DOCUMENTO PREPARADO POR:

COMISION NACIONAL DE ARBITRAJE MEDIDO

CENTRO COLABORADOR DE LA OPS/OMS

CURSO DE EVALUACION Y MEJORA DE LA CALIDAD DE ATENCION Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

MODULO III DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

GRUPO DE TRABAJO: Dr. Javier Santacruz Varela y Dr. Javier Rodríguez Suárez

Primer Revisor: Dr. German Fajardo Dolci. Segundo Revisor: Dr. Francisco Hernández Torres

México 2011

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Ejercicio Individual del Modulo III. Seguridad del Paciente

Dr. Javier Santacruz Varela y Dr. Javier Rodríguez Suárez.

Revisores: Dr. Germán Fajardo Dolci y Dr. Francisco Hernández Torres.

1. Consignas para realizar el ejercicio de Registro del incidente, utilizando la

Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente – CISP.

Para desarrollar un Sistema de Notificación y Registro de Incidentes y Eventos Adversos

en un hospital o en un centro de atención ambulatoria, se debe determinar quién, cómo,

cuándo y para qué, se debe efectuar el registro.

Entre las dificultades operativas para registrar incidentes se encuentra la diversidad de

criterios y términos empleados, lo que disminuye la utilidad del registro para obtener

conocimiento sistematizado y utilizarlo en el aprendizaje para prevenir las fallas.

Para contribuir a subsanar esa dificultad, en el 2007 la Organización Mundial de la Salud

propuso la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente (CISP), la que

además de facilitar el registro estandarizado utilizando términos y conceptos básicos

acordados de manera colegiada, incorpora un conjunto de variables indispensables para

analizar los hechos que antecedieron al incidente así como las consecuencias para el

propio paciente y el proveedor de servicios de salud.

El registro de incidentes utilizando las categorías definidas en la CISP se puede hacer de

forma manual mediante formatos pre-establecidos, pero esa modalidad de registro

además de ser extremadamente laboriosa, no permite una fácil y rápida recuperación de

datos para analizar los factores y consecuencias relacionadas con el incidente.

De ahí que se haya efectuado esfuerzos en desarrollar herramientas informáticas que

faciliten el registro individual de incidentes así como su análisis colectivo.

Cabe señalar que el registro y análisis de incidentes (sin daño a los pacientes), es

igualmente útil que el registro y análisis de eventos adversos, ya que los factores

asociados con ambos suelen ser los mismos, de ahí que el análisis de incidentes ayuda a

planear acciones orientadas a su prevención y consecuentemente, a evitar los eventos

adversos o daños debidos a la atención en salud.

Para desarrollar este ejercicio se debe haber revisado previamente la lectura relacionada

con la CISP y los sistemas de notificación y aprendizaje, así como el resumen de historia

clínica que se presenta a continuación, de un paciente atendido en el departamento

clínico de Ginecología y Obstetricia. Los objetivos del ejercicio son los siguientes:

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Utilizar las categorías propuestas en el marco conceptual de la CISP, para efectuar el

Registro de incidentes y eventos adversos.

Utilizar la herramienta informática desarrollada por la Comisión Nacional de Arbitraje

Médico de México (Centro Colaborador de la Organización Mundial de la Salud en

Calidad de Atención y Seguridad del Paciente) denominada SIRAIS (Sistema de

Registro Automatizado de Incidentes en Salud), para efectuar el registro de al menos

un incidente identificado en la revisión de la historia clínica.

Emitir una opinión sobre el marco conceptual de la CISP y las categorías de análisis

que propone, y

Emitir una opinión sobre la utilidad de la herramienta SIRAIS.

2. Resumen clínico del expediente.

Presentación del caso

Paciente femenino de 34 años de edad que asiste al Servicio de Ginecología, el 21

de julio de 2010, donde se le diagnosticó miomatosis uterina de grandes elementos (útero

12x9 centímetros, mal delimitado), indicándose histerectomía total abdominal.

El 24 de julio, se realizó valoración pre-anestésica, reportándose los siguientes

datos: tensión arterial 120/40, frecuencia cardiaca 92 por minuto, frecuencia respiratoria

20 por minuto. Laboratorio del 9 de julio: glucosa 86, creatinina 1.0, sodio 141, potasio

3.60, cloro 106, leucocitos 8,200, hemoglobina 10 g. hematocrito 30.7, plaquetas 342,000,

tiempo de protrombina y parcial de tromboplastina en parámetros normales.

La nota quirúrgica fechada el 25 de julio de 2010, establece que mediante

anestesia general, se realizó el procedimiento quirúrgico, lavado de cavidad y cierre por

planos, pasando la paciente al área de Recuperación con signos vitales estables.

Se trata de una paciente que ingresó al hospital para realización de histerectomía y

durante la cirugía recibió transfusión sanguínea. En el área de recuperación post-

quirúrgica, escuchó que el paquete de sangre que le habían administrando no era de

ella, por lo que tuvieron que retirarlo. Durante la intervención presentó una reacción

severa que le ocasionó paro respiratorio. Como consecuencia de la atención médica, la

paciente presentó daño renal severo.

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La nota de valoración, conducción y recuperación anestésica, reportó que la

cirugía inició a las 12:05 horas y terminó a las 14:30 horas, transfundiéndose paquete

globular sin complicaciones.

La hoja de Enfermería, señala que durante la cirugía se utilizó paquete globular

con número de folio 1839, además de 250 mililitros de solución fisiológica, iniciando

dichas aplicaciones a las 13:30 horas. La nota de Enfermería de las 14:45 horas, reporta

que la paciente fue recibida en el Área de Recuperación procedente de la Sala Quirúrgica,

observándose inquieta y con efectos residuales de la anestesia. Tenía colocada sonda

Foley con franca hematuria, así como sangrado transvaginal moderado, lo cual se informó

al personal médico.

La nota post-anestésica refiere que durante el transanestésico se transfundió

paquete globular, corroborando previamente con el Banco de Sangre que correspondiera

al grupo sanguíneo de la paciente.

Por su parte el Servicio de Ginecología reportó Sonda Foley con coágulos y se

efectuaron lavados vesicales sin obtener orina; se encontró hipotensión arterial la cual se

manejo mediante cargas rápidas de soluciones; además, se administraron 20 mg de

furosemida.

En su nota de las 17:35, el Servicio de Anestesiología, reportó que la paciente se

encontraba en la Unidad de Cuidados Postanestésicos, se revisó la hoja de conducción

anestésica y postanestésica encontrándose los siguientes datos consignados y

relacionados con el acto quirúrgico: tiempo quirúrgico de 2 horas 25 minutos; tiempo

anestésico 3 horas; sangrado total 650 cc; diuresis total 130 cc. Carga de solución

Hartmann 1,100 cc, Haemacel 500 cc, solicitud de unidad de concentrado eritrocitario

para transfusión. Tensión arterial 80/37, frecuencia cardiaca 75 por minuto, frecuencia

respiratoria 26 por minuto, temperatura 36.5° C, saturación 96%, consciente, orientada,

palidez importante de tegumentos (++++).

En las notas correspondientes a los Servicios de Enfermería y Ginecología, se

informó que el concentrado eritrocitario que se transfundió durante el transanestésico era

de diferente grupo al de la paciente, por lo que se suspendió la transfusión, habiéndose

administrado sólo 50 cc. del mismo. Se informó a Banco de Sangre para corroborar los

datos y se indicó metilprednisolona, hemodiálisis de urgencia e interconsulta a la Unidad

de Cuidados Intensivos.

La Unidad de Cuidados Intensivos revisó el expediente y refiere que durante la

cirugía se transfundió paquete globular tipo B positivo, siendo la paciente tipo A positivo,

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por lo que presentó reacción anafiláctica a grupo sanguíneo, solicitándose: prueba de

Coombs, biometría hemática, química sanguínea, tiempos de coagulación, pruebas de

funcionamiento hepático, examen general de orina e interconsulta a Nefrología y Cirugía

Vascular. El Banco de Sangre, reportó Coombs negativo, grupo A positivo y franca

hemólisis; El Servicio de Cirugía Vascular instaló catéter Mahurkar, y el de Nefrología se

encargó de realizar la hemodiálisis.

El 26 de julio de 2010, la nota de evolución matutina refiere que después de seis

horas de hemodiálisis, la paciente estaba sin dificultad respiratoria con ruidos cardiacos

rítmicos; el contenido de la sonda Foley era de 50 ml. Los resultados de Laboratorio

fueron los siguientes: glucosa 173, creatinina 1.2, sodio 145, potasio 2.8, cloro 112,

alanino aminotransferasa 57, aspartato aminotransferasa 41, deshidrogenada láctica

538.0, bilirrubinas 2.66, fibrinógeno derivado 137.0; leucocitos 14,200, hemoglobina 7.4,

plaquetas 175,000. Impresión diagnóstica: insuficiencia renal aguda en tratamiento,

secundaria a anafilaxia postransfusional.

Hematología y Banco de Sangre, en nota conjunta, reportaron que se revisó el

proceso desde la solicitud hasta que la paciente presentó reacción postransfusional,

llegando a la siguiente conclusión: a) se cruzaron dos unidades A positivo con números

2389 y 2390. b) se transfundió la unidad 1839 B positivo, que estaba destinada a otra

paciente que el día de la cirugía también se encontraba en quirófano a la misma hora; es

decir, la unidad transfundida estaba destinada a otra paciente. c) el tipo de reacción

inmunológica de la paciente es por lo general grave y afecta seriamente al riñón. d) la

paciente requiere atención permanente por Nefrología en intento de recuperar al máximo

la función renal. e) se recomienda pulso de metilprednisolona.

El 8 de agosto de 2010, los médicos tratantes estimaron que el estado físico de la

paciente permitía que el manejo fuera ambulatorio, por lo que debería ser dada de alta del

hospital. La hoja de egreso hospitalario señala los siguientes diagnósticos: reacción

postransfusional a hemoderivados por incompatibilidad a grupo, insuficiencia renal aguda.

Plan: acudir a sesiones de hemodiálisis por parte del Servicio de Nefrología. Cita

en dos semanas a Consulta Externa de Ginecología; cita abierta a Urgencias en caso de

datos de alarma.

En enero de 2011, el gamagrama renal reportó perfusión y concentración renal

deficientes para ambos riñones, los cuales se encontraron disminuidos de tamaño y las

fases de tránsito por el parénquima, prolongadas. Se observó nula eliminación y

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abundante material radioactivo. Filtración 37.16 ml/min. Riñón derecho: 16.54 ml/min

(44.51%); riñón izquierdo: 20.6 ml/min (55.49%). Diagnóstico: Deterioro funcional severo.

3. Guía para el registro electrónico de incidentes utilizando el SIRAIS.

A continuación se describe paso a paso el procedimiento para ingresar al SIRAIS y

realizar el registro de incidentes, relacionados con el caso clínico descrito anteriormente:

Nota: A cada participante se le proporcionará una contraseña a través de su Tutor.

PRIMER PASO. Darse de alta o registrarse para utilizar el SIRAIS.

a) Ingrese a la página web de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), al

siguiente enlace: http://www.conamed.gob.mx/main_2010.php

b) Identifique en la página principal el siguiente ícono del SIRAIS.

c) Aparece una ventana que dice “va a salir de la página de CONAMED”. Dé continuar.

d) Aparece la ventana principal del SIRAIS, que se visualiza como sigue:

e). En este punto lo primero que hay que hacer es Registrarse.

f). Al marcar la palabra Registrarse, aparecerá una ventana nueva donde se le solicita

ingresar tres datos: Profesión, nombre de usuario y contraseña.

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La variable Profesión tiene cuatro opciones: Médico, Enfermero, Técnico y Otro

(en este último caso se le pide especificar). Notará que en la casilla de usuario,

aparecerá M_, E_ o T_ u O_, según la profesión que haya seleccionado.

Posteriormente deberá colocar en la casilla de usuario, el nombre que usted elija

pero usando un máximo de 8 caracteres. Es muy importante que el nombre de

usuario lo coloque después de la letra y el guion bajo, antes explicados.

Luego colocar la contraseña que le proporciona el Tutor y repetirla para confirmar.

Por último indique Enviar.

g). Una vez que se ha dado de alta en el SIRAIS, Usted ya puede utilizarlo para registrar

un incidente o evento adverso, utilizando los datos del resumen clínico que se ha descrito

en el número 1 de este ejercicio.

h). Para utilizar el SIRAIS es necesario ingresar su nombre de usuario y contraseña. Es

muy importante que en nombre de usuario inicie colocando la letra y el guion bajo (M_,

E_, T_ u O_, según corresponda) y enseguida, propiamente su nombre de usuario

(ejemplo: M_internal). Una vez ingresado el nombre de usuario y contraseña, aparecerá la

siguiente ventana:

SEGUNDO PASO. Familiarizarse con la arquitectura del SIRAIS y el Marco

Conceptual de la CISP.

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a) En la parte superior le dan la bienvenida y se indica el número de casos registrados

que ha realizado en el SIRAIS. Si es la primera vez, indicará que es el Registro No. 1.

b) Observe las dos barras que aparecen debajo de la Bienvenida y el Registro. En la

barra superior hay las siguientes “casillas”, cada una de las cuales corresponde a una

de las Categorías de la CISP:

Características del paciente

Tipo de incidente

Características del incidente

Detección

Factores contribuyentes/riesgos

Factores atenuantes

c). En la barra inferior hay las siguientes “casillas”:

Resultados del paciente

Resultados organizacionales

Acciones para reducir riesgos

Acciones de mejora

Guardar todo *

Reportes **

Las primeras 10 casillas corresponden a las categorías principales descritas en el Marco

Conceptual de la CISP.

* La quinta pestaña de la barra inferior indica Guardar todo, deberá utilizarla cuando

haya concluido con el registro de los datos del incidente

**La sexta pestaña dice Reportes. Usted la podrá utilizar cuando haya registrado varios

incidentes y desee ver un reporte tabular o gráfico de ellos.

c). Le sugerimos utilizar cada una de las opciones de ambas barras, es decir, es

conveniente utilizar en el registro de incidentes y eventos adversos, todas las categorías

propuestas en el marco conceptual de la CISP, iniciando por las que se incluyen en la

barra superior y de izquierda a derecha.

d). La calidad del registro depende de la persona que introduce los datos, quien debe

consignar datos completos, confiables y de calidad, que permitan hacer tanto el análisis

individual como colectivo de los incidentes, con el fin de obtener conocimiento para

formular recomendaciones y acciones de mejora con la participación del personal del

propio hospital o establecimiento de salud. De ahí que se sugiere que además de ser

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una persona capaz de interpretar los datos de expedientes clínicos o resúmenes de

historias clínicas, la persona que registra debe tener un conocimiento amplio del

proceso de atención y conocer la CISP, por lo que se sugiere que sea un Médico (a)

o Enfermera (o) suficientemente entrenado (a).

TERCER PASO. Efectuar el registro de incidentes en el SIRAIS.

a). La primera opción de la barra superior corresponde a la primera de las diez categorías

que propone la CISP y es la de “Características del paciente”, que son atributos de un

paciente como sus datos demográficos y el motivo de la consulta. Al marcarla

aparece una ventana en la que usted deberá registrar los siguientes datos: Edad, Género,

Motivo de la consulta, Diagnóstico primario y Diagnóstico específico. El registro de datos

se facilita, debido a que hay casillas preestablecidas y usted solo debe marcar aquellas

que sean pertinentes para el registro en curso. Esta ventana se muestra a continuación.

En este ejemplo hemos registrado que se trata de un paciente masculino de 45 años que

acudió al hospital para recibir tratamiento por una enfermedad del sistema digestivo y

cuyo diagnóstico específico fue el de colelitiasis.

IMPORTANTE: Una vez anotados los datos mencionados anteriormente, en la parte

inferior de la ventana se encuentra una casilla que indica “Guardar esta categoría”, la

cual deberá marcar para guardar los datos registrados. Al marcar guardar, la misma

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pestaña va a indicar: “Rechazar esta categoría”, lo que será una señal de que ya ha

guardado la información.

b). Enseguida debe ir a la segunda pestaña u opción de la barra superior, la que indica

“Tipo de incidente”, que son incidentes que se agrupan por su naturaleza común y

comparten características acordadas. Al marcarla le aparecerá la siguiente ventana.

La categoría “Tipo de incidente” tiene 15 sub-categorías y Usted deberá seleccionar

aquella que más se relacione con el tipo de incidente que ha decidió registrar. En aquellos

casos en los que un mismo paciente tenga más de un tipo de incidente durante su

proceso de atención, se deben realizar registros diferentes como si se tratara de

pacientes distintos, debido a que cada tipo de incidente, por sí mismo tiene factores

particulares que lo condicionan así como efectos específicos en el paciente y el proveedor

de servicios, que es necesario individualizar para realizar el análisis de causa raíz e

identificar factores y consecuencias de ese incidente en particular.

En este ejemplo hemos marcado la casilla de la sub-categoría denominada Proceso

clínico/procedimiento y usted podrá observar a la derecha una flecha de color verde,

que deberá marcar para visualizar todos los datos relacionados con el tipo de incidente Al

marcar la flecha, aparece la siguiente ventana.

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Se puede observar que la sub-categoría Proceso clínico/procedimiento tiene dos

opciones; la primera se denomina PROCESO y tiene a su vez siete posibilidades de

procesos específicos, por lo que se deberá marcar aquel o aquellos procesos

relacionados con el incidente que se está registrando. La otra opción se denomina

PROBLEMA y habrá que marcar igualmente el o los problemas concretos relacionados

con el incidente; por ejemplo: no se realizó cuando se indicó, o se realizó de manera

incompleta/inadecuada o bien, se realizó en paciente equivocado o en parte del cuerpo

equivocado o una combinación de ellos. Se podrá constatar que se requiere de una

habilidad interpretativa del proceso de atención médica, para registrar correctamente.

Cabe señalar que si se en vez de seleccionar Proceso clínico/procedimiento, se

selecciona otro “Tipo de incidente”, por ejemplo “Sangre/Hemoderivados,

Medicamentos/Soluciones Intravenosas, Dispositivos y equipo Médico,

Recursos/Gerencia Organizacional, etcétera, se deberá marcar la flecha verde

correspondiente, para que despliegue los datos propios de ese “Tipo de Incidente”.

Nota: No olvidar marcar siempre que concluya el registro de cada categoría, marcar

“guardar esta categoría”, de otro modo, puede perder los datos.

c). Enseguida debe ir a la tercera casilla de la barra superior, que se refiere a la categoría

denominada “Características del Incidente” que son atributos seleccionados de un

incidente, como el entorno asistencial, la etapa de atención, etc. Al marcarla, le

aparecerá la siguiente ventana.

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En esta categoría se incluyen cinco sub-categorías o variables cuyo propósito es

caracterizar el incidente que se registra, estas son:

“Centros de atención”. Seleccionar el tipo de unidad.

“Estado del tratamiento”. Seleccionar si es paciente interno y el momento en el que

ocurrió el incidente o si se trata de paciente externo.

“Disciplinas involucradas”. Seleccionar el o los servicios o especialidades

involucrados en el incidente

“Persona que reporta”. Seleccionar si fue un profesional, trabajador, familiar o

personal de emergencia.

“Persona involucrada”. Seleccionar si fue un profesional, trabajador, familiar o

personal de emergencia.

Nota: Cuando se refiere a persona, en ningún caso se solicita el nombre pero si el

tipo de profesional o trabajador.

En el ejemplo se ha marcado “Centros de Atención”, que es la primera de las sub-

categorías y se ha seleccionado Hospital y enseguida se marcar: “guardar esta categoría”.

Como ya se mencionó, es necesario registrar los datos en las cinco sub-categorías y al

concluir marcar: “guardar esta categoría”.

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d). Posteriormente ir a la siguiente casilla o pestaña, que se refiere a la cuarta categoría

denominada “Detección”, que se refiere a la acción o circunstancia que da lugar al

descubrimiento de un incidente. Le aparecerá la siguiente ventana.

Hay varias opciones y usted puede registrar todas las “personas involucradas en la

detección”. Posteriormente debe registrar el “Proceso de detección” localizado en la parte

inferior de la ventana y le ofrece cinco opciones, de las que debe elegir una de ellas, por

ejemplo: “por cambio en el estado del paciente”, si el incidente se detectó por

empeoramiento del paciente. Finalmente marque: “guardar esta categoría”.

e). Enseguida ir a la siguiente casilla que corresponde a la quinta categoría denominada

“Factores contribuyentes/riesgos”, que se refiere a la circunstancia o acción que se

considera que ha desempeñado un papel en el origen o evolución de un incidente.

Aparecerá la siguiente ventana:

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En la columna de la izquierda aparecen seis tipos de factores contribuyentes: del personal

médico, del paciente, del trabajo o ambientales, de la organización o servicio, externos y

otros. Usted debe marcar la casilla que aparece a la izquierda de todos aquellos factores

que considere que contribuyeron al incidente que se describe. Cada vez que usted marca

alguno de estos factores, se le desplegará información detallada del factor marcado y

usted debe registrar la que sea pertinente. En el ejemplo aparece la información detallada

de “Factores del personal médico”, los que a su vez pueden ser: de conocimiento, de

desempeño, de comportamiento, etc. Al final usted debe “guardar esta categoría”.

f). Enseguida registre los datos de la siguiente categoría, denominada “factores

atenuantes”, que se refiere a una acción o circunstancias que impide o moderan la

evolución de un incidente hacia el daño al paciente. Aparecerá la siguiente ventana:

Como se podrá observar, los factores atenuantes pueden haber sido dirigidos al paciente,

al personal médico, la organización o al agente. Marque aquellos que se hayan puesto en

práctica y que hayan impedido o limitado el daño, con el detalle necesario y luego, haga

una descripción en las medidas atenuantes y posteriormente “guarde esta categoría”

g). Posteriormente registre los datos de la siguiente categoría denominada “Resultados

para el paciente”, que se refiere a las repercusiones para el paciente que total o

parcialmente pueden atribuirse al incidente. Esta categoría tiene particular importancia

porque le permite registrar el tipo y grado de daño así como el impacto social y/o

económico ocasionado por el incidente al paciente. Se despliega la siguiente ventana:

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Registre los siguientes datos: tipo de daño (fisiopatológico, lesión u otro), número de

incidentes para el paciente (único o múltiple), tipo de evento (cuasi-error, adverso o

centinela) y grado de daño (ninguno, leve, moderado, severo, muerte). Además puede

hacer una descripción de los daños. No olvide guardar los datos de esta categoría.

h). Registre ahora los datos de la categoría denominada Resultados organizacionales”,

que se refieren a las repercusiones para la organización total o parcialmente

atribuibles a un incidente, por ejemplo publicidad negativa o uso de más recursos. Se

desplegará la siguiente ventana.

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Se deben registrar la o las siguientes consecuencias para la organización: daños a los

bienes o propiedad, aumento de recursos o requerimientos para el paciente (seis

opciones), atención a medios de comunicación, quejas formales, daño a la reputación de

la institución, consecuencias legales y otros. Luego guarde los datos de la categoría.

i). Ahora registre los datos de la categoría denominada Acciones para reducir los

riesgos, la cual se refiere a las acciones encaminadas a reducir, gestionar o

controlar futuros daños asociados a un incidente o la probabilidad de que se

produzcan. La ventana que se despliega es la siguiente:

Las acciones que adopta un hospital o establecimiento de salud para reducir los riesgos

pueden ser múltiples; en algunos casos pueden estar dirigidas a los pacientes para

mejorar su cuidado y en otras ocasiones a reducir los factores contribuyentes, a mejorar

su detección o bien, a implementar medidas de mejora de los procesos de atención. Para

efectos de este ejercicio marque todas aquellas acciones que sean pertinentes para evitar

en el futuro, incidentes similares al que se está registrando.

j). Registre ahora la última categoría que establece la CISP y que se refiere a las

Acciones de Mejora, las cuales se entienden como “cualquier acción adoptada para

mejorar o compensar cualquier daño derivado de un incidente”. Al marcar la casilla le

aparecerá la siguiente ventana.

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En términos generales las medidas de mejora pueden estar dirigidas al paciente o a la

organización y en la ventana le aparecen las dos opciones. Las medidas dirigidas al

paciente son medidas que tiene por objeto reparar el daño ocasionado al paciente, por

ejemplo, la fijación de la cadera después de que el paciente sufrió una caída; en tanto que

las medidas dirigidas a la institución u organización de salud, tienen por objeto reducir las

pérdidas o daños que él incidente puede causar por ejemplo al hospital, por ejemplo, un

buen manejo de las relaciones públicas con los medios de comunicación; otro ejemplo es

propiciar la conciliación y el arbitraje por medios civiles, evitando con ello acudir a los

tribunales judiciales.

COMENTARIOS FINALES AL EJERCICIO.

Usted ha concluido exitosamente el registro de un incidente. Se habrá percatado que es

un ejercicio laborioso, que implica un buen conocimiento del proceso de atención de

pacientes así como de los aspectos clínicos y sobre todo, la utilización de un buen criterio

para registrar los datos pertinentes al incidente. La herramienta SIRAIS es solo eso, una

herramienta informática que tiene dos atributos que la distinguen, el primero es que su

desarrollo se basa en la CISP y por lo tanto utiliza el marco de referencia y los términos

acordados por un grupo de expertos convocados por la OMS. El segundo es que se trata

de una herramienta amigable y que se encuentra disponible por internet, lo cual la hace

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muy accesible para todos los profesionales de salud, sea para un uso corporativo o

institucional o para un uso personal.

La experiencia en el registro de incidentes en la Región de las Américas es aún incipiente,

debido a que dicho registro no tiene ningún sentido si no forma parte de un Sistema de

Notificación, Registro, Análisis y Gestión de incidentes. Es necesario cobrar conciencia

que el Registro es solo una etapa dentro de este tipo de sistemas, pero es fundamental

que sea un registro de calidad que nos permita utilizar datos confiables para generar

conocimiento sobre las causas y consecuencias de los incidentes, que lleven a tomar

decisiones fundamentadas para disminuirlos.

Por último, por favor complete el siguiente cuestionario y elabore un comentario del

incidente registrado y ENVIELOS A SU TUTOR.

Cuestionario

1. ¿Qué tan adecuado le parece el marco conceptual de la CISP para el registro de

incidentes?

a. Muy inadecuado b. inadecuado c. intrascendente d. adecuado e. muy adecuado

2. ¿Cómo cataloga la complejidad de las categorías propuestas por el marco conceptual

de la CISP?

a. Muy compleja d. compleja e. mediana complejidad f. leve g. no compleja

3. ¿Qué tan adecuado le parece el diseño del SIRAIS para el registro de incidentes?.

a. Muy inadecuado b. inadecuado c. intrascendente d. adecuado e. muy adecuado

4. ¿Cómo cataloga la complejidad del uso del SIRAIS para el registro de incidentes?

a. Muy compleja d. compleja e. mediana complejidad f. leve g. no compleja

5. ¿Considera útil esta herramienta en su centro de trabajo y desea utilizarla?

SI NO

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Comentario del incidente registrado

Con la práctica realizada Usted ha tenido una experiencia concreta de realizar el registro

de un incidente o evento adverso. Elabore un comentario con el siguiente contenido:

a) Análisis del tipo de incidente.

b) Análisis de los factores contribuyentes.

c) Análisis de los efectos para el paciente y la institución.

d) Proponer acciones de mejora para el establecimiento en el que se presentó.