D'Hyver o C,K'raus AW. En D'Hyver e y Gutirrez-Robledo LM. Geriatra. Mxico: Editorial El Manual Moderno; 2006 p. 615-626

Carlos dHyver de las Deses, Amoldo Kraus Weisman

Concebida como disciplina profesional, integra a la persona como un ser biolgico, psicolgico, social y espiritual para vivir en plenitud. Proporciona ayuda profesional al enfermo terminal y a sus familiares. Es una alternativa para revalorar la vida; descansa en el principio de la condicin mortal de cualquier individuo.

El cmo ayudar a las personas a resolver la muerte cons-tituye una tarea ardua, y ms an donde la sociedad interfiere. Es necesario iniciar la educacin en la infancia, ayudando a los nios a disminuir su ansiedad hacia la muerte, y conti-nuar con los jvenes, adultos y los propios viejos.

La ideologia de esta disciplina versa sobre los siguientes puntos:

a) La muerte y el miedo a la muerte son fuente de mu-chos de los problemas humanos. Eliminar estos miedos es dar vida: vida a plenitud, vida llena de calidad.

b) El suicidio es un mal que se puede prevenir. En la mayora de los casos, quienes tienen ideas suicidas pre-fieren recibir ayuda adecuada, en lugar de fabricar su propia muerte.

c) Por ltimo, de acuerdo con Kubler Ross, el amor in-condicional es un ideal asequible.

En suma, la meta ltima del tanatlogo es orientar al enfer-mo hacia la aceptacin de su realidad, aceptacin que se traduce en esperanza real. En ella est contenido el verda-dero sentido de la vida. Esto incluye una mejor calidad de vida, la muerte digna y en paz. ,

La educacin para la muerte tiene ciertos objetivos que vale la pena revisar; entre ellos estn ayudar a crear en las personas sistemas de creencias propios sobre la vida y la muerte, pero no ~n un sentido de fantasa eI!ajenanteJ sino como una revelacin ntima del sentido de la muerte que presupone su aceptcin como algo natural; tiene por obje-tivos preparar a la gente para as.umir la muerte propia y la de las personas cercanas, ensear a tratar en forma humana e inteligente a quienes estn ceranos a la muerte; entender la dinmica de la pena desde un punto de vista muy huma-no, donde se acente la itlportncia de las emo~iones ms que cualquier otro aspecto de la psicologa.

Tanatologa

ASPECTOS LEGALES

TESTAMENTOS

La reivindicacin de la persona de seguir con libertad sus decisiones relacionadas con el proceso de morir, es una ma-nifestacin de la importancia dada al valor de nuestra cultura occidental y expresin del principio de autonoma, incluida en el mbito de la biotica. La exigencia de la dignidad se comprende slo a travs del respeto a la libertad.

Las decisiones a tomar al Rnal de la vida, requieren mayor libertad personal, tanto en lo relacionado con la parte mo-ral-religiosa, como a la disposicin de los bienes materiales. Casos importantes son la prolongacin artificial de la vida mediante procesos desproporcionados o la tan mencionada eutanasia, que ha hecho mucho ruido desde su aprobacin legal en algunos pases debido a las implicaciones religiosas y morales que implica; as como en el plano jurdico un con-flicto tico es la aprobacin o no de la pena de muerte, la eutanasia es un caso parecido, ya que es la aprobacin de la muerte en ciertas condiciones sin que ello implicara sancin penal. '

Debido -a los avances en la ciencia y en la tcnica, la esperanza de vida se ha incrementado, y la sociedad debe plantearse el dilema de cundo llevar a cabo ciertas accio-nes, desde el testamento que seala quin o quines recibi-rn los bienes de la persona al morir sta, as como una serie de legados, responsabilidades que se heredan en los casos de tutoras hasta la posibilidad de los testamentos vitales o do-cumentos de voluntades anticipadas que .se refieren a la posibilidad que jurdicamente se ha establecido en algunos pases en cuanto a solicitar la eutanasia ~ el rechazo a la prolongacin dela vida por medios desproporcionados en circunstancias especficas, ya que la ciencia y tcnica man-comunadas h acen posible prolongar de manera artificial la vida durante un tiempo' indeterminado mediante procesos invasivos. Es el caso de las personas que donan Sus rganos,

.... y sus cuerpos so~ mantenidos en vida artificial ~asta el mo-mento d tener al receptor o en lo que se prepara la extrac-cin de los rganos tiles.

Geriatra

Testamento vital

La expresin "living tVll" equivale a testamento vital; es pro-bable que Luis I\utner .. . abogado estadounidense en 1967, haya sido la primera persona en sugerir esta posibilidad. El primer testamento vital es de 1969 y fue ofrecido por el Euthanasia Educational Council; desde esa fecha. parece ha-ber ms de 10 millones de declaraciones firmadas.

El testamento vital es un documento en el que una per-sona en ejercicio de sus facultades pide se respeten sus deseos en cuanto al cuidado de su salud a futuro; la posicin ms frecuente de las personas se refiere a la no prolongacin de la vida por medios extraordinarios.

La finalidad del testamento vital es rechazar el consen-timiento informado de un tratamiento determinado, cuando el paciente no pueda tomar la decisin. Los objetivos de este documento son:

a) Respetar el principio de autonoma, finalidad tica de las sociedades que se han determinado como demo-crticas y pluralistas. '

b) Dar respaldo al paciente sobre sus determinaciones y deseos, para el final de la vida; asimismo, es un medio jurdico para que la ley otorgue fuerza legal a lo deci-dido con antelacin.

c) Defender al profesional mdico (objetivo secundario) cuya importancia va en aumento, ante las diferentes posiciones legales en casos especficos.

Este tipo de documentos busca la "muerte digna" de los pa-cientes que se encuentran bajo condiciones fsicas o mentales incurables o irreversibles y sin expectativas de curacin. Qu implica la muerte digna'

Calidad de vida. Atencin adecuada. Ayuda para resolver problemas. Morir rodeado de gente cariosa. No ser objeto de experimentacin. Respetar y darle gusto al paciente. Presentarle opciones reales. No dar expectativas falsas.

De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), existen una serie de derechos de los pacientes terminales:

Vivir hasta un mximo potencial fsico, emocional, psi-colgico, espiritual, social y ocupacional.

Tener derecho a vivir en forma independiente y en es-tado de alerta.

Expresar sus emociones y sentimientos en todo mo-mento (autonoma).

Tener derecho a aliviar sus sufrimientos fsicos, emo-cionales, espirituales y sociales.

Conocer todo lo concerniente a su enfermedad, su es-tado de salud, el diagnstico y su pronstico.

Poder ser atendido por profesionales sensibles a sus ne-cesidades y temores, competentes en su campo y segu-ros de lo que hacen .

Poder ser el eje principal de las decisiones que incum-ban a sus cuidados relacionados con la etapa final de su vida.

(Capitulo 61)

Tener derecho a que no se prolongue el sufrimiento por tiempo indefinido, ni se apliquen medidas extre-mas y heroicas para sostener sus funciones vitales.

Tener derecho a no morir solo. - . Morir sin dolor, c~n dignidad y apaciblemente dentro

de lo posible. . .

En general las instrucciones de los testamentos vitales se aplican a una condicin terminal, bajo un estado de incons- . ciencia o en los casos donde existe dao cerebral irreversible; o en donde el paciente no cuenta ,on la posibilidad de ejer-cer sus derechos de decisin de manera directa.

Esto debe hacerse teniendo en cuenta el respeto de los derechos humanos de cada paciente, los cuales son mencio-nados por la OMS.

Los testamentos vitales que se conocen son mltiples: se pueden clasificar en tres tipos:

Los de procedencia religiosa (p. ej., Asociacin Norte-americana de Hospitales Catlicos, de Hospitales Protes-tantes e incluso organismos de conferencias episcopales). stos se inspiran en elementos especficos sobre el sentido de la vida y la muerte, entre otros puntos.

Los de origen en grupos profesionales como la Asocia-cin Norteamericana de Salud Pblica. En stos los detalles son ms explcitos desde el punto de vista mdico1 enume-rando una serie de cuidados o tratamientos no adecuados para la mentalidad de un bien morir y para lo que se niega el llevarlos a cabo o se indica que no deben iniciarse, ya que se consideran intiles o ftiles, as como las situaciones que no se quiere padecer en los ltimos di as de la vida.

Por ltimo tenemos los educativos, como los de la So-ciedad para el Derecho de Morir Dignamente, que suelen mencionar en forma general las disposiciones que se desean; inclusive mencionan la decisin de eutanasia (prohibida ju-rdicamente en nuestro pas).

La adopcin de este tipo de documento no est exten-dida a nivel mundial; es reconocido en pases como EUA, Canad, Australia y Dinamarca. Son muchas las opiniones, los adeptos y los detractores de los testamentos vitales. La discusin de su validez, la tica y la necesidad de una legis-laci"n es un tema irresuelto.

Desde el punto de vista fi losfico se discuten la tras-cendencia y conceptos en el contexto de una distincin entre muerte y fallecimiento, entre el significado de la vida o vivir sin calidad o el prolongar el proceso de muerte. El debate es indivisible del concepto de eutanasia.

La eutanasia ha tratado de dividirse en activa y pasiva l donde el actuar directamente es considerado homicidio por las leyes mexicanas as como en muchos pases, sin contar, por supuesto, la Iglesia Catlica; la eutanasia pasiva corres-ponde a la no aplicacin de tratamientos, la no asistencia que facilitaran que el paciente muera; algunos consideran la eutanasia pasiva como el "dejar a la naturaleza hacer su trabajo al final de la existencia". Asimismo tiene la finalidad de limitar la posibilidad del encarnizamiento teraputico.

El testamento vital puede llegar a ser de utilidad, y las caractersticas jurdicas del mismo debern establecerse en forma correcta y bajo consenso de las diferentes fuerzas polticas, educativas y religiosas. Mientras tanto, sigue sien-do un documento sin validez oficial legal , mientras no cam-bien, se modifiquen o se acepten las leyes que lo implemen-

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ten en Mxico, o se tome en consideracin en forma indivi-dual y acorde con la famili a y el equipo de salud a cargo del paciente; con el paso del tiempo deber considerarse como \.ln documento que seala la decisin del paciente sobre su propia existencia y el derecho que como individuos tene-mos sobre nosotros mismos, dando por hecho la libertad de escoger nuestro camino.

Testamento jurdico Planteado como e! documento oficial que representa la vo-luntad de! fallecido, se expresan en l la finalidad que deber darse a las pertenencias de la personal as como la forma de utilizarse o asignarse a cada uno de los mencionados en el documento. Es la base en la que legalmente se dispone de cualquier bien que existiera en vida, permitiendo modificar la nominacin de los bienes ante las autoridades correspon-dientes. Para su realizacin, lo nico que debe hacerse es presentarse ante un notario publico, el cual por lo general le dar las indicaciones pertinentes para el llenado de un for-mulario a la persona; en algunos casos es necesario que verifique el estado mental de sta, demostrando as su capa-cidad de decisin. Posteriormente el notario realizar el escrito que ser firmado y por ltimo 10 registrar ante las autoridades pertinentes para que se establezca la legalidad total del acto de testar. Se considera un acto relativamente sencillo y fcil de efectuar.

Puede llegarse a modificar el contenido de los testamen-tos mediante la realizacin de otro protocolo jurdico igual, cuantas veces sea necesario o se desee.

MUERTE Y DUELO EN EL ANCIANO

MUERTE

La muerte es la interrupcin de la vida, indicada segun la Ley General de Salud por la ausencia completa y perma-nente de conciencia; la falta permanente de respiracin espontnea; la ausencia de percepcin y respuesta a los esti-t mulos externos; la falta de los reflejos medulares, 1a atona

de todos los musculos; e! trmino de la regulacin fisiolgi-::: ca de la temperatura corporal; el paro cardiaco irreversible, ~.i y la ausencia total de la actividad cerebral y de! resto del ::: SIstema nervlOSO. ~ . Significado de la muerte ..

~

.~ El sentido de la muerte se encuentra en la vida misma. En ~ cuanto sabemos que vamos a morir, dirigimos nuestros es-ba~ fu erzas hacia la vida vivida con intensidad. El morir nos E ensea a amar, querer, recordar, ser y es~ar. La muerte pos-- tergada hacia la eternidad no puede sino constituir e! ms absurdo de los absurdos. E La vida cobra sentido en cuanto se ve como un camino; ~ morir es cambiar de estado y el bien morir puede ser enten-a dido en trminos de desprenderse finalmente de todo lo ~ material que nos confina a este mundo para facilitarnos el " paso a la eternidad. El bien morir es estar dispuesto con

Tanatologia

humildad a despedirse de la vida, entregar la existencia que nos fue dada, sin rencores ni arrepentimientos, sin culpa y sin dolor. Por qu vivir si sabemos que vamos a morir? Por-que en la vida encontramos el significado de la existencia y en la muerte hallamos el significado de la vida; el convenci-miento de nuestra muerte nos impulsa a trabajar, a hacer, a producir, amar, sin posponer nuestro destino. La presencia de la muerte nos pone frente a nuestra responsabilidad, que es la de hacer de la vida el sentido mismo de la existencia.

Enfrentar la muerte La forma en que nos dispongamos frente a la muerte defini-r nuestro proceso de muerte qu es la muerte, sino un nacer a otra cosa? Como plantea Kbler-Ross:"la muerte no es ms que un pasaje hacia otra forma de vida".

Kbler-Ross, despus de realizar una cantidad de estu-dios sobre enfermos terminales, dio a conocer la existencia de cuatro etapas de la muerte y la agonia, las cuales son:

1. Negacin: cuando una persona se entera de que sufre una enfermedad mortal, su primera reaccin es la negacin, mecanismo de defensa que ante la evidencia nos hace decir "No puede ser"; la persona busca otras opciones, nuevas evidencias que demuestren el error; cambia de mdico; pide nuevas pruebas ... La negacin es un mecanismo nor-mal que nos ha acompaado a lo largo de toda nuestra existencia, forma parte de nosotros.

2. Ira o enojo: cuando el enfermo ve la realidad se rebela contra ella, y se realiza la pregunta por qu yo?: "Qu injusto es que me toque a m morir"; quiere tener la vida de los dems; nada le parece bien, nada le gusta ni lo con-forta. Todo 10 que ve le causa molestia; recordar su estado le inunda de enojo y rencor; esta fase se caracteriza por la negacin de Dios; puede haber insultos. Requieren ex-presar este enojo o ira para poder liberarse de la misma y salir.

3. Pacto o negociacin: se asume la condicin, pero aparece una etapa de tratar de negociar con el tiempo; es caracte-rstico de las personas con cncer de pulmn que prometen ya no fumar ms con tal de tener algunos das ms de vida.

4. Depresin: sta aparece cuando se adquiere conciencia de que todos las fases fracasan y que la enfermedad sigue su desarrollo, apareciendo dependencia parcial o total a ciertas actividades. El dolor fsico O las hospitalizaciones continuas; los aspectos pSicosociales, como la imposibili-dad para trabajar; problemas econmicos, familiares; la sensacin de no ser til y de volverse una carga a los de-ms facilitan que se instale el cuadro depresivo. Es aconsejable que se exprese la angustia en vez de eSCQn-derse en uno mismo. .

5. Aceptacin: es necesario el paso del tiempo para superar las etapas anteriores; muchas veces se ha tenido que ac~p-

. tar y reso~ver problemas; .las personas prefier~ estar sola~; se preparan para morir efectivamente, duermen mucho; renuncian a la vida en paz y armona; no suele haber ni felicidad ni dolor; e! dolor lo encontramos en los que ro-dean a la persona, los familiares, amigos y cuidadores.

Estas etapas no se dan en forma rigurosa, en secuencia invariable; alguien puede morir enojado consigo mismo y

Geriatra

con el mundo, o sin jams aceptar la. muerte porque su amor a la vida es ms fuerte que su paz interior; pOf 10 general, quien no desea morir llegando su hora ha dejado

~lgo .pendiente; resolver sus asuntos .de la mejor fqrma puede ser un incentivo para el buen ~orir.

Actitudes ante la muerte "La muerte no encierra misterio alguno; no abre ninguna puerta. Es el final de un ser humano. Lo que sobrevive de l, es lo que ha conseguido dar de si a los dems, lo que de l se guarda en la memoria de otros." (Elias, 1982). .

El miedo a la muerte es la actitud ms frecuente y dolo-rosa para la persona. Se dice que es universal e inseparable de la condicin humana. Puede definirse como la inquietud ante un peligro real. En el caso de la muerte, el peligro real es ella misma. En el mundo estimamos en gran medida cier-tos valores (luchar por poder, el consumir, el xito) y la muerte es considerada como un fracaso personal social y sobre todo de la medicina. ,

La negacin est fuertemente 'a~raigada; se asocia a la tristeza. Debido a esto pretendemos alargar, aplazar o mu-chas veces ignorar la verdad y dar falsas esperanzas. La labor del mdico es ayudar a comprender que el proceso natural de la muerte se puede llevar mejor si se apoya uno en la familia y los amigos; tratar de ayudar a que se arreglen pro-blemas personales no resueltos con el tiempo y, obviamente, ayudar en la sintomatologa que se pudiera presentar.

Percepcin de la muerte en los ancianos La muerte nos alcanza a todos. Sin embargo, el orden natu-ral supone que se produzca al final del ciclo completo: la edad es el factor ms importante. Los ancianos suelen estar menos an.siosos que los jvenes con respecto a la muerte; los amigos y los seres queridos se pierden; las acciones signi-ficativas de la vida son menores; los problemas se sienten abrumadores y son inexplicables; algunos se sienten cansa-dos de la vida y se ven inundados de tristeza.

La tarea de las personas de la tercera edad es reorgani-zar su vida, sus pensamientos; aceptar su realidad; ver la realidad con placer; saber vivir el presente cada d; una vida estable y satisfactoria es la manera ms tranqVa de ver la muerte. .

El duelo ante la muerte de un anciano En la muerte de los ancianos no siempre hay un apoyo ade-

cuado, como se sobreentiende que el vi,jo muere, ya que esa es la ley de la vida, lo que se busca es reanudar lo antes posible el equilibrio emocional. Algunos.piensan que el duelo anticipado debe anular el proceso de lqs dolientes; si bien es cierto que adelantarse al duelo dismi'nuye las necesidades emocionales, no significa que el final no sea duro y pesado para el doliente ms cercano.

En muchos casos, se espera un duelo de horas o das, un duelo acelerado sin asomo de sufrimiento, que permita la reincorporacin a la vida sociolaboral; un duelo sin dolor y sin actitudes depresivas, sin conversaciones compartidas so-bre sentimientos arrolladores y sin enfrentamientos con nuestros temores y miedos.

(Captulo 61)

Debemos afirmar que en la muerte del padre anciano tambin existen las tristezas y temores, los reproches y las culpas. Se evita el recuerdo; nos preguntamos si su vida ha-br servido de algo.y si algn dia lo,veremos de nuevo. Hay que permitir que el duelo madure y se realice. Un duelo requiere en.erga fsica y emocional, ya que hay que hacer activamente cosas para una resolucin positiva del mismo. Ms adelante se hablar con detalle del tema.

La muerte en un anciano previamente enfermo La muerte a una edad avanzada o la 'muerte de un nio com-portan en algunos momentos justificaciones bipolares. Mientras el anciano ha completado un ciclo cronolgico, al nio se le ha arrebatado la vida. Sin embargo, ambos son seres humanos con derecho a la vida. Por ello son muy im-portantes los siguientes factores:

Culturales: la filosofa de la vida, la formacin profesio-nal, los pasatiempos, los intereses personales, el trabajo y la relacin con el ambiente.

Interpersonales: como la capacidad de iniciativa, el pa-pel familiar y social, los horizontes sociales, vistos como el servicio a los dems; las cualidades de la persona, como es la responsabilidad y el espritu de colaboracin.

Personales: el carcter, la personalidad, la confianza en s mismo, el realismo y el optimismo como cualidad perso-nal, la fuerza de voluntad.

Espirituales: su relacin espiritual con Dios, su partici-pacin dentro del ncleo religioso, la espiritualidad, la forma de orar, la virtud, como fuente de esperanza, fe y caridad.

Por otro lado, son diversos los factores internos del indi-viduo que explican sus reacciones: la edad, la personalidad, su capacidad para afrontar el estrs, su visin de la vida, la confianza en s mismo. As, los recursos personales que per-miten al individuo canalizar sus energas, diversificar el uso del tiempo y del ambiente social se convierten en el camino hacia la curacin y la salud. Entre ellos cabe destacar: la se-renidad, la tenacidad, la fuerza de voluntad, los pasatiempos personales, la eficacia, la capacidad de iniciativa, el sentido de la responsabilidad, la apertura a la amistad, etctera.

El duelo es calificado no tanto por lo que ha sucedido al difunto, sino por 10 que le acontece al superviviente. Por ello los profesionales han de ser conscientes en todo mo-mento de que la familia y amigos no slo necesitarn apoyo durante el proceso previo a la muerte, si lo hubiese habido, en el que la enfermedad pudo haber sido larga y en ocasio-nes insoportable. Quiz se ha producido un cambio en la estructura familiar, emocional o econmica y las relaciones y/o problemas que se daban antes del proceso pueden no slo continuar sino haberse acentuado. La compaa y com-prensin suelen ser los mejores aliados para ayudar a la familia y amigos durante el proceso de duelo.

DUELO

Los seres humanos tenemos una tendencia innata a estable-cer vnculos emocionales con otras personas. As consegui-mos la satisfaccin de necesidades biolgicas (alimentacin, conservacin de la especie, entre otras), y psicolgicas (pro-teccin, seguridad, afecto). Estos vnculos se desarrollan

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desde la edad temprana hasta la muerte, con personas espe-cficas que perduran durante gran parte de nuestro cicJo vi-tal. Pero al ponerse en peligro, se producen intensas reaccio-nes (como el llanto y el coaccionar mediante e! enfado) que buscan su restablecimiento.

Si observamos otras especies, vemos que no es precisa-mente infrecuente que respondan con agresividad a la separacin de sus seres queridos. Normalmente} el desplie-gue de este repertorio de conductas suele ser til} buscando, de una u otra manera} que las cosas vuelvan a su cauce. AS, aunque la perdida sea irrecuperable, el ser en duelo intenta-r aceptar y acostumbrarse a vivir sin esa persona, lo cual lleva tiempo. A este proceso de adaptacin se le ha denomi-nado duelo y es uno de los periodos de crisis ms intensos que puede experimentar una persona a lo largo de su vida.

El significado de la muerte implica el cese de la vida, una separacin del cuerpo y el alma. As, las diversas cultu-ras estn dispuestas a resolver e! problema del dolor de sus miembros, por medio de rituales y ceremonias; en resumen} por medio de espacios para elaborar la prdida con un gran soporte social. Esta accin permite abordar la muerte desde una mirada social de reconocimiento de sus miembros, de tal modo que se estructura e! dolor por medio de tradicio-nes y ritos que ayudan a sobrellevarlo.

Kalish (1983) destaca el impacto social de la muerte y la viudez en el anciano. En opinin de este autor} las dife-rencias de sexo son de mayor trascendencia en el varn anciano, lo que es resultante de factores como: las mujeres viven ms que los hombres, se casan con hombres ms vie-jos que ellas y hay ms viudos que viudas que se vuelven a casar. Es posible que algunos encuentren relaciones que ali-vien el sentimiento de privacin sin reducir el de prdida y dolor: en forma inversa! otros no experimentarn dolor y pueden estar en cierta medida felices de que una relacin por mucho tiempo indeseada haya cesado; no obstante. pue-den sentirse privados por la ausencia de una persona no especialmente amada.

Cuando muere el cnyuge, las viudas de edad avanzada no parecen tener un aumento significativo en la incidencia de enfermedades fsicas como los hombres viudos ms jve-nes; a este hecho se le llam "ensayo de viudedad". Puede ocurrir en la mediana edad o incluso en aos anteriores: la

li mujer anticipa lo que ser su vida al llegar a quedarse viuda. Qj De este modo puede experimentar algunos problemas emo-

~ cionales de la viudez antes de que ocurra en realidad. Los

~ hombres indudablemente experimentan un fenmeno com-:2 parable, pero de acuerdo con Kalish, con menor frecuencia .~ y menor intensidad.

~ Las viudas tienden a la socializacin con otras mujeres; .~ segn ciertos estudios, 38% de las viudas tenan menos acti-. ~ vidad social despus de morir sus parejas, 430/0 no tuvieron g. b u cam io y 12% refirieron tener ms actividad social. Los hom-~ bres llegan a tener relaciones con algunas viudas y unas pocas g con otros hombres de sus edades y condicin similar; sin i embargo, los problemas de los hombres viudos aparecen al

enfrentarse a la vida diariay las actividades de! hogar a las ~ cuales no se haban enfrentado y donde casi nunca tuvieron E experiencia. El luto es como un periodo de noviazgo, pero a la inversa, ~ en que la viuda o el hombre empiezan a reducir los senti-

~ mientos emocionales que existieron en la relacin con el o cnyuge muerto. Con frecuencia algunos tipos de unin o

T anatologa

de apego continan por tiempo indefinido. Se debe destacar la prdida de roles o potenciales sociales; como se acostum-braba aceptar parejas en ciertos ncleos sociales y no personas solas, estas ltimas son relegadas a otras condiciones.

Por otra parte, al enfrentar un duelo, hay dificultad para manejar los elementos de la propia situacin como parte de la fase inicial de choque y aturdimiento. Con frecuencia, quienes lo sufren no saben reiniciar las actividades de la vida diaria que abandonaron antes de la muerte de su ser queri-do. Una gran parte de estos problemas deriva del propio esta tus, que les deja libre la pOSibilidad de ser tratados con demostraciones de pesar, sin importar cmo haya sido su comportamiento inicial.

La familia, por otro lado, tampoco escapa a las dificulta-des de interaccin que la situacin de duelo crea entre sus miembros. Los miembros de la familia inmediata tratan de transmitir las noticias de la muerte segn un orden supues-to de informacn. De esta manera, si la persona perdida era importante para la relacin diaria con otros o con el mundo, es probable que el sentido de la vida se desbarate o se pier-da. Si bien la muerte se considera un asunto familiar, el duelo puede constituir un modo de romper las reglas generales de convivencia; a menudo la casa de los dolientes se mantiene "abierta" durante algunos das despues de la muefle; debido a esto se mezclan familiares, amigos, conocidos, compae-ros y vecinos.

El proceso de resolver el duelo puede percibirse en fun-cin de la interaccin social, significado y reestructuracin de una nueva identidad, as como la construccin social de una realidad diferente; la prdida de un familiar o ser queri-do afecta en forma grave las relaciones que se tienen con el mundo y con otras personas. Por esta razn, para poder en-tender el impacto particular de una perdida es necesario saber qu papel tena la persona en su vida en un rea o ms de su realidad, en su sentido de la vida y en la confirmacin de la identidad.

El duelo se puede definir como el estado de pensamiento, sentimiento y actividad que se produce por la prdida de una persona y que se puede asociar a sntomas fsicos y emocionales. Es una reaccin emocional que se produce por una prdida. Es psicolgicamente traumtica. Se requiere de un tiempo para restablecer el equilibrio normal; por tan-to, es una reaccin de adaptacin natural que se normaliza con el acompaamiento y el soporte familiar y social con los que debemos contar cada uno de nosotros. La prdida suele. enfocarse en la muerte de un ser querido! pero puede com-prender un sin nmero de problemas, desde los materiales, el desempleo, la alteracin fsica! social o psicolgica o sim-plemente la separacin ~e los seres queridos sin mediar la muerte de por medio .

Toda muerte debe ser seguida de un duelo, la elabora-cin e integracin del acontecimiento de la muerte como parte de la vida; debemo$ asi.milarla hasta reconstruir la vida sin el ser amado; se le debe recordar con amor y cario! para: poder reiniciar e! desarrollo de una vida no~mal y esta~ en ' todas las exigencias que la sociedad impone. .

Etapas del duelo Fase de inicio: puede durar varias semanas, donde el

impacto y la incredulidad de los que nos quedamos se

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Geriatria

pone de manifiesto; se sienten abrumados, aturdidos, confundidos; se pueden asociar problemas fs icos c0!TI0 nuseas, cefalea, diarreas, dolores musculares, contrac-turas musculares y .muchos otros sntomas. S.e siente uno impotente ~nte la vida. .

Segunda fase: puede ir de seis meses a un ao, donde la preocupacin por la persona que falta persiste; e! pen-samiento est en el pasado; suele haber llanto, insom-nio, fatiga, falta de apetito; en esta fase se evala .emo-cionalmente la relacin que se tena con la persona fallecida; se rescata la intensidad de las emociones com-partidas, y se fijan los recuerdos para revivirlos toda la vida .

Fase fin al: es muy variable el tiempo que tarda en pre-sentarse; sabemos que se presenta porque se reinician las actividades diarias; se recuerda al muerto con cari-o y tristeza en vez de dolor y nostalgia. Se aprende que hay otros valores y motivos para vivir y luchar.

Cuando deformamos el dolor que sentimos por la persona que fallece, nos arriesgamos a vivir-ua pena patolgica; la presencia de sta puede indicar que tengamos una persona-lidad o una relacin altamente dependiente u hostil con e! fallecido. Esto pasa tambin en caso de muertes t raum ticas o en el apoyo deficiente en ese mom ento. Puede traer con-sigo la presencia de hiperactividad compulsiva, identificacin patolgica con la persona fallecida, deterioro fsico, depre-sin, culpa, ira, etctera.

Kbler-Ross ha llamado la atencin acerca de la muerte y la reaccin psicolgica a la misma. Los individuos que en-frentan la inminencia de su propia muerte o la de personas cercanas a ellos pasan por un proceso de cinco etapas: nega-cin, ira, negociacin, depresin y aceptacin. Se ha dicho que estas etapas no siempre ocurren y que tampoco lo ha-cen de manera invariable en un orden especfico; antes bien, las etapas 'que ocurran y su orden estn sujetos a influencia importante de la personalidad y actitud general de la perso-na hacia la vida.

Los procesos de duelo y pena, a veces denominados en conjunto luto, abarcan elementos cognoscitivos y es frecuente que se expresen mediante sntomas fsicos y psicolgicos. Se inician con el reconocimiento y aceptacin de la prdida. El individuo necesita aceptar la realidad no slo intelectual-mente sino t ambin desde el punto de vista emocional. Cuando slo ocurre la aceptacin intelectual, las probabili-dades de inadaptacin emocional son mayores. El proceso de duelo hace que la p ersona pase de manera sucesiva por los estados de choque emocional, afliccin aguda y resigna-cin.

Peter Marris ha considerado al duelo como la expresin social del luto, que por lo comn se manifiesta en los hbi-tos o rituales religiosos, y describe la pena como la sensacin de conflicto intenso entre impulsos contradictorios: la nece-sidad de conservar todo lo valioso e importante del pasado y al mismo tiempo la de comenzar una vida nueva, aceptando la prdida sufrida. Si e! proceso de pena se interrumpe con demasiada prontitud en la bsqueda de reajuste y reintegra-cin inmediatos, o si se contina en forma interminable con una preocupacin incesante por lo perdido, el doliente qui-z nunca se recupere emocionalmente. La pena se domina al abstraer lo que reviste importan cia fundamental en el

(Captulo 61)

sujeto o persona perdida y despus enfrentar la vida y acep-tar la nueva realidad.

Por lo general, se admite que la pena es un proceso que se inicia con tristeza, temor, angustia e ira;.se contina. con dolor y desesperacin, y suele terminar con confianza y es-peranza renovad~s. Estas fases expresan la necesidad de recuperar el vnculo con la persona o el objeto perdidos; incluyen desorganizacin personal y desequilibrios emocio-nales, y concluyen con la reorganizacin y adaptacin.

Como se mencion con anterioridad, el duelo y la pena pueden relacionarse con la sensacin de prdida como resul-tado de la incapacidad para lograr bjetivos, resultado de la desilusin, privacin O fracaso, 10 que genera fuerzas dinmi-cas que presentan consecuencias de importancia. Suelen con-tribuir a estados patolgicos y afectar los logros de la persa' na. El anciano puede experimentar una sensacin intensa de prdida como resultado de la disminucin de su funcio-namiento fisiolgico, ya sea por la edad o por una enfermedad que disminuye con brusquedad las capacidades fisicas.

La prdida repentina por desintegracin o reubicacin de familias tambin origina un proceso de pena y angustia intensa . Por supuesto, las ms graves consisten en la prdida de seres amados. El duelo y la pena por esta prdida se com-plican con e! efecto catico de! desastre, que puede incluir las prdidas adicionales por destruccin de bienes materia-les, reubicacin en otra zona y desempleo.

Los objetivos del duelo 1. Aceptar la realidad de la prdida, que es el paso ms

difcil. 2. Dar expresin a los sentimientos, identificarlos y com-

prenderlos, para as aceptarlos y encontrar cauces apropiados de canalizacin e integracin.

3. Adaptarse a la nueva existencia sin el ser querido. 4. Invertir la energa emotiva en nuevas relaciones.

Tipos de duelo Anticipatorio: en caso de muertes anunciadas. Retardado: en aquellas personas que no tienen tiempo

de ocuparse de si mismas o escapan al dolor y a la rea-lidad de la muerte de! ser querido mediante una hipe-ractividad.

No resuelto: dura meses o incluso aos. Cualquier re-cuerdo o imagen, puede desencadenarlo de nuevo.

Crnico: que arrastra el doliente durante aos, absor-bido por los recuerdos, incapaz de reincorporarse a la vida normal.

Patolgico: caracterizado por un agotamiento nervio-so, sntomas hipocondriacos, identificacin con el fa-llecido o dependencia de los frmacos o el alcohol. Re-quiere ayuda profesional.

Proceso de duelo El duelo se inicia de manera inm ediata despus de la muer-te de un ser querido. La duracin vara de persona a persona y dependiendo del grado de impacto en e! momento de la prdida de la persona amad a, por la personalidad del indivi-

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duo, y por los recuerdos internos y externos que se tengan de la persona fallecida, adems de estar tambin determina-do por la identidad y el papel de la persona fallecida, por la edad y sexo de la persona que sufri la prdida, por las cau-sas y circunstancias en que sta ocurri, y por los factores sociales y psicolgicos que afectan al sobreviviente.

El duelo se desarrolla en etapas dinmicas: la primera se denomina" De impacto y perplejidad o choque". sta inicia al enfrentar la noticia de muerte. Puede variar de minutos a das y llegar a seis meses. Se intenta defenderse del impacto de la noticia. El anciano se enfrenta a una realidad que no logra comprender y que capta toda su atencin, por lo que el consuelo no ser bien recibido. Es l mismo quien debe verificar y confrontar la realidad. No hay que sobreprotegerlo ni forzarlo a realizar actividades que no quiere, ni dejarlo en un reposo absoluto por un tiempo prolongado. Por otro lado, experimenta sentimientos de pena, dolor, incredulidad y confusin; trastornos del apetito por defecto o por exceso, as como nuseas e insomnio. La segunda etapa se denomina "Rabia y culpa"; hay una angustia intensa, acompaada de un desorden emocional. La muerte ya ha sido aceptada como un hecho reaL El anciano comienza un proceso de bsque-da de quien ya no est y empieza a expresar sentimientos por ste.

Una tercera etapa es denominada "Desorganizacin del mundo, desesperacin y retraimiento". Esta etapa puede durar hasta dos aos. Se incrementan la pena y el llanto. Surgen sentimientos de culpabilidad, soledad, aoranza y autorreproche. El anciano siente coraje lo que lo mantiene resentido y le impide su adaptacin a la nueva realidad. Suea con el fallecido; se aisla socialmente; presenta suspiros cons-tantes, hiperactividad 0, al contrario, hipoactividad; frecuenta los mismos lugares que al fallecido le gustaban con el afn de reencontrarlo. 'Presenta sensaciones fisicas, como estmago vaco, opresin en el trax o cerrazn de la garganta; tiene hipersensibilidad a los ruidos, sensacin de ahogo y boca seca; preocupacin, sensacin de presencia del fallecido, alu-cinaciones visuales y auditivas. No hay que esperar que el anciano cambie su conducta o reprima su tristeza; al contra-rio, hay que permitirle la realizacin del duelo, para que sea capaz de enfrentar los sentimientos de dolor y tristeza.

En esta etapa hay unas cierta negociacin, ya que la .~ persona disminuye la agresividad y hay una aceptacin par-~ c: cial de la realidad. Esta transaccin se realiza, para las personas , : creyentes, con Dios. Hay una pregunta esencial: "por qu ~ ahora?". Se. trata de una fase en la que persiste algo de espe-.E:! ranza porque el objeto o la circunstancia perdida sea

~ recuperado. En todo caso~ estarn presentes de manera si-.~ multnea aspectos relacionados con la ausencia real del .. objeto y la fantasa de que sta es parcial y. reversible. i Se habla de elaboracin del duelo cuando ya se ha acep-_ tado la prdida y el recordar a la persona fallecida o g actividades realizadas en conJ'unto no causa dolor. El expre-~ o sar abiertamente la pena que se siente es una actitud natural ' E y .deseable; supone una buena salida psicolgica en trmi-~ nos de la elaboracin del duelo recientemente vivido .. E Se debe aceptar la realidad de la prdida, sufrirpena y dolor emocional, para despus adaptarse al medio sin la per-~ sona desaparecida en el sentido de construir una nueva vida ~ estable y satisfactoria; finalmente, hay que quitar la presen-o cia emocional del fallecido derivando la energa a otras

Tanatologa

relaciones en el sentido de recuperar la capacidad de amar en un sentido ms amplio.

Factores que influyen en el duelo La prdida de un ser querido se vive de manera individual; se han descrito cuatro grupos de factores que se relacionan con el duelo. Los factores pSicolgicOS, los recursos persona-les, las circunstancias especficas de la muerte y la presencia de factores externos existentes.

Factores psicolgicos La prdida tiene un significado diferente para cada persona, ya que se percibe de manera intensa en algunos y en otros casi en forma de alivio. Se considera la dependencia o inde-pendencia que se ha producido a travs de la vida en su relacin interpersonal. Se deben analizar la cantidad y cali-dad de la relacin entre la pareja (doliente y fallecido), lo que implica desde el sexo hasta la edad, el tiempo de la relacin, la personalidad y la fuerza de la unin. Se involucra la percepcin de lo que el que muere vivi, la realizacin de las actividades, la satisfaccin en la vida el cumplimiento que dio a sus actividades. Se mezclan las funciones como pareja, como miembro de la familia y del sistema social al que perteneca (muchas veces significa prdidas secunda-rias como la del rol social). En algunas condiciones donde la relacin ya sufra problemas se aprecia el duelo ambivalente, entre el sufrimiento y el alivio) aunque pueden aparecer sen-timientos de culpa .

Los recursos personales Algunos de los factores a considerar son la personalidad, carcter y salud mental del doliente; la confianza en si mis-mo; la madurez e inteligencia; el haber tenido duelos previos que le dan experiencia en la resolucin; la existencia de otras crisis personales no relacionadas con el fallecido; la existen-cia de fundamentos religiosos, filosficos, culturales y sociales individuales presentes en grado variable en el momento de la prdida.

Las circunstancias especficas de la muerte El modo y el momento de morir tienen una influencia en la manera en que los sobrevivientes resienten la prdida; es diferente la muerte de un anciano a la de un nio o un adul-to productivo y con familia dependiente de l. La justicia O injusticia resentida contra la naturaleza. La muerte natural o por enfermedad crnica terminal. Un accidente de auto-mvil, un accidente laboral o un infarto son posibilidades de muerte mal aceptadas y manejadas por lo abrupto de su presentacin. En caso de suicidio es an ms dificil su acep-tacin, ya que aparecen sentimientos de culpa.

Los apoyos externos La existen}:ia de una familia unida o con problemas puede a'yudar o entorpecer la elabdracin del duelo; elxterorizar la pena favorece la expresin, el autocontrol del doliente. Existen grupos de ayuda mutua que pueden favorecer la aceptacin. Un ncleo social fuerte y unido donde la com-paa se mantiene y el apoyo recibido es constante permite una mejor elaboracin del duelo.

Geriatra

La resolucin del duelo

La duracin del duelo es variable y depende de los factores que se han mencionado, ya que; influye:n en la respuesta in-dividual; hemos dicho que en las personas adultas myores puede durar de 6 a 12 meses, tiempo que se considera nor-mal; sin' embargo, algunos autores han mencionado hasta tres aos para la resolucin completa; no obstante, algunas personas siguen percibiendo alteraciones toda la vida hasta su propia muerte. Podemos citar dos .signos concretos de recuperacin cuando la persona puede hablar y recordar al ser querido con naturalidad, sin llorar, y cuando se estable-cen nuevas relaciones significativas y se han aceptado nevos retos en la vida.

REACCIONES ATPICAS

La intensidad y duracin de las reacciones distinguen al duelo normal de otro anormal. La anormali4ad aparece cuando se bloquea y el dolor no desaparece. bas actitudes de rechazo; los sentimientos de rabia, culpa y tristeza no se resuelven. Los mecanismos de defensa utilizados no son funcionales y se retrasa el proceso de crecimiento personal y de madura-cin. Los mecanismos de rechazo, fijacin, represin, aislamiento, regresin o somatizacin persisten o son mane-jados de manera inadecuada durante mucho tiempo.

DUELO PATOLGICO Se considera que un duelo es anormal cuando hay retraso, ausencia del mismo o si ste se prolonga o es muy intenso; en ocasiones llega a asociarse con depresiones tan impor-tantes que llegan al suicidio. Ello significa que e! doliente es incapaz de superar la prdida, o que existi un gran apego con la pareja; dentro de la sensacin estar presente la culpa ("no hice", "dej de hacer"), sentimientos de inutilidad, de-terioro funcional y en algunos casos puede llegarse a las alucinaciones.

VIUDEZ EN LA TERCERA EDAD

La viudez en esta etapa est acompaada de la soledad, en-tendida como la crisis que se produce por la prdida de personas queridas. sta es una de las experiencias ms duras a las cuales se ve enfrentado el viejo: el hecho de perder al ser con quien ha compartido una larga etapa de su vida . Es importante el papel que desempean los hijos en esta situa-cin, ya que son ellos quienes deben tratar de aliviar esta soledad. Durante e! primer ao de condolencia o duelo, el cnyuge puede estar deprimido, angustiado y hasta tener reacciones fbicas, lo que no implica necesariamente el he-cho de estar desarrollando un cuadro patolgico.

Cabe destacar el hecho de que debido a que la esperan-za de vida de los hombres es menor y stos suelen ser mayores que sus esposas, la si tuacin de viudez es ms normal entre las mujeres mayores, lo cual acarrea una serie de conflictos,

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(Captulo 61)

no slo por la muerte del cnyuge sino adems por el hecho de tener que enfrentar a solas la vida. Por lo general el hom-bre ha sido e! principal apartador del sustento familiar; su muerte implica cambios import~ntes en el nivel de vida. Incluso el despertarse adquiere otro significado cuando nos damos cuenta de que a nuestro lado ya no hay nadie. Las mujeres VIudas aprenden a funcionar en su propia casa sin la presencia de su marido. Ellas adems enfrentan numero-sos factores de estrs que desafian los recursos adaptativos. La mayora de las mujeres siente que la prdida del esposo es una prdida de apoyo emocional. Por su parte, los hom-bres viudos tienden a sufrir de intensa depresin luego de la muerte de sus esposas, lo cual se traduce en la bsqueda rpida de una nueva pareja para casarse o para reemplazar e! apoyo perdido. Colin Parkes (1972) asevera que: "aun cuando las palabras siguen siendo las mismas, cambian de significado. La familia no es lo que era, ni el hogar, ni el matrimonio" .

CUIDADOS PALIATIVOS EN EL ANCIANO

El viejo en fase terminal es aquel que sufre un proceso agu-do o crnico de diagnstico certero, que lo lleva a una situacin clnica irreversible y 10 conduce a la muerte en un plazo menor a seis meses. Durante el proceso de incapaci-dad progresiva para responder al tratamiento y a la rehabilitacin, presenta nuevos sntomas o incremento en los mismos, a lo que se asocian mltiples problemas emo-cionales tanto del paciente como de su familia. Cuando se reconoce la entrada a esta etapa, se debe dejar paso a los cuidados paliativos.

Los cuidados paliativos son un conjunto de medidas destinadas a mejorar la calidad de vida de los pacientes en fase terminal mediante el control de los sin tomas molestos y e! confort de la persona en la etapa de sufrimiento; asimis-mo contemplan el apoyo a familiares hasta e! momento de la resolucin de! duelo. Son y deben formar parte de la aten-cin integral del anciano y se consideran primordiales cuando no se puede curar, o bien cuando los esfuerzos para exten-der la vida suponen una carga de efectos secundarios y de dolor que e! paciente no est dispuesto a sufrir, los cuidados paliativos consideran a la muerte como un proceso natural y no como un fracaso de la medicina.

En Espaa consideran y recomiendan que los progra-mas que se ofrezcan deben contemplar los siguientes elementos:

Atencin al detalle. Planificacin de metas realistas de prevencin, trata-

miento y apoyo. Control de los sntomas comunes de la enfermedad, en

especial del dolor. Reconocimiento del paciente y de la familia como unidad. Respeto a los valores, preferencias y elecciones del pa-

ciente. Considerar siempre las necesidades globales de los en-

fermos y aliviar su aislamiento a travs de ofrecerles seguridad de no abandono y mantenerles informados.

; crJ.

Reconocimiento y apoyo interdisciplinarios a las pre-ocupaciones y a las necesidades del cuidador por los servicios de soporte. .

o Ayudar a implementar el cuidado domiciliario. o Dar apoyo a la familia despus de la muerte del pa-

ciente. Desarrollar infraestructuras institucionales que apoyen

una mejor prctica y actitudes paliativas en todos los niveles.

Algunos de los derechos que todo ser humano tiene y se vuelven importantes en el momento de acercarse a la muer-te son (derechos relativos al respeto de la dignidad humana):

o Ser tratado como persona humana hasta el fin de su existencia.

o Recibir una atencin individualizada y personal. Participar en las decisiones de sus tratamientos y ma-

nejo general que se le han de administrar. Recibir los medios necesarios para combatir el dolor. Recibir respuesta adecuada y honesta a sus preguntas,

dndole toda la informacin que pueda entender e in-tegrar.

Conservar su jerarqua de valores y no ser discrimina-do por el hecho de que sus decisiones puedan ser dis-tintas a las de quienes le atienden.

Mantener y expresar su fe. Ser tratado por profesionales competentes, capacita-

dos para la comunicacin y que puedan ayudarle a en-frentarse con la muerte.

o Morir en paz y con dignidad. o Ser tratado como persona hasta el final de su existencia.

La dignidad no se menoscaba por el hecho de enfermarse; el respeto a la misma debe ser .una prioridad de cualquier pro-fesional de la salud, facilitando el bienestar fisico, psquico y moral.

APLICACiN DE LOSMEDIOS NECESARIOS PARA COMBATIR EL DOLOR

i El control y manejo del dolor es uno de los fines de los cuida-s dos paliativos, al ser el ms frecuente de los sntomas de los

~ enfermos. El dolor tiene efectos catastrficos, no slo en el . enfermo, en la familia y en el equipo de profesionales de la .~ salud. El manejo del dolor es y debe ser una prioridad, la falta " del manejo debe considerarse como negligencia mdica. .s :;; 1 MORIR EN PAZ Y CON DIGNIDAD :2 g Aqui debemos tener en cuenta la prohibicin del llamado ~ "encarnizamiento teraputico" o distanasia, 10 cual debe ser

considerado como un trato denigrante y como degradacin ] del ser humano: .- . . . ~

o "Inutilidad" de las pruebas diagnsticas y del manejo teraputico que se lleva a cabo.

o "Que se le aporte al paciente beneficio en el sentido de bienestar general".

Tanatologia

"Manejo sin esperanza". "Persistencia de tcnicas en forma obstinada". "Provocar molestias o sufrimientos innecesarios" . "Ausencia de consentimiento o que ste fuera nulo". "Efectuar pruebas o procedimientos de carcter expe-

rimen tal o de entrenamiento de personal".

La distanasia se puede entender como una forma de tortura y como tal debe ser denunciada. El Cdigo de tica y deonto-loga mdica en su articulo 28.2 declara que "El mdico evitar emprender o continuar acciones teraputicas sin es-peranzas, intiles u obstinadas". En.la declaracin de Venecia sobre enfermedad terminal en su artculo 3.2 se lee "El m-dico deber evitar emplear cualquier mtodo extraordinario que no tenga beneficio alguno para el paciente".

DERECHOS DE LOS PACIENTES

Derechos relativos a la igualdad y prohibicin de la discri-minacin:

. El poder mantener su jerarqua de valores y no ser dis-criminado por el hecho de modificar las decisiones en contra de las que puedan existir en las personas que los atienden.

La calidad de vida a menudo es utilizada para indicar el " valor social de un individuo; se determina segn el criterio de utilidad, sopesando los beneficios y perjuicios hacia los dems, en especial los miembros del entorno familiar y los costos que genera a la sociedad. La otra forma es comparan-do con la norma de vida aceptable, recordando que lo que es aceptable para unos no lo es para los otros, y que se pue-den poner lmites excesivamente altos o bajos. Por lo anterior, nadie tiene derecho a imponer su criterio sobre la vida de otro, ni tampoco tiene el derecho de discriminar a un pa-ciente por haber escogido una opcin teraputica que no es la que el mdico recomienda. .

Derechos relativos a la libre autodeterminacin del pa-ciente y a la informacin:

Es un derecho a participar en las decisiones que afectan los cuidados que se le dan. El enfermo terminal, pese a las limitaciones de sus capacidades, tiene el derecho de que se respeten sus decisiones y deseos; hay dos vertiente~: la posi-tiva y la negativa .

La positiva: derecho a informacin precisa, correcta y con suficiente comprensin sobre la enfermedad que lo aque-ja. Derecho al consentimiento del paciente o de su repre-sentante legal.

Negativa: derecho a rechazar un tratamiento cuando ste pueda reducir su calidad de vida a un grado incompatible con su dignidad o sus principios.

La informacin debe ser fluida; es un pilar de la rela-cin mdico-paciente; se debe dar en trminos comprensi-bles, "de manera simple, aproximada, inteligible y leal". El objetivo es que el uso del metalenguaje mdico no se con-vierta en un obstculo que impida la comprensin adecua-da' del mensaj e por parte del enfermo. Es la informacin sobre el diagnstico y pronstico del enfermo terminal don-de se producen ms dudas, siendo un tema difcil en la prc-tica, ya que el informar de un pronstico es realmente traumtico tanto para el enfermo como para la familia. Con frecuencia se da informacin veraz a la familia, privndose

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Geriatra

de ella al paciente en una especie de conspiracin en silen-cio, en la que la familia y equipo asistencial son cmphces. Sin embargo, el paciente tiene derecho a ignorar su prons-tico, si as lo manifiesta de manera implcita e explcita/ den-tro del campQ de larenuncia de sus derechos.

DERECHO A NEGARSE AL TRATAMIENTO

El rechazo al manejo es de capital importancia, sobre todo en los pacientes que estn en la fase terminal de su enfer-medad, donde pueden rehusarse a manejos especficos cuando consideren que un determinado procedimiento no es compatible con su dignidad como personas.

Los profesionales de la salud, sobre todo los que traba-jan en hospitales, tenemos como actuaciones prioritarias el diagnstico e inmediatamente despus el tratamiento; en situaciones urgentes este orden de prioridades se invierte con el fin de restablecer la salud. Si la prioridad para el pa-ciente fueran los cuidados de enfermera, no estaramos ante un hospital general, sino en una institucin de cuidados mdicos mnimos (mximos de enfermera y mnimos m-dicos). Si la prioridad para el enfermo fuera la alimentacin o la cama, no hablaramos tampoco de hospital sino de un hotel o residencia (con consultas de enfermera y mdicas). Si la priordad del enfermo no fuese la curacin sino el ali-vio integral de sus sufrimientos, estaramos ante las unidades de cuidados paliativos (hospitalaria o a domicilio).

DERECHOS RELATIVOS A LA LIBERTAD IDEOLGICA, RELIGIOSA Y DE CULTO Mantener y expresar su fe: los hospitales deben contar con servicios pastorales para dar respuesta adecuada a las nece-sidades espirituales. Se deben respetar las ideas religiosas y ticas del enfermo.

DERECHOS RELATIVOS A LA INTIMIDAD

Recibir una atencin personalizada, con respeto a su gne-ro, como persona y no como un expediente o un nmero. En las instituciones las habitaciones son compartidas y el tratamiento y manejo de los pacientes terminales es en ex-tremo difcil, ya que el simple hecho de estar acompaado por los miembros de la familia se complica con las reglas administrativas de estos sitios. El ideal son habitaciones indi-viduales/ con higiene, que permitan el acompaamiento; sin embargo, para otros supone una discriminacin. No se debe confundir la necesidad de ambiente tranquilo, relajado y amigos de apoyo humano y psicolgico con el aislamiento.

DERECHOS RELATIVOS A LA PRESTACiN SANITARIA Derecho a ser tratado por profesionales competentes y ca-pacitados para la comunicacin y que pueden ayudar a enfrentar la muerte. Se debe estar capacitado para atender con todo 10 que contribuye al bienestar fsico, psiquico y moral con aspectos cientficos-tcnicos.

(Captulo 61)

Estrategias para una mejor atencin terminal Mejorarla comunicacin y el proceso de toma de deci-

siones en relacin con la muerte, considerndola corno p~rte del ciclo vital de cualquier ser hllmano.

Reconocer la participacin del paciente como prota-gonista prncipal y el valor de las directivas avanzadas.

Mejorar los canales d comunicacin entre mdico, pa-ciente, familia y el personal de atencin sanitaria.

Fortalecer la educacin profeSional, introduciendo el tema de los cuidados paliativos como una parte inte-gral de la formacin mdica. . .

Desarrollar los mtodos para evaluar el cuidado palia-tivo.

Incorporar los beneficios de la medicina paliativa en los distintos niveles de atencin mdica.

Favorecer el cambio de opinin sobre la muerte y la manera de fallecer, considerando las necesidades de los pacientes y familias en las diferentes culturas y religiones.

Hacer ms general la informacin sobre la muerte, las directivas anticipadas, el testamento vital y el proceso de fallecer.

Fomentar la participacin de la sociedad civil.

ALGUNAS RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO DEL PACIENTE TERMINAL

Dnde morir

La muerte en el propio domicilio, con preferencia a la que se produce en la institucin, sea hospitalaria o no, se asocia de manera habitual a un menor riesgo de agresin mdica para el anciano moribundo y tambin a una mayor posibili-dad de despedirse de este mundo en el mismo entorno en que se ha vivido.

Atencin religiosa Es dificil valorar en qu medida la religin ayuda a superar los problemas que acompaan el trance de morir. Sabemos que en un pas como el nuestro, predominantemente cris-tiano, el apoyo religioso es importante. La creencia en un Ms All, en alguna forma es supervivir.

No reanimar Se debe mantener una actitud poco agresiva en el momento de la muerte; la compaa se vuelve ms importante que el masaje cardiaco o la respiracin artificial que slo pueden prolongar el sufrimiento del paciente, de la familia y del mismo equipo mdico; la abstencin del uso de la tecnolo-ga en ese momento es importante.

Alimentacin e hidratacin Se debe ayudar siempre que la esperanza de vida sea razo-nable; la decisin depende de factores como el nivel de conciencia del paciente y la posibilidad de expresin de la voluntad y el grado de sufrimientos asociados. En cuanto al soporte mnimo, ste es aconsejable. ya que permite mante-

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ner vas de administracin que fac iliten el control del dolor asociado.

Valoracin de la familia La proximidad de la muerte de alguno de los miembros de la familia genera una situacin de estrs, que requiere de intervencin. El papel de cada uno de los que componen la familia se modifica cuando entre sus miembros se en-cuentra un anciano en situacin terminal; saber el papel y el compromiso de cada uno de los integrantes familiares en el proceso del cuidado es necesario para entender y ajustar las acciones individualizadas.

El cuidador principal Es el que tendr a su cargo la organizacin del cuidado; es aconsejable conocer la edad, los recursos personales, la dis-ponibilidad de tiempo, el estado de salud, la capacidad de aprendizaje, la capacidad de respuesta frente a problemas. En otras ocasiones ser conveniente saber la carga emocio-nal en la que se encuentra, y la relacin con los miembros de la familia. Puede caer en situaciones de cansancio con me-noscabo del desempeo de la labor encomendada; el cansancio fsico, la dificultad para realizar tareas, la falta de apoyo o del compromiso de cada miembro de la familia, la ausencia total o parcial de recursos econmicos, materiales y sociales pueden desarrollar una patologia en el cuidador que afecta al paciente. Reconocer los problemas y tratar de favorecer su solucin son parte del trabajo que un equipo de cuidados paliativos debe tener en mente a cada momento.

SNTOMAS MS FRECUENTES Sntomas digestivos La candidiosis oral afecta la lengua y la mucosa oral, produ-ciendo anorexia, dolor y dificultades para la comunicacin oral; su prevencin es esencial cuando se utilizan antibiti-cos, dentaduras mviles o corticoides. La hidratacin ade-cuada, el yogurt natural o los colutoros con agua bicarbo-

o natada siempre pueden estar en las rdenes mdicas. Nuseas ~ y vmitos: Pueden producir gran sufrimiento. Hasta que el sndrome es controlado no puede reiniciarse la va oral; la

~ causa de los mismos debe discernirse, ya que el manejo de i stos depender de la etiologa. Deben considerarse la irri-. . ~ tacin gstrica por medicamentos, as como el efecto de los

~ opioides o de la misma enfermedad. Cuando se trate de eta-.~ pas finales. en donde los cuadros obstructivos hacen apari-:; cn, debe contemplarse el manejo de sondas. La alimenta-l cin no es una prioridad aparente a menos que e: y~ente _ lo solicite. La disfagia como consecuencia de la enfermedad "o~ no implica la colocacin de sonda; la idea de no comer o

beber debe haberse tratado con anticipacin. El estreimien-E to se vuelve una forma de molestia y en ocasiones es nece-~ sario tratar de manera adecuada: los laxan-tes y enemas de-E ben contemplarse de acuerdo con las necesidades individuales. o

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Tanatologia

Dolor

Es una experiencia mixta donde se mezclan un componen-te subjetivo y afectivo como resultado de la capacidad del individuo para expresar la vivencia de su sensacin desagra-dable y un componente objetivo cognitivo resultado de la percepcin anatmica. Se debe diferenciar entre e l dolor agudo, donde ste es un sin toma de enfermedad, y el dolor crnico, donde el propio dolor es la enfermedad.

Sea el dolor agudo o crnico, somtico o visceral, debe-mos considerar que al paciente le duele y por ello la potencia del analgsico a manejar y no hay que utilizar la dosis o el tipo de medicamento por la inten'sidad del dolor manifesta-da y menos por la edad o la supervivencia prevista, ya que la compleja interaccin psicolgica que se vive altera la per-cepcin del dolor; en estos casos los medicamentos llamados adyuvantes para el dolor toman importancia; muchos de ellos tienen efectos antidepresivos, 10 cual favorece ambos aspec-tos, el control del dolor y el aspecto psicolgico involucrado.

URGENCIAS PALIATIVAS

Por lo general el anciano con enfermedad en fase terminal presenta una serie de sntomas y signos con caractersticas multiples, multifactoriales y cambiantes durante su largo proceso, ante las que se han instalado una serie de cuidados y medidas teraputicas, siempre buscando la finalidad de proporcionarle confort y calidad de vida; sin embargo, el control de las mismas no evita que en los ltimos das de vida aparezcan situaciones extremas. Las situaciones ms frecuentes son: disnea aguda, dolor severo, hemorragia ma-siva, compresin traqueal, sndrome de compresin medular, sndrome de compresin de la vena cava, hipercalcemia, cri-sis de pnico y agitacin.

Las urgencias paliativas suelen provocar confusin, p-nico y sufrimiento en el paciente o la familia; se requiere de conocimientos teraputicos y planificacin para poder apli-car cuidados con eficacia y coherencia, evitando sufrimientos innecesarios. En ocasiones la sedacin es aconsejable.

En las hemorragias que suelen ir precedidas de peque-as hematemesis, melena o sangrados vaginales, es aconseja-ble que el cuidador sea entrenado en la aplicacin de la se-dacin necesaria, a veces progresiva; el uso de colores en sbanas, o toallas de colores oscuros como el verde o el azul, ayuda a causar menos impacto, ya que el color diluye la percepcin de la sangre .

La disnea aguda terminal tiene causas multifactoriales; suele acompaarse de taquipnea, dificultad para respirar y ansiedad. Si es consecuencia de una causa irreversible, los opioides y los ansioliticos (haloperidol) estn ldicados con un manejo del ambiente: fresco, relajado y de posturas . que faciliten l~ respiracin.

Las crisis de agitacin se manejarn con neurolepticos (haloperido\, risperidona) a dosis seguras sin llegar a la agre' sividad terapetica, hasta la Sedacin si fuera neesario. La angustia que representan para el cuidador primario y la fa-milia debe minimizars.e al mximo.

Geriatra

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