por P. aeruginosa es insistente pese al tratamiento con antibióticos y da como resultado una disminución funciones y, en última instancia, a la mortalidad en pacientes con FQ Además, P. aeruginosa representa más del 5% de las exacerbaciones en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y se ha asociado con una mayor mortalidad de estos pacientes Tratamiento antibiótico empírico para casos sospechosos de P. aeruginosa incluye monoterapia y terapia combinada. Pseudomonas aeruginosa muestra resistencia a una variedad de antibióticos, incluidos aminoglucósidos, quinolonas y β-lactámicos . Generalmente, los principales mecanismos de P. aeruginosa utilizado para contrarrestar el ataque de antibióticos se puede clasificar en resistencia intrínseca, adquirida y adaptativa. La resistencia intrínseca de P. aeruginosa incluye baja permeabilidad de la membrana externa, expresión de bombas de eflujo que expulsan los antibióticos fuera de la célula y la producción de enzimas que inactivan los antibióticos. La resistencia adquirida de P. aeruginosa puede ser lograda por transferencia horizontal de genes de resistencia o mutaciones La resistencia adaptativa de P. aeruginosa implica la formación de biopelículas en los pulmones de pacientes infectados donde la biopelícula sirve como barrera de difusión para limitar el acceso de antibióticos a las células bacterianas La mayoría de los antibióticos utilizados para tratar las infecciones por P. aeruginosa deben poder penetrar la membrana celular para alcanzar los objetivos intracelulares. La membrana externa de bacterias Gram-negativas, como P. aeruginosa, que actúa como barrera selectiva para prevenir la penetración de antibióticos. Es una bicapa asimétrica de fosfolípidos y LPS, incrustada con porinas que forman canales proteicos de barril β . En general, la familia de las porinas se puede dividir en cuatro clases: las no específicas porinas, que permiten la difusión lenta de la mayoría de los pequeños hidrófilos moléculas; porinas específicas, que poseen sitios específicos para unirse a un conjunto particular de moléculas; porinas cerradas, que son externas reguladas por iones En P. aeruginosa, la proteína OprF es la principal porina no específica; OprB, OprD, OprE, OprO y OprP son porinas específicas; y OprC y OprH pertenecen a la clase de porinas cerradas. La clase de porinas de eflujo incluye OprM, OprN y OprJ Las bombas de eflujo bacteriano juegan un papel importante en la expulsión de compuestos tóxicos fuera de la célula y se pueden clasificar en cinco familias: familia de división de nodulación de resistencia (RND), superfamilia de facilitadores principales (MFS), superfamilia de casetes de unión de ATP (ABC), multifármacos pequeños de resistencia (SMR) y extrusión de compuestos tóxicos y de múltiples fármacos. Producción de enzimas inactivadoras de antibióticos que se descomponen o modificar antibióticos es uno de los principales mecanismos de resistencia intrínseca de las bacterias. Muchos antibióticos tienen enlaces químicos como amidas y ésteres que son susceptibles de hidrólisis por enzimas comúnmente producidas por P. aeruginosa tales como β-lactamasas y enzimas modificadoras de aminoglucósidos Como otras bacterias gramnegativas, P. aeruginosa posee un gen ampC inducible, que codifica la enzima hidrolítica β-lactamasa. Esta enzima es capaz de romper el enlace amida del anillo β-lactámico, lo que lleva a inactivación de antibióticos β-lactámicos.
Las BLEE están predominantemente en la clase de enzimas A, aunque las BLEE de tipo OXA, que fueron nombrados por sus capacidades de hidrolizar oxacilina, están en la clase de enzima D y se identificaron por primera vez en aislamientos de P. aeruginosa La resistencia adquirida contribuye en gran medida a desarrollo de cepas multirresistentes, lo que aumenta la dificultad para erradicar este microorganismo y conduce a más casos de infecciones persistentes La resistencia adaptativa aumenta la capacidad de una bacteria para sobrevivir. En p. aeruginosa, los mecanismos de resistencia adaptativa mejor caracterizados son la formación de biopelículas y la generación de células persistentes, que resultar en una infección persistente y un mal pronóstico en pacientes con FQ La diversidad de mecanismos de resistencia a los antibióticos contribuye al desarrollo de cepas resistentes a múltiples fármacos y hace que los antibióticos convencionales sean ineficaces para el tratamiento de infecciones por P. aeruginosa. Además, la formación de biopelículas de P. aeruginosa y persistencia las células son responsables de infecciones persistentes y recalcitrantes en la FQ pacientes. Durante las últimas décadas, ha habido avances en el desarrollo de nuevos antibióticos con nuevos modos de acción, y resistencia a la modificación por enzimas bacterianas junto con mejoras en la eficacia de la administración de fármacos. Sin embargo, P. aeruginosa tiene una notable capacidad para desarrollar o adquirir nuevos mecanismos de resistencia a estos nuevos antibióticos para que el abuso y mal uso de antibióticos planteen graves preocupaciones para la salud pública. Sin embargo, hasta la fecha, pocos de estos enfoques más nuevos se han introducido en la práctica clínica debido al alto costo, los efectos secundarios y las preocupaciones de seguridad. Además, P. aeruginosa es un producto muy versátil, patógeno microbiano que posee uno de los reguladores más complejos redes en bacterias. Cualquier interferencia puede causar potencialmente efectos posteriores en su fisiología celular y complicaciones de la infección en los pacientes. Una mejor comprensión de las bacterias huésped como el sistema integrado en respuesta al tratamiento es necesario para el desarrollo de estrategias terapéuticas innovadoras para luchar contra este patógeno humano extremadamente problemático. Desarrollo de nuevos agentes antimicrobianos y estrategias alternativas de prevención y el tratamiento de las infecciones por P. aeruginosa es un camino largo y sinuoso. Los estudios deben centrarse en la mejora de esas estrategias novedosas que conduce a una reducción de los efectos secundarios y una mayor seguridad y eficacia en ensayos clínicos. Dado que P. aeruginosa utiliza una estrategia multifacética de resistencia a los antibióticos, es probable que los tratamientos futuros más efectivos requieran terapias combinacionales, donde tratamientos novedosos y tradicionales Los tratamientos, como los antibióticos convencionales, se combinan para erradicar con éxito este patógeno de personas vulnerables e inmunodeprimidas pacientes.
Causes and Management of Non-cirrhotic Portal Hypertension
Stefania Giola, et al. Causes and Management of Non-cirrhotic Portal Hypertension. Current Gastroenterology Reports (2020) 22:56.
https://doi.org/10.1007/s11894-020-00792-0
La hipertensión portal no cirrótica se refiere a un grupo heterogéneo de trastornos hepáticos que
afectan el sistema vascular hepático, y se clasifican anatómicamente con base en el sitio de resistencia
al flujo sanguíneo: pre-hepático, hepático (pre-sinusoidal, sinusoidal o post-sinusoidal) y post-hepático.
La enfermedad vascular porto-sinusoidal (por sus siglas en inglés PSVD) reagrupa
afecciones caracterizadas por alteraciones en las ramas portales pequeñas.
Criterios diagnósticos de la PSVD según la Asociación Europea para la Enfermedad Hepática Vascular,
presencia de al menos uno:
1. Ausencia de cirrosis en una biopsia hepática adecuada y al menos un signo específico de
hipertensión portal.
2. Ausencia de cirrosis en una biopsia hepática adecuada y al menos un signo histológico de PSVD
3. Ausencia de cirrosis en una biopsia hepática adecuada y al menos un signo no específico de
hipertensión portal y al menos un signo histológico no específico de PSVD
Cuando sospechar PSDV
-Alteración crónica e inexplicable de enzimas hepáticas (elevación leve de AST y ALT, elevación FA 2
NSN o elevación de GGT sin datos de hipertensión portal.
-Pacientes con hipertensión portal sin explicación.
-Ausencia de enfermedad hepática crónica con datos de hipertensión portal y alteración de enzimas
hepáticas.
La PSVD puede estar asociada a fármacos u otras enfermedades sistémicas.
Diagnóstico:
Hallazgos histológicos y radiológicos.
Biopsia: es el método estándar, muestra óptima debe medir más de 20 mm de longitud y contener al
menos 10 espacios portales.
Ecografía doppler: primer estudio a realizar ante la sospecha de PSDV, superficie hepática irregular,
hipertrofia del lóbulo caudal y atrofia del lóbulo hepático derecho. Datos de hipertensión portal.
TAC: alteraciones vasculares en la ramas periféricas periportales intrahepáticas, ayuda a detectar
alteraciones como trombosis venosas y nódulos hipervasculares.
Pueden existir datos de fibrosis hepática.
Los pacientes con PSVD tienen hipertensión portal presinusoidal, frecuentemente <10 mmHg, también
existen las comunicaciones vena-vena, en mayor frecuencia que en los pacientes con cirrosis.
Trombosis venosa portal crónica
Obstrucción primaria por un trombo ubicado en el tronco o las ramas de la vena porta, en ausencia de
invasión u obstrucción maligna.
Se puede dar por factores de riesgo locales o sistémicos, sin embargo, en el 25% de los pacientes no se
identifica el factor desencadenante.
El diagnóstico se realiza mediante USG doppler o tomografía contrastada, con ausencia de flujo
sanguíneo en la vena porta y la presencia de canales vasculares. También se aprecia un hígado
dismórfico, con agrandamiento del segmento 1 y 4. En la fase arterial se observa una mejora del
parénquima y en la fase venosa tardía una mejora homogénea.
En cuanto a la biopsia, se aparecia un hígado normal. Este método solo está indicado en caso de
alteración en las pruebas de función hepática.
Para el tratamiento de la PSCF primero se debe detectar y tratar el factor desencadenante. Debe
recibir tratamiento profiláctico con beta bloqueadores no selectivos, y valorar la necesidad de ligadura
variceal mediante endoscopia.
La TIPS es ideal cuando el beta bloqueo y la ligadura endoscópica no es exitosa, y en pacientes que se
planea una anticoagulación permanente en caso de TVP crónica y várices de alto riesgo.
La ascitis es una complicación frecuente en PSVD, se presenta ante eventos de descompensación
(encefalopatía, infecciones o sangrado). En la TVP la ascitis es menos frecuente. La encefalopatía
hepática es menos frecuente que en los pacientes con cirrosis, y se debe a una gran derivación del
sistema prota, ya sea espontánea o iatrogénica. El riesgo de carcinoma hepatocelular es muy bajo.
La progresión a una insuficiencia hepática crónica es poco frecuente, pero posible, y es una indicación
absoluta para un trasplante hepático.
Trombosis venosa portal y anticoagulantes
Enfermedad vascular-porto sinusoidal
La trombosis venosa es una de las complicaciones de la PSVD, ocurre en el 30-40% de los pacientes. La
profilaxis con anticoagulantes solo se debe considerar ante un estado protrombótico ya diagnosticado,
antecedente de isquemia intestinal o dolor abdominal crónico. Idealmente se debe realizar con
heparina no fraccionada, heparina de bajo peso o NACOS. Siempre se debe valorar el riesgo beneficio y
las comorbilidades.
Hiddo J.L. Heerspink, Bergur V. Stefánsson, Ricardo Correa-Rotter, Dapagliflozin in Patients with
Chronic Kidney Disease. September 24, 2020, at NEJM.org. DOI: 10.1056/NEJMoa2024816.
Las estimaciones mundiales indican que casi 700 millones de personas tienen enfermedad renal crónica (ERC),
esta se asocia con una calidad de vida disminuida y una esperanza de vida reducida. Hasta hace poco, las únicas
clases de medicamentos que han demostrado retrasar la disminución de la función renal fueron los inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA). Los
inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) han mostrado efectos favorables sobre los resultados
renales y cardiovasculares en grandes ensayos clínicos en los que participaron pacientes con diabetes tipo 2. El
estudio CREDENCE demostró que la administración a largo plazo de canagliflozina confería protección renal y
cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 2 con ERC. Aunque los mecanismos subyacentes no se comprenden
completamente, los beneficios de los inhibidores de SGLT2, son independientes de sus efectos hipoglucemiantes,
y pueden estar mediados por natriuresis y diuresis osmótica inducida por glucosa, lo que conduce a una reducción
de la presión intraglomerular. Este efecto hemodinámico favorable también puede preservar la función renal en
personas con enfermedades renales debidas a causas distintas de la diabetes tipo 2.
Por lo anterior, se diseño el estudio DAPA-CKD para evaluar la eficacia y seguridad a largo plazo de la
dapagliflozina, un inhibidor de SGLT2, en pacientes con ERC, con o sin diabetes tipo 2. Desde febrero de 2017
hasta octubre de 2018, se evaluó a un total de 7517 participantes, se asignaron aleatoriamente a 4304 participantes
con una tasa de filtración glomerular (TFG) estimada de 25 a 75 ml por minuto por 1,73 m2 de área de superficie
corporal y un cociente albúmina/ creatinina en orina de 200 a 5000, para recibir dapagliflozina (10 mg c/24 horas)
o placebo. La edad media ( ±DE) fue de 61,8 ±12,1 años y 1425 participantes (33,1%) eran mujeres. La TFG
media estimada fue de 43,1 ±12,4 ml por minuto por 1,73 m2, la mediana del cociente albúmina / creatina en
orina fue de 949 y 2906 participantes (67,5%) habían recibido un diagnóstico de diabetes tipo 2. El resultado
compuesto primario fue la primera aparición de cualquiera de los siguientes: disminución de al menos un 50% en
la TFG, una TFG estimada de <15 ml/min 1,73 m2, inicio de enfermedad renal en etapa terminal con uso de
terapia de reemplazo renal (todas mantenidas durante ≥28 días), trasplante de riñón o muerte por causas renales o
cardiovasculares. Los resultados compuestos secundarios, fueron hospitalización por insuficiencia cardíaca o
muerte por causas cardiovasculares; así como muerte por cualquier causa. En el ensayo se recopilaron datos
seleccionados de eventos adversos, que incluyeron eventos adversos graves, eventos adversos que resultaron en la
descontinuación de dapagliflozina o placebo y eventos adversos de interés (síntomas de depleción de volumen,
eventos renales, hipoglucemia mayor, fracturas óseas, amputaciones y cetoacidosis diabética potencial, así como
eventos sugestivos de gangrena de Fournier). Después de una mediana de seguimiento de 2,4 años (rango
intercuartílico, 2,0 a 2,7), el comité de seguimiento de datos independiente recomendó que se suspendiera el
ensayo debido a su clara eficacia.
La dapagliflozina se interrumpió por motivos distintos a la muerte en 274 participantes y el placebo se
interrumpió en 309 participantes (12,7% y 14,4%, respectivamente). En total, 4289 participantes (99,7%)
completaron el ensayo. El resultado compuesto primario ocurrió en 197 participantes (9,2%) en el grupo de
dapagliflozina y 312 participantes (14,5%) en el grupo de placebo (cociente de riesgo, 0,61; intervalo de
confianza [IC] del 95%, 0,51 a 0,72; P <0,001). Las tasas de eventos para todos los componentes del resultado
compuesto favorecieron a la dapagliflozina. El número de participantes que necesitaron ser tratados durante el
período de prueba para prevenir un evento de resultado primario fue 19 (IC del 95%, 15 a 27). El efecto de la
dapagliflozina sobre el resultado primario fue generalmente consistente en los subgrupos preespecificados. En los
participantes con diabetes tipo 2, el cociente de riesgos instantáneos para la comparación de dapagliflozina y
placebo para el resultado primario fue 0,64 (IC del 95%, 0,52 a 0,79), en comparación con 0,50 (IC del 95%, 0,35
a 0,72) en los participantes sin diabetes tipo 2. La incidencia de cada resultado secundario fue menor en el grupo
de dapagliflozina que en el grupo de placebo. El cociente de riesgo para el riñón, fue de 0,56 (IC del 95%, 0,45 a
0,68; P <0,001). La razón de riesgo para la combinación de muerte por causas cardiovasculares u hospitalización
por insuficiencia cardíaca fue 0,71 (IC del 95%, 0,55 a 0,92; P = 0,009). Hubo 101 muertes (4,7%) por cualquier
causa en el grupo de dapagliflozina y 146 (6,8%) en el grupo de placebo (razón de riesgo, 0,69; IC del 95%, 0,53
a 0,88; p = 0,004). La media estimada de las pendientes de la TFG desde el inicio hasta los 30 meses en los
grupos de dapagliflozina y placebo fueron –2,86 ±0,11 y –3,79 ±0,11 ml/minuto/1,73 m2 por año,
respectivamente, lo que resultó en una diferencia entre grupos de 0,93 ml/minuto/1,73 m2 por año (IC del 95%,
0,61 a 1,25). El cambio anual en la TFG media estimada fue menor con dapagliflozina que con placebo (–1,67 ±
0,11 y –3,59 ±0,11 ml/min/1,73 m2, respectivamente), para una diferencia entre grupos de 1,92 ml/min/1,73 m2
por año (IC del 95%, 1,61 a 2,24).
Se encontró que los participantes con ERC, con o sin diabetes tipo 2, que fueron asignados al azar para recibir
dapagliflozina, tenían un riesgo menor del resultado compuesto primario (disminución sostenida en la TFG
estimada de al menos 50%, iniciar etapa terminal de enfermedad renal o muerte por causas renales o
cardiovasculares) que los participantes que fueron asignados a recibir placebo. El efecto “nefroprotector” de los
inhibidores de SGLT2 se han demostrado previamente en pacientes con diabetes tipo 2 y ERC en el ensayo
CREDENCE, con la diferencia de que este ensayo examinó los efectos de un inhibidor de SGLT2 en pacientes
con ERC, de los cuales el 32,5% no tenía diabetes tipo 2 y el 14,5% tenía TFG estimada por debajo de 30
ml/min/1,73m2. Así mismo, el menor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte por causas
cardiovasculares en el grupo de dapagliflozina que en el grupo de placebo es consistente con los resultados de dos
ensayos previos de dapagliflozina, el DECLARE-TIMI 58 y el DAPA-HF. Lo anterior, culmina con la
recomendación de utilizar un inhibidor de SGLT2, agregado a la terapia de base, incluido un inhibidor de la ECA
o ARB, en participantes con ERC, con o sin diabetes tipo 2.
Wang, M, Xia, C.H, Xu, S.H, Liu, J. Deep learning-based triage and analysis of lesion burden for
COVID-19: a retrospective study with external validation. Lancet Digital Health. 2020;2(0): e506-
e515.
Hasta julio 19 del 2020 se han reportado mas de 14 de millones de casos y mas de 500,000 muertes. La
identificación temprana ha sido una recomendación por parte de la OMS para controlar la transmisión y
prevenir la depleción de los recursos de hospitales.
La técnica por RT-PCR es el estándar de oro para diagnosticar la infección por SARS-Cov-2. Sin embargo, no
todos los países tienen la capacidad para atender la alta demanda de pruebas, incluso en países en desarrollo,
un resultado puede tardar hasta 3 días. Ademas, estudios han encontrado la presencia de falsos negativos lo
que resulta en un pobre control de la pandemia a pesar de los esfuerzos por contenerla como son las
contingencias regionales. En una recomendación emitida por la sociedad británica de imagen de tórax, la
tomografía es usada como una herramienta para toma de decisiones, pero está limitado a pacientes delicados
con sospecha de infección por COVID-19. Ademas la tomografía actúa como suplemento cuando la prueba de
RT-PCR no está disponible o presentan un falso negativo, además de que la tomografía nos ayuda a medir la
progresión de la enfermedad. Durante esta pandemia ha incrementado la carga de trabajo para los radiólogos
en los hospitales de china, representando un reto por la presión del tiempo, carga de trabajo, y escases de
radiólogos experimentados. En estudios previos se han utilizado algoritmos de inteligencia artificial para
diagnosticar cáncer de piel, detección de cáncer de mama, y en el triage de hemorragia cerebral. Para aligerar la
carga en las clínicas de fiebre nos dimos a la tarea de desarrollar algoritmos para detectar casos sospechosos de
COVID-19 y analizar las lesiones por tomografía. Realizamos un estudio retrospectivo usando imágenes
tomograficas de tres clínicas de fiebre y del Hospital Tongji de Wuhan. También tomamos imágenes de
pacientes confirmados por RT-PCR. Entrenamos a un modelo de aprendizaje para que dividiera las imágenes
encontradas en una tomografía. La precisión y eficacia de esta inteligencia artificial fue supervisada por un una
base de datos externa.
La base de datos incluyo 3086 imágenes tomograficas, de estas 2086 eran de pacientes con covid y 1000 de
pacientes sin covid. Para la validación interna, una especificidad del 85% fue seleccionada como un punto de
corte para catalogar a un caso como positivo en las bases de datos externas, estas bases de datos externas
estaban compuestas por 2120 tomografías computadas. Respecto a la precisión, usando los reportes
topográficos, el algoritmo de triage fue capaz de alcanzar un área por debajo de la curva de 0.953, y un valor
predictivo positivo de 0.790 y un valor predictivo negativo. La sensibilidad y especificidad del triage ayudado por
el algoritmo fue significativamente superior que los objetivos de 90% y 80% respectivamente. Debido a que la
RT-PCR es el estándar de oro para el diagnóstico por COVID-19 también evaluamos la precisión del algoritmo
con la RT-PCR como el estándar de referencia. En cuanto al algoritmo le tomo 0.55 minutos el catalogar casos
positivos comparado con los trabajadores a los cuales les tomo 16 minutos el realizar un reporte y 23 minutos
enviarlos a las clínicas de fiebre. El algoritmo mejoro de forma significativa reduciendo los tiempos de reporte
de los casos sospechosos por COVID-19. A nuestro conocimiento, este fue el primer estudio en el que se
desarrolló un algoritmo para seleccionar a los pacientes sospechoso por COVID-19 basándonos en las imágenes
tomograficas. Respecto a la eficiencia, se observó una reducción de tiempo importante al enviar el reporte
directo a las clínicas de fiebre o al segundo evaluador del estudio tomografico.
El estudio actual tuvo varias limitaciones. Como el hecho de que el algoritmo solo se estudió con archivos del
hospital de Tongji, lo cual podría comprometer lo robusto del algoritmo, como así lo indicaron los resultados del
hospital segundo de Xiangya. Segundo, adoptamos un modelo estructural de U-Net para evaluar lo factible del
algoritmo que nos apoyó en el triage de los pacientes con COVID-19. Este no era el método más rigoroso por lo
que podrían buscarse métodos más rigorosos en futuros estudios. Tercero, al comparar la eficiencia entre el
personal de salud y el algoritmo con respecto al tiempo de respuesta todo fue evaluado en un escenario ideal
donde los clínicos responderían de forma inmediata a las notificaciones enviadas por el algoritmo para revisar el
estudio tomografico. Cuarta, como el propósito principal era el realizar el triage mediante estudio tomografico
no tomamos en cuenta el perfil bioquímico de estos pacientes. Este estudio realizado demostró la eficacia de los
algoritmos de inteligencia artificial para el triage de pacientes con covid-19 y de cómo el integrarlos en la
práctica diaria podría ser de utilidad para disminuir la carga de trabajo.
Elaborado por Dr. Bautista R2MI
Zoe A, Raj C. Diagnosis and Management of Dementia: Review. AMA. 2019;322(16):1589-
1599. doi:10.1001/jama.2019.4782
La demencia es un problema de primer mundo, con aproximadamente 47 millones de personas afectadas, para
el 2050 se espera un aproximado de 131 millones de personas. En los factores de riesgo asociados a demencia;
la enfermedad por Alzheimer (AD), afecta 5 a 10% de las personas mayores de 65 años y en mayores de 65 años,
afecta casi 85 años.
Existen factores de riesgo no modificables: sexo, raza, factores genéticos como el gen apolipoprotina E (APOE).
Dentro de los factores de riesgo modificables: se incluye hipertensión arterial sistémica, diabetes, dieta,
actividad física, limitación cognitiva y actividades sociales.
La demencia mixta, se ha encontrado hasta el 46% de las personas que consiste en una neurodegeneración por
AD y enfermedad cerebrovascular. En otras causas neurodegenerativas se encuentra la demencia por cuerpos
de lewy hasta el 17% de los pacientes, la degeneracion del lóbulo frontotemporal, se ha confirmado en menos
del 5% de los pacientes.
Definicion de la demencia: discapacidad cognitiva adquirida y crónica que persiste por mas de 2 meses, causada
por una lesión cerebral de base, sin embargo con la aparición de DSM V se ha agregado a la deficinicion, si la
discapacidad puede ser severa en una sola área cognitiva ( Ej: afasia) se puede incluir como un diagnostico de
Demencia.
La discapacidad cognitiva leve (MCI) se define como un desempeño menor en los tests neuropsicológicos, pero
mantiene funciones diarias ( como cuidado personal), de una manera adecuada. Se puede llegar a clasificar MCI,
como amnésica y no amnésica ( aquí puede afectar el lenguaje).
La demencia es un síndrome clínico, con manifestaciones variables; recientemente han llegado a definir un
estado de enfermedad de Alzheimer preclínico.
Despues de la enfermedad de Alzheimer, la demencia mas común neurodegnerativa es la enfermedad de
cuerpos de lewy, caracterizado por movimientos oculares rapidos, alteración visuoespacial y parkinson,
Demencia frontotemporal, catacterizado por una variante en el comportamiento ( deshinibicion), con menor
frecuencia una demencia semántica ( habla poco clara).
El estudio mini- mental, fue desarrollado hace 4 decadas, con una baja sensibilidad para diagnostico de
Discapacidad cognitive leve, asi como funciones ejecutivas, con habilidades de lenguaje de un mayor nivel y un
procesamiento visuoespacial complejo.
Montreal Cognitive Assesment (MoCA, tiene una escala de 0a 30, con una evaluación subsecuente si el score es
menor de 24), Se requieren aproximadamente 10 minutos, para realizarse, proporciona una detección temprana
de una alteración en la cognición, incluyendo una discapacidad cognitiva leve MCI, con una disfunción ejecutiva.
Tratamiento:
Dr. Gerardo Valdez Vargas
Residente 3 año Medicina Interna.
Cannon, Christopher P., Richard Pratley, Samuel Dagogo-Jack, James Mancuso, Susan Huyck, Urszula
Masiukiewicz, Bernard Charbonnel, et al. “Cardiovascular Outcomes with Ertugliflozin in Type 2 Diabetes.”
New England Journal of Medicine (September 23, 2020). doi:10.1056/nejmoa2004967
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte a nivel mundial en pacientes con diabetes
mellitus, los inhibidores del SGLT2 a nivel de túbulo proximal (ISGLT2) han mostrado beneficios en
hospitalización por falla cardiaca y progresión de enfermedad rena.
Ertugliflozina es un ISGLT2 no selectivo, aprobado por la FDA en el tratamiento de los pacientes con DM2.
Es un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, con método de no inferioridad,
donde se involucra pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular ateroesclerótica establecida.
El estudio fue finalizado en agosto 2013, incluyo un número de pacientes de 4000 pacientes, después del
resultado del estudio EMPAREG , el protocolo fue modificado en marzo de 2016 sin el conocimiento del estudio
previo. Aumentando a 8000 pacientes y cambiando a superioridad en resultados cardio renales.
El criterio de inclusión fue, al menos 40 años, DM2, HbA1c 7 a 10.5%, con enfermedad cardiovascular
ateroesclerótica establecida, cerebrovascular o enfermedad arterial periférica. Se aleatorizaron 1:1:1 para
recibir 5 mg, 15 mg de Ertugliflozina. Los medicamentos fueron constantes durante las 18 semanas de
seguimiento.
El resultado primario fue la disminución del componente de muerte de causa cardiovascular, infarto al
miocardio o ictus. El secundario fue mortalidad u hospitalización relacionada a falla cardiaca, muerte de causas
cardiovasculares y renales o la duplicación del nivel de creatinina.
De diciembre de 2013 a julio de 2015 y de junio 2016 hasta abril de 2017, un total de 8246 pacientes fueron
enrolados en 2 cohortes, 4023 en 1 y 4223 en la 2. 5499 recibieron Ertugliflozina, 2747 placebo, se realizó en
567 centros de 34 países, con los ajustes poblaciones, un total de 8238 pacientes recibieron una dosis de
Ertugliflozina o placebo. La edad media de los pacientes fue de 64.4 pacientes, duración con diabetes 13 años y
la media de hemoglobina glucosilada fue 8.2%, la enfermedad arterial coronaria estuvo presente en 75.9%,
cerebrovascular 22.9% y periférica arterial 18.7%, un total de 23.7% tuvo historia de falla cardiaca.
Le seguimiento final fue de septiembre 2019 a diciembre de 2019, la media de duración fue de 3.5 años y la
media de duración fue de 3 años. Ertugliflozina fue administrado por al menos 2.9 años y el placebo por 2.8
años.
El evento cardiovascular mayor ocurrió en 653 de 5493 en Ertugliflozina (11.9%) y 327 de 2745 (11.9%) en el
placebo, HR 0.97, p<0.001 para no inferioridad. La muerte de causas cardiovasculares u hospitalización por falla
cardiaca ocurrió en 444 de 5499 (8.1%) en Ertugliflozina y 250 de 2747 (9.1%) en el placebo, HR 0.88,
p=0.11para superioridad. Para muerte fue 0.92 y para causas renales o duplicación de creatinina fue 0.81.
A la semana 18 la diferencia de la hemoglobina glucosilada fue -0.70% entre pacientes con 5mg, -0.72 en 15 mg
y -0.22 en los pacientes con placebo.
No existieron eventos adversos que suspendieran el tratamiento, no se asoció eventos de gangrena de Fournier,
sin embargo, si se observaron más eventos de infección de vías urinarias e infecciones micóticas genitales. El
número de amputaciones, se observaron 54 pacientes (2%) en pacientes con dosis de 5 mg, 57 pacientes (2.1%)
en pacientes con 15 mg y 45 pacientes del grupo placebo. La cetoacidosis diabética en 7 de 5 mg y en 12 con 15
mg comparado con 2 pacientes del grupo placebo.
Evento vascular cerebral agudo isquémico.
Powers, William J. “Acute Ischemic Stroke.” Edited by Caren G. Solomon. New England Journal of Medicine 383, no. 3 (July 16, 2020):
252–260. doi:10.1056/nejmcp1917030.
Cada año en los Estados Unidos, aproximadamente 700,000 personas tienen un evento vascular cerebral agudo
isquémico. La introducción de alteplasa en 1995 llevo a una mejoría sustancial en los resultados.
El tratamiento para pacientes con evento vascular cerebral isquémico está guiado por el tiempo del desarrollo
del evento vascular, la severidad del déficit neurológico y hallazgos en neuroimagen. El tiempo del inicio es
establecido como el último momento que el paciente fue visto bien.
La severidad del déficit neurológico es medida, por medio de la escala del Instituto Nacional de Salud en evento
vascular cerebral, la cual califica en un rango de 0 a 42.
Evaluación inicial e imagen.
El comienzo rápido del déficit neurológico localizado a un solo territorio de la arteria vascular es el arquetipo
dela presentación clínica del evento vascular cerebral isquémico. El nivel de glucosa sanguínea debe medirse
rutinariamente para excluir hipoglucemia. Las imágenes cerebrales son necesarias para descartar hemorragia
intracerebral.
Debido a que los beneficios del tratamiento para evento vascular cerebral agudo son sensibles al tiempo, el
diagnóstico inicial debe ser realizado rápidamente.
La TAC no contrastada es usada para determinar la calificación del programa de puntuación del programa
Alberta para evento vascular cerebral por tomografía computarizada temprana. Las puntuaciones van de 0 a 10
en base a los cambios isquémicos en el territorio de la arteria cerebral media, donde 9 indica los cambios
isquémicos más extensos. La resonancia magnética ponderada por difusión y la TAC con medición de perfusión
son usadas para definir el tejido cerebral isquémico que es probablemente irreversiblemente dañado “núcleo”.
El retraso en la llegada del contraste, como se muestra en la TAC o RM en perfusión es usada para definir el
tejido isquémico que es potencialmente salvable “penumbra”.
En pacientes con enfermedad renal, la angiografía por resonancia magnética de tiempo real puede usarse para
identificar oclusiones arteriales y dirigir la decisión terapéutica.
Medición de la respuesta al tratamiento.
Los beneficios clínicos son medidos convencionalmente con la escala modificada de Rankin, la cual califica desde
0 en asintomáticos a 6 para muerte.
Opciones de tratamiento.
Alteplasa dentro de 4.5 horas después del inicio del evento vascular cerebral.
La dosis de 0.9 mg/kg en 60 minutos, (una dosis máxima total de 90 mg), con el primer 10% de la dosis en un
solo bolo en un minuto. No se recomienda en aquellos con EVC no discapacitante o con un NIHSS de 0 a 5
puntos, en aquellos con un excesivo riesgo de sangrado, o aquellos con evidencia por TAC de lesión extensa
irreversible.
En el protocolo NINDS para el uso de activador de plasminógeno, la presión arterial debe ser menor a 185/11
mmHg antes y durante la infusión, y menor de 180/015 por al menos las primeras 24 horas.
El beneficio de alteplase intravenoso es dependiente de tiempo. En una meta análisis de nueve ensayos
controlados aleatorizados, 32.9% de los pacientes en el grupo de alteplase, comparado con 23.1% de los
pacientes del grupo control, tienen un resultado favorable a 3 meses, cuando el tratamiento es administrado
dentro de las primeras 3 horas. Las tasas correspondientes fueron de 35.3% y 30.1% cuando el tratamiento fue
administrado entre 3 a 4.5 horas después del inicio.
Alteplase en más de 4.5 horas después del desarrollo del EVC.
En el estudio WAKE-UP el tiempo del establecimiento es poco claro, pero mayor de 4.5 horas desde la última vez
visto estable, donde se aleatorizaron para recibir alteplasa a dosis estándar o placebo dentro de las 4.5 horas
después del reconocimiento de los síntomas. Dentro de los criterios de inclusión se buscó que la afección del
territorio de la arteria cerebral media fuera menor de un tercio, en una puntuación NIHSS menor de 25. Más
participantes del grupo de alteplase lograron la variable terminal primaria de la modificación de la puntuación
de la escala Rankin de 0 a 1 en 90 días.
Trombectomía mecánica dentro de 6 horas después del establecimiento del EVC.
Es otro tratamiento de primera línea para pacientes seleccionados, la TAC o RM son necesarias para mostrar la
oclusión de largos vasos intracraneales. También puede realizarse sola en pacientes que no son candidatos para
alteplase intravenoso por alto riesgo de sangrado.
El estudio DAWN usó la combinación de la puntuación NIHSS de 10 o mayor y hallazgos en la TAC de perfusión o
la RM ponderada por difusión para seleccionar los pacientes que tuvieron el inicio del EVC dentro de 6 a 24
horas previas. El porcentaje de pacientes con calificación de 0 a 2 en la escala modificada de Rankin a 90 días
fueron significativamente mayores en aquellos que se sometieron a trombectomía mecánica, que en aquellos
quienes no la recibieron 49% contra 13%.
Tenecteplase
Es un activador tisular del plasminógeno modificado para ser más específico para fibrina y más resistente que el
inhibidor del plasminógeno y tener una vida media mayor que alteplase, por lo que puede darse en un bolo
intravenoso único. Sin importar la eficacia relativa de tenecteplase, son limitados los resultados de los estudios
realzados a la fecha.
Agentes antitrombóticos.
En pacientes que recibieron alteplase intravenoso, la administración de un agente antiplaquetario es
generalmente retrasada por 24 horas para minimizar el riesgo de sangrado. En pacientes con NIHSS igual o
menor de 3 quienes no tienen indicación para anticoagulación a largo plazo, el porcentaje de pacientes que
presentan un EVC subsecuente dentro de 90 días fue menor con 21 días de terapia antiplaquetaria doble
iniciado dentro de 24 horas que con aspirina sola 8.2% contra 11.7%.
Es necesario la evaluación inicial adecuada del paciente con síntomas sugerentes de EVC y determinar la
temporalidad del evento para la elección de tratamiento en las primeras horas, ya que esto mejorará el
pronóstico y la calidad de vida del paciente.
Elaborado por: Yareli Sarahi Aranda Hernández.
La reanimación inicial del shock séptico. Ismail Cinel a, Umut S. Kasapoglu a, Fethi Gul a , R. Phillip Dellinger b
Las nuevas definiciones propuestas de la III Conferencia de Consenso sobre Sepsis define "sepsis" como
disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección,
con un aumento en la puntuación SOFA ≥2.
El choque séptico ocurre cuando la resucitación adecuada con líquidos no revierte la hipotensión inducida por
sepsis (requiriendo vasopresores). Las definiciones propuestas de Sepsis-3 también requieren un lactato elevado
como signo de hipoperfusión tisular. Ni SIRS (demasiado sensible) ni qSOFA (demasiado específico) son estándar
de oro en el diagnóstico de sepsis. Los biomarcadores de sepsis como proteína C reactiva y procalcitonina han
sido incluidos como posibles marcadores de las manifestaciones sistémicas.
El paquete de tratamiento de 3 horas de la campaña Surviving Sepsis para la sepsis incluye hemocultivos,
antibióticos, lactato sérico inicial, bolo de líquido de 30 ml / kg de cristaloides , logrando una presión arterial
media (PAM) de ≥65 mmHg. La SSC ha publicado recientemente empezar el tratamiento durante la primer hora.
El papel potencial del tiempo de llenado capilar (TRC) recientemente se ha reconocido como marcador de
hipoperfusión durante la reanimación de sepsis en adultos.
Los puntos clave de esta publicación ofrece una descripción general de alto nivel en el enfoque de la reanimación
con líquidos mediante las siguientes recomendaciones (a) utilizar líquidos cristaloides para la terapia de primera
línea b) la administración de albúmina puede ofrecer beneficios en pacientes con sepsis c) los coloides sintéticos,
en particular el almidón de hidroxietilo y las gelatinas no deben utilizadas (d) las estrategias que restringen la
administración de líquidos pueden reducir la morbilidad y la mortalidad. La fluidoterapia debe ser iniciada con un
bolo de 30 ml / kg de cristaloides equilibrados. En presencia de hipotensión, iniciamos la infusión de NE junto con
los 30 ml / kg de líquido bolo cuando la PA diastólica es <50 mmHg. En presencia de PA diastólica ≥50 mmHg
comenzaríamos NE con el objettivo de lograr un MAP de 65 mmHg en la primera hora de reanimación. Las
arritmias cardíacas son los efectos adversos observados con mayor frecuencia después de la administración de
agentes vasoactivos, es decir, 2-15% con norepinefrina, aproximadamente 15% con epinefrina y hasta un 25% con
dopamina
Estudios y metaanálisis recientes han sugerido que la administración de vasopresores a través de catéteres
intravenosos periféricos (PVC) puede ser una alternativa viable y segura durante un corto período de tiempo (≤4
h). La SSC recomienda la noradrenalina (NE) como vasopresor de elección para el shock séptico. La NE aumenta la
presión arterial al (a) aumentar inotropía (la disminución de la función sistólica inducida por sepsis se observa en
aproximadamente 50% de los pacientes con shock séptico), (b) venoconstricción (aumenta precarga del
ventrículo derecho) y (c) vasoconstricción arteriolar. Después de la reanimación con líquidos y el inicio de la
terapia NE, si la MAP objetivo aún no se puede lograr con dosis de NE entre 30 y 50 μg / min se puede agregar
vasopresina en dosis bajas (0.01-0.03 U / min) o epinefrina (comenzando a 5 μg / min) para alcanzar la PAM
objetivo para disminuir la dosis de NE una vez que el objetivo MAP es logrado con NE.
Conclusión: se encuentran pendientes los resultados de ensayos que estudian la mejor combinación de líquidos y
vasopresores para mantener MAP, por lo que se propone una posición moderadora para el uso de estos dos
terapias.
Realizado por Silvia Lizbeth Hernández Santiago R1MI
. Lung complications of Sjögren syndrome.
Eur Fabrizio Lupi, Marco Sebastiani, Nicola Sverazellati Respir Rev 2020, 29:2000021.
El síndrome de Sjögren es una enfermedad sistémica caracterizad por infiltración linfocítica de las
glándulas exocrinas y se puede acompañar de diversas manifestaciones extra-glandulares. Pude ser
primario (pSS) o estar asociado con otra enfermedad autoinmune.
El involucro pulmonar es variable dependiendo del método por el que se busque, se reportan
anormalidades en las pruebas de función pulmonar en 9-22% de los pacientes y alteraciones en la
tomografía de tórax de alta resolución hasta en el 24-50% de los pacientes.
Para el diagnostico en el 2017 el “ international Sjogren’s syndrome criteria working group” actualizo
los criterios de clasificación del pSS que usados en un contexto clínico apropiado son útiles también
para el diagnóstico.
La patogénesis se considera multifactorial, anqué no completamente comprendida hasta la fecha. Se
han identificado algunos genes de riesgo involucrados principalmente en vías de señalización
intercelular importantes en varios subtipos de células inmunitarias. Los linfocitos T cooperadores 17
Th17 parecen tener un papel primordial ya que se encuentran sobre expresados en glándulas salivales
de pacientes con pSS, además de que niveles de IL-17 y IL-18 se correlacionan con la severidad de la
enfermedad. También se han observado niveles elevados de inmunoglobulinas y auto anticuerpos
(anti-Ro52, anti-Ro60 y anti-La) que se asocian con la infiltración glandular por linfocitos. Las
crioglobulinas se han encontrado en 10-20% de los pacientes y la vasculitis crioglobulinemica se ha
descrito en 5-10%. La vasculitis leucocitoclastica es el hallazgo patológico mas frecuente en estos
pacientes, se asocia con mayor severidad, manifestaciones extra glandulares, linfoma y peor
pronóstico. A nivel renal la nefritis túbulo intersticial que puede causas acidosis tubular renal es la
afectación más frecuente. De las manifestaciones neurológicas se reporta alrededor del 20%, el
sistema nervioso periférico es el blanco más frecuente y la polineuropatia sensorial axonal distal es lo
más común.
Las manifestaciones pulmonares son polimórficas, representan una causa principal de morbilidad,
mortalidad y perturbación en la calidad vida del paciente, particularmente cuando se trata de
enfermedad pulmonar intersticial (ILD). Los factores de riesgo identificados para el desarrollo de ILD
son sexo masculino, tabaquismo activo, presentación tardía de la enfermedad y enfermedad de larga
evolución. Virtualmente se pueden ver afectados todos los componentes respiratorios desde
parénquima pulmonar (lo más común ILD) maculatura, pleura y vías aéreas.
Debido a que el SS es una enfermedad sistémica se hace particularmente detectar involucro pulmonar
con base en síntomas respiratorios ya que se puede presentar tos, disnea de esfuerzo y fatiga de
causa pulmonar o por condiciones extra pulmonares. La exploración física puede ser normal o
encontrarse estertores gruesos tipo velcro que pude preceder a los síntomas respiratorios cuando se
trata de ILD, en caso de involucro de la vía aérea se pueden encontrar sibilancias.
Las pruebas de función pulmonar pueden ayudar al diagnóstico y seguimiento, en pacientes con IDL
se encontrara un patrón restrictivo y si predomina el daño en la via aérea se hará patente un patrón
obstructivo, la capacidad pulmonar de difusión del monóxido de carbono (DLCO) disminuye en ambas
entidades sin embargo es más notoria en IDL. La HRCT es el estudio de mayor sensibilidad para
detección de involucro pulmonar en pSS sin embargo pueden encontrarse alteraciones por este
método que no necesariamente evolucionaran a ILD clínicamente significativo.
Para evaluar la gravedad de la enfermedad es apropiado el uso de pruebas de función pulmonar (PFT)
y la extensión del daño mediante HRCT.
Para evaluar la progresión de la enfermedad también son útiles las PFT, se puede establecer como
punto de corte para determinar progresión un deterioro de la capacidad vital forzada >10% o
disminución > 15% en la DLCO.
Julio Rosenstock, MD., Harpreet S. Bajaj, MD Once-Weekly Insulin for Type 2 Diabetes without Previous Insulin Treatment. DOI: 10.1056/NEJMoa2022474. September 22, 2020
La Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes recomienda la intensificación del tratamiento cuando no se alcanzan los objetivos glucémicos individualizados en pacientes con diabetes tipo 2. Por lo tanto, la reducción del número de inyecciones podría incrementar la aceptación y la adherencia al tratamiento con insulina entre los pacientes con diabetes tipo 2, con lo que podría mejorar potencialmente el control glucémico. Insulin icodec (denominación común internacional propuesta) es un análogo de insulina basal administrado una vez a la semana que está en desarrollo para el tratamiento de pacientes con diabetes. Este articulo consiste en un ensayo de fase 2, aleatorizado, doble ciego, doble simulación de 26 semanas para investigar la eficacia y seguridad de la insulina icodec una vez a la semana en comparación con la insulina Glargina U100 una vez al día en pacientes que no habían recibido previamente tratamiento con insulina a término y cuya diabetes tipo 2 no se controló adecuadamente (nivel de hemoglobina glucosilada, 7,0 a 9,5%) mientras tomaban metformina con o sin un inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4. El criterio de valoración principal fue el cambio en el nivel de hemoglobina glucosilada desde el inicio hasta la semana 26, siendo el "estimado" primario (una medida estimada del efecto del tratamiento definida con precisión) el estimado del producto del ensayo, definido como la diferencia entre los grupos en el cambio en el nivel de hemoglobina glucosilada desde el inicio hasta la semana 26 entre todos los pacientes que se sometieron a la aleatorización, si todos los pacientes continuaban recibiendo el producto de prueba sin recibir terapias auxiliares. El nivel medio (± DE) de hemoglobina glucosilada en el grupo icodec disminuyó de 8,09 ± 0,70% al inicio del estudio a una media estimada de 6,69% en la semana 26; en el grupo de Glargina, el nivel disminuyó de 7,96 ± 0,65% a 6,87%. El cambio medio estimado en el nivel de hemoglobina glucosilada desde el inicio en la semana 26 fue de −1,33 puntos porcentuales para icodec y −1,15 puntos porcentuales para Glargina para una diferencia de tratamiento media estimada de −0,18 puntos porcentuales (intervalo de confianza [IC] del 95%, −0,38 a 0,02; P = 0,08). El uso de icodec dio como resultado un control glucémico similar al de Glargina una vez al día sin afectar significativamente las tasas de hipoglucemia clínicamente relevante (nivel 2 o 3) en pacientes con diabetes tipo 2 que no habían sido controlados adecuadamente con metformina con o sin un inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4. Dr. Roberto Anjed Velazco Llinas R2MI.
Mondal, Quintili, Karamchandani & Bose. Thromboembolic disease in COVID-19 patients.
https://doi.org/10.1186/s40560-020-00483-y. Journal of Intensive Care (2020) 8:70.
Cada vez se reconoce más el papel fundamental de la tromboinflamación y la lesión endotelial en la
patogenia de COVID-19. Se cree que la sobreproducción de citocinas proinflamatorias, incluido el
factor de necrosis tumoral (TNF), la interleucina (IL) -6, IL-8 e IL-1β, es la causa de lo que se denomina
"síndrome de liberación de citocinas" o "tormenta de citocinas", fenómeno que no es exclusivo de esta
enfermedad y que también se ha observado en la sepsis y la inflamación estéril. Esta respuesta
exagerada de las citocinas puede provocar insuficiencia multiorgánica y, finalmente, la muerte en
algunos pacientes. Además de las elevaciones en los marcadores proinflamatorios, se ha identificado
que la hipercoagulabilidad juega un papel clave en la determinación del pronóstico en pacientes con
COVID-19. En algunas series, se ha observado que las complicaciones trombóticas llegan al 31% en
pacientes que requieren ingreso en la UCI y el riesgo persiste incluso en pacientes con
anticoagulación.
Existe evidencia de activación del complemento en COVID-19 por lesión endotelial directa que incluye
la liberación de anafilotoxina C5a. Esto impulsa la disfunción de los neutrófilos que conduce a la
susceptibilidad a infecciones secundarias, pero también activa el sistema de coagulación
propagando así un estado protrombótico. Los pacientes con COVID-19 suelen tener perfiles de
plaquetas y coagulación relativamente normales. Cabe señalar que la inmuntrombosis in situ juega un
papel clave como mecanismo unificador que explica las manifestaciones micro y macrotrombóticas
de la enfermedad. Las autopsias pulmonares de pacientes que murieron de COVID-19 revelaron
edema alveolar difuso, trombosis, formación de membrana hialina que se asemeja a un patrón similar
al SDRA. El término MicroCLOTS (síndrome tromboinflamatorio obstructivo microvascular de vasos
pulmonares COVID-19) secundario a trombosis pulmonar microvascular se ha denominado así para
describir las manifestaciones pulmonares de la enfermedad.
Los no supervivientes de COVID-19 tienen aumentos significativos en los productos de degradación del
fibrinógeno (PDF), los niveles de dímero D, así como la prolongación del tiempo de protrombina (TP),
cumple en un 71% de los casos con los criterios de diagnóstico de CID. Y entonces parece cada vez
más importante controlar de forma rutinaria el recuento de plaquetas, el TP/TTPa, el dímero D y el
fibrinógeno para ayudar a anticipar y tratar las complicaciones trombóticas. Se ha informado que el
punto de corte de los niveles de dímero d de 1,5 μg / ml para predecir eventos tromboembólicos
venosos tiene una tasa de sensibilidad y especificidad del 85% y 88,5% respectivamente y un valor
predictivo negativo del 94,7%. No obstante, las decisiones para el inicio de la anticoagulación
terapéutica no deben basarse únicamente en niveles arbitrarios de dímero D. El uso de pruebas
viscoelastrométricas, como la tromboelastometría rotacional (ROTEM), también podría utilizarse como
una importante herramienta de seguimiento. Tiempo de formación de coágulos corto (CFT) en INTEM
(tipo de ROTEM para detectar anomalías en la vía intrínseca) y EXTEM (tipo de ROTEM para detectar
anomalías en las vías extrínsecas) y mayor firmeza máxima del coágulo (MCF) en INTEM, EXTEM, FIBTEM
(tipo de ROTEM para detectar anomalías del fibrinógeno) indican hipercoagulación y trombogénesis
potencial. De manera similar, la evaluación dirigida por tromboelastografía (TEG) del estado de
hipercoagulación (R, K corto y ángulo K y MA aumentados) puede predecir tromboembolismo.
En cuanto al tratamiento, los pacientes deben ser evaluados exhaustivamente por el equipo médico y
los farmacéuticos para determinar el anticoagulante oral más apropiado. Se debe considerar la
anticoagulación profiláctica en pacientes que presenten niveles elevados de dímero D, pero sin
sospecha o evidencia de trombosis. Las decisiones sobre la terapia de alta deben basarse en
protocolos hospitalarios, factores específicos del paciente y discusiones multidisciplinarias sobre el perfil
de riesgo-beneficio de las estrategias elegidas.
Elaboró: Raúl G. Rodríguez L.
Yuanyuan Wang. Does Asthma Increase the Mortality of Patients with COVID-19?: A
Systematic Review and Meta-Analysis. Int Arch Allergy Immunol. DOI:
10.1159/000510953
El síndrome respiratorio agudo severo asociado SARS-CoV-2 que causa la enfermedad del
coronavirus 2019 se detectó por primera vez en diciembre de 2019
Los pacientes con esta enfermedad suelen presentar diversidad de síntomas, como fiebre,
astenia, adinamia, tos seca, dolor de garganta y dificultad para respirar
Pueden además desarrollar linfopenia y neumonía con hallazgos característicos en la TAC de
tórax
Las últimas informaciones de estudios clínicos identifican algunas comorbilidades como
hipertensión, diabetes mellitus, EPOC, enfermedad cardiovascular y obesidad para mal
pronóstico
El asma es una enfermedad pulmonar común que afecta a alrededor del 8-9% de la población
de los EUA, se tiene conocimiento que infecciones virales pueden provocar exacerbación del
asma, sin embargo, todavía no está claro si el asma conduce a una mayor susceptibilidad al
COVID-19 o al deterioro de los resultados clínicos
Algunos estudios preliminares de 140 pacientes chinos, (Zhang et al) reporta que las
enfermedades alérgicas y el asma no son factores de riesgo para el desarrollo de la infección
por COVID-19.
El objetivo de este metaanálisis fue recopilar datos que comparen la mortalidad de pacientes
con enfermedad por COVID19 con y sin asma
Los datos de mortalidad se resumieron mediante la OR de Mantel-Haenszel con IC del 95% en
un modelo de efectos aleatorios.
Cinco estudios retrospectivos cumplieron los criterios de inclusión, un metaanálisis de datos de
744 pacientes asmáticos y 8.151 pacientes no asmáticos indicó que la presencia de asma no
tuvo un efecto significativo sobre la mortalidad (OR = 0,96; IC del 95%: 0,70-1,30; I 2 = 0%; p =
0,79).
El resultado primario de interés fue comparar la mortalidad de los pacientes con COVID-19 con
asma versus no asmáticos.
Se realizó un análisis de sensibilidad para evaluar la influencia de cada estudio en la estimación
general al excluir un estudio a la vez. El sesgo de publicación se evaluó mediante la inspección
visual de los gráficos en embudo solo si se incluyeron> 10 estudios en el análisis.
Los resultados fueron estables en un análisis de sensibilidad, un análisis descriptivo de otros
resultados clínicos indicó que no hubo diferencias en la duración de la hospitalización y el
riesgo de transferencia de la unidad de cuidados intensivos (UCI) entre pacientes asmáticos y
no asmáticos.
En conclusión, los datos preliminares indican que el asma como comorbilidad puede no
aumentar la mortalidad de COVID-19, aunque los datos que existen aún son demasiado
limitados para conclusiones sólidas, sin embargo, encontraron una duración significativamente
prolongada de la intubación en los asmáticos
Jiménez R3MI
