TEMA DE REVISIÓN

DISPEPSIA: Desde una definición óptimahasta el correcto tratamiento ¿cuánto seha progresado?

Simón Yriberry Ureña.

RESUMEN

Desde los criterios de Roma en 1991 existen 3tipos de trastornos funcionales gastroduodenales:la dispepsia, la aerofagia y el vómito funcional. LaDispepsia se refiere a una sensación negativa, sub-jetiva, también referida por los pacientes como "in-digestión" y que por lo general se ubicará en lazona alta del abdomen, claramente en el epigas-trio. Se puede incluir en estas molestias o palabrasdel paciente, los términos como "languidez" o "do-lor de hambre" "1I~nYrflP~OZ", "embotamiento",incluso náusea. para bases p@. desde Romaen 1991, hasta Atlanta en May 01 y ahoraúltimo en Tailan~ia, se p la dispepsiafuncional, tiene dem.~rfl a de organici-dad e incluso endósc:opia neg a; Las cosas nohan cambiado mucho. Todavía te la polémica sila infección por Helicobacter piJqri, debe ser cata-logada como funcional. Ya no ~eiil.ltiliza el términodispepsia no ulcerosa. Más bi~~;ide las di .funcionales se logró sub-dividjrl~$enjcl.I~tro tipoinicialmente y últimamente t' $~é$to; último pro-puesto por varios consenso. demás propuestospara la investigación bas' . ose en el síntoma otipo de molestia predomi te. Así tenemos a) la . . ,Dispepsia Ulcerosa, b) La spepsia ra o tipo Descrlpclon.

de dismotilidad, cuando isconfo I dolor La palabradispepsia iéne un origen griego, signifi-predomina. También se i uye c) Dispepsl~.tipo cando alteración a digestión o indigestiónreflujogastroesofágico, .".'.' nde p ominan sin - (pepsis=digestió dispepsiaes un términoimprecisomas de regurgitación en ~!Jsenci daño, que h o molestia crónica (más de tres me-sido observada e incluso retirada ra. varios gr nsaciónde discomfort,por lo generalpos, y por último d) la Disp~psia InesPecificfliiqu rela~ionado a limentación. Suele ser descrita comono encaja en ninguna de lasa!'lteriores. La Dispep- dolor o lIenur. ra también consideradosu ubicaciónsia constituye un reto diagnó$t;~iE~yterapéutico ~gii:abdQ!J1:~n.:~1~9'i~.:;:~obretodo sobre la línea media. Elpara el profesional médico. Debemos:actuarNconHNyj0'd610rdebaja.'oeió'stuadrantesnoserácatalogadocomoprudencia para descartar la organicidad y además dispepsia.(1-2)no catalogar como funcionales muchos procesos .. . .que sí tienen sustento orgánico. El epigastrio es el lugar mas frecuente de localiza-

ción. El malestar se refiere como "languidez", "hueco",Palabras clave: Dispesia, trastorno funcional. "sensación de hambre" , "dolor de hambre" o ardor.(4,S,6)

Por lo general la localización del dolor y la relación a lascomidas hace que asemeje mucho a la descripción deúlcera péptica y por ello el profesional médico debe con-siderar siempre la posibilidad de la misma.

El término dispepsia se refiere a una vaga constela-ción de síntomas. No es una enfermedad, más es unsíntoma o varios. Los esfuerzos por unificar criterios sontema de debate en prácticamente todo congreso gas-troenterológico. Cierto es que cada autor y texto tienediferentes apreciaciones y enfoques, situación que hacedifícil unificar criterios.

symptoms is absent including an upper endosco-py. Discomfort is subjective, negative feeling thatmay be characterized by or associated symptomsincluding upper abdominal fullness, early satiety,bloating or nausea. A Dyspepsia subgroup modi-fied by Talley is proposed based on the predomi-nant symptom: a) ulcer-like dyspepsia when painis the symptom, b) Motor or dysmotility-like dys-

si~{c) GE~2:¡!!;~~~.l~pepsia, that is no longerconsid~[ed~y'''arioiIS"grQ~ps since 1999 and d)unclassift~;f;I' in which thereiis¡ no clear symptom.Non-ulcer dyspepsia is a termithat is not more re-ommended. There is still confb;>ntation, whetherir}not Helicobacter pylori shoqld be considered

fU~(it.

..

ional. Dyspepsia is a challébge to the physi-cian~broadly managed in primarY¡care and offers ad

~~¡~.aostic dilemma and the declsion as to whe-the. urther investigation is warr

...

:a.:

..;'nted. Treatment

o ns are variable and are resumed.i1i1

Key Words: Dyspepsia, Funct;jónal Dyspepsia.

.

I

SUMMARY

There are three functional gastroduodenal di-sorders defined since Rome in 1991 and they havechanged little since then, including last DDW atAtlanta and World Congress in Thailand. The threedisorders are dyspepsia, Aeropaghia and Functio-nal Vomiting. Dyspepsia is persistent or recurrentpain or discomfort located in the upper abdomen;evidence of organic disease to explain the

* Médico Asistente. Departamento del Aparato Digestivo. HNERM.Essalud.

Sinónimos.

Indigestión.

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Enfermedades del Aparato Digestivo Volumen 5 -Número 4 OCTUBRE -DlaEMBRE 2002

A nivel mundial, se estima que 10% de las visitas almédico de la población general será por dispepsia. Entre15 a 30% de la población alguna vez la ha tenido. Nosabemos en el Perú el real impacto que tiene la dispepsiaen cifras médicasy económicas. Porejemplo al ReinoUnidola dispepsia le cuesta a la sociedad 1 billón de libras anua-les. En Norteamérica el manejo de la dispepsia es por logeneral sintomático y los esfuerzos médicos se centranen distinguir si está producida por causa "orgánica", comopor ejemplo una úlcera o si es producto de una "ausenciade organicidad" y es un trastorno funcional, de exclu-sión. En los últimos años la confusión y la polémica sonmayores, al tratar de incorporar al Helicobacter pylori enel rol de la dispepsia. (1-6)

Tipos de Dispepsia

La dispepsia puede ser orgánica, es decir con susten-to fisiopatológico claro, etiología precisa como veremosdespués. Una vez encontrada la causa, tanto pacientecomo médico se encontrarán satisfechos en una mayoría.

Otro asunto es si la dispepsia es funcional, es decirsin causa aparente Ycl9l}cle.l}p se encuentra problema

orgánicoo se haicldiCff);' De ''éJj,9 Q9? °c:uparemos conmayor detalle:'im

:,

Esta sub-división se bas

dominante, es decir, a sim"pepsia tipo la de una úlcera.que tiene predominancia dedos ejemplos. (1-9) Son 410s5

a) Dispepsia Ulcerosa

b) Dispepsia Motora o tipo dismotili

c) Dispepsia tipo reflujogastroesofágico*

d) Dispepsia Inespecífica.

* Observada desde 1999, pero todavía defendida pordiversos estudios.

Queremos resaltar que el grupo de dispepsia tiporeflujogastroesofágico es motivo de observación por va-rios grupos. En la última reunión de Criterios de Roma de1998 incluso ha sido excluída por considerar que todopaciente con esos síntomas tiene Enfermedad por Reflu-jo Gastroesofágico(ERGE) hasta demostrar lo contrario.Hay varios grupos que todavía la consideran.(4,S,6,7,8,9)

El mismo Talley, Collin-Jones, incluso León-Barúa ennuestro medio consideran que los pacientes cuyo princi-pal síntoma es el reflujo deben ser excluidos de dispepsiapor definición y además considerarlos como portadoresde ERGE.(1,2,10)

Hay que resaltar que para cualquier paciente, el pa-trón de síntomas puede cambiar a través del tiempo.Adicionalmente, hay sobre posición, término usado porlos norteamericanos y europeos como "overlap", entrelos subgrupos y pocos pacientes tienen síntomas de ungrupo particular. Por ejemplo en otro estudio de Talley,basado en endoscopia para dispepsia, la prevalencia deulcera péptica fue similar entre grupos sin importar si erantipo reflujo(l1 %), ulcerosa(9%) o tipo motilidad (7%).(1)

La polémica sigue y todavía se considera a la dispep-sia funcional como un diagnóstico de exclusión ya que lamisma será catalogada como tal, cuando existe ausenciade dolencia orgánica o alteraciones bioquímicas tambiénse llama funcional.(2)

Los Criterios de Roma para la Dispepsia Funcional son:

1) Dolor o discomfort en epigastrio que tenga 3 o másmeses.

exp

3) No evidencia que la dispepsia~?lme con la defecacióno se asocie a cambios en frecue~c:ia y forma de las he-ces (en otras palabras no es inteStino o colon irritable).

el mismo modo hay criterios de R~MA para los subgru-dispepsia funcional. \.

v

ede ser ULCEROSA, para lo cu~l se precisa contar

con/iJor lo menos 3 de los siguienteS¡Í;1

lor localizado solamente en epiga'

2) El dolor debe mejorar con alime25% de casos.

3) El dolor debe mejorar con agtlacidos o bloqueadoresde ácido.

io (bien localizado).

s en por lo menos

ener períodos sintomáticos de sema-sintomáticos de al menos 2 semanas.

n~sull1i~I~\~ispepsia ulcerosa será aquella cuyos50ríHcCleúféera pero sin que se compruebe en-

doscópicamente su presencia.

Un tercer tipo de dispepsia descrito hace algunosaños es el de DISPEPSIA MOTORA,en la cual más que eldolor, el discomfort en abdomen superior es difuso, de-biendo haber 3 o más de los siguientes:

1) Llenura precoz.

2) Distensión postprandial.

3) Nausea.

4) Vómito o sensacióneminente de vómito que se repite.

5) Ruidos, borborigmos en abdomen superior sin disten-sión visible.

6) Discomfort abdominal agravado por los alimentos.

La Dispepsia Inespecífica será aquella que no encua-dra en ningunade las anteriores.

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. ...

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Enfermedades del Aparato Digestivo

.J

Volumen5 -Número 4 OCTUBRE -DlaEMBRE 2002

Sntomas GI Atos Sntomas GI Bajos

~Enfermedad por reflUj

.

o r-DISPEPSIAGastroesofágico(ERGE) L r-+

1Síndrome de Intestino Irritable

No iwestgada/~

Investgada

/~

Dispepsia Orgánic

La dispepsia con causa clara.

Fisiopatología de la Dispepsia,

La d.isp~psia ORGÁNICA tiene

.

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.

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.

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p."?~i~~:s..;~,~~Jl~j~Y;í.Qj

secas e Intnnsecas. Haremos una ipr!I~¡!~ISI)iI4'VtSlon:a) Luminares

. Úlcera péptica.

. Reflujo gastroesofágico.

. Neoplasia gástrica.

. Gastroparesia.

. Intolerancia a la lactos

. Infiltración gástrica (Me

. Parásitos

Estáncomprendidosen las iblescausas de la dis-pepsiafuncional,lasensibilida sceralaumentaday um-bral al dolor visceral disminu' . También se plantean al-teraciones en la motilida ue recién se pueden estarreconociendocon el e 10de disfuncionesautonómi-cas y nuevos neurotr: smisores.(l-S)

extremadamentenismos fisiopatoló-

"iguen siendo causaposición con sínto-como el síndrome

epsia: donde está el nexo y si

. SIDALa pregunta rii(;!óhace más de 20 años y es si existe

unar~la~i~~~~i~~~j,~I:tfPy la dispepsia. Si la relación entreP y f5aTspepslii"existe, entonces el tratamiento de la

bacteria debe curar al paciente. Debido a que la dispep-sia tiene diferentes formas (tipo reflujo, ulcerosa, motorao inespecífica) es difícilencajar al HPen ella.

La mayoría de especialistas incluye en el grupo defuncionales no sólo aquellos con mucosa gástrica normalsi no también a los que presentan inflamación crónicagástrica con Helicobacter pylori. ¿Por qué no considerarlaorgánica?, para algunos por que en la mayoría de pacien-tes es asintomática. Cuando hay síntomas estos no soncaracterísticos para sugerir el diagnóstico.

La escuela Brasilera con Magalhaes y Murilloen SaoPaulo, entre otros, sí considera a la dispepsia por Helico-bacter orgánica.(l!) Si la gastritis por Helicobacter pylories causa orgánica la prevalencia de dispepsia disminuye,más aún si en países como el nuestro 70% de pacientescon dispepsia funcional tienen proceso inflamatorio por lamisma. En los países en desarrollo o desarrollados, la pre-

. Isquemia

. Funcionales: SIl, etc.

b) Medicamentosa.

. AINES,Licor,antibióticos

c) Enfermedadesdel tracto biliar.. Colelitiasis.

. Colecistitis

. Coledocolitiasis

. Disfunción del Oddi.

d) Enfermedad Pancreática.

e) Condicionessistémicas.

f) Miscelánea.

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Enfermedades del Aparato Digestivo Volumen 5 -Número 4 OCTUBRE - DlaEMBRE 2002

valencia de el Hp es menor a SO% y la prevalencia degastritis por Hp en controles asintomáticos es entre 20 a30% . Esto en varios estudios de Dooley, Drossman yTalley.(1,2,1l-3S)

Para responder a las dudas que existen nos pregun-taríamos si la prevalencia de infección por Helicobacterpylori en pacientes con dispepsia es mayor que en la po-blación en general. Parece que sí, como pasa en Brazil.Hasta el momento y con los estudios más prolongadosde caso control y cohorte no se sustenta o hay contro-versia que la dispepsia sea más frecuente en poblacionescon mayor prevalencia de HP.Otros estudios han demos-trado que la prevalencia de HP es igual en pacientes condispepsia que en controles sanos.

Sin embargo la polémica seguirá y se nos hace muydifícil no tratar a un individuo en el que se encuentraHelicobacter pylori. Hemos encontrado sólo de los últi-mos S años más de 1000 referencias bibliográficas enMedline, sobre los beneficios de trata al Helicobacter enla dispepsia.(11-3S) Algunas de las más importantes au-toridades y estudiosos de la bacteria, se reunieron enRoma, Italia en octubre O. Las guías de Maastri-cht2-2002 fueron Pf entre las más rescata-bles e importante$restán que la ón del Hp esuna opción apropia~a en la dispep 1.(14,lS,16)También se discutej~la ~ " uentra y trata"en promedio para m e añ con dispepsia ypruebasno invasivaspositivasparat;f 3,14,29,37) Estolo revisaremos más adelante en tra iento. En Río dejaneiro en febrero de 1999, tam""ó'l'hubo una reuniónpara el consensolatinoamericano m, de se recomiendatratamiento de erradicaciónen s n<1d

funcional y presencia de la bacte os que estaconclusión puede ser observad por muchos, pero serespeta la opinión.

Clínica y Abordaje Diagnó

El manejo del pacienteno debe confundirse con adispepsia funcional. ..

Debemos reconocer dos talles,nosotros los gastroenterólog Por lo gete con dispepsia ya ha sido vis o tratado por otro pro-fesional y en segundo lugar trae hos exámenes nor-males. Muchos pacientes con dispe sqpwm~Q~j~92§t.por lo menos al inicio, en cuidados primarios, médico ge-neral o internista. El dilema para el profesional es si solici-tar exámenes o no.(l-S)

Dispepsia No Investigada.

La mejor manera de excluir patología será con la rea-lización de una endoscopia alta. Hay cada mes más pre-sión en países desarrollados que la búsqueda de Helico-bacter pylori con o sin endoscopia debe ser parte delestudio inicial.(1-S,36,37)

La historia clínica es importante. El principal reto seráidentificar pacientes con alto riesgo de causa orgánica.Antiguamente se colocaba mucho énfasis en localizacióndel dolor, relación prandial y lugares de irradiación, ritmici-dad y periodicidad, pero el uso masivo de la endoscopiaha disminuido mucho las cifras de sensibilidad y especifici-dad.(1-S,36,37,38,39)

El médico debe estar atento a síntomas y signos quedescarten daño orgánico, incluyendo disfagia, baja depeso, dolor severo, vómitos recurrentes, dolor en bandao sangrado digestivo. Se debe hacer énfasis en consumode tabaco, AINES, alcohol, drogas. El examen físico esmuy importante en evaluar signos carencia les o de ema-ciamiento, visceromegalia, masas o ascitis. El algoritmoen la figura, será de suma utilidad. Es un algoritmo pro-puesto por Talley y que tiene casi diez años siendo utili-zado en el manejo de la dispepsia.(1-S,36-39) Sin embar-go, propondríamos bajar la edad a 40 años, por la diferen-cia en estadística en cáncer gástrico en nuestro medio.

II

Rol de la Endoscopia

El uso de endoscopia es muy importante en la eva-luación de la dispepsia. Además de visualizar lesiones ycomprobar histológicamente daño o presencia de Helico-bacter pylori deja al médico y al paciente más tranqui-los.(36,37)

n¡Afuropa~..I'MQ'cl;~~¡tP~i~ica,los altos costos de losproced*' éenCJoscóp'lco n motivo de constantepolémica usiónen simposio congresos.Tratamientoinicial empírico versus endoscopi ientras no haya sig-. s de alarma ya mencionados no arece prudente di-f. "r la endoscopia. En nuestro me con los bajos cos-to e la endoscopia y alta prevale de infección porHeli bacter pylori es mandatorio de ir en futuros con-gre el momento de la endoscopia definir un algorit-mo opio.

os beneficios de una endosc0

1~' temprana son elgnóstico correcto (permitiendo tamiento específi-

co), comodidad para el paciente y, clusión de maligni-dad. Según Mc Quaid(3), en la engoscopia para el estu-

dio de dispepsia, dos tercios de .,f?i!lCientestienen hallaz-gos normales, 10 a 20% tend~~n esofagitis, 10 a 20%tendrán úlcera péptica y sólo 'encuentra malignidad en1%. Por ello, un tratamient icial empírico con inhibido-res de bomba de proto hubiera proveído excelentemejoría en la mayorí~¡ . y también quienes abogan porpruebas no i~~~~~~.~~7paraHelicobacter pylori seguida de

. . I~~?~?,t~cosi es positivo. La estrategia de" se estima provee curación definitiva

en pacientes 'lcera y beneficiaría a aquel grupo en elcual el H pylo tener un rol en la dispepsia. Recor-~m erdo hasta ahora si el Helicobacter

wJ'está en po e dispepsia funcional cuando no pro-duce úlcera, por lo tanto debemos respetar las opinionesde cualquier gastroenterólogo y respetar su criterio eindividualización de casos.

En 1998 la AGA, en unas guías de manejo de la dis-pepsia, recomienda la endoscopia para mayores de 45años. Para menores de 4S años se recomienda pruebano invasiva para Helicobacter (Prueba de aliento) y trata-miento si hay bacteria. La endoscopia se reserva para elpaciente que sufre recidiva después de tratamiento parala bacteria o tratamiento anti-secretor por unas 6 sema-nas mínimo. Modelos y estudios recientes demuestranen EEUU de NA que este manejo es más barato que laendoscopia inicial. En nuestro medio donde la endosco-pia es muy barata, comparada con los tratamientos estopOdría revisarse.

Nos parece interesante comentar un estudio de Spie-gel(S) y colaboradores para analizar costos. En el mismo

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Enfermedades del Aparato Digestivo Volumen 5 - Número 4 OCTUBRE -DlaEMBRE 2002

DISPEPSIA

Evaluación CIÚlica:

Historia y exarren físicoLaboratorio elerrental

Si el paciente tiene uno de los siguientes:Edad> 50 años (40 PeIÚ?)SÚltomas agudos con episodio previoEvidencia de organicidad (anemia, baja depeso, masas)Carroio en características de sÚltomascrónicosTelIDr al cáncer o enf..orgánica

Dispepsia noulcerosa

Si el paciente tiene:Edad rrenor de 50 (ó 40) Yno signos deorganicidad, oSÚltomas IIDderadaos o leves, oEvaluación comoleta anterior

!Se excluye ERGE y ElIpor historia

~

Cañ1Jios de hábitos

Excluir ERGE o

EII por h istoria Tratar segúnindicado

CaILb ios de

hábitos

Trata miento empírico:Procinéticos ybloqueado res H2

Agentes procinéticos oantagonistas H2 SÚltomas resuelven:

Detener tratamiento.

Seguimiento.

Resuelven sÚltomas:Detener tratamiento.

Seguimiento Persisten los sÚltomas:Considerar:

Diagnóstico es correcto?Tratar HP si está presente,Prueba con antidepresivos,Referencia al psiquiatra

Tabla 1. Algoritmo de la dispepsia de NJ Talley.

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Enfermedades del Aparato Digestivo Volumen 5 - Número 4 OCTUBRE -DIGEMBRE 2002

TRATAMIENTO

Para empezar demos duna dolencia orgán a es muchcia funcional. Por eJf~ l<ie

la secreción alivia rápi n e Slnt~1;hcia de Helicobacter pylori, el tratam!,~nnuye las tasas de recidiva. Volvem(j~es dueño de la verdad y el consen~(jsia provocadapor Hp sin úlceraa.ú'mente en esta revisión hemos di~parte de las conclusiones en los

En los pacientes funcional tratamiento es dirigi-do a los síntomas. Sin embarg sto debe estar acompa-ñado de una correcta evalua n de fondo del paciente,estado de ánimo, descartar I resencia trastornopsicológico o una depresión mascara, os en-contrar múltiples revisionesd ispepsiq:Yun enorm ngode tratamientos. Esto reflej patonia todavía ita Y la falta de opciones t péutica I manejo d

~además comprometido por I alta tas .. respuesplacebode acuerdoa Finney, ley y Hugh , .residmás dedicadosal tema. Entre. a 60% de pacientes '"con dispepsiafuncionaltienen m~<~~ sus síntomas'r...,q~;4¡!m,~~a~toaltr¡:ltamlento d~1Hellcobacter pylo.n,con placebo. No siempre se necesita drogas'para,;e!..tra"-188'qWGdebeser erradic:ao~¡¡bno? E~posible a pesar del c~nfllc-tamiento: una gran parte de paciente responde a la edu- to, que esta bactena s~a dls~aradora de una sene decación y buena relación médico-paciente. La transferen- eve~~osque alter~,n el slncron!smo entr~ e! S~C y el SNcia es adecuada y lo contrario ocurre si hay contra-trans- entenco. Le:relaclon,con I~s slntom~s dlspeptlcos es d~-ferencia o sentimientos negativos del paciente hacia el dosa todavla. ~s mas vanos estu~lo? revel~n esto. Sin

rofesional. embargo no olvidar 9ue ~s un carclnogeno tipO 1, que lap gente cada vez esta mas preocupada y documentada

Aunque se recetan muchos antiácidos a los pacien- sobre su existencia. Lo que sí no debe hacer es culpartes funcionales, estudios serios, doble ciego y controla- directamente a la bacteria de todos los males del pacien-dos han demostrado que no son superiores al placebo. te. Oriente a que la presencia de la bacteria es un factorLos antagonistas H2 también son ampliamente utilizados, para el desarrollo de la gastritis, úlcera y acaso neoplasia,pero también hay estudios contradictorios. Otros encuen- pero no la culpe enteramente. Esto puede traer unatran que una respuesta inicial podría tratarse de pacien- desazón terrible a su paciente si no mejora después de lates con reflujo no reconocidos. Los bloqueadores de erradicación de la bacteria.bomba de protones para los síntomas de reflujo son úti-les. Tanto el omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol son ade-cuados y similares. Últimamente el esomeprazol y el ra-beprazol muestran algunos beneficios adicionales, meno-res dosis y menos interacciones.(40-51)

se contempla cuatro estrategias para la dispepsia no in-vestigada y no complicada: 1) Buscar Helicobacter y tra-tar en positivos; en negativos 6 semanas de bloqueo debomba de protones; 2) Tratamiento empírico inicial de 6semanas con bloqueo de bomba de protones; 3) Pruebainicial de Helicobacter seguida por 6 semanas de bloqueode bomba en aquellos cuyos síntomas persistieron a pe-sar de erradicar la bacteria; 4) 6 semanas de bloqueadorde bomba de protones para todos los pacientes y enaquellos con recidiva prueba de Helicobacter pylori y tra-tamiento se estuviera.

En las 4 estrategias, los pacientes que recayeran opersistieran después del tratamiento empírico serían so-metidos a endoscopia. En el análisis estadístico, la estra-tegia buscar Helicobacter y tratar seguida de endoscopiapara los no-respondedores fue la más costosa y con me-nor valor costo-efectividad. Las otras tres estrategias fue-ron similares pero con inclinación hacia la que buscaHelicobacter, lo trata si existe, seguida de bloquea-dores de bomba de protones para los Hp positivosrecidivantes.

En cifras globales y en los más optimistas el uso debloqueadores H2 o pro cinéticos ofrece una ventaja te-rapéutica de 20% comparado al placebo.

Existen algunas reglas generales:

1) Conquistar la confianza del paciente.

Una buena relación médico paciente es fundamentalen el camino del éxito.

2) Pida los exámenes necesarios.

No olvide revisar los exámenes que el paciente trae,que por lo general son muchos. Explíquele a su pacienteque no es mejor la evaluación a mayor el número deexámenes. Sin embargo no olvide descartar causas co-munes de dispepsia en nuestra población, como parási-tos, intolerancia a la lactosa. Definitivamente si los sínto-mas altos predominan una endoscopia y la búsqueda deHelicobacter pylori son mandatorias.

No ofrezca soluciones mágicas.

~c . re "n .. atamiento se dirige a sussíntoma. o menos en u icio. Hágale saber quepuede o n puedehaberéxiro. ble con su paeienre

ue las medicinas son una parte de atamiento y que lasrecciones de los hábitos son o parte tan o cuan

rtante.

masticar bien y despacio, com~t lentamente y evi-cusiones o preocupaciones enl~s comidas, ayudaI al paciente. Debe evitar la pal'bra le prohibo esto. Haga que su paciente vea lo limentos que más

recipitan los síntomas, que hag na pequeña lista.riente sobre los alimentos genera es de gas (granos,

menestras, exceso de vegetales y taso Advierta sobreel efecto irritante de la cafeína, al 01,gaseosas, condi-mentos y picantes que para mug,f;\óspacientes son partede una dieta "normal".

Los pacientes con prerlri~¡nancia de síntomas ulce-rosos se benefician de I.:!ld4G~~del ácido, los que ten-drán problemaS

~;¡~:~~~iPot¡lidad se beneficiarán de pro ci-néticos (metoclo . ,., a, mosaprida,cisaprida,domperi-

rdo individualizarcada paciente, pre-inas ya tomadasy evite prescribirlas

4) ¿Es necesaria la orientación psicológica?

Pacientes con gran carga ansiosa y estrés podríanbeneficiarse de terapia relajativa, ejercicio o apoyo de unpsicólogo.(52) Hay demostrada asociación entre la de-

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Enfermedades del Aparato Digestivo Volumen 5 - Número 4 OCTUBRE -D/GEMBRE 2002

presión y la dispepsia. Perturba la motilidad o incrementala sensibilidad de la parte alta del tracto gastrointestinal,descrito por Goldenberg, Kogan y León Barúa en un es-tudio poblacional.(6,10).

Parece lógico individualizar la terapia y pacientes endispepsia, primero catalogando adecuadamente a los úl-timos. Conocer lo que el paciente siente con respecto anuestra orientación y guía es fundamental. Es indispen-sable que estemos alertas a signos de alarma y por otrolado no es bueno catalogar de "funcional" a pacientesque tiene estudios de laboratorio o pruebas gastroente-rológicas insuficientes.(53)

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