Rev UN Med 2016 5(1): 283-360

María del Carmen González SerafiniFacultad de Ciencias de la SaludUniversidad del NorteRev UN Med 2016 5(1): 283-360

Dispositivo Threshold IMT para el entrenamientomuscular respiratorio vs. fisioterapia respiratoria

convencional en los pacientes que estuvieroninternados en la Unidad de Terapia Intensiva Adultosdel Instituto Nacional de Enfermedades Respiratoriasy del Ambiente en la Ciudad de Asunción, año 2014

RESUMENPropósito: El objetivo de este estudio ha sido comparar la eficacia del Dispositivo utilizado para el Entrenamiento MuscularRespiratorio: Threshold IMT vs los Ejercicios Kinésicos Convencionales en pacientes que estuvieron internados en la UTIA delInstituto Nacional de Enfermedades Respiratorias y del Ambiente (INERAM), 2014. Metodología: La población de lainvestigación fue constituida por 10 pacientes del “INERAM”, 4 pacientes que fueron entrenados con la Fisioterapia RespiratoriaConvencional y otros 6 pacientes que fueron entrenados con el dispositivo Threshold IMT. La muestra está conformada por el100% de lo establecido como universo o población. El instrumento utilizado para dar sustento a la tarea investigativa de gradofueron las fichas médicas de los pacientes, dispositivo Threshold IMT, PiMax; los resultados y el análisis correspondiente sepresentan en la conclusión del trabajo, elaborada en base a los objetivos propuestos por la investigación. Todos los datosmencionados fueron registrados en un cuadro comparativo de muestras para poder así realizar posteriormente el análisisestadístico donde se determinaron las variaciones de los parámetros clínicos desde el inicio del entrenamiento del paciente,hasta el día de su alta final y/o término de sesión de entrenamiento muscular. Además se hallaron niveles de significancia consus valores comparativos de dichos entrenamientos. Resultados: La muestra fue conformada por personas de ambos sexossiendo el 70% del sexo masculino y un 30% del sexo femenino. En general, la edad promedio y el Desvío Estándar de lamuestra fue de 36,15 ± 18,95 años. En lo que respecta al dispositivo Threshold IMT obtuvo mayor significancia en cuanto a losparámetros de los signos vitales, así como los valores de la PiMax, a diferencia de la Fisioterapia Respiratoria

Convencional que no presentó mucha significancia. Demostramos que de 6 pacientes evaluados y entrenados con eldispositivo Threshold IMT los 6 pacientes lograron su alta final con un PiMax efectivamente mayor que del inicio; y de 4pacientes evaluados y entrenados con la Fisioterapia Respiratoria Convencional sólo 2 fueron dados de alta final con un PiMaxfavorable. Conclusión: Es importante destacar que la Fisioterapia Respiratoria Convencional y la utilización del dispositivoThreshold IMT resultan muy favorables en la rehabilitación e inclusive utilizándolos en conjunto con otros dispositivos tienenmayor efectividad en menos tiempo en el paciente.

Palabras claves: PiMax, Fisioterapia Respiratoria Convencional, Threshold IMT

INTRODUCCIÓNDurante el transcurso del año, los cambios de temper-atura y la humedad influyen significativamente en lapropagación de enfermedades respiratorias, en losniños más pequeños y en los adultos. La KinesioterapiaRespiratoria es uno de los procedimientos clínicos másfrecuentes a la hora de atender los trastornos causadospor patologías respiratorias tanto en la atención pri-maria como en los otros niveles del sistema de salud,por lo tanto es importante conocer la visión que tieneeste procedimiento sobre las enfermedades respirato-

rias tanto como para las personas que estén dentro ofuera del área de la salud.

La Kinesioterapia Respiratoria es la aplicaciónde distintas maniobras que modifican la biomecánicarespiratoria por su acción sobre el tórax, las vías respi-ratorias y la musculatura que ayuda al parénquima pul-monar a obtener un efecto kinésico-terapéutico. Esto selogra mediante la integración del conocimiento en técni-cas Kinésicas por medio del estudio desde la Anatomíahasta la Fisiopatologías del Sistema Respiratorio. Algu-nas de las maniobras manuales más frecuentes son:

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Presiones torácicas, Descompresiones, Reeducacióndiafragmática y de la tos: Tos asistida o estimulada, As-piración de secreciones bronquiales mediante el uso debombas de aspiración, reeducación de la musculaturarespiratoria, entre otras técnicas.

El tratamiento kinésico respiratorio puedeeventualmente realizarse en conjunto con equipos deoxigenoterapia, uso de inhaladores (puff o nebu-lización) o de espirometría de incentivo respiratorio (Tri-flow), como también la utilización de dispositivos parael fortalecimiento muscular respiratorio (ThresholdIMT). Según evidencias científicas hechas con este dis-positivo han dado un satisfactorio resultado para el en-trenamiento de fortalecimiento muscular, han de-mostrado ser efectivo en la reducción de la disnea yuna mejoría en la resistencia inspiratoria.

Dentro del trabajo clínico la Kinesiterapia Res-piratoria es una de las más potentes aliadas en Medic-ina Intensiva involucrada en la evaluación y eltratamiento intensivo de los trastornos respiratorios in-cluyendo problemas pulmonares crónicos, como elasma, bronquiolitis obstructiva, bronquitis crónica, en-fisema, fibrosis quística, enfermedad pulmonar obstruc-tiva crónica (EPOC), bronquiectasia, entre muchasotras afecciones del sistema ventilatorio, además seencarga de tratar los componentes de las vías respira-torias agudas. En ciertas épocas del año los kinesiólo-gos se ven enfrentados a una altísima carga asistencialy que deben atender enormes cantidades de pacientes,muchos de los cuales tienen bronquiolitis, asma, gra-dos variables de hipersecreción, y una gran disminu-ción de fuerza muscular respiratoria.

Finalmente el objetivo concluyente de esta in-vestigación es ver cual es más efectivo para valorar ala fuerza muscular por medio del Threshold IMT por unparte y de otro lado utilizando a los Ejercicios KinésicosConvencionales.

FORMULACIÓN DEL PROBLEMALas enfermedades respiratorias graves son una de lascausas que llevan al paciente a internarse en unaUnidad de Terapia Intensiva Adultos (UTIA), según suevolución sea favorable o no, el paciente es derivado asala común de internación o prolonga su estadía en laUTIA. Dicha evolución es evaluada a través deparámetros tales como: Signos Vitales, Tipo de Res-piración, Fuerza Muscular y signos de probables secue-las. Ante esta situación surgen los siguientes interro-gantes: ¿Cuál es la importancia de la kinesiología res-piratoria y la utilización del dispositivo Threshold IMTcomo parte del tratamiento efectivo en pacientes conpatologías respiratorias que estuvieron internados en laUTIA? ¿La utilización del dispositivo Threshold IMT

tiene un resultado de mejoría para la recuperación yreinserción a las actividades de la vida diaria (AVD) delpaciente que estuvo internado en la UTIA? ¿Se podríamejorar los resultados del tratamiento paliativo globalen pacientes con patologías respiratorias teniendo a ki-nesiólogos dentro del conjunto multidisciplinario?

JUSTIFICACIÓNLa Kinesiterapia Respiratoria se puede definir como elArte y Ciencia de los Cuidados Respiratorios cuyos eje-cutores son los Kinesiólogos, Terapeutas Respiratoriosy Fisioterapeutas expertos en: el manejo de la víaaérea, ventilación mecánica, el equilibrio ácido-base, ylos parámetros tanto para la intubación y extubación,donde el objetivo principal de la Kinesiterapia Respira-toria es devolver al máximo posible la independenciafuncional del paciente, de acuerdo a sus potenciali-dades.

Los propósitos fundamentales a obtener con laaplicación de la kinesioterapia respiratoria son:

Optimizar el intercambio de gases a nivelalvéolo-arterial, donde se entrega el oxígeno ala sangre y de ahí al resto del cuerpo yademás se produce la expulsión del CO2(desecho metabólico) hacia el exterior del or-ganismo.

Favorecer la evacuación de las secrecionesdesde el aparato respiratorio, mejorando lapermeabilidad de la vía aérea y evitando la so-bre infección de éstas mismas.

Por otra parte al dispositivo Threshold IMT:proporciona una presión constante y específica parafortalecer y aumentar la resistencia de los músculos in-spiratorios, independientemente de la rapidez con laque respiren los pacientes. Teniendo en cuenta todo loanteriormente citado, seria de suma importancia medirla eficacia obtenida para mejorar la fuerza muscularrespiratoria del paciente, tanto de las técnicas conven-cionales de Kinesioterapia Respiratoria como del usodel dispositivo Threshold IMT.

Una de las principales limitaciones fue elnúmero de casos de pacientes que fueron tratados pormedio de la Rehabilitación Respiratoria. Está de-mostrado que en UTIA disminuye la fuerza muscularpor la falta de una buena oxigenación, expansión pul-monar e intercambio de gases, es por ello que la fi-sioterapia respiratoria se incorpora para la rehabil-itación desde la UTIA hasta que el paciente seatrasladado a sala del hospital y educarle junto con losdispositivos para ejercitar su musculatura respiratoriahasta que sea dado de alta total médica y Kinésica.

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HIPÓTESISHipótesis EstadísticasLas hipótesis estadísticas son presentadas en unaforma nula y a partir de ésta última son presentadasdos hipótesis derivadas adaptándose como criterio deaceptación o rechazo el nivel de p igual o < 0,05.

Hipótesis NulaLa mayor eficacia fue del dispositivo Threshold IMT vslos Ejercicios Kinésicos Convencionales en pacientesque estuvieron internados en la UTIA del INERAM.

Hipótesis derivadas La menor eficacia fue de los Ejercicios Kinési-

cos Respiratorios Convencionales vs el dis-positivo Threshold IMT en pacientes que estu-vieron internados en la UTIA del INERAM.

La mayor significancia en los valores de PiMaxen pacientes rehabilitados con el dispositivoThreshold IMT.

OBJETIVOS

General Comparar la eficacia del Dispositivo Threshold

IMT utilizado para el Entrenamiento MuscularRespiratorio versus la Fisioterapia RespiratoriaConvencional en pacientes que estuvieron in-ternados en la Unidad de Terapia IntensivaAdultos (UTIA) del Instituto Nacional de Enfer-medades Respiratorias y del Ambiente (IN-ERAM).

Específicos Analizar las evoluciones de los pacientes

sometidos a tratamiento Kinésico conven-cional y la de los pacientes sometidos altratamiento con el dispositivo Threshold IMT

Evaluar la fuerza muscular inspiratoria medi-ante el Threshold IMT a pacientes sometidos atratamiento con el dispositivo Threshold IMT

Valorar la fuerza muscular inspiratoria medi-ante el Pimax en los pacientes sometidos atratamiento Kinésico convencional

Medir la disnea que presenta el paciente al ini-cio y al final del tratamiento

MARCO TEÓRICOAnatomía del Aparato RespiratorioPara llegar a los pulmones el aire atmosférico sigue unlargo conducto que se conoce con el nombre de tractusrespiratorio o vías aéreas; constituida por:

Vía respiratoria alta: Fosas nasales, faringe. Vía respiratoria baja: laringe, tráquea, bron-

quios y sus ramificaciones, pulmones.

Fosas nasalesEs la parte inicial del aparato respiratorio, en ella el aireinspirado antes de ponerse en contacto con el delicadotejido de los pulmones debe ser purificado de partículasde polvo, calentado y humidificado.

Está cubierta de un epitelio vibrátil cuyos ciliosconstituyen un verdadero tapiz en el que sesedimenta el polvo y gracias a la vibración delos cilios en dirección a las coanas, el polvosedimentados es expulsado al exterior.

La membrana contiene glándulas mucosas,cuya secreción envuelve las partículas depolvo facilitando su expulsión y humedec-imiento del aire.

El tejido submucoso es muy rico en capilaresvenosos, los cuales en el lóbulo inferior y en elborde inferior del lóbulo medio constituyenplexos muy densos, cuya misión es el calen-tamiento y la regulación de la columna de aireque pasa a través de la nariz.

Estos dispositivos descritos están destinadosa la elaboración mecánica del aire, por lo quese denomina región respiratoria.

En la parte superior de la cavidad nasal a niveldel lóbulo superior, existe un dispositivo parael control del aire inspirado, formando elórgano del olfato y por eso esta parte internade la nariz se denomina región olfatoria; enella se encuentran las terminaciones nerviosasperiféricas del nervio olfatorio, las células olfa-torias que constituyen el receptor del anal-izador olfatorio.

FaringeEs la parte del tubo digestivo y de las vías respiratoriasque forma el eslabón entre las cavidades nasal y bucalpor un lado, y el esófago y la laringe por otro. Se ex-tiende desde la base del cráneo hasta el nivel de las VI- VII vértebras cervicales. Está dividida en 3 partes:porción nasal o rinofaringe, porción oral u orofaringe,porción laríngea o laringofaringe.

Porción nasal: Desde el punto de vista fun-cional, es estrictamente respiratorio; a diferen-cia de las otras porciones sus paredes no sedeprimen, ya que son inmóviles. La pared an-terior está ocupada por las coanas. Estátapizada por una membrana mucosa rica enestructuras linfáticas que sirve de mecanismode defensa contra la infección.

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Porción oral: Es la parte media de la faringe.Tiene función mixta, ya que en ella se cruzanlas vías respiratorias y digestivas. Cobra im-portancia desde el punto de vista respiratorioya que puede ser ocluida por la lengua o se-creciones, provocando asfixia.

Porción laríngea: Segmento inferior de lafaringe, situado por detrás de la laringe, ex-tendiéndose desde la entrada a esta últimahasta la entrada al esófago.

Excepto durante la deglución, las paredes anterior yposterior de este segmento, están aplicadas una a laotra, separándose únicamente para el paso de los ali-mentos.

LaringeEs un órgano impar, situado en la región del cuello anivel de las IV, V y VI vértebras cervicales. Por detrásde la laringe se encuentra la faringe, con la que se co-munica directamente a través del orificio de entrada enla laringe, por debajo continúa con la tráquea. Está con-stituido por una armazón de cartílagos articulados entresí y unidos por músculos y membranas. Está formadopor los cartílagos tiroides, cricoides y aritenoides(cartílagos hialinos), por la epiglotis (cartílago elástico)y los cartílagos accesorios de Santorini y Wrisberg(cartílagos fibroelásticos, sin importancia funcional).

A la entrada de la laringe se encuentra un es-pacio limitado que recibe el nombre de glotis. Cerrandola glotis se encuentra un cartílago en forma de lengüetaque recibe el nombre de epiglotis y que evita el paso delíquidos y alimentos al aparato respiratorio durante ladeglución y el vómito, si permanece abierto se producela bronco-aspiración. La laringe en su interior presentaun estrechamiento, producido por 4 repliegues, dos acada lado, denominándose cuerdas vocales superiorese inferiores, encargadas de la fonación.

TráqueaEs la prolongación de la laringe que se inicia a nivel delborde inferior de la VI vértebra cervical y termina a niveldel borde superior de la V vértebra torácica, donde sebifurca, en el mediastino, en los dos bronquios. Aproxi-madamente la mitad de la tráquea se encuentra en elcuello mientras que el resto es intratorácico. Consta de16 a 20 anillos cartilaginosos incompletos (cartílagostraqueales) unidos entre sí por un ligamento fibroso de-nominándose ligamentos anulares. La pared membra-nosa posterior de la tráquea es aplanada y contienefascículos de tejido muscular liso de dirección transver-sal y longitudinal que aseguran los movimientos activosde la tráquea durante la respiración y tos.

La mucosa está tapizada por un epitelio vi-brátil o cilios (excepto en los pliegues vocales y regiónde la cara posterior de la epiglotis) que se encuentra en

movimiento constante para hacer ascender o expulsarlas secreciones o cuerpos extraños que puedan pene-trar en las vías aéreas. El movimiento ciliar es capaz demovilizar grandes cantidades de material pero no lopuede realizar sin una cubierta de mucus. Si la secre-ción de mucus es insuficiente por el uso de atropina oel paciente respira gases secos, el movimiento ciliar sedetiene. Un Ph < 6.4 o > de 8.0 lo suprime.

Bronquios y sus ramificacionesA nivel de la IV vértebra torácica la tráquea se divide enlos bronquios principales: derecho e izquierdo. El lugarde la división de la tráquea en dos bronquios recibe elnombre de bifurcación traqueal. La parte interna del lu-gar de la bifurcación presenta un saliente semilunarpenetrante en la tráquea, la carina traqueal.

Los bronquios se dirigen asimétricamente ha-cia los lados, el bronquio derecho es más corto (3 cm),pero más ancho y se aleja de la tráquea casi en ánguloobtuso, el bronquio izquierdo es más largo (4 - 5 cm),más estrecho y más horizontal. Lo que explica que loscuerpos extraños, tubos endotraqueales y sondas deaspiración tiendan a ubicarse más frecuentemente enel bronquio principal derecho. En los niños menores de3 años el ángulo que forman los dos bronquios princi-pales en la Carina, es igual en ambos lados.

El número de cartílagos del bronquio derechoes de 6 a 8 y el bronquio izquierdo de 9 a 12. Loscartílagos se unen entre sí mediante los ligamentos an-ulares traqueales.

Al llegar los bronquios a los pulmones, pene-tran en ellos por el hilio pulmonar, acompañado de va-sos sanguíneos, linfáticos y nervios, iniciando su ramifi-cación. El bronquio derecho se divide en 3 ramas (su-perior, media e inferior), mientras que el izquierdo se di-vide en 2 ramas (superior e inferior). En el interior delos pulmones cada una de estas ramas se divide enbronquios de menor calibre, dando lugar a los llamadosbronquiolos, que se subdividen progresivamente enbronquiolos de 1ero, 2do y 3er orden, finalizando en elbronquiolo terminal, bronquiolo respiratorio, conductoalveolar, sacos alveolares y atrios. A medida de la rami-ficación de los bronquios va cambiando la estructura desus paredes. Las primeras 11 generaciones tienencartílagos como soporte principal de su pared, mientrasque las generaciones siguientes carecen de él.

PulmonesEl pulmón es un órgano par, rodeado por la pleura. Elespacio que queda entre ambos recesos pleurales sedenomina mediastino, ocupado por órganos impor-tantes como el corazón, el timo y los grandes vasos.Por otra parte, el diafragma es un músculo que separaa los pulmones de los órganos abdominales.

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Cada pulmón tiene forma de un semicono ir-regular con una base dirigida hacia abajo y un ápice ovértice redondeado que por delante rebasa en 3 - 4 cmel nivel de la I costilla o en 2 - 3 cm el nivel de laclavícula, alcanzando por detrás el nivel de la VII vérte-bra cervical. En el ápice de los pulmones se observa unpequeño surco (surco subclavicular), como resultadode la presión de la arteria subclavia que pasa por eselugar. En el pulmón se distinguen 3 caras:

Cara diafragmática Cara costal Cara media (se encuentra el hilio del pulmón a

través del cual penetra los bronquios y la arte-ria pulmonar, así como los nervios y salen lasdos venas pulmonares y los vasos linfáticos,constituyendo en su conjunto la raíz del pul-món)El pulmón derecho es más ancho que el

izquierdo, pero un poco más corto y el pulmónizquierdo, en la porción inferior del borde anterior, pre-senta la incisura cardiaca. Los pulmones se componende lóbulos; el derecho tiene 3 (superior, medio e infe-rior) y el izquierdo tiene 2 (superior e inferior).Cadalóbulo pulmonar recibe una de las ramas bronquialesque se dividen en segmentos, los que a su vez estánconstituidos por infinidad de lobulillos pulmonares. Acada lobulillo pulmonar va a para un bronquiolo, que sedivide en varias ramas y después de múltiples ramifica-ciones, termina en cavidades llamadas alvéolos pul-monares.

Los alvéolos constituyen la unidad terminal dela vía aérea y su función fundamental es el intercambiogaseoso. Tiene forma redondeada y su diámetro varíaen la profundidad de la respiración. Los alvéolos se co-munican entre sí por intermedio de aberturas de 10 a15 micras de diámetro en la pared alveolar que recibeel nombre de poros de Kohn y que tienen como funciónpermitir una buena distribución de los gases entre losalvéolos, así como prevenir su colapso por oclusión dela vía aérea pulmonar. Existen otras comunicacionestubulares entre los bronquiolos distales y los alvéolosvecinos a él, que son los canales de Lambert. Su papelen la ventilación colateral es importante tanto en lasalud como en la enfermedad.

Existen diferentes características anatómicasque deben ser recordadas:

El vértice pulmonar derecho se encuentra másalto que el izquierdo, al encontrarse el hígadodebajo del pulmón derecho

En el lado derecho la arteria subclavia se en-cuentra por delante del vértice, mientras queen el izquierdo su porción es más medial

El pulmón derecho es más corto y ancho queel izquierdo

El parénquima pulmonar carece de inervaciónsensitiva, por lo que muchos procesos pul-monares resultan silentes

Pleural: Representa una túnica serosa,brillante y lisa. Como toda serosa, posee2 membranas, una que se adhiere íntima-mente al pulmón (pleura visceral) y otraque reviste el interior de la cavidad torá-cica (pleura parietal). Entre ambas seforma una fisura (la cavidad pleural), ocu-pada por una pequeña cantidad de líquidopleural que actúa como lubricante y per-mite el deslizamiento de ambas hojaspleurales. La pleura visceral carece de in-ervación sensitiva mientras que la parietalsi posee inervación sensitiva, esto haceque los procesos que afectan a la pleuraparietal sean extremadamente dolorosos.La pleura parietal se divide en 3: pleuracostal, pleura diafragmática y medi-astínica.

Fisiología pulmonarLa función principal del Aparato Respiratorio es la deaportar al organismo el suficiente oxígeno necesariopara el metabolismo celular, así como eliminar el dióx-ido de carbono producido como consecuencia de esemismo metabolismo. El Aparato Respiratorio pone adisposición de la circulación pulmonar el oxígenoprocedente de la atmósfera, y es el Aparato Circulatorioel que se encarga de su transporte (la mayor parteunido a la hemoglobina y una pequeña parte disueltoen el plasma) a todos los tejidos donde lo cede, reco-giendo el dióxido de carbono para transportarlo a lospulmones donde éstos se encargaran de su expulsiónal exterior.

El proceso de la respiración puede dividirse encuatro etapas mecánicas principales:

Ventilación pulmonar: significa entrada y salidade aire entre la atmósfera y los alvéolos pul-monares.

Perfusión pulmonar: permite la difusión deloxígeno y dióxido de carbono entre alvéolos ysangre.

Transporte: de oxígeno y dióxido de carbonoen la sangre y líquidos corporales a las célulasy viceversa, debe realizarse con un gasto mín-imo de energía.

Regulación de la ventilación

Ventilación pulmonar: Se denomina Ventilación pul-monar a la cantidad de aire que entra o sale del pulmóncada minuto. Si conocemos la cantidad de aire que en-tra en el pulmón en cada respiración (a esto se le de-

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nomina Volumen Corriente) y lo multiplicamos por lafrecuencia respiratoria, tendremos el volumen / minuto.

Presiones normales de oxígeno en el aire atmosférico:La presión se mide en varias unidades como cm deagua y mmHg. Si se toma como referencia el cm deagua, esto significa que la presión que ejerce el aguaen un cilindro que tiene un cm de alto sobre una super-ficie de un cm2 = 1 cm de H2O. La equivalencia enmmHg es 1 cm de H2O = 0.73 mmHg.

La presión atmosférica, también denominadapresión barométrica (PB), oscila alrededor de 760mmHg a nivel del mar. El aire atmosférico se componede una mezcla de gases, los más importantes, elOxígeno y el Nitrógeno. Si sumamos las presiones par-ciales de todos los gases que forman el aire, obten-dremos la presión barométrica, es decir: PB = PO2

+ PN2 + P otros gases. Si conocemos la concentraciónde un gas en el aire atmosférico, podemos conocer fá-cilmente a la presión en que se encuentra dicho gas enel aire. Como ejemplo vamos a suponer que la concen-tración de Oxígeno es del 21%. Si el resto del airefuese Nitrógeno (N2), la fracción de este gas represen-taría el 79%. Si tenemos en cuenta que el aire atmos-férico está formado cuantitativamente por Oxígeno y Ni-trógeno (el resto se encuentra en proporciones tan pe-queñas que lo despreciamos), obtendríamos PO2 +PN2 = PB, es decir, 159,6 mmHg + 600,4 mmHg = 760mmHg.

El aire entra en el pulmón durante la in-spiración, y esto es posible porque se crea dentro delos alvéolos una presión inferior a la presiónbarométrica, y el aire como gas que es, se desplaza delas zonas de mayor presión hacia las zonas de menorpresión. Durante la espiración, el aire sale del pulmónporque se crea en este caso una presión superior a laatmosférica gracias a la elasticidad pulmonar. De todoel aire que entra en los pulmones en cada respiración,solo una parte llega a los alvéolos. Si consideramos unVolumen Corriente (Vc) de 500 cc en una personasana, aproximadamente 350 ml llegarán a los alvéolosy 150 ml se quedarán ocupando las vías aéreas.

Al aire que llega a los alvéolos se le denominaventilación alveolar, y es el que realmente toma parteen el intercambio gaseoso entre los capilares y losalvéolos. Al aire que se queda en las vías aéreas, se ledenomina ventilación del espacio muerto, nombre quele viene al no tomar parte en el intercambio gaseoso. Ala ventilación alveolar también se denomina ventilacióneficaz.

El espacio muerto se divide en: Espacio muerto anatómico: se extiende desde

las fosas nasales, pasando por la boca, hastael bronquiolo terminal. El volumen de este es-pacio es de 150 ml (vd).

Espacio muerto fisiológico: es igual alanatómico en el sujeto normal. Solo en condi-ciones patológicas (enfisema, etc.), Es distintoal anatómico y comprende los alvéolos queestán hiperinsuflados y el aire de los alvéolosestán ventilados pero no perfundidos.

Espacio muerto mecánico: es aquel espacioque se agrega al anatómico producto de lasconexiones de los equipos de ventilación artifi-cial o de anestesia.El espacio muerto puede aumentar con la

edad por pérdida de elasticidad al igual que durante elejercicio y disminuir cuando el individuo adopta eldecúbito.

Mecánica de la ventilación pulmonar:En la respiración normal, tranquila, la contracción delos músculos respiratorios solo ocurre durante la in-spiración (proceso activo) y la espiración es un procesocompletamente pasivo, causado por el retroceso elás-tico de los pulmones y de las estructuras de la cajatorácica. En consecuencia, los músculos respiratoriosnormalmente solo trabajan para causar la inspiración yno la espiración. Los pulmones pueden dilatarse y con-traerse por movimiento hacia arriba y abajo del di-afragma, alargando o acortando la cavidad torácica, ypor elevación y depresión de las costillas, aumentandoy disminuyendo el diámetro antero-posterior de lamisma cavidad.

Músculos respiratorios Músculos Inspiratorios más Importantes:

Diafragma Intercostales externos Esternocleidomastoidéo

Músculos Espiratorios más Importantes: Abdominales Intercostales internos

Tendencia de los pulmones al rebote y presión intra-pleural: Los pulmones tienen tendencia elástica con-tinua a estar en colapso y por tanto a apartarse de lapared torácica, esto está producido por 2 factores: nu-merosas fibras elásticas que se estiran al hincharse lospulmones y por tanto intentan acortarlos, y la tensiónsuperficial del líquido que reviste los alvéolos tambiénproducen una tendencia elástica continua de estos paraestar en colapso (es la más importante). Este efecto esproducido por la atracción intermolecular entre lasmoléculas de superficie del líquido alveolar; esto es,cada molécula tira de la siguiente continuamentetratando de producir el colapso del pulmón. La tenden-cia total al colapso de los pulmones puede medirse porel grado de presión negativa en los espacios interpleu-

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rales necesarios para evitar el colapso pulmonar (pre-sión intrapleural), que normalmente es de - 4 mmHg.

Sustancia tensioactiva (surfactante)Hay células secretoras de agente tensioactivo que sec-retan la mezcla de lipoproteínas llamada así (Neumoci-tos Granulosos de tipo II), que son partes componentesdel epitelio alveolar, cuando no existe esta sustancia, laexpansión pulmonar es extremadamente difícil, dandolugar a atelectasias y al Síndrome de la MembranaHialina o Síndrome de Dificultad Respiratoria en el Re-cién Nacido, fundamentalmente si son prematuros.Esto evidencia la importancia del surfactante. Tambiénes importante destacar el papel del surfactante paraprevenir la acumulación de líquido en los alvéolos. Latensión superficial del líquido en los alvéolos no solotiende a colapsarlos, sino también a llevar el líquido dela pared alveolar a su interior. Cuando hay cantidadesadecuadas de tensioactivo los alvéolos se mantienensecos.

Adaptabilidad Pulmonar (Compliance):Es la facilidad con que los pulmones se dejan inflar enrelación a la presión de inflación. Esto significa quecada vez que la presión alveolar aumenta en 1 cm deH2O, los pulmones se expanden 130 ml. Factores queCausan Distensibilidad Anormal:

Estados que produzcan destrucción o cambiosfibróticos o edematosos de tejido pulmonar oque bloquee los alveolos

Anormalidades que reduzca la expansibilidadde la caja torácica (xifosis, escoliosis intensa)y otros procesos limitantes (pleuritis fibrótica omúsculos paralizados y fibróticos, etc.)

Volúmenes pulmonaresPara facilitar la descripción de los acontecimientos du-rante la ventilación pulmonar, el aire en los pulmonesse ha subdividido en diversos puntos del esquema en 4volúmenes diferentes y 4 capacidades diferentes.

Volumen corriente (vt) o volumen tidal (500ml):Es el volumen de aire inspirado o espirado du-rante cada ciclo respiratorio, su valor normaloscila entre 500 - 600 ml en el varón adultopromedio. Su cálculo se logra multiplicando unvalor en mililitros que oscila entre 5 - 8 por loskg. de peso.

Volumen de reserva inspiratoria (vri) (3000ml): Volumen de aire máximo que puede serinspirado después de una inspiración normal.

Volumen de reserva expiratoria (vre) (1200ml): Volumen de aire máximo que puede ser

expirado en espiración forzada después del fi-nal de una espiración normal.

Volumen residual (vr) (1200 ml): Volumen deaire que permanece en el pulmón después deuna expiración máxima.

Capacidades pulmonares: Capacidad vital (cv): equivale al vri + vt + vre:

4700 ml Capacidad inspiratoria (ci): equivale al vt + vri:

3500 ml. Esta es la cantidad de aire que unapersona puede respirar comenzando en elnivel de espiración normal y distendiendo suspulmones a máxima capacidad.

Capacidad funcional residual (cfr): equivale alvre + vr: 2400 ml. Es la cantidad de aire quepermanece en los pulmones al final de una es-piración normal.

Capacidad pulmonar total (cpt): 5900 ml . Esel volumen máximo al que pueden ampliar lospulmones con el mayor esfuerzo inspiratorioposible, es igual a cv + vr.

Perfusión pulmonar o riego sanguíneo pulmonarSe denomina así al riego sanguíneo pulmonar. La circu-lación pulmonar se inicia en el ventrículo derecho,donde nace la arteria pulmonar. Esta arteria se divideen dos ramas pulmonares, cada una de ellas se dirigehacia un pulmón. Estas ramas pulmonares se van divi-diendo a su vez en ramas más pequeñas para formarfinalmente el lecho capilar que rodea a los alvéolos,siendo éste en su comienzo arterial y luego venoso.Del lecho venoso parte la circulación venosa que ter-mina en las cuatro venas pulmonares, las cuales de-sembocan en la aurícula izquierda. La presión en quese encuentran el O2 y el CO2 en la sangre en los distin-tos compartimentos:

Sistema venoso (pO2: 40 mmhg, pCO2: 45mmhg). Cuando esta sangre se pone en con-tacto con el alvéolo, como en éste las pre-siones de oxígeno son más elevadas (paO2 =109 mmhg) el O2 pasa desde el espacio alve-olar al capilar intentando igualar las presiones.Simultáneamente ocurre lo contrario con elCO2, siendo la presión mayor en la sangrevenosa, tiende a pasar al alvéolo para com-pensar las presiones.

Capilar venoso alveolar (pO2: 109 mmhg,pCO2: 40 mmhg). El aparato respiratorio no estotalmente “perfecto”, existe territorios en elque determinado número de capilares no sepone en contacto con los alvéolos, y esto haceque la sangre pase directamente con las mis-mas presiones con las que llegó al pulmónhasta el ventrículo izquierdo, y aquí se

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mezclará toda la sangre, aquella que ha po-dido ser bien oxigenada y aquella otra que pormúltiples razones no se ha enriquecido ade-cuadamente de O2. Entonces, en la ga-sometría que realizamos a cualquier arteriasistémica, la pO2 es inferior a la considerada ala salida de la sangre del territorio capilar pul-monar, por ser la media de las presiones detodos los capilares pulmonares, lo que con-forma las presiones arteriales sistémicas. Portanto podemos considerar una gasometría ar-terial normal a la que cumpla con las sigu-ientes presiones:

pH: entre 7,35 y 7,45 PCO2: entre 35 y 45 mmHg PO2: 85 y 100 mmHg EB: entre -2 +2 HCO3 entre 22 / 26 SaO2 entre 94 / 100%

Es importante señalar que al contrario de lacirculación sistémica, las presiones existentes en la cir-culación pulmonar son más bajas, por lo que tambiénes considerada como un circuito de bajas presiones, yaque el ventrículo derecho no necesita elevar sus pre-siones para enviar la sangre más allá de los hilios pul-monares. Cuando la presión arterial pulmonar sistólicaexcede de 30 mm Hg y la presión media de la arteriapulmonar es superior a 15 mm Hg, estamos en presen-cia de un estado de hipertensión pulmonar. Estas medi-ciones se hacen mediante el cateterismo; en ausenciade éste, el único indicador es el reconocimiento clínico.

Distribución de la ventilación pulmonarLa ventilación alveolar también sufre irregularidades ensu distribución en las distintas zonas del pulmón debidoa la acción de la gravedad, por lo que el mayor pesodel órgano recae sobre sus porciones basales, condi-cionando una disminución de la presión negativa in-trapleural a ese nivel, lo que provoca el hecho que enreposo, los alvéolos de la zona basal del pulmón esténreducidos de tamaño. No obstante, durante la in-spiración, estos reciben mayor creación debido a lascaracterísticas especiales de la dinámica respiratoria,pero de todas formas las diferencias son más evidentesen relación a la perfusión.

Distribución de la perfusión pulmonarComo en condiciones normales el ventrículo derechosolo necesita bajas presiones para expulsar un granvolumen de sangre a corta distancia, la distribución dela misma no es uniforme y esa irregularidad está rela-cionada con la posición del sujeto, el volumen minutodel ventrículo derecho y la resistencia que pueden ofre-cer los vasos en determinadas áreas del pulmón. Los

factores hidrostáticos juegan un papel importante y así,cuando el individuo está en posición erecta, las pre-siones en los vértices pulmonares serán menores, esdecir, que la perfusión aquí está disminuida; sin em-bargo, en las zonas medias (a nivel de los hilios pul-monares) la sangre llega a los capilares con la mismapresión que tiene la arteria pulmonar, mientras que enlas bases ocurre un fenómeno inverso a las zonas api-cales, pues las presiones de la arteria pulmonar, se vepotencializada por la acción de la gravedad y sus efec-tos se suman, es decir, que la perfusión en la parte bajadel pulmón está aumentada.

Relación ventilación/perfusión normal (VA/Q)Ya hemos visto la forma en que llega el aire a los pul-mones con el fin de que los alvéolos estén bien ventila-dos; pero no basta con esto, es necesario que el parén-quima pulmonar disfrute de una buena perfusión paralograr una buena oxigenación de los tejidos. Así pueses necesario que los alvéolos bien ventilados dispon-gan de una buena perfusión, y los alvéolos bien perfun-didos dispongan de una buena ventilación. A esto se ledenomina relación ventilación-perfusión normal. Si noexistiera diferencia entre ventilación alveolar (VA) y per-fusión (Q), es decir, si todos los alvéolos fueran equi-tativamente ventilados y perfundidos, el intercambio degases sería igual a 1, pero las alteraciones que seseñalarán modificarán este resultado.

Si tenemos en cuenta que en el individuo enposición erecta los alvéolos apicales se encuentran aunos 10 cm por encima del hilio pulmonar, sabremosque en ellas la presión media (PM) de la sangre será10 cm de H2O menor que la PM de la arteria pulmonar,pues será la presión consumida en su ascenso verticalhacia el vértice pulmonar, es decir, que si a nivel de laarteria pulmonar la PM es de 20 cm de H2O (aproxi-madamente 15 mmHg), a nivel del capilar apical la PMserá de 10 cm de H2O, sin embargo aunque el riegosanguíneo en esta zona es menor, estos alvéolos sonprecisamente de mayor tamaño (más ventilados queperfundidos), lo que condiciona que una parte del airealveolar no entre en contacto con el capilar pulmonar, creándose un incremento del espaciomuerto fisiológico, aquí la VA/Q será >1.

A nivel de la zona media del pulmón, lasituación es diferente, donde se logra un equilibrio per-fecto de VA/Q pues en ella el intercambio gaseoso esnormal (los alvéolos son también ventilados como per-fundidos) y la relación VA/Q =1/3. Y a nivel de los seg-mentos basales, por haber un mayor aporte de sangrey por efecto de la gravedad, las presiones sanguíneasaumentan en unos 10 cm de H2O por encima de la pre-sión media de la arteria pulmonar, es decir que en es-tos segmentos la perfusión es mayor y las presiones dela sangre a nivel capilar podrá alcanzar unos 30 cm de

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H2O y aunque los alvéolos son más ventilados que enel resto del pulmón, no son aireados en corresponden-cia con el aumento de la perfusión (son menos ventila-dos que perfundidos), por tanto la relación VA/Q será <1, por lo que la ventilación de los alvéolos basales esinsuficiente para el volumen de sangre que atraviesansus capilares y por este motivo, parte de ella queda sinintercambiar gases con el aire alveolar.

A este fenómeno se le denomina shunt intra-pulmonar o cortocircuito pulmonar, es decir, que encondiciones normales, una pequeña parte de la sangreque llega a la aurícula izquierda, después de haberatravesado los pulmones, no va totalmente saturada deoxígeno. En decúbito estas irregularidades son menosintensas pues, aunque la perfusión sea mayor en laszonas posteriores de todo el pulmón, la distancia en al-tura para que la sangre alcance los capilares de la zonaanterior, será menor y por tanto será mejor irrigada.

Difusión pulmonarSe denomina de tal forma al paso de gases a través dela membrana alveolo-capilar desde las zonas de mayorconcentración de gases a la de menor. Esta membranarecibe el nombre de unidad funcional respiratoria. Elproceso de difusión está favorecido por las característi-cas anátomo-funcionales del tejido pulmonar:

El capilar está en íntimo contacto con la paredalveolar reduciendo al mínimo el tejido intersti-cial

Los capilares forman una red muy amplia querodea totalmente el alvéolo, por lo que algunosautores lo identifican como una verdaderapelícula de sangre que lo recubre

El paso de la sangre por la pared alveolar durael tiempo necesario para que la transferenciade gases resulte efectiva

La membrana pulmonar es lo suficientementedelgada como para que sea fácilmente atrav-esada por los gasesEn condiciones normales, esta membrana es

tan delgada que no es obstáculo para el intercambio,los glóbulos rojos a su paso por la zona del capilar encontacto con el alvéolo, lo hacen de uno en uno debidoa la extrema delgadez del capilar, y antes que haya so-brepasado el primer tercio de este territorio, ya se harealizado perfectamente el intercambio gaseoso, peroen algunas enfermedades pulmonares como el SDRA,esta membrana se altera y dificulta el paso de gases,por tanto los trastornos de la difusión son otra causa dehipoxemias.

Factores que afectan la difusión a través de la mem-brana respiratoria:

Espesor de la membrana: puede ser afectadopor la presencia de líquido (edema) en el es-

pacio alveolar o intersticial. También se afectapor fibrosis pulmonar. La rapidez de difusión através de la membrana, será inversamenteproporcional al espesor de la misma.

Superficie de la membrana: puede estar dis-minuida como ocurre en el enfisema, donde laruptura de tabiques alveolares condicionan bu-las que se comportan como grandes cavi-dades mucho más amplia que los alvéolos,pero con reducción del área de membrana.

Coeficiente de difusión del gas: para la trans-ferencia de cada gas depende de la solubili-dad de cada uno de ellos y de su peso molec-ular. La capacidad de difusión de la membranarespiratoria es similar a la del agua, por tantoel CO2 es 20 veces más difusible que el O2 yeste 2 veces más rápido que el N2. La lesiónprogresiva de la membrana se traduce por dis-minución de la capacidad de transportar O2

hacia la sangre, constituyendo un problemamayor que la capacidad menor de transportarCO2 hacia el alvéolo.

Gradiente de presiones entre los gases exis-tentes a ambos lados de la membrana: la pre-sión parcial está determinada por el númerode moléculas que chocan contra la superficiede la membrana a ambos lados de ella, lo quesignifica la tendencia de cada gas de atrav-esar la membrana. Los gases siempre setrasladarán de la zona de mayor presión a lade menor presión. La difusión se establece envirtud de los gradientes de presiones, es decir,de las distintas concentraciones de los gasessegún los diferentes sitios, proporcionando sumovimiento desde las zonas de mayor con-centración a las de menor concentración.

Transporte de oxigenoHasta ahora hemos recordado los caminos que recorreel O2 para llegar desde el aire atmosférico hasta loscapilares pulmonares. Pues bien ya en la sangre, eloxígeno en su mayor parte va unido a la Hemoglobina(porción hem) en forma de oxihemoglobina y una partemínima va disuelto en el plasma sanguíneo. Por estarazón la cantidad de hemoglobina es un factor muy im-portante a tener en cuenta para saber si el enfermoestá recibiendo una cantidad de oxígeno suficiente parasu metabolismo tisular. Por este motivo, un pacientepuede tener una gasometría normal, pero si presentauna anemia importante (disminuye el número de trans-portadores del O2), la cantidad de O2 que reciben sustejidos no es suficiente.

Por ejemplo, 1g de Hb puede combinarsequímicamente o asociarse con 1.39 ml de O2, por loque en 100 ml de sangre, que contiene 15 g de Hb,

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esta puede combinarse químicamente con 20 ml de O2,aunque esto dependerá de la presión parcial del O2 enla sangre. Los tejidos consumen 5 ml por 100 ml, por loque para un volumen sanguíneo de 5 l se consumirán250 ml de O2 aproximadamente. Si el total de O2 de lasangre es de 1000 ml, en caso de paro cardíaco, esteserá consumido en solo 4 min, por lo que solo tenemosese margen para restablecer la circulación sin quequede daño cerebral, lógicamente en dependencia conel estado previo del paciente.

Otro factor a tener en cuenta es la función car-diaca. Si existe una insuficiencia cardiaca, la corrientesanguínea se va a tornar lenta, se formarán zonas ede-matosas y con ello el oxígeno que llegará a los tejidosserá posiblemente insuficiente para el adecuadometabolismo tisular.

Transporte de CO2

En condiciones de reposo normal se transportan de lostejidos a los pulmones con cada 100 ml de sangre 4 mlde CO2. El CO2 se transporta en la sangre de 3 formas:

Disuelto en el plasma En forma de carbamino-hemoglobina Como bicarbonato

Regulación de la respiraciónEl sistema nervioso ajusta el ritmo de ventilación alveo-lar casi exactamente a las necesidades del cuerpo, demanera que la presión sanguínea de oxígeno (pO2) y lade dióxido de carbono (pCO2) difícilmente se modificadurante un ejercicio intenso o en situaciones de alarmarespiratoria, estos mecanismos de regulación son elnervioso (centro respiratorio) y el químico.

Centro respiratorioCompuesto por varios grupos muy dispersos de neu-ronas localizadas de manera bilateral en el bulboraquídeo y la protuberancia anular. Se divide en 3 acú-mulos principales de neuronas:

Grupo respiratorio dorsal: localizado en laporción dorsal del bulbo, que produce princi-palmente la inspiración (función fundamental)

Grupo respiratorio ventral: localizado en laporción recto lateral del bulbo, que puede pro-ducir espiración o inspiración según las neu-ronas del grupo que estimulen

Centro neumotáxico: localizado en ubicacióndorsal en la parte superior de protuberancia,que ayuda a regular tanto la frecuencia comoel patrón de la respiraciónEn los pulmones existen receptores que

perciben la distensión y la compresión; algunos se hal-lan localizados en la pleura visceral, otros en los bron-quios, bronquiolos e incluso en los alvéolos. Cuando

los pulmones se distienden los receptores transmitenimpulsos hacia los nervios vagos y desde éstos hastael centro respiratorio, donde inhiben la respiración. Sinembargo este reflejo no suele activarse probablementehasta que el volumen se vuelve mayor de 1.5 litrosaproximadamente. Así pues, parece ser más bien unmecanismo protector para prevenir el hinchamiento pul-monar excesivo en vez de un ingrediente importante dela regulación normal de la ventilación. Regulación QuímicaEl objetivo final de la respiración es conservar las con-centraciones adecuadas de oxígeno, dióxido de car-bono e hidrógeno en los líquidos del organismo. El ex-ceso de CO2 o de iones hidrógeno afecta la respiraciónprincipalmente por un efecto excitatorio directo en elcentro respiratorio en sí, quimiorreceptor central, quedetermina una mayor intensidad de las señales inspira-torias y espiratorias a los músculos de la respiración.

El aumento resultante de la ventilación au-menta la eliminación del CO2 desde la sangre, estoelimina también iones hidrógeno, porque la disminucióndel CO2 disminuye también el ácido carbónico sanguí-neo. El O2 no parece tener efecto directo importante enel centro respiratorio del cerebro para controlar la res-piración. Los quimiorreceptores periféricos se encuen-tran localizados en los cuerpos carotídeo y aórtico, quea su vez transmiten señales neuronales apropiadas alcentro respiratorio para controlar la respiración.

Causas de depresión del centro respiratorio: Enfermedades cerebrovasculares Edema cerebral agudo Anestesia o narcóticos

Cianosis central y cianosis periférica: Es importante,diferenciar claramente los conceptos de cianosis cen-tral y cianosis periférica, porque diferentes son tambiénlas importantes decisiones terapéuticas, especialmenteen los enfermos bajo VM. Cianosis es la coloración azulde la mucosa y la piel, como consecuencia de un au-mento de la hemoglobina reducida (no se encuentracombinada con el O2) por encima del valor absoluto de5 gr por 100 ml, o lo que es lo mismo, cuando la canti-dad de hemoglobina que transporta oxígeno ha dis-minuido considerablemente. En el caso de la llamadacianosis central, la disminución del oxígeno que trans-porta la hemoglobina, se debe a enfermedad pulmonaro anomalías congénitas cardiacas (shunt anatómico,etc.), las extremidades suelen estar calientes y tienenbuen pulso. En el caso de la cianosis periférica, lahemoglobina se satura normalmente en el pulmón, perola corriente circulatoria en la periferia es muy lenta oescasa, y suele ser secundaria a fenómenos localescomo vasoconstricción por frío, oclusión arterial o

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venosa, disminución del gasto cardíaco, shock, etc. Lasextremidades suelen estar frías y el pulso imperceptibleo filiforme. Tanto una como otra se observa mejor enlas zonas distales del cuerpo (pies, manos, labios, pa-bellones auriculares, etc.), su significado es totalmentedistinto y su confusión un grave error.

Hipoventilación e hiperventilación: La hipoventilaciónequivale a una ventilación pulmonar pobre, de forma talque no se puede eliminar el suficiente CO2, lo cual con-lleva a una acumulación del mismo y se traduce en unagasometría arterial donde la pCO2 está por encima de45 mmHg. Hablamos de hiperventilación cuando laventilación pulmonar es excesiva, de manera que seeliminan enormes cantidades de CO2, traducido ga-sométricamente en una disminución de la pCO2 arterialpor debajo de 35 mmHg. Por lo tanto solo hablaremosde hiperventilación o hipoventilación cuando obteng-amos los resultados de la pCO2 mediante una ga-sometría arterial, o la PET CO2 (Presión Espiratoria To-tal del CO2), que mediante el capnógrafo, podemosobtener de forma incruenta en pacientes sometidos a laVM. La taquipnea y la bradipnea son síntomas clínicosque con frecuencia se asocian a la hipoventilación ehiperventilación, pero no siempre es así.

Fisiopatología respiratoriaCor pulmonale: El cor pulmonale o hipertrofia ventricu-lar derecha, aparece en los últimos estadíos de lostrastornos crónicos que afectan la función o la estruc-tura pulmonar. Pese a su mal pronóstico, el tratamientoestá dirigido a reducir la hipoxia y a incrementar la tol-erancia al ejercicio y, siempre que sea posible, a corre-gir las causas subyacentes. Estas incluyen:

Enfermedades pulmonares que afectan lasvías respiratorias ( EPOC, asma bronquial)

Alteraciones que implican el parénquima pul-monar (como sarcoidosis, fibrosis pulmonar,neumoconiosis, periarteritis nudosa y tubercu-losis)

Enfermedades vasculares (como vasculitis,embolia pulmonar u obstrucció vascular ex-terna causada por tumor o un aneurisma)

Anomalías de las paredes torácicas, in-cluyendo las deformidades de la caja torácica,como cifoescoliosis y pectus excavatum

Otros factores externos presentes en pa-cientes obesos, en los que viven a gran alturay en los que sufren trastornos neuromuscu-lares (como distrofia muscular y poliomielitis)

Sistema respiratorio Taquipnea, Cianosis Dificultad para respirar ante los esfuerzos mín-

imos

Posibles crepitantes en las bases pulmonares

Sistema Cardiovascular Taquicardia Distensión de las venas del cuello Edema en las extremidades inferiores

Sistema Neurológico Ansiedad Nivel de conciencia disminuido Confusión, posible pérdida de memoria

¿Qué pacientes pueden beneficiarse de la rehabil-itación respiratoria?

Enfermedades respiratorias crónicas EPOC (enfermedad pulmonar ob-

structiva crónica) Asma bronquial Bronquiectasias Fibrosis quística

Enfermedades de la caja torácica Escoliosis, cifoescoliosis Espondilitis anquilosante Traumatismos torácicos

Enfermedades neuromusculares Lesionado medular Miopatías, distrofias, enfermedades

degenerativas Síndrome post-polio

Afectaciones pleurales Derrame pleural Empiema

Enfermedades intersticiales parénquima pul-monar

Cirugía Pre y post-trasplante pulmonar Pre y post-cirugía de reducción de

volumen Cirugía de resección pulmonar Cirugía abdomen alto Trasplante cardiaco

Enfermo geriátrico

Objetivos de la fisioterapia respiratoria Objetivos generales

Prevenir posibles disfunciones respi-ratorias

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Restituir y mantener la función pul-monar

Mejorar la capacidad funcional y lacalidad de vida

Implicar al paciente y al cuidador enel proceso y la evolución de la enfer-medad

Objetivos específicos Enseñar mecanismos para disminuir

la disnea Facilitar y favorecer el drenaje de se-

creciones Mejorar la eficacia de la musculatura

respiratoria Prevenir la atrofia muscular secun-

daria a la inactividad e hipoxemia Realizar una educación sanitaria ori-

entada al conocimiento de las técni-cas de ahorro energético en el marcode las actividades de la vida diaria(AVD)

Favorecer la readaptación al es-fuerzo, sobre todo en pacientes previ-amente independientes o poco de-pendientes

Prevenir la sobrecarga física delcuidador en los pacientes dependi-entes (ergonomía de la movilizaciónde los enfermos: vueltas en la cama,transferencia a sedestación, giros,etc.)

Valoración de la fisioterapia respiratoriaLos principales aspectos de esta valoración se re-sumen en la Tabla 2 y entre ellos se incluyen:

Aspectos clínicos: enfermedad actual, an-tecedentes, tratamiento farmacológico, nutri-ción, etc

Pruebas radiológicas y pruebas de funciónpulmonar

Grado de afectación respiratoria, incluyendo elgrado de disnea habitual y la presencia dehipersecreción bronquial (más de 30 ml/día)

Grado de afectación funcional previa a la de-scompensación, distinguiendo entre pacientesindependientes o con dependencia leve(índice de Barthel > 60) para las actividadesbásicas de la vida diaria (ABVD) y aquelloscon dependencia total o severa (Barthel < 60)

Exploración estática del tórax. Es la inspec-ción de la morfología torácica (diámetros, de-formaciones óseas, etc.) y del tono muscular.También forma parte de esta exploración laauscultación para detectar cualquier anomalía

Exploración dinámica del tórax. Incluye lamedición del perímetro torácico a nivel axilar yxifoideo, la observación del tipo de respiraciónespontánea que realiza el paciente (torácica,abdominal, toracoabdominal), la frecuenciarespiratoria, las anomalías de la expansióntorácica y si presenta signos de tiraje y/o res-piración paradójicaPor tanto, es necesario evaluar en cada pa-

ciente, y dependiendo de su situación clínica, el pro-cedimiento de fisioterapia más adecuado.

Aspectos de la valoración de la fisioterapia respiratoriay la rehabilitación en los pacientes

Grado de severidad de la EPOC según laclasificación GOLD y exacerbaciones previas

Hábitos tóxicos y comorbilidad asociada Tratamiento farmacológico Oxigenoterapia domiciliaria y horas de admin-

istración Constantes vitales y saturación de O2 en re-

poso y durante el esfuerzo Patrón respiratorio Tipo de tos y expectoración Grado de disnea (escalas MRC, Borg) Presencia de signos relacionados con la

EPOC (cianosis, flapping, edemas, etc.) Deformidades torácicas Alteraciones osteomusculares (se debe

prestar atención a la posible miopatía conafectación de la musculatura antigravitatoria)

Algias Auscultación bronquial Grado de autonomía en las AVD (índice de

Barthel) previa a la exacerbación y en el mo-mento actual

Evaluación de barreras arquitectónicas (es-caleras, baño con bañera, etc.)

Técnicas de fisioterapia respiratoriaHay muchas técnicas de fisioterapia respiratoria. Algu-nas, muy populares, han quedado prácticamente endesuso por falta de eficacia (p. ej., clapping) o por sermuy complejas. La utilización de una u otra técnica de-pende del perfil de paciente (hipersecretor, grado dedisnea, mayor o menor capacidad de comprensión,etc.) y de los objetivos que queramos lograr. Las que sedescriben a continuación son las más utilizadas por susencillez y eficacia.

Es necesario que el paciente y el cuidadorprincipal las aprendan de manera adecuada para poderrealizarlas con efectividad y poder conseguir los obje-tivos marcados. También es importante no agotar al pa-ciente y repartir las sesiones de fisioterapia a lo largodel día.

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Técnicas activas: Indicadas en pacientes co-laboradores, con buena comprensión. En es-tas técnicas se trabaja con diferentesvolúmenes y flujos de aire para movilizar lassecreciones bronquiales desde las zonas dis-tales a las proximales (flujos lentos para zonasdistales y rápidos para las proximales). Con latos eficaz, estas secreciones se evacuan alexterior.

Técnicas con control del flujo respiratoriorápido. Destinadas al drenaje de secrecionesde las vías aéreas proximales. AFE (aumentodel flujo espiratorio) a bajo volumen y altoflujo. Se pide al paciente una espiración rápiday a glotis abierta. En este caso, el volumen deaire inspirado previamente ha de ser mínimo;el flujo, en contraposición, debe ser rápido. Siel estado del paciente lo permite se puede asi-stir la fase espiratoria con presiones man-uales, tanto torácicas como abdominales.

Técnicas de permeabilización de la vía aérea Mejorar el transporte mucociliar Aumentar el volumen de expecto-

ración diaria Disminuir la resistencia de la vía

aérea Mejorar la función pulmonar Estas técnicas se pueden usar en

hipersecretores Técnicas de relajación. Controlar la disnea y

disminuir el trabajo respiratorio Técnicas de reeducación respiratoria

Aumentar la eficacia respiratoria,mejorando las relaciones ventilación-perfusión

Mejorar la función de los músculosrespiratorios

Incrementar la movilidad de la cajatorácica

Permitir una mejor tolerancia a lasAVD

Desensibilizar la disnea

Técnicas de readaptación al ejercicio Permitir una mejor tolerancia a las

AVD Desensibilizar la disnea

Técnicas que utilizan el efecto gravedad Drenaje postural Ejercicio a débito inspiratorio contro-

lado Técnicas que utilizan las ondas de choque

Percusión Vibraciones/sacudidas

Flutter Técnicas que utilizan la compresión del gas

Tos dirigida Presiones manuales torácicas Ciclo activo respiratorio

Técnica de espiración forzada Aumento del flujo espiratorio Espiración lenta total a glotis abierta

en lateralización Drenaje

Técnicas que utilizan la presión positiva de lavía aérea

Presión espiratoria positiva (PEP) Presión positiva continua en la vía

aérea (CPAP) Sistema de bipresión positiva (BiPAP)

Técnicas de reeducación respiratoria Ventilación lenta controlada Respiración con labios fruncidos Ventilación dirigida Movilizaciones torácicas Control ventilatorio en AVD Reentrenamiento físico general Entrenamiento de las extremidades

superiores y/o inferiores Entrenamiento corporal global Entrenamiento específico de los mús-

culos respiratorios Resistencia al flujo Límite de carga

Técnicas de control de flujo espiratorio lento.Destinadas a la movilización de las secre-ciones de la vías aéreas de pequeño diámetrohacia las de mayor diámetro.

ELTGOL (espiración lenta total a glotis abiertaen lateralización): Debe auscultarse al pa-ciente con anterioridad a la realización de estatécnica, con el objetivo de identificar y localizarlas secreciones en alguno de los campos pul-monares. El paciente se coloca en decúbitolateral, con semiflexión de cadera. Elhemitórax a drenar debe colocarse en la parteinferior (en contacto directo con la cama). Sesolicita al paciente una inspiración normal y acontinuación una espiración lenta y larga conla glotis abierta hasta volumen residual. Elcuidador puede ayudar al ejercicio colocandouna mano en el Hemitórax superolateral (pre-sión en sentido caudal) y la otra en el ab-domen del lado infralateral (presión en sentidocefálico). El mismo paciente puede realizardicha técnica sustituyendo las manos delcuidador por las suyas. Una vez la mucosidadse localice en las vías aéreas de mayor calibre

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se asiste o facilita la tos con el fin de produciruna expectoración activa. Podemos realizar lasecuencia de tos 2 o 3 veces si el paciente lorequiere. La técnica se repite sobre elhemitórax contralateral. Se debe evitar estamaniobra en bronquiectasias, abscesos yanomalías vasculares.

AFE a alto volumen y bajo flujo. Se pide al pa-ciente una inspiración hasta el volumen dereserva inspiratorio y luego una espiraciónhasta llegar al volumen residual. La espiraciónha de ser a bajo flujo y a glotis abierta (comosi quisiera empañar un espejo).

Técnicas espiratorias y ayudas instrumentalesLas técnicas espiratorias no son aconsejadas duranteel periodo de crisis debido a la obstrucción bronquialque se produce. Sin embargo, su práctica mejora lahigiene bronquial, el drenaje de secreciones y con-tribuye a la reeducación del patrón respiratorio para dis-minuir la hiperinsuflación. Las ayudas instrumentalesfavorecen la limpieza de las vías aéreas mediante la vi-bración, la presión positiva o ambas. Tanto las técnicasespiratorias, como las ayudas instrumentales desti-nadas a la eliminación de secreciones, deben ir acom-pañadas con maniobras de reeducación de la tos. Conobjeto de evitar la tos irritativa, el paciente debe apren-der maniobras de tos productiva con el fin de expulsarlas secreciones de manera eficaz y disminuir la fatiga.

Fisioterapia con ayudas instrumentales: Los disposi-tivos disponibles en el mercado y cuya eficacia de-pende en gran medida de su correcta utilización son di-versos. Es importante recibir las instrucciones de em-pleo de un fisioterapeuta, que además debe controlar laforma de respirar. Los dispositivos se usan durante lafase espiratoria en la cual el paciente genera un flujo deaire constante. Es preferible que el paciente se encuen-tre sentado y con los codos apoyados encima de unamesa. La técnica se realiza a demanda, en relación conla cantidad de esputo y con la disminución de fuerzamuscular presentada (Torres).

Inspirómetros de incentivoEstos dispositivos son utilizados como una de las medi-das para tratar y prevenir las complicaciones pul-monares pre operatorias aumentando el volumen pul-monar, favoreciendo el drenaje de secreciones y mejo-rando el intercambio de gases. Su función es incentivaral paciente a realizar inspiraciones largas y profundasya que de esta forma conseguimos el objetivo principaldel aparato que es aumentar el volumen corriente acer-cándonos lo máximo posible hasta la capacidad pul-monar total (Zuazagoitia).

Tipos de Inspirómetros: Orientados por flujo: Monitorizan el triflow in-

spiratorio que realiza el paciente. El respiradorfue desarrollado específicamente para la pre-vención de infecciones pulmonares en gen-eral, elimina secreciones, incentivando al pa-ciente a realizar inspiraciones profundas yforzadas. Facilitar la Ventilación Pulmonarpreviniendo e impidiendo la obstrucción debronquiolos distendidos o los alvéolos pul-monares (Zuazagoitia). Modo de Uso:

Lograr elevar las 3 esferas, con var-ios niveles de dificultad y mantenerla elevadapor unos instantes. Existe por lo tanto un in-centivo para el paciente que justifica el resul-tado a través de su evolución.

Orientados por volumen y flujo: Monitorizan elvolumen de aire inspirado y facilitan el controldel flujo inspiratorio. Indican al paciente el flujomedio correcto para conseguir altosvolúmenes inspiratorios a la vez que monitor-izan el volumen incentivando al paciente aventilar acercándose a su capacidad vital.Consigue así el principal fin para el que se in-dica este dispositivo, el reclutamiento alveolar(Zuagagoitia).Objetivos (flujo-volumen)

Recuperar volumen pulmonar. Favorecer el reclutamiento alveolar. Mejorar el aclaramiento mucociliar. Prevenir el colapso pulmonar distal. Incentivar psicológicamente. 11

Indicaciones Atelectasia pulmonar o condiciones

predisponentes a desarrollarla comocirugía torácica, cirugía abdominalalta.

Afecciones pulmonares de origen re-strictivo asociadas a disfunción de lamusculatura diafragmática, deformi-dad de la caja torácica, etc.

Contraindicaciones Pacientes que no pueden ser instrui-

dos o supervisados para un apropi-ado uso del dispositivo (no colabo-rador)

Incapacidad física Pacientes que no logran realizar una

ventilación profunda y efectiva Fatiga muscular inspiratoria Tiraje y/o patrón ventilatorio

paradójicoProcedimiento

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Explicar al paciente el fun-cionamiento, el uso y el cuidado cor-recto del equipo

Fijar el volumen meta en el in-spirómetro

Colocar al usuario en posición có-moda y adecuada (sentado osemisentado)

Instrucciones Sellar con los labios alrededor de la

boquilla Exhalar normalmente y hacer una in-

spiración profunda y lenta Al final de esta inspiración mantener

el aire dentro entre 3 y 5 segundos(apnea telinspiratoria)

Dejar salir el aire lentamente

Evidencia Científica Disponible más Reciente: La guíaclínica sobre Inspirometría de Incentivo de la Aso-ciación Americana de Cuidados Respiratorios publi-cadas en Octubre de 2011 hacen las siguientes re-comendaciones clasificadas según la escala GRADE(Zuazagoitia):

Se recomienda el uso de la Inspirometría In-centivada en conjunto con técnicas de venti-lación profunda, tos dirigida, movilización pre-coz y analgesia óptima para prevenir compli-caciones pulmonares postoperatorias.

Se sugiere que los ejercicios de ventilaciónprofunda tengan el mismo efecto beneficiosoque la Inspirometría Incentivada en eltratamiento pre y post operatorio para pre-venir complicaciones postoperatorias.

El uso rutinario de la Inspirometría Incentivadapara prevenir atelectasias en pacientessometidos a cirugía abdominal alta y de revas-cularización miocárdica no está recomendada.

Se sugiere el inspirómetro de incentivo orien-tado por flujo y volumen como el dispositivo deelección.

AcapellaCombina también la PEP y la vibración producida poruna resistencia intermitente al flujo de aire espirado.Combina la presión espiratoria positiva con la vibración.Pero este dispositivo, al contrario que el anterior, no de-pende de la gravedad. Existen tres modelos:

Flujo lento(< 15 l/min) Flujo alto (> 15 l/min) Acapella Choice

Tiene un balancín con un metal en un lado.Hay un imán que atrae al metal para que bloquee el ori-ficio de paso del aire. Esto genera una presión que em-puja el metal.

Resistencia: El mecanismo es por medio de un imán que

mantiene el agujero tapado. Regulando la sep-aración del imán, se regula la fuerza que haceeste sobre el balancín (González).

Produce un efecto de despegue y arrastre dela mucosidad alojada en la pared bronquial ac-ercándolas a vías aéreas más proximales y demayor calibre.

Uso: Posición del paciente: sedestación y en los

distintos decúbitos. Fase 1: liberación y movilización

Inspiración lenta en VRI. Apneateleinspiratoria de 2-3”

Espiración activa, pero no forzada através del dispositivo de PEP oscila-torio. No llevar a VR

Buscar máxima sensación de vi-bración en los pulmones. Se puedeponer la mano en el tórax para valo-rar la vibración, pero nuestra sen-sación varía según el tórax

Realizar de 5-10 veces

Fase 2: eliminación Inspiración lenta a CPT, con apnea

teleinspiratoria 2 o 3“ Espiración máxima y forzada a través

del sistema Repetir esto 1-2 veces Finalizar la secuencia con TEF o tos

a volumen alto, para eliminar las se-creciones proximales.

Repetir las fases 1 y 2 hasta haber aclaradolas secreciones (González).

Función y Evidencia Científica: Favorece la limpiezatraqueobronquial y la broncodilatación. Algunos estu-dios muestran ventajas de la Acapella (forma de ondamás estable y mayor rango de flujo de aire) sobre elFlutter pero no se han realizado ningún estudio en pa-cientes con fibrosis quística (Gonzalez).

Threshold IMTProporciona una presión constante y específica parafortalecer y aumentar la resistencia de los músculos in-spiratorios, independientemente de la rapidez con laque respiren los pacientes. Este dispositivo incorporauna válvula unidireccional independiente del flujo paragarantizar una resistencia constante e incluye un ajuste

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de presión específico (en cm H2O) que el profesionalmédico puede ajustar. Cuando el paciente inhala através del dispositivo Threshold IMT, una válvula ac-cionada por resorte ofrece una resistencia que ejercitalos músculos respiratorios (Larson). Muestran un au-mento en la fuerza muscular respiratoria y ejecución deejercicio en individuos con músculos inspiratorios dé-biles y pobre tolerancia al ejercicio.

Funcionamiento Resistencia Presión threshold (umbral)

IMT resistencia Típicamente consisten de respiraciones a

través de una serie de orificios ajustablesproveyendo una resistencia flujo - dependi-ente que disminuye al disminuir el flujo

Pflex (respironic), Dispositivo pressure thresh-old

Provee una presión constante y sostenida du-rante toda la inspiración que es independientedel flujo de aire.

Funcionamiento: El individuo genera una mín-ima fuerza muscular inspiratoria para venceruna carga umbral para generar una fuerza in-spiratoria suficiente para abrir la válvula de re-sorte activado.

Indicaciones Reduce disnea exercional en pacientes con

enfisema, aumenta la resistencia a la viaaerea glotica y la fibrosis cistica.

Aumentar fuerza muscular inspiratoria en pa-cientes no depedientes y dependientes de VM

Características del Threshold IMT Válvula unidireccional independiente del flujo. La presión constante (independiente del flujo

de aire del paciente) elimina la necesidad deun indicador de presión.

Fácil de instalar, presión realmente ajustable(incrementos de 2 cm H2O)

Terapia efectiva en cualquier posición. Puede utilizarse con pieza bucal o mascarilla Fácil de limpiar. Fabricado en acrílico de alto impacto du-

radero. Fortalece los músculos respiratorios. Aumenta la resistencia de los músculos respi-

ratorios. Aumenta la tolerancia al ejercicio (Larson)

Evidencias Científicas: Existen evidencias que ha de-mostrado ser eficaz en la mejoría de la fuerza y re-

sistencia muscular, parámetros que han demostradoser efectivo en la reducción de la disnea y una mejoríaen la resistencia inspiratoria (Torres).

Técnicas pasivas: Indicadas en pacientes con escasacolaboración, dificultad de comprensión, limitación im-portante del flujo espiratorio o debilidad muscular sev-era. Se realizan presiones torácicas manuales coordi-nadamente durante la fase espiratoria en el AFE. Estaspresiones las realiza el cuidador o fisioterapeuta en elabdomen y esternón conjuntamente, en el tórax deforma bilateral (Curia).

Técnicas de control de la disnea: El paciente debetomar conciencia de su patrón ventilatorio, ya que es elprimer paso para la reeducación respiratoria. Es nece-sario conseguir un estado de relajación, preferible-mente con el paciente en decúbito supino adoptandouna posición de semiflexión de extremidades inferiorescon el fin de permitir la relajación de la musculatura ab-dominal y, en consecuencia, favorecer el libremovimiento del músculo diafragma.

Ventilación lenta controlada. Ventilación ab-domino diafragmática a baja frecuencia. Re-sulta bastante fatigante.

Ventilación a labios fruncidos. Especialmenteindicada en EPOC con disnea grave. Es unatécnica fácil y algunos pacientes la utilizan deforma espontánea. Se trata de realizar una in-spiración nasal lenta seguida de una es-piración con los labios fruncidos. Esta manio-bra consigue evitar el colapso precoz de la víaaérea desplazando el punto de igual presiónhacia la parte proximal del árbol bronquial.

Ventilaciones dirigidas por el fisioterapeuta oautodirigidas por el propio paciente. Se tratade reeducar la respiración, tanto en reposocomo en ejercicio, dirigiendo la respiración delpaciente. Para ello se debe movilizar la zonaque se quiere tratar sin movilizar el resto deltórax. Esta técnica está fundamentalmente in-dicada en los pacientes que tienen una in-tensa hiperinsuflación con aplanamiento di-afragmático.

Movilizaciones torácicas. Pueden ser activaspor parte del paciente, activas asistidas o pasi-vas. Se trata de estimular y ventilar selectiva-mente zonas pulmonares (las manos del fi-sioterapeuta del paciente guían la zona a ven-tilar) (Curia).

Es útil también enseñar al paciente técnicasde relajación. Estas técnicas pretenden conseguir unasensación general de bienestar y reducir la tensión

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muscular (especialmente de los músculos accesoriosde la respiración), el coste energético de la respiracióny la ansiedad producida por la disnea. La posición delpaciente es importante y se recomienda el decúbitosupino (si se tolera), la semisedestación o el decúbitolateral con ayuda de varios cojines que permitan darsoporte y relajar los músculos accesorios del cuello yde la cintura escapular (Curia).

Contraindicaciones de la fisioterapia respiratoriaNo se deben realizar técnicas de fisioterapia respirato-ria, en concreto las que demandan flujos espiratoriosaltos, si se sospecha que pueden desencadenar bron-cospasmo. Tampoco está indicada en los pacientes quetengan falta demotivación, disfunción cognitiva grave,comorbilidad descompensada, hemoptisis o hipoxemiagrave no corregida con suplemento de oxígeno.Asimismo, es conveniente realizar el tratamiento bron-codilatador antes de iniciar las técnicas de drenajebronquial y la terapia antibiótica posteriormente a la fi-sioterapia (Curia).

Readaptación al esfuerzoOtro aspecto destacado en la calidad de vida del pa-ciente con EPOC u otro paciente con patología respira-toria, es la intolerancia al ejercicio, ya que la actividadfísica empeora su disnea. Por eso es fundamental prac-ticar ejercicio físico de forma regular, con incrementosprogresivos de la intensidad y adaptado a las carac-terísticas y necesidades de cada paciente. Con el fin deevitar el deterioro de la función muscular y mejorar lafuncionalidad, el entrenamiento debe empezar lo antesposible. Debe basarse en pautas de ejercicio sencillas,reproducibles y fáciles de recordar para el paciente y sucuidador.

El desarrollo del plan de trabajo funcional ysus objetivos finales dependen del estado funcionalprevio a la exacerbación. Se deben contemplar todoslos casos con objetivos realistas, considerando lasnecesidades y limitaciones de cada paciente. Delmismo modo es necesario tener en cuenta otrasnecesidades, como asistencias técnicas para la deam-bulación (andadores, etc.), barreras arquitectónicasdentro y fuera del domicilio, etc.

La sesión de fisioterapia funcional tiene quedesarrollarse basándose en el grado de disnea y lapresencia de signos de fatiga respiratoria como tirajede la musculatura accesoria, espiración activa en re-poso, aleteo nasal, taquipnea marcada, etc. La intensi-dad del ejercicio puede variar entre sesiones, dependi-endo del estado del paciente (Curia). Como norma gen-eral, cada ejercicio puede repetirse 10 veces y se re-comienda realizar 3 sesiones diarias. Es tan importanteno llegar a un grado extremo de sobrecarga como in-

crementar la dificultad de los ejercicios para mejorar laforma física.

Según estas recomendaciones se plantean 3fases de tratamiento, desde la más precoz, para pa-cientes más dependientes o graves, hasta la fase final,para pacientes con mejor estado funcional. En caso detolerar la fase final se debe plantear un programa de re-habilitación respiratoria ambulatoria (Curia).

Fase inicial Ejercicios en decúbito Flexoextensión de tobillo (mejoran el

retorno venoso) Flexión de cadera con flexión de

rodilla (mejor con medias y vigilandoel rozamiento del talón con lassábanas)

Ejercicios en sedestación Hacer el gesto de levantarse (despe-

gar los glúteos unos centímetros delasiento) con las manos apoyadas enlos brazos de la butaca y aguantar laposición 5-10 s

Extensión de la rodilla manteniendola contracción activa del cuádriceps2-3 s.

Flexión de la cadera despegando lazona plantar del suelo

Flexión activa de las extremidadessuperiores con las manos cruzadas,codos en extensión o flexión, depen-diendo del grado de disnea. Se debecombinar el tiempo inspiratorio con laflexión activa.

Abducción de las extremidades supe-riores de modo bilateral. Se debecombinar el tiempo inspiratorio du-rante la abducción activa (Curia)

Fase media: En el momento en que el pa-ciente lo tolere, se inicia la pauta de fisioter-apia en bipedestación. Inicialmente debe eval-uarse el correcto control postural. Si éstefuese deficiente se debe poner especial énfa-sis en el trabajo de las reacciones de equilib-rio. En esta fase, los ejercicios para el pa-ciente es permanecer en bipedestaciónapoyando las extremidades superiores en unsoporte (respaldo de una butaca pesada), con-trolando el correcto control postural (espaldarecta, vista al frente).

Semiflexión de rodillas (squat) real-izando la flexión en el tiempo espira-torio.

Contracción activa tanto de glúteomedio como de glúteo mayor, tra-

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ducido en lateralización activa y al-terna de cada una de las extremi-dades inferiores con la rodilla en ex-tensión, así como extensión activa decada una de las extremidades inferi-ores.

Flexión activa de la cadera hasta los90º con la rodilla en flexión.

Elevación talar activa manteniendo laelevación 2-3 s.

En el momento de iniciar la deambu-lación es necesario valorar el tipo deasistencia técnica previa a la exacer-bación y si la necesita en la actuali-dad.

Del mismo modo es preciso evaluarel conjunto de barreras arquitectóni-cas del domicilio. Con el fin de evitarcaídas es conveniente retirar utensil-ios y mobiliario que puedan entor-pecer la deambulación del paciente(alfombras, etc.). Deben tenerse encuenta las necesidades de ox-igenoterapia, adaptando la marcha aluso de este dispositivo y valorar siprecisa un aumento de la FiO2 du-rante el esfuerzo.

Iniciar la deambulación con calzadocerrado, cerca de la pared siempreque sea posible. Vigilar la necesidadde supervisión, asistencia manual otécnica según cada caso. Utilizar lastécnicas de ahorro energético (iniciarlos pasos en el tiempo que dure laespiración).

Marcha lateral: el paciente se colocade lado deambulando de este modo,alternando abducción y aducción deambas extremidades inferiores.

Cambios de ritmo de marcha dentrodel domicilio pasando por fases demayor y menor carga funcional (pa-sos rápidos alternando con pasosmás lentos).

Deambulación con aumento deltiempo en la fase de oscilación de lamarcha con flexión de la caderahasta los 80-90º con el fin de trabajarlas reacciones de equilibrio.

Reproducción de la marcha lineal oen tándem.

Reproducción del ritmo de marchaextradomiciliario dentro del domicilio(si el paciente hacía vida extradomi-ciliaria).

Fase final: En esta fase se anima al paciente ala realización de ejercicio físico fuera del domi-cilio, básicamente andar durante varios minu-tos cada día hasta llegar a los 30 min. En casode vivienda con escaleras se reentrena al pa-ciente aplicando las técnicas de ahorro en-ergético (subir escaleras durante el tiempoque dure la espiración).

La readaptación al esfuerzo se puedecomplementar con otros ejercicios yactividades. El entrenamiento de ex-tremidades superiores se puede re-alizar con ergómetro, pero se ob-tienen mejores resultados con pesas,empezando sin carga y aumentandoprogresivamente hasta 20-30 min. Enel entrenamiento de extremidades in-feriores, varios estudios han de-mostrado que la realización de difer-entes ejercicios (bicicleta, cinta, es-caleras, andar, etc.) mejora la capaci-dad física y la resistencia. El tipo deejercicio no es determinante, perodebe hacerse de 3 a 5 veces por se-mana en sesiones de 20 a 30 min.

El test de marcha de 6 min permiteevaluar la capacidad de ejercicioantes y después de realizar un pro-grama de rehabilitación respiratoria.

El entrenamiento muscular debe fi-nalizar con estiramientos y técnicasde relajación, ya que el paciente conEPOC presenta sobrecarga de lamusculatura respiratoria y accesoria.

En pacientes muy dependientes lasestrategias irán encaminadas a mejo-rar la ergonomía del paciente y delcuidador en los cambios posturales ylas transferencias.

Técnicas de ahorro energéticoEl entrenamiento en técnicas de ahorro energéticosupone optimizar las capacidades funcionales del pa-ciente en actividades básicas diarias, como el vestirse,la higiene personal, el cuidado del hogar y las activi-dades de ocio. Para reducir la disnea se enseña a evi-tar movimientos innecesarios, adoptar posturas correc-tas, utilizar técnicas de respiración durante la actividady realizar las actividades en sedestación siempre quesea posible (Curia). Se han de planificar y priorizar lasactividades y, si es necesario, utilizar ayudas mecáni-cas. La dificultad estriba en cambiar de hábitos al pa-ciente y, aunque son técnicas sencillas, necesitan untiempo de aprendizaje y automatización. El paciente ha

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de entender que necesita más tiempo para poder re-alizar una actividad sin que le produzca disnea o con lamenor dificultad respiratoria posible. 6

Componentes de la Rehabilitación Respiratoria Medidas generales

Educación del paciente y su familia Programa de abandono tabáquica

(en caso de que sea fumador) Intervención nutricional

Medidas especiales Entrenamiento de ejercicio Entrenamiento músculos respira-

torios Fisioterapia Oxigenoterapia Ventilación mecánica en sala y/o

domiciliaria Rehabilitación Psicosocial Asistencia domiciliaria

MATERIALES Y MÉTODOSDiseño de la Investigación

Cuasi experimental, comparativo, prospectivo,de corte longitudinal.

Delimitación de Estudio Se realizará en la ciudad de Asunción –

Paraguay, en el Instituto Nacional de Enfer-medades Respiratorias y del Ambiente (IN-ERAM), ubicado en Avda. Venezuela c/ Tte.Insaurralde

Duración: 2 meses. Meses: Noviembre y Di-ciembre

Población Hombres y mujeres de 15 a 53 años que

cursen con patologías respiratorias y estén in-ternados en el (INERAM).

Muestra Pacientes que estuvieron internados en UTIA

y recibieron fisioterapia respiratoria, los cualesfueron divididos en 2 grupos de tratamientos:

Grupo 1: Cuatro Pacientes que reci-bieron tratamiento con ejercicios res-piratorios kinésicos convencionales,establecidos según un protocolo es-pecífico

Grupo 2: Seis Pacientes que reci-bieron tratamiento con el dispositivo

Threshold IMT, establecidos según unprotocolo específico

Criterios Criterios de Inclusión: Pacientes de ambos

sexos que cursen con patología respiratoriasde 15 a 53 años con indicación de Kinesioter-apia Respiratoria y que hayan estado interna-dos en la UTIA

Criterios de Exclusión: Pacientes que no es-tén en el rango de edad a ser estudiado, Neu-motórax a tensión, hemorragia pulmonar ac-tiva o posible, que presenten antecedentes debarotrauma, cirugía pulmonar reciente, insufi-ciencia cardiovascular, distensión abdominalaguda, o con falta de cooperación y que nohayan sido internado en la UTIA.

MetodologíaAnálisis de fichas de pacientes a ser evaluados y trata-dos:

Historia clínica Historia tabáquica (en caso de ser

paciente fumador), previos ingresos,oxigenoterapia domiciliaria.

Morbilidades Asociadas: cardiopatíaisquémica, HTA, problemas osteoar-ticulares, deformidades esqueléticas,etc.

Síntomas respiratorios: disnea, tos,expectoración (repercusión en la vidadiaria del paciente)

Situación laboral, entorno familiar ysocial, grado independencia fun-cional, motivación y disponibilidadpara RR.

Exploración física Taquipnea o taquicardia basal, asin-

cronías respiratorias, tiraje, res-piración paradójica

Estado nutricional, peso, talla, mus-culatura espiratoria y abdominal com-petente

Balance articular de extremidades

Valoración funcional respiratoria Espirometría, volúmenes pulmonares

estáticos, estudio de difusión pul-monar y gases arteriales

Valoración fuerza muscular Fuerza músculos respiratorios: Pre-

sión inspiratoria máxima

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Valoración disnea Escalas de Borg y analógica visual.

Técnicas

Historia Clínica Médica y Kinésica desde el ini-cio al alta del tratamiento.

Ficha médica de cada paciente: Evaluación y evolución del paciente

desde el inicio al alta del tratamiento. Protocolo a seguir desde el inicio al

alta para el tratamiento comparativode los pacientes estudiados en elHospital de INERAM

Para la Valoración Funcional Respiratoria:fueron utilizados, además los dispositivos Pi-Max y Threshold IMT.

Para la Valoración de fuerza muscular: fueronutilizados varios dispositivos por el cual estarémidiendo la fuerza muscular periférica, lafuerza muscular respiratoria con los disposi-tivos del PiMax, Threshold IMT.

Para la Valoración de la Disnea: se utilizó laEscala de Borg.

Tratamiento Kinésico Respiratorio a ser realizado Analizar la historia clínica, evaluación y evolu-

ción de los pacientes Evaluaciones con escalas Ejercitar los músculos respiratorios con el dis-

positivo Threshold IMT en el grupo 2 Ejercitar los MMII y MMSS en el grupo 1 con

los ejercicios de fisioterapia respiratoria con-vencional

Medir fuerza muscular respiratoria (PiMax yThreshold IMT)

Demostrar la evolución desde el inicio al alta

Variables Cualitativas: sexo, morbilidad asociada, pa-

ciente fumador o no, paciente con oxigenoter-apia o no, diagnóstico médico, consistencia ypresencia de secreciones, estado nutricional

Cuantitativas: edad, talla, PiMax, fuerza mus-cular, escalas de disnea Borg, saturación arte-rial de oxígeno, IMC, signos vitales

Materiales Bolígrafos, lápiz, borrador, resaltadores. Carpetas, Folios, Hojas. Notebook Acer Aspire 4810TZ-4439 Sistema Operativo Windows 7 Ultimate Impresora HP Deskjet Ink Advantage 1015 Estetoscopio, Guantes de procedimiento,

tapabocas, Guardapolvo, gorrito, algodón,

jabón iop, papel para secar las manos, alco-hol en gel, Triflow, Saturómetro, Reloj, PiMax,Threshold IMT, globos, Acapella, Boltain.

Análisis EstadísticosLos resultados de variables cualitativas y cuantitativasfueron expresadas en frecuencias y porcentajes, lasvariables cualitativas fueron expresadas en promedio ydesviación estándar. Además se aplicó el Test de Stu-dent para determinar el nivel de significancia de lasvariaciones de parámetros encontrados, teniendo encuenta un nivel de significancia de P < 0,05.

Asuntos ÉticosLa identidad del paciente no será divulgada y sola-mente podrá ser objeto de investigación si el mismo osus familiares lo autorizan por medio de un consen-timiento por escrito.

RESULTADOSEntre los meses de noviembre y diciembre de 2014, seevaluó y trató a 10 pacientes internados en sala del In-stituto Nacional de Enfermedades Respiratorias y delAmbiente “INERAM” con una edad el promedio y DE(Desviación Estándar) de 29 ± 13,82 años, de loscuales el 70% fue del sexo masculino y un 30% delsexo femenino (Gráfico 1 y 2).

En cuanto a la evolución de los valores de laPresión Inspiratoria Máxima (PiMax) utilizando el dis-positivo de Threshold IMT previo al tratamiento obser-vamos un promedio y DE de 75 cmH2O ± 16,12cmH2O, un máximo de 95 cmH2O y un mínimo de 50cmH2O; posterior al tratamiento con el dispositivo delThreshold IMT observamos un promedio y DE de 92cmH2O ± 13,66 cmH20, un máximo de 110 cmH20, yun mínimo de 75 cmH20 (Gráfico 3).

Los valores previos de PiMax en pacientestratados con Fisioterapia Respiratoria Convencionalpresentaron un promedio y DE de 62,5 cmH2O ± 16,58cmH2O, un máximo de 80 cmH2O, y un mínimo de 40cmH20; posterior al tratamiento con la Fisioterapia Res-piratoria Convencional observamos un promedio y DEde 86,25 cmH2O ± 22,87 cmH2O, un máximo de 110cmH20, y un mínimo de 60 cmH20 (Gráfico 3).

Asimismo en los valores de la Presión ArterialSistólica (P.A.S.) con el entrenamiento utilizando el dis-positivo Threshold IMT previo al tratamiento observa-mos un promedio y DE de 117 mmHg ± 8,16 mmHg,un máximo de 130 mmHg y un mínimo de 110 mmHg;posterior al tratamiento con el dispositivo Threshold IMTobservamos un promedio y DE de 115 mmHg ± 8,37mmHg, un máximo de 120 mmHg y un mínimo de 100mmHg (Gráfico 4).

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Los valores previos al tratamiento de la Pre-sión Arterial Sistólica (P.A.S.), con el entrenamiento dela Fisioterapia Respiratoria Convencional presentaronun promedio y DE de 118 mmHg ± 9,57 mmHg, unmáximo de 130 mmHg y un mínimo de 110 mmHg; pos-terior al tratamiento con la Fisioterapia RespiratoriaConvencional observamos un promedio y DE de 115mmHg ± 5,77 mmHg, un máximo de 120 mmHg y unmínimo de 110 mmHg (Gráfico 4).

Además en los valores de la Presión ArterialDiastólica (P.A.D.) con el entrenamiento utilizando eldispositivo Threshold IMT previo al tratamiento obser-vamos un promedio y DE de 70 mmHg ± 8,94 mmHg,un máximo de 80 mmHg y un mínimo de 60 mmHg;posterior al tratamiento con el dispositivo Threshold IMTobservamos un promedio y DE de 62 mmHg ± 7,53mmHg, un máximo de 70 mmHg y un mínimo de 50mmHg (Gráfico 5).

Los valores previos al tratamiento de la Pre-sión Arterial Diastólica (P.A.D.), con el entrenamientode la Fisioterapia Respiratoria Convencional presen-taron un promedio y DE de 70 mmHg ± 11,55 mmHg,un máximo de 80 mmHg y un mínimo de 60 mmHg;posterior al tratamiento con la Fisioterapia RespiratoriaConvencional observamos un promedio y DE de 62,5mmHg ± 5,00 mmHg, un máximo de 70 mmHg y unmínimo de 60 mmHg (Gráfico 5).

Al mismo tiempo en los valores de la Frecuen-cia Respiratoria (FR) con el entrenamiento utilizando eldispositivo Threshold IMT previo al tratamiento obser-vamos un promedio y DE de 18 rpm ± 1,47 rpm, unmáximo de 20 rpm y un mínimo de 17 rpm; posterior altratamiento con el dispositivo Threshold IMT observa-mos un promedio y DE de 19 rpm ± 2,28 rpm, un máx-imo de 21 rpm y un mínimo de 16 rpm (Gráfico 6).

Los valores previos al tratamiento de la Fre-cuencia Respiratoria (FR), con el entrenamiento de laFisioterapia Respiratoria Convencional presentaron unpromedio y DE de 20 rpm ± 2,65 rpm, un máximo de23 rpm y un mínimo de 17 rpm; posterior al tratamientocon la Fisioterapia Respiratoria Convencional observa-mos un promedio y DE de 20 rpm ± 2,75 rpm, un máx-imo de 23 rpm y un mínimo de 17 rpm (Gráfico 6).

Mientras en los valores de la Frecuencia Car-diaca (FC) con el entrenamiento utilizando el dispositivoThreshold IMT previo al tratamiento observamos unpromedio y DE de 84 lpm ± 11,63 lpm, un máximo de103 lpm y un mínimo de 68 lpm; posterior altratamiento con el dispositivo Threshold IMT observa-mos un promedio y DE de 84 lpm ± 9,61 lpm, un máx-imo de 98 lpm y un mínimo de 73 lpm (Gráfico 7).

Los valores previos al tratamiento de la Fre-cuencia Cardiaca (FC), con el entrenamiento de la Fi-sioterapia Respiratoria Convencional presentaron unpromedio y DE fué 85 lpm ± 6,08 lpm, un máximo de

90 lpm y un mínimo de 79 lpm; posterior al tratamientocon la Fisioterapia Respiratoria Convencional observa-mos un promedio y DE de 85 lpm ± 9,88 lpm, un máx-imo de 95 lpm y un mínimo de 73 lpm (Gráfico 7).

De esta manera los valores de Saturación deOxígeno en sangre (SaO2) con el entrenamiento uti-lizando el dispositivo Threshold IMT previo altratamiento observamos un promedio y DE de 98SaO2 ± 1,51 SaO2, un máximo de 99 SaO2 y un mín-imo de 95 SaO2; posterior al tratamiento con el dispos-itivo Threshold IMT observamos un promedio y DE de98 SaO2 ± 0,82 SaO2, un máximo de 99 SaO2 y unmínimo de 97 SaO2 (Gráfico 8).

Los valores previos al tratamiento de Satu-ración de Oxígeno en sangre (SaO2), con el entre-namiento de la Fisioterapia Respiratoria Convencionalpresentaron un promedio de 93 SaO2 ± 5,50 SaO2, unmáximo de 98 SaO2 y un mínimo de 85 SaO2; poste-rior al tratamiento con la Fisioterapia Respiratoria Con-vencional observamos un promedio de 98 SaO2 ±0,96 SaO2, un máximo de 99 SaO2 y un mínimo de 97SaO2 (Gráfico 8).

La duración de los días de tratamiento con eldispositivo Threshold IMT presentó un promedio de 5días de tratamiento, con un mínimo de 5 días y con unmáximo de 5 días; de los cuales fueron evaluados ytratados 6 pacientes durante 5 días (Gráfico 9).

La duración de los días de tratamiento con laFisioterapia Respiratoria Convencional presentó unpromedio de 5 días de tratamiento, con un mínimo de 5días y con un máximo de 5 días; de los cuales fueronevaluados y tratados 4 pacientes durante 5 días (Grá-fico 9).

Por último demostramos las evoluciones y al-tas de cada paciente, de 6 pacientes seleccionadospara el entrenamiento con el dispositivo Threshold IMTsólo 6 pacientes fueron aumentando su PiMax y dadosde alta final, a diferencia con el entrenamiento de la Fi-sioterapia Respiratoria Convencional se observó quede 4 pacientes seleccionados, sólo 2 pacientes fueronevolucionando favorablemente y dados de alta final(Gráfico 10).

DISCUSIÓNLos valores registrados de la PiMax adquiridos con eldispositivo de Threshold IMT, eran significativamentemayores (P = 0,039) a diferencia que con la Fisioter-apia Respiratoria Convencional que fue de menor sig-nificancia (P = 0,026); aquí observamos que con el en-trenamiento realizado con el dispositivo Threshold IMTse logró obtener una efectividad en muy poco tiempo,por el hecho de que el dispositivo posee una resisten-cia que brinda al paciente a realizar con más de es-

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fuerzo la inspiración, así mismo podemos expresar queen el entrenamiento muscular inspiratorio formaríaparte en obtener éstos efectos favorables en estoscomponentes que son: la resistencia, el número derepeticiones, la frecuencia respiratoria, la duración delentrenamiento y la intensidad que es la carga que mod-ifica la magnitud de la respuesta del Sistema NerviosoAutónomo (a mayor carga, mayor activación), lo cual seasocia probablemente con adaptaciones a largo plazo(SIIC).

En cuanto al entrenamiento realizado con eldispositivo del Threshold IMT notamos que la variaciónde disminución la Presión Arterial Sistólica (P.A.S.) fuede menor significancia (P = 0,695) al finalizar eltratamiento, y que la variación de disminución de laPresión Arterial Diastólica (P.A.D.) igualmente fue demenor significancia (P = 0,141); a diferencia del entre-namiento con la Fisioterapia Respiratoria Convencionaldonde observamos que la variación de disminuciónP.A.S. fue de mayor significancia (P = 0,391) y encuanto a la variación de disminución de la P.A.D. obser-vamos de igual manera una variación mayor significan-cia (P = 0,215). De esta manera notamos que encuanto a la P.A.S. y la P.A.D. con el entrenamiento re-alizado con la Fisioterapia Respiratoria Convencionalfue más efectivo ya que los mismos realizaban ejerci-cios respiratorios asistidos con miembros superiores einferiores y diafragmáticos dos veces por día; lo queprovocó una disminución de la presión arterial tras cul-minar los ejercicios, debido a la mayor exigencia deaporte de Oxígeno durante el ejercicios es importanterecordar que hacer los ejercicios físicos de forma mod-erada es altamente recomendable y forma parte deltratamiento de la hipertensión arterial por sus efectosbeneficiosos sobre ésta, tal como en otros factorescomo ser: riesgo cardiovascular, problemas respirato-rios, obesidad, diabetes, etc. (Aguilera).

En cuanto a los valores obtenidos de la Fre-cuencia Respiratoria (FR) y Frecuencia Cardiaca (FC)con el entrenamiento realizado con el dispositivoThreshold IMT observamos que su variación fue demenor significancia en ambos casos (FR: P = 0,474;FC: P = 0,916), sin embargo la variación de la Satu-ración de Oxígeno en Sangre (SaO2) presentó unamayor significancia (P = 0,363) al término deltratamiento; a diferencia del entrenamiento con la Fi-sioterapia Respiratoria Convencional en donde obser-vamos que a la FR y FC presentaron una variación enaumento de mayor significancia (FR: P = 0,920; FC: P =0,969), mientras que en la variación de aumento de laSaO2 vemos una menor significancia (P = 0,154). Estodemuestra que con el entrenamiento realizado con laFisioterapia Respiratoria Convencional se provoca unmayor aumento de FR y FC debido a la mayor de-manda de oxígeno por la exigencia de más grupos

musculares con consecuente menor aumento en laSaO2 en relación al entrenamiento con el dispositivoThreshold IMT donde no hubo mayor exigencia de gru-pos musculares provocando así un mayor aumento deSaO2 con menor aumento de FR y FC (Guyton).

Al relacionar los grupos de entrenamientos ylos números de alta hospitalarias durante el tiempotranscurrido del estudio, el 100% de los pacientes en-trenados con el dispositivo Threshold IMT fue dado dealta, a diferencia que el grupo con el entrenamiento deFisioterapia Respiratoria Convencional donde solo el50 % de los pacientes fue dado de alta. Coincidente-mente el grupo entrenado con el dispositivo ThresholdIMT obtuvo mayor efectividad en cuanto al aumento enla PiMax en un menor lapso de tiempo.

CONCLUSIÓNEn esta investigación hecha que se titula: DispositivoThreshold IMT para el entrenamiento muscular respira-torio Vs Fisioterapia Respiratoria Convencional en lospacientes que estuvieron internados en la Unidad deTerapia Intensiva Adultos “UTIA” del Instituto Nacionalde Enfermedades Respiratorias y del Ambiente “IN-ERAM” en la Ciudad de Asunción. Año 2014 salierondiferentes resultados los cuales se describen a contin-uación.

El objetivo general de la misma fue compararla eficacia del Dispositivo Threshold IMT utilizado parael Entrenamiento Muscular Respiratorio versus la Fi-sioterapia Respiratoria Convencional en pacientes queestuvieron internados en la Unidad de Terapia IntensivaAdultos “UTIA” del Instituto Nacional de EnfermedadesRespiratorias y del Ambiente (INERAM), lo cual tuvouna significativa diferencia de eficacia desde el inicio yel alta final de los pacientes evaluados y tratados.En cuanto a los objetivos específicos: Las evolucionesde los pacientes sometidos a tratamiento Kinésico con-vencional y con el dispositivo Threshold IMT, presentófavorables resultados en ambos tratamientos; al eval-uar la fuerza muscular inspiratoria mediante el Thresh-old IMT a pacientes sometidos a este tratamiento, seobservó que la mayoría de los pacientes presentaronmejoría y una significativa mayor valoración de la Pi-max con el tratamiento hecho.

Se ha observado en ambos grupos que du-rante el inicio hasta el final del tratamiento de cada pa-ciente, la gran mayoría han demostrado un gran au-mento de Pimax, pero con mayor significancia del dis-positivo Threshold IMT. Ambos grupos de pacienteshan manifestado una efectividad del entrenamientomuscular a lo largo del tratamiento lo cual se ha medidomediante la escala de Borg.

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En cuanto a la importancia de la KinesiologíaRespiratoria y la utilización del dispositivo ThresholdIMT resultan muy favorables en la rehabilitación e inclu-sive utilizándolos en conjunto con otros dispositivostienen mayor efectividad en menos tiempo en el pa-ciente. De esta manera se logró un resultado favorablecon el dispositivo Threshold IMT, los pacientes presen-taron mejoría para la recuperación y reinserción a lasactividades de la vida diaria con los pacientes que estu-vieron internados en UTIA que pasaron a sala y final-mente su alta definitiva con un PiMax de evolución fa-vorable en tan poco tiempo.

Asimismo destacó la labor del Kinesiólogodentro del conjunto multidisciplinario ya que sin su par-ticipación primordial desde el inicio al final deltratamiento no lograremos una rápida mejoría del pa-ciente.

RECOMENDACIONESRecomiendo esta investigación a todos aquellos per-sonales de la salud que desean aumentar suconocimiento con respecto a este tema, por el cual seha observado la efectividad de la rehabilitación respira-toria para el entrenamiento de los músculos respirato-

rios inspiratorios y para aumentar así la PiMax de cadapaciente en un lapso de tiempo, se da un mayor énfa-sis en el tratamiento con el dispositivo del ThresholdIMT.

Se recomienda que una vez dado de altamédica, se siga brindando rehabilitación respiratoria atodos aquellos pacientes que iniciaron el tratamientohasta demostrar una evolución favorable de salud, y nosólo fijarse en las 10 sesiones primitivas; sino en suevolución Kinésica de mejoría.

También insto a que los Colegas y Doctoresespecializados en el ámbito Respiratorio den valor a losinstrumentos y tratamientos de fisioterapia tras elconocimiento obtenidos en esta investigación ya que elmismo demuestra y brinda una efectividad de recu-peración y mejoría del paciente en un lapso de tiempo,lo cual es el objetivo primordial que se busca desde elinicio hasta el final de cada tratamiento con cada unode los pacientes asistidos.

Realizar investigaciones experimentales conambos tratamientos con grupo control con el disposi-tivo del Threshold IMT y con la Fisioterapia RespiratoriaConvencional.

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