diseño de una estrategia de direccionamiento de pacientes
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Diseño de una Estrategia de Direccionamiento de Pacientes de Ortopedia
que permita la Reducción del Costo Asistencial en la ARL SURA Regional
Occidente
Kevin Betancourt Paz
Stephania Vega Franco
Universidad de San Buenaventura
Ingeniería Industrial, Valle del Cauca
Cali
2016
Diseño de una Estrategia de Direccionamiento de Pacientes de Ortopedia
que permita la Reducción del Costo Asistencial en la ARL SURA Regional
Occidente
Kevin Betancourt Paz
Stephania Vega Franco
Proyecto Diplomado Lean - Six Sigma
Julián Andrés Rivera
Director Diplomado
Universidad de San Buenaventura
Ingeniería Industrial, Valle del Cauca
Cali
2016
Nota de aceptación
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Firma del presidente del jurado
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Firma del jurado
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Firma del jurado
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1. Contenido
1. Contenido .................................................................................................................. 4
2. Titulo .......................................................................................................................... 7
3. Introducción .............................................................................................................. 8
4. Objetivo general........................................................................................................ 9
5. Objetivos específicos ............................................................................................. 10
6. Marco referencial ................................................................................................... 11
6.1 Lean Manufacturing ................................................................................................. 11
6.1.1 Definición .............................................................................................................. 11
6.1.2 Principios .............................................................................................................. 11
6.1.3 Las Mudas de Lean ............................................................................................... 12
6.1.4 Herramientas Lean ................................................................................................ 14
6.2 Seis Sigma ................................................................................................................ 18
6.2.1 Metodología de aplicación ................................................................................... 19
6.2.2 Determinación del nivel sigma ............................................................................. 20
7 Fase Definir ................................................................................................................. 22
7.1 Definición del problema........................................................................................... 22
7.2 Project chart o carta del Proyecto .......................................................................... 23
7.3 SIPOC (Supplier, Input, Process, Outputs, Client) ................................................ 24
7.4 VOC, La voz del Cliente ........................................................................................... 24
8 Fase Medir ................................................................................................................... 26
8.1 Mind Map .................................................................................................................. 26
8.2 Data collection plan ................................................................................................. 27
8.3 Matriz de variables ................................................................................................... 27
8.4 Calculo capacidad del proceso y sigma ................................................................ 28
9 Fase Analizar ............................................................................................................... 37
9.1 Diagrama de Pareto ................................................................................................. 38
9.2 Estratificación de datos ........................................................................................... 41
9.3 Gráfico de Ishikawa. ................................................................................................ 42
9.4 Matriz de diseño. ...................................................................................................... 42
9.5 Cinco Porque (5W) ................................................................................................... 43
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9.6 Diagrama de árbol.................................................................................................... 43
10 Fase Mejorar .............................................................................................................. 44
10.1 Matriz AMEF ........................................................................................................... 45
10.2 Plan de Acción ....................................................................................................... 45
10.3 Acciones implementadas ...................................................................................... 45
10.3.1 Priorización de pacientes ................................................................................... 45
10.3.2 Capacitación de direccionamiento .................................................................... 47
10.3.3 Herramientas de direccionamiento .................................................................... 47
10.3.4 Capacitación de ejecutivos comerciales ........................................................... 47
10.3.5 Convenios de rehabilitación .............................................................................. 49
10.3.6 Incremento de capacidad de ortopedistas asociados ...................................... 50
10.3.7 Generación de convenios administración de material de osteosíntesis ........ 50
11 Fase Controlar ........................................................................................................... 51
11.1 Medición de estado actual .................................................................................... 51
11.1.1 Comparativo de Atención de Pacientes de Ortopedistas Clínica de Occidente
51
11.1.2 Comparativo de atención de pacientes en otras IPS por Georeferencia ........ 53
11.2 Plan de Control de Mejoras ................................................................................... 53
12. Ahorro del proyecto ................................................................................................. 56
12.1 Comparativo costos Ortopedistas vs otros proveedores 2015 - 2016 ............... 57
12.2 Comparativo de costos promedio ........................................................................ 60
12.3 Ahorro del proyecto en el bimestre (Marzo – Abril)............................................. 61
13. Resultados y divulgación ........................................................................................ 67
14 Bibliografía ................................................................................................................ 68
15 Anexos ....................................................................................................................... 70
Anexo 1: Project charter ............................................................................................ 70
Anexo 2: SIPOC .......................................................................................................... 55
Anexo 3. VOC ............................................................................................................. 56
Anexo 4. Mind Map ..................................................................................................... 57
Anexo 5. Proceso Red de Prestadores de salud marcados en estrategia. ............ 58
Anexo 6. Data Collection Plan ................................................................................... 59
Anexo 7. Matriz de variables ..................................................................................... 60
Anexo 8. Matriz de evaluación de variables ............................................................. 61
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Anexo 9. Grafico Ishikawa ......................................................................................... 62
Anexo 10. Cinco porque ............................................................................................ 63
Anexo 11. Diagrama de árbol .................................................................................... 64
Anexo 12. Matriz AMEF .............................................................................................. 65
Anexo 13. Plan de Acción .......................................................................................... 66
Anexo 14, Tarjetas de control visual ........................................................................ 67
Anexo 15. Plan de Control ......................................................................................... 68
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2. Titulo
Diseño de una Estrategia de Direccionamiento de Pacientes de Ortopedia que permita la Reducción del Costo Asistencial en la ARL SURA Regional Occidente.
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3. Introducción
Para el presente proyecto se plantea implementar una mejora enfocada en la reducción del costo asistencial para pacientes de ortopedia, a través de la estrategia de centralización de pacientes en la clínica de Occidente y un correcto direccionamiento que impida que los pacientes sean atendidos en otras IPS que no estén marcadas con la estrategia y que por lo tanto generan sobrecosto. Se hará uso de la metodología DMAIC y la aplicación de herramientas técnicas y prácticas de Lean Manufacturing y Six Sigma.
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4. Objetivo general
Realizar un proyecto aplicando la metodología DMAIC a través del cual se logre la reducción del costo asistencial en 15% para la estrategia de atención de pacientes por ortopedia en la administradora de riesgos laborales SURA Regional Occidente
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5. Objetivos específicos
Realizar un diagnóstico de la situación actual del proceso a través de la medición del sobrecosto generado por la atención de pacientes de ortopedia en otras IPS contrastándolo con el costo de atención en la clínica de occidente marcada con la estrategia.
Recolectar información para analizar el proceso de atención de pacientes por los proveedores de la red asistencial de la regional de occidente de ARL SURA, midiendo el volumen de pacientes atendidos por ambas partes.
Analizar las causas raíz del problema de atención de pacientes en otras IPS, y el sobrecosto generado para definir el plan de acción a implementar.
Proponer un plan de acción que ataque las causas raíces encontradas y que permita la reducción del costo asistencial, a través de un buen direccionamiento de pacientes que aumente el volumen de atención en la clínica de occidente y logre disminuir el volumen en las otras IPS.
Medir el impacto logrado a través de la mejora implementada en cuanto a los beneficios económicos obtenidos con la aplicación de las herramientas de Lean y la metodología Seis Sigma para la estrategia atención de pacientes de ortopedia de la red asistencial en la ARL SURA.
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6. Marco referencial
6.1 Lean Manufacturing Es un conjunto de técnicas desarrolladas por la compañía Toyota partir del decenio de 1950 que sirven para mejorar y optimizar los procesos operativos de cualquier compañía industrial, independientemente de su tamaño, donde se destacan autores como Sigeo Shingo y Edward Hay. Las técnicas de Lean Manufacturing se están utilizando en la optimización de las operaciones de forma que se puedan obtener tiempos de reacción más cortos, mejor atención servicio al cliente, mejor calidad, costos más bajos, eliminación de cualquier actividad que no agregue valor al producto, servicio o proceso, eliminación de cualquier tipo de desperdicio (sobreproducción, retrasos, transporte, el proceso, inventarios, movimientos y calidad), mayor eficiencia del equipo, entre otros. El Lean Manufacturing se apoya en una serie de herramientas como son: los sistemas kanban, el mantenimiento productivo total, los sistemas Kaizen, las 5’s, Seis Sigma, Poka Yoke, Jidokas, entre otros. (GRUPO kaizen, 2011).
6.1.1 Definición
La Manufactura Esbelta busca, además de reducir los desperdicios definidos como
aquellos procesos o actividades que no agregan valor al producto, evaluar y mejorar
diferentes indicadores de gestión, tales como el tiempo de entrega, la rotación del
inventario, la calidad de los productos, los volúmenes de inventario, la capacidad de
los equipos, los costos directos e indirectos de producción, el cumplimiento de
pedidos y programas de producción, la participación del personal en los procesos
de mejoramiento, el tiempo de desarrollo del producto y los tiempos de espera, entre
otros. Todos ellos son indicadores que se pueden medir y aplicar a cualquier
sistema productivo. (ARRIETA POSADA, BOTERO HERRERA , & ROMANO
MARTINEZ, 2010).
6.1.2 Principios
Hay cinco principios rectores claves para aplicar el Lean Manufacturing según (VILANA ARTO, 2011) son:
Lo único que importa producir es lo que el cliente realmente percibe como valor. Por lo que un aspecto esencial en este principio es entender quién es el cliente (interno o externo) y qué quiere. Es decir comprender sus necesidades, expectativas y requerimientos e incorporarlos a los procesos de trabajo.
Cada tarea, función o actividad debe añadir valor. Hay que identificar el camino de valor con el fin de eliminar el MUDA, desde que se introduce la materia prima, se transforma, hasta que se entrega el producto terminado al
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cliente. El objetivo es identificar todas aquellas actividades que no agreguen valor al proceso (MUDA), con el fin de minimizarlas, modificarlas o eliminarlas del proceso de trabajo.
Hay que conseguir que el producto fluya continuamente agregando valor y eliminar, en la medida de lo posible, la producción por lotes (sobre todo de los lotes grandes). Para llegar a un movimiento continuo del proceso hay que eliminar los obstáculos representados en máquinas que constituyen cuellos de botella y eliminar los transportes innecesarios debido a layouts mal diseñados.
Introducir el Pull System en el proceso. Una vez se ha fijado el esquema del flujo continuo en el proceso de trabajo, hay que introducir un sistema de producción Pull. Es decir, producir a demanda del cliente, tratando de dar en todo momento una respuesta rápida a sus peticiones, con lo que se evita o minimiza la sobreproducción y la acumulación de inventarios.
Tender hacia la perfección y gestionarla. La perfección en el pensamiento Lean no sólo significa librar de defectos y errores los procesos y productos, también implica la entrega a tiempo de productos que cumplan con los requerimientos del cliente, a un precio justo y con la calidad especificada. En otras palabras, la gestión de la perfección es una batalla continua para eliminar el MUDA, que nunca tiene fin, ya que reducir tiempos, costes, espacio, errores y esfuerzos inútiles es una acción permanente que toda organización debe llevar a cabo.
6.1.3 Las Mudas de Lean Taiichi Ohno revela que desperdicio es todo lo que no agrega directamente valor al producto final o que no contribuye a la transformación de los productos y es esto lo pretende destruir la filosofía de gestión Lean según (GOMEZ BOTERO, 2010) los desperdicios de la filosofía Lean son:
6.1.3.1 Muda por corrección Reparación de un producto cuando no satisface los requerimientos del cliente. Los rechazos generan costes y pérdidas de tiempo para la empresa y resulta muy costoso deshacerse de los residuos. En el Manual para la Implantación del Sistema de Producción Lean se propone la siguiente regla de oro con el fin de evitar este tipo de muda: “Los defectos deben ser analizados hasta su causa raíz para obtener una solución definitiva”.
6.1.3.2 Muda de transporte El desplazamiento de un lugar a otro de los productos no genera ninguna creación de valor, al contrario, los transportes consumen espacio y capitales. El método Lean Manufacturing propone que los circuitos logísticos sean lo más cortos posibles, ya que se ocasionan gastos por exceso de manipulación, lo cual lleva a sobreutilización de mano de obra, transporte y energía.
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6.1.3.3 Muda de desplazamiento Los desplazamientos y los movimientos inútiles de los operarios en el puesto de trabajo no crean ningún valor añadido. Por el contrario, aumentan las dificultades del trabajo y consumen espacio. Este problema se soluciona mediante la configuración de puestos de trabajo que posibilitan la toma de piezas lo más cerca posible de la mano del operario. Esto contribuye a reducir el no valor añadido generado por los desplazamientos inútiles. La productividad del operario aumenta, las dificultades de trabajo disminuyen ya que la actividad del operario se concentra en tareas productivas.
6.1.3.4 Muda de espera Se genera cuando el operario ya no tiene a su disposición las piezas necesarias para la ejecución de su tarea: las manos están desocupadas. Este muda es generado fundamentalmente por los tiempos de preparación, los tiempos en que una pieza debe esperar a otra para continuar su procesamiento, el tiempo de cola para su procesamiento, pérdida de tiempo por labores de reparaciones o mantenimientos, tiempos de espera de órdenes, tiempos de espera de materias primas o insumos.
6.1.3.5 Muda de inventario Material no necesario que dificulta del flujo. Cuando están almacenados, los productos terminados, en proceso y las materias primas no crean ningún valor añadido. Por el contrario, los stocks excesivos aumentan los costes debido a las inversiones necesarias para su manutención.
6.1.3.6 Muda de procesamiento En el manual para la implantación del Sistema de Producción Lean se presenta como un esfuerzo que no agrega valor adicional al producto y para evitar este muda ponen como regla de oro “Entender las especificaciones del cliente”. Los desperdicios son generados por fallas en materia de layout, disposición física de la planta y sus maquinarias, errores en los procedimientos de producción, incluyéndose también los errores en materia de diseño de productos y servicios.
6.1.3.7 Muda de sobreproducción Se genera al producir más cantidad de la que se precisa y a un ritmo más rápido del necesario. De aquí la principal regla de oro que es la que fundamenta el Lean Manufacturing: “Producir lo que el cliente necesita, cuando lo requiere y en la cantidad justa”. Para Ohno éste es el desperdicio más importante ya que causa la mayoría de los demás desperdicios.
6.1.3.8 Muda de la no utilización de la creatividad de los empleados Se pierde tiempo, ideas, aptitudes, mejoras y se desperdician oportunidades de aprendizaje por no motivar o no escuchar a los empleados.
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6.1.4 Herramientas Lean
Una de las metas estratégicas de toda empresa, es la de aplicar técnicas de
mejoramiento continuo a sus sistemas productivos e instalaciones, con la
participación y el compromiso de todos los integrantes de la organización
(directivos-trabajadores de línea); plantean que las técnicas japonesas de
manufactura ofrecen los lineamientos para enfocar la gestión de las plantas de
producción, desde la óptica del mejoramiento continuo y la reconversión de los
procesos, estas técnicas se utilizan en la optimización para las operaciones de
forma que se puedan obtener tiempos de respuesta más cortos, mejor nivel de
servicio al cliente, mejor calidad, y costos más bajos. Para implementar los
principios del pensamiento Lean, existe una variedad de técnicas y herramientas
representadas en la (Figura 1.), cuya aplicación combinada permitirá implementar
con éxito un sistema Lean Manufacturing. (CARDONA BETANCURTH, 2013).
(Figura 1.) Técnicas y Herramientas para implementar el Lean Manufacturing
(CARDONA BETANCURTH, 2013)
6.1.4.1 Las 5s El concepto 5S´s se refiere a la creación y mantenimiento de áreas de trabajo más limpias, más organizadas y más seguras, es decir, se trata de imprimirle mayor “calidad de vida” al trabajo. Es una metodología japonesa que tiene por objeto desarrollar un ambiente agradable y eficiente, el cual permita el correcto desempeño de las operaciones diarias, logrando así los estándares de calidad del producto o servicio, precio y condiciones de entrega requeridos por el cliente por medio de propósitos prácticos.
Las 5S´s son cinco palabras de origen japonés que conforman los pasos a desarrollar para obtener un lugar óptimo de trabajo.
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Seiri (clasificar): Retirar del área de trabajo lo innecesario.
Seiton (ordenar): Poner cada elemento en su lugar y tener un lugar para cada elemento.
Seiso (limpieza): Mantener el área de trabajo limpia.
Seiketsu (estandarizar): Marcar las pautas óptimas de trabajo.
Shitsuke (disciplina): Las cuatro primeras eses no tienen sentido si no se tiene la disciplina correcta para mantenerlas.
Comenzando por la aplicación de las 5S´s la empresa tendrá un gran cambio, ya que se modificará la forma de trabajar a la que comúnmente se estaba acostumbrado. Esto ayudará a que se tenga una nueva cultura organizacional que va desde la punta de la pirámide (Director General) a la base de la misma (operario). Es la primera herramienta a aplicar para llevar a cabo un plan de mejora en la empresa. (ESPEJO RUIZ, 2010).
6.1.4.2 SMED "El SMED hace posible responder rápidamente a las fluctuaciones de la demanda y crea las condiciones necesarias para las reducciones de los plazos de fabricación. Ha llegado el tiempo de despedirse de los mitos añejos de la producción anticipada y en grandes lotes. La producción flexible solamente es accesible a través del SMED". Shigeo Shingo.
Según (SPIN CARBONELL, 2013) La técnica SMED sigue los siguientes pasos:
1. Observar: comprender el proceso de cambio de lote El proceso de cambio de lote discurre desde última pieza correcta del lote anterior, hasta la primera pieza correcta del lote siguiente.
2. Identificar y Separar: las operaciones internas y externas Se entiende por operaciones internas aquéllas que se deben realizar con la máquina parada. Las operaciones externas son las que pueden realizarse con la máquina en funcionamiento.
3. Convertir: las operaciones internas en externas En esta fase las operaciones externas pasan a realizarse fuera del tiempo de cambio, reduciéndose el tiempo invertido en dicho cambio.
4. Refinar: todos los aspectos de la preparación En este punto se busca la optimización de todas las operaciones, tanto internas como externas, con el objetivo de acortar al máximo los tiempos empleados. Los tiempos de las operaciones externas se reducen mejorando la localización, identificación y organización de útiles, herramientas y resto de elementos necesarios para el cambio. Para la reducción de los tiempos de las operaciones internas se llevan a cabo operaciones en paralelo, se buscan métodos de sujeción rápidos y se realizan eliminaciones de ajustes.
5. Estandarizar: el nuevo procedimiento La última fase busca mantener en el tiempo la nueva metodología desarrollada. Para ello se genera documentación
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sobre el nuevo procedimiento de trabajo, que puede incluir documentos escritos, esquemas o nuevas grabaciones de vídeo.
6.1.4.3 Poka Yoke Es una técnica que evita los errores humanos en los procesos, antes de que estos se conviertan en defectos, es decir el Poka Yoke trata de eliminar los defectos en un producto ya sea previniéndolos o corrigiéndolos lo antes posible; esta técnica también hace posible que los operarios se concentren en las actividades que se encuentran realizando. Algunas utilidades del Poka Yoke son:
Asegurar la calidad en cada puesto de trabajo.
Eliminar o reducir la posibilidad de cometer errores.
Evitar accidentes causados por la distracción humana.
Por otro lado hay métodos Poka Yoke, están ligados a la automatización de la planta, debido a que a través de las máquinas, se puede reducir considerablemente el porcentaje de error; esto se da porque el ser humano por naturaleza maneja un porcentaje de error más alto que el de una máquina.
Lo que busca este sistema Poka Yoke automatizado es que cuando se presenta un fallo en la línea de producción, la misma máquina se encargue de parar la producción, y no sigan saliendo productos defectuosos. La desventaja de la automatización de una planta es que es muy costosa. (GIRALDO, SALDARRIAGA MONSALVE, & MONCADA ROLDAN, 2013).
6.1.4.4 Andon Es una herramienta que muestra el estado de la producción utilizando señales de audio y visuales. Andon es un término japonés que significa alarma, indicador visual o señal. Es un despliegue de luces o señales luminosas en un tablero que indican las condiciones de trabajo en el piso de producción dentro del área de trabajo, el color indica el tipo de problema o condiciones de trabajo. Andon significa ayuda. (NIÑO NAVARRETE & OLAVE TRIANA, 2004)
6.1.4.5 Kaizen El sistema Kaizen se trata de mejoramiento continuo e involucra a todas las personas de la organización, desde la dirección general hasta los operarios de primera línea. El sistema Kaizen se enfoca a la simplificación de procesos, conocimiento del comportamiento humano y la mejora de las personas, creatividad aplicada, calidad como primer objetivo y la eliminación de desperdicios. La estrategia de Kaizen se nos presenta como un enfoque de sistemas y herramientas para la solución de problemas que puede aplicarse en la mejora de la competitividad de la empresa y, por ende, en su rentabilidad y supervivencia. El sistema Kaizen se trata de una forma de actuar que pone el sentido común en práctica. Es una forma
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de pensar y actuar que no es privativa de gerentes, economistas e ingenieros, sino que además incluye a los supervisores y empleados jerarquizados o no. Además de poner el sentido común en práctica, se trata de la necesidad de desarrollar una organización de aprendizaje que permita lograr cada día metas más elevadas. (GALLEGOS, 2007)
6.1.4.6 JIT (Justo a tiempo) (MENDOZA, 2013), explica que el JIT, justo a tiempo, como un conjunto integrado de actividades diseñadas para lograr un alto volumen de producción, utilizando inventarios mínimos de materia prima, trabajo en proceso y productos terminados. Las piezas llegan a la siguiente estación de trabajo “justo a tiempo”, y se completan y pasan por la operación rápidamente. El método justo a tiempo también se basa en la lógica de que nada se producirá hasta cuando se necesite. La necesidad se crea por la demanda real de un producto. En teoría cuando un artículo se ha vendido, el mercado toma un reemplazo del último eslabón en el sistema, en este caso el ensamble final. Esto activa una orden a la línea de producción de la fábrica, en donde un colaborador pide otra unidad de una estación anterior pide a la estación 12 que está antes que ellas y así sucesivamente hasta la liberación de las materias primas. Para permitir que este proceso funcione sin tropiezos JIT exige altos niveles de calidad en cada etapa del mismo, relaciones sólidas con los vendedores y una demanda muy predecible del producto terminado.
6.1.4.7 TPM (Total Productive Maintenance) El Mantenimiento Productivo Total “TPM”, en inglés “Total Productive Maintenance”, es una estrategia o sistema industrial japonés desarrollado principalmente en la década de los 70´s que surge por la necesidad de mejorar los productos y servicios en las empresas, promoviendo la interacción del operario, la máquina y la compañía.9 El TPM busca la integración de todo el personal de la compañía con el propósito de obtener una mejora en el proceso de producción a través de la eliminación de pérdidas, buscando aumentar la productividad del personal, de los equipos y de la planta en general. La definición que presenta el JIPM (Japan Institute of Plant Maintenance) que es el Instituto que ha desarrollado la metodología y conceptos del TPM y quienes tienen registrada la marca de TPM, es la siguiente: “El TPM se orienta a crear un sistema corporativo que maximiza la eficiencia de todo el sistema productivo, estableciendo un sistema que previene todas las pérdidas en todas las operaciones de las empresas. Esto incluye cero accidentes, cero defectos y cero fallos en todo el ciclo de vida del sistema productivo. Se aplica en todos los sectores incluyendo producción, desarrollo y departamentos administrativos. Se apoya en la participación de todos los integrantes de la empresa, desde la alta dirección hasta los niveles operativos. La obtención de cero pérdidas se logra a través del trabajo de pequeños equipos.” (LOPEZ ARIAS, 2009)
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6.1.4.8 Células de manufactura Según (PEREZ MONTES, 2008), una célula de manufactura es una unidad del trabajo más grande que una máquina o un sitio de trabajo individual pero más pequeña que el departamento generalmente. Una célula de manufactura es todas las operaciones necesarias para producir y mantener flujos de producción continuos o son todas las operaciones necesarias para producir un componente o el sub ensamble de partes realizadas cerca para permitir la retroalimentación entre operadores ante problemas de calidad u otros. Una célula de manufactura es la combinación más efectiva de operaciones manuales y mecánicas para aumentar el valor añadido y reducir el desperdicio.
Una célula de manufactura se usa en cualquier lugar dónde hay actividades continuas que añaden valor, pasando una pieza a la vez, de una estación de trabajo a otra. Los trabajadores en la manufactura celular están tradicionalmente entrenados para funciones diversas y por tanto son capaces de atender diversas interrogantes. Estos talleres flexibles gracias a la disposición de las máquinas, la polivalencia de los trabajadores y la rotación de tareas permite el mejoramiento de las relaciones humanas y de las pericias de los trabajadores, disminuye el material en proceso, los tiempos de fabricación y de preparación, facilitando a su vez la supervisión y el control visual.
De acuerdo con el Sistema de producción Toyota, el layout de máquinas deberá arreglarse para el flujo ágil de la producción, lo que implica un acomodo de acuerdo a la secuencia lógica de las actividades para la fabricación de una familia de productos determinada.
6.2 Seis Sigma
Según (MONTAÑEZ MUÑOZ & GOMEZ PEÑUELA, 2006) seis sigma, es un sistema estructurado de herramientas y técnicas de «gestión» de la calidad total aplicada a procesos, productos y servicios. [1]. Se focaliza en detectar las causas de los problemas, mide y analiza detenidamente las operaciones a fin de determinar con exactitud cómo y por qué se producen los defectos, y luego toma medidas para abordar esas causas. Para algunas sociedades se convierte en una filosofía de gestión que se focaliza sobre la variabilidad de los procesos. Sigma representa la desviación estándar, la cual constituye la variación existente en un conjunto de datos correspondientes a medidas características. Graficando los datos de una muestra correspondiente a un determinado proceso, se obtiene (de estar los mismos normalmente distribuidos), un gráfico con forma de campana, denominada curva normal.
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6.2.1 Metodología de aplicación
Según (PEREZ BERNAL A. , 2012), la aplicación de esta estrategia gerencial y métodos de mejora incorporan el concepto del desempeño libre de errores. Este concepto se aplica tanto a los procesos de la línea base de las operaciones como a los procesos gerenciales, ya que se considera que no hay razones industriales para tener diferentes estándares de satisfacción en este sentido. Fundamentalmente se basan en un concepto que va alternando el análisis abstracto y la experiencia de la organización, con los datos del desempeño demostrable. Para el análisis se incorporan métodos, herramientas y técnicas de análisis crítico y mejora de los procesos y para los datos se incorporan métodos estadísticos intermedios y avanzados. El concepto Seis Sigma tiene normalmente tres ámbitos. El primero es el de las estrategias y procesos gerenciales, donde los aspectos más característicos son el diseño o la validación de las métricas con las cuales se da cuenta y mide el desempeño del negocio. Para este proceso, se utilizan técnicas estadísticas que van más allá de las meramente descriptivas que se basan en planillas y promedios, utilizándose por ejemplo técnicas de análisis de capacidad de los procesos, entre otras. También considera la elaboración de la línea base del negocio con la cual se da cuenta del desempeño estadístico demostrable en él o los últimos años, lo que servirá de referencia para el mejoramiento.
Esta estrategia de mejora se conoce como DMAMC o por sus siglas en inglés
DMAIC (Definition-Measurement-Analysis-Improvement-Control) y tiene las
siguientes fases:
(Figura 2.) Metodología DMAIC (BAHENA QUINTANILLA, 2006)
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1. Definición-Medición: donde se establecen los objetivos, las métricas con las cuales se medirá la evolución, la línea base, las brechas, impedimentos y barreras estructurales para el proceso de cambio. Se analiza en detalle el desempeño pasado y se obtienen las relaciones de causa y efecto entre todas las variables claves involucradas.
2. Análisis: se establecen las relaciones y niveles de causalidad entre los
procesos y los resultados, se identifican los aspectos críticos a partir de los
cuales se puede modificar la situación actual utilizando bases y métodos
estadísticos intermedios. Se estudian los modos de falla y los efectos de la
variabilidad Se establecen los efectos principales e interacciones derivadas
del análisis pasivo y los compromisos tanto operacionales como financieros.
3. Mejoramiento: se intervienen activamente los procesos mediante pruebas y
experimentación estadística. Se definen las estrategias para lograr los
cambios en el desempeño, la socialización, la aceptación y las definiciones
claves para los planes de puesta en marcha o el mejoramiento del diseño de
control.
4. Control: Se definen los métodos y mediciones para implementar y sustentar la mejora en el tiempo. Se realiza el desarrollo de competencias al personal de operación y el monitoreo de las variables en el tiempo. La ejecución de estos proyectos se realiza con personal que recibe un entrenamiento avanzado en técnicas y tratamiento estadístico, análisis de procesos, técnicas de trabajo en equipo y herramientas de calidad.
6.2.2 Determinación del nivel sigma La evaluación de los procesos se realiza en base a los niveles de sigma: desde el nivel 1 σ hasta el nivel 6 σ. El nivel de calidad seis sigma en 3,4 defectos por millón. Generalmente las características de calidad estudiadas en los procesos se ajustan a un modelo probabilístico normal y, por lo tanto, los datos originados se distribuyen respecto a un valor central (media) con una dispersión que se mide mediante la desviación típica; cuanto más pequeña sea la desviación más centrado y fiable será el proceso y más leptocúrtica será la distribución. Por otro lado, la calidad se entiende que una unidad, producto o servicio es defectuoso si está fuera de los límites de especificación. Estos límites son aquellos entre los que pueden oscilar los valores individuales de la característica de calidad para que el producto sea considerado como aceptable. Son determinados por la dirección, los diseñadores del producto o la normativa legal vigente, y se pueden establecer de forma bilateral o unilateral, de acuerdo con un valor objetivo y unos límites que no se pueden superar. En este sentido, proporcionan una región de variabilidad fuera de la cual las unidades producidas no son válidas.
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Los límites de especificación también se conocen como “límites de tolerancia” y por ello pueden expresarse de la forma siguiente:
Límites de especificación = valor objetivo tolerancia
LSE= valor objetivo + tolerancia =VO + tolerancia
LIE= valor objetivo – tolerancia =VO – tolerancia El porcentaje de unidades defectuosas se obtiene entonces calculando la probabilidad de obtener valores fuera de las especificaciones. Se definen, además, los límites naturales del proceso, o límites de variación natural, como aquellos entre los que se mueve el proceso sin que sea posible mejorarlo. Dichos límites abarcan prácticamente la totalidad de la producción (se admite que contienen el 99,73% de la misma). Si la característica que se controla se distribuye de forma N (μ, σ) los límites de tolerancia natural se sitúan a una distancia de 3 σ por encima y por debajo de la media, es decir, vienen dados por: μ ± 3 σ. La comparación entre la variabilidad natural y la variabilidad exigida por las especificaciones se realiza mediante el estudio de la capacidad. La forma común de expresar la capacidad es en términos de índices o medidas adimensionales, que cuantifican el comportamiento del proceso teniendo en cuenta los parámetros del mismo y las especificaciones del producto.
Supuesto que el parámetro de interés es la media del proceso y que dicha media coincide con el punto medio del intervalo de especificación, la capacidad de un proceso indica su rendimiento cuando opera bajo control y la posibilidad que tiene de producir dentro de las especificaciones, es decir el índice Cp mide la capacidad potencial del proceso.
Si Cp>1, el proceso es capaz: cuanto mayor es el índice, más capaz será el proceso de producir dentro de las especificaciones.
Si Cp=1, el proceso es estrictamente capaz: el porcentaje de unidades que no cumplen las especificaciones es sólo del 0,27% (27 de cada 10000 unidades), pero cualquier cambio en la media o en la dispersión incrementaría dicho porcentaje.
Si Cp<1, el proceso no es capaz: en el proceso se obtienen más de 27 por cada 10000 unidades que no cumplen las especificaciones.
Los índices de capacidad tienen un papel similar a los niveles de calidad (medidos en cantidad de sigmas) ya que ambos tratan de traducir en números la relación entre el funcionamiento del proceso y las exigencias y especificaciones de los productos o servicios. (HUERGA, ABAD, & BLANCO, 2012)
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7 Fase Definir
El propósito de la Fase de Definición es refinar la comprensión que tiene el Equipo del Proyecto del problema que se va a tratar, se utilizara para saber quiénes son los clientes y definir sus necesidades y expectativas. En esta fase se determinara funciones y responsabilidades, establecerá objetivos y metas intermedias y revisará los pasos del proceso. (VASQUEZ CERVANTES , 2005)
Los resultados de las actividades de la fase Definición se documentan en una asignación del Proyecto según se terminan. Al concluir la fase Definición, la Asignación del proyecto se actualiza y se publica para documentar el alcance y la dirección del proyecto 6 Sigma. (VASQUEZ CERVANTES , 2005)
En esta fase, se trata de detectar cual es el problema, definir los CTQ´S (Criticas para la calidad) con base en la voz del cliente (VOC), el impacto que tiene para el negocio la realización del proyecto, las metas que se pretenden lograr, el alcance y los ahorros financieros. (BAHENA QUINTANILLA, 2006)
(Figura 3.) Fase Definir Metodología DMAIC (BAHENA QUINTANILLA, 2006)
7.1 Definición del problema
En el año 2015 la administradora de riesgos laborales SURA implementó una estrategia de direccionamiento y centralización de pacientes de acuerdo a su diagnóstico en diferentes IPS de la ciudad marcadas de acuerdo a su especialidad de atención, esto con el fin de tener una mayor comunicación e información acerca del servicio brindado a los pacientes afiliados a la ARL, y llevar a cabo un seguimiento más riguroso sobre la evolución del mismo, para determinar si necesita apoyo de terapeutas ocupacionales, médicos de seguimiento, calificación de secuelas y procesos de reintegro laboral.
Este proyecto se enfoca en la estrategia de centralización de pacientes de ortopedia, a través de 5 ortopedistas en la Clínica de Occidente, los cuales son directamente contratos por SURA y a los que se les pagan un sueldo fijo mensual. La meta de atención mensual de ellos es de 60 pacientes para consulta y 3 para
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cirugía. Logrando así atender la totalidad de pacientes con un excelente servicio a los menores costos. Sin embargo, al realizar un análisis de la cantidad de pacientes atendidos en esta IPS, se evidencio que tan solo el 49.3% estaban siendo direccionados a esta Clínica, representado un costo asistencial para la compañía de $ 1,147,031,657 es decir el 39% del costo asistencial para ortopedia. El 50,7% de pacientes restantes fueron atendidos por otros distribuidores de la red asistencial que consultaban por el mismo diagnostico representando un costo de $1,784,043,074 es decir el 61% restante del costo total asistencial por ortopedia.
Los pacientes que estaban siendo atendidos en otras clínicas están generando un sobrecosto, el cual se mide a través de diferentes factores: valor concepto más deducciones (Mide el costo de la consulta), Gasto quirúrgico, costo de incapacidad, costo de hospitalización, costo de sesiones de fisioterapia y el costo del material de osteosíntesis. Para este último se tiene en cuenta que la clínica de occidente tiene un convenio con la ARL a través del cual permite que esta ponga el material negociado con sus propios proveedores para cada intervención y la clínica solo asuma el costo administrativo que es una tasa del 10%. Esta negociación no es permitida con ninguna otra clínica para efectos de este tipo de diagnóstico.
De acuerdo a este análisis también se determinó que conforme a la meta establecida para cada ortopedista de 63 pacientes, todos se encuentran por debajo del target y que es necesario analizar las causas raíces del bajo rendimiento de ellos.
Se propone evaluar la estrategia y lograr una reducción del costo asistencial asociado a los otros distribuidores que no están dentro de la estrategia, logrando disminuir los costos en un 35% aproximadamente. Este porcentaje representa en el presupuesto del 2016 unos $ 222,953,995, lo cual se calcula al reducir en 537 pacientes atendidos en las otras IPS que costarían $624,415,075; es decir que este costo sería asumido por la Clínica de occidente, lo cual representaría un costo de $401,461,079. La diferencia entre este ahorro y el incremento en el costo de la clínica de occidente, nos daría el ahorro anual mencionado anteriormente. Esto se pretende llevar a cabo a través de diferentes estrategias de direccionamiento, tales como capacitaciones de los asesores de la línea de atención para reporte de AT, capacitaciones a los ejecutivos comerciales que afilian las empresas y ofrecen el portafolio de servicios; y a través de la implementación de una priorización de pacientes en el sistema de información Diógenes para la línea de atención nacional.
7.2 Project chart o carta del Proyecto
Esta es una herramienta de suma importancia para el desarrollo de cualquier actividad ya que representa el Acta de constitución del proyecto, y es en esta en la que se detalla cada uno de los aspectos fundamentales y pasos específicos que definen el desarrollo del mismo. A través de este es posible delimitar el alcance, definir los objetivos, establecer los entregables, definir las posiciones (Stakeholder,
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Clientes), asignar responsabilidades, definir los planes (Financieros, Recursos, Calidad) y las consideraciones (Riesgos, asunciones, restricciones).
Es por esto que según (Project Management Institute, 2013) “Desarrollar el acta de constitución del proyecto o Project charter es el proceso que consiste en desarrollar un documento que autoriza formalmente un proyecto o una fase y en documentar los requisitos iníciales que satisfacen las necesidades y expectativas de los interesados. En proyectos de fase múltiple este proceso se usa para validar o refinar las decisiones tomadas durante la repetición anterior del proceso Desarrollar el Project Charter”.
Para establecer el Project Charter del proyecto de definió el problema planteado anteriormente, el alcance, la meta, la variable de medición en costos y la capacidad de atención de cada ortopedista en cuanto a consulta y a cirugía. También se precisó los indicadores de medición de cada variable y los costos promedio por paciente de cada factor.
El proyecto inicia el 21 de febrero y termina el 4 de junio y el impacto sobre el negocio está dirigido a costos. (Anexo 1, PROYECT CHARTER)
7.3 SIPOC (Supplier, Input, Process, Outputs, Client)
A través de esta herramienta se realiza un mapeo del proceso de alto nivel, identificando cuales son los proveedores, entradas, proceso, salidas, clientes. (MORALES MACEDO, 2007). Para el presente Proyecto:
Entrada y proveedores; se resalta la atención de los 5 ortopedistas en la clínica de occidente y las otras IPS, en las que se puede brindar el servicio. Resaltándolas como los elementos que miden la capacidad de proceso.
Proceso; se define el proceso de atención inmediatamente se reporta un AT.
Salida y Cliente; se define cuáles son los costos más altos de acuerdo a los factores establecidos, y poder determinar el volumen de pacientes atendidos para rehabilitación, fisioterapia o cualquier otra intervención. (Anexo 2, SIPOC)
7.4 VOC, La voz del Cliente
El primer paso en la definición de un proyecto es identificar cuáles son los clientes a los cuales el proceso impacta, para efectos de este proyecto se medirá a través de indicadores cuales son los factores críticos de calidad del proceso de atención para pacientes de ortopedia; determinando cuales son los costos más elevados que afectan directamente el alto costo asistencial que se está teniendo, y que como tal afectan el presupuesto de la compañía.
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Para este proceso es importante definir las directrices y mejoras a implementar en cuanto al direccionamiento de pacientes a otras clínicas y mejorar las negociaciones con cada IPS. (Anexo 3, VOC)
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8 Fase Medir
Esta fase se enfoca en seleccionar una o más características para ser medidas, definiendo como serán medidas, estableciendo un plan de recolección de datos y la llevando a cabo la recolección de los mismos.
Esta fase es importante porque asegura que los datos que se relacionen con los requerimientos del cliente y el desempeño actual del proceso logrando que sean precisos, claros y confiables. En todos los procesos existe variación, el propósito de esta fase es medir dicha variación, para saber si existen datos que se encuentren fuera de especificaciones y que estén causando problemas en nuestros procesos.
(Figura 4.) Fase Definir Metodología DMAIC (BAHENA QUINTANILLA, 2006)
8.1 Mind Map
Los mapas mentales son un método muy eficaz para extraer y memorizar información. Son una forma lógica y creativa de tomar notas y expresar ideas que consiste, literalmente, en cartografiar sus reflexiones sobre un tema. Todos los mapas mentales tienen elementos comunes. Cuentan con una estructura orgánica radial a partir de un núcleo en el que se usan líneas, símbolos, palabras, colores e imágenes para ilustrar conceptos sencillos y lógicos. El mapa mental es el espejo externo en el que se reflejan sus pensamientos con ayuda de un proceso gráfico de gran fuerza, lo que proporciona la clave universal para desbloquear el potencial dinámico del cerebro.
Su función es la de establecer "puentes" para mejorar la comprensión de algún tema. (PEREZ TREJO, 2005)
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Para este proyecto se implementó el uso de esta herramienta para contrastar cada uno de los factores que impactan directamente el costo asistencial, en la clínica de occidente como en las otras IPS, midiendo cada uno de ellos, y viéndolos reflejados en su totalidad y en el costo promedio por paciente. Esto es de suma importancia para poder comparar los costos más elevados en cada uno y determinar las causas que influyen en ellos, así como evaluar las estrategias que los minimicen. (Anexo 4. Mind Map)
Adicionalmente se realizó un flujograma del proceso de atención en salud basado en las estrategias de atención y la forma en que se establecen los convenios con los prestadores marcados en estrategia de direccionamiento. (Anexo 5, Mapa mental)
8.2 Data collection plan
En el plan de recolección de datos, se definió que la extracción de datos se va a realizar mensualmente, para esto se tomaron todas las bases de datos del año 2015 en las cuales se miden cada uno de los factores mencionados anteriormente, por paciente de acuerdo a la intervención que se le realizó. La información se obtendrá de los sistemas de información de la ARL a los cuales se puede acceder solo siendo empleado de la misma.
Los factores de medición son: valor concepto más deducciones (Mide el costo de la consulta), Gasto quirúrgico, costo de incapacidad, costo de hospitalización, costo de sesiones de fisioterapia y el costo del material de osteosíntesis. Los datos son discretos.
Con estos datos se realiza la medición del volumen de pacientes atendidos en cada uno de los distribuidores y su costo promedio. (Anexo 6, Data Collection plan)
8.3 Matriz de variables Para seleccionar las variables a evaluar se definieron de la siguiente manera:
Variables de entrada: - Informe sobre siniestro ocurrido - Direccionamiento línea de atención - Disponibilidad de atención de siniestro - Atención IPS - Tipo de siniestro - Asignación de medico laboral
Variables de proceso: - Diagnostico - Procedimiento con material de osteosíntesis - Procedimiento con hospitalización - Disponibilidad de quirófano
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- Tiempo de atención por paciente - Prioridad de atención de paciente -
Variables de salida: - Paciente atendido - Paciente con material de osteosíntesis - Paciente para sesiones de fisioterapia - Paciente para reintegro laboral - Paciente para reintegro laboral - Paciente para evaluación de invalidez - Paciente para seguimiento médico - Paciente con días de incapacidad
(Ver anexo 7, Matriz de variables)
A través de esta matriz de variables, se le asignó un peso a cada criterio y junto con el equipo del proyecto se evaluó el impacto de cada una en el sobrecosto generado por los pacientes que estaban dejando de ser atendidos en la clínica de occidente. Obteniendo como resultado que la variable que más afecta es el direccionamiento de la línea de atención, ya que es nacional y se encuentra en Medellín. Seguida del informe sobre el siniestro ocurrido, es decir que se comuniquen como tal a la línea y no que por decisión autónoma se direccione a la IPS más cercana; y finalmente la tercera variable que más peso tiene es el material de osteosíntesis ya que influye directamente porque la única clínica que tiene convenio con la ARL es la de occidente, las demás tienen un costo más elevado. (Anexo 8, Evaluación de variables). Por lo tanto es importante basar el plan de acción en estas variables, para bajar el impacto en cuanto a los costos asistenciales de pacientes asociados a la estrategia.
8.4 Calculo capacidad del proceso y sigma Con la información recolectada de las bases de datos tanto para costos como para la cantidad de pacientes atendidos en cada IPS mensual se realizó el cálculo de la capacidad del proceso de atención de cada ortopedista y se comparó con su target. Para poder realizar esta medición se necesita que los datos estén normales y para esto se aplica la prueba de normalidad donde se conoce que el valor p (valor de significancia) es menor a 0.05 dando como resultado que la data recolectada no es normal. (Figura 5.)
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(Figura.5) grafica prueba de normalidad
Los datos no se presentan normales debido a que poseen un dato el cual lo llamamos causa especial, dado que este dato se encuentra por fuera total del rango de datos, lo que provoca la no normalidad de los datos, el dato de causa especial es 102, el cual se aleja por completo de la media, la prueba de normalidad nos arroja un valor p de 0,20 el cual es menor a 0,50 y nos indica que los datos menores a este número no son normales, por esto se toma la decisión de erradicar este dato y repetir la prueba de normalidad para comprobar si la teoría de la causa especial si arroja los datos normales, por lo tanto se toma una nueva prueba de normalidad.(Figura.6)
(Figura.6) nueva grafica prueba de normalidad
Cuando se realiza la nueva prueba erradicando la causa especial nos arroja que los datos después de la modificación tienen un comportamiento normal, lo cual aprueba el siguiente paso en el cálculo de la capacidad del proceso.
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8.1 Capacidad del proceso
La capacidad es una necesidad muy frecuente en los procesos consiste en evaluar la variabilidad y tendencia central de una característica de calidad, para así compararla con sus especificaciones de diseño. La capacidad de proceso es el grado de aptitud que tiene un proceso para cumplir con las especificaciones técnicas deseadas de un proceso se debe medir y analizar constantemente. El análisis de capacidad ayuda a responder las siguientes preguntas:
¿Cumple el proceso con las especificaciones del cliente?
¿Cómo funcionará el proceso en el futuro?
¿Se necesitan mejoras en el proceso? En este proyecto fue necesario evaluar la capacidad de todos los ortopedistas en conjunto (Figura.6) y luego se hizo la medición de cada uno por separado. (Figuras 7, 8, 9, 10, 11).
(Figura 6.) Capacidad de proceso Todos los ortopedistas
Cuando se realiza la medición de la capacidad de proceso para atención de pacientes de ortopedia se destaca un proceso con mucha variabilidad, el cual se muestra totalmente descentralizado y en el que podemos ver que los datos se encuentran en su mayoría por debajo del límite de especificación superior, el proceso tiene un Cpk de 0,33 un límite de especificación superior de 63, una media de la muestra de 46,6364 una desviación estándar dentro de la campana de 16,4315 y una desviación estándar general de 16,856 la medición nos muestra que aunque el proceso tiene alta variabilidad, se puede centralizar y organizar los objetivos para que los datos sean más cercanos a la media.
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(Figura 7.) Capacidad de proceso Ortopedista Abadía
Para el ortopedista Abadía la medición muestra un límite de especificación superior de 63 dado que este dato se repetirá para cada uno de los ortopedistas y también para el proceso en conjunto, la medición muestra otro tipo de datos como son la media de la muestra 55,3636, el número de datos con los que se toma la muestra que es de 11 dado que esta medición se realizó mensual y se realiza en el mes de febrero hasta diciembre. La medición muestra la desviación estándar dentro 10,9043 y general 16,645, también muestra un índice de capacidad Cpk 0,23 el cual esta descentralización y debe de someterse a mejoras para centralizar el proceso y disminuir la variabilidad de los datos.
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(Figura 8.) Capacidad de proceso Ortopedista Linares
La medición del ortopedista Linares arroja datos descentralizados y con alta variabilidad, un Cpk 0,29 que indica que el proceso para este ortopedista debe de estar sometido a mejoras. La desviación estándar dentro de la campana 23,1383, desviación estándar general 18,4878, un numero de la muestra el cual de 11 datos y una media de la muestra de 43 el cual sería el promedio de pacientes atendidos en el intervalo de tiempo medido.
(Figura 9.) Capacidad de proceso Ortopedista Carmona
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La medición de la capacidad de proceso para el ortopedista Carmona arroja un Cpk de 0,22 lo cual muestra de que debe de someterse a mejoras este proceso, el cual se encuentra descentralizado y tiene mucha variabilidad en los datos, muestra una desviación estándar dentro de la campana de 16,4807 y una desviación estándar general de 18,8096, la cantidad de datos medidos fue de 11 intervalo de tiempo de febrero a diciembre y evidencia una media muestral de 52 lo que corresponde al promedio de pacientes atendidos por mes.
(Figura 10.) Capacidad de proceso Ortopedista Silva
La medición de la capacidad de proceso para el ortopedista Silva nos muestra un Cpk de 0,57 el cual esta descentralizado, y debe de someterse a mejoras para poder centralizar el proceso y disminuir la variabilidad de los datos, la medición arroja otros datos como la media de la muestra 43,2727, una desviación estándar dentro de la campana 11,4362 y general de 16,977.
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(Figura 11.) Capacidad de proceso Ortopedista Martínez
La medición de la capacidad del proceso para el ortopedista Martínez nos muestra un Cpk de 1,13 el cual muestra que el proceso está centralizado pero debe de ser sometido a mejoras, ya que la mayor cantidad de los datos están lejos del límite superior, esto quiere decir que necesita atender más pacientes para poder cumplir, por otra parte también muestra una desviación estándar dentro de 6,91489 y desviación estándar general de 8,69901, al igual que una media muestral de 39,5455. Luego de saber en qué estado se encuentra la capacidad del proceso, se concluye que el proceso esta descentralizado, debe someterse a mejoras para disminuir la variabilidad de los datos y poder determinar el número de oportunidades que tiene el proceso, así como el nivel sigma, de esta manera se puede obtener el DPMO, que refleja el estado actual y el estado al que queremos llegar. (Figura.12)
(Figura 12.) Sigma del proceso
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El nivel de sigma muestra que el proceso está en un 2,5 δ, esto quiere decir que
tiene 308,537 defectos por millón de oportunidades, lo que significa que el 30,9%
son defectos y el 69,1% son buenos, el proceso tiene un nivel sigma aceptable el
cual se busca mejorar para lograr la reducción de costos, y tener una menor
variabilidad dentro del proceso, con el fin de ejercer mayor control en el servicio de
los ortopedistas.
Para realizar un mejor análisis del cumplimiento de los ortopedistas se realizó un
gráfico de series de tiempo (Figura 13.) en el que se establece el target de 63
pacientes como meta mensual de atención y es comparado con el histórico que se
lleva de todos los meses de cada uno. Se ve reflejado que tiene un comportamiento
con mucha variabilidad pero que en la mayoría de los casos se encuentran por
debajo de la meta establecida a través de todos los meses; sin embargo hay meses
en los que se elevan mucho más de la meta, esto se debe a que salen a vacaciones
y algunas de las citas programadas se reprograman y se acumulan un mes después
de las vacaciones.
(Figura 13.) Gráfico comportamiento mensual vs. Meta
Se realizó también una medición del volumen de pacientes que estaban siendo atendidos en las otras IPS con respecto a la ubicación geográfica, para evaluar cuál
100
80
60
40
OctubreJulioAbril
60
40
20
OctubreJulioAbril
80
60
40
20
OctubreJulioAbril
80
60
40
20
60
50
40
30
20
ABADIA
C1
Target
LINARES
63
CARMONA
63
SILVA
63
MARTINEZ
63
Gráfica de series de tiempo de ABADIA. LINARES. CARMONA. SILVA. ...
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era la zona a la que se estaban direccionando la mayoría de los pacientes y analizar si existía una relación con respecto a la lejanía del AT la clínica de occidente. Esto para evaluar las causas del bajo volumen de pacientes atendidos en la clínica de occidente y evaluar si efectivamente las clínicas en las que están siendo atendidos los pacientes tienen unos costos más elevados. (Figura 14.)
(Figura 14.) Gráfico atención de pacientes en otras IPS por zonas
Geográficas
Se pudo evaluar que la mayoría de pacientes del sur están siendo atendidos en la
fundación valle del Lili (783), una de las clínicas más costosas de la red de
distribuidores. En la zona norte (180) pacientes están siendo atendidos por el
proveedor ortopedistas asociados Ltda y en la zona centro están siendo atendidos
190 pacientes en su mayoría en la clínica del rosario. Todo esto para un total de
1534 pacientes que están siendo atendidos en otras IPS.
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9 Fase Analizar
En esta fase se efectúa el análisis de los datos obtenidos de la etapa de medición, con el propósito de conocer las relaciones causales o causas raíz del problema. La información de este análisis nos proporcionará evidencias de las fuentes de variación y desempeño insatisfactorio, el cual es de gran utilidad para la mejora del proceso. (BAHENA QUINTANILLA, 2006)
(Figura 15.) Fase Analizar Metodología DMAIC (BAHENA QUINTANILLA, 2006)
Para esta fase se realizó un análisis detallado y profundo con diferentes herramientas de análisis estadístico, con la finalidad de determinar cuáles eran los costos más altos que elevaban el costo asistencial total para los pacientes de ortopedia. A través de diagramas Pareto se pudo analizar cuál era el 80% de las causas que aumentaban el costo asistencial. También se implementaron diagramas de estratificación de datos para determinar cuáles eran las causas principales por las que los pacientes estaban siendo atendidos en las otras IPS; y con base en este análisis se elaboró un gráfico Ishikawa para determinar las causas principales e a través de las 5M; seguidamente se implementó una matriz de diseño en la que participaron los integrantes del equipo del proyecto y a través de una priorización dada a través de una ponderación a cada factor se pudieron determinar las causas raíz del problema. Estas mismas se desplegaron a través de un 5W, llegando a la causa principal y sobre la cual se debe efectuar un plan de acción. También se hizo uso de un diagrama de árbol para encontrar la probabilidad porcentual de que al atacar esa causa se encontrara la solución.
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9.1 Diagrama de Pareto
Se realizaron cuatro diagramas de Pareto (Figura 16, 17, 18,19), basados en las tablas siguientes, en los cuales se resumen la información de los costos asociados a las atenciones de cada paciente en todo el año 2015, tanto en la clínica de occidente como en las otras IPS. Además se relaciona el costo total y el costo promedio por paciente.
Costos
Ortopedistas $ $ Promedio/ Paciente % costo
%
costo/paciente
Concepto más
deducciones $ 262,407,123 $ 176,112.16 23% 4%
Gasto Quirúrgico $ 47,896,102 $ 469,569.63 4% 11%
Incapacidad $ 446,462,000 $ 438,567.78 39% 10%
Hospitalización $ 6,756,810 $ 375,378.33 1% 9%
Sesiones de
Fisioterapia $126,107,336 $ 133,165.09 11% 3%
Material de
Osteosíntesis $ 257,402,286 $ 2,600,023.09 22% 62%
TOTAL $ 1,147,031,657 $ 4,192,816.08 100% 100%
$ 769,819.90
(Tabla 1) Costo asistencial Total y promedio por paciente año 2015 clínica de
occidente
Costos Otros
Proveedores $ $ Promedio/ Paciente % costo
%
costo/paciente
Concepto más
deducciones $ 334,186,372 $ 217,852.92 19% 4%
Gasto Quirúrgico $ 415,173,091 $ 963,278.63 23% 19%
Incapacidad $ 456,038,000 $ 520,591.32 26% 10%
Hospitalización $ 67,009,386 $ 720,531.03 4% 14%
Sesiones de
Fisioterapia $ 120,350,209 $ 151,004.03 7% 3%
Material de
Osteosíntesis $ 391,286,016 $ 2,400,527.71 22% 48%
TOTAL $ 1,784,043,074 $ 4,973,785.64 100% 100%
$ 1,163,000.70
(Tabla 2) Costo asistencial Total y promedio por paciente año 2015 otras IPS
Estos costos fueron graficados mediante un diagrama de Pareto en el que se pudo evidenciar que aunque el costo más elevado en todas las clínicas es el de incapacidad; si este costo se despliega en el costo promedio por paciente el que
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realmente está afectando el costo total asistencial es el del material de osteosíntesis, debido a que solo la clínica de occidentes tiene convenio con la ARL para que ponga el material de cada intervención y pueda pagar el costo administrativo solamente. En la clínica de occidente el costo promedio por paciente en material de osteosíntesis es de $ 2, 600,023 comparado con el costo de las otras IPS que es de $ 2, 400,528.
(Figura 16.) Diagrama Pareto Costos ortopedistas.
(Figura 17.) Diagrama Pareto Costos Otros proveedores
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(Figura 18.) Diagrama Pareto Costo promedio por paciente Ortopedistas
(Figura 19.) Diagrama Pareto Costos promedio por paciente Otras IPS.
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9.2 Estratificación de datos Se hizo uso de esta herramienta para logar identificar las causas por la que la mayoría de los pacientes estaban siendo atendidos en otras IPS. Para esto se analizaron los 1534 pacientes que no fueron atendidos en la clínica de occidente (tabla #3) y de estos se estratificaron (Figura 19) de tal manera que se puede evidenciar que el 55% estaba siendo mal direccionados por la línea de atención nacional, el 25% se dirigían de acuerdo a la cercanía donde ocurrió el AT, el 10% no reportaba el accidente a la línea de atención y se dirigían por voluntad propia a su IPS de preferencia, el 5% eran direccionada por la empresa a cualquier clínica porque no tienen conocimiento de la estrategia de atención y un 5% es llevado de acuerdo al criterio de la ambulancia que recoja al paciente.
# pacientes %
Direccionamiento 844 55%
Cercanía IPS 384 25%
Falta de reporte de siniestro 153 10%
Desconocimiento de la empresa sobre la
estrategia
77 5%
Criterio de ambulancias 77 5%
total 1534 100%
(Tabla 3) pacientes atendidos en otras IPS)
(Figura 19.) Estratificación de causas de atención en otras IPS.
Es asi ciomo se ve reflejado que si se ataca esta causa raiz se puede lograrla atencion adecuada del 55% de pacientes y lograr la reduccion de los costos.
0100200300400500600700800900
Causas de atención de pacientes en otras IPS
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9.3 Gráfico de Ishikawa. Una de las técnicas de análisis para ayudar a la solución de problemas es el diagrama de Causa y Efecto, conocido también como Diagrama de Ishikawa, el cual permite analizar los factores que intervienen en la calidad del producto a través de una relación de causa y efecto, ayudando a sacar a la luz las causas de la dispersión y también a organizar las relaciones entre las causas. El Diagrama de Causa y Efecto por su forma recibe el nombre de “esqueleto de pescado”, en el que la espina dorsal es el camino que conduce a la cabeza del pescado que es donde se coloca el problema que se desea analizar; las espinas o flechas que la rodean indican las causas y sub-causas que lo provocan. (González, 2014)
Con la implementación del diagrama de Ishikawa (Anexo 9.) determinamos las causas reales del aumento del costo asistencial, a través de los factores evaluados anteriormente (costos) y determinando los errores del personal que desconoce la estrategia de ortopedia en Cali, y por lo tanto ejerce un mal direccionamiento desde la línea de atención. Estas causas son enviadas a una matriz de diseño para evaluarlas de acuerdo a un criterio de priorización dado por el equipo del proyecto.
9.4 Matriz de diseño. Se hizo uso de una matriz de diseño en la que se les asigno prioridad a las casusas encontradas a través el grafico de Ishikawa. Con ayuda del equipo de trabajo en reuniones se calificó cada una de las causas y se definieron las variables más importantes a atacar y sobre las cuales se investigaría más a fondo para llegar a la causa raíz y poder definir el plan de acción a implementar. (Tabla 4)
Causas María Lizzi Stephania Kevin Puntaje Prioridad
Máquinas
Disponibilidad de atención 1 1 1 1 4
Especialidad de la clínica 2 1 1 1 5
Tarifa establecida por la clínica 2 3 2 3 10 3
Personal
Desconocimiento de la estrategia por la línea de atención
2 3 3 3 11 1
Comerciales no dan prioridad a clínica de occidente
2 3 3 3 11 2
Falta de información de ocurrencia del siniestro
1 2 2 2 7
Material
Convenios con proveedores 3 1 2 1 7
Convenios con clínicas 1 2 1 1 5
Costo administrativo de material de osteosíntesis
2 2 3 2 9 4
Métodos
Contraindicaciones medicas 2 2 1 1 6
Zona lesionada 2 1 1 1 5
Diagnostico 1 2 1 1 5
Tipo de atención 1 1 1 1 4
Gasto pos diagnostico
Diagnostico 1 1 1 1 4
Zona lesionada 1 1 1 1 4
43
Severidad de la lesión 2 1 1 1 5
Criterio medico 2 2 2 2 8
Recuperación
Tarifa por sesión 1 2 2 1 6
Convenios con los proveedores 2 1 2 1 6
Criterio medico 1 1 1 1 4
Severidad de la lesión 1 1 1 1 4
(Tabla 4) Matriz de diseño
Se resaltan las causas principales definiendo en primer lugar el Desconocimiento de la estrategia por la línea de atención, en segundo lugar el hecho de que Comerciales no dan prioridad a clínica de occidente, en tercer lugar la Tarifa establecida por la clínica en este caso se hace referencia a los convenios de sesiones de fisioterapia y otros que afectan el gasto quirúrgico. Finalmente en cuarto lugar se posiciono el Costo administrativo de material de osteosíntesis ya que como se mencionó anteriormente los otros distribuidores no tienen convenio con la ARL para que les permitan poner su propio material negociado y por esto es mucho más costoso, caso contrario a la clínica de occidente.
9.5 Cinco Porque (5W)
Con el equipo de trabajo se realizó una reunión haciendo uso de esta herramienta en la cual se indagando continuamente el porqué de cada causa hasta llegar a la causa raíz del problema. Para esto se utilizó como punto de partida las causas encontradas y definidas en la matriz de diseño y conforme a estas de plantearon los 5 porque hasta que finalmente se llegó a la causa principal sobre la cual se debe generar el plan de acción para implementar la mejora. (Anexo 10, Cinco Porque)
9.6 Diagrama de árbol
El diagrama de árbol es una representación gráfica de los posibles resultados de un experimento, el cual consta de una serie de pasos, donde cada uno de estos tiene un número finito de maneras de ser llevado a cabo. Para efectos del proyecto se implementó con la finalidad de determinar de acuerdo al número de pacientes que se van para las otras IPS el porcentaje de cada uno de las causas y medirlas más profundamente calculando el porcentaje final al que se le daría solución si la mejor se encamina por el lado del porcentaje más alto. Según los resultados obtenidos se pudo concluir que si se implementa una mejora para el direccionamiento se está resolviendo el 50% del problema, que es finalmente el proceso que se va a mejorar. (Anexo 11)
44
10 Fase Mejorar
El propósito de esta etapa, es principalmente desarrollar, probar e implementar soluciones recurriendo a métodos creativos que atienden a las causas raíz. Como resultado se obtiene acciones planeadas y probadas que eliminan o reducen el impacto de las causas raíces identificadas previamente. En esta etapa es bueno realizar comparaciones de la situación antes y después de implementar las acciones propuestas e identificar y analizar la dimensión de la mejora, comparar los resultados planeados (meta) contra lo alcanzado. (PEREZ BERNAL A. , 2012)
Como resultado de la fase de Análisis, El equipo del proyecto deberá tener una clara comprensión de los factores que afectan al proyecto. (VASQUEZ CERVANTES , 2005)
Los objetivos de la fase mejora es:
Mejorar ideas acerca de maneras de mejorar el proceso
Diseñar, hacer pruebas e implementar mejoras
Respaldar las mejoras
(Figura 20.) Fase Mejorar Metodología DMAIC (BAHENA QUINTANILLA, 2006)
En esta etapa es de suma importancia la integración del equipo de trabajo para enfocarse en las acciones que impacten las causas raíces encontradas a través del 5 porqué y que lograran la reducción del costo asistencial. Este plan de acción está enfocado principalmente en establecer un correcto direccionamiento de pacientes. Esto a través de una mejora en el sistema de información que dará priorización a la clínica de occidente para todos los accidentes con diagnóstico de ortopedia
45
(fracturas, esguinces, contusiones, etc. tanto de huesos largos como de huesos cortos, ya sean AT graves o severos).
10.1 Matriz AMEF
A través de la matriz de Análisis del Modo y Efectos de Fallos se identificó las fallas del proceso de atención para pacientes de ortopedia que generan un sobrecostos, y la cuantificación de su efecto, para con respecto a estos proponer las acciones de mejora, los responsables y su fecha de cumplimiento. (Anexo 12, Matriz AMEF)
10.2 Plan de Acción
De acuerdo a las acciones de mejora propuestas en la matriz AMEF se construyó un plan de acción, en el cual se definió la implementación que se va realizar la fecha, las indicaciones puntuales de cada proceso de mejora, el resultado esperado y el responsable de ejecutar cada una de las acciones (Anexo 13, Plan de acción)
10.3 Acciones implementadas
10.3.1 Priorización de pacientes
Se implementa en el sistema de información usado por la línea de atención nacional una herramienta de priorización de clínicas de acuerdo al diagnóstico reportado por el accidentado; es decir para un accidente de tránsito por ejemplo que cause en el paciente fractura de clavícula al reportarlo a la línea de atención de inmediato aparecerá en el sistema de información que es una urgencia de ortopedia y marcará en la columna de direccionamiento 1 para el proveedor marcado con la estrategia que en este caso es la clínica de occidente. De igual manera cuando se llame a solicitar consultas de ortopedia el sistema de información reflejara el direccionamiento de la misma manera. Este tipo de herramienta antes no estaba marcado y por lo tanto el sistema de información mostraba todas las clínicas disponibles en la ciudad que estuvieran amarradas al convenio de distribuidores de la red. (Figura 21.), Con el cambio la interfaz del sistema ya muestra la columna direccionamiento y muestra el motivo de atención (Figura 22.) (Figura 23.)
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(Figura 21.) Sistema de información sin direccionamiento
(Figura 22.) Sistema de información implementado con direccionamiento
para consulta de ortopedia
47
(Figura 23.) Sistema de información implementado con direccionamiento
para urgencia de ortopedia
10.3.2 Capacitación de direccionamiento
Estas capacitaciones de direccionamiento son para los asesores de la línea de atención nacional los cuales desconocen la estrategia de ortopedia en Cali y demás estrategias, y por lo mismo desconocen las clínicas marcadas para la atención. Es por esto que a través de estas capacitaciones se compartió la información de atención centralizada en la ciudad y el proceso correcto de direccionamiento que deben brindar inmediatamente ocurra un AT.
10.3.3 Herramientas de direccionamiento
Estas herramientas de direccionamiento son controles visuales a través de tarjetas que en caso de caída del sistema de información que pocas veces, es decir casi nulo este acontecimiento, prepara a los asesores para que sepan a donde deben direccionar a los pacientes y fueron puestas en cada puesto de trabajo de los asesores de la línea de atención; esto con la finalidad de que ante posible fallas el direccionamiento no se descontrole y puedan existir mecanismos que brinden soporte (Anexo 14, Tarjetas visuales)
10.3.4 Capacitación de ejecutivos comerciales
Estas capacitaciones brindadas al área comercial están enfocadas a la venta, y a asegurar que los ejecutivos ofrezcan dentro de los servicios brindados por la ARL, el modelo de atención en salud (Figura 24), el acompañamiento del equipo de salud (Figura 25), el proceso de reporte de un AT, reforzando el llamado a la línea de atención nacional, y principalmente el modelo de atención personalizado por
48
diagnostico en las mejores clínicas de la ciudad y con prioridad de atención para los afiliados a SURA (Figura 26). De esta manera se puede asegurar que las empresas al momento de direccionar a sus empleados tengan pleno conocimiento de la estrategia de ortopedia y las demás estrategias y las clínicas a las cuales deben acudir, además de todos los beneficios a los cuales tienen acceso.
(Figura 24) Modelo de atención en salud ARL SURA
(Figura 25) Equipo de Salud ARL SURA
49
(Figura 26) Red de atención IPS marcadas con estrategia ARL SURA
10.3.5 Convenios de rehabilitación
Estos convenidos se proponen realizarlos con el centro de fisioterapia rehabilitemos, para lograr una mejor tarifa direccionando todos los pacientes de ortopedia a recuperación con ellos. Dentro de este convenio también está el hecho de negociar con las otras ips para que no operen tanto de no ser necesario, de esta manera el costo de incapacidad bajaría porque el paciente no estaría tanto tiempo en reposo y luego en terapia, sin que directamente a través de fisioterapia se pueda recuperar de casos como un esguince o una contusión. Esto se Propone ya que al realizar un análisis se evidencio que los médicos de las otras IPS operan más porque ganan mucho más por cirugía, ya que no tienen un sueldo fijo como en el caso de los médicos de la clínica de occidente. Se propone también con ellos negociar alguna tarifa de pago por paciente recuperado con fisioterapia para que ellos no se vean afectados. De igual manera se resalta que a través de esto no se verá afectado el nivel de servicio, ni la integridad del paciente, se evaluará el nivel de intervención del paciente, y de ser necesaria la cirugía no se negará de ninguna manera y se seguirá asumiendo el costo que conlleve la rehabilitación del mismo.
50
10.3.6 Incremento de capacidad de ortopedistas asociados
Esta propuesta se hace a largo plazo, considerando que de ser efectivo el
direccionamiento, el volumen de pacientes aumentaría en gran proporción en la
clínica de occidente y probablemente los médicos no tendría capacidad e proceso
para atender a todos los pacientes.; teniendo en cuenta que el número de empresas
afiliadas aumentaría este año de acuerdo al presupuesto y las metas de venta del
área comercial, de igual manera el número de afiliados incrementaría, y el servicio
no puede bajar.
10.3.7 Generación de convenios administración de material de osteosíntesis
Esta propuestas se daría a mediano plazo, comenzándose a negociar desde ya los
convenios con las otras IPS, de tal manera que como en la clínica de occidente, se
permita a la ARL poner el material de osteosíntesis de toda intervención Quirúrgica
pagando a la clínica solo el costo administrativo que es de una del 10%, de esta
manera este costo que es el más alto de todos el costo asistencial bajaría y
entendiendo que no se podría atender el 100% de pacientes de ortopedia en la
clínica de occidente sino que un pequeño porcentaje seguiría siendo atendido en
otras clínicas de acuerdo a la cercanía donde se presente el AT y la ubicación de la
empresa, y asumiendo que existen pacientes que pueden conllevar a un elevado
costo, seria de suma importancia e impacto lograr estos convenios.
51
11 Fase Controlar
Una vez implementadas las mejoras en nuestro proceso, el último paso es asegurar que las implementaciones se mantengan y estén siendo actualizadas a través del tiempo. (BAHENA QUINTANILLA, 2006). Los objetivos de esta fase son:
Mantener las mejoras por medio de control estadísticos de proceso, Poka Yokes y trabajo estandarizado
Anticipar mejoras futuras y preservar lecciones aprendidas de este esfuerzo
Uso de herramientas de control
Verificar que las implementaciones se sigan y estén bajo control
Identificar las actividades o procesos que están fuera de control para corregirlos inmediatamente
Que las mejoras sean implementadas consistentemente para tener un adecuado control
(Figura 27.) Fase Analizar Metodología DMAIC (BAHENA QUINTANILLA, 2006)
11.1 Medición de estado actual
En esta fase del proyecto se evaluó el estado actual del proceso con las mejoras implementadas, y la medición del cambio se hizo con base en todos los análisis a través de los cuales identificamos las causas raíz.
11.1.1 Comparativo de Atención de Pacientes de Ortopedistas Clínica de
Occidente
Se analizó el volumen de pacientes que atendían antes los ortopedistas con respecto a la meta mes a mes (Figura 13). Se comparó el comportamiento de los ortopedistas uno a uno, en los meses de marzo y abril del 2015 Vs. 2016, para observar los cambio obtenidos con respecto al target establecido de 60 pacientes por consulta y 3 por cirugía para verificar la capacidad del proceso y el nuevo comportamiento a través del direccionamiento establecido. (Figura 28, 29, 30, 31, 32)
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(Figura 28) Comportamiento Ortopedista Abadía (Figura 29) Comportamiento Ortopedista Linares
(Figura 30) Comportamiento Ortopedista Martínez (Figura 31) Comportamiento Ortopedista Silva
(Figura 32) Comportamiento Ortopedista Carmona
65
48
62
52
05
10152025303540455055606570
mar-16 mar-15 abr-16 abr-15
ABADIA
64
48
62
34
05
10152025303540455055606570
mar-16 mar-15 abr-16 abr-15
LINARES
63
47
59
42
05
10152025303540455055606570
mar-16 mar-15 abr-16 abr-15
MARTINEZ66
42
63
49
05
10152025303540455055606570
mar-16 mar-15 abr-16 abr-15
SILVA
62
42
61
45
05
10152025303540455055606570
mar-16 mar-15 abr-16 abr-15
CARMONA
53
A través de este comparativo del comportamiento del antes y después de cada ortopedista, se refleja que con la implementación del direccionamiento en el sistema de información, todos se encuentran cumpliendo con la meta de atención mensual y por encima de esta. Los pacientes ya está llegando a recibir atención en la clínica marcada y por lo tanto el volumen incrementó para cada en aproximadamente 29%.Esto refleja que la tendencia del volumen de pacientes va en aumento o puede mantenerse cumpliendo la meta, lo que ayudaría reducir los costos porque los pacientes no estarían siendo atendidos en otras IPS.
11.1.2 Comparativo de atención de pacientes en otras IPS por Georeferencia A través de este análisis se evaluó el comportamiento de las otras IPS pertenecientes a la red asistencial y que prestan el servicio a todos los afiliados de SURA pero que no están marcadas en la estrategia de ortopedia y por lo tanto generan sobrecosto.
Para esto se tomó como base la (Figura 14) en la cual se analizó el volumen de atención de todos los pacientes por georeferencia, analizando las clínicas por zona norte, centro y sur que estaban atendiendo más pacientes en comparación con la clínica de occidente.
Para analizar los cambios obtenidos con la implementación del direccionamiento, se midió el volumen de pacientes atendidos durante marzo y abril del año 2015 vs. El año 2016, por zonas Norte, Centro y Sur.
(Figura 33) Pacientes atendidos otros proveedores zona centro 2015
54
(Figura 34) Pacientes atendidos otros proveedores zona centro 2016
Al evaluar la zona centro se puede ver la disminución que tuvo la atención en la clínica de los remedios y el centro de ortopedia y fractura, en las cuales hubo una disminución de 43 y 67 pacientes respectivamente; de igual manera comfandi redujo en 3 pacientes la atención y saludcoop en 4, la zona centro no es la que más afecta con el volumen de pacientes, debido a que la clínica de occidente se encuentra ubicada cerca de estas IPS.
(Figura 35) Pacientes atendidos otros proveedores zona sur 2015
55
(Figura 36) Pacientes atendidos otros proveedores zona sur 2016
En la zona sur si se puede ver un gran cambio con el nuevo direccionamiento, se resalta la fundación valle del Lili que es una de las costosas redujo la atención en 98 pacientes, que era una de las que más afectaba el costo asistencial; entre otros cambio que impactan.
(Figura 37) Pacientes atendidos otros proveedores zona Norte 2015
56
(Figura 38) Pacientes atendidos otros proveedores zona Norte 2016
Para la zona norte se observa un cambio radical en cuanto a la comparación del
año 2015 vs 2016 en el cual se observa de que existen cambios de proveedores
para la red asistencial en la zona norte, así como también se ve un cambio
significativo en la cantidad de pacientes atendidos, como ejemplo se puede observar
el comparativo para el proveedor ortopedistas asociados Ltda., que en el año 2015
atendió 16 pacientes, cuando en el mismo periodo de tiempo para el año 2016
atendió 10 pacientes, lo que demuestra una reducción del 40%, así como este
proveedor se puede ver gráficamente que todos los proveedor tuvieron una
disminución de la cantidad de pacientes atendidos, esta cantidad de pacientes que
se dejan de direccionar a proveedores de la red asistencial están siendo
direccionados al proveedor asociado a la estrategia de ortopedia.
11.2 Plan de Control de Mejoras Con base en el análisis ejecutado se llevaron a cabo unas mejoras, estas fueron
informadas y socializadas a las personas involucradas en el proceso, con el fin de
asegurar el cumplimiento y el control de las misma a través del tiempo; por tal razón
se realiza un plan de control (Anexo.15, Plan de control), en el cual se asocian las
actividades a corto, mediano y largo plazo, además de la asignación de los del
equipo de trabajo buscando el cumplimiento de la meta, y la reducción de los costos.
12. Ahorro del proyecto
El ahorro del proyecto se obtiene a través de las mejoras de direccionamiento,
priorización y capacitación implementadas, logrando una reducción del costo
asistencial para pacientes de ortopedia, mediante el incremento del volumen de
57
pacientes atendidos en la clínica de occidentes, lo que reduce el volumen en las
otras IPS que generan el sobrecosto.
12.1 Comparativo costos Ortopedistas vs otros proveedores 2015 - 2016
(Tabla 5) Comparativo de costos asistenciales bimestre 2015 (Marzo – Abril)
(Figura 39) Comparativo de costos asistenciales bimestre 2015 (Marzo – Abril)
Según la tabla 5 y la tendencia de la figura 39 se puede observar que los costos de
los otros proveedores fueron muchos más elevados en el bimestre Marzo-Abril
2015, en todos los factores evaluados, el más notorio es el costo del material de
osteosíntesis que para los ortopedistas es de $55, 538,090 mientras para los otros
proveedores el costo asciende a $ 396,175,547, al igual que el gasto quirúrgico que
es casi $30,000,000 más caro con los otros proveedores, con este comparativo
ORTOPEDISTAS $ Promedio/ Paciente OTROS PROVEEEDORES $ Promedio/ PacienteValor Concepto mas
Deducciones 59,735,781$ 208,866.37$ 98,759,236$ 242,056.95$
Gasto quirurgico 12,077,010$ 42,227.31$ 46,057,770$ 112,886.69$
Costo Incapacidad 66,652,000$ 233,048.95$ 78,235,215$ 191,752.98$
hospitalizacion 722,592$ 2,526.55$ 7,739,389$ 18,969.09$ sesiones de
fisioterapia 29,288,976$ 102,409.01$ 31,296,296$ 76,706.61$ costo total material
de osteosintesis 55,538,090$ 194,189.13$ 134,087,641$ 328,646.18$
224,014,449$ 783,267$ 396,175,547$ 971,018$
2015
$59.735.781
$12.077.010
$66.652.000
$722.592
$29.288.976
$55.538.090
$46.057.770
$78.235.215
$7.739.389
…
$-
$10.000.000
$20.000.000
$30.000.000
$40.000.000
$50.000.000
$60.000.000
$70.000.000
$80.000.000
$90.000.000
Valor Conceptomas
Deducciones
Gasto quirurgico CostoIncapacidad
hospitalizacion sesiones defisioterapia
costo totalmaterial de
osteosintesis
Comparación de costos bimestre 2015
ORTOPEDISTAS OTROS PROVEEEDORES
58
podemos evaluar que el sobrecosto de atención es de $ 396,175,547 que es el total
de las otras IPS que no deberían estar atendiendo los pacientes de ortopedia; este
análisis se hace con base en las causas raíz encontradas entre ellas que los
ortopedistas de las otras IPS operan más porque ganan más por cirugía, y esto a
su vez incrementa más el costo del material de osteosíntesis al no permitir que la
ARL ponga el material pagan solo el 10% del costo administrativo como lo permite
la clínica de occidente asociada a la estrategia.
(Tabla 6) Comparativo de costos asistenciales bimestre 2016 (Marzo – Abril)
(Figura 40) Comparativo de costos asistenciales bimestre 2016 (Marzo – Abril)
Pacientes
ORTOPEDISTAS $ Promedio/ Paciente OTROS PROVEEEDORES $ Promedio/ PacienteValor Concepto mas
Deducciones76,984,901$ 129,822.77$ 21,646,257$ 166,509.67$
Gasto quirurgico 31,458,855$ 53,050.35$ 20,876,655$ 160,589.65$
Costo Incapacidad 125,250,000$ 211,214.17$ 25,612,232$ 197,017.17$
hospitalizacion 3,211,277$ 5,415.31$ 2,900,892$ 22,314.55$ sesiones de
fisioterapia52,888,770$ 89,188.48$ 15,402,188$ 118,478.37$
costo total material
de osteosintesis66,851,197$ 112,733.89$ 37,452,718$ 288,097.83$
356,645,000$ 601,425$ 123,890,942$ 953,007$
2016
$76.984.901
$31.458.855
$125.250.000
$3.211.277
$52.888.770
$66.851.197
$21.646.257 $20.876.655 $25.612.232
$2.900.892 $15.402.188
$37.452.718
$- $10.000.000 $20.000.000 $30.000.000 $40.000.000 $50.000.000 $60.000.000 $70.000.000 $80.000.000 $90.000.000
$100.000.000 $110.000.000 $120.000.000 $130.000.000 $140.000.000 $150.000.000
Valor Conceptomas
Deducciones
Gastoquirurgico
CostoIncapacidad
hospitalizacion sesiones defisioterapia
costo totalmaterial de
osteosintesis
Comparación de costos bimestre 2016
ORTOPEDISTAS OTROS PROVEEEDORES
59
2015 2016 Diferencia
Ortopedistas 286 593 -307
Otros proveedores 408 130 278
(Tabla 7) Comparativo de costos asistenciales bimestre 2016 (Marzo – Abril)
Para el bimestre Marzo-Abril 2016 se puede observar claramente que el costo total de los otros proveedores se reduce en casi un 32%, pasando de $ 396, 175,547 en el 2015 a $123, 890,942 (ver tabla 8), esto se debe a que el número de pacientes pasa de 408 a 130 es decir 278 pacientes menos atendidos (ver tabla 7), reduciendo el gasto en $272,284,605, gracias al correcto direccionamiento a la clínica de occidente lo que obliga a que el costo total en esta clínica por el contrario aumente de $224,014,449 a $ 356,645,000 (ver tabla 8), ya que paso de atender 286 pacientes a 593 (ver tabla 7), es decir un aumento de 307 pacientes, costando $132,630,551 de más.
También se puede ver reflejado que aunque el costo asistencial total de los ortopedistas de la clínica de occidente aumenta, los costos promedio por paciente disminuyen, debido a que el volumen de pacientes aumenta; por ejemplo en el 2015 el costo total de incapacidad fue de $66, 652,000 en el 2016 ascendió a 125, 250,250; sin embargo el costo promedio por paciente paso de $ 233,048 a $211,214. Lo mismo para otros factores como el material de osteosíntesis que pasó de $ 55, 538,090 a $ 66, 851,197; pero el costo promedio bajo de $ 194,189 a $ 112,733 con 307 paciente nuevos. Lo que permite concluir que si es mucho más económica la atención en la clínica de occidente. (Tabla 5) (Tabla 6)
Comparativo Reducción Costos
2015 2016 Diferencia
Ortopedistas $ 224,014,449.00 $ 356,645,000.00 $ 132,630,551
Otros proveedores $ 396,175,547.00 $ 123,890,942.00 $ 272,284,605
REDUCCION TOTAL $ 139,654,054
(Tabla 7) Comparativo de costos asistenciales bimestre 2016 (Marzo – Abril)
Bajo este contexto se hizo la relación de comparar lo que se logró reducir en los otros proveedores vs. Lo que se incrementó con la atención de los ortopedistas de la siguiente manera:
$272, 284,605-$132, 630,551 = $139, 654,054
Es decir que en tan solo este bimestre se ha logrado una reducción de $139,654,054 a través del correcto direccionamiento de pacientes, se espera que la atención en las otras IPS, siga disminuyendo en volumen de pacientes y que la clínica de occidente pueda seguir soportando toda la atención de los mismos.
Es por esto que la curva del costo asistencial se ve con una tendencia mucho más elevada que la de los otros proveedores que ya están disminuyendo el costo.
60
12.2 Comparativo de costos promedio
Para realizar un análisis más profundo se decidió evaluar la reducción de los costos promedio por paciente tanto en ortopedista de la clínica de occidente como en los otros proveedores; esto para el mismo bimestre Marzo-Abril 2015 y 2016, esto con base en el costo total de ambos años divido entre el volumen de pacientes atendidos. (Tabla 8)
COSTOS 2015 2016 Variación
Costo promedio ortopedistas $ 783,267 $ 601,424.96 $ 181,842.35
Costo promedio otros proveedores $ 971,018 $ 953,007 $ 18,011
Costo total ortopedistas $ 224,014,449 $ 356,645,000 -$ 132,630,551
Costo total otros proveedores $ 396,175,547 $ 123,890,942 $272,284,605
(Tabla 8) Comparativo de costos promedio por paciente bimestre 2016 (Marzo – Abril)
Se puede analizar entonces que el hecho de que el volumen de pacientes atendidos en la clínica de occidente aumente de 286 a 593 pacientes, implica una correlación negativa con el costo promedio por paciente, haciendo que este baje en $181, 842,35, lo que permite ver reflejada la reducción del costo asistencial porque a mayor volumen de atención en la clínica con estrategia también es menor el costo promedio por paciente y a su vez el costo total. Caso contrario a la atención en las Otras IPS, que aunque el volumen de pacientes se redujo en 278 el costo promedio por paciente se redujo en tan solo $18,011, lo que muestra que el costo asistencial sigue siendo mucho más elevado en las IPS que no permiten convenios y que como tal no están marcadas en la estrategia.
Estos costos se ven graficados en la (Figura 41).
(Figura 41) Comparativo de costos promedios bimestre (Marzo – Abril)
$783.267
$601.425
$971.018 $953.007
$- $100.000 $200.000 $300.000 $400.000 $500.000 $600.000 $700.000 $800.000 $900.000
$1.000.000 $1.100.000 $1.200.000 $1.300.000 $1.400.000 $1.500.000 $1.600.000
2015 2016
Costo promedio 2015 vs 2016
Costo promedio ortopedistas Costo promedio otros proveedores
61
A través de este grafico se evalúa que la implementación del direccionamiento de pacientes es efectiva y que es medible si se comparan las atenciones en las diferentes IPS, en las que tanto el material de osteosíntesis, como el gasto quirúrgico es mucho más elevado por paciente.
Se realiza entonces un análisis en el que se compara cuanto habría sido el costo asistencial total del volumen de pacientes incrementados (307) en la clínica de occidente, gracias al correcto direccionamiento de haber sido atendidos en las otras IPS no asociadas a la estrategia y cuanto en la clínica asociada a la estrategia, a través del costo promedio y con esto evaluar cuanto es la reducción de la atención y en qué medida impactaría el total. (Tabla 9)
Comparativo de Reducción Costo promedio de pacientes
direccionados Correctamente
Costo promedio 2016 Volumen Pacientes $*volumen
Ortopedistas $ 601,425 307 $ 184,637,475
Otros Proveedores $ 953,007 307 $ 292,573,149
$107,935,674
(Tabla 9) Comparativo de reducción de costos asistenciales promedio de pacientes correctamente direccionados
Se deduce entonces que la atención total sería mucho más elevada en los otros proveedores y que se ve un impacto de $107,953, 674 directamente en el total del costo asistencial. Este fue un análisis que se realizó con base en este costo promedio, sin embargo el costo total fue mucho mayor. (Tabla 7).
12.3 Ahorro del proyecto en el bimestre (Marzo – Abril)
Para medir el ahorro del proyecto como ya se mostró anteriormente en la tabla 7,
se logró una reducción de $139, 654,054 millones de pesos en tan solo el bimestre
de Marzo-Abril comparado con el 2015, y con base en el incremento del volumen
de pacientes correctamente direccionados a la clínica de occidente.
$272, 284,605-$132, 630,551 = $139, 654,054
Este ahorro se ve reflejado en la figura 42 que muestra el cambio de los costos asistenciales totales 2015 y 2016, tanto en la clínica de occidente como en las otras IPS.
62
(Figura 42) Comparativo de costos totales bimestres (Marzo-Abril)
Para el año 2015 se evidencia que el costo total de los pacientes atendidos por otros
proveedores es mayor debido a que atendieron más pacientes y con un costo
promedio más alto. (Tabla 10). Para el año 2016 los costos varían debido a que los
ortopedistas asociados aumentan el volumen de pacientes atendidos a un menor
costo y los otros proveedores reducen su atención a más de la mitad. Este análisis
se puede observar en la (tabla 11).
Proveedores Cantidad Pacientes % Atención 2015
Ortopedistas 286 41%
Otros proveedores 408 59%
694 100%
(Tabla 10) Comparativo % atención ortopedistas Vs. Otros proveedores 2015
Proveedores Cantidad Pacientes % Atención 2016
Ortopedistas 593 82%
Otros proveedores 130 18%
723 100%
(Tabla 11) Comparativo % atención ortopedistas Vs. Otros proveedores 2016
Así mismo se hizo el comparativo de la reducción de cada factor evaluado tanto en
los otros proveedores como en los ortopedistas para evaluar el cambio que se está
dando en que variable se está viendo más impacto. En los otros proveedores se me
la reducción inmediata en una gran porcentaje (Tabla 12)
$224.014.449
$356.645.000
$396.175.547
$123.890.942
$- $20.000.000 $40.000.000 $60.000.000 $80.000.000
$100.000.000 $120.000.000 $140.000.000 $160.000.000 $180.000.000 $200.000.000 $220.000.000 $240.000.000 $260.000.000 $280.000.000 $300.000.000 $320.000.000 $340.000.000 $360.000.000 $380.000.000 $400.000.000 $420.000.000 $440.000.000 $460.000.000 $480.000.000 $500.000.000
2015 2016
Costo total 2015 vs 2016
Costo total ortopedistas Costo total otros proveedores
63
Otros proveedores 2015 2016 Reducción
Valor Concepto más Deducciones $ 98,759,236.00 $ 21,646,257.00 $ 77,112,979.00
Gasto quirúrgico $ 46,057,770.00 $ 20,876,655.00 $ 25,181,115.00
Costo Incapacidad $ 78,235,215.00 $ 25,612,232.00 $ 52,622,983.00
Hospitalización $ 7,739,389.00 $ 2,900,892.00 $ 4,838,497.00
Sesiones de fisioterapia $ 31,296,296.00 $ 15,402,188.00 $ 15,894,108.00
Costo total material de osteosíntesis $ 134,087,641.00 $ 37,452,718.00 $ 96,634,923.00
$ 272,284,605.00
(Tabla 12) Ahorro Otros proveedores Marzo-Abril 2015-2016
En los ortopedistas hay un efecto contrario los costos aumentan (Tabla 13), es por esto que la reducción se ve negativa; esto se debe a que la cantidad de pacientes aumento a más de la mitad, sin embargo es algo positivo porque los cotos asistenciales en esta clínica son mucho más bajos ya que es la clínica asociada a la estrategia, y el objetivo es tener un costo mínimo en los otros proveedores y mantener un costo variable de acuerdo al presupuesto del gasto asistencial para pacientes de ortopedia establecido por la compañía.
Otros proveedores 2015 2016 Reducción
Valor Concepto más Deducciones $ 59,735,781
$ 76,984,901 $ (17,249,120.00)
Gasto quirúrgico $ 12,077,010 $ 31,458,855 $ (19,381,845.00)
Costo Incapacidad $ 66,652,000 $ 125,250,000 $ (58,598,000.00)
Hospitalización $ 722,592 $ 3,211,277 $ (2,488,685.00)
Sesiones de fisioterapia $ 29,288,976
$ 52,888,770 $ (23,599,794.00)
Costo total material de osteosíntesis $ 55,538,090
$ 66,851,197 $ (11,313,107.00)
$ (132,630,551.00)
(Tabla 13) Ahorro Otros proveedores Marzo-Abril 2015-2016S
Cabe aclarase que el ahorro esta dado de la resta del incremento del costo en la clínica de Occidente y la reducción en los otros proveedores, con que se obtiene por consiguiente el ahorro mencionado anteriormente de $139, 654,054.
Se resalta que el hecho de que este año han ingresado nuevas empresas a la ARL, clasificadas en segmento 4 es decir empresas con un volumen muy grande de empleados, y que cuentan con una tasa de siniestralidad relativamente alta, como es el caso de Colombina que ingreso en marzo del presente año, entre otras Pymes, es por esto que la cantidad de pacientes atendidos también se ve incrementado en un gran número.
64
Finalmente para llevar a cabo la ejecución del proyecto se necesitó una inversión tanto en el software del sistema de información (Diógenes) de la compañía, para lograr la priorización en el sistema, como en las capacitaciones brindadas a los asesores de la línea de atención nacional en Medellín, y a los ejecutivos comerciales que de la regional. Además de una inversión en el diseño e implementación de tarjetas visuales que ayuden a mantener el direccionamiento en caso de fallas del sistema de información o colapsos, además de inducción para asesores nuevos. (Tabla 14)
(Tabla 14) Inversión total de mejora para direccionamiento de pacientes
La inversión en el sistema de información está basado en el rediseño de la plataforma del sistema Diógenes, en el cual la interfaz da una nueva opción a través de la columna direccionamiento, que ya marca con nivel de prioridad las clínicas de acuerdo al diagnóstico y la estrategia para la cual va a recibir atención. Se realizó la solicitud al departamento de investigación y desarrollo, que con el apoyo del área de sistema realizo el nuevo diseño solicitado. Tardaron dos semanas en su implementación. Para las capacitaciones la coordinadora del área de salud entrenó a tres asesores de la línea quienes, luego brindaron capacitación al resto del equipo de trabajo por grupos. La capacitación a los ejecutivos comerciales también fue impartida por la coordinadora del área de salud y un médico laboral, y las herramientas de control visual fueron diseñadas en compañía del área de mercadeo y fueron mandadas a hacer a un proveedor litográfico de la compañía para un total de 200 tarjetas. De esta manera se justica la baja inversión en la mejora implementada.
Mejora Características Inversión
Priorización de pacientes
Mejoras en el sistema de
información Diógenes para agregar
pestaña de direccionamiento
3.500.000$
Capacitación de
direccionamiento
Entrenamiento de personal de
línea de atención, Contratación de
personal para auditar el
entrenamiento
1.000.000$
Herramientas de
direccionamiento
Implementación de controles
visuales con direccionamiento
manual
950.000$
Capacitación de ejecutivos
comerciales
Entrenamiento de personal de
ejecutivos comerciales100.000$
5.550.000$ Total Inversión
65
12.4 Comparación accidentalidad Marzo-Abril 2015 Vs. 2016
Se realizó un análisis de la accidentalidad de Marzo-Abril del año 2015 (Tabla 15),
de acuerdo al tipo de riesgo, que podría tener un diagnóstico para ser atendido por
ortopedia; es de tener en cuenta que no necesariamente todos los casos son
atendidos por ortopedistas algunos pueden ser remitidos a atención directa de
columna u otro tipo de trauma, además muchos de estos casos no requieren ni
siquiera atención hospitalaria, la empresa debe reportar cualquier tipo de caída o
por ejemplo una uña levantada a la línea. Se relacionan los que probablemente
pueden tener más relación con fracturas, esguinces, contusiones, tendinitis y otros
diagnósticos más. Se observar que el total de accidentes fue 1239 AT para estos
cuatro meses y se va a contrastar con la accidentalidad del presente año, para medir
la relación con la reducción del costo.
TIPO DE RIESGO AT % AT
CAIDAS A NIVEL (RESBALON O TROPIEZO DE CAUSA CAIDA) 931 75.14%
GOLPES POR O CONTRA OBJETOS 202 16.30%
POSTURA FORZADA O MOVIMIENTO BRUSCO Y/O FALLIDO DE UN GRUPO OSTEOMUSCULAR 45 3.63%
LESION POR ACCIDENTE DE TRANSITO 31 2.50%
CAIDA DIFERENTE NIVEL INFERIOR A 15 MTS 13 1.05%
LESION EN ACCIDENTE DEPORTIVO 13 1.05%
LESION EN ACTIVIDAD RECREATIVA O CULTURAL 2 0.16%
CAIDA DE ALTURA MAYOR A 1.5 MTS 2 0.16%
Total general 1239 100.00%
(Tabla 15) Accidentalidad 2015
Contrastando la accidentalidad del año 2015 con la accidentalidad de Marzo-Abril
del 2016 (Tabla 16), se puede observar que esta accidentalidad esta disparada en
500 AT, teniendo la aclaración dad anteriormente.
TIPO DE RIESGO AT % AT
CAIDAS A NIVEL (RESBALON O TROPIEZO DE CAUSA CAIDA) 972 56.58%
GOLPES POR O CONTRA OBJETOS 607 35.33%
POSTURA FORZADA O MOVIMIENTO BRUSCO Y/O FALLIDO DE UN GRUPO OSTEOMUSCULAR 68 3.96%
LESION POR ACCIDENTE DE TRANSITO 51 2.97%
CAIDA DIFERENTE NIVEL INFERIOR A 15 MTS 11 0.64%
LESION EN ACTIVIDAD RECREATIVA O CULTURAL 4 0.23%
LESION EN ACCIDENTE DEPORTIVO 3 0.17%
CAIDA DE ALTURA MAYOR A 1.5 MTS 2 0.12%
Total general 1718 100.00%
(Tabla 16) Accidentalidad 2016
66
Se puede concluir entonces que el ahorro del proyecto entonces que el ahorro no
está dado porque la siniestralidad haya disminuido, sino que por el contrario esta va
en aumento al comparar estos dos periodos de tiempo. El ahorro se debe netamente
al correcto direccionamiento de pacientes que se está realizando gracias a la
implementaciones, ya que aunque la accidentalidad este disparada, se están
atendiendo correctamente, y al aumentar el volumen de pacientes bien
direccionados a la clínica de occidente el costo promedio por paciente está
disminuyendo, lo que afecta directamente el total del costo asistencial para la ARL.
67
13. Resultados y divulgación
Durante el análisis del proceso se pudo observar un gran impacto en los
costos generados por los otros proveedores, así como también se observa
que los ortopedistas asociados a la estrategia no estaban cumpliendo con los
objetivos, por tal razón se decide evaluar las variables críticas y se observa
que existe un sobre costo de $ 624.076.501 el cual se busca reducir en un
15% mediante la metodología de seis sigma.
Identificación y análisis de las variables críticas para definir cuál o cuáles son las causas raíces que originan el sobre costo por los otros proveedores, se evidencia de que el direccionamiento de pacientes no se está realizando correctamente y es debido a que el direccionamiento desde la línea de atención que se apoya en el sistema de información, se realiza por georeferencia y no por prioridad de proveedor.
Se realiza una negociación con el proveedor del sistema de información de la compañía para elaborar una mejora en la visualización que tienen los operadores de la línea de atención, a través del cual se busca realizar la priorización de proveedores dependiendo la estrategia en la que las IPS se encuentren marcadas y la ciudad de ocurrencia del siniestro, teniendo como proveedor prioritario a clínica de occidente con prioridad 1 para ortopedia, también se realizan entrenamientos al personal de la línea de atención nacional para comunicar la estrategia de direccionamiento en Cali, así como capacitaciones de los ejecutivos comerciales de la ciudad para que ofrezcan un correcto paquete de servicios y apoyo a las empresas, con esto se pueden expresar los beneficios que se obtienen al enviar los pacientes a las clínicas marcadas de acuerdo a la especialidad.
Es de suma importancia la medición después de las mejoras implementadas, por tal motivo se evidencia una reducción en los costos totales del bimestre Marzo – Abril debido al tiempo que se tiene para la medición después de la mejora implementada.
Para asegurar que la estrategia perdure en el tiempo se realiza un plan de control con el cual se reparten actividades a cada uno de los integrantes del equipo del proceso de direccionamiento de pacientes para la atención de ortopedia, con el fin de disminuir la variabilidad y ejercer un mayor control sobre las actividades.
68
14 Bibliografía
ARRIETA POSADA, J. G., BOTERO HERRERA , V. e., & ROMANO MARTINEZ, M. j.
(2010). Benchmarking sobre manufactura esbelta (lean manufacturing) en el sector
de la confección en la ciudad de Medellín, Colombia. Journal of Economics, Finance
and Administrative Science [online]. , 141-170.
BAHENA QUINTANILLA, M. (2006). Aplicación de la metodología seis sigma para mejorar
la calidad y productividad de una planta de bebidas. Puebla : Universidad
Iberoamericana puebla.
CARDONA BETANCURTH, J. J. (2013). MODELO PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE
TÉCNICAS LEAN MANUFACTURING EN EMPRESAS EDITORIALES. Manizales:
Universidad nacional, Departamento de Ingeniería Industrial.
Castellanos, J. M. (2014). PROPUESTA PARA APLICACIÓN DE LA METODOLOGÍA DE
SEIS SIGMAS EN LOS PROCESOS. Universidad Estatal de Sonora .
ESPEJO RUIZ, L. (2010). APLICACIÓN DE HERRAMIENTAS Y TÉCNICAS DE MEJORA
DE LA PRODUCTIVIDAD EN UNA PLANTA DE FABRICACIÓN DE ARTÍCULOS
DE ESCRITURA. Barcelona: Trabajo de grado, Universitat Politècnica de Catalunya
(UPC).
GALLEGOS, H. (2007). Sistema Kaizen en la administración. Mexico D.F.
GIRALDO, S., SALDARRIAGA MONSALVE, L., & MONCADA ROLDAN, Y. (2013).
DISEÑO DE UNA METODOLOGÍA DE IMPLEMENTACIÓN DE LEAN
MANUFACTURING EN UNA PYME (MOMENTOS CLASSIC). Medellin: Trabajo de
grado, Facultad de ingenierias, Universidad de san buenaventura.
GOMEZ BOTERO, P. A. (2010). Lean Manufacturing: flexibilidad, agilidad y productividad.
Barcelona: AspiranteDoctorado Administración y Dirección de
EmpresasUniversidad Politécnica de Cataluña.
González, F. D. (2014). HERRAMIENTAS DE CALIDAD Y EL TRABAJO EN EQUIPO
PARA DISMINUIR LA REPROBACIÓN ESCOLAR. Conciencia Tecnológica.
GRUPO kaizen. (10 de Marzo de 2011). Que es el Lean Manufacturing. Obtenido de
grupokaizen: http://www.grupokaizen.com/mck/
HUERGA, C., ABAD, J., & BLANCO, P. (2012). Huerga,El papel de la estadistica en la
metodologia seis sigma. Una propuesta de actuacion en servicios sanitarios. Leon,
Mexico.
LOPEZ ARIAS, E. A. (2009). “EL MANTENIMIENTO PRODUCTIVO TOTAL TPM Y LA
IMPORTANCIA DEL RECURSO HUMANO PARA SU EXITOSA
IMPLEMENTACIÓN”. Bogotá.
69
MENDOZA, E. o. (2013). “JUSTO A TIEMPO COMO HERRAMIENTA PARA MEJORAR EL
SERVICIO AL CLIENTE EN EMPRESAS COMERCIALIZADORAS DE EQUIPO DE
CÓMPUTO DE LA CIUDAD DE QUETZALTENANGO”. Quetzaltenango.
MONTAÑEZ MUÑOZ, J. F., & GOMEZ PEÑUELA, C. A. (2006). IMPLEMENTACIÓN DE
METODOLOGÍA SIX SIGMA EN LA MEJORA DE PROCESOS Y SEGURIDAD EN
LAS INTALACIONES DE SCHNEIDER ELECTRIC DE COLOMBIA S.A. Bogotá.
MORALES MACEDO, J. A. (2007). Aplicación de la meotodología seis sigma, en la mejora
del desempeño en el consumo de combustible de un vehículo en las condicones de
uso del mismo. Mexico DF: Universidad Iberoamericana.
NIÑO NAVARRETE, A., & OLAVE TRIANA, C. (2004). MODELO DE APLICACION DE
HERRAMIENTAS DE MANUFACTURA ESBELTA DESDE EL DESARROLLO Y
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN EL SISTEMA DE PRODUCCION DE
AMERICANA DE COLCHONES. BOGOTA.
PEREZ BERNAL, A. (2012). Metodo Seis Sigma: Aplicacion a una empresa de
Telecomunicaciones. Argentina: Universidad Nacional de Cuyo .
PEREZ BERNAL, A. (2012). Método Seis Sigma: Aplicación a una Empresa de
Telecomunicaciones. Mendoza.
PEREZ MONTES, I. (2008). PROYECTO PARA INCREMENTAR LA PRODUCTIVIDAD
CON EL DISEÑO DE CÉLULAS DE MANUFACTURA EN EL ÁREA DE
CONDENSADORES EN UNA EMPRESA METALMECÁNICA. Mexico D.F.
PEREZ TREJO, E. (2005). Mapas visuales (consideraciones para la construccion de un
Modelo de mapa Hipertextual). Mexico : Eduacion Superior UNAM . Obtenido de
http://www.virtualeduca2005.unam.mx/memorias/ve/extensos/carteles/mesa2/2005
-03-29266mapas_visuales.pdf
Project Management Institute. (2013). PMBOK. Chicago: Computer Society.
SPIN CARBONELL, F. (2013). TÉCNICA SMED. REDUCCIÓN DEL TIEMPO
PREPARACIÓN. Barcelona: Revista de investigación, Editada por Área de
Innovación y Desarrollo, S.L.
VASQUEZ CERVANTES , J. I. (2005). Filosofia 6-sigma una metodologia para mejorar la
calidad de productos y servicios en el sector productivo. MExico DF: Instituto
Politecnico Nacional, Escuela superior de Ingeniería Mecánica y Eléctrica .
VILANA ARTO, J. r. (2011). Fundamentos del Lean Manufacturing. Escuela de organización
industrial, 6 - 7.
70
15 Anexos
Anexo 1: Project charter
UNIVERSIDAD SAN BUENAVENTURA DE CALI. USB.
GUIA DE PROYECTO LEAN - SIGMA Fecha:
Nombre del Proyecto: Reducción del costo asistencial para la estrategia de atención de pacientes por ortopedia en la administradora de riesgos laborales SURA Regional Occidente
Nombre del Líder: María Isabel paz higuera e-Mail [email protected]
Empresa: ARL SURA Celular: 314-778-7727
Descripción del Proyecto: En el año 2015 la administradora de riesgos laborales SURA implementó una estrategia de centralización para los pacientes de ortopedia en la Clínica de Occidente a través de 5 ortopedistas, la cual atendió al 49,3% del total de los pacientes, representando así un costo asistencial para la compañía de $ 1,211,975,281 es decir el 40% del costo total asistencial por ortopedia. El 50,7% de pacientes restantes fueron atendidos por otros distribuidores de la red asistencial que consultaban por el mismo diagnostico representando un costo de $1.836.051.782 es decir el 60% restante del costo total asistencial por ortopedia. Se propone evaluar la estrategia y reducir el sobrecosto generado por los otros distribuidores.
Alcance del Proyecto: El proyecto se enfocara en la reducción del costo asistencial asociado a los otros distribuidores de la red asistencial que no están dentro de la estrategia de centralización de pacientes de ortopedia en la clínica de occidente, a través de la medición del sobrecosto generado por estos.
Metas del Proyecto: Reducción del 15% del costo asistencial asociado a los otros distribuidores de la red asistencial, que no están dentro de la estrategia de centralización de pacientes de ortopedia en la clínica de occidente de la ARL SURA.
Variable de Medición:
% Costo asistencial asociado a pacientes por atención de ortopedia
Formula de Calculo: % costo de asistencial asociado a pacientes por atención de ortopedia= ( costo asistencial asociado a pacientes por atención de ortopedia de otros distribuidores de la red asistencial/ Costo total asistencial asociado a pacientes por atención de ortopedia)
Base Line: 60% Current: 65% Meta: 45%
Fecha de Inicio del Proyecto: 19 de febrero de 2016
Fecha de Finalización del Proyecto: 04 de junio de 2016
Impacto sobre el Negocio:
Seguridad:
Calidad:
Servicio
Productividad:
Desperdicio:
Costo:
Ahorro Esperado en 1 año / $ Costo Evitado:
$ 275.407.767 en el presupuesto del año 2016
Miembros del Equipo:
Stephanie Vega Franco - Kevin Betancourt Paz
Nombre Área Nombre Área
María Isabel paz higuera Salud
Lizzi lizeth Mosquera Salud
71
Ortopedistas Clínicas
Aprobaciones
Nombre Cargo Fecha Firma
German Giraldo salinas Gerente técnico regional 12/02/2015
María Isabel paz higuera Coordinadora de salud 12/02/2015
Cronograma
Fecha Final de Etapa
DEFINA
27/02/2016
MEDICION
19/03/2016 ANALI
SIS 09/04/201
6 MEJORAS
07/05/2016
CONTROL
28/05/2016
Actividad Etapa Fecha Resultado esperado Statu
s
Cuantificar la capacidad de atención en los diferentes puntos de atención
MEDIR 26/03/2016
medición de cantidad de pacientes atendidos
C
Medir el tiempo de atención por pacientes en los diferentes distribuidores de la red asistencial
MEDIR 26/03/2016 cuantificar el tiempo del servicio
P
Muestreo de proveedores diferentes a los asociados a la estrategia
MEDIR 26/03/2016 datos estadísticos comparativos
P
Diseñar estrategia de prestación de servicio que cubre todo el perímetro urbano
MEJORAR 16/04/2016 establecer puntos de atención
P
Análisis costo - beneficio MEJORAR 16/04/2016 calculo de ahorro real P
Conclusiones
Resultados
Periodo Control
Indicador
Objetivo
Línea Base
Current
Enero
Febrero
Noviembre
Diciembre
YTD Ano
0
0,5
1
1,5
Desempeño: % de Desperdicio Línea 7
55
Anexo 2: SIPOC
56
Anexo 3. VOC
57
Anexo 4. Mind Map
58
Anexo 5. Proceso Red de Prestadores de salud marcados en estrategia.
59
Anexo 6. Data Collection Plan
60
Anexo 7. Matriz de variables
61
Anexo 8. Matriz de evaluación de variables
62
Anexo 9. Grafico Ishikawa
63
Anexo 10. Cinco porque
¿Por qué no están llegando los pacientes a la clínica de
occidente?
¿Por qué los pacientes están siendo atendidos en otras IPS?
¿Por qué hay un mal direccionamiento?
¿Por qué la línea de atención no conoce la
estrategia de ortopedia de Cali?
¿Por qué la estrategia no está marcada en el sistema
de información?
Debido a que los pacientes están siendo atendidos en otras
IPS Debido a un mal direccionamiento
Debido a que la línea de atención no conoce la
estrategia de ortopedia en Cali
Debido a que la estrategia de ortopedia no está marcada
en el sistema de información
Debido a que no hay una priorización de acuerdo al
diagnóstico presentado por el paciente o el tipo de AT
¿Por qué los pacientes de ortopedia están yendo a otras
IPS?
¿Por qué hay un mal direccionamiento?
¿Por qué los ejecutivos comerciales ofrecen todas
las clínicas?
¿Por qué los ejecutivos comerciales no conocen
las clínicas con estrategia por diagnóstico de la ARL?
¿Por qué los ejecutivos comerciales se enfocan solo
en la venta y no en las estrategias?
Debido a un mal direccionamiento
Debido a que dentro de los servicios de la ARL está la atención en todas
las clínicas que ofrecen los ejecutivos comerciales a las empresas
Debido a que no conocen las clínicas con estrategia por diagnostico que maneja la
ARL
Debido que se enfocan solo en la venta y no en las
estrategias
Debido a que no tienen capacitaciones a cerca de las estrategia de ortopedia
manejada por la ARL
¿Por qué el costo asistencial de los pacientes de ortopedia
esta elevado?
¿Por qué hay alto costo de material de osteosíntesis?
¿Por qué las clínicas no permiten que la ARL ponga
el material?
¿Por qué las políticas de las clínicas no lo permiten?
Debido al alto costo del material de osteosíntesis
Debido a que no todas las clínicas permiten negociaciones para que la
ARL ponga el material
Debido a las políticas de cada clínica
Debido a que no permiten que al ARL pague solo el costo administrativo del material de osteosíntesis
¿Por qué hay un alto gasto quirúrgico?
¿Por qué los otros médicos cobran más?
¿Por qué los otros médicos realizan más cirugías?
¿Por qué no tienen ganancias a través de
fisioterapia?
¿Por qué las sesiones de fisioterapia son negociadas
con proveedor externo?
Debido a que los pacientes van a otras IPS no asociadas a la estrategia de ortopedia en las que los médicos cobran mas
Debido a que realizan más cirugías Debido a que los médicos
tiene una tarifa más alta por cirugía que por fisioterapia
Debido a que las sesiones de fisioterapia son negociadas con proveedores externos
Debido a que tienen una tarifa más baja de
fisioterapia
64
Anexo 11. Diagrama de árbol
65
Anexo 12. Matriz AMEF
AMEF
AMEF Modo de fallo Efecto S O D NPR Acciones propuestas S O D NPR Quien Cuando
Falta de priorización de proveedor asociado a estrategia en el sistema de información
pacientes atendidos en otras IPS no asociadas a las estrategia de ortopedia
Direccionamiento de pacientes por georefenrencia y no a proveedor asociado a la estrategia
10 8 9 720
Priorización de proveedor asociado a la estrategia de ortopedia en el sistema de información
4 4 3 48 Dpto. salud y
Dpto. sistemas 26/02/2016
Falta de comunicación de estrategia para direccionamiento
Los direccionadores no están enterados de las estrategias aplicadas por el Dpto. de salud
Direccionamiento de pacientes a cualquier proveedor de la red asistencial
7 8 9 504
Capacitación de la línea de atención acerca de las estrategias del Dpto. salud
5 7 5 175 Coordinadora
de salud 29/02/2016
Falta de comunicación de estrategia para comerciales
Ejecutivos comerciales no impulsan las ventajas de los proveedores asociados a la estrategia de ortopedia
Clientes (empresas) no envían los pacientes a los proveedores asociados a la estrategia
9 5 4 180
Capacitación de ejecutivos comerciales de las ventajas que obtienen los clientes al enviar los pacientes a los proveedores asociados a la estrategia
4 5 5 100 Coordinadora
salud 11/03/2016
Alto costo de rehabilitación de pacientes
Falta de convenios para la administración en rehabilitación de pacientes
Alto costo por cantidad de sesiones de fisioterapia
7 6 5 210
Generación de convenios con proveedores para la administración de la rehabilitación de pacientes.
3 4 4 48 Gerente regional
15/08/2016
Alto costo del material de osteosíntesis
Falta de convenios con proveedores ubicados en el sur y norte de la ciudad
Alto costo de material por compra a proveedores externos
9 6 6 324 Acuerdos para el cobro de administración de material
3 4 2 24 Gerente regional
12/01/2017
Incremento en la capacidad de ortopedistas asociados
Poca cantidad de ortopedistas para la cantidad de pacientes
Pacientes direccionados a otros proveedores no asociados a la estrategia
5 3 3 45 Contratación de un ortopedista más para asociarlo a la estrategia
3 2 2 12 Coordinadora
salud 06/10/2016
66
Anexo 13. Plan de Acción
Acción Implementación Fecha de
implementación Indicaciones Resultado Responsable
Priorización de pacientes
Organización de prioridad de clínicas para atención de pacientes según el concepto de la atención y su
ubicación en el sistema de información 26/02/2016
Se da prioridad a las clínicas con convenio teniendo al proveedor 1 como de mayor prioridad, en el sistema de información.
Se incrementa la cantidad de pacientes de ortopedia enviados a
clínica de occidente.
Línea de atención nacional
Capacitación de direccionamiento
Orientación de pacientes, Identificación de priorización y comunicación de estrategias de ARL.
29/02/2016 Direccionamiento de pacientes a
proveedores con prioridad 1, indicación de proveedor con mayor prioridad.
Línea de atención enterada de mejoras en el sistema, priorización
de pacientes a proveedores de estrategias.
Coordinadora salud
Herramientas de direccionamiento
Orientación de proveedores, Identificación de priorización, formas visuales de control.
29/02/2016 Tarjetas de control visual de priorización de
proveedores, herramienta de direccionamiento manual.
Priorización de proveedores asociados y direccionamiento de
pacientes a proveedores con mayor prioridad de forma manual en caso de fallas en la red del sistema de
información.
Línea de atención nacional
Capacitación de ejecutivos
comerciales
Capacitación, comunicación de estrategias y entrenamiento sobre ventajas de proveedores
asociados. 11/03/2016
Comunicación de la estrategia y convenios de ARL SURA con los diferentes
proveedores de salud así como también las ventajas que obtienen los clientes al dirigirse
a los proveedores mencionados.
Se genera mayor cantidad de clientes satisfechos con las ventajas
de los proveedores asociados.
Coordinadora salud
Convenios de rehabilitación
Acuerdos comerciales, Administradores de rehabilitación en fisioterapia
15/08/2016 Realización de convenios con proveedores para la rehabilitación mediante las sesiones
de fisioterapia
Disminuir el costo de la sesiones de fisioterapia, disminuir la dispersión
de proveedores, mayor control sobre la rehabilitación
Gerente regional
Incremento de capacidad de ortopedistas asociados
Contratación de nuevo ortopedista, capacitación y comunicación de estrategia de ortopedia y meta de
pacientes a atender 06/10/2016
Cumplimiento de pacientes meta, buen nivel de servicio, adaptación a los tiempos de
atención, disponibilidad de horario como los demás ortopedistas
Mayor Atención de pacientes, incrementar la capacidad de
atención en clínica de occidente, disminuir la dispersión de atención a
pacientes de ortopedia
Coordinadora salud
Generación de convenios
administración de material de
osteosíntesis
Generación de contratos de administración por el manejo de material de osteosíntesis con
proveedores diferentes a clínica de occidente 12/01/2017
Acuerdos para el cobro de administración de material de osteosíntesis, negociación con
proveedores para precios del material
Disminuir el costo del material de osteosíntesis
Gerente regional
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Anexo 14, Tarjetas de control visual
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Anexo 15. Plan de Control
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