DISNATREMIAS

Complejo hospitalario universitario Ruíz y PáezDepartamento de Medicina

Servicio de Nefrología

Dra. AlcaláAsesora: Dra. Lara

METABOLISMO DEL SODIO Principal soluto del LEC

Na⁺ 58mmol/kg.

Distribución: 95% extracelular.

5% intracelular.

Ingesta: 100-150 mmol Na ⁺ /dia

Absorción

Eliminación diarias = 150 meq

100 meq

35 meq

15 meqMota y Velázquez, 2004. Trastornos Clínicos de Agua y Electrólitos. Vol. 1. Pág. 47-49.

Sodio Plasmático

• Es una medida de la osmolalidad del líquido extracelular. Refleja cambios en el agua.

Osm = Na x 2 + Glu/18 + urea/5,6

Tonicidad: – Fracción producida por solutos que no atraviesan la

membrana plasmática de forma pasiva (p. ej., sodio, glucosa, manitol )

– No efectivos: Urea, Metanol, Etanol, etilenglicol. Causan hiperosmolalidad sin deshidratar célula

Agua Corporal Total

Distribución de Agua Corporal

58%

31%

7,5%

2,5%

TCP: transporte activo secundario

AH: procesos activos y pasivos

TCD: se reabsorbe más de un 5% del sodio filtrado.

Segmento conector y colector cortical : ALDOSTERONA y ADH.

67%

25%

3%

5%

Reabsorción de Sodio

Piles of Salt Salar de Uyuni Bolivia

HIPONATREMIA• Definición

– Sodio plasmático < de 135 meq/l

Hipovolémica Euvolémica Hipervolémica

Agua↓Sodio↓↓

Agua↑Sodio Normal

Agua↑↑Sodio↑

Insuf SuprarrenalHipotiroidismoFármacosSSIADH

RenalesDiureticosHipoaldosteronismoATRDiuresis Osmótica

Extrarrenales: Vómitos, Diarrea, Quemaduras, Pancreatitis

Sind. NefróticoInsuf CardíacaCirrosisLRAERC

HIPONATREMIADeterminar si se está excretando una orina diluida o no

• Si [Na+ + K+]o < [Na+]p: Orinas diluidaspérdida de agua libre respuesta renal es normal. Supone aporte que excede la capacidad renal de excretar agua.

• Si [Na+ + K+]o > [Na+]p: Orina Concentrada Ganancia de agua libre. Implica acción de (ADH) Riñón no es capaz de eliminar agua libre.

La ADH se estimula cuando aumenta la Osmolaridad plasmática, y por disminución del volumen eficaz circulante (VEC), Cuando existen dos estímulos opuestos debidos a la Osm y el volumen, lo que prima es el volumen.

Taal: Brenner y Rector de El Riñón, 9 ª ed. 2001.

LEVE: > 120 mEq/L

• Anorexia• Apatía• Agitación• Nauseas• Somnolencia• Calambres

Musculares

MODERADA:<120-110mEq/L

• Agitación• Desorientación• Cefalea• Hiporeflexia

SEVERA:<110mEq/L

• Convulsiones• Coma• Edema Cerebral• Muerte

HIPONATREMIA• CLASIFICACIÓN

HIPONATREMIA• CLASIFICACIÓN

Aguda < 48 horas

• Clínica Florida• Corrección

rápida• Edema

Cerebral

Crónica:> 48 horas

• Clínica Pobre• Corrección

Lenta• Mielinolisis

Pontina

H2O

H2O

H2O

H2O

H2O

Medio Isotónico Medio HipotónicoEdema Cerebral

Adaptación RápidaPèrdida de Na+, K+, Cl-Adaptación Lenta

Pérdida de Osmolitos endógenosMielinolisis PontinaCorrección Rápida

H2O

H2OH2O

H2O

Factores de riesgo para Complicaciones Neurológicas

Edema Agudo Cerebral:

• Pacientes femeninos jóvenes• Pacientes femeninos de edad recibiendo tiazidas• Niños• Pacientes psiquiátricos• Pacientes en Hipoxemia.

Desmielinización Osmótica:

• Alcohólicos.• Desnutridos.• Hipopotasemia.• Quemados.• Recibiendo diuréticos tiazídicos.Clínica Parálisis Flacidad, Disfagia, Disartria

Lauriat S, Berl T. J Am Soc N. 1997.

Euvolémica

Hipovolémica

Hipervolémica

Hipovolémica

1. Formula Tradicional:Déficit Na+ = Vol. de Dist. x Peso x (Na deseado - Na actual)

Hombres 0.6 (60 % del peso corporal).

Mujeres 0.5 (50 % del peso corporal).

2.- Fórmula de Adrogué y Madias:Cambio [Na] (con 1 litro) = Na+ de infusión – Na+ del Px ACT+ 1Vel. de Inf (ml/h) = aumento de Na (mEq/h)x1000

Cambio [Na]

HIPONATREMIA - Tratamiento

Composición de Soluciones parenterales

SSIADH• Secreción de ADH en

ausencia de estímulos osmóticos y hemodinámicos para su liberación

Retención de H2O

Hiponatremia

Na+ Ur. Alto

Oliguria

SIADH-Causas

Pulmon/mediastinosPancreas

DuodenosProstata

Utero

TumoresAbscesos

HematomasMeningitis

LupusGuillan-BarreHidrocefalia

AINESCiprofloxacinaCiclofosfamidaCarbamazepina

Inh Recap SerotoninaIMAO

Cirugía Mayor, Idiopáticas

SIADH - Criterios Diagnósticos

1. Hiponatremia Hipotónica Normovolémica.

2. Osmolaridad urinaria inapropiadamente alta (mayor a

100 osml/kg).

3. Aumento de eliminación de Na (mayor a 40 mEq/L)

urinario con ingestión normal de Na y agua.

4. Los valores de Na plasma ,no corrigen con expansión si

con restricción hídrica.

5. Función renal, suprarrenal y tiroidea normales.

6. Equilibrio ácido-base y balance de potasio normales.

Hombre de 52 años, Peso 70 kg con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 de 6 años de evolución en control metabólico sólo con dieta. Consulta por vómitos de cuatro días de evolución. Al examen físico Consciente, Orientado, destaca Presión arterial 114/64, frecuencia cardíaca 82 por minuto, mucosa oral y piel seca, resto de Ex Fisico Normal. El laboratorio mostró sodio plasmático 118 mEq/L, nitrógeno ureico 11 mg/dl, creatinina 0,67 mg/dl, potasio plasmático 5,3 mEq/L, uricemia 3,4 mg/dl, hematocrito 32,5% con volumen corpuscular medio de 83,6 fl.

HIPONATREMIA – Caso Clínico

Caso Clínico - Dx y Tto:

• Dx = Hiponatremia asociada VEC disminuido – Défici de Na+ = 0.6 x 70kg x (128-118)

= 420mEq– NaCl 20%= 3,4mEq en 1 ml

= 420mEq en 123,5ml Adrogue Madias= 513-118= 9,1mEq/L

42+1Velocidad de Infusion= 1,5mEq/h x 1000=164,8ml/h 9,1mEq/L

Datos Complementarios

• Reinterrogando al paciente, refería historia de 2 a 3 años de fatigabilidad, debilidad y dolor muscular, astenia y adinamia. Presentaba también anorexia, episodios de náuseas, vómitos y diarrea intermitentes. Refería además disminución de la libido, pérdida del vello axilar y púbico. Respecto a su diabetes, presentaba un buen control de la glicemia exclusivamente con dieta (HbA1C 6,7%)

• El paciente, a pesar de tener una hiponatremia severa de 118 mEq/L, no tenía compromiso de conciencia lo que sugería una evolución crónica. Por otro lado, llamaba la atención que un paciente diabético de años de evolución, tuviese buen control glicémico (HbA1c: 6,7%) con dieta como único tratamiento

Datos Complementarios• Fue evaluado por equipo de

endocrinología quienes complementan estudio: revelando compromiso de todos los ejes hipotálamo-hipofisiarios:

• Hiperprolactinemia Hipoandrogenismo, Hipotiroidismo, Hipocortisolemia,

Adenoma HipofisiarioHiponatremia por Insuficiencia Suprarrenal

Mar Muerto

HIPERNATREMIA

1. Aporte excesivo de Na

2. Reabsorción de Na en el riñón incrementada (hiperaldosteronismo) 3. Aporte de agua disminuido (pacientes institucionalizados, hipodipsia psicógena, estimulo de la sed disminuido, Agua poco accesible)

4. Pérdidas de agua incrementada

Na > 145 mEq/LDEFINICIÓN

FISIOPATOLOGÍA

HIPERNATREMIA

Sed intensa.

Irritabilidad.

Llanto.

Polipnea/Taquipnea.

Debilidad muscular

Trastornos de la conciencia

Medio Isotónico Medio HipertónicoHemorragias Cerebrales

H2O

H2OH2O

H2O

Adaptación RápidaAcumulación de electrolitos

Adaptación LentaAcumulación de Osmolitos Orgánicos

H2O

H2O

H2O

H2O

H2O

Edema CerebralCorrección Rápida

Hipervolémica

HipovolémicaHipovolémicaEuvolémica

HipervolémicaEuvolémicaHipovolémica

Hipernatremia

Deficit de agua= ACT x [Na+]Actual − Na+ideal Na+ ideal

2.- Fórmula de Adrogué y Madias:Cambio [Na] (con 1 litro) = Na+ de infusión – Na+ del Px: (-) mEq/L ACT+ 1

1.- Fórmula TRadicional:

1) No administrar más del 50% del déficit calculado en las primeras 24 horas.

2) Preferir Agua Libre Via Oral3) Al volumen calculado hay que añadir las pérdidas insensibles (800 –

1.000 ml/día).4) Descenso 0,5 - 1 mEq/L/h, sin rebasar los 12 mEq/L en las primeras 24

horas. 5) Corrección total en no menos de 48 -72 horas6) La velocidad depende de los síntomas.

Hipernatremia - Tratamiento

Diábetes Insípida• Deficiente secreción de ADH a pesar de un estimulo

osmótico presente

CENTRAL

NEFROGÉNICA

Neurocirugías, TCE, Encef Hipóxica, Tumores, Sarcoidosis, Idiopática

Congénita, Hipercalcemia, Nefropatía Obstructiva, LRA, Anemia falciforme, Embarazo, Ifosfamida

Diábetes Insípida1. Descartar Diabetes

Mellitus.

2. Poliuria (más de 50 ml / kg / día).

3. Osmolaridad urinaria baja (inferior a 300 mOsm / kg).

4. Nivel adecuado de creatinina

Diábetes Insípida - Tratamiento

• Desmopresina vía intranasal 1 o 2 veces al día (dosis de 5 a 20 μg).

• Tiazidas, • Dieta pobre en sodio y proteínas.

Hipernatremia – Caso Clínico

Paciente Femenina de 70 años de edad, 55 kg, quien ingresa por presentar cuadro febril de 4 días de evolución. Al examen físico: PA 80/60mmHg, taquicardica, Mucosa oral seca, Letago. Na+ 150mEq/L , Creat 1.0 mg/dl, Urea 90 mg/dl.

Dx = Hipernatremia Hipovolémica

Deficit de agua= 0,5*55 x 150mEq− 140mEq= 2 lts 140mEq

Aporte de 83ml/hora en las primeras 12 horas

ADH y…

• Estudios en Ratones de Pradera (Microtus ochrogaster) machos la ADH juega un papel en el comportamiento monogámico de estos roedores

• ADH Administrada produce mayor resguardo y celo sobre su hembra, agresividad contra otros machos cercanos.

Sexualidad

1."Neuroendocrine Perspectives on Social Attachment and Love," Psychoneuroendocrinology 23.8 (November 1998): 779_818. 3. James T. Winslow et al., "A Role for Central Vasopressin in Pair Bonding in Monogamous Prairie Voles," Nature 365.6446 (October 7, 1993): 545_548

Durante el coito se liberan Oxitocina y Vasopresina que inducen una serie de comportamientos relativos a la Unión de Pareja.

La exposición a estas hormonas desencadena una respuesta que altera la bioquimica corporal, conduciendo a ciertas tendencias de comportamiento y haciendo al individuo mas receptivo a su compañero sexual en lo sucesivo.

• ADH estimula los lazos de preferencia y protección del macho con su pareja, y la Agresividad selectiva hacia otros machos.

• Los receptores para Vasopresina en estos roedores tienen una distribución en el SNC muy similar a la de los humanos.

ADH y… Sexualidad

2.Larry J. Young et al., "Cellular Mechanisms of Social Attachment," Hormones and Behavior 40.2 (September 2001):3.James T. Winslow et al., "A Role for Central Vasopressin in Pair Bonding in Monogamous Prairie Voles," Nature 365.6446 (October 7, 1993): 545_548

• Inhibicion de la ADH produjo indiferencia, permitiendo que otros machos se acercaran y aparearan con su hembra.

MonogamiaCelos

Conclusiones• Las Disnatremias no necesariamente implican

alteración de la cantidad de Sodio Total, sino un Disbalance entre Agua y Sodio en los compartimientos corporales.

• Se debe tomar en cuenta el estado del Medio Intravascular para su adecuada Corrección

• Corrección Lenta para prevenir complicaciones• Tratamiento específico en casos de causa

subyacente• Mujeres!! Midan los niveles de ADH a sus Hombres

La cura para todo está en alguna forma de Agua salada: Sudor, Lágrimas o el Mar…

Isak DinesenEscritora Danesa

GRACIAS!!!

Bibliografía