dislipidemias y su tratamiento dr. sergio zúñiga guajardo profesor de medicina interna y...
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DISLIPIDEMIAS Y SU TRATAMIENTO
Dr. Sergio Zúñiga GuajardoDr. Sergio Zúñiga GuajardoProfesor de Medicina Interna y Profesor de Medicina Interna y EndocrinologíaEndocrinologíaFac. de Medicina y Hospital Universitario, Fac. de Medicina y Hospital Universitario, U. A. N. L.U. A. N. L.Jefe de Medicina Interna, C. C. y F. Jefe de Medicina Interna, C. C. y F. Monterrey, N. L.Monterrey, N. L.
Contenido
ImportanciaImportancia Evidencia EpidemiológicaEvidencia Epidemiológica Fisiología de las LipoproteínasFisiología de las Lipoproteínas Clasificación de DislipidemiasClasificación de Dislipidemias TratamientoTratamiento
Contenido
ImportanciaImportancia Evidencia EpidemiológicaEvidencia Epidemiológica Fisiología de las LipoproteínasFisiología de las Lipoproteínas Clasificación de DislipidemiasClasificación de Dislipidemias TratamientoTratamiento
Contenido
ImportanciaImportancia Evidencia EpidemiológicaEvidencia Epidemiológica Fisiología de las LipoproteínasFisiología de las Lipoproteínas Clasificación de DislipidemiasClasificación de Dislipidemias TratamientoTratamiento
La mortalidadLa mortalidad por enfermedades del por enfermedades del corazón es la primera causa de muerte en corazón es la primera causa de muerte en México y la enfermedad cerebrovascular ocupa México y la enfermedad cerebrovascular ocupa
el sexto lugar.el sexto lugar.
LosLos principales factores causalesprincipales factores causales relacionados con estas enfermedades son:relacionados con estas enfermedades son:
dislipidemia, obesidad, resistencia a la insulina, dislipidemia, obesidad, resistencia a la insulina, diabetes mellitus, tabaquismo e hipertensión diabetes mellitus, tabaquismo e hipertensión arterial.arterial.
SITUACIÓN SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICAEPIDEMIOLÓGICA
Tasa por 100,000 habitantes
Diez Principales Causas de Mortalidad Diez Principales Causas de Mortalidad Estados Unidos MexicanosEstados Unidos Mexicanos
71.1
54.5
43.336.7
28.2
25.9
20.6
15.510.914.1
Enfermedades delcorazónTumores malignos
Diabetes mellitus
Accidentes
Enfermedades delhígadoEnfermedadescerebrovascularesAfecciones enperíodo perinatalInfluenza yneumoníaAgresiones
Desnutrición
Factores de RiesgoFactores de Riesgo CategoríasCategorías
Factores de Riesgo Independientes, Factores de Riesgo Independientes, Mayores.Mayores.
Hábitos de VidaHábitos de Vida Nuevos, que están surgiendo.Nuevos, que están surgiendo.
NCEP, Adult Treatment Panel III, 2001NCEP, Adult Treatment Panel III, 2001
ATP III: LDL-C, HDL-C, Colest. Total
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment ofHigh Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.
AltoAlto240240Límite AltoLímite Alto200–239200–239DeseableDeseable<200<200
CT (mg/dL)CT (mg/dL)Alto (deseable)Alto (deseable)6060BajoBajo<40<40
HDL-C (mg/dL)HDL-C (mg/dL)Muy AltoMuy Alto190190AltoAlto160–189160–189Límite AltoLímite Alto130–159130–159Normal, cerca de óptimoNormal, cerca de óptimo100–129100–129OptimoOptimo<100<100
LDL-C (mg/dL)LDL-C (mg/dL)
ATP III: Risk Categories, LDL-C Goals
<160<1600–1 risk factor*0–1 risk factor*
<130<1302 risk factors 2 risk factors (10-year risk (10-year risk 20%)20%)
<100<100CHD and CHD risk equivalents CHD and CHD risk equivalents (10-year risk >20%)(10-year risk >20%)
LDL-C Goal (mg/dL)LDL-C Goal (mg/dL)Risk CategoryRisk Category
*Almost all people with 0–1 risk factor have a 10-year risk <10%; thus, Framingham risk calculations are not necessary.
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment ofHigh Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.
ATP III: Factores Mayores de Riesgo que no ATP III: Factores Mayores de Riesgo que no son LDL-Cson LDL-C
TabaquismoTabaquismo Hipertensión Arterial: TA Hipertensión Arterial: TA 140/90 mm Hg o en medicamento 140/90 mm Hg o en medicamento
antihipertensivoantihipertensivo HDL-C bajo: HDL-C bajo: 40 mg/dL*40 mg/dL* Historia Familiar de EIC (familiares directos o de 1er grado):Historia Familiar de EIC (familiares directos o de 1er grado):
– Hombres con edad Hombres con edad 55 años 55 años– Mujeres con edad Mujeres con edad 65 años 65 años
EdadEdad– hombres hombres 45 años 45 años– mujeres mujeres 55 años 55 años
* * HDL-C HDL-C 60 mg/dL es un factor de riesgo negativo y hace 60 mg/dL es un factor de riesgo negativo y hace que se quite otro factor de riesgo.que se quite otro factor de riesgo.
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment ofExpert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment ofHigh Blood Cholesterol in Adults. High Blood Cholesterol in Adults. JAMAJAMA. 2001;285:2486-2497.. 2001;285:2486-2497.
Factores de RiesgoHábitos de Vida
Obesidad (IMC Obesidad (IMC 30) 30) Inactividad Física (Sedentarismo)Inactividad Física (Sedentarismo) Dieta Aterogénica Dieta Aterogénica
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment ofExpert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment ofHigh Blood Cholesterol in Adults. High Blood Cholesterol in Adults. JAMAJAMA. 2001;285:2486-2497.. 2001;285:2486-2497.
Note: Risk estimates were derived from the experience of the Framingham Heart Study, Note: Risk estimates were derived from the experience of the Framingham Heart Study, a predominantly Caucasian population in Massachusetts, USA.a predominantly Caucasian population in Massachusetts, USA.
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMAJAMA. 2001;285:2486-2497.. 2001;285:2486-2497.
Assessing CHD Risk in MenStep 1: Age
YearsPoints
20-34 -935-39 -440-44 045-49 350-54 655-59 860-64 1065-69 1170-74 1275-79 13
Step 2: Total CholesterolTC Points at Points at Points at Points at Points at
(mg/dL) Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79
<160 0 0 0 0 0160-199 4 3 2 1 0200-239 7 5 3 1 0240-279 9 6 4 2 1280 11 8 5 3 1
HDL-C(mg/dL) Points
60 -1
50-59 0
40-49 1
<40 2
Step 3: HDL-Cholesterol
Systolic BP PointsPoints
(mm Hg) if Untreated if Treated
<120 0 0120-129 0 1130-139 1 2140-159 1 2160 2 3
Step 4: Systolic Blood Pressure
Step 5: Smoking Status
Points at Points at Points at Points at Points at Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79 Nonsmoker 0 0 0 0 0Smoker 8 5 3 1 1
Age
Total cholesterol
HDL-cholesterol
Systolic blood pressure
Smoking status
Point total
Step 6: Adding Up the Points
Point Total 10-Year Risk Point Total 10-Year Risk
<0 <1% 118%
0 1% 1210%
1 1% 1312%
2 1% 1416%
3 1% 1520%
4 1% 1625%
5 2% 1730%
6 2%7 3%8 4%9 5%
10 6%
Step 7: CHD Risk
ATP III Framingham Risk ScoringATP III Framingham Risk Scoring
Point Total 10-Year Risk Point Total 10-Year Risk
<9 <1% 2011%
9 1% 2114%
10 1% 2217%
11 1% 2322%
12 1% 2427%
13 2% 25 30%
14 2%15 3%16 4%17 5%18 6%19 8%
Assessing CHD Risk in WomenAssessing CHD Risk in Women
Note: Risk estimates were derived from the experience of the Framingham Heart Study, Note: Risk estimates were derived from the experience of the Framingham Heart Study, a predominantly Caucasian population in Massachusetts, USA.a predominantly Caucasian population in Massachusetts, USA.
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMAJAMA. 2001;285:2486-2497.. 2001;285:2486-2497.
Step 1: Age
YearsPoints
20-34 -735-39 -340-44 045-49 350-54 655-59 860-64 1065-69 1270-74 1475-79 16
TC Points at Points at Points at Points at Points at(mg/dL) Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79
<160 0 0 0 0 0160-199 4 3 2 1 1200-239 8 6 4 2 1240-279 11 8 5 3 2280 13 10 7 4 2
HDL-C(mg/dL) Points
60 -1
50-59 0
40-49 1
<40 2
Step 3: HDL-Cholesterol
Systolic BP PointsPoints
(mm Hg) if Untreated if Treated
<120 0 0120-129 1 3130-139 2 4140-159 3 5160 4 6
Step 4: Systolic Blood Pressure
Step 5: Smoking Status
Points at Points at Points at Points at Points at Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79
Nonsmoker 0 0 0 0 0Smoker 9 7 4 2 1
Age
Total cholesterol
HDL-cholesterol
Systolic blood pressure
Smoking status
Point total
Step 6: Adding Up the Points
Step 7: CHD Risk
Step 2: Total Cholesterol
ATP III Framingham Risk ScoringATP III Framingham Risk Scoring
Nuevos, Emergentes Factores de RiesgoNuevos, Emergentes Factores de Riesgo
Lipoproteina (a)Lipoproteina (a) HomocisteínaHomocisteína Factores Pro - trombóticosFactores Pro - trombóticos Factores Pro - inflamatoriosFactores Pro - inflamatorios Glucosa de Ayuno Anormal Glucosa de Ayuno Anormal Ateroesclerosis SubclínicaAteroesclerosis Subclínica
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment ofExpert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment ofHigh Blood Cholesterol in Adults. High Blood Cholesterol in Adults. JAMAJAMA. 2001;285:2486-2497.. 2001;285:2486-2497.
Factores de Riesgo Factores de Riesgo Enfermedad Cardíaca CoronariaEnfermedad Cardíaca Coronaria
FraminghamFramingham– Edad, Colesterol, Tabaquismo, HDL, TA sistólica, hipertrofia de ventrículo izq.Edad, Colesterol, Tabaquismo, HDL, TA sistólica, hipertrofia de ventrículo izq.
Equivalentes a Enfermedad CoronariaEquivalentes a Enfermedad Coronaria– Diabetes Mellitus, Enf. Carotídea sintomática, Enf. Vascular periférica.Diabetes Mellitus, Enf. Carotídea sintomática, Enf. Vascular periférica.
PredisponentesPredisponentes– Historia Familiar, Síndrome Resist. Insulina, Obesidad, Sedentarismo, Factores Historia Familiar, Síndrome Resist. Insulina, Obesidad, Sedentarismo, Factores
Psicosociales, Etnicidad.Psicosociales, Etnicidad. Condicionales o EmergentesCondicionales o Emergentes
– Marcadores de Inflamación, Homocisteína, Lp-a, Factores protrombóticos (PAI-1 y Marcadores de Inflamación, Homocisteína, Lp-a, Factores protrombóticos (PAI-1 y Fibrinógeno). Fibrinógeno). MICROALBUMINURIAMICROALBUMINURIA
Marcadores Pre-clínicosMarcadores Pre-clínicos– Indice de Presión sanguínea pierna/brazo, Cantidad Calcificación Coronaria, Indice de Presión sanguínea pierna/brazo, Cantidad Calcificación Coronaria,
Engrosamiento de la Intima/media carotídea, caracterización de placa, elasticidad Engrosamiento de la Intima/media carotídea, caracterización de placa, elasticidad arterial. Vasoreactividad arterial braquial (BAFMD), arterial. Vasoreactividad arterial braquial (BAFMD), MICROALBUMINURIAMICROALBUMINURIA
Investigar Isquemia SilenciosaInvestigar Isquemia Silenciosa– EKG de esfuerzo, ECO stress, Imagen de perfusiónEKG de esfuerzo, ECO stress, Imagen de perfusión
Cobb FR, Kraus WE, et al. American Heart Journal 146 (4), Oct, 2003.Cohn JN, Hoke L, et al. American Heart Journal 146: 679-685, Oct, 2003.
Framingham Risk Score/NCEP
LOWLOW INTERMEDIATEINTERMEDIATE HIGHHIGH< 10 %< 10 % 10 – 20 % 10 – 20 % > 20 %> 20 %
1 or NO RF1 or NO RF ≥ 2 RF≥ 2 RF
Coronary heart disease equivalentCoronary heart disease equivalent
Predisposing Risk FactorsPredisposing Risk Factors
Conditional Risk FactorsConditional Risk Factors
Pre-clinical Disease MarkersPre-clinical Disease Markers
Assess Silent IschemiaAssess Silent Ischemia
Therapeutic Lifestyle ChangesTherapeutic Lifestyle Changes Therapeutics Lifestyle Changes Therapeutic Lifestyle Changes Therapeutics Lifestyle Changes Therapeutic Lifestyle Changes Medical Therapy if neededMedical Therapy if needed Medical Therapy as neededMedical Therapy as needed Aggressive Medical TherapyAggressive Medical Therapy
----
------
++
++
++
++
++
----
Cobb FR, Kraus WE, et al. Am. Heart J. 146 (4), Oct, 2003. Cohn JN, Hoke L, et al. Am.Heart J.146: 679-685, Oct, 2003.
Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas
> 200 mgHipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia
< 35HDL reducidoHDL reducido
160 mgLDL elevadoLDL elevado
240 HipercolesterolemiaHipercolesterolemia
Glucemia en ayuno > 140Diabetes MellitusDiabetes Mellitus
TA 140/90HTAHTA
IMC > 30ObesidadObesidad
CRITERIO DIAGNOSTICOCRITERIO DIAGNOSTICOENFERMEDADENFERMEDAD
1993
Fuente: ENEC 1993.Fuente: ENEC 1993.
Prevalencia de las Dislipidemias en Prevalencia de las Dislipidemias en MéxicoMéxico
11.2% *
88.8%
HipercolesterolemiaHipercolesterolemia
NormalNormal
Población de 20 a 69 Población de 20 a 69
añosaños
*NOM para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias *NOM para la prevención, tratamiento y control de las dislipidemias (200 mg/dl), Sep. 2001(200 mg/dl), Sep. 2001
Prevalencia de las Dislipidemias en México Prevalencia de las Dislipidemias en México
(HDL):(HDL):
36.9%
63.1%
Hipoalfalipo_proteínemia
Normal
Población de 20 a 69 años
Fuente: ENEC 1993.Fuente: ENEC 1993.
Prevalencia de las Dislipidemias en
México37.6% *
62.4%
Hipertrigliceridemia
Normal
Población de 20 a 69 años
Fuente: ENEC 1993.
*NOM para la Prevención, Tratamiento y control de las Dislipidemias *NOM para la Prevención, Tratamiento y control de las Dislipidemias (150mg/dl), Sept. 2001.(150mg/dl), Sept. 2001.
%
Nivel Educativo
FUENTE: DGE/INNSZ/ENEC 93FUENTE: DGE/INNSZ/ENEC 93
Prevalencia nacional de hipercolesterolemiaPrevalencia nacional de hipercolesterolemiasegún nivel educativosegún nivel educativo
3.24.2
7.7
10.2 10.5
13.5
14.915.8
17.4
15.4
0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
12.0
14.0
16.0
18.0
20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69
%
Grupo de Edad
FUENTE: DGE/INNSZ/ENEC 93FUENTE: DGE/INNSZ/ENEC 93
Prevalencia de Hipercolesterolemia Prevalencia de Hipercolesterolemia según Grupo de Edadsegún Grupo de Edad
HipertensiónHipertensión 26.6%26.6%ObesidadObesidad 21.0% 21.0%
DiabetesDiabetes 11.8 %* 11.8 %*
Consumo de alcoholConsumo de alcohol(1)(1) 66.0%66.0%
Hipercolesterolemia 11.2%Hipercolesterolemia 11.2%
Hipertrigliceridemia 20.0%Hipertrigliceridemia 20.0%
SedentarismoSedentarismo(2)(2) 55.0%55.0%
Tabaquismo Tabaquismo 25.0%25.0%
Consumo de salConsumo de sal(3)(3) 75.0%75.0%
Fuente: DGE/INNSZ/ENEC Fuente: DGE/INNSZ/ENEC 1993.1993.
(1)(1) más de 3g al día.más de 3g al día.
(2)(2) falta de actividad física habitual. falta de actividad física habitual.(3)(3) más de 6 gramos al día. más de 6 gramos al día.
Prevalencia de Factores de Riesgo Prevalencia de Factores de Riesgo Cardiovascular en Individuos de 20 a Cardiovascular en Individuos de 20 a
69 años de Edad en México69 años de Edad en México
de C-HDL 36.0%de C-HDL 36.0%
* ENSA 2000* ENSA 2000
Cambios en Cambios en LDL (%)LDL (%)
Reducción de eventosReducción de eventos
Mortalidad Coronaria Mortalidad Coronaria total total
ESTUDIOESTUDIO
-23%-23%-40%-40%-25%-25%AFCAPS/TExCAPSAFCAPS/TExCAPS
-22%-22%-25%-25%-25%-25%WOSCOPSWOSCOPS
-9%-9%-24%-24%-32%-32%CARECARE
-23%-23%-24%-24%-25%-25%LIPIDLIPID
-30%-30%-42%-42%-35%-35%4S4S
MortalidadMortalidad
Estudios de prevención Estudios de prevención dede
eventos eventos cardiovascularescardiovasculares
Recomendaciones internacionales:
National Cholesterol Eucation Program Joint European Society Cardiology
American College of PhysiciansAmerican Diabetes Association
La aplicación de recomendaciones y consensos internacionales en nuestro país, tiene la limitación de que la prevalencia de las Dislipidemias es distinta , en comparación con poblaciones caucásicas.
Recomendaciones Nacionales:
NOM - para la PrevenciónNOM - para la Prevención Tratamiento y Control de las Dislipidemias.Tratamiento y Control de las Dislipidemias.
La prevalencia de algunas Dislipidemias, como la hipertrigliceridemia, es casi el doble a la descrita en poblaciones caucásicas.
Contenido
ImportanciaImportancia Evidencia EpidemiológicaEvidencia Epidemiológica Fisiología de las LipoproteínasFisiología de las Lipoproteínas Clasificación de DislipidemiasClasificación de Dislipidemias TratamientoTratamiento
Vía Exógena del Metabolismo de LipoproteínasVía Exógena del Metabolismo de Lipoproteínas
AI
E
AIVAII
B48
CII
AIE
AIVAII
B48CIIHígadoHígado
CIII
Adipocitos Adipocitos de músculode músculo
y pulmóny pulmón
LPL
AGLAGL
AGLAGLCol
Grasa deGrasa dela dietala dieta
Sist.Sist.FagocíticoFagocítico
mononuclearmononuclear
TGCIICIII
HDLHDLL-CATL-CAT
CEAposApos
PLPL
PTECPTEC
EQuilomicrónQuilomicrón Remanente deRemanente de
quilomicrónquilomicrón
TGTG
+ GlicerolGlicerol
Vía Endógena del Metabolismo de LipoproteínasVía Endógena del Metabolismo de Lipoproteínas
E
B100
CII B100HígadoHígado
LPL
Adipocitos Adipocitos músculomúsculoy pulmóny pulmón
AGLAGL
TG
HDLHDL L-CATL-CAT
CE
AposApos
PLPL
PTECPTEC
VLDLVLDL
TG, CTTG, CTB-100, PLB-100, PL
B100
E CII
AposAposPLPL
AI
HTGLRE
RB100
Tejidos Tejidos periféricosperiféricos
MecanismosMecanismosindependientesindependientes
del receptordel receptor
Acidos biliaresAcidos biliares
CE
CL
RemanentesRemanentesIDLIDL
LDLLDL
HígadoHígado
AI AIVAII
Quilo, VLDL,Quilo, VLDL,RemanentesRemanentes
HígadoHígado
TG
HDLHDL
L-CATL-CAT
CE
AposAposPLPL PTECPTEC
HDL nacienteHDL naciente HDLHDL22
PLPLL-CATL-CAT
TejidosTejidosperiféricosperiféricos
CECLCL
LipoproteínasLipoproteínasricas en ricas en
triglicéridostriglicéridos
Ac. biliaresAc. biliares
CirculaciónCirculaciónEntero-hepáticaEntero-hepática
Metabolismo de las HDLMetabolismo de las HDL
Contenido
ImportanciaImportancia Evidencia EpidemiológicaEvidencia Epidemiológica Fisiología de las LipoproteínasFisiología de las Lipoproteínas Clasificación de DislipidemiasClasificación de Dislipidemias TratamientoTratamiento
RecomendableRecomendable Limítrofe Alto riesgo Muy alto riesgo Limítrofe Alto riesgo Muy alto riesgo
CTCT <200 <200 200-239 200-239 240 ------- 240 -------
C-LDLC-LDL <130 <130 130-159 130-159 160 160 190 190
TGTG <150 <150 150-200 150-200 >200 >200 >1000 >1000
C-HDLC-HDL >45 >45 35 - 45 <35 ------- 35 - 45 <35 -------
Clasificación de los lípidosClasificación de los lípidosconcentración sanguíneaconcentración sanguínea
(mg/dl)(mg/dl)
NOM Sep 2001
ATP III Lipid and ATP III Lipid and Lipoprotein Classification Lipoprotein Classification (continued)(continued)
Total Cholesterol (mg/dL):Total Cholesterol (mg/dL):
<200<200 DesirableDesirable
200–239200–239 Borderline highBorderline high
240240 HighHigh
ATP III Lipid and Lipoprotein Classification
LDL Cholesterol (mg/dL)LDL Cholesterol (mg/dL)
<100<100 OptimalOptimal
100–129100–129 Near optimal/above optimalNear optimal/above optimal
130–159130–159 Borderline highBorderline high
160–189160–189 HighHigh
190190 Very highVery high
Risk CategoryRisk Category
CHD and CHD riskCHD and CHD riskequivalentsequivalents
Multiple (2+) risk factorsMultiple (2+) risk factors
Zero to one risk factorZero to one risk factor
LDL Goal (mg/dL)LDL Goal (mg/dL)
<100<100
<130<130
<160<160
Three Categories of Risk that Three Categories of Risk that Modify LDL-Cholesterol GoalsModify LDL-Cholesterol Goals
ATP III Lipid and ATP III Lipid and Lipoprotein Classification Lipoprotein Classification (continued)(continued)
HDL - Cholesterol HDL - Cholesterol (mg/dL)(mg/dL)
<40<40 LowLow
6060 High High
Clasificación de las Dislipidemiaspor su orígen.
Primarias:Primarias:– EsporádicasEsporádicas– FamiliaresFamiliares
monogénicasmonogénicaspoligénicaspoligénicas
SecundariasSecundarias
PRIMARIAS:PRIMARIAS:
•Hiperlipidemia familiar combinadaHiperlipidemia familiar combinada•Deficiencia parcial de lipasa lipoprotéicaDeficiencia parcial de lipasa lipoprotéica•Hipercolesterolemia familiarHipercolesterolemia familiar•Hipercolesterolemia poligénicaHipercolesterolemia poligénica•Hipertrigliceridemia familiarHipertrigliceridemia familiar
Etiología de las dislipidemias Etiología de las dislipidemias mixtasmixtas
Etiología de las dislipidemias Etiología de las dislipidemias mixtasmixtasSECUNDARIASSECUNDARIAS
•DiabetesDiabetes•Síndrome de resistencia a la insulinaSíndrome de resistencia a la insulina•EmbarazoEmbarazo•Síndrome nefrótico e insuficiencia renalSíndrome nefrótico e insuficiencia renal•Diálisis y hemodiálisisDiálisis y hemodiálisis•MedicamentosMedicamentos
Clasificación por fenotiposFrederickson y Levy
SISILechosoLechosoVLDL/QMVLDL/QM TGTG VV
SiSiTurbioTurbioVLDLVLDL TGTG IVIV
SISITurbioTurbioIDLIDLCol/TGCol/TG IIIIII
SiSiTurbioTurbioLDL / VLDLLDL / VLDLCol/TGCol/TG IIBIIB
SiSiClaroClaroLDLLDLColCol IIAIIA
NoNoLechosoLechosoQuilomicronesQuilomicrones TGTG II
AterosclerosisAterosclerosisSueroSueroLipoproteínaLipoproteínaLípidosLípidosFenotipoFenotipo
Clasificación práctica y Clasificación práctica y simple.simple.
Hipercolesterolemia: cuando sólo se eleva el Hipercolesterolemia: cuando sólo se eleva el CT o predomina sobre los TG.CT o predomina sobre los TG.
Hipertrigliceridemia: cuando sólo se elevan Hipertrigliceridemia: cuando sólo se elevan los TG o predominan sobre el CT.los TG o predominan sobre el CT.
Mixtas: CT y TG elevados.Mixtas: CT y TG elevados.
DISLIPIDEMIA DISLIPIDEMIA DIABÉTICADIABÉTICA
HIPERTRIGLICERIDEMIAHIPERTRIGLICERIDEMIA
C-HDL C-HDL
LDL pequeñas y densasLDL pequeñas y densas
NCEP NCEP mayo 2001mayo 2001
La diabetes se considera, per se, un La diabetes se considera, per se, un FACTOR DE RIESGO FACTOR DE RIESGO
CARDIOVASCULAR MUY ALTOCARDIOVASCULAR MUY ALTOMortalidad del Mortalidad del >>20% a 10 años20% a 10 años
DETECCIÓNDETECCIÓN
La medición de lipoproteínas o perfil de La medición de lipoproteínas o perfil de lípidos (CT, HDL y TG) en sangre:lípidos (CT, HDL y TG) en sangre:
•se realizará cada cinco años, a partir de se realizará cada cinco años, a partir de los 20 años de edad en sujetos sin los 20 años de edad en sujetos sin factores de riesgo.factores de riesgo.
DETECCIÓNDETECCIÓN
En sujetos con factores de riesgo o En sujetos con factores de riesgo o antecedentes familiares de trastornos de antecedentes familiares de trastornos de lípidos, Diabetes Mellitus, HAS, o lípidos, Diabetes Mellitus, HAS, o Cardiopatía Coronaria:Cardiopatía Coronaria:
•se realizará a partir del conocimiento, se realizará a partir del conocimiento, con una periodicidad anual o bianual con una periodicidad anual o bianual de acuerdo con el criterio del médico. de acuerdo con el criterio del médico.
Estudios de laboratorio útiles en pacientes Estudios de laboratorio útiles en pacientes con con Hiperlipidemias mixtasHiperlipidemias mixtas
GlucosaExámen general de orina.CreatininaFosfatasa alcalinaPFT´s y TSH Electroforesis de lipoproteínasApoproteínas α y ß sérica
Contenido
ImportanciaImportancia Evidencia EpidemiológicaEvidencia Epidemiológica Fisiología de las LipoproteínasFisiología de las Lipoproteínas Clasificación de DislipidemiasClasificación de Dislipidemias TratamientoTratamiento
Guías Terapéuticas en Guías Terapéuticas en el Manejo de el Manejo de DISLIPIDEMIASDISLIPIDEMIAS
Dr. Sergio Zúñiga GuajardoDr. Sergio Zúñiga GuajardoProfesor de Medicina Interna y EndocrinologíaProfesor de Medicina Interna y Endocrinología
Fac. de Medicina y Hospital Universitario, U. A. N. L.Fac. de Medicina y Hospital Universitario, U. A. N. L.Jefe de Medicina Interna, C. C. y F. Monterrey, N. L.Jefe de Medicina Interna, C. C. y F. Monterrey, N. L.
•EducaciónEducación•DietaDieta•EjercicioEjercicio•Suspensión del tabaco y el alcoholSuspensión del tabaco y el alcohol•Eliminar medicamentos con efectos Eliminar medicamentos con efectos adversos en los lípidosadversos en los lípidos•Estudio de la familiaEstudio de la familia
Tratamiento no Tratamiento no farmacológico de las farmacológico de las
dislipidemiasdislipidemias
APORTE ENERGETICO DERIVADO DEL CONSUMO APORTE ENERGETICO DERIVADO DEL CONSUMO DE PROTEINAS, CARBOHIDRATOS Y GRASASDE PROTEINAS, CARBOHIDRATOS Y GRASAS
ProteínasCarbohidratos
Grasas
Relación del tipode grasa
%334621
%124642
Polinsaturadas/Saturadas
Ingesta diaria
Sodio (mg)
Potasio (mg)
1.41 0.44
11,000
690
3,400
2,400
Hombre del paleolítico
Hombre contemporáneo
Las dislipidemias son prevenibles; a excepción Las dislipidemias son prevenibles; a excepción
de las de origen genético o primarias.de las de origen genético o primarias.
Los factores de riesgo modificables necesarios Los factores de riesgo modificables necesarios
para la prevención y control de las dislipidemias para la prevención y control de las dislipidemias
son:son:
alimentación saludablealimentación saludable
actividad física adecuadaactividad física adecuada
control de pesocontrol de peso
LDL Cholesterol Goals and Cutpoints for LDL Cholesterol Goals and Cutpoints for Therapeutic Lifestyle Changes (TLC)Therapeutic Lifestyle Changes (TLC)And Drug Therapy in Different Risk CategoriesAnd Drug Therapy in Different Risk Categories
190 (160–189: LDL-lowering drug
optional)
160<1600–1 Risk Factor
10-year risk 10–20%: 130
10-year risk <10%: 160
130<1302+ Risk Factors
(10-year risk 20%)
130 (100–129: drug
optional)100<100
CHD or CHD Risk Equivalents
(10-year risk >20%)
LDL Level at Which to Consider
Drug Therapy (mg/dL)
LDL Level at Which to Initiate Therapeutic Lifestyle Changes
(TLC) (mg/dL)
LDL Goal(mg/dL)
Risk Category
ATP III, 2001
< 100> 100 mg/dl
Con evidencia de Con evidencia de enfermedad coronariaenfermedad coronaria
<130 mg/dl
<100 mg/dl
130 mg/dl
130
b) 2 o más factores de riesgo
c)Diabetes
>160 mg/dl> 160 mg/dl
Sin evidencia deSin evidencia de
enfermedad coronariaenfermedad coronaria
a) 1 factor
Meta del tratamiento
Nivel de C-LDL
NOM 2001 Diario oficial DLXXV6 vol. 6
Criterios para iniciar el tratamiento Criterios para iniciar el tratamiento nutricionalnutricional
DISLIPIDEMIA DIABÉTICADISLIPIDEMIA DIABÉTICA
Objetivos terapéuticosObjetivos terapéuticos
Objetivo primario:Reducir C-LDL a < de 100 mg/dl
Objetivo secundario:Reducir COLESTEROL NO-HDL
a menos de 130 mg/dl
Alcanzar nivel META antes de tratar COLESTEROL NO-HDL
PLAN DE ALIMENTACIONPLAN DE ALIMENTACION
DIETA FASE IDIETA FASE I Reducir contenido de grasas saturadas y colesterolReducir contenido de grasas saturadas y colesterol 25 a 35 % de grasas, no más del 10% saturadas25 a 35 % de grasas, no más del 10% saturadas 50 a 60% carbohidratos complejos50 a 60% carbohidratos complejos No más del 20% de proteinasNo más del 20% de proteinas Consumir menos de 300 mg de colesterol al díaConsumir menos de 300 mg de colesterol al día Reduce 3 a 14% niveles de colesterolReduce 3 a 14% niveles de colesterol
NOM 2001 Diario oficial DLXXV6 vol. 6, sept. 2001
PLAN DE ALIMENTACIONPLAN DE ALIMENTACION
DIETA FASE IIDIETA FASE II Si no se reduce C-LDL a 160 mg/dl después de 3 mesesSi no se reduce C-LDL a 160 mg/dl después de 3 meses Pacientes con daño cardiaco u otra enfermedad ateroesclerosaPacientes con daño cardiaco u otra enfermedad ateroesclerosa Requiere asesoria por profesionales de la nutriciónRequiere asesoria por profesionales de la nutrición Consumir menos de 200 mg de colesterol al díaConsumir menos de 200 mg de colesterol al día Menos de 7% de las calorias provenientes de grasas saturadasMenos de 7% de las calorias provenientes de grasas saturadas
NOM 2001 Diario oficial DLXXV6 vol. 6, sept. 2001
ACTIVIDAD FISICAACTIVIDAD FISICA
TIPO AEROBICOTIPO AEROBICO
GRANDES GRUPOS MUSCULARESGRANDES GRUPOS MUSCULARES
CAMINATA (PASO VIGOROSO), CAMINATA (PASO VIGOROSO),
BICICLETA, NATACION......BICICLETA, NATACION......
3 - 4 VECES POR SEMANA3 - 4 VECES POR SEMANA
PLAN DE EJERCICIO BASICOPLAN DE EJERCICIO BASICO
- - INTENSIDAD.- 50 a 70% Frecuencia Cardiaca de INTENSIDAD.- 50 a 70% Frecuencia Cardiaca de
EntrenamientoEntrenamiento
-- DURACION. - 10 A 30 MINUTOSDURACION. - 10 A 30 MINUTOS
-- FRECUENCIA . - 3 A 4 VECES POR SEMANAFRECUENCIA . - 3 A 4 VECES POR SEMANA
-- MODALIDAD. - AEROBICOMODALIDAD. - AEROBICO
Medicamentos Hipolipemiantes
Estatinas (Inhibidores de HMG-CoA Reductasa).Estatinas (Inhibidores de HMG-CoA Reductasa). Resinas de Intercambio Aniónico.Resinas de Intercambio Aniónico. Acido Nicotínico y Acipimox.Acido Nicotínico y Acipimox. Fibratos (Derivados del Acido Fíbrico).Fibratos (Derivados del Acido Fíbrico). ProbucolProbucol Inhibidores de la Absorción Intestinal de ColesterolInhibidores de la Absorción Intestinal de Colesterol Policosanol (PPG – 5).Policosanol (PPG – 5). Aceites de Pescado (Docosahexanóico y Aceites de Pescado (Docosahexanóico y
Eicosapentanóico)Eicosapentanóico)
Indicación Terapéutica Hipercolesterolemia:Hipercolesterolemia:
EstatinasEstatinas Ac. Nicotínico y derivadosAc. Nicotínico y derivados Resinas de Intercambio IónicoResinas de Intercambio Iónico Inhibidores de Absorción Intestinal de ColesterolInhibidores de Absorción Intestinal de Colesterol
Hipertrigliceridemia:Hipertrigliceridemia: FibratosFibratos Ac. Nicotínico y derivadosAc. Nicotínico y derivados
Hipercolesterolemia e Hipertrigliceridemia:Hipercolesterolemia e Hipertrigliceridemia: EstatinasEstatinas FibratosFibratos Ac. Nicotínico y derivadosAc. Nicotínico y derivados Inhibidores de Absorción Intestinal de ColesterolInhibidores de Absorción Intestinal de Colesterol
Tratamiento Farmacológico
Inhibidores de HMG CoA Reductasa (Estatinas)Inhibidores de HMG CoA Reductasa (Estatinas)
Reduce LDL -C 18 – 55 % & TG 7 – 30%Reduce LDL -C 18 – 55 % & TG 7 – 30% Elevación de HDL -C 5 – 15 %Elevación de HDL -C 5 – 15 % Efectos IndeseablesEfectos Indeseables
– MiopatíaMiopatía– Incremento en enzimas hepáticasIncremento en enzimas hepáticas
ContraindicacionesContraindicaciones– Absolutas: Enfermedad hepáticaAbsolutas: Enfermedad hepática– Relativas: Uso de ciertas drogasRelativas: Uso de ciertas drogas
NCEP: ATP III, 2001NCEP: ATP III, 2001
10-80 mg/d10-80 mg/d
0.4 – 0.8 mg/d0.4 – 0.8 mg/d
10, 20 mg tab10, 20 mg tab
0.4 mg tab0.4 mg tab
LipitorLipitor
BaycolBaycol
AtorvastatinaAtorvastatina
CerivastatinaCerivastatina**
*Fuera del Mercado*Fuera del Mercado
20, 40 mg tab20, 40 mg tabCanefCanef
20-80 mg/d20-80 mg/d20, 40 mg tab20, 40 mg tabLescolLescolFluvastatinaFluvastatina
5-80 mg/d5-80 mg/d5, 10, 20 mg tab5, 10, 20 mg tabZocorZocorSimvastatinaSimvastatina
20-40 mg/d20-40 mg/d20 mg tab20 mg tabPravacolPravacolPravastatinaPravastatina
20-80 mg/d20-80 mg/d20 mg tab20 mg tabMevacorMevacorLovastatinaLovastatina
DosisDosisPresentaciónPresentaciónNombreNombreMedicamentoMedicamento
Características de las estatinas disponibles en MéxicoCaracterísticas de las estatinas disponibles en México
Modificado de Alpízar y Cols. : p 95. Manual Moderno, 2001
Rosuvastatina Crestor 10, 20 mg tab 10 – 40 mg/d
Tratamiento FarmacológicoResinas de Intercambio Aniónico (Secuestrantes de Acidos Resinas de Intercambio Aniónico (Secuestrantes de Acidos
Biliares)Biliares)
Acciones Mayores:Acciones Mayores:– Reduce LDL-C un 15 – 30%Reduce LDL-C un 15 – 30%– Eleva HDL-C un 3 – 5%Eleva HDL-C un 3 – 5%– Puede aumentar los TGPuede aumentar los TG
Efectos Indeseables:Efectos Indeseables:– Gastrointestinales: discomfort / constipaciónGastrointestinales: discomfort / constipación– Disminuye absorción de otras drogasDisminuye absorción de otras drogas
Contraindicaciones:Contraindicaciones:– DisbetalipoproteinemiaDisbetalipoproteinemia– TG elevados (especialmente >400 mg/dL)TG elevados (especialmente >400 mg/dL)
NCEP: ATP III, 2001NCEP: ATP III, 2001
Secuestrantes de Acidos Biliares
MedicamentoMedicamento Rango de Dosis Rango de Dosis
ColestiraminaColestiramina 4–16 g 4–16 g
ColestipolColestipol 5–20 g 5–20 g
ColesevelamColesevelam 2.6–3.8 g2.6–3.8 g
NCEP: ATP III, 2001NCEP: ATP III, 2001
Beneficios terapéuticos demostradosBeneficios terapéuticos demostrados
Reduce eventos coronarios mayoresReduce eventos coronarios mayores Reduce mortalidad cardiovascularReduce mortalidad cardiovascular
NCEP: ATP III, 2001NCEP: ATP III, 2001LRC, CPPT JAMA 251:351, 1984LRC, CPPT JAMA 251:351, 1984
Secuestrantes de Acidos Biliares
Tratamiento Farmacológico
Acido Nicotínico
Acciones Mayores– Disminuye LDL-C 5–25%– Disminuye TG 20–50%– Eleva HDL-C 15–35%
Efectos Colaterales: “flushing”, hiperglucemia, hiperuricemia, molestias GI, hepatotoxicidad.
Contraindicaciones: enfermedad hepática, gota, ulcera péptica
NCEP: ATP III, 2001NCEP: ATP III, 2001
Acido Nicotínico
PresentaciónPresentación DosisDosis
Liberación RápidaLiberación Rápida 1.5 – 3 g1.5 – 3 g(cristalina)(cristalina)
Liberación LentaLiberación Lenta 1–2 g1–2 g
Liberación SostenidaLiberación Sostenida 1–2 g1–2 g
NCEP: ATP III, 2001NCEP: ATP III, 2001
Acido Nicotínico (continuación)
Beneficios Terapéuticos Demostrados
Reduce eventos coronarios mayores Posiblemente reduzca mortalidad total
NCEP: ATP III, 2001CDP J. Am. Coll. Cardiol. 8:1245, 1986FATS Ann N Y Acad Sci. 748:407, 1995
Tratamiento Farmacológico
Derivados del Acido Fíbrico
Acciones Mayores– Disminuye LDL-C 5–20% (Tg normales)– Puede elevar LDL-C (Tg altos)– Disminuye TG 20–50%– Eleva HDL-C 10–20%
Efectos Indeseables: dispepsia, cálculos biliares, miopatía.
Contraindicaciones: Enfermedad Renal or Hepática Severa.
NCEP: ATP III, 2001NCEP: ATP III, 2001
400-800 mg/d400 mg tabSolibay
200 mg/d
600 – 1200 mg/d
100 mg tab
600 mg tab
Controlip
Lopid
FenofibratoFenofibrato
GemfibrozilGemfibrozil
400-800 mg/d400 mg tabBezalip R
200-600 mg/d200 mg tabBezalipBezafibratoBezafibrato
100 mg/d100 mg compOroxadinCiprofibratoCiprofibrato
200 mg/d100 mg tabTricerolEtofibratoEtofibrato
1-2 g/d500 mg capAtromid SClofibratoClofibrato
DosisPresentaciónNombreMedicamento
Características Fibratos disponibles en MéxicoCaracterísticas Fibratos disponibles en México
Modificado de Alpízar y Cols. : p 95. Manual Moderno, 2001
Derivados del Acido Fíbrico
Beneficios Terapéuticos Demostrados
Reduce progresión de lesiones coronarias
Reduce eventos coronarios mayores
NCEP: ATP III, 2001NCEP: ATP III, 2001
WHO Br. Heart J. 40:1069, 1978WHO Br. Heart J. 40:1069, 1978HHS NEJM 317: 1237, 1987HHS NEJM 317: 1237, 1987
BECAIT Eur. Heart J 17(Supp F):37, 1996BECAIT Eur. Heart J 17(Supp F):37, 1996BIP Eur. Heart J. 19(Supp H): 42, 1998BIP Eur. Heart J. 19(Supp H): 42, 1998VA-HIT NEJM 341:410, 1999VA-HIT NEJM 341:410, 1999
Effect of Ezetimibe Monotherapy on Lipids in Patients With Primary Hypercholesterolemia
Dujovne CA et al. Dujovne CA et al. Am J Cardiol.Am J Cardiol. 2002;90:1092-1097. 2002;90:1092-1097.
-1.6
-16.9*
-5.7*
+5.7
+0.4 +1.3*
-20
-15
-10
-5
0
5
10
LDL-C TG HDL-C
Placebo (n=226)Ezetimibe 10 mg (n=666)
*P<0.01.
Mean % from
baseline
Effect of Ezetimibe + Statin Therapy on Lipids in Patients With Primary Hypercholesterolemia
Gagné C et al. Gagné C et al. Am J Cardiol.Am J Cardiol. 2002;90:1084-1091. 2002;90:1084-1091.
-3.7 -2.9
+1.0
-25.1*
-14.0*
+2.7
-30.0
-25.0
-20.0
-15.0
-10.0
-5.0
0.0
5.0
LDL-C HDL-C TG
Statin + Placebo (n=390)Statin + Ezetimibe (n=379)
*P<0.001 vs placebo.†P<0.05 vs placebo.
% from
baseline
†
Indicación TerapéuticaIndicación Terapéutica
Hipercolesterolemia: Estatinas Ac. Nicotínico y derivados Resinas de Intercambio Iónico Inhibidores de Absorción Intestinal de Colesterol
Hipertrigliceridemia: Fibratos Ac. Nicotínico y derivados
Hipercolesterolemia e Hipertrigliceridemia: Estatinas Fibratos Ac. Nicotínico y derivados Inhibidores de Absorción Intestinal de Colesterol
Si no hay respuesta se debe combinar medicamentosSi no hay respuesta se debe combinar medicamentos
Muchas Muchas GraciasGracias
SZG / 2004