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DOCUMENTO BASE PARA LA CONSTRUCCIÓN DEL OBSERVATORIO
IBEROAMERICANO DE POLÍTICAS Y SISTEMAS DE SALUD
Brasilia, junio 2011
2
Coordinación Técnica
Eleonor Minho Conill, Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES), Universidade
Federal de Santa Catarina (UFSC), Brasil
Sílvio Fernandes, Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde
(CONASEMS), Brasil
Equipo de elaboración del Documento
Eleonor Minho Conill, Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES), Universidade
Federal de Santa Catarina (UFSC), Brasil
Ernesto Báscolo, Universidad Nacional de Rosario y Instituto de la Salud Juan
Lazarte, Argentina
Marciano Sánchez Bayle, Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad
Pública (FADSP)
Silvana Forti, Centre de Recherche en Communication et Santé, Université du
Québec à Montréal (UQAM)
Ana Valéria M. Mendonça, Núcleo de Estudos em Saúde Pública (NESP),
Universidade de Brasília (UnB), Brasil
Apoyo Técnico
Tomás Petersen, Universidad Federal de Santa Catarina
3
ÍNDICE
Resumen Ejecutivo ............................................................................................4
Introducción ....................................................................................................13
1 - Observatorios de salud: experiencias y líneas de acción ...............................19
2 - Políticas, análisis comparado y evaluación de sistemas de servicios de salud:
elementos para una fundamentación teórica y metodológica ............................27
2.1 – Algunos conceptos para orientar principios rectores ..........................................27
2.2 – Marcos de referencia, modelos y posibilidades en el monitoreo y evaluación de los
sistemas de de salud …………..................................................................................32
3 - Las políticas y los sistemas de salud en Portugal, España y América Latina
……...................................................................................................................40
3.1 – La situación de las políticas y los sistemas de salud de Portugal y España
…………………………..................................................................................................40
3.2 – La situación de las políticas y los sistemas de salud en América Latina y el Caribe
Latino ………………………………………………………………………………………………………….…………….........46
4 – La importancia de la economía política en el análisis de la relación público-
pivado en la salud ………………………………………………….................................................61
5 – Consideraciones finales ….........................................................................67
6 – Bibliografía …….........................................................................................71
7 – Anexos ……................................................................................................83
4
RESUMEN EJECUTIVO
La creación del Observatorio Iberoamérica de Políticas y Sistemas de Salud tiene
como objetivo proporcionar un espacio de comunicación e intercambio que
contribuya con la calidad de los sistemas de salud pública. Portugal y España han
acumulado un conocimiento interesante en el desarrollo de sistemas nacionales con
énfasis en la atención primaria de salud (APS), sin embargo las reformas de los
países anglosajones han tenido, hasta el presente momento, una influencia mucho
mayor en América Latina.
La internacionalización de las relaciones de producción abre una nueva perspectiva
para el análisis comparativo de sistemas de salud. Además del seguimiento de
indicadores y de establecer puntos de referencia (benchmarks), se busca identificar
y compartir el análisis de temas que nos permitan enfrentar dilemas comunes. En el
taller realizado en España durante la creación del Observatorio fueron definidas las
siguientes líneas de trabajo:
• Financiación/Asignación;
• Relación público/privado/ Modelos de gestión público/privada;
• Descentralización/Regionalización/Redes de Atención a la Salud;
• Atención Primaria de Salud-APS;
• Gestión Clínica;
• Monitoreo y Evaluación;
• Medicalización/influencia de la industria farmacéutica;
Fueron escogidos cuatro temas para dar inicio a las actividades: en la relación
público / privado las cuestiones que afectan la financiación; en los modelos de
gestión y la descentralización, la cuestión de la coordinación de los servicios y; en
la APS el tema de los recursos humanos con énfasis en el proceso de trabajo
médico y su formación.
Para la Organización Panamericana de la Salud / OPS, la región de las Américas se
divide en: América del Norte, Caribe Latino, Caribe No Latino y América Latina
compuesta por el Istmo Centroamericano, la Región Andina (en la que está
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Venezuela), Cono Sur, México y Brasil. Iniciativas de la política externa brasileña
revelan una tendencia a considerar América del Sur como un grupo específico
frente a la comunidad internacional. La salud ha sido un área de destaque en esa
política, con actividades relacionadas al Mercosur y a La Cooperación sur-sur
(Consejo de Salud de la Unión de Naciones Suramericanas - UNASUR, Plan
Estratégico de Cooperación en Salud de la Comunidad de Países de Lengua
Portuguesa - CPLP).
La existencia de situaciones comunes crea lazos entre los sujetos y las regiones
fronterizas pueden ser consideradas pioneras al exponer la necesidad de
cooperación frente a problemas oriundos de un mismo contexto socio-espacial. Esas
y otras actividades (Red Pan Amazónica de Ciencia, Tecnología e Innovación en
Salud, la Red de Investigación en Sistemas y Servicios de Salud en Cono Sur-Red
Salud) muestran el potencial de los espacios de intercambio.
Las líneas de acción de los Observatorios en Salud se encuentran en el ámbito de la
gestión del conocimiento y fueron facilitadas por el desarrollo de nuevas tecnologías
de información y comunicación (TICs). Su surgimiento está relacionado con la
complejidad de la gestión y la necesidad de integrar y proporcionar informaciones.
La observación en salud es diferente de la investigación, pues su objetivo principal
no es apenas el aumento del conocimiento, sino también atribuirle valor para
favorecer su utilización.
Un Observatorio constituye un centro de información, monitoreo, análisis y
evaluación, servicios de asesoramiento, apoyo a la gestión, difusión, comunicación
y transferencia de conocimientos. A partir del descriptor Observatorio de Salud,
fueron identificados 100 portales de los cuales 30 pertenecen a América Latina y el
Caribe. La mayoría tienen un alcance nacional o local siendo escasos los que
forman redes regionales o internacionales (Asociación de los Observatorios de
Salud Pública – APHO, European Observatory on Health Care Systems and Policy/
Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud). Los temas predominantes
son: salud (de un modo genérico) o salud pública, información epidemiológica y
vigilancia, derechos (desarrollo, trabajo, políticas públicas, desigualdades), género,
medicamentos, sistemas de salud y privatización.
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Su composición es multidisciplinar, con reuniones periódicas para decisiones, se
dedican a la gestión de la información a partir de una plataforma virtual
multifuncional y, raramente realizan capacitaciones o advocacy. Su trayectoria es
marcada por tres fases: implementación y herramientas (consenso de objetivos,
división de responsabilidades entre los socios, financiación), consolidación y
normalización, estabilidad y sostenibilidad. Varias herramientas fueron
desarrolladas por organismos internacionales (bancos de datos, softwares,
bibliotecas virtuales) pero, el reto es integrar los datos y obtener aquellos que no
existen en ciertos países.
La comparación entre los Observatorios latinoamericanos y los de la Península
Ibérica muestra que los primeros actúan más junto a la sociedad civil, y los
segundos son más orientados hacía las instituciones. Ambos tienen las siguientes
cualidades positivas: son activos, con vínculos en distintos niveles y gozan de
credibilidad. Sin embargo, comparten las mismas dificultades en relación a la
financiación y el alcance de sus acciones, cuando vinculados a la sociedad civil
tienen problemas estructurales y en la administración pública enfrentan la
alternancia política.
Las lecciones resultantes de su funcionamiento señalan la importancia de los
siguientes aspectos:
• enfoque consensuado entre los miembros con la participación de la sociedad
civil;
• marco conceptual definido pero flexible para la futura incorporación de temas;
• dirección y grupos de trabajo con un liderazgo comprometido y capacidad de
articulación;
• conexión con personas claves para influir en el cambio;
• productos de acuerdo con las necesidades de gestión;
• prestigio vinculado a la validez de la información;
• los problemas de funcionamiento deben ser resueltos en cada etapa, evitando la
carga de la postergación.
Además de conocer la situación de los Observatorios es necesario considerar
algunos fundamentos teóricos y metodológicos sobre las políticas y los sistemas de
7
salud que serán el foco de trabajo del Observatorio Iberoamericano. En su
comparación es necesario tener en cuenta las particularidades de cada formación
social y sus variaciones coyunturales, lo que hace el proceso complejo.
El análisis de los servicios ha demostrado la convergencia de elementos comunes
en función de la transición demográfica y epidemiológica, las presiones de costos, la
incorporación tecnológica y la difusión de grandes directrices políticas promovidas
por organismos internacionales. Por otra parte, se pueden observar importantes
diferencias en el grado y la extensión de las formas de protección social, las
modalidades de financiación, organización y oferta de estos servicios.
La existencia de esta dinámica permite que el proceso comparativo se estructure a
partir de la identificación de temas comunes, superando el reto metodológico de la
complejidad sin el riesgo de enfoques exhaustivos. Una recopilación de los sistemas
ibero-americanos señaló la importancia de examinar:
cuestiones macro-estructurales que representan determinantes
sociales, económicos y políticos del desempeño de los sistemas, tales
como, la relación del modelo de desarrollo con el proceso salud-
enfermedad y con las bases financieras de la protección social, las
presiones del complejo productivo y las relaciones público-privado en
estos sistemas;
temas de la meso y micro-gestión, tales como, gobernanza,
implementación y funcionamiento de redes de servicios, listas de
espera y recursos humanos;
estudios de casos e investigaciones que puedan exponer
particularidades e innovaciones.
Problemas comunes despiertan el interés por conocer soluciones adoptadas y
promueven la discusión sobre el conocimiento transferible. Habría un “continuum”
de situaciones alrededor de dos polos: la transferencia “Want to”, voluntaria y que
se implementa de manera razonable hasta la transferencia “Have to” que implica
una imposición directa. La existencia de redes de intercambio de informaciones es
considerada un factor que contribuye a la obtención de resultados favorables.
8
Dos falacias estarían presentes en esta discusión: la idea de que habría un único
modelo mejor o aquella de que nada puede ser aprendido o transferido debido a la
diferencia de contextos. Se recomienda separar “países más semejantes” o “menos
semejantes” en cuanto a temas de interés. En este sentido, un Observatorio puede
contribuir de un modo mucho más ágil que la realización de largas y costosas
investigaciones internacionales comparadas.
El concepto de sistema de salud es muy amplio siendo resultado de las condiciones
de vida y de la acción intersectorial de diferentes subsistemas. Las comparaciones se
refieren, en general, a los sistemas de servicios, habiendo varias formas para
describirlos y analizarlos. Raramente la existencia de acciones intersectoriales es
usada y esa elección analítica deberá ser discutida en el caso de haber un panel para
monitoreo de los sistemas iberoamericanos.
Una gran variedad de posibilidades debe ser examinada en la construcción de un
instrumento para monitoreo de sistemas de servicios de salud y esto requiere
conocimientos del campo de evaluación. Se trata de elegir entre el análisis de pocas
o múltiples dimensiones, el uso de fuentes primarias o secundarias, el grado de
incorporación de la perspectiva de los usuarios, profesionales y gestores y, el
enfoque en el sistema, en el cuidado individual o en ambos.
Por lo menos tres tipos de validez deben ser considerados: la validez de contenido
(adecuación de los conceptos o datos al objeto que se quiere medir o en el que se
quiere intervenir), la validez del criterio de predicción (sensibilidad, especificidad) y
la validez de construcción (aspectos operacionales). El desafío surge del hecho de
que los instrumentos deberán ser lo suficientemente uniformes para permitir
comparaciones y mostrar tendencias, pero también flexibles para considerar las
particularidades de las políticas y las diferencias entre los sistemas de información.
El análisis integrado de cuatro grupos de dimensiones e indicadores ha sido
propuesto para evaluación del desempeño de los servicios: determinantes
(ambientales, socioeconómicos, conductuales y biológicos), condiciones de salud
(morbilidad, estado funcional, bienestar, mortalidad), estructura del sistema
(conducción, financiación, recursos) y desempeño (efectividad, acceso, eficiencia,
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respeto a los derechos, aceptabilidad, continuidad, adecuación y seguridad). La
equidad es considerada una medida transversal a todas ellas.
Matrices y propuestas más recientes han mostrado la importancia de reconocer la
diferencia entre el concepto de calidad a nivel individual y colectivo, trabajando con
aperturas relacionadas al ciclo de vida y atributos como, acceso, seguridad,
efectividad, costo/gastos y la percepción de los usuarios (patient experience).
Desarrollar una cultura de evaluación y transformar propuestas teóricas en sistemas
operativos e institucionalizados continúan siendo grandes desafíos. Experiencias
exitosas o prometedoras llevadas a cabo en Inglaterra y en Brasil fueron revisadas.
Algunas instituciones no gubernamentales han mostrado también alternativas con el
uso de estudios analíticos o informes con orientación más crítica (Health Care
Systems in Transition-HiT profile, dossiers do projeto Eurosocial salud, Informes de
la Federación de las Asociaciones de Defensa de la Sanidad Pública-FADSP). Los
sistemas de evaluación deben contribuir para impulsar cambios, siendo importante
considerar la diferencia entre los niveles de análisis macro (la formulación de
políticas), meso (la gestión) y micro (la prestación directa), ya que implica
considerar distintas lógicas de acción social.
España y Portugal son dos países de la Península Ibérica que han vivido generalmente de
espaldas y con mutuas suspicacias explicables históricamente. Entraron a la vez en la Unión
Europea en 1986. Sus sistemas de salud son similares y se encuadran en un modelo
de servicio nacional de salud. En el caso de España el gasto sanitario (9% del PIB)
es superior al de la UE 27 pero inferior al de la UE 15, siendo ese gasto más elevado
en Portugal (10.6%). El gasto público es ligeramente inferior en los dos (69.7 % y
67.4%), valores que representan un per cápita público de alrededor de $2.049 en
España y $1.737 en Portugal.
Esos países se han destacado por el énfasis en la atención primaria. En España, la
APS ha tenido siempre una evaluación positiva por parte de los usuarios y, los
indicadores de mortalidad prematura (años potenciales de vida perdida) son
menores en los países de la OCDE con score elevado para APS, incluso controlando
los determinantes económicos, demográficos, de recursos y de estilo de vida.
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La mayor diferencia entre sus sistemas se debe a co-pagos importantes en
Portugal, que son mínimos en España, y al alto grado de descentralización de la
gestión en este país (Comunidades Autónomas), cuando se le compara con el
primero. En ambos hay una densidad médica alta, con menor oferta de camas de
hospital y de recursos de enfermería en relación al contexto europeo y a los
patrones internacionales. En los dos países hay un proceso avanzado de
privatización con la introducción de modelos de mercado (Private Finance Iniciative
– PFI, entre otros).
América Latina esta marcada por una gran heterogeneidad con una fuerte
concentración de ingresos que se refleja en los indicadores de salud. A pesar del
crecimiento económico y del aumento sostenido del gasto público sectorial,
permanece una importante diferencia entre los países, con un per cápita muy bajo
(US$ 182 dólares en el período 2007-2008), muchas veces inferior al gasto directo
de las familias. El gasto privado en el gasto total con salud es comparativamente
más alto en esa región (45%) que la media mundial (42%) y significativamente
mayor que los países de la OCDE (28%).
La segmentación del acceso es el rasgo predominante del modelo más encontrado,
en el cual aproximadamente un tercio de la población tiene algún tipo de seguro
social, un tercio utiliza servicios del sector público y el otro tercio el sector privado,
a través del pago directo o de compañías de seguro, en expansión a partir de los
ajustes neoliberales. Tres modelos principales de reformas ocurrieron en la región:
el de mercado en Chile en 1980, el de seguro en Colombia con la Ley 100 de 1993
y un modelo público universal en Brasil con la Constitución de 1988.
Hay una gran diversidad de significados e interpretaciones de la APS. Predominan
las siguientes modalidades: atención primaria integrada en programas de salud
materno-infantil (Bolivia, El Salvador, Nicaragua); APS como puerta de entrada y
eje estructurante del sistema público (Brasil, Chile, Costa Rica); experiencias
municipales en sistemas con universalización incompleta y basados en seguros
(Colombia, Argentina). Existen también iniciativas más recientes como la creación,
en 2007, del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) en Uruguay con una
orientación hacia la APS y, en Paraguay la implantación de “Unidades de Atención
a la Familia” como puerta de entrada del sistema público en 2008.
11
En los países en que hubo un aumento del gasto público, se nota una tendencia a la
disminución de las desigualdades en el acceso a la atención ambulatoria, no
ocurriendo lo mismo con la atención hospitalaria. Persisten la segmentación y la
fragmentación, con una combinación público-privada en la financiación, en la
prestación y en la utilización de los servicios.
La noción de esfera pública y privada implica una multiplicidad de significados, ya
que la separación entre lo público, como sinónimo de estatal, y lo privado, como
siendo el mercado, ni siempre es nítida, particularmente en el ámbito sectorial. Sin
embargo, cualquier análisis de esta relación, que vaya más allá del enfoque de la
red asistencial, incluye el abordaje de tres componentes principales del complejo
productivo: las empresas de seguros privados, la industria farmacéutica, de
vacunas y hemoderivados y la de equipamientos. Las posibilidades analíticas son
numerosas y van desde una relectura del complejo médico-industrial a la luz de las
transformaciones del capitalismo contemporáneo, con hipertrofia de los servicios y
del capital financiero, hasta la dificultad actual de establecer los límites económicos
del sector.
La discusión de este tema a partir de la economía política permite recortar
dimensiones y categorías en el estudio de la combinación público-privado,
ofreciendo un camino operativo para el trabajo del Observatorio. La aplicación del
marco de gobernanza para el análisis de esa combinación puede ser hecha a partir
de las relaciones que se establecen entre recursos, actores y normas sociales,
mantenidas por reglas formales e informales. También es necesario analizar los
efectos de esa “puja distributiva” en la equidad del acceso y la utilización de los
servicios.
La creación de un observatorio internacional nos remite a la discusión sobre las
comunidades virtuales y las redes sociales que representan grandes observatorios.
A partir de ellas se construyen lazos importantes que le confieren veracidad y
calidad a las informaciones que son difundidas. Considerando la complejidad de la
comunicación en salud, los subsidios sobre políticas y sistemas presentados en este
documento y las discusiones de los participantes, ese trabajo se puede articular en
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tres núcleos de producción y registro del conocimiento: comunicación para apoyo a
las decisiones, comunicación científica y comunicación social/comunitaria.
En el campo de la salud ocurre un diálogo entre el mundo de las ideas (de las
formulaciones y teorías), el mundo de los registros (que abarca todo tipo de
documento e información registrada) y el mundo real (donde se establecen las
relaciones y la convivencia entre las redes sociales y los individuos). Se sabe
también, que las informaciones están en tres espacios distintos, el académico y de
investigación, el institucional y el espacio de acción de la sociedad civil y de los que
trabajan directamente con las comunidades y con los usuarios.
Es necesario establecer un movimiento que permita la comunicación entre esos tres
mundos y la integración de esas informaciones. Facilitar ese encuentro debe ser el
eje conductor de los debates y productos del Observatorio a través de un conjunto
de tecnologías presenciales y virtuales, pero principalmente oportunas para un
proceso de comunicación en red todos-todos. La importancia de la perspectiva de
los usuarios en el monitoreo de la calidad ha sido cada vez más enfatizada, referida
con diversas denominaciones, tales como seguridad, aceptabilidad, experiencia del
paciente, responsiveness o satisfacción. Raramente esa perspectiva se refleja en
indicadores de monitoreo, un proceso de ese tipo podría cumplir ese papel.
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Introducción
La creación del Observatorio Iberoamericano de Políticas y Sistemas de Salud
ocurrió en abril de 2011 en Mérida, España, como iniciativa de un conjunto de
instituciones gubernamentales y no gubernamentales(1). Sus objetivos están
centrados en el seguimiento de la situación y las tendencias de los servicios y, en
proporcionar un espacio de comunicación e intercambio para contribuir con la
calidad de los sistemas públicos de salud.
La motivación para crear este Observatorio está asociada a la Red Américas
organizada por el CONASEMS, que buscaba el intercambio de experiencias en la
organización de sistemas locales de salud(2). Desde su inicio, en el primer Congreso
en Fortaleza, en Brasil, los participantes destacaron que la descentralización
político-administrativa junto a la ampliación de la autonomía de la gestión local era
indispensable para el fortalecimiento de los gobiernos locales y para la
concretización de reformas de carácter universalista, con integralidad y
participación social.
Las actividades de la Red estimularon movimientos de reorganización y articulación
de gestores locales. La fundación de la Red Argentina de Secretarías Municipales de
Salud en el IV Congreso de Secretarías Municipales de Salud de las Américas en
2002, en Rosario, Argentina, fue un ejemplo. En el V Congreso, realizado en Recife,
en 2006, fue discutida la propuesta de un Observatorio de Descentralización en las
Américas.
La concretización del Observatorio Iberoamericano de Políticas y Sistemas de Salud
tuvo lugar en el marco del Seminario Internacional sobre sistemas de salud en
Brasil y España, realizado en mayo del 2010, durante el XXVI Congreso del
CONASEMS. A pesar de las diferencias entre los dos países, ese intercambio de
experiencias identificó los siguientes temas de interés común: descentralización y
regionalización, participación del sector privado, criterios y formas de asignación de
recursos públicos para gobiernos subcentrales y prestadores de servicios, redes de
atención a la salud, perspectivas y desafíos de la atención primaria de la salud -
APS, gestión de la clínica y decisión basada en evidencias científicas, y el monitoreo
de los servicios(3).
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Cada vez más redes, alianzas, comunidades de práctica y observatorios con
diferentes propósitos vienen trabajando para construir bancos de datos, producir
estudios, informes y divulgar informaciones. ¿Habría lugar para uno más? Y en el
caso de una respuesta afirmativa, ¿como no hacer más de lo mismo?
El primer argumento es que las reformas ocurridas en los sistemas de salud de los
países anglosajones, hasta ahora, han tenido mayor influencia en América Latina, a
pesar de que países como Portugal y España ya hayan acumulado un conocimiento
interesante en la conducción de sistemas nacionales con fuerte énfasis en la APS.
Además, el intercambio de informaciones y experiencias también es incipiente en el
ámbito de la propia región.
Siguiendo esta lógica, se sabe que raíces económicas, políticas y culturales
comunes son factores que explican las condiciones para la construcción de
derechos, así como, las barreras que la naturaleza patrimonialista del Estado
imponen a la legitimidad de los servicios públicos. La idea es que el Observatorio
pueda profundizar – con autonomía crítica – tanto en cuestiones de interés común
relativas a los principales macro-determinantes de los problemas en los sistemas
como en aquellas que influyen en el cotidiano asistencial de las personas,
apuntando alternativas prácticas.
El Taller de trabajo realizado en Mérida definió las siguientes líneas de trabajo como
prioritarias(1):
Descentralización/Regionalización/Redes de Atención a la Salud
Financiación/Asignación
Relación público/privado/ Modelos de gestión público/privado
Atención Primaria de la Salud - APS
Gestión Clínica
Monitoreo y Evaluación
Medicalización/influencia de la industria farmacéutica
Fueron seleccionados cuatro temas para dar inicio a las actividades: en la relación
público/privado las cuestiones que inciden en la financiación, en los modelos de
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gestión y en la descentralización la cuestión de la coordinación de los servicios y, en
la APS el problema de los recursos humanos, dando énfasis al proceso de trabajo
médico y su formación.
El recurso a la perspectiva internacional comparada para análisis de los sistemas de
salud se expandió de manera considerable en un contexto de permanentes
reformas y contradicciones frente al intento de equilibrar sustentabilidad con
calidad, en un modelo de producción que genera enfermedades, y al mismo tiempo,
estimula el consumo como respuesta. Los trabajos realizados en ese campo
pueden ser reagrupados en: análisis de situación y monitoreo de tendencias,
(organismos internacionales); estudios descriptivos o de evaluación; trabajos con
orientación más crítica (el papel ideológico de los organismos internacionales, los
intereses del cápital financiero en la expansión de seguros privados en América
Latina, el impacto en la equidad de las reformas neo-liberales, etc.); y estudios
para mejorar los procesos de integración regional (Unión Europea, Mercosur) en la
formación de bloques geopolíticos y económicos en el contexto de la
globalización(4).
Los caminos de trabajo que se abren para el Observatorio podrán cubrir muchas de
estas actividades y surgen en un contexto en el cual las relaciones internacionales
han mostrado nuevas configuraciones y un estímulo a una mayor integración
regional.
Diferentes denominaciones son usadas para designar los países de América Latina y
el Caribe: países en desarrollo, menos desarrollados (less developed
countries/LCD), países del tercer mundo, nuevos países industrializados (nouveaux
pays industrialisés/NPI), economías emergentes, entre otros.
Para la Organización Panamericana de la Salud/OPS, la región de las Américas se
divide en las siguientes subregiones: América del Norte, Caribe Latino, Caribe No
Latino y América Latina compuesta por el Istmo Centroamericano, Región Andina
(en la que está Venezuela), Cono Sur, México y Brasil(5).
Después del Tratado Norteamericano de Libre Comercio (Nafta, en su sigla en
ingles), las autoridades brasileñas habrían comenzado a cuestionar la idea de una
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única región denominada América Latina y, la presencia regional e internacional de
Brasil paso a ser vista como un proceso asociado a la emergencia de América del
Sur como un grupo específico en el interior de la comunidad internacional(6).
Los esfuerzos del país para ampliar su papel de liderazgo regional, para influenciar
Agendas, ampliar la participación en instituciones multilaterales y estrechar
relaciones con grandes potencias, encierran algunas tensiones y ambiguedades.
Este papel no es automáticamente aceptado por los países sudamericanos, ni
tampoco es simple la relación diplomática con los Estados Unidos. Además, el
actual cuadro de gobernanza global traería límites para los “nuevos influyentes” del
Sur, pues los Estados mas fuertes utilizan un conjunto de diversos instrumentos
unilaterales en la defensa de sus intereses(6).
También es necesario tener en cuenta que el contexto de la globalización redefinió
la noción de territorio y las relaciones internacionales pasaron a ser dependientes
de intereses de diversos segmentos del gran cápital global. Es decir, lo que
importa no son necesariamente los países, como Estado-nación, y sí las ventajas
que puedan ofrecer en el mercado mundial. Para Mello(7), “el mundo no es más
repartido tordesillamente en dos partes iguales, o en segmentos
imperialísticamente exclusivos; y sí en nichos de intereses transversalmente
seleccionados.” En una misma región o país subdesarrollado pueden surgir islas de
riqueza, de la misma forma que la exclusión, en función del desempleo estructural,
pasa a hacer parte del mundo desarrollado.
La transnacionalización del cápital productivo y financiero también incide en el
complejo productivo en salud llevando a una nueva perspectiva en el análisis
comparado de sistemas de salud y abre una gama interesante de trabajo para el
Observatorio. Además de acompañar indicadores o establecer benchmarks, se
trata de identificar y compartir el análisis de temas comunes de manera que se
pueda enfrentar dilemas estructurales de ese nuevo orden mundial, en el cual las
nociones de local y global pasan a ser indisociables.
Los vínculos entre los sujetos son creados por la existencia de situaciones comunes,
sean estas sur, latino o iberoamericanas(8). En este sentido, las regiones fronterizas
pueden ser consideradas pioneras, al exponer un conjunto de problemas oriundos
17
de un mismo contexto socio-espacial. Este contexto muestra de modo muy objetivo
la necesidad de cooperación para compartir recursos y enfrentar problemas de
salud que no son bloqueados por aduanas ni esperan por acuerdos diplomáticos(9).
Gallo(10) señala que muchas de esas actividades fueron incentivadas en función de
la creación del Mercosur, pero sería necesario redireccionar las acciones de
integración en la perspectiva de desarrollo de un complejo productivo articulado,
hoy crucial para la regulación de los sistemas de salud que representan un gran
mercado en la región.
Recientemente, la salud ha tenido destaque en la política externa brasileña de
fortalecimiento de la cooperación SUR-SUR, priorizando América del Sur y África.
Esa cooperación tiene como frentes de trabajo el Consejo de Salud de la Unión de
Naciones Suramericanas (UNASUR) y el Plan Estratégico de Cooperación en Salud
de la Comunidad de países de Lengua Portuguesa (CPLP) siendo la Fundación
Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) uno de los protagonistas institucionales más
importantes(11).
El modelo previsto, denominado de cooperación estructural para la salud, es
considerado innovador por vincular el desarrollo de recursos humanos al desarrollo
organizacional e institucional. La propuesta es modificar el modelo tradicional de
transferencia y tecnologías a través de la movilización de capacidades y recursos de
cada país. En el caso de UNASUR, un Instituto Suramericano de Gobernabilidad en
Salud será inaugurado en 2011 con el objetivo de liderar una red de instituciones
similares. En función de sus particularidades la región amazónica también ha sido
objeto de propuestas de integración, como la Red Pan Amazónica de Ciencia,
Tecnología e Innovación en Salud(12). En el cono sur, la Red de Investigación en
Sistemas y Servicios de Salud en Cono Sur (Red Salud), creada en 1994, se ha
destacado por su permanencia con la realización de encuentros, forum,
publicaciones e investigaciones mostrando el potencial que tales espacios de
intercambio representan(13).
El primer capítulo de este documento, presenta una revisión de diversas iniciativas
de ese tipo enfocando específicamente las líneas de acción de los Observatorios en
Salud. Presenta elementos conceptuales que permiten situar ese trabajo en la
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esfera de la gestión del conocimiento y de la comunicación, con alertas que deben
ser considerados en su implementación. Completa esta parte, una sistematización
de algunos conceptos y aspectos metodológicos necesarios para la comprensión de
las políticas, los sistemas de salud y su seguimiento, los cuales constituyen el foco
de trabajo del Observatorio.
A continuación, se presenta una panorámica de las políticas y sistemas de salud en
Portugal, España y América Latina, complementado por un capítulo que introduce el
análisis de la relación público–privado, uno de los temas considerados prioritarios.
Las consideraciones finales sugieren que las actividades del Observatorio
Iberoamericano de Políticas y Sistemas de Salud puedan articular, tanto de manera
presencial como virtual, tres núcleos de producción y registro del conocimiento: la
comunicación para la toma de decisiones, la comunicación científica y la
comunicación social/comunitaria.
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1- Observatorios de salud: experiencias y líneas de acción
La gestión del conocimiento es un concepto aplicado en las organizaciones, que busca
transferir el conocimiento y la experiencia existente entre sus miembros, de modo que pueda
ser utilizado como un recurso disponible para otros en la organización. Usualmente el
proceso implica técnicas para capturar, organizar, almacenar el conocimiento de los
trabajadores, para transformarlo en un activo intelectual que preste beneficios y se pueda
compartir La gestión del conocimiento es considerada como un factor determinante de los
resultados de una organización.
Por su parte la OMS define la gestión del conocimiento como “un conjunto de principios,
instrumentos y prácticas que permiten a los individuos producir conocimiento, compartirlo,
traducirlo y aplicarlo para crear valor y ganar en eficacia“(1).
Con las tecnologías de información y de comunicación (TICs), se han generado nuevos
modos de gestión del conocimiento, los cuales se buscan que incidan en disminuir las
brechas de acceso a la información, en ofrecer servicios de mejor calidad, favorecer la
innovación y reducir los costos relativo a la salud así como en la disminución de
desigualdades sanitarias.
La gestión de los sistemas de salud está siendo gradualmente más compleja con
participación de múltiples actores y también con una población de usuarios que aumenta
progresivamente su poder. La información nacional de salud cuando está disponible está con
frecuencia fragmentada y dispersa entre varias fuentes de información.
En este contexto surgen diversas iniciativas institucionales por producir información
relevante para la evaluación del desempeño de los sistemas de salud así como un desarrollo
de plataformas de información electrónica conocidos como Observatorios donde se intenta
integrar y desplegar información estadística diversa sobre el estado de la salud y eventos
que inciden en la salud.
Los Observatorios de Salud
*Como ejemplos están, la Iniciativa Regional de Datos Básicos en Salud (IRDBS) con la integración de
117 indicadores de salud (http://www.paho.org/spanish/dd/ais/coredata.htm ). Desde 1998 se publican las
actualizaciones anuales de la CME y se publican en el Informe Mundial de la Salud (
http://www.who.int/whr/en/index.html ). El esfuerzo por actualizar los datos se limita a ciertas
enfermedades prioritarias como tuberculosis, paludismo, VIH/SIDA, enfermedades neuro-psiquiátricas y
depresión. La publicación del Informe sobre la Salud en el Mundo 2000 de la Organización Mundial de la
Salud (OMS), se dedicó a la evaluación específica y novedosa del desempeño de los sistemas de salud
donde se propone un marco basado en indicadores (http://www.who.int/whr/2002/en/index.html )(2)
.
20
La observación de la salud se distingue de la investigación de la salud. Si por un lado, la
observación de la salud coincide en la ambición de la investigación de ser técnicamente
rigurosa, por otro lado, su objetivo principal no es el aumento del conocimiento sino su
valorización para ser utilizado. Por supuesto, que conocimiento y valorización no se oponen,
la diferencia se basa en la prioridad dada a uno u otro aspecto.
Los Observatorios de Salud operacionalmente son entendidos como:
"un centro nacional de base virtual, orientado hacía políticas, que tiene el propósito de
realizar información integral e informar en forma sistemática y continua sobre aspectos
relevantes de la salud de la población y de los sistemas de salud, para apoyar –de un modo
eficaz y basado en evidencias- el desarrollo de políticas de salud y planes, la toma de
decisión y acciones en salud pública y en sistemas de salud. El fin último es contribuir a la
preservación y mejoramiento de la salud de la población, lo que incluye la reducción de
desigualdades" (Gattini 2009:11)(3).
Los objetivos específicos de los Observatorios de Salud son:
a) Realizar observación relacionada con la salud en forma sistemática, continua e
integrada y reportar datos, información y situación actualizada de salud,
enfocada en temas claves seleccionados que son relevantes para las políticas y
tomas de decisión en salud y sistemas de salud.
b) Realizar monitoreo integrado de los sistemas de salud ya sea usando e
integrando información de sistemas de monitoreo existente o bien cumpliendo
esa función en la ausencia de sistemas de monitoreo.
c) Proveer análisis descriptivo, estadístico y contextual orientado a políticas
d) Proveer pronósticos orientados a políticas basados en tendencias, análisis de
situación y desarrollo de escenarios actuales y proyectivos que apoyen la
planificación y la toma de decisión.
e) Proveer asesoría para orientar el desarrollo de políticas y toma de decisiones lo
que incluye el aumento de capacidades nacionales, provisión de guías,
protocolos, métodos y técnicas.
f) Proveer manejo y difusión de información adaptado a diferentes públicos
(tomadores de decisión, usuarios del sistema de salud, organizaciones
concernidas por los problemas de salud).
Desde esta perspectiva los Observatorios de Salud son al mismo tiempo, una herramienta de
gestión orientada a políticas apoyando la toma de decisión y la planificación así como, una
21
herramienta orientada a la solución de problemas desarrollando capacidades para el análisis
y sistematización de la información. Pero también son una red de múltiples socios que
comparten e intercambian información con beneficios esperados para todos aquellos que
participan en tal red. Y, además, físicamente se presentan como una plataforma virtual que
funciona como una unidad de inteligencia de salud con capacidad de recopilar, procesar,
producir, analizar, difundir y comunicar información pertinente para la toma de decisión.
La función del Observatorio se configura en un conjunto de métodos, técnicas, procesos y
actividades ya usadas por sistemas específicos basados en información. Las principales
funciones incluyen vigilancia, monitoreo, análisis, pronóstico, asesoría y desarrollo de
reportes de comunicación, impresos o electrónicos, fáciles de usar por diferentes usuarios
como lo muestra la figura siguiente. Se podría concluir que el Observatorio se caracteriza por
ser una plataforma virtual multifuncional capaz de ser un centro de información sanitaria,
monitoreo, análisis y evaluación, servicios de asesoría y de apoyo a la gestión y difusión,
comunicación y transferencia de conocimiento.
Figura 1. Manejo de la información y función del observatorio.
Fuente: Gattini; 2009: 20(3)
22
Experiencias de Observatorios de Salud
En la medida que los países han desarrollado capacidad nacional de producción y gestión de
información sanitaria tienen mayor posibilidad para implementar una observación de manera
exitosa.
Bajo el descriptivo Observatorio de Salud, encontramos en nuestra revisión en Internet,
alrededor de 100 portales registrados, de los cuales aproximadamente unos 30 representan
a América Latina y El Caribe. La mayoría tiene un alcance nacional o local y son escasos los
que conforman redes regionales o internacionales.
En Europa se encuentran Observatorios de Salud a nivel nacional y regional, los cuales
forman redes de observatorios como es el caso de la Federación Nacional de Observatorios
Regionales de Salud (FNORS) en Francia, con énfasis en la información epidemiológica y
vigilancia. La Asociación de los Observatorios de Salud Pública (APHO) que aglutina a 12
observatorios de 5 países y produce información, datos e inteligencia en salud poblacional y
la atención a la salud para diferentes públicos: profesionales de salud, instancias normativas
y tomadores de decisión y público en general. El Observatorio Europeo en Políticas y
Sistemas de Salud conformado por OMS-Europa, gobiernos, instituciones académicas y
diversos organismos produce información y documentos sistemáticos sobre políticas y
sistemas de salud de los países participantes.
En América Latina encontramos la red del Observatorio de Recursos Humanos en Salud
conformado por socios y contribuyentes de diferentes países de los Ministerios de Salud,
Educación, Trabajo y Finanzas, Universidades e Institutos de investigación, organismos
internacionales, agencias donantes y proveedores y usuarios de los sistemas de salud(4).
También identificamos la red de Observatorios de Género y Salud donde hay 35
observatorios en 12 países, de los cuales 2 son regionales, 3 son de nivel estatal y 3 de nivel
municipal, y el resto nacionales(5).
En relación a la temática se identificó, tanto en Europa como en América Latina y el Caribe,
un conjunto de observatorios, la mayoría nacionales o locales, que se enfocan en algún área
clave de salud o que tienen como componente fuerte algún tema relacionado con la salud, o
se limitan a las condiciones de ciertos grupos de población (mujer, infancia, adolescencia,
adultos mayores, etc.) como presentamos en el cuadro que se anexa al final.
23
Funcionamiento y Actividades Principales
La mayoría de los Observatorios funcionan con grupos de profesionales multidisciplinarios
que se reúnen periódicamente para tomar decisiones. Hay casos donde puede estar dirigido
el observatorio por un Comité Técnico y la mayoría tiene Equipos de Trabajo coordinados por
un líder.
Las actividades principales que realizan son: recolección de información, investigación,
monitoreo y análisis, diseminación de información (una gran mayoría en formato electrónico,
pocos realizan Policy Brief), abogacía y capacitación.
Fases de Implementación y Herramientas
Según la revisión realizada y considerando las experiencias exitosas se identifican tres fases
de implementación. En la Fase 1, se formula el proyecto, se organiza la red de socios y se
consensua los objetivos del Observatorio y distribuyen responsabilidades y asegura el
financiamiento. En la Fase 2 se da la consolidación y normalización y en la Fase 3 se alcanza
la estabilidad y sustentabilidad. Los tiempos de cada Fase varían y dependen de la claridad
del proyecto, los recursos y la composición de los equipos, además de factores contextuales.
En cuanto a las herramientas, actualmente se cuenta con diversas modalidades que fueron
construidas por organismos internacionales como OPS-OMS, la Oficina Regional de Europa
OMS, y la OCDE quienes han promovido un conjunto de datos armonizados y
estandarizados, indicadores, guías y software.
OPS tiene tres herramientas: Datos Básicos de Salud con 103 indicadores, Plantilla para
capítulos de país de la publicación Salud en las Américas y otra Plantilla para los Perfiles de
Sistemas de Salud(6). OMS-Europa tiene herramientas similares. También se cuenta con
sistemas y fuentes de información diversas: a) Sistemas de información basados en
información de población, b) sistemas de información de apoyo a vigilancia, c) Sistemas de
información de sistemas y servicios de salud, d) Sistemas de información centrados en el
paciente, e) Sistemas de información de salud del ambiente y f) bibliotecas virtuales y
depósitos de datos. El desafío es lograr integrar el conjunto de datos y ubicar los datos
faltantes en algunos países.
Características de los Observatorios Latinoamericanos y de la Península Ibérica
Si bien no hemos encontrado estudios o sistematizaciones sobre las experiencias de los
observatorios de salud nos basaremos en los reportes de foros (7) reuniones y
24
presentaciones(5) que se realizaron para intercambiar experiencias de observatorios de salud
o con temáticas relacionadas a la salud.
En América Latina los observatorios de salud se presentan como una herramienta de
monitoreo ciudadano sobre el estado de la salud de grupos específicos de población, así
como sobre la respuesta de los decidores y efectores de las políticas de salud. Su interés
fundamental es tanto la abogacía de los derechos humanos como el fortalecimiento de la
capacidad de la ciudadanía para explicitarlos y demandarlos, generando información técnica
cualificada para el diálogo con los tomadores de decisión.
Se podría decir que son un instrumento de vigilancia al servicio de la sociedad civil y lo
realizan mediante: dotación de evidencia científica. Participación en órganos asesores para
marcar directrices políticas, dotar de recursos, y fomentar la investigación. Tienden a apoyar
los procesos de representación social y trabajan con los medios de comunicación de masas.
Son conformados por una diversidad de organismos, tanto gubernamentales como no
gubernamentales a diferentes niveles.
En general, los observatorios Latinoamericanos están más vinculados a la sociedad civil
(movimientos sociales), y a las entidades académicas y universidades, o a consorcios
diversos.
Por el contrario, los Observatorios de la Península ibérica se presentan como una
herramienta de gestión del conocimiento, encargado de la recopilación de información, el
análisis e interpretación de esa información de acuerdo con el contexto y las prioridades
políticas. Sus tareas fundamentales se centran en la elaboración de informes estratégicos y
boletines, además de la participación en proyectos de investigación, asesoría técnica y
formación. Están al servicio de profesionales de la salud, gestores e investigadores en el
campo. Suelen estar más vinculados a la administración y tienen por tanto una menor
autonomía de decisión que los observatorios Latinoamericanos, así como un menor potencial
de impacto en las políticas o en la opinión pública.
Los observatorios de ambas regiones presentan fortalezas comunes en relación a: son
observatorios activos, generan vínculos en diferentes niveles y escalas y cuentan con
credibilidad y reconocimiento por el trabajo desarrollado. Sin embargo, también comparten
debilidades como la preocupación constante por el sostenimiento y financiamiento, la
dificultad de evaluar la incidencia y/o impacto de la labor que realizan. Finalmente, cuando
los observatorios surgen de la sociedad civil tienden a presentar debilidad estructural y
cuando surgen de la administración están sujetos a la volubilidad política.
25
El cuadro 1 presenta una síntesis comparativa de las fortalezas y debilidades de estos
Observatorios:
Cuadro 1. Síntesis comparativa de las fortalezas y debilidades de los observatorios
en América latina, Caribe y Península Ibérica.
Región Fortalezas Debilidades
Latinoamérica y el Caribe Autonomía del Estado para la toma de decisiones, ejecución de los proyectos y evaluación del impacto en las políticas. Alianzas con diferentes actores
(academia, sociedad civil, redes). Gestión participativa.
Legitimidad/reconocimiento. Influencia en órganos decisorios. Elaboración de productos: informes, monográficos. Están conformados por equipos
interdisciplinarios. Trabajo con multiplicidad de actores. Incidencia en diversidad de escenarios (local, regional, provincial, nacional).
Discontinuidades en las coyunturas políticas. Vacíos de información y dificulta de acceso a la existente. Escasez de equipo humano.
Escasez de recursos de financiación. Dependencia de financiación externa.
Participación limitada de la sociedad civil Poca utilización de productos fuera de las organizaciones participantes
Península Ibérica Credibilidad, rigor científico. Contribución con información relevante para decisiones de efectores/ políticos. Efectividad de los equipos (conformados por pocas personas
pero muy productivas). Trabajo en red (compartir). Apoyo a la comunidad científica. Accesibilidad a la información y facilitar su recuperación. Construcción de herramientas. Concreción de alianzas.
Utilización de diversas estrategias de difusión.
Volubilidad política. Escaso control de las dependencias del Estado sobre las temáticas. Convertirse en oficinas técnicas, que se institucionalicen. Dificultad de evaluar el impacto.
Dificultad en la ampliación de base para la participación.
Fuente: Elaboración propia a partir del Informe Memoria del Foro Iberoamericano de Observatorios de Salud(7:26)
26
Lecciones Aprendidas de los Observatorios de Salud
Como lecciones aprendidas de la revisión de las experiencias podríamos identificar las
siguientes:
Para ser eficaces, los observatorios deben formar parte de un enfoque
concertado y estratégico, con prioridades acordadas entre los socios claves,
con la activa participación de la sociedad civil.
Las relaciones con autoridades son esenciales, deben ser una prioridad y se
deben ampliar desde el comienzo para influenciar políticas e incidir en los
cambios.
Claridad y acuerdo en el marco conceptual conducirán a la cohesión y a
estrategias bien definidas. El marco debe ser flexible y actualizado mientras el
observatorio madura e incluye temas adicionales.
Clave para el éxito, el liderazgo competente, comprometido y respetado al
nivel de dirección y como líderes temporales de comités temáticos. La
selección de líder/es con experiencia reconocida y pasión para el cambio, es de
importancia capital para abordar las desigualdades, y movilizar los actores
hacia el cambio.
Las personas forman un componente fundamental para diseminar y aplicar las
evidencias de los observatorios en afectar los cambios. Su movilización como
actores establece la conexión con las instancias normativas.
Los productos del observatorio deben satisfacer las necesidades y demandas
de los tomadores de decisiones. Habrá veces en que su trabajo puede estar en
conflicto con las metas de algunas autoridades; en este caso el apoyo de
diversos puntos de vista puede mejorar esta oposición.
El prestigio del Observatorio como centro de producción de evidencia para la
orientación de políticas depende fuertemente de la calidad y validez de la
información incluyendo los informes, análisis y pronósticos que suministre.
En el proceso de establecer una estructura funcional y sostenible, hay
elementos fundamentales que deben abordarse en cada fase de desarrollo. El
no abordarlos en el momento apropiado puede afectar la sostenibilidad y el
éxito del observatorio.
27
2- Políticas, análisis comparado y evaluación de sistemas de servicios de
salud: elementos para una fundamentación teórica y metodológica
2.1- Algunos conceptos para orientar principios rectores
En un sentido amplio la protección social puede ser considerada una acción
colectiva contra riesgos inherentes a la vida humana y ya no hay dudas sobre su
importancia para la gobernabilidad de los Estados nacionales, la cohesión social y
para el desarrollo. Cuestiones como el aseguramiento l acceso, la equidad y el uso
eficaz y eficiente de los servicios son recurrentes en los procesos de reformas
habiendo un consenso razonable sobre estos temas.
Sin embargo, no ocurre lo mismo cuando analizamos la expresión práctica de este
discurso con una variedad de situaciones y estrategias mostrando que la
conformación final de los sistemas de salud está determinada por numerosos
factores políticos, económicos, sociales y culturales. Las relaciones entre estos
factores y los conflictos de intereses de los actores sociales, con capacidad de
presión diferenciada frente al Estado, también interfieren en la formulación y en la
conducción de las políticas.
Por esta razón, esas políticas y los sistemas expresan una correlación de fuerzas y
un pacto social que se modifica a lo largo del tiempo. El legado heredado de las
políticas antecesoras, ha sido enfatizado como un importante factor condicionante
en el desempeño de las instituciones en función de las culturas organizacionales
que determinan (path dependance)(1).
Uno de los primeros intentos de clasificar los sistemas de salud los dividía en
asistencia pública, seguros y servicios nacionales, lo que coincidía con la clásica
división de los modelos de protección social (asistencia, seguro o seguridad)
correlacionando su organización con el grado de desarrollo económico y el régimen
político de cada país. Desde finales de la década de 1980 esta clasificación fue
ligeramente modificada apuntando la existencia de por lo menos tres grandes
formatos: el empresarial-permisivo o de mercado, los seguros sociales públicos y
los sistemas o servicios nacionales(2)(3). Ahora se sabe que no hay sistemas puros
ni trayectorias lineales.
28
Pero, si para comparar los sistemas de salud es necesario tener en cuenta las
particularidades de cada formación social y sus variaciones coyunturales, ¿cómo
sería posible realizar una tarea tan compleja y de forma consistente?
El análisis de los servicios ha mostrado la convergencia de elementos comunes en
función de la transición demográfica y epidemiológica, presiones de costos,
incorporación tecnológica y difusión de grandes directrices políticas orientadas por
organismos internacionales. Por otra parte, se observan importantes diferencias en
el grado y en la extensión de las formas de protección social, en las modalidades de
financiación, organización y oferta de estos servicios.
Frenk y Donabedian(4) fueron unos de los primeros autores en sistematizar esta
cuestión sugiriendo que habría al mismo tiempo convergencia y divergencia: la
convergencia sería determinada por la industrialización y la urbanización, por una
economía médica mundial y por la presión ejercida por los organismos
internacionales; y la divergencia por la estructura de la oferta (mercado interno),
sistema de representación de intereses y normas sobre la propiedad privada y la
financiación.
La existencia de esta dinámica entre los sistemas contemporáneos ofrece un
camino interesante para el proyecto del Observatorio, ya que permite un trabajo a
partir de ejes temáticos comunes. De esta forma, permite superar el reto
metodológico de la complejidad del proceso comparativo sin el riesgo de enfoques
exhaustivos o puramente descriptivos.
Fleury(5) en una reciente investigación sobre la relación entre democracia,
descentralización y desarrollo, comparando el caso de Brasil y España, muestra
como al facilitar la identificación de semejanzas y diferencias y de ejes temáticos
comunes, el análisis comparado posibilita usar la experiencia del otro como un
espejo analítico adicional.
Una recopilación de estudios e investigaciones sobre los sistemas de salud
iberoamericanos sugiere la relevancia de tres ejes temáticos:
29
cuestiones macro-estructurales que representan determinantes
sociales, económicos y políticos del desempeño de los sistemas, tales
como, la relación del modelo de desarrollo con el proceso salud-
enfermedad y con las bases financieras de la protección social, las
presiones del complejo productivo y las relaciones público-privado en
estos sistemas;
temas de la meso y micro-gestión, tales como, gobernanza,
implementación y funcionamiento de redes de servicios, listas de
espera y recursos humanos;
estudios de casos e investigaciones que puedan exponer las
particularidades e innovaciones(6).
La dinámica de convergencia y divergencia tiene además implicaciones en la
búsqueda de innovaciones, ya que los problemas comunes despiertan el interés por
conocer soluciones adoptadas y promueven la discusión sobre el conocimiento
transferible. La importancia de este tema se debe a la innegable influencia que los
factores externos vienen ejerciendo sobre las políticas nacionales en el contexto de
la globalización. De tal manera que, en la formulación de una política, actualmente
parece útil las siguientes preguntas: ¿en qué medida hay una influencia de un
“conocimiento transferido”? y ¿cómo podría interferir ese concocimiento en la
implementación de política?
Esta cuestión resulta aún mucho más importante en el caso de América Latina y de
otros países con una inserción periférica en el orden político y económico mundial,
reforzando la importancia técnica de un conocimiento generado de forma compartida
por parte del Observatorio. Un proceso de este tipo tiende a aumentar tanto la
validez del contenido como la adecuación del conocimiento.
James y Lodge(7) apuntan las limitaciones de la discusión sobre la “transferencia de
políticas” (policy transfer) y la perspectiva de las “lecciones aprendidas” (lesson
drawing). Ellos argumentan que esas ideas no difieren mucho de la racionalidad ya
existente en la formulación de políticas, aunque tendrían el mérito de poner de
relieve la importancia de una cultura de aprendizaje. Habría un “continuum” de
situaciones alrededor de dos polos: la transferencia “Want to”, voluntaria y que
sucede de manera razonable hasta la transferencia “Have to” que implica una
30
imposición directa. La existencia de redes de intercambio de informaciones es
considerada un factor que contribuye a la obtención de resultados favorables.
Dos falacias estarían presentes en esta discusión: la idea de que habría un único
modelo mejor o aquella de que nada puede ser aprendido o transferido debido a la
diferencia de contextos. McPake y Mills(8) argumentaron que la investigación
internacional comparativa de las reformas de los sistemas de salud podría contribuir
en la superación de esa falacia, ya que es necesario separar “países más
semejantes” o “menos semejantes”.
Al evaluar los resultados de la introducción de una combinación público-privado en la
prestación de servicios en Colombia, Zambia, Ghana, Zimbabwe, India, Sri Lanka y
Tailandia fue demostrada la importancia del reconocimiento de variables que pueden
auxiliar en este tipo de clasificación. En este caso los factores relevantes fueron, por
ejemplo, el tamaño de la clase media en el país, la densidad demográfica, la
extensión del paquete de cobertura pública y la oferta de médicos.
El segundo aspecto de carácter teórico y metodológico se refiere a la circunscripción
de la unidad de análisis , es decir, al desafío de realizar un recorte en el objeto de
comparación sin dejar de situar el sistema de salud en un contexto social más
amplio.
La noción de sistema de salud viene de la concepción de la salud como manifestación
objetiva de las condiciones de vida, siendo resultante de la acción intersectorial de
diferentes subsistemas. En una concepción amplia corresponde al conjunto de
relaciones políticas, económicas e institucionales responsables por la conducción de
procesos relacionados a la salud que se concretizan en organizaciones, reglas y
servicios con el objetivo de alcanzar resultados coherentes con el valor y la
concepción de salud en una determinada sociedad. Ya los sistemas de servicios de
salud son parte del sistema de salud y corresponden al conjunto de actividades cuyo
principal propósito es promover, restaurar y mantener la salud de una población(9).
31
Las comparaciones se refieren, en general, a los sistemas de servicios
profesionales1, habiendo varias formas para describirlos y analizarlos. Las
dimensiones más utilizadas son: grado de cobertura (universal o segmentada);
equilibrio entre las fuentes de financiación (impuestos, contribuciones sociales,
seguro público o privado, pago directo); tipo de organización y grado de integración
entre los agentes financiadores y los prestadores (número de agentes financiadores,
existencia de un Ministerio de Salud y/o de un Seguro Nacional, descentralización);
propiedad de los servicios (públicos, privados- lucrativos o filantrópicos); formas de
remuneración y regulación de los profesionales, especialmente de los médicos (acto,
salario, capitación, mayor o menor regulación)(10).
Contandriopoulos(12) desarrolló un modelo de evaluación en el cual establece la
interrelación entre lo que denomina “circuito del estado de salud” y el “circuito de
cuidados” cuyos componentes también pueden ser útiles para la descripción del
sistema de servicios.
La expresión modelo asistencial o modelo de atención a la salud es también utilizada
en la salud colectiva para caracterizar estructuras, prácticas profesionales,
conocimientos, tecnologías y modos de organización del trabajo y los servicios.
Modelo asistencial y modo de producción de servicios de salud pueden ser
considerados sinónimos y envuelven una dimensión concreta (recursos financieros,
materiales, fuerza de trabajo), tecnologías y modalidades de atención.
Para Campos(13) estas dimensiones se articulan constituyendo una estructura
productiva y un discurso, que asociado a un conjunto de proyectos y políticas
asegura su reproducción social. En un mismo momento histórico pueden co-existir
varios modelos (clínico o epidemiológico, estatal o privado, liberal o asalariado)
configurándose de esta manera diferentes proyectos tecno-asistenciales de grupos o
actores sociales en disputa.
1 En el marco de la socio-antropología, el sistema de salud estaría compuesto por tres subsistemas: el
informal (popular sector - la familia, comunidad, red de amigos, grupos de apoyo y de autoayuda), populares (folk sector - los agentes especializados seculares o religiosos, aunque no legalmente reconocidos en la sociedad) y el subsistema profesional (professional sector) (11).
32
De manera general, el recurso utilizado para caracterizar el contexto de los países ha
sido el uso de indicadores que funcionan como aproximaciones (variable proxy) de
los demás subsistemas sociales. Raramente las comparaciones utilizan la existencia
de acciones intersectoriales como un atributo relacionado al desempeño de la calidad
del sistema de servicios. Incorporar o no este aspecto analítico es una de las
opciones a ser discutidas en el caso de que un panel para acompañamiento de los
sistemas iberoamericanos pase a ser una de las líneas de acción del Observatorio. A
continuación son sistematizados algunos aspectos en este sentido.
2.2- Marcos de referencia, modelos y posibilidades en el monitoreo y
evaluación de los sistemas de de salud2
Una amplia gama de posibilidades podrá ser utilizada en el caso de la construcción
de un instrumento para monitoreo de los sistemas de servicios de salud. Estas
posibilidades proponen elegir entre: análisis de pocas o múltiples dimensiones, el
uso de fuentes primarias o secundarias, el grado de incorporación de la perspectiva
usuarios, profesionales y gestores y, el enfoque en el sistema, en el cuidado
individual o en ambos.
Por lo menos tres tipos de validez deben ser considerados: la validez de contenido
(adecuación de los conceptos o datos al objeto que se quiere medir o en el que se
quiere intervenir), la validez del criterio de predicción (sensibilidad, especificidad) y
la validez de construcción (aspectos operacionales).
El desafío surge del hecho de que los instrumentos deberán ser lo suficientemente
uniformes para permitir comparaciones y mostrar tendencias, pero también
flexibles para considerar las particularidades de las políticas y las diferencias entre
los sistemas de información.
2 Texto adaptado de una presentación hecha por la autora en el Primer Seminario Iberoamericano
Observatorio de Políticas y Sistemas de Salud, Mérida (España), 2011, y que es parte de publicación del evento.
33
Las siguientes tendencias están presentes en el campo de evaluación:
1. uso del análisis comparado en la búsqueda por alternativas, modelos de
referencia o benchmarks;(14)
2. formulación y uso de matrices integradas;(15)(16)
3. búsqueda por indicadores que sean sensibles a las acciones
sectoriales;(17)(18)
4. incorporación de metodologías de tipo cualitativo o combinadas;(19)
5. importancia de obtener posiciones de usuarios, profesionales, gestores;(20)
6. existencia de una multiplicidad de conceptos, atributos, metodologías y
modelos;(14)(21)
7. importancia de reconocer la diferencia entre calidad a nivel individual y
colectivo y de separar el análisis de los niveles macro, meso y
microsocial.(22)(23)(24)
8. necesidad de institucionalizar los procesos de monitoreo y evaluación en el
ámbito de los servicios(25)
La construcción de matrices integradas y el cuidado con la percepción individual y
colectiva de la calidad aparecen en dos importantes proyectos realizados en América
Latina y el continente europeo. El primero tenía como objetivo desarrollar una
metodología que permitiera evaluar el desempeño del Sistema Único de Salud
implantado en Brasil, a partir de 1988(15).
Una revisión de propuestas existentes en la OMS, en la Organización para la
Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), en el Reino Unido, Canadá, Australia
y en los Estados Unidos llevó a una matriz dividida en cuatro grupos de dimensiones
e indicadores: determinantes (ambientales, socioeconómicos, conductuales y
biológicos), condiciones de salud (morbilidad, estado funcional, bienestar,
mortalidad), estructura del sistema (conducción, financiación, recursos) y
desempeño (efectividad, acceso, eficiencia, respeto a los derechos, aceptabilidad,
continuidad, adecuación y seguridad). Estas dimensiones deben ser trabajadas en
conjunto considerándose la equidad una medida transversal a todas ellas, como
muestra el cuadro 1.
34
Cuadro 1. Matriz de dimensiones de evaluación del desempeño del Sistema
de Salud.
Contexto Político, Social, Económico y la Conformación del Sistema de Salud
DETERMINANTES DE SALUD
Ambientales Socioeconómicos y Demográficos Conductuales y Biológicos
CONDICIONES DE SALUD DE LA POBLACIÓN
Morbidad Estado Funcional Bienestar Mortalidad
ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD
Conducción Financiación Recursos
DESEMPEÑO DEL SISTEMA DE SALUD
Efectividad Acceso Eficiencia Respeto al derecho
de las personas
Aceptabilidad Continuidad Adecuación Seguridad
Fuente: Fiocruz, Pro-Adess,
(15:115).
El segundo proyecto fue hecho para establecer indicadores de calidad para
países de la OCDE (Health Care Quality Indicators/HCQI Project)(16). En ese caso, la
matríz sugerida, además de incorporar datos del contexto social, económico y
organizacional, apunta para la necesidad de separar la esfera macro y micro social
en los sistemas de monitoreo y evaluación.
Se sugiere que el desempeño sea medido a través de cinco dimensiones
(efectividad, seguridad, responsiveness, acceso, costos/gastos) en relación a cuatro
tipos de necesidades del ciclo de vida: permanecer saludable, mejorar, vivir con la
enfermedad o incapacidad y enfrentar el final de la vida. Estas necesidades se
refieren respectivamente a la promoción y prevención, las enfermedades agudas y
crónicas y al envejecimiento (cuadro 2).
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Cuadro 2. Indicadores de Calidad de Atención en Salud – HCQI, OCDE,
2006.
SITUACIÓN DE SALUD ¿Cuán saludables son?
DETERMINANTES ¿Cómo están los demás
factores?
DESEMPEÑO ¿Cómo está el desempeño?
¿Necesidad? ¿Costo?
NECESIDAD CALIDAD ACCESO COSTOS/GASTOS Permanecer Saludable Mejorar Vivir con la enfermedad/ incapacidad Enfrentar el final de la vida
EFICIENCIA (macro y micro)
DISEÑO DEL SISTEMA Y CONTEXTO:
RECURSOS, VALORES, PRESTACIÓN
¿Cuáles aspectos específicos?
Fuente: Arah
(16:11)
La preocupación por parte de los gobiernos en utilizar medidas de desempeño
ha sido creciente y uno de los ejemplos importantes de este tipo de política fue el
sistema de “ranking” implantado en el Sistema Nacional de Salud (National Health
Service - NHS)3 de Inglaterra, a partir del año 2000. Ese sistema atribuía estrellas
a los hospitales ingleses estableciendo sanciones o beneficios de acuerdo con el
cumplimiento de metas, además de hacer público sus resultados. A pesar de ser
mencionado en la literatura con expresiones fuertes, tales como, “nombrar y
avergonzar” (“name and shame”) o “metas y terror” (“targets and terror”), ese
sistema es apuntado como uno de los pocos modelos en el que hay evidencias de
resultados positivos, con una importante reducción del tiempo de espera(26). Es
interesante destacar la adecuación de los sistemas de información existentes en ese
país para garantizar indicadores y facilitar la evaluación. Los datos disponibles
están organizados en cuatro bloques: planificación de medidas preventivas
(informaciones demográficas y epidemiológicas), análisis de la productividad de los
servicios, medición de la calidad de los resultados, identificación del costo y
eficiencia. En el caso de la calidad las dimensiones priorizadas son la seguridad, la
3 Desde 2010, una nueva reforma tiene el lema NHS "libre" apostando una vez más en la libre elección y
la competencia, calidad (Quality, innovation, productivity and prevention-QIPP challenge) (27) (28). Algunos autores temen un retroceso en los aspectos positivos ya alcanzados (26) (29).
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eficacia y la experiencia o percepción del paciente (patient experience)(30). Un
conjunto de documentos de referencia, instrumentos (“quality accounts”) con
Consejos e Instituciones de renombre (National Quality Board y el National Institute
for Health and Clinical Excellence-Nice) componen una estructura bastante robusta
para apoyar los procesos de evaluación en ese país. Incluso así, esa métrica de
evaluación del desempeño está lejos de ser considerada adecuada subrayando que
es necesario una mirada cualitativa o de los denominados “aspectos informales del
desempeño”(31).
La dificultad en establecer una “cultura de evaluación” es un desafío para varios
sistemas de salud. En Brasil, ha sido grande la producción teórica y de
investigaciones en ese campo con algunos proyectos que buscan institucionalizar de
forma más adecuada esa práctica(25). Sin embargo, la organización del SUS basada
en la descentralización y en la gestión compartida entre los entes federados (Unión,
Estado y Municipios) hace este proceso mucho más complejo.
Hubo avances en los sistemas de información con instancias de negociación entre
los gestores para la formalización de metas de trabajo (pactos). Pero todavía
impera una profusión de instrumentos y una extraña paradoja: una demanda
excesiva de informaciones que sobrecarga equipos técnicos y a nivel local, pero que
permanecen fragmentadas y poco divulgadas, reforzando la necesidad de gestión
de la información por parte del Observatorio.
Es interesante señalar una iniciativa reciente del Ministerio de Salud al proponer un
panel para el monitoreo y evaluación de la gestión del SUS(32) compuesto por
apenas 21 indicadores divididos en: demanda, recursos/estructura, trabajo,
articulación de los componentes del sistema, resultados, participación y control
social. Para finalizar este tópico presentamos algunas contribuciones de
instituciones no gubernamentales que también cuentan con instrumentos que
permiten monitorear los sistemas de salud mostrando distintas líneas de acción.
El Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud (European Observatory on
Health Systems and Policies) trabaja con la producción de informes sistemáticos
conocidos como Health Care Systems in Transition-HiT profiles(33) para describir
diferentes formas de financiar, organizar y prestar servicios, los procesos de
37
reformas y los desafíos comunes para la profundización, además de ser un
instrumento para la difusión de informaciones y el intercambio de experiencias4.
En 2007, las actividades de un proyecto de cooperación denominado Eurosocial
salud(33) financiado por la Comisión Europea para promover la cohesión social en
América Latina, trabajó en la elaboración de dossier sobre los sistemas de salud
hechos por los países participantes a partir de un formato común. Ese material
resultó ser interesante como un retrato exploratorio de la sistematización realizada
a partir de las informaciones existentes.
La Federación de las Asociaciones de Defensa de la Sanidad Pública (FADSP) ha
venido elaborando desde 2004 un Informe intitulado Los servicios sanitarios de las
Comunidades Autónomas (CCAA) cuyo objetivo es monitorear desigualdades en el
acceso y en la prestación(34). Actualmente el Informe está constituido por 19
indicadores divididos en cinco grupos de criterios: financiación, recursos y
funcionamiento, política farmacéutica, valorización de los ciudadanos, lista de
espera y privatización sanitaria.
Estos últimos fueron incorporados en la medida en que España pasó a tener esas
informaciones disponibles, a partir de la realización de una investigación anual que
evalúa la opinión de los usuarios acerca del Sistema Nacional de Salud conocido
como Barómetro Sanitario (cuadro 3)(35).
4 El HiT contempla los siguientes elementos: 1 - Introducción ( contexto geográfico, socio-
demográfico, económico, político, epidemiológico) 2 - Estructura Organizacional (historia, panorama organizacional, descentralización / centralización, el empoderamiento de los pacientes), 3 – Financiación (gasto, cobertura, fuentes, fondos, destino, relación comprador/ prestador, mecanismos de pagamento) 4 - Recursos físicos y humanos; 5 - Prestación de servicios (salud pública, camino de los pacientes, atención primaria, secundaria, terciaria,
emergencia, farmacéutica, rehabilitación, cuidado informal y no remunerado, paliativos, de larga duración, salud mental, oral, y medicina complementaria y alternativa), 6 - Principales
reformas; 7 – Evaluación del sistema: objetivos del gobierno, acceso, equidad, eficiencia técnica y en la destinación de recursos, calidad y contribución del sistema con los resultados(33).
38
Cuadro 3. Síntesis de los criterios e indicadores utilizados en el Informe
Anual de la FADSP sobre los servicios sanitarios de las CCAA.
CRITERIOS ANALIZADOS INDICADORES
FINANCIACIÓN, RECURSOS,
FUNCIONAMIENTO
1- Gasto per cápita (presupuesto, CCAA)
2- Camas /1000
3- TAC/1000
4- APS/1000
5- Tarjeta de salud /médico general
6- Mortalidad infantil
POLÍTICA
FARMACÉUTICA
7- Gasto farmacéutico per cápita
8- % crecimiento del gasto farmacéutico
9- % gastos c/ genéricos
OPINIÓN DE LOS
CIUDADANOS
10- Satisfacción (Barómetro )
11- % de bueno/ muy bueno ( APS,
especialidades, urgencia, hospitalización)
12- Ciudadanos objeto de errores
13- Mejoría global
14- Prefieren el servicio público
LISTA DE ESPERA
15 – Visita al especialista en 15 días o menos
16 – APS en 24 horas
17 – Consideran que las listas mejoraron
PRIVATIZACIÓN SANITARIA
18 – Fórmulas de gestión privada (Fundaciones,
empresas, consorcios, etc.)
19 – Dedicación exclusiva al sistema público
Fuente: FADSP(34)
.
Un desafío central en el desarollo de sistemas de evaluación es que, de hecho,
puedan contribuir a impulsar cambios y mejores resultados en los servicios.
39
Por esta razón, es importante considerar la diferencia entre los niveles de análisis
macro (la formulación de políticas), el nivel meso (la gestión) y el nivel micro (la
prestación directa), pues implican en distintas lógicas de interacción y acción social
(Figura 1).
Figura 1- Producción del cuidado: Niveles de procesos y atributos para
evaluación.
Fuente: Conill y Fausto
(36)
De esta forma, a nivel macro-social se toman decisiones políticas relacionadas a los
derechos de acceso, coberturas, financiación y la regulación (políticas de
información, planificación, evaluación, desarrollo de recursos humanos, científico y
tecnológico). En ese nivel puede ser importante, por ejemplo, monitorear el gasto y
la cobertura del sector público y privado, las políticas de formación de recursos
humanos, especialmente la relación entre el número de especialistas y de
profesionales médicos de atención primaria.
A nivel meso, es importante conocer indicadores que expresen la agilidad de la
gestión en la organización de redes integradas para mayor coordinación y
resolutividad del cuidado. En este caso, indicadores de tiempo de espera podrían
ser considerados como medidas o como variable de aproximación. Finalmente, a
40
nivel micro social donde tiene lugar el cuidado, son importantes las relaciones
interpersonales y los atributos relacionados al acceso, la comunicación y eficacia
pueden venir a ser utilizados en la perspectiva de una práctica coherente con
algunos de los principios de la atención primaria tales como, la recepción y la
continuidad(36).
3- Las políticas y los sistemas de salud en Portugal, España y América
Latina
3.1 – La situaciónde las políticas y sistemas de salud de Portugal y España
España y Portugal son dos países de la Península Ibérica, países que han vivido
generalmente de espaldas y con mutuas suspicacias explicables históricamente. Entraron a la
vez en la Unión Europea en 1986. Sus sistemas sanitarios son, en teoría bastante similares
porque se encuadran en lo que se conoce como modelos de “Servicio Nacional de Salud”
inspirados en el NHS británico, en ambos países el modelo es descentralizado (en España en
las Comunidades autónomas, en Portugal en regiones) y en ambos se ha desarrollado la
atención primaria de salud.
Pero detrás de estas similitudes hay bastantes diferencias. Como se ve en la tabla1, que
compara la situación de España y Portugal con la región europea de la OMS y los
denominados países con ingresos altos (tabla 1)(1), Portugal tiene un gasto sanitario en
relación al PIB bastante superior al español (10,6 versus 9%) pese a lo cual el gasto
sanitario total y el gasto sanitario público son mucho menores lo que evidentemente es un
resultado de que el PIB per cápita portugués es bastante menor que el español. El porcentaje
de gasto privado sobre el público es similar en ambos países (un 2% menor en Portugal),
estando la diferencia en gasto per cápita fundamentada en un menor gasto público per
cápita en Portugal.
Si comparamos el gasto sanitario con los países de la Unión Europea de 15 y 27 países (ver
tabla 2) se observa que aunque el gasto sanitario total (GST) en % del PIB es mayor en
España que en la UE 27 sucede lo contrario respecto a la UE15., Portugal en cambio dedica
un mayor porcentaje del PIB que el promedio de la UE27 y UE15. España supera el
promedio de gasto sanitario per cápita de la UE27, no así el gasto sanitario publico (GSP per
capita) y esta por debajo de ambos (GST y GSP de la UE15), Portugal esta por debajo de
ambos promedios tanto en GSP como GST per cápita de la UE 27 y UE15. Un hecho llamativo
es que tanto España como Portugal tienen un porcentaje del GSP sobre el GST claramente
por debajo de la UE (15 y 27).
41
La esperanza de vida es mayor en España, y la tasa de fecundidad y de crecimiento son
mayores en España seguramente debido a una mayor inmigración. La distribución de la
población (menores de 15 años y mayores de 65) es muy similar en ambos países. La
esperanza de vida en España es mayor que el promedio de la UE27 y menor la mortalidad a
los 5 años de vida según los datos de la OMS, mientras que en Portugal la esperanza de vida
es ligeramente menor que el promedio y mayor la tasa de mortalidad infantil (promedio
UE27: esperanza de vida = 80,85 años; tasa de mortalidad en menores de 5 años= 5,03)(1)
Se ha señalado que España tiene 3 años mas y Portugal 0,5 años de la esperanza de vida
que les correspondería por su gasto sanitario(2). En cuanto a las dotaciones de los sistemas
sanitarios la densidad de médicos (médicos/ 1.000 habitantes) y de profesionales de
enfermería (enfermeros/1.000 habitantes) es parecida en los dos países con unas mejores
tasas en Portugal, en el caso de los médicos por encima de la media de los países de la
región europea de la OMS y muy superior a la de los países de ingresos altos, y en el de la
enfermería bastante por debajo de ambos lo que denota que la atención sanitaria en los dos
países sigue muy centrada en la practica médica y poco en los cuidados.
El número de camas por 1.000 habitantes es llamativamente bajo en ambos países en
comparación con los estándares internacionales (región europea OMS y países de ingresos
altos) y menor en España (conviene recordar que España es el país de los 27 de la Unión
Europea con menor índice de camas).
A pesar de que los sistemas sanitarios de los 2 países son en principio del mismo tipo, la
realidad es que existen algunas diferencias importantes que conviene señalar:
1) Modelo de descentralización
En España el modelo esta muy descentralizado en las 17 comunidades autónomas
(CCAA) que tienen una gran capacidad de decisión, tanto sobre los sistemas de gestión,
como sobre la financiación (la cantidad que dedican a la atención sanitaria del montante
global que reciben para todas las competencias transferidas) e incluso sobre la
legislación sanitaria y de salud pública ( existen 17 calendarios de vacunación distintos),
es decir hay una situación casi federal o de independencia con un Ministerio de Sanidad
que tiene solo competencias sobre farmacia, formación postgraduada( especialización) y
alta inspección(3). En cambio en Portugal la descentralización se ha producido en 5
regiones de salud que aunque tienen autonomía de gestión, dependen del Ministerio de
Sanidad y por lo tanto hay un sistema con menos problemas de cohesión y a la hora de
articular políticas comunes del sistema sanitario(4).
42
2) Plan de Salud
En España, en parte por los problemas que genera el sistema de descentralización
adoptado que se han señalado en el apartado anterior no hay un Plan de Salud para el
conjunto del Sistema Nacional de Salud (SNS) que es como se denomina el sistema
sanitario público en España. La Ley General de Sanidad aprobada en 1986 señalaba la
necesidad de elaborar un Plan Integrado de Salud que estableciera los objetivos comunes
de las CCAA y de la administración del estado, sin embargo 25 años después no se ha
aprobado ni existen indicios de que vaya a hacerse, en parte por la oposición de las
CCAA (muchas de ellas no tienen un plan de salud y las que los tienen suelen adoptar
formas y contenidos dispares), y desde luego por la falta de interés del propio Ministerio
de Sanidad, por otro lado los sistemas de información del conjunto del SNS aunque están
establecidos en teoría (indicadores claves del SNS)(5) funcionan con serios problemas
porque las CCAA tienen mecanismos propios en muchos casos no compatibles(3). En
Portugal existe un Plan nacional de salud y regionales que son una continuación del Plan
nacional, también hay sistemas de información homogéneos en todo el país(4).
3) Copagos
La situación es también bastante distinta entre los dos países. En España solo hay
copagos en cuanto a la prestación farmacéutica para los no pensionistas (los
trabajadores en activo pagan el 40%) y para algunas prestaciones protésicas y
ortoprotésicas, por el contrario no hay ningún copago para el acceso a la atención
sanitaria(3). En Portugal y a partir de 1990 se implantaron copagos para lasa consultas,
pruebas diagnosticas y desde 2007 también en los ingresos hospitalarios. El montante de
los copagos era aproximadamente del 0,7% en atención hospitalaria y del 0,28% en
atención primaria y del 31,1% en la prestación farmacéutica, lo que supone una seria
barrera en el acceso a las prestaciones sanitarias, especialmente en un momento de
crisis económica como el actual(4).
4) Atención Primaria
En España la Atención Primaria de Salud (APS), basada en el desarrollo de centros de
salud con equipos de atención primaria, formados por profesionales médicos, de
enfermería, administrativos, auxiliares y en algunos casos fisioterapeutas, matronas y
odontólogos/ higienistas dentales cubre en la actualidad a mas del 99% de la población y
se ha desarrollado progresivamente desde los años 80 del siglo pasado, tiene un gran
aprecio de la ciudadanía que considera favorablemente sus actuaciones. La APS esta
zonificada y atiende a una población bien delimitada (la zona básica de salud) en la
mayoría de las CCAA, recientemente en la comunidad de Madrid se ha creado la llamada
“área única” que rompe la zonificación y que permite a toda la población de la misma
(6,5 millones de habitantes) elegir el médico y el profesional de enfermería. El personal
43
de atención primaria es mayoritariamente asalariado aunque existen algunas
experiencias (en este momento aisladas a Cataluña) de las denominadas EBAs (
entidades de base asociativa) que son sociedades limitadas formadas por médicos que
atienden a la población de una zona básica de salud, y otras en Valencia en que
empresas privadas se han hecho cargo de la gestión de un hospital y la atención primaria
del área correspondiente, estas experiencias no han sido bien evaluadas aunque existe la
convicción de que no ofrecen ventajas en cuanto a la calidad de la atención y si mayores
costos(3). Por otro lado en los 2 últimos años ha habido un proceso de informatización
generalizada de los centros de salud, en algunos casos con facilidades para el acceso a la
historia clínica del enfermo también en atención especializada. Los médicos son
especialistas con una formación bien desarrollada (medicina familiar y comunitaria)(3)(6).
En Portugal se han desarrollado las llamadas Unidades de Salud Familiar (USF) a partir
de 2005, que han tenido problemas en su funcionamiento, sobre todo después de la
crisis económica. La cobertura de la APS tiene problema y se calcula que un 5% de la
población carece de ella. Existe una formación especifica en medicina de familia que, al
contrario que en España, parece tener bastante popularidad entre los profesionales
recién licenciados, los profesionales son también asalariados y existen algunas
experiencias de provisión de atención primaria por empresas privadas(4)(7).
5) Modelo hospitalario
España, como ya se señalo al principio tiene un bajo número de camas hospitalarias por
1.000 habitantes, situación parecida a la de Portugal, con el proceso de descentralización
se incrementaron notablemente el numero de hospitales acercando la red hospitalaria a
las zonas mas periféricas. La red hospitalaria es mayoritariamente pública (con
excepción de Cataluña) donde la mayoría de las camas son privadas o semiprivadas. La
calidad de la atención es elevada y como ejemplo se señala que España es el país del
mundo con mayor tasa de transplantes/habitante. El principal problema son las listas de
espera que se sabe que son elevadas aunque no se dan datos desagregados por CCAA y
es probable que los datos reales estén por encima de lo declarado tal y como se
evidencia en las encuestas independientes(8). Los hospitales tienen en este momento 3
problemas: la crisis económica que supone importantes recortes económicos y de
personal; las tendencias privatizadoras que se han concretado en la puesta en marcha de
hospitales mediante concesiones administrativas a empresas privadas, algunas de ellas
multinacionales como la empresa CAPIO Sanidad (en Valencia y mas recientemente en
Madrid) y los hospitales Private Finance Iniciative - PFI (iniciativa de financiación
privada) en varias CCAA (Madrid, Galicia, Baleares y Castilla y León) con sobrecostos
muy importantes y hasta ahora malos resultados en cuanto a su funcionamiento, porque
tienen menores dotaciones de personal y los ciudadanos prefieren la atención en los
centros de gestión tradicional(3)(9)(10).
44
En Portugal las iniciativas privatizadoras han sido más amplias, se han puesto en marcha
hospitales PFI en varios puntos de la geografía, por otro lado los hospitales tradicionales
se han convertido en hospitales EPE (hospitales empresas públicas) y hospitales SPA
(hospitales del sector público administrativo) con una clara tendencia al incremento de
los hospitales con gestión empresarial. En ambos países la retribución de los
profesionales es mediante salarios en los centros públicos, con presencia de algunos
incentivos de escasa entidad, mientras que los centros privados, de gestión privada o
semiprivada tienen una gran variedad de sistemas retributivos donde la parte variable
del salario es muy importante(2)(3). En resumen se trata de dos países con modelos
similares, cuya mayor diferencia esta en el gasto sanitario, mas elevado en España en
relación con su mayor PIB, en los sistemas de copagos, importantes en Portugal y
mínimos en España, y en el modelo de descentralización, muy acusado en España y
mucho menor en Portugal, y en los problemas que conlleva a la hora de poner en marcha
políticas comunes en todo el país.
En ambos existe una atención primaria bastante desarrollada, hay una densidad médica
que se considera alta y baja de enfermería (en el contexto europeo), y en ambos hay un
proceso avanzado de privatizaciones y de introducción de modelos de mercado en al
provisión sanitaria.
Tabla 1: Comparación de sistemas sanitarios de España y Portugal.
ESPAÑA PORTUGAL REGION
EUROPEA OMS
PAISES INGRESOS
ALTOS (OMS)
Esperanza de vida 82 79 75 80
Tasa de mortinatalidad
1000 nacidos 3 3 6 3
Tasa de fecundidad 1,5 1,4 1,6 1,7
Tasa crecimiento
población/año 1,2 0,5 0,3 0,7
% población < 15 AÑOS
15 15 17 18
% población
> 65 años 22 23 19 21
45
Gasto Sanitario Total
(GST) (% PIB)
9 10,6 8,5 11,1
GS publico (%GST)
69,7 67,4 73,7 62,2
GST per capita ($ ppc)
2.941 2.587 2.087 4.246
GS publico per capita ($ ppc)
2.049 1.737 1.674 2.854
Densidad médicos (1.000 habitantes)
3,71 3,76 3,33 2,86
Densidad enfermería(1.000
habitantes)
5,16 5,33 7,47 7,86
Camas /1.000 habitantes 3,2 3,4 6,2 5,9
Unidades radioterapia/ millón habitantes
4,3 4 3,9 7,3
Fuente: World Health Statistics 2011. www.who.org
Tabla 2: Promedio de gasto sanitario en la Unión Europea.
UE 27* UE 15**
Gasto sanitario Total (%PIB) 8,39 9,60
Gasto sanitario público (% sobre GST) 70,92 73,26
Gasto sanitario per cápita ($ ppc) 2.857 3.697
Gasto sanitario público ($ ppc) 2.092 2.870
Fuente: OMS(1)
*UE 27: Unión Europea 27 miembros: los anteriores mas Estonia, Lituania, Letonia, Polonia,
Republica Checa, Eslovaquia, Eslovenia, Hungría, Malta, Chipre, Rumania y Bulgaria
**UE 15: Unión Europea 15 miembros: Alemania, Dinamarca, Francia, Bélgica,
Luxemburgo, Holanda, Reino Unido, Suecia, Finlandia, Austria, Grecia, Irlanda, Italia,
España, Portugal
46
3.2 – La situación de las políticas y los sistemas de salud en América Latina
y el Caribe Latino
El continente americano está marcado por una gran heterogeneidad. A pesar de
una tendencia de cambio favorable en el período de 2000-2006, los ingresos per
cápita en América del Norte5 son 4.5 veces superior a los ingresos en América
Latina, donde la concentración en la distribución de la renta en el interior de los
países es el doble, mostrando gran concentración de riquezas.
Esa diversidad se refleja en los indicadores de salud. Por ejemplo, la mortalidad
prematura por enfermedades cerebro-vasculares, en las cuales las intervenciones
de los servicios son reconocidamente efectivas, es más del 25% en muchos países
de América Latina, cuatro veces superior a lo encontrado en America del Norte.
Las principales causas de mortalidad en América Latina son las enfermedades del
sistema circulatorio, las neoplasias, causas externas y enfermedades transmisibles.
La tasa de homicidios es muy elevada y se aproxima al de las enfermedades
cerebro-vasculares, mostrando la dimensión que el problema de la violencia
representa en el continente(11).
Las tablas 3,4 y 5 muestran indicadores de algunos países de América Latina y el
Caribe comparando datos continentales y de subregiones, incluyendo indicadores
que permiten el monitoreo de los Objetivos del Milenio(12).
5 Aunque la descripción de este tema enfoque los países de América Latina, la comparación con el
continente americano se mantuvo para proporcionar parámetros de la magnitud de las desigualdades en la región.
47
Tabla 3. Situación de la salud en America Latina y el Caribe: indicadores
socioeconómicos y demográficos comparados.
Fuente: OPS 2009
(11), con diferencias en el año-base de acuerdo con
variable. ¹ valor de paridad de poder de compra ² 20% superior, cuanto más elevado, mayor la concentración de la renta. ³ Porcentaje de la población mayor de quince años alfabetizada.
Tabla 4. Situación de la salud en America Latina y el Caribe: indicadores de
mortalidad y morbidad comparados.
Mortalidad
materna
estimada
(100.000
nv)
Mortalidad
infantil
(óbitos por
1.000
nacidos)¹
Mortalidad <5
años estimada
(óbitos a cada
1.000 nacidos)
Subregistro
de
mortalidad
(%)
Tasa de
incidencia de
tuberculosis
(100.000
hab.)
Tasa de
incidencia de
SIDA
(100.000
hab.)
Américas 97 14,8 19 10,4 24,0 10,5
América Latina e
Caribe
135 18,7 24 16,1 35,8 10,0
América Latina 136 18,7 24 16,2 36,1 9,9
México 60 15,7 21 3,3 17,0 7,1
Costa Rica 30 10,0 11 9,6 12,3 3,9
Cuba 45 4,7 6 - 6,8 3,2
Bolivia 290 ... 57 69,5 90,0 1,9
Colombia 130 15,5 20 21,7 24,7 1,9
Brasil 110 20,0 22 15,7 39,3 17,7
Argentina 77 13,3 16 4,8 24,7 3,8
Chile 16 8,3 9 1,1 15,5 3,6
Paraguay 150 16,7 29 32,5 37,0 5,6 Uruguay 20 10,6 14 - 18,2 702
Fuente: OPS 2009(11), con diferencias en el año-base de acuerdo con variable.
¹ En el IDB 2007, el valor de Bolivia era 54,0 por cada mil nacidos vivos.
Población total
(millares)
Renta (US$ per cápita)¹
Distribución de la
Renta²
Alfabetización³ % Acceso a saneamiento
Esperanza de vida (anos)
Américas 930.690 23.178 13,6 ... 87 76,0
América Latina y el Caribe 582.390 9.787 ... ... 78 73,5
América Latina 575.339 9.829 17,2 91,1 78 73,9
México 109.610 13.910 11,5 92,8 81 76,5
Costa Rica 4.579 10.510 12,4 95,9 96 79,0
Cuba 11.204 ... ... 99,8 98 78,8
Bolivia 9.863 4.150 33,7 90,7 43 66,0
Colombia 45.660 8.260 26,6 92,7 78 73,2
Brasil 193.734 9.270 19,4 90,0 77 72,7
Argentina 40.276 12.970 15,9 97,6 91 75,5
Chile 16.970 12.330 13,8 96,5 94 78,7
Paraguay 6.349 4.520 16,9 94,6 70 72,1 Uruguay 3.361 11.020 11,5 97,9 98 76,5
48
Tabla 5. Situación de la salud en America Latina y el Caribe: indicadores de
recursos, acceso y cobertura comparados.
Recursos humanos (por 10.000
habitantes)
Gasto en salud
(% del PIB)¹
Atención en salud
por personal
capacitado (%)
Cobertura de
inmunización
(%) en
sarampión a
partir de 1 ano Médicos Enfermero
s
Dentista
s
Público Privado Prenatal Parto
Américas ... ... ... ... ... 94,4 92,
0
94
América Latina e
Caribe
... ... ... ... ... 92,2 88,
3
94
América Latina ... ... ... ... ... 92,3 88,
5
95
México 14,0 19,0 0,7 4,9 2,6 94,2 98,
7
95
Costa Rica 20,0 15,3 6,5 5,2 3,2 91,7 98,
7
89
Cuba 63,4 83,8 9,5 10,9 ... 100,0 99,
9
100
Bolivia 4,9 4,9 0,7 3,3 1,6 ... 65,
0
87
Colombia 16,0 8,0 9,0 3,5 2,5 93,6 97,
1
92
Brasil 17,0 5,4 11,6 3,6 3,8 97,8 97,
3
99
Argentina 32,1 3,8 9,3 4,6 3,3 88,4 99,
4
98
Chile 9,3 4,3 1,8 4,0 2,1 96,0 99,
7
96
Paraguay 6,0 2,8 0,9 2,3 3,2 86,5 90,
6
77
Uruguay 38,7 10,2 12,4 9,0 2,8 94,9 98,
7
95
Fuente: OPS 2009(11), con diferencias en el año-base de acuerdo con variable.
¹ Existen varias definiciones, fuentes y año de información. Incl. Obras
Sociales (ARG), Instituciones de Salud Previsional – ISAPRES y Fondo
Nacional de Salud – FONASA (CHL).
49
Sojo(13) sistematizó informaciones importantes en un debate sobre las restricciones
financieras para un acceso universal a la salud en el continente latinoamericano.
Muestra que hubo un aumento sustentado del gasto público, con persistencia de la
heterogeneidad entre los países y un gasto per cápita muy bajo (una media de US$
182 dólares en el período 2007-2008). El análisis de ese gasto como prioridad
macroeconómica muestra una tendencia errática y poco sustentada en relación al
producto interno bruto/PIB (Gráfico 1).
El análisis de una década y media del gasto con políticas sociales revela una baja
inversión en el área social hasta el 2005 (inferior a 16% del PIB, incluyendo
seguridad y asistencia, educación, salud y habitación), lo que también trae serias
consecuencias a nivel sectorial.
La autora muestra la vulnerabilidad del gasto con un comportamiento influenciado
por ajustes durante crisis económicas (1994-1998 e 2001-2003), a pesar de estar
ocurriendo una reversión reciente de esa tendencia (Gráfico 2). Identifica otro
aspecto crucial en la financiación en salud representado por el elevado gasto directo
de las familias, superior al gasto público en muchos países (Gráfico 3)6.
En los países en los que hubo un aumento del gasto público, aparece una tendencia
levemente progresiva en la disminución de las desigualdades en el acceso a la
atención primaria y ambulatoria, no ocurriendo lo mismo con la atención
hospitalaria.
6 La autora alerta sobre la gran necesidad de cautela en la interpretación de esta información debido a la
variabilidad de las informaciones, coberturas, beneficios y cambios en los modelos de prestación de servicios.
50
Gráfico 1. America Latina y el Caribe (21 países): gasto público social en
salud como % del PIB.
Fuente: Sojo (13: 2677, a partir de la base de datos del gasto social elaborada por
la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), Panorama social
2010, recuadro II.2
SPNF: sector público no financiero, GG: gobierno general (central y local), EA:
entidades estatales autónomas, GL: gobiernos locales, EPNF: empresas públicas no
financieras, EPF: empresas públicas de carácter financiero.
51
Gráfico 2. América Latina y el Caribe (21 Países): variación anual del gasto
público en salud y el Producto Interno Bruto, 1990-2009 (% de variación).
Fuente: Sojo (13: 2678, a partir de la base de datos del gasto social elaborada por
la CEPAL, Panorama social 2010, recuadro II.2
52
Gráfico 3. Gastos directos en salud y gasto público en salud como
porcentaje del PIB, 2003/2006.
1.8%3.4%
1.9% 1.9% 1.6%
4.6%
11.5%
2.3%
5.3%
2.9% 2.2%1.4%
3.1%
4.5%
2.8%
5.1%
1.1%
1.3%
3.6%
2.7%
3.5%
5.4%
1.1%1.6%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
Boliv
ia (
Est.
Plu
ri.
de)
Bra
sil
Chile
Costa
Ric
a
Ecuador
Guate
mala
Hondura
s
Méxic
o
Nic
ara
gua
Panam
á
Para
guay
Perú
Porc
enta
je
Gasto público
Gasto de bolsillo
Fuente: Sojo (13: 2678), a partir de la base de datos del gasto social elaborada por
la CEPAL, Panorama social 2010, recuadro II.2
No hay ninguna tipología que consiga expresar la diversidad de ajustes que fueron
conformando los sistemas de salud de América Latina a lo largo de tantos y
distintos procesos sociales. La segmentación del acceso es el rasgo predominante
del modelo más frecuentemente encontrado, en el cual aproximadamente un tercio
de la población tiene algún tipo de seguro social, un tercio utiliza servicios del
sector público y el otro tercio el sector privado, a través de pagamento directo o de
compañías de seguro. Estas últimas tuvieron una gran expansión en la región como
consecuencia de las trasformaciones neoliberales de la década de 1980.
Las reformas o las políticas de salud han sido usadas como ejes analíticos para
clasificar o comprender la organización de estos sistemas. Fleury(14) identifica tres
modelos principales de reformas en la región: el de mercado establecido por Chile
en 1980, el de seguro en Colombia con la Ley 100 de 1993 y un modelo público
universal establecido en Brasil con la Constitución de 1988.
53
Después de un período de presiones neoliberales explícitas, el nuevo milenio fue
inaugurado por una retomada del discurso sobre la importancia de la estrategia de
la APS por parte de organismos internacionales(15). Sin embargo un consenso
coordinado por Haggerty, Yavich e Báscolo(16) mostró que la APS asume varios
significados en la región, particularmente los objetivos de coordinación, atención
integral e integrada.
Conill y Fausto(17) analizaron la situación de la implementación de esta política
hasta el 2007, identificando tres modalidades principales de integración de la APS al
sistema de salud: atención primaria integrada en programas de salud materno-
infantil (Bolivia, El Salvador, Nicaragua); APS como puerta de entrada y eje
estructurante del sistema público (Brasil, Chile, Costa Rica); experiencias
municipales en sistemas con universalización incompleta y basados en seguros
(Colombia, Argentina).
Los siguientes cuadros 1, 2 y 3, ofrecen una panorámica sintética de las
principales características de esos sistemas, pero es conveniente destacar
determinados aspectos de algunos países para contribuir con el trabajo del
Observatorio.
Cuadro 1. APS selectiva en programas de salud materno-infantil:
características del sistema de salud.
CARACTERÍSTICAS/ PAÍS
BOLIVIA EL SALVADOR NICARAGUA
Tipo de Sistema
Público (Ministerio de Salud) Seguro Social (varios) Privado
Público (Ministerio de Salud) Seguro Social Privado
Público (Ministerio de Salud) Seguro Social: Instituto Nicaraguense de Seguridad Social (INSS) Privado
Acceso/Cobertura
Segmentado Selectivo y focalizado Seguro Universal Materno Infantil
Segmentado Selectivo y focalizado Programa de Servicios Esenciales de Salud y Nutrición
Segmentado Selectivo y focalizado Fondo de Maternidad e Infancia Segura
54
Financiación
Impuestos Contribuciones – seguro social y sector público Ayuda Internacional (ONGs) Pagamentos directos Seguro privado
Impuestos Contribuciones – seguro social Pagamentos directos Ayuda Internacional
Impuestos Contribuciones – INSS Pagamentos directos Subsidios cruzados del sector público al INSS
Regulación/Gestión Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud
Ministerio de Salud Ministerio de Salud
Organización/ Gestión/ APS
Diversos prestadores: ONGs, seguros sociales, iglesias, prestadores privados APS -paquete Básico- promoción, prevención y cura para mujeres embarazadas y niños hasta cinco años de edad
Servicios prestados por el Ministerio de Salud, seguros sociales, ONGs, servicios privados, parteras Programas de extensión de cobertura en APS con paquete básico para mujeres y niños Ministerio de Salud contrata ONGs que se responsabilizan por red con promotores de salud y Equipos Itinerantes.
INSS con red propia Empresas Médicas Provisionales públicas y privadas; Centros de salud de APS con o sin médicos Paquetes básicos priorizan mujeres y niños Empresas Médicas Provisionales, ONGs son prestadores de servicios Sistemas locales de atención integral a la salud (SILAIS) con servicios limitados.
Fuente: adaptado de Conill y Fausto(17)
Cuadro 2. APS como puerta de entrada y eje estructurante del sistema
público: características de los sistemas de salud.
CARACTERÍSTICAS/
PAÍS BRASIL CHILE COSTA RICA
Tipo de Sistema
Sistema Único de Salud-SUS Segmento suplementar
Sistema Nacional de Servicios de Salud - SNSS Seguro de Salud Pública - FONASA Seguros Privados ISAPRES
Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) sector privado
Acceso/Cobertura
Universal Dupla cobertura (público, privado)
Universal segmentado Capacidad de pago – tipo de plan
Universal Mecanismos de solidariedad para contribuciones/ beneficios
55
Financiación
Recursos fiscales (Unión, Estados, municipios) Seguros privados Pagos directo
Contribuciones (público, privado) Impuestos; Co-pagos Pagamento directo
Seguro Público: Contribuciones sociales específicas; Pago directo, seguros
Regulación/Gestión
Ministerio de Salud, Estados y Municipios ANS – segmento suplementar
Ministerio de Salud SNSS - Subsecretaría de Redes Asistenciales Plan AUGE
Ministerio de Salud CCSS
Organización/ Gestión/ APS
Gestión municipal bajo regulación federal Estrategia de Salud de la Familia: población adscrita, enfoque familiar y comunitario, equipo multidisciplinar, acciones intersectoriales
MINSAL define acciones de APS realizadas en los municipios; Servicios regionales - Mix público/privado APS – consulta médica individual (consultorios municipales); Centros de Salud Familiar: enfoque familiar y comunitario.
MS y CCSS definen acciones de APS c/ instrumentos contractuales. Población adscrita Regionalización: Equipos Básicos de Atención Integral a la Salud (EBAIS) Atención organizada por Programas de Atención Integral a la Salud.
Fuente: adaptado de Conill y Fausto(17)
56
Cuadro 3. APS en experiencias municipales en sistemas con
universalización incompleta: características del sistema de salud.
CARACTERÍSTICAS/PAÍS
ARGENTINA COLOMBIA
Tipo de Sistema
Sistema público - universal Seguro social – afiliación obligatoria Seguro privado – afiliación voluntaria
Seguro Nacional de Salud Sistema General de Seguridad Social en Salud/SGSSS Esquema: Contributivo, Subsidiado
Acceso/Cobertura
Sector público: cobertura universal Segmentado Plan Médico Obligatorio /PMO (Obras Sociales) Operadoras: tipo de plan
Segmentado de acuerdo con el Plan Obligatorio (POS y POS subsidiado) Plan de Atención Básica: cobertura universal
Financiación
Recursos fiscales Contribuciones, Seguros privados Pago directo
Contribuciones Impuestos Pago directo o pago de bolsillo
Regulación/Gestión Gobierno federal: normalización Provincias y municipios: prestación de servicios
Ministerio de Protección Social Departamentos/Municipios
Organización/ Gestión/ APS
Provincias y municipios: prestación de servicios con red propia APS en algunos municipios Gobierno federal: programas focalizados (Plan Nacer, acciones integradas para el grupo materno-infantil, Programa Médico Comunitario)
Empresas Promotoras de Salud garantizan POS y POS a través de prestadores públicos e privados Plan de Atención Básica: gobiernos locales APS depende de las iniciativas locales, experiencias municipales
Fuente: adaptado de Conill y Fausto(17)
57
En Argentina, el sistema de salud está formado por tres subsectores: el público con
gestión nacional, provincial y municipal, el de seguro social y salud de afiliación
obligatoria, compuesto por las Obras Sociales, y el seguro privado de afiliación
voluntaria. A partir de 1997 fue establecido un Plan Médico Obligatorio (PMO)
ofrecido por las Obras Sociales, incentivando la competición entre esos agentes y la
libre elección de los beneficiarios. Este sistema es responsable por la cobertura de
47% de la población, pero en general no posee servicios propios garantizando la
prestación a través de prestadores privados o de hospitales públicos(18)(19).
El sector público tiene una red propia de hospitales y centros de salud. La mayor
parte de la financiación y de la prestación de servicios está a cargo de las
provincias y de los municipios mientras el Ministerio de Salud se reserva funciones
de normalización y regulación. Las políticas de atención primaria son de tipo
focalizado (distribución de medicamentos, salud materno-infantil, médicos
comunitarios para acciones esencialmente de promoción y prevención a nivel local),
con algunas experiencias más relevantes realizadas por municipios(20)(21). El
sistema continúa esencialmente centrado en la atención médica curativa y la
institución hospitalaria.
En Colombia fue creado un Sistema General de Seguridad Social en Salud/SGSSS
(Ley 100, en 1993) instituyéndose dos Planes Obligatorios de Salud (POS): uno
para el regime de seguro contributivo y el otro, más limitado, para el subsidiado. El
eje de esa reforma, denominada de pluralismo estructurado, fue la separación entre
la financiación, el aseguramiento y la prestación de servicios.
Las Entidades Promotoras de Salud (EPS), que pueden ser públicas o privadas,
funcionan como operadoras (registro de afiliados, pagamento de prestadores,)
garantizando el suministro de los POS a través de una red de prestadores públicos
y privados (Instituciones Prestadoras de Servicios-IPS). El sistema de protección
del régimen contributivo fue unificado en un Fondo de solidaridad y garantía
(FOSYGA), responsable del pago de las EPS (Unidades de Pago por capitación -
UPC, ajustadas por edad y sexo) y por la transferencia de un porcentaje de
recursos para el régimen subsidiado. Las actividades de salud colectiva quedaron a
58
cargo de Departamentos y municipios (Plan de Atención Básica-PAB) siendo
también financiadas por recursos fiscales(22).
De 1993 a 2009, la cobertura asistencial de la población colombiana aumento
llegando a alrededor de 90% (38% régimen contributivo y 51% subsidiado)(23). El
crecimiento del plan subsidiado fue casi tres veces superior al contributivo, aunque
persiste una gran diferencia en la oferta de servicios garantizados.
El año de 2010 fue marcado por una profunda crisis del SGSSS colombiano, con
una reforma de la Ley 100, votada en 2011, enfrentando mucha controversia. Un
conjunto de problemas con diferentes posiciones han sido apuntados para explicar
esa situación(13)(23)(24): un fenómeno creciente de judicialización (tutelas),
consumo desreglado de medicamentos, ausencia de prioridades sociales,
insuficiencia de recursos públicos, problemas económicos estructurales con mayor
incremento del régimen subsidiado frente al contributivo, cuestiones
administrativas de diversos tipos (por ejemplo, falta de claridad y actualización en
las listas de garantías), corrupción con pérdida de legitimidad de las EPS y baja
eficiencia del sistema.
Los resultados obtenidos por el sistema de salud colombiano son polémicos. Para
algunos, ha permitido expandir el acceso, disminuir desigualdades(23) además de
haber ampliado la discusión sobre los derechos y las garantías en salud(13). Para
otros, ese modelo de reforma mantiene profundas desigualdades en el acceso,
además de representar una puerta para el mercado privado con precarización del
trabajo y una fragmentación difícil de regular(24)(25). Se concuerda, sin embargo,
con la idea de que se abrió una brecha importante en las actividades de salud
colectiva que están siendo rediscutidas.
Basada en modalidades de seguros, la reforma colombiana no incluía una política
nacional para atención primaria, hasta la reciente reforma de 2011. Una
experiencia municipal llevada a cabo en Bogotá enfrentó dificultades impuestas por
la segmentación y la fragmentación de ese modelo al intentar articular el POS
subsidiado con el Plan de Atención Básica (PAB)(26). Actualmente, un amplio debate
entre actores gubernamentales, políticos, entidades profesionales y de la sociedad
civil, está en curso en el país
59
En Brasil, la Constitución de 1988 garantizó el acceso universal y la integralidad de
la atención en el ámbito legal. Con la creación del Sistema Único de Salud (SUS)
fueron abolidos los servicios de asistencia médica de la Seguridad Social
estableciéndose un sistema descentralizado con gestión compartida entre la Unión,
los Estados y Municipios, basados en fuentes fiscales.
La ausencia de inversiones compatibles con la ampliación de la cobertura favoreció
el crecimiento de los seguros privados (segmento suplementar) que pasó a cubrir
trabajadores de los sectores más dinámicos de la economía y la población de las
esferas de renta media y alta. En 2008, la cobertura de planes de salud (privados
y de servidores públicos) 7 era alrededor de 25,9%(27).
Actualmente existe un mix público-privado en la financiación, prestación y
utilización de los servicios caracterizando un sistema universal con cobertura
duplicada y subsidiada, una vez que los gastos privados son descontados en el
impuesto sobre la renta. Esta situación configura desigualdades en el acceso (una
parte de la población posee la cobertura del SUS y la del Plan Privado, la otra
exclusivamente la del sistema público), dificultades de coordinación, presiones
tecnológicas y de consumo sobre el sector público, con diversos ajustes en función
de la transversalidad de los profesionales y de los usuarios en los dos subsistemas.
Los servicios hospitalarios del sistema público son garantizados principalmente a
través de prestadores privados y la asistencia ambulatoria ofrecida por servicios
propios (centros de salud) de la red pública, principalmente municipal. El proceso
de descentralización ocurrió para los municipios con un precario desempeño por
parte de los gobiernos en los estados, habiendo iniciativas recientes para
institucionalizar redes regionalizadas de atención para la mejoría del acceso
(Colegiados de Gestión Regional-CGR).
7 En algunas ciudades en la región sur la tasa de cobertura de los seguros privados de salud supera el
50%, por ejemplo, en São Paulo, Rio de Janeiro y Vitoria (30). La Ley N º 9.656, de 1998, y la creación de la Agencia Nacional de Salud Suplementaria en el año 2000, garantizaron un conjunto importante de medidas en la regulación de este segmento (31).
60
Desde finales de la década del 90, el Programa de Salud de la Familia (PSF) ha
tenido una importante expansión8 con varios estudios demostrando resultados
positivos del desempeño del sistema y en la reducción de desigualdades(28)(29).
Los avances en el SUS han sido reconocidos en diversas áreas (transplantes,
inmunizaciones, control y tratamiento de pacientes con Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida, desarrollo técnico-científico, formación de recursos
humanos), con mayor uso de servicios de atención primaria, tratamientos
hospitalarios y exámenes de alta complejidad en todas las regiones del país.
Al mismo tiempo, son apuntados problemas en la eficacia del sistema y en la
calidad percibida por los usuarios (baja oferta de servicios especializados,
hospitalarios y de diagnóstico; listas de espera). El gasto público con salud en Brasil
es inferior al gasto privado revelando una situación contradictoria para un sistema
que pretende ser universal9.
Chile posee un sistema de salud cuya trayectoria pasó por cambios radicales, de un
movimiento pionero de construcción de un servicio nacional durante la década del
50, para una política de privatización después del golpe militar. Actualmente tiene
una configuración mixta: el sistema público, representado por el Fondo Nacional de
Salud (FONASA) y el privado constituido por las Instituciones de Salud Provisionales
ISAPRES que cubren aproximadamente 30% de la población(13).
En 1995, entró en vigor una ley que reglamentaba el “Acceso Universal para
Prestaciones Integrales y Garantías Explícitas” (Plano AUGE). Estas garantías tenían
el objetivo de asegurar la operacionalización concreta de derechos que pueden ser
8 En 2011, había 31.974 equipos con una cobertura de 96 millones de dólares de usuarios, lo que
representa más del 50% de la población (32).
9 El gasto total es de alrededor de 8% del PIB, que es considerable en comparación con los
gastos de los países de la OCDE, pero en este caso, la financiación pública es responsable
por más del 70% del gasto mientras que en Brasil es acerca del 52% (34).
61
exigidos en los dos subsistemas. Cubren un conjunto de problemas prioritarios para
los cuales están definidos parámetros de acceso, oportunidad (tiempo o plazos para
la atención), calidad y protección financiera (límites de co-pagamento o gratuidad).
El Plano AUGE ha venido siendo considerado promisorio tanto para la regulación
como para mejorar el problema de la coordinación en sistemas duales, donde co-
existen un sistema público y privado.17
Para finalizar, es interesante mencionar los cambios que han ocurrido en Paraguay
y en Uruguay. En Paraguay se notan avances jurídicos progresivos con gratuidad en
el acceso y la implantación en 2008 de “Unidades de Atención a la Familia” como
puerta de entrada del sistema público. Sin embargo, se estima que 40% de la
población todavía continúa sin cobertura, apenas 13.9% posee seguro público
(Instituto de Previsión Social) y el gasto público continúa muy bajo (33).
En 2007 fue creado en Uruguay el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS),
considerado un seguro para la extensión progresiva de la cobertura universal de
cuidados integrales. Fue establecida una financiación solidaria a través de un Fondo
público único y la prestación de servicios cuenta con el mix de prestadores de
servicios y la presencia importante de Instituciones de Asistencia Médica Colectiva-
IAMC (en su mayoría cooperativas médicas). Esta reforma presupone un cambio del
modelo asistencial direccionado a la atención primaria, pero dificultades de
coordinación, organizacionales y de recursos humanos exigen tiempo para que esos
cambios puedan ser significativos(35).
4- La importancia de la economía política en el análisis de la relación publico-
privada en la salud
El mix público privado tiene una influencia relevante sobre la equidad del financiamiento y
sobre la economía política de la puja distributiva al interior del sistema de salud siendo
necesario reconocer la relevancia de un análisis de la economía política del sector salud.
Durante los últimos años se evidencia un proceso de crecimiento de gran parte de los países
de América Latina, lo cual significa una oportunidad importante en cuanto a mayor capacidad
fiscal de los sectores públicos, mayores contribuciones en los aportes destinados a la
seguridad social y mayor capacidad de pago por parte de un sector de la población para
62
comprar seguros privados. Sin embargo, este aumento del financiamiento no supone una
trayectoria de mejores condiciones de accesibilidad y equidad para toda la población.
La identificación y análisis de los procesos decisorios involucrados en la puja distributiva que
se produce al interior del sistema de salud contribuyen a entender la producción y
funcionamiento de reglas del juego escritas o no escritas. Esta sección tiene como objetivo
presentar formas de aplicación de esta temática como uno de los ejes de análisis del
Observatorio de salud de Iberoamérica, apuntando dimensiones conceptuales que pueden
ser de utilidad en este abordaje.
Los Fundamentos
Si bien durante la última década existe un crecimiento económico en la mayoría de los países
de la región de América Latina, que se refleja en el aumento tanto del sistema de seguridad,
y como también de los presupuestos públicos, las características del sistema de protección
social emergente adolece de mecanismos redistributivos que garanticen accesibilidad de los
servicios de salud en forma equitativa para toda la población. En gran parte de estos países
prevalecen mecanismos privados de asignación de recursos, limitando la capacidad
redistributiva del gasto en salud.
El modelo de financiamiento de varios países de América Latina está caracterizado por la
segmentación del sistema de salud en diferentes sistemas de cobertura, compra y provisión
de servicios de salud. Al examinar la participación del gasto privado en el gasto total en
salud se aprecia que éste es comparativamente más alto en la región (45%) que el promedio
mundial (42%) y significativamente mayor que en los países de la OECD (28%). El que el
gasto privado alcance cerca de la mitad del gasto total en salud, y que el de bolsillo se
aproxime a un 37%, es reflejo de las debilidades de los sistemas de salud públicos y de
seguridad social en la región para brindar una cobertura de salud efectiva.
Otro de los rasgos característicos de los sistemas de salud en América Latina es la debilidad
de la función de rectoría por parte de las autoridades sanitarias. Un marco de desregulación
o escasa regulación en la introducción de nuevos recursos privados e innovaciones
tecnológicas (de apartaos médicos e insumos) vulnera la capacidad de los compradores
públicos en la definición de reglas del juego del sistema de provisión de servicios. La
existencia de múltiples instituciones aseguradoras y compradoras de servicios e insumos
debilitan la capacidad de negociación de gran parte de las agencias públicas con tales
funciones.
En este marco, es posible que en los sistemas de salud en América Latina convivan
diferentes combinaciones de modelos de relaciones establecidas entre
63
agencias/actores/recursos públicos y privados que definen reglas del juego con influencia
sobre las condiciones de equidad en la accesibilidad de los servicios por parte de la
población.
Marco conceptual: la relación mix público privado y la gobernanza de los sistemas
de salud
En esta sección se presentan dimensiones conceptuales del mix público- privado y su
relación con la gobernanza de los sistemas de salud.
El mix público privado comprende relaciones económicas y políticas que se establecen entre
recursos, actores y mecanismos de asignación que influyen sobre la equidad / inequidad de
los sistemas de salud.
La presencia relevante de un complejo productivo médico con capacidad de introducir nuevas
tecnologías, influenciar sobre la determinación de precios relativos e implementar contratos
comerciales representa un factor determinante en la definición de la puja distributiva de los
recursos destinados en el sector salud. La relación entre esta oferta y las instituciones de
financiamiento son claves analíticas, ya que se trasmite la puja distributiva presente en la
oferta de los servicios sobre los diferentes precios y planes de la cobertura médica. De esta
forma, oferta de servicios y el financiamiento de los servicios de salud están relacionados a
través de los mecanismos de asignación de recursos presentes en ambos espacios.
Con esta perspectiva se desarrolla el mix público- privado a través de tres dimensiones
diferentes y articuladas: el modelo de financiamiento, el mapa de actores y los mecanismos
públicos y privados que definen los flujos económicos en el sistema de salud.
En primer lugar, el mix público- privado es un reflejo de los diferentes esquemas de
financiamiento presentes en los sistemas de salud de los países de la región. Aunque existe
literatura(1) que hace mención de las implicancias de este mix en la equidad del
financiamiento, es necesario también destacar sus efectos sobre la economía política que se
constituye en el seno de los sistemas de salud.
La segunda dimensión a ser considerada es la expresión de ese mix es el mapa de actores
públicos y privados. Este mapa refleja los intereses y valores que están presentes y en puja
al interior del sistema de salud.
En tercer lugar, el mix público privado contiene la combinación de mecanismos privados o
públicos en el modelo de recaudación, aseguramiento y asignación de los recursos. Mientras
los mecanismos públicos a través de impuestos, subsidios o transferencias asociadas con
64
criterios políticos están asociados al funcionamiento del sistema de protección social en salud
y deberían privilegiar el carácter redistributivo de los recursos, los privados buscarán
beneficiar los intereses económicos de los actores protagonistas de tales prácticas (a través
de prácticas organizacionales y definición de precios diferenciales orientados a maximizar su
margen de ganancia y en función de su capacidad de negociación). Estos mecanismos de
asignación de recursos representan las normas sociales que definen las reglas del juego,
determinantes de la puja de recursos y valores al interior del sistema de salud.
Este marco conceptual es compatible con la definición de gobernanza expresada en términos
de aquellos arreglos por los cuales el nivel de poder y autoridad es ejercido, involucrando en
forma variada sistemas formales e informales, auspicios públicos y privados, mecanismos
regulatorios y normativos(2). Esta perspectiva de gobernanza está orientada al análisis del
“proceso” de cambio de los sistemas de servicios de salud, que reconoce la emergencia de
nuevos modos de gobernanza y los procesos políticos que los sustentan
Se analizan los problemas de economía política de los procesos de formulación e
implementación de las reformas de salud, los principales actores involucrados, sus intereses,
valores y su influencia en la producción institucional del sistema de salud(3)(4).
Se utiliza una perspectiva dialéctica entre actores e instituciones, para explicar la producción
institucional de la configuración de los sistemas de salud. La producción institucional se
refiere a la definición de las “reglas del juego” establecidas por las normas sociales y
organizacionales, tanto formales como informales, que regulan el sistema de servicios de
salud.
Los actores no son sólo agentes cuyas conductas están determinadas por el marco
institucional vigente, sino que pueden considerarse como protagonistas o influyentes en la
institucionalización de las reglas del juego del sistema de salud. La economía política del
modelo de financiamiento del sistema de salud comprende la conflictividad de intereses entre
los contribuyentes, beneficiarios y proveedores de los servicios de salud(5).
La aplicación del marco de gobernanza sobre la relación público- privada puede sintetizarse a
partir de las relaciones establecidas entre recursos, actores y normas sociales. El análisis del
gasto en salud y su composición público privada corresponde al análisis de los recursos
asignados en el sistema. Los actores hacen referencia tanto a los agentes con funciones en la
provisión y o financiamiento de los servicios. Finalmente, las normas sociales están referidas
a los mecanismos de asignación de recursos, ya sean públicos o privados. Los mecanismos
públicos serán aquellos que buscan producir capacidad redistributiva de los recursos, para
que la producción de servicios sean asignados en función a las necesidades de salud de la
65
población. Los mecanismos privados se refieren a diferentes estrategias comerciales tales
como la definición de precios monopólicos, distribución asimétrica del riesgo financiero y
diferenciación de precios de coberturas de planes privados.
Interrogantes potenciales
En primer lugar es indispensable reconocer la estructura de los esquemas de financiamiento,
los agentes de financiamiento existentes, y la participación de sus recursos en el total del
gasto en salud en los sistemas de salud. De esta forma, es posible una descripción general
sobre las instituciones, los actores y los recursos administrados por los mismos.
En segundo lugar, la relación entre compradores de servicios y la trama de proveedores de
bienes y servicios de salud representa un avenida clave de observación en nuestros sistemas
de salud. En este marco también es necesario reconocer los mecanismos de asignación de
recursos que prevalecen en tales relaciones: Cómo se definen los precios de bienes y
servicios de estos mercados, quién los regula, cuáles son los contratos comerciales vigentes
y sus innovaciones más relevantes, cuáles son las regulaciones que permiten redistribución
de recursos para garantizar accesibilidad en la utilización de los servicios.
En este caso también es posible identificar los mecanismos que definen las formas de
asignación de recursos a partir de los actores involucrados y sus funciones al interior del
sistema de salud.
Concretamente, la participación de los grupos privados tiene incidencia tanto en la
formulación e implementación de instrumentos privados de regulación, como en la “puja
distributiva” que se produce al interior del sistema de salud (cuadro1).
Finalmente, es necesario articular las dimensiones anteriores con sus efectos sobre las
condiciones de acceso, y la utilización de los servicios de salud por parte de diferentes
grupos sociales. De esta forma, se busca reconocer cómo los modelos de financiamiento, y
las modalidades de asignación de recursos tienen influencia sobre la equidad / inequidad en
salud.
66
Cuadro 1. La influencia de los actores políticos sobre las normas sociales en el
sistema de salud.
Instrumentos. Puja distributiva
Innovación tecnológica y Precios relativos.
Contratos, y distribución de riesgo.
Coberturas diferenciales
Formas de regulación de la práctica médica
Quién regula a quién.
Distribución de la renta.
Patrones de utilización, acceso y segmentación en los hechos
La matriz tecnológica.
Fuente: Elaboración propia.
67
5 - Consideraciones finales
Algunas reformas fueron llevadas a cabo en América Latina y muestran caminos
distintos y polémicos para la universalización del acceso y la expansión de la
cobertura. Pero la segmentación y la fragmentación de los servicios permanecen
importantes y la inversión en políticas sociales continúa siendo insuficiente en este
continente.
La existencia de desigualdades y sistemas diferenciados no parece haberse
resuelto, ni con políticas que incrementan explícitamente la participación del
mercado, como ocurrió en Colombia y en Chile, ni con reformas de carácter público,
como fue en el caso de Brasil.
Por otro lado, España y Portugal que consolidaron sistemas públicos y universales
enfrentan dificultades en la búsqueda por la mejoría de la calidad y la eficiencia de
estos servicios, de manera que puedan garantizar estas conquistas frente a las
amenazas de privatizaciones.
Estos países se han destacado por haber organizado sistemas nacionales con una
atención primaria fuerte. En el caso de España, de acuerdo con investigación
realizada por el Ministerio de Sanidad y Consumo (Barómetro Sanitario) para
conocer la opinión de los usuarios, la APS siempre ha recibido una evaluación
positiva. Un estudio en países de la OCDE mostró que el gasto es menor en los
países con un score elevado para APS(1), con un mejor desempeño en los
indicadores de mortalidad, que se mantienen cuando se controlan los
determinantes económicos, demográficos, de oferta de recursos y estilo de vida.
Sin embargo, un conjunto de datos sobre la práctica de la APS llevada a cabo en el
continente europeo(2) mostró problemas cuando se trata de garantizar la
satisfacción de los profesionales y en la expresión concreta de un conjunto de
atributos de la atención primaria, tales como, vínculo y continuidad.
A pesar de innumerables diferencias y particularidades, los sistemas de salud están
expuestos a presiones e intereses que llevan a problemáticas semejantes y apuntan
ejes comunes de trabajo. La relación público-privado constituye uno de esos ejes y
fue considerada uno de los temas prioritarios durante la Reunión para
68
operacionalizar las actividades iniciales del trabajo del Observatorio Iberoamericano
de Políticas y Sistemas de salud. Pero, el concepto público-privado, por detrás de
una aparente dualidad, esconde una gama de relaciones complejas e imbricadas.
La noción de esfera pública y privada envuelve una multiplicidad de significados, ya
que la separación entre lo público, como sinónimo de estatal y lo privado, como
siendo el mercado, ni siempre es nítida, particularmente en el ámbito sectorial(3).
Cuando se trata del modelo asistencial, la noción de público se refiere a las
acciones gubernamentales envolviendo la propiedad directa y/o la regulación de la
financiación, de la prestación y de la utilización de los servicios de salud, mientras
que lo privado se refiere a las iniciativas individuales o de empresas relacionadas
con la propiedad y/o la intermediación en la financiación, la prestación y la
utilización de esos servicios.
Cualquier análisis de la relación público y privado en la salud que vaya más allá del
enfoque de la red asistencial incluye el abordaje de tres componentes principales
del complejo productivo: las empresas de seguros privados, la industria
farmacéutica, de vacunas y hemoderivados y la de equipamientos. Las
posibilidades analíticas son numerosas y van desde una relectura del complejo
médico-industrial a La luz de las transformaciones del capitalismo contemporáneo,
con hipertrofia de los servicios y del capital financiero, hasta la dificultad actual de
establecer los límites económicos del sector. De esta manera, empresas de
saneamiento, producción de alimentos, bebidas, tabaco, agrotóxicos, formación de
recursos humanos y aquellas que actúan en los medios de comunicación y en
marketing, han encontrado en la salud un campo en permanente expansión(4)(5).
El enfoque del tema en este documento muestra que la perspectiva de la economía
política asociada a un análisis de la gobernanza del sector, permiten recortar
dimensiones y categorías de la relación público-privado, ofreciendo un camino para
el trabajo del Observatorio, sin que sea necesario ampliar o restringir
excesivamente ese objeto.
La creación de un observatorio internacional nos remite a la discusión sobre las
comunidades virtuales y las redes sociales que representan grandes observatorios,
69
así como a los ciclos de información y comunicación que constituyen una de las
marcas de la sociedad contemporánea. A partir de ellas se construyen lazos
importantes que le confieren veracidad y calidad a las informaciones que son
difundidas. En la discusión sobre los límites y las posibilidades de la transferencia
de políticas y de innovaciones el papel positivo del conocimiento producido en redes
ha sido destacado.
No sería diferente con el Observatorio Iberoamericano de Políticas y Sistemas de
Salud, una comunidad que se reunirá no solamente en el mundo presencial, sino
también en el mundo virtual, facilitando espacios para compartir conocimiento
entre sus integrantes. Las redes pueden ser verticales cuando tratan temas
específicos; generalistas u horizontales, cuando buscan la cantidad de perfiles
asociados. En ambas el foco es la estrategia y la comunicación. De esa forma,
sería difícil no virtualizar y socializar el escenario en el que surge el Observatorio,
donde la aproximación en red es el mayor desafío en la mediación de las distancias
productivas.
Considerando la complejidad de las prácticas de comunicación en salud, los
subsidios sobre políticas y sistemas presentados en este documento y las
discusiones de los participantes, este trabajo puede ser articulado en tres núcleos
de producción y registro del conocimiento: comunicación para la toma de
decisiones, comunicación científica y comunicación social/comunitaria.
La teoría del conocimiento de Popper(6) establece un diálogo entre los diversos
“mundos de la salud”: el mundo de las ideas (de las formulaciones y teorías); el
mundo de los registros (que abarca todo tipo de documento e información
registrada); y el mundo real (donde se establecen las relaciones y la convivencia
entre las redes sociales y los individuos). Se sabe también, que en el universo de la
comunicación en salud, las informaciones están en tres espacios distintos, el
académico y de investigación, el institucional y el espacio de acción de la sociedad
civil y de los que trabajan directamente con las comunidades y los usuarios de los
sistemas de salud.
Es necesario establecer un movimiento que permita la comunicación entre esos tres
mundos y la integración entre las informaciones (documentos, productos y
70
servicios) producidas en redes sociales. Facilitar el encuentro de esos tres mundos,
en la perspectiva de sus diversos especialistas y usuarios debe ser el eje conductor
de los debates y productos de este Observatorio, a través de un conjunto de
tecnologías presenciales y virtuales, pero principalmente oportunas para un proceso
de comunicación en red todos-todos(7).
Las propuestas para monitoreo y evaluación de los servicios poseen grandes
semejanzas y reconocen la relación entre determinantes, condición de salud y la
estructura del sistema para su desempeño. Las categorías frecuentemente
utilizadas buscan medir acceso, adecuación técnica, eficacia, eficiencia y equidad.
Se sabe que es también necesario reconocer las diferencias entre la percepción de
la calidad a nivel individual y colectivo, así como, separar el análisis de los niveles
macro, meso y microsocial, ya que poseen distintas lógicas de interacción social.
La importancia de la perspectiva de los usuarios en el monitoreo de la calidad ha
sido cada vez más enfatizada, referida con diversas denominaciones, tales como
seguridad, aceptabilidad, experiencia del paciente, responsiveness o satisfacción.
Raramente esa perspectiva se refleja en indicadores de monitoreo, un proceso de
ese tipo podría cumplir ese papel.
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6 - Popper, KR. Conhecimento objetivo: uma abordagem evolucionária. Belo Horizonte:
Itatiaia, 1999.
7 - Mendonça, AVMM. Informação e Comunicação para Inclusão Digital. Brasília: Editora do
Departamento de Ciência da Informação e Documentação da Universidade de Brasília. 2008.
83
Anexo 1. Lista de observatorios revisados
Observatorio País de Orígen Sitio web
Observatorio Salud Santander
España www.observatorio.saludsantander.gov.co
Observatorio de
la Privatizacion de la Sanidad en Europa
España http://www.privatizationhealthobservatory.eu/es/aggregator/sources/1
Observatorio de
la Salud de
America Latina y El Caribe
México http://200.57.141.244/index.php?option=com_conte
nt&task=view&id=256&Itemid=395
Observatorio de salud pública
Santander, Colombia/ AL
http://www.observatorio.saludsantander.gov.co/
Observatorio del
derecho a la Salud
Perú/América Latina
http://www.consorcio.org/observatorio/
Observatorio de Salud Laboral
España/Europa http://www.osl.upf.edu/
Observatorio de
la Salud Pública de Cantabria
España http://www.ospc.es/
Observatorio DESC.
ALC y España http://www.descweb.org/
Observatorio
Regional de Equidad en Salud
según Género y Pueblo Mapuche.
Chile http://www.observatoriogenerosalud.cl/arauco/index.php
84
Observatorio de
Políticas Públicas y Salud.
ALC y España http://www.ua.es/webs/opps/index1.html
Observatorio del
Derecho a la Salud
Perú http://www.consorcio.org/observatorio/
Observatorio de
Equidad de Género en Salud.
Chile http://www.observatoriogenerosalud.cl/
Observatorio de
salud, género y
derechos humanos.
Argentina http://www.insgenar.org.ar/observatorio/
Observatorio en
Género, Salud Sexual y Reproductiva.
Uruguay http://www.mysu.org.uy/observa.htm
L’Observatoire des inégalités.
Francia y mundial http://www.inegalites.fr/
Observatorio
Comunicación y Salud (OCS).
España y ALC http://www.portalcomunicacion.com/ocs/esp/index.a
sp
Observatorio de
Salud,
Medicamentos, y Sociedad
Argentina http://www.cofa.org.ar/observatorio.htm
Derechos
Humanos en Salud
Nicaragua www.observatoriosaludnicaragua.org
Observatorio de Salud
Córdoba/Argentina http://www.obsdesaludcba.com.ar/index.asp
Observatorio del Desarrollo
Costa Rica http://www.odd.ucr.ac.cr/index.htm
85
Observatorio del Medicamento
Colombia http://www.observamed.org/
Observatorio de
Desigualdades en Salud
España http://www.ods-ciberesp.es.
Observatorio de
Salud Reproductiva
Argentina http://www.ossyr.org.ar/
Observatório
Português de Sistemas de Saúde
Portugal http://www.observaport.org/OPSS/Menus/Sistema/Observatorios/
Observatório da Saúde
Brasil http://www.opas.org.br/observatorio/
Anexo 2-
Comunicado final Del Seminario del Observatorio de Políticas de Salud en
Iberoamérica
En Mérida (España) en abril de 2011 se constituye el Observatorio de Políticas de
Salud en Iberoamérica constituido por representantes de las siguientes
instituciones y organizaciones:
Ministerio de Saude, Brasil
Consejería de Sanidad y Dependencia. Junta de Extremadura, España.
International Association of Health Policy
Consejo Nacional de Secretarias Municipales de Salud (CONASEMS), Brasil
Centro Brasileiro de Estudios de Saude (CEBES), Brasil
Asociación Brasileña de Salud Colectiva (ABRASCO), Brasil
Consejo Nacional de Secretarios de Salud (CONASS) Brasil
Instituto Sirio Libanes de Ensino y Pesquisa, Brasil
Grupo de Trabajo Salud de Itaipu Binacional (Paraguay y Brasil)
Universidad Javeriana de Colombia
Universidad Nacional de Rosario (Argentina)
86
Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP),
España
Fundación 1 de Mayo, España
Escola Nacional de Saude Pública Sergio Arouca. Fundacao Oswaldo Cruz
.Brasil.
Instituto de la Salud Juan Lazarte. Argentina.
Investiga MAS. Estudio de Salud e Sociedad. Argentina.
Associacao Portuguesa dos Medicos de Clinica Geral, Portugal
Universidade do Minho, Portugal
Coordenacao Estrategica dos Cuidados de Saude Primarios, Portugal.
Federacion Medica Colombiana, Colombia.
Instituto de Higiene e Medicina Tropical da Universidade Nova de Lisboa
Conferencia Lusofrancofona da Saude - COLUFRAS, Montreal (Canada)
Su objetivo es configurar una plataforma de observación autónoma, permanente y
sistemática, orientada a producir información relevante sobre la situación y
tendencias de las políticas y sistemas sanitarios de Iberoamérica, y que ayude al
logro progresivo de mejores resultados en salud, y a la identificación y reducción de
las desigualdades en salud que en este ámbito se producen.
Este Observatorio pretende ser un instrumento útil para avanzar en la calidad de
los sistemas públicos de salud en Iberoamérica, ya que se estudiarán
comparativamente las distintas áreas y se harán propuestas de mejora
intercambiándose experiencias entre países
Esta iniciativa está abierta a la incorporación de aquellas entidades y personas de
todos los países que deseen colaborar
En Mérida (España), abril de 2011
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