diseÑo de un protocolo de intervenciÓn: unidad de … · 2017. 8. 10. · resumen el presente...
TRANSCRIPT
DISEÑO DE UN PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN: UNIDAD DE APRENDIZAJE MOTOR Y COGNITIVO
PARA NIÑOS CON LESION CEREBRAL CONGENITA O ADQUIRIDA: FUNCIONES EJECUTIVAS COMO
REGULADORES DE LA ACCION
INVESTIGACION PARA OPTAR AL TITULO DE
ESPECIALISTA EN FISIOTERAPIA EN NEURO-REHABILITACION
AUTORES:
SANDRA MILENA AMAYA MARTINEZ
JUAN PABLO BARRAGAN FAJARDO
INSTITUCIÓN UNIVERSITARIA
ESCUELA COLOMBIANA DE REHABILITACIÓN
FACULTAD DE FISIOTERAPIA
ESPECIALIZACION FISIOTERAPIA EN NEUROREHABILITACION
TABLA DE CONTENIDO
RESUMEN .................................................................................................................................. 9
CAPITULO I .............................................................................................................................. 10
PROBLEMA DE INVESTIGACION .............................................................................................. 10
CAPITULO II ............................................................................................................................. 13
MARCO DE REFERENCIA .......................................................................................................... 13
DESARROLLO MOTOR......................................................................................................................... 13
Bases Fisiológicas Del Desarrollo Motor. ...................................................................................... 14
CONTROL MOTOR ................................................................................................................... 16
APRENDIZAJE MOTOR. ........................................................................................................... 18
Tipos de aprendizaje .......................................................................................................................... 18
Aprendizaje asociativo. .................................................................................................................. 19
Aprendizaje por procedimiento. .................................................................................................... 19
Aprendizaje declarativo. ................................................................................................................ 19
Factores que influyen en el aprendizaje motor. ................................................................................ 20
Instrucciones verbales: ................................................................................................................... 20
Variabilidad de la práctica: ............................................................................................................. 20
Participación activa tarea: .............................................................................................................. 20
Retroalimentación .......................................................................................................................... 20
Bases Fisiológicas Del Aprendizaje Motor .......................................................................................... 20
FUNCIÓN EJECUTIVA ............................................................................................................... 23
Planeación de la acción: ................................................................................................................. 23
Control conductual: ........................................................................................................................ 23
Memoria de trabajo: ...................................................................................................................... 23
Bases fisiológicas de las funciones ejecutivas. ................................................................................... 24
NEUROPLASTICIDAD ................................................................................................................ 26
Bases fisiológicas de la plasticidad. .................................................................................................... 27
ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS ........................................................................................... 29
CAPITULO III ............................................................................................................................ 35
METODO .................................................................................................................................. 35
FASE DOCUMENTAL ........................................................................................................................... 35
Estrategia de búsqueda ...................................................................................................................... 35
Criterios de selección ......................................................................................................................... 35
Extracción de datos ............................................................................................................................ 36
FASE FORMULATIVA ................................................................................................................ 36
Población objeto ................................................................................................................................ 36
Revisión teórica .................................................................................................................................. 37
Construcción del protocolo de intervención ..................................................................................... 37
ELABORACION Y DISEÑO DEL PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN ....................................................... 37
Fase de preparación ........................................................................................................................... 37
Fase de elaboración del documento .................................................................................................. 37
Fase de análisis crítico ....................................................................................................................... 38
CAPITULO IV ............................................................................................................................ 39
RESULTADOS ........................................................................................................................... 39
ANALISIS DE LA INFORMACION .......................................................................................................... 39
DISEÑO DEL PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN .................................................................................... 42
CAPITULO 5 ............................................................................................................................. 45
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .................................................................................. 45
CONCLUSIONES .................................................................................................................................. 45
RECOMENDACIONES .......................................................................................................................... 48
ANEXOS ................................................................................................................................... 49
ANEXO 1 ............................................................................................................................................. 49
ANEXO 2 .................................................................................................................................. 50
UNIDAD DE APRENDIZAJE MOTOR Y COGNITIVO PARA NIÑOS CON LESION CEREBRAL CONGENITA O
ADQUIRIDA: FUNCIONES EJECUTIVAS COMO REGULADORES DE LA ACCION ................................... 50
REFERENCIAS ........................................................................................................................... 90
INDICE DE DE TABLAS
Tabla 1.Resumen teorias de control motor ........................................................................................... 17
Tabla 2.Resumen teorias de aprendizaje motor .................................................................................... 19
Tabla 3.Mecanismos biologicos de plasticidad cerebral ........................................................................ 28
Tabla 4.Definicion de estaciones de trabajo de la unidad de aprendizaje motor y cognitivo ............... 43
Tabla 5.Criterios de valoracion para la aplicación del protocolo de intervención ............................... 49
INDICE DE FIGURAS
Figura 1. Esquema de interacción para el desarrollo ............................................................................. 15
Figura 2. Esquema de selección de búsqueda de articulos .................................................................... 40
Figura 3. Esquema de elaboración del protocolo................................................................................... 41
Figura 4. Estructura del protocolo de intervención ............................................................................... 44
DEDICATORIA
A Dios.
Porque a través de su bondad y amor nos permitió llegar al final de este camino.
Al angelito que hoy se encuentra en el paraíso, y que con su presencia motivo e inspiro la realización de este trabajo… al pequeño de alma guerrera que con su sonrisa alegraba cada uno de los días compartidos… a aquel que cada día luchaba por alcanzar lo inalcanzable. A ti Andrés porque tu misión en nuestras vidas fue enseñarnos que nada es imposible
A nuestras familias, por ser el soporte fundamental para adelantar los procesos de formación.
A nuestros compañeros y docentes por contribuir en nuestro aprendizaje diario.
A Olga Lucia Montoya por su gran apoyo y motivación para la culminación de la especialización.
A las Instituciones que facilitaron el cumplir nuestro sueño: Escuela Colombiana de Rehabilitación, RENACER Ltda, ARCANGELES Fundación.
RESUMEN
El presente trabajo tiene como objetivo establecer el diseño de un protocolo de intervención para
niños con lesión cerebral congénita o adquirida, unidad de aprendizaje motor y cognitivo: función
ejecutiva como reguladora de la acción a partir de un análisis de la literatura basada en la evidencia,
la cual se realizó en bases de datos cumpliendo con los siguientes criterios de inclusión; pacientes
menores de edad con diagnóstico de lesión cerebral, intervenciones de función motora, cognitiva y
funciones ejecutivas encontrando que los dominios de la función ejecutiva de control inhibitorio,
planeación de la acción y memoria de trabajo que tienen relación estrecha con los procesos de
aprendizaje motor siendo estos reguladores de las acciones motoras controlando y organizando los
diferentes estímulos externos con el fin de dirigir el movimiento a objetivo, con base a este sustento
se diseña el protocolo con tres estaciones de trabajo teniendo como base los procesos para la
generación y adquisición de movimiento y el desarrollo en la corteza frontal de la función ejecutiva
las cuales son: control postural – control inhibitorio; planeación de la acción de la acción - actividad
motora gruesa y patrones motores fundamentales- control inhibitorio, planeación de la acción y
memoria de trabajo en niveles básico medio y avanzado con el fin de promover a partir de
estrategias de intervención el máximo potencial de recuperación de los pacientes de la población
objeto. Palabras clave: palsy cerebral”, “executive function”, “physical activity”, “learning engine”,”
brain injury”
CAPITULO I
PROBLEMA DE INVESTIGACION
Las alteraciones a nivel neurológico en niños ya sean de tipo congénito o adquirido afectan al 6.47 %
de la población colombiana menor de edad, según cifras reportadas por el DANE (2005);
comúnmente la práctica clínica y las investigaciones de estos trastornos se han enfocado al
funcionamiento motor, sin embargo no hay que desconocer que estas van acompañadas de cambios
en la función cognitiva y sensorial afectando los procesos de aprendizaje y desarrollo del individuo en
el medio. En los últimos años los avances de las neurociencias en el campo de la neuroplasticidad han
permitido determinar que el desarrollo de estas funciones de manera paralela y no como entes
separados, promueven un mayor rendimiento de las capacidades biológicas y cinemáticas del
individuo permitiendo el desarrollo del su rol social (Hernández, 2006).
Recientes estudios han permitido determinar la interacción entre la función motora y cognitiva,
siendo esta última el sustrato para los procesos de aprendizaje de tareas simples y complejas
(Dalvand, 2012), como es bien sabido los niños con alteraciones a nivel neurológico presentan
dificultades tanto a nivel motor como cognitivo en los procesos de ideación , planeación, ejecución
del movimiento y regulación del mismo los cuales están influenciados por la función ejecutiva;
definida como una serie de procesos de control dirigidos a objetivo, tales como la inhibición de las
respuestas predominantes, la iniciación de la conducta, la planificación de la acción, la generación de
hipótesis, la flexibilidad cognitiva, el juicio, la toma de decisiones y la retroalimentación mejorando
la eficiencia y eficacia de los movimientos (Collette, Hogge, Salmon, & Van der Linden, 2006), por esta
razón la neurorehabilitacion desde su enfoque integral de intervención busca promover los procesos
de maduración, neuroplasticidad y aprendizaje en los niños favoreciendo el potencial de
restauración y compensación teniendo en cuenta que las funciones motoras y cognitivas son
facilitadoras unas de otras de forma bidireccional.
Como se mencionó anteriormente la función ejecutiva es un proceso que permite el control del
individuo en el medio el cual es expresado a través del movimiento (Tomporowski, 2003); desde las
neurociencias se han realizado investigaciones experimentales con el fin de proveer mayor evidencia
acerca del impacto de la actividad motora en el desarrollo de las funciones ejecutivas y viceversa; se
encontraron dos estudios de casos y controles en niños con parálisis cerebral (Dalvand 2012) y déficit
de atención e hiperactividad (Ziereis, 2014) donde se realizan programas de intervención en
neurodesarrollo y entrenamiento de habilidades físicas (arrastre, gateo, marcha, patrones
fundamentales) evidenciando cambios en las escalas de valoración para función motora gruesa,
patrones motores fundamentales y dominios de la función ejecutiva, estos resultados no son
concluyentes ya que la población es limitada y las escalas de valoración no son estandarizadas, sin
embargo abren la puerta para realizar estudios más rigurosos que permitan determinar el impacto
del desarrollo de estas funciones de manera paralela (Ziereis, 2014).
Estas investigaciones tienen como objetivo determinar el impacto de la función motora en la función
ejecutiva y viceversa, brindando un entendimiento acerca del desarrollo de las mismas, de los
cambios químicos, generación de conexiones, redes neuronales y circuitos dentro de la corteza
prefrontal y frontal encargadas de la generación de movimiento y desarrollo de las funciones
ejecutivas las cuales presentan cambios progresivos impulsados por la experiencia del niño (O'Hare y
Sowell,2008). Estos conocimientos permiten al neuro-rehabilitador generar programas de
intervención integrales favoreciendo los procesos de neuroplasticidad y circuitos neuronales
potencializando la ejecución de actividad motora en niños con lesiones cerebrales de tipo congénito y
adquirido.
Desde este punto de vista la intervención dirigida a la población infantil tiene por objeto dar
respuesta lo más pronto posible a las necesidades transitorias o permanentes que presentan los niños
con trastornos en su desarrollo o que tienen riesgo de padecerlos. Para ello se debe tener en cuenta
que la maduración del sistema nervioso central involucra procesos largos y complejos desde las
primeras etapas de desarrollo del niño. Sus aspectos neuroevolutivos se convierten en el punto de
partida del diagnóstico e intervención integral, cuando por diversas causas una lesión neurológica
predispone al desarrollo atípico como una estrategia de funcionalidad (anormal). Realizar el
diagnóstico de forma temprana, conocer las deficiencias y disturbios del desarrollo ha creado la
necesidad de realizar un seguimiento neurológico dado las características de vulnerabilidad y
formular estrategias de intervención que promuevan el desarrollo del máximo potencial y la
adquisición habilidades motoras propias de la infancia
Dado lo anterior este trabajo tiene como finalidad desarrollar un protocolo de intervención por medio
del diseño de una unidad terapéutica de aprendizaje motor y cognitivo para favorecer el desarrollo
de estas habilidades, promoviendo la regulación de las conductas y la acción dirigida a objetivo
trasformada en movimiento por medio de los precursores de las funciones ejecutivas (planeación,
control inhibitorio y memoria de trabajo) en niños con lesión cerebral congénita y adquirida
definiendo actividades específicas para la facilitación de estos componentes las cuales estarán
argumentadas desde la evidencia y el impacto de las investigaciones revisadas, teniendo esto como
punto de partida de posible investigaciones en este componente en edades tempranas.
CAPITULO II
MARCO DE REFERENCIA
En el siguiente capítulo se presentara la revisión teórica base de este trabajo y la definición de las
variables que argumentan la estructura del protocolo de intervención, los antecedentes investigativos
y la hipótesis del presente trabajo.
DESARROLLO MOTOR
Durante los primeros años de vida del niño se desarrolla un repertorio de habilidades propias de su
crecimiento y maduración, requiriendo de un sistema postural que soporte y apoye los primeros
movimientos, este sistema surge de la interacción entre los sistemas musculo-esquelético y neuronal;
la organización de estos sistemas para permitir la aparición de habilidades locomotoras y
manipulativas está determinada por la actividad y el entorno, en este sentido el control postural es
la base del desarrollo motor, siendo este un proceso complejo, con nuevos comportamientos y
habilidades que surgen de una interacción del niño (y sus sistemas nervioso y muculoesquelético en
maduración) con el entorno. (Siegler, 2006). Como parte del desarrollo motor se incluyen complejas
interacciones entre los sistemas generando cambios a nivel de:
Las estructuras musculares y desarrollo de la fuerza muscular.
Estructuras coordinadas para mantener el equilibrio.
Desarrollo de los sistemas vestibulares y somatosensoriales
Estrategias y sustratos cognitivos que permiten una representación del individuo en el
entorno.
mecanismos adaptativos y anticipatorios que permiten que el niño modifique la forma en
que percibe y se mueve para controlar la postura (Aram & Whitaker, 1988; Molfese &
Molfese 2005.)
Las interacciones anteriormente nombradas dependientes de la maduración la generación de
conexiones neuronales y las relaciones del individuo con el entorno permiten la aparición de los
diferentes hitos del desarrollo motor, en este pueden establecerse dos grandes categorías:
motricidad gruesa y motricidad fina. El desarrollo motor grueso se refiere al control sobre acciones
musculares más globales, como gatear, levantarse y andar. Las habilidades motoras finas implican a
coordinación muscular del cuerpo utilizada para alcanzar, manipular, hacer movimientos de pinzas,
aplaudir, virar, abrir, torcer, garabatear. Por lo que las habilidades motoras finas incluyen un mayor
grado de coordinación muscular, entre ojo y mano.
Bases Fisiológicas Del Desarrollo Motor.
Debemos partir de que el centro del desarrollo motor es el encéfalo y en concreto la actividad
nerviosa que realizan conjuntamente las zonas cortical y subcortical de los dos hemisferios
cerebrales. El niño nace con un cerebro estructuralmente acabado, pero su actividad y sus funciones
no vienen totalmente fijadas por la herencia, sino que se van desarrollando, a lo largo de la vida,
como resultado de la continua interacción entre el organismo y el entorno y gracias a la característica
del cerebro denominada plasticidad. El proceso de desarrollo encefálico comienza con la tele-
encefalización o maduración desde las zonas más primitivas e internas del cerebro hacia las zonas
más externas o periféricas. De este modo, inicialmente, la mielinización sólo afecta a la zona
subcortical, por lo que el recién nacido sólo tiene actos reflejos y movimientos sin control. (Dennis,
2010)
Cuando la maduración perfecciona el sistema nervioso y la mielinización alcanza el córtex, posibilita
progresivamente los actos conscientes, voluntarios y el control del movimiento. Sin embargo,
también debemos tener en cuenta el papel del ambiente, tal y como venimos defendiendo: un medio
estimulante rico va a proporcionar nuevas conexiones neuronales y un desarrollo más completo del
Sistema Nervioso (Dombovy, 2011), Por su parte, el cerebelo es el monitor del movimiento. Es un
órgano de control entre el encéfalo y la médula espinal. Interviene en la regulación del tono muscular
y del equilibrio, en la integración sensoriomotriz y contribuye al control y regulación de la actividad
motriz, si bien la mayor parte de su acción es subcortical escapando, por tanto, a la conciencia. Su
función es inhibidora y controla ininterrumpidamente los impulsos del área motora de la corteza o
córtex cerebral, de forma que se ejecute correctamente el movimiento.
Desde el nacimiento hasta los dos años de edad, el cerebelo crece mucho más deprisa que la corteza
cerebral, alcanzando prácticamente su máximo tamaño. En este espacio de tiempo, el niño aprende
los modelos o patrones básicos de los movimientos, que se archivan en el cerebelo y que serán
requeridos por el cerebro, cada vez que sea necesario realizarlos, a lo largo de toda la vida. Este
órgano ajusta el desarrollo de toda acción que inicie el área motora de la corteza cerebral.
Las áreas corticales del cerebro controlan las funciones más complejas de la vida de relación
consciente y voluntaria. Es donde se realizan las funciones cognitivas de la especie humana y
también el control voluntario del movimiento. Cada zona tiene una función más o menos
determinada. El área motora de la corteza cerebral es el principal centro que regula la planificación,
iniciación y ejecución de todos los movimientos del cuerpo. Cada hemisferio cerebral controla la
actividad del lado opuesto del cuerpo. Éstas necesitan de la participación de las áreas premotoras,
que son las que elaboran e integran patrones complejos de movimiento.
A los pocos meses algunas áreas del córtex ya han madurado permitiéndole al niño realizar
movimientos voluntarios y desapareciendo muchos actos reflejos. La maduración básica de la corteza
cerebral se completa entre los dos y los tres años. En la siguiente figura se resumen los procesos
internos y externos del desarrollo motor.
Figura 1. Esquema de interacción para el desarrollo
Como parte de los procesos de desarrollo motor en el niño es importante resaltar la importancia del
control y el aprendizaje motor como sus bases fisiológicas entendiendo los procesos que subyacen a
la naturaleza y generación del movimiento y la interacción en el entorno
CONTROL MOTOR
El control motor es un concepto estudiado por múltiples autores en diferentes etapas de la historia,
sin embargo en la actualidad se tiene en cuenta que este es la causa y la naturaleza del movimiento,
donde se encuentran dos elementos: la estabilización del cuerpo en el espacio, o sea, con el control
motor aplicado al control de la postura y del equilibrio y desplazamiento del cuerpo en el espacio, o
sea, con el control motor aplicado al movimiento, es el resultado de distintos procesos motores,
cognitivos y sensoriales dada la naturaleza y la complejidad del movimiento, así como de sistemas
que interactúan para que se realice el más simple movimiento. Dentro del control motor se estudian
tres aspectos: acción: describe un movimiento dentro del contexto de la realización de una acción
particular; percepción: Las actividades se realizan dentro del contexto de un ambiente. Los sistemas
aferentes proporcionan información sobre el cuerpo y el ambiente y, claramente, son esenciales para
la capacidad de actuar en forma efectiva dentro de un entorno y la cognición: el control motor
incluye los sistemas perceptivos y de acción, organizados para alcanzar dichos objetivos o propósitos
específicos. De esta manera, el estudio del control motor debe comprender el análisis de los procesos
cognitivos ya que se relacionan con el control de la percepción y de la acción.
Como parte fundamental del control motor se encuentra la interacción del individuo con el entorno,
la investigación enfocada sólo en aquellos procesos interiores de los individuos sin considerar los
medios en que se desenvuelven o las actividades que realizan, proporcionará una perspectiva
incompleta, es por eso que es necesario el estudio del entorno donde se desarrolla la acción y el
cumplimiento de objetivos motores, para el entendimiento sobre el control motor se han planteado
diversas teorías las cuales con el tiempo y los estudios en neurociencias han ido cambiando la
perspectiva para el entendimiento sobre la generación de movimiento incluyendo aspectos como el
ambiente donde se desarrolla el movimiento. En la tabla 1 se resumen los factores importantes sobre
las teorías del control motor.
A menudo, estas teorías manifiestan diferencias en las opiniones sobre la importancia relativa de los
diversos componentes neurales del movimiento. Por ejemplo, algunas enfatizan las influencias
periféricas, otras las centrales, mientras aún otras pueden destacar la función de la información del
entorno en el control del comportamiento. Así, las teorías son más que un simple planteamiento para
explicar la acción. Con frecuencia destacan aspectos diferentes de la organización de la
neurofisiología y neuroanatomía subyacentes a esa acción.
Tabla 1.
Resumen teorías de control motor
TEORÍA CARACTERISTICAS
Teoría refleja Sherrington. Los reflejos eran los componentes básicos del comportamiento
complejo, trabajaban juntos o en secuencia, para lograr un propósito común. la reacción de sus diversas partes, los reflejos simples, se combina en acciones mayores, las cuales constituyen el comportamiento del individuo como un todo
Teoría jerárquica Estructura organizacional de mayor a menor. Es decir, cada nivel
consecutivamente superior ejerce control sobre el nivel menor. En una estricta jerarquía vertical, las líneas de control no se cruzan y los niveles inferiores nunca ejercen el control.
Programación motora Identifica un generador de patrón central (GPC), es decir, un circuito neural específico, que representa conexiones neurales estereotipadas e inmodificables.
Teoría de los sistema Describe las características del sistema activado, consideró todo el cuerpo como un sistema mecánico, con masa y sujeto a fuerzas externas, como la gravedad, y a fuerzas internas, que incluyen fuerzas de inercia y aquéllas que dependen del movimiento. Durante el transcurso de cualquier acción, las cantidades de fuerza que actúan en el cuerpo cambiarán a medida que varíe la energía potencial y cinética. el control del movimiento integrado probablemente se distribuía a través de muchos sistemas interactivos que trabajan en cooperación para lograr el movimiento
Teoría de la acción Directa
Este enfoque proviene de un estudio más amplio de las dinámicas o sinergias. La combinación de la teoría de los sistemas y la acción dinámica para el control motor en un modelo de sistemas dinámicos . Este modelo sugiere que la acción del movimiento subyacente es resultado de la interacción de componentes tanto físicos como neuronales.
Teoría de la distribución en paralelo.
La teoría del procesamiento de distribución en paralelo (PDP) describe la forma en que el sistema nervioso procesa la información para actuar. Esta teoría ha sido empleada para explicar cómo adquirimos nuevas habilidades, debido a que predice los procesos utilizados por el sistema nervioso durante el desarrollo o la adquisición de nuevas habilidades
Teoría enfocada a las actividades
El reconocimiento de que el objetivo del control motor es el dominio del movimiento para realizar una acción particular, no para efectuar movimientos por el sólo hecho de moverse.
Teoría del medio ambiente
Sugiere que el control motor evolucionó para que los animales pudieran enfrentarse a su entorno, moverse en él efectivamente a fin de encontrar comida, escapar de los depredadores, construir refugio e incluso jugar
APRENDIZAJE MOTOR.
La definición del aprendizaje y sus modelos ha pasado por diferentes corrientes científicas y
procesos evolutivos de acuerdo a los estudios en neurociencias y psicología sentando las bases para
concebirlo como en la actualidad, definiendo este como el proceso o conjunto de procesos a través
del cual o de los cuales, se adquieren o se modifican ideas, habilidades, destrezas, conductas o
valores, como resultado de la experiencia, la instrucción, el razonamiento, la observación o las
condiciones cambiantes del entorno del individuó (Siemens,2005), de acuerdo a esta definición el ser
humano actúa como receptor y procesador de la información siendo este el marco explicativo del
aprendizaje motor desde una perspectiva cognitiva como lo explica Schmidt en la teoría del esquema
motor y la teoría de los sistemas dinámicos donde los mecanismos de aprendizaje estarían, por tanto,
basados en la consolidación de procesos internos y la creación de representaciones de los
movimientos adecuado a las condiciones cambiantes del individuo (Schmidt y Lee, 2005). A
continuación se presentaran definiciones y procesos necesarios para el aprendizaje y reaprendizaje
motor como parte de los procesos de la adquisición y recuperación de la funcionalidad del individuo.
Desde el punto de vista del movimiento el aprendizaje motor es el proceso interno asociado con la
práctica o la experiencia que provocan cambios relativamente permanentes en la capacidad motriz
denominados programas motores o esquemas motores. Esta definición refleja cuatro conceptos: el
aprendizaje es el proceso de adquirir la capacidad para realizar actividades finas; es el resultado de la
experiencia o de la práctica; no puede calcularse directamente, más bien, se deduce basándose en el
comportamiento; produce cambios relativamente permanentes en el comportamiento, por lo que los
cambios a corto plazo no son considerados aprendizaje ( Lee, 2003); este término implica la
adquisición de nuevas estrategias para sentir y moverse, surge de un complejo de procesos
perceptivos, cognitivos y de acción, este puede explicarse a través de la búsqueda de una forma de
realizar la actividad que surge de la interacción del individuo con la actividad y el entorno. De acuerdo
a esta definición la recuperación de las funciones o re-aprendizaje motor involucra la reorganización
de sistemas de percepción y de acción relacionados con actividades y ambientes específicos
(Engström, 2006).
Tipos de aprendizaje
Aprendizaje asociativo. Se interesa en los procesos mentales que permite adquirir
información acerca de la estructura causal del ambiente en el que se mueven se desarrollo para
ayudar a que los animales aprendieran a detectar conexiones causales en el medio ambiente,
estableciendo relaciones válidas y por lo tanto predecibles entre los eventos, es parte del proceso de
dar un orden y significado a nuestro mundo. Entre las formas de aprendizaje asociativo encontramos
el condicionamiento clásico consiste en aprender a conectar dos estímulos. Durante este tipo de
condicionamiento, un estímulo débil al principio (el estímulo condicionado) se vuelve altamente
efectivo en causar una repuesta cuando se le asocia a otro más fuerte (el estímulo no condicionado).
Y el condicionamiento operante es un aprendizaje de ensayo y error. Con este método aprendemos a
asociar una cierta reacción, entre las muchas que podemos tener, con una consecuencia.
Aprendizaje por procedimiento. Se relaciona con aquellas actividades que pueden
desempeñarse en forma automática, sin atención o pensamiento consciente, como un hábito.
Aprendizaje declarativo. Tiene como resultado un conocimiento que puede ser recordado
conscientemente por lo que exige procesos como la conciencia, la atención y la reflexión, la ventaja
del aprendizaje declarativo es que puede manifestarse de otras formas además de la aprendida.
Dentro del estudio del aprendizaje motor existen diversos autores que plantean teorías que explican
los procesos de adquisición de habilidades motrices y bases neuronales del aprendizaje motor con el
fin de brindar las herramientas necesarias para procesos de intervención entendiendo los sustratos
de estos procesos. En la tabla 2 se presentan las diversas teorías del aprendizaje motor.
Tabla 2.
Resumen teorías de control motor.
TEORIA CARACTERISTICAS
Teoría del circuito cerrado de Adams
Esta define un Fedback sensorial para la producción progresiva de movimiento, esto se compara dentro del sistema nervioso con la memoria de movimiento deseado, esta referencia de lo correcto se elabora después de un periodo de práctica proponiendo un trazo de memoria para iniciar la acción y el trazo perceptivo asumiendo el control para llevar a cabo el movimiento deseado.
Teoría Esquemática de Schimidt Los programas motores no contienen los detalles de los movimientos, si no que involucran patrones generalizados para una clase de movimiento, cuando se observa un programa motor el individuo aprende patrones que se aplican a una variedad de contextos o cambios en el entorno y tareas ejecutadas. El esquema contiene: condiciones
iniciales del movimiento, parámetros utilizados en el programa motor, producto del movimiento y las consecuencias sensoriales. (Davids, 2008)
Fits y Posner: etapas del aprendizaje motor.
describe tres fases del aprendizaje de una habilidad motriz: etapa cognitiva: se refiere al entendimiento de la acción, el desarrollo y planeación de las estrategias adecuadas para la tarea; etapa asociativa: selección de estrategias más adecuada para la acción y perfeccionamiento de la habilidad, se evidencian avances más lentos; etapa autónoma: se evidencia automaticidad de la habilidad y bajo control atencional, se buscan obstáculos que puedan dificultar el desempeño o actividad paralela de mayor complejidad.
Teoría de Newel: Aprendizaje como forma de exploración:
Está basada en la búsqueda de estrategias, es un proceso que aumenta la coordinación, la percepción de una forma constante con la actividad y teniendo en cuenta las restricciones del ambiente, los sistemas de percepción y acción están incorporados y planificados en la solución óptima para la actividad, esta teoría describe el deseo de identificar las variables perceptivas esenciales para la solución óptima de la tarea.
Factores que influyen en el aprendizaje motor.
Existen diversos factores que influyen en unos adecuados procesos de integración de los estímulos
del medio para generar habilidades motoras necesarias en la interacción con el entorno.
Instrucciones verbales: facilitan que el individuo centre su atención en el objetivo y las
condiciones estratégicas de aprendizaje.
Variabilidad de la práctica: control de parámetros que se modifican y son extrapolables a las
actividades del entorno.
Participación activa tarea: motivación, resolución y superación del problema
Retroalimentación: motiva la consecución de objetivos, reforzando el desarrollo de la
actividad.
Bases Fisiológicas Del Aprendizaje Motor
La fisiología del aprendizaje motor se distribuye a través de diversas estructuras cerebrales y niveles
de procesamiento generando cambios, organización y reorganización con el fin de favorecer la
adquisición de habilidades motoras que permita el desempeño del individuo en el entorno, esto se
realiza a través de los procesos de neuroplasticidad los cuales son definidos como la capacidad del
sistema nervioso de cambiar su reactividad como resultado de activaciones sucesivas (Lee, 2008). Tal
reactividad permite que el tejido nervioso pueda experimentar cambios adaptativos o
reorganizacionales en un estado fisiológico con o sin alteración. Frackowiak la define de manera
global como toda respuesta cerebral que se origina frente a cambios internos o externos y obedece a
modificaciones reorganizacionales en percepción y cognición, estas modificaciones se pueden realizar
de manera momentánea cambiando la eficiencia y la fuerza de las conexiones neurales, o de forma
estructural generando variación en la organización y número de conexiones entre las neuronas. La
forma de materializarse el proceso neuroplástico es a través de la corteza cerebral. Es así como se
habla de plasticidad cortical y varios autores la dividen en dos subprocesos: plasticidad cortical
fisiológica (sustrato del aprendizaje y de la memoria humana, y subproceso que se lleva a cabo en el
neuro desarrollo), y plasticidad cortical patológica (Conforto,2007)
Teniendo en cuenta esta definición el aprendizaje puede ser considerado como una evolución de
cambios desde el corto al largo plazo en la capacidad de realizar acciones especializadas; diversos
factores modifican en forma potencial las conexiones sinápticas. Durante el desarrollo, la
conectividad sináptica se realiza bajo el control de procesos genéticos y de desarrollo. Estas
conexiones se perfeccionan durante varios periodos decisivos del desarrollo por la interacción de los
factores ambientales y genéticos.
En la actualidad se han descrito dos rutas biomoleculares de plasticidad neuronal para lograr la
potenciación a largo término y la depresión a largo término, procesos indispensables para consolidar
la memoria y el olvido, respectivamente: la excitabilidad intrínseca (dependiente de cambios en las
propiedades de los canales iónicos) y la plasticidad sináptica (cambios en la fuerza o intensidad en la
sinapsis entre dos neuronas). Se adiciona que los mecanismos específicos de actividad sináptica y
neuronal para producir la potenciación a largo término y la depresión a largo término varían de
acuerdo al tipo de neurona y región del cerebro involucrada, teniendo en cuenta lo anterior los
procesos de plasticidad neuronal sináptica y de generación de nuevas conexiones favorecen los
diversos tipos de aprendizaje motor y mecanismos necesarios para el desarrollo de estos.
Como se mencionó el aprendizaje asociativo el individuo aprende a predecir relaciones, sean de un
estímulo con otro (condicionamiento clásico), o entre un comportamiento con una consecuencia
(condicionamiento operativo), este tipo de aprendizaje ocurre a través de cambios simples en la
eficiencia sináptica sin necesitar complejas redes de aprendizaje; cuando dos neuronas realizan sus
descargas al mismo tiempo (o sea, en asociación), existe una modificación de las proteínas existentes
en su interior que produce un cambio en la eficiencia sináptica. La asociación a largo plazo da como
resultado la síntesis de nuevas proteínas y la subsiguiente formación de nuevas conexiones sinápticas
entre las neuronas.
En el aprendizaje no asociativo, el individuo asimila las propiedades de un estímulo repetido. La
supresión adquirida de una respuesta hacia un estímulo inofensivo es denominada habituación. En
cambio, el aumento de una respuesta hacia un estímulo sistemáticamente precedido por un
elemento nocivo es llamado sensibilización.
Como parte fundamental del aprendizaje y de los procesos de plasticidad mencionados
anteriormente hace parte la memoria siendo el producto de la adquisición de habilidades motrices;
se divide en almacenamiento a corto y a largo plazo. La memoria a corto plazo se refiere a la memoria
operativa, la cual tiene una capacidad limitada para la información y sólo dura por algunos instantes.
Refleja una atención momentánea a algo, como cuando recordamos un número telefónico sólo por el
tiempo necesario para marcarlo y después desaparece. La memoria a largo plazo se relaciona
estrechamente con el proceso del aprendizaje, también puede considerarse como un continuo. Las
etapas iniciales de su formación reflejarían variaciones funcionales en la eficiencia de las sinapsis. Los
estados posteriores manifiestan cambios
Teniendo en cuenta lo anterior se puede concluir que el aprendizaje motor surge de un complejo
conjunto de procesos que incluyen la percepción, cognición y acción, dando respuesta a las
situaciones cambiantes del entorno para resolver los problemas planteados, generando cambios,
nuevas conexiones a nivel de la corteza y los centros reguladores y facilitando los procesos de
neuroplasticidad en el reaprendizaje de habilidades afectadas por alteraciones del sistema nervioso
central
FUNCIÓN EJECUTIVA
La función ejecutiva se define como un proceso o una serie de procesos cuyo principal objetivo es
facilitar la adaptación a situaciones nuevas, opera por medio de la modulación o el control de
habilidades cognitivas más básicas; estas habilidades o rutinas son procesos sobreaprendidos por
medio de la práctica o la repetición e incluyen habilidades motoras y cognitivas (Burgess, 1997), se
desarrollan en la corteza prefrontal (Goldberg, 2001), participando en la regulación de la conducta
humana, permiten que los sujetos se involucren exitosamente en conductas independientes,
productivas y útiles para sí mismos (Lezak, Howieson, & Loring, 2004). No existe una función ejecutiva
unitaria, existen diferentes procesos que convergen en un concepto general de las funciones
ejecutivas (Fernandez-Duque et al., 2000). Entre todas las descritas destacan: la planeación, el control
conductual, la flexibilidad mental, la memoria de trabajo y la fluidez, para fines pertinentes de este
trabajo y como se explicara más adelante se hará énfasis en las funciones ejecutivas de planeación de
la acción; control conductual y memoria de trabajo ya que tienen relación directa en el desarrollo de
las habilidades motoras como reguladoras de la acción. A continuación de definen las funciones ya
mencionadas.
Planeación de la acción: es un elemento esencial para la fijación de objetivos, ya que implica
la capacidad de planificar acciones con antelación y abordar una tarea de una manera organizada de
estratégica y eficiente (Anderson, 2002). En algunas ocasiones la planeación no sólo se realiza en una
sola dirección, con frecuencia se realizan pasos indirectos o en sentido inverso (para lo cual también
se requiere de flexibilidad mental, otra función ejecutiva importante) que al seriarse con los pasos
directos, se consigue llegar a la meta planteada (Luria, 1986).
Control conductual: es la capacidad de control sobre los demás procesos neuronales que se
llevan a cabo dentro y fuera de la corteza prefrontal (Cohen, 1994), el control inhibitorio ejercido por
la corteza, permite retrasar las tendencias a generar respuestas impulsivas, originadas en otras
estructuras cerebrales, siendo esta función reguladora primordial para la conducta y la atención
(Matthews, Simmons, Arce, & Paulus, 2005).
Memoria de trabajo: es la capacidad para mantener información de forma activa, por un
breve periodo de tiempo, sin que el estímulo esté presente, para realizar una acción o resolver
problemas utilizando información activamente (Baddeley, 1990), así como también para el curso de
los procesos de pensamiento (Baddeley, 2003). Ante diversas modalidades de información o tipo de
procesamiento existe participación diferente de diversas estructuras de la CPF para el mantenimiento
de la memoria de trabajo, lo cual se extiende más allá de la división verbal-visual (Goldman-Rakic,
1998).
Bases fisiológicas de las funciones ejecutivas.
Las funciones ejecutivas están soportadas por la corteza pre-frontal siendo esta la zona clave para la
programación de la actividad mental para la planificación de acciones, la regulación de ellas y el
cambio entre las mismas en función de los objetivos planeados, el lóbulo frontal se relaciona con los
niveles más complejos de conductas dirigidas a una meta incluyendo secuenciación compleja,
creación de planes a corto y largo plazo (Espy, 2004). Las funciones asociadas al lóbulo frontal están
asociadas en tres tipos: las perceptuales y sensoriales, las de control ejecutivo y las relacionadas con
la autorreflexión. A diferencia de otras zonas del cerebro el lóbulo frontal dista de ser una unidad
estructural o funcional, en contraste con otras regiones del cerebro este se activa
independientemente de la tarea a realizar, así la función de esta zona de la corteza es servir como
modulador, excitando o inhibiendo otras áreas cerebrales, regulando el comportamiento motor al
iniciar, programar y guiar cualquier tipo de conducta como sistema ejecutivo. Numerosas estudios
con neuroimagenes sugieren que al realizar tareas novedosas que requieran de aprendizaje se
evidencia activación especialmente en la corteza prefrontal.
Las conexiones que mantiene el lóbulo frontal con el resto del cerebro son el sustrato para describir
el funcionamiento ejecutivo. Las conexiones cortico-corticales están encaminadas a recibir
información del resto de los lóbulos cerebrales para elaborar los planes ejecutivos, son las que se
realizan con otras zonas del córtex y se rigen por el principio del procesamiento paralelo (Maunsell,
1997); las conexiones cortico-subcorticales se establecen con estructuras subcorticales, en primer
lugar se encuentran las conexiones fronto talámicos siendo de tres tipos: los núcleos talámicos
centrolaterales que conectan al córtex precentral; el núcleo talámico dorsomedial en conexión con la
corteza prefrontal teniendo relación con la memoria; las conexiones del núcleo talámico ventral
anterior con el córtex fronto-limbico facilitando el componente emocional y afectivo para regular
las cogniciones, la combinación de este procesamiento facilita la integración de la información para
respuestas psico-motora-emocional afectiva adecuada. Por ultimo las conexiones fronto basales que
están implicadas en la preparación y ejecución del movimiento.
Desarrollo de las funciones ejecutivas y relación con la función motora.
El desarrollo de las funciones ejecutivas ocurre en diferentes fases y sub estadios madurativos que
dependen de los procesos de recepción de estímulos durante el periodo de crecimiento del niño,
siendo el más importante desde los 6 a 8 años, alcanzando un nivel más complejo a los 12 años
cuando el niño tiene una organización cognitiva más cercana a la que poseen los adultos,
completando el desarrollo de esta función a los 16 años; otros autores (Welsh y pennington 1998)
refieren que el funcionamiento ejecutivo mediado y modulado por el lóbulo frontal aparece en el
primer año de vida y va a continuar hasta la pubertad paralelo a el desarrollo de funciones motoras y
cognitivas, esta idea inicialmente propuesta por Luria (1973) describe la secuencia de desarrollo de
las funciones y su capacidad adaptativa dirigida hacia una meta siendo esta la base del crecimiento
de los individuos a partir del desarrollo de las unidades funcionales del cerebro con el fin de favorecer
las conductas dirigidas a la interacción con el entorno.
Senn, Espy, y Kaufmann (2004) encontraron que las relaciones entre la función ejecutiva cambian
durante la infancia evidenciando diferentes patrones de acción en las etapas del desarrollo por lo
que los niños se vuelven cada vez más capaces de controlar sus pensamientos y acciones (Diamond,
2002), refieren que la planeación de la acción es la base principal para el funcionamiento del
individuo en el entorno y que esta se desarrolla desde el primer año de vida como mecanismo de
exploración la cual se va complejizando a medida del crecimiento, en la ejecución de tareas se
evidencia mayor funcionamiento del control conductual (2 a 16 años) con el fin de disminuir
conductas impulsivas dando mayor eficiencia a la tarea programada, permite modificar tales
respuestas bien aprendidas cuando se enfrentan a situaciones en las que se requieren respuestas
alternativas, esta debe surgir primero, para que el niño pueda ignorar irrelevante los estímulos y
resolver el problema y como función más compleja la memoria de trabajo con un desarrollo gradual
durante la infancia y la adolescencia (Brocki y Bohlin, 2004; Luciana, Conklin, Hooper, y Yarger, 2005),
siendo un componente de mayor nivel e importancia para la resolución de problemas y
perfeccionando las diferentes habilidades adquiridas.
Sergeant (2000) relaciona la función ejecutiva con la función motora, describiendo tres niveles de
procesamiento de la información el primer nivel es un conjunto de procesos cognitivos de nivel
inferior que incluyen la codificación, el procesamiento y la organización de la respuesta; este se
encuentra involucrado en la respuesta motora van der Meere, 1990); el siguiente nivel consiste en la
excitación activación y esfuerzo; el tercer nivel consiste en la gestión, revisa y corrige el rendimiento
de errores a través del comportamiento dirigido a objetivos siendo responsable de la planificación,
supervisión y corrección de los errores que influyen la organización motora (Sergeant , 2000);
teniendo en cuenta lo anterior a medida que los niños llegan a ser capaces de respuestas inhibidoras
A las distracciones ambientales y sus propias respuestas iniciales, se presentan otras funciones
ejecutivas (memoria de trabajo y planificación), una vez ha desarrollado un cierto nivel de inhibición,
que puede ser capaz de dar respuestas más complejas solucionando las situaciones impartidas por el
entorno.
NEUROPLASTICIDAD
La neuroplasticidad es un proceso que representa la capacidad del sistema nervioso de cambiar su
reactividad como resultado de activaciones sucesivas. Tal reactividad permite que el tejido nervioso
pueda experimentar cambios adaptativos o reorganizacionales en un estado fisiológico con o sin
alteración. Otros autores la definen de manera global como toda respuesta cerebral que se origina
frente a cambios internos o externos y obedece a modificaciones reorganizacionales en percepción y
cognición (Frackowiak, 1997).
Algunos estudios indican que la producción, diferenciación y supervivencia de neuronas nuevas son
procesos plásticos, regulados por la experiencia. La neurogenésis se ha descrito que persiste en el
adulto en ciertas regiones cerebrales, como el hipocampo, la mucosa olfatoria y la zona peri
ventricular (Glasper, 2012). Una forma de materializarse el proceso neuroplástico es a través de la
corteza cerebral. Es así como se habla de plasticidad cortical la cual es dividida en dos subprocesos:
plasticidad cortical fisiológica (sustrato del aprendizaje y de la memoria humana, y subproceso que se
lleva a cabo en el neuro desarrollo), y plasticidad cortical patológica (que es subdividida en adaptativa
y mal adaptativa).
La neuroplasticidad que se da durante la ontogenia para la elaboración de nuevos circuitos inducidos
por el aprendizaje y mantenimiento de las redes neuronales, tanto en el adulto como en el anciano,
se denomina plasticidad natural. Posterior a lesiones periféricas o centrales del sistema nervioso hay
remodelación o cambios que subyacen a la recuperación clínica parcial o completa, y es denominada
como plasticidad post-lesional.
Bases fisiológicas de la plasticidad.
La neuroplasticidad posee varios mecanismos de orden eléctrico, genético, estructural, bioquímico y
funcional que representan más un continuo que elementos individuales y aislados. Hasta el momento
son dos las rutas biomoleculares de plasticidad neuronal para lograr la potenciación a largo término y
la depresión a largo término, procesos indispensables para consolidar la memoria y el olvido,
respectivamente: la excitabilidad intrínseca (dependiente de cambios en las propiedades de los
canales iónicos) y la plasticidad sináptica (cambios en la fuerza o intensidad en la sinapsis entre dos
neuronas) (ver tabla 3.)Se adiciona que los mecanismos específicos de actividad sináptica y neuronal
para producir la potenciación a largo término y la depresión a largo término varían de acuerdo al tipo
de neurona y región del cerebro involucrada.
Desde una visión molecular, uno de los tantos puntos cruciales que se requieren para llevar a cabo un
fenómeno neuroplástico por la potenciación a largo término o la depresión a largo término es la
concentración y manejo celular del calcio (Ca2+). La potenciación a largo término depende
usualmente de receptores tipo NMDA (N-metil-D-aspartato), AMPA y kainato. El proceso de
depresión a largo término requiere canales L de Ca2+, de receptores tipo NMDA y metabotrópicos de
glutamato (RmGlu) (51-52). La liberación pre-sináptica de glutamato y la despolarización neuronal
post-sináptica elevan el nivel de Ca2+. En este primer paso se requiere, según el tipo de neurona, la
activación de receptores NMDA, RmGlu y canales de Ca2+ dependientes de voltaje (CCDV) . Una vez
se produce lo anterior, a nivel de receptores transmembrana, se da comienzo a una serie de rutas de
señalización, a través de proteínas kinasas y fosfata que inducen, mantienen o amplifican la
plasticidad sináptica y se involucra en este paso los receptores tipo AMPA.
El Ca2+ activa la proteína kinasa 2 dependiente, esta se resalta cómo las rutas bioquímicas inducen
fenómenos genómicos y proteómicos según la red neuronal, relevancia biológica de la información u
otras actividades desconocidas hasta el momento. De manera que las entradas sinápticas y la
actividad neuronal, activan una red o redes bioquímicas, las cuales llevan a la fosforilación de AMPAR,
transcripción génica y síntesis proteica, activando la plasticidad. Lo anterior lleva a que la plasticidad
sináptica (uno de los mecanismos de la neuroplasticidad), sea dinámica y se posicione como el
engranaje biomolecular que enlaza el ambiente externo lleno de sensaciones, con el ambiente
interno de realidad cerebral, que posee un lenguaje binario, inspirado en modificaciones
postraslacionales de las proteínas intra y extra neuronales.
Tabla 3.
Mecanismos biológicos de plasticidad
Mecanismos de plasticidad en las redes neuronales Mecanismos de plasticidad sináptica
Recuperación de la estabilidad neuronal, reabsorción del edema y residuos hemáticos
Modulación neuronal de la señalización intracelular.
Actividad en vías neuronales parcialmente indemnes
Modulación de la trasmisión basal, hipersensibilidad por denervación
Reclutamiento de redes paralelas no ordinariamente activas
Regeneración axonal
Modulación de la excitabilidad de subredes por neurotransmisión
Brotes axonales y dendriticos.
Adaptado de: Dobkin B, Carmichael T. Principles of recovery after stroke.
En conclusión Los procesos biomoleculares químicos, genómicos y proteómicos, permiten que la
respuesta neuronal frente a entradas o señalizaciones no siempre se encuentre programada de una
manera constitutiva. La neuroplasticidad, por tanto, es un proceso continuo de remodelación de
mapas neurosinápticos que se da, tanto en ausencia, como en presencia de una noxa cerebral. El
conocimiento y entendimiento de estos procesos de neuroplasticidad son de gran importancia para
los profesionales en neuro-rehabilitacion ya que permite brindar los estímulos adecuados para
generar adecuados procesos de habilitación y rehabilitación con el máximo potencial funcional de los
individuos con alteraciones del sistema nervioso y durante los procesos de aprendizaje de los niños.
ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS
La población pediátrica con alteraciones a nivel neurológico de origen congénito o adquirido presenta
dificultades en el aprendizaje motor y cognitivo, la regulación de los precursores de la función
ejecutiva (planeación, control inhibitorio y memoria de trabajo) y los procesos de ideación,
planeación y ejecución del movimiento, todos estos en conjunto necesarios para un adecuado
desarrollo e interacción del individuo en su entorno, es por esto que en los últimos años los estudios
en neurociencias en esta área, han tenido como finalidad determinar y explicar la interacción en la
función motora y cognitiva como parte de los procesos de aprendizaje y como estos se regulan a
través de la función ejecutiva, siendo estos mecanismos parte del procesos de desarrollo de los niños;
teniendo en cuenta lo anterior desde el punto de vista neuro-rehabilitador y basados en la teoría
neurocognitiva es necesario implementar estrategias que favorezcan de manera paralela la función
cognitiva y motora y sus reguladores a través de la función ejecutiva en procesos de intervención
integrales que tengan como base la neuroplasticidad y la capacidad de reorganización del sistema
nervioso, favoreciendo el potencial de maduración y una adecuada inclusión del niño en el entorno.
Las alteraciones del sistema nervioso central de origen congénito o adquirido en niños van más allá
de deficiencias motoras, evidenciando consecuencias sobre el funcionamiento sensorial, cognitivo,
comunicativo y la capacidad para regular la conducta y las emociones (Krageloh-Mann & Latas, 2009)
las cuales se ven reflejadas en aspectos tales como la planificación, organización, regulación y
ejecución del movimiento indispensables para la interacción con el medio (Bottcher, 2010),
explicando lo anterior las lesiones en la sustancia blanca tienen un impacto en la conectividad entre
las diferentes áreas del cerebro y el desarrollo de los tractos y circuitos neuronales de los lóbulos; por
esta razón se evidencia la interrelación entre las funciones cerebrales específicamente cognitivo-
motora, el aprendizaje y los procesos de regulación (Weierink, 2012) de los estímulos externos e
internos involucrados en el movimiento dirigido a objetivos y tareas.
Actualmente las investigaciones describen los procesos cognitivos como parte de los fenómenos
producidos durante el aprendizaje, desde esta perspectiva el aprendizaje motor es considerado como
una progresiva adquisición de conocimientos sobre las acciones dirigidas a un objetivo, de manera
que las habilidades motrices son el resultado de la interacción de diversos mecanismos como los
sensoriales, la representación motora y ejecución del movimiento mediados por procesos cognitivos
(Tonyl, 2004), razón por la cual el aprendizaje motor requiere de un conjunto de informaciones
localizadas en diferentes redes neuronales específicas en la corteza prefrontal , frontal y parietal,
generando mecanismos cognitivo- motores distintos los cuales se seleccionan y se modifican según
la tarea, objetivo y dificultad de la actividad a realizar(Esparza, 2008), requiriendo de procesos
atención, memoria, percepción, adicional se requiere de mecanismos reguladores como lo son las
funciones ejecutivas que permiten una adecuada programación motora a través de un filtro de
información que organiza el movimiento y facilita la ejecución de las diversas actividades motoras
(Liberman, 2002) requeridas para potencializar los procesos motores.
Como se mencionó anteriormente las funciones ejecutivas hacen parte de los mecanismos cognitivos
de regulación motriz, se definen como procesos integradores que determinan la conducta intencional
y orientada a metas (Lezak, Howieson, & Loring, 2004), opera por medio de la modulación o el control
de habilidades cognitivas más básicas; estas habilidades o rutinas son procesos sobreaprendidos por
medio de la práctica (Burgess, 1997), siendo facilitadores para la trasformación del pensamiento en
acciones, adaptando al individuo a las diferentes situaciones que le brinde el entorno; según Luria
(1977) las funciones ejecutivas tienen su origen en el lóbulo frontal desde el primer año de vida hasta
la pubertad, determinando los comportamientos. Aunque se ha identificado y estudiado un número
importante de ellas, no existe una función ejecutiva unitaria, existen diferentes procesos que
convergen en un concepto general de las funciones ejecutivas (Fernandez & Duque, 2000). Entre
todas las descritas destacan: la planeación, el control conductual, la flexibilidad mental, la memoria
de trabajo, la fluidez, el juicio, la toma de decisiones y la gestión de realimentación.
Como parte del presente trabajo se realizara énfasis y se describirán las funciones ejecutivas de
planeación, control conductual y memoria de trabajo; ya que estas presentan procesos paralelos
de maduración, mielinizacion y conexión de redes neuronales al de las funciones motoras y
cognitivas en la infancia temprana (1 a 4 años) favoreciendo los procesos de asociación de ideas,
movimientos y acciones simples que orientan la resolución de conductas complejas y el desarrollo de
la ideación, planeación, ejecución y aprendizaje motor.
La planeación de la acción se define como la capacidad para integrar secuenciar y desarrollar pasos
intermedios para lograr metas a corto, mediano o largo plazo (Tsukiura, Fujii, & Takahashi, 2001). Los
estudios de neuroimagen funcional encuentran que las porciones dorsolaterales de la corteza
prefrontal, son las áreas que se encuentran involucradas en estos procesos (Baker, Rogers, & Owen,
1996; Morris et al., 1993). El control conductual es la capacidad de control sobre los demás procesos
neuronales que se llevan a cabo dentro y fuera de la corteza prefrontal (Cohen, 1994), el control
inhibitorio ejercido por la corteza, en particular por la corteza motora, permite retrasar las tendencias
a generar respuestas impulsivas, originadas en otras estructuras cerebrales, siendo esta función
reguladora primordial para la conducta y la atención (Flórez, 2008). La memoria de trabajo es la
capacidad para mantener información de forma activa, por un breve periodo de tiempo, sin que el
estímulo esté presente, para realizar una acción o resolver problemas utilizando información
activamente (Baddeley, 1990),
Los planteamientos anteriores sobre los procesos fisiológicos de maduración de las funciones
cognitivas, motoras y ejecutivas y su relación con el aprendizaje motor fundamentan las
intervenciones terapéuticas desde el enfoque neuro-rehabilitador teniendo en cuenta la interrelación
entre el movimiento y el conocimiento, siendo así, el movimiento sirve para conocer y el
conocimiento modifica el movimiento (Breghi, 2008), estas intervenciones tienen como fin promover
el máximo nivel funcional de niños con alteraciones neurológicas, teniendo como base fundamental
la teoría neuro-cognitiva que propone una aproximación de tipo sistémico, considerando al niño
como un sistema complejo, donde se realizan procesos de auto-organización, construcción y
trasformación de la información de una modalidad a otra, siendo el cuerpo un receptor que trasmite
las informaciones al sistema nervioso.
La interacción entre el aprendizaje motor, la cognición y las funciones ejecutivas ha sido estudiada
por diversos autores en niños con patologías del sistema nervioso central con el fin de establecer las
relaciones entre la cognición, el movimiento (Bock, 2005.), la influencia de las funciones ejecutivas y
propuestas de intervención terapéutica relacionando los aspectos ya mencionados; (Donchin E 2002)
en su estudio acerca de los procesos de aprendizaje en niños con alteración neurológica concluye
que la atención precoz (primer año de vida) permite la recepción de información simple a través del
medio y la modificación de las conductas como una estrategia para la solución de los problemas que
ofrece el entorno por medio del movimiento con ajustes y adecuaciones necesarias; Kurt (2008)
refiere que el aprendizaje motor esta modulado por las funciones ejecutivas orientando los sistemas
sensoriales y los estímulos del entorno a la generación de acciones motoras relevantes para alcanza
el objetivo guiando la calidad y eficacia del mismo, a partir de actividades de doble tarea (motor y
cognitivo) evaluando las estrategias y calidad de la selección de movimientos para la resolución de las
mismas, evidenciando procesos motores y cognitivos para la solución de los problemas planteados
Comúnmente las intervenciones y los estudios realizados como parte de la evidencia científica en
niños con alteraciones a nivel del sistema nervioso están dirigidas al cumplimiento de objetivos en la
mejoría del sistema motor, sin embargo y como se mencionó anteriormente esta condición afecta
tanto los procesos motores, cognitivos y reguladores del comportamiento por lo que es de vital
importancia implementar intervenciones que abarquen estos aspectos de manera paralela, con el fin
de promover un desarrollo funcional del niño, a continuación se describirán las investigaciones más
relevantes y que permitan una base argumentativa para el desarrollo del presente trabajo.
En un estudio realizado en la universidad de Regensburg Alemania (2015) se determinaron los
efectos de la actividad física en 238 niños con TDH (2 a 6 años ) sobre las funciones ejecutivas
haciendo énfasis en la planeación de la acción y la memoria de trabajo por medio de actividades de
destreza manual y alcance de objetivos las cuales fueron dirigidas por terapeutas físicos y
ocupacionales evidenciado resultados en cuanto a disminución de tiempos de ejecución de la tarea,
solución de problemas planteados, respuestas motoras más eficaces con disminución del gasto
energético, en otro estudio realizado por Ziereis (2014) describen la implementación de programas de
intervención basados en el entrenamiento de habilidades físicas (arrastre, gateo, marcha, patrones
fundamentales) presentando cambios en los dominios cognitivos y motores los cuales son evaluados
a través de escalas de valoración para la función motora gruesa GMFM 88, patrones motores
fundamentales y dominios de la función ejecutiva (A Developmental Evaluación neuropsicológica;
Rating Inventory of Executive Function) posterior a intervenciones de 9 a 12 semanas describiendo
que son las requeridas para observar resultados; (Piek , 2004) estudio la relación entre el rendimiento
motor y cognitivo en niños con alteraciones de la coordinación, este estudio examino un total de 200
niños con edades comprendidas entre los 2 y 10 años donde se exploraron la relación entre las
deficiencias de atención, dominios específicos de la función ejecutiva y la capacidad de ejecución
motora. Las mediciones incluyeron tareas que evalúan el control inhibitorio, ,la capacidad de
planificar y la capacidad ejecutar movimientos. Los autores encontraron una fuerte asociación entre
la atención y la coordinación motora. Después de haber encontrado estos déficits motores, junto con
impedimentos significativos en rendimiento, llevan a la conclusión de que existe una relación entre la
función ejecutiva y las habilidades motoras en estos niños también.
Pocos son los estudios que describen los procesos y las intervenciones específicas empleados para
determinar la relación entre la función motora, cognitiva y las funciones ejecutivas lo que representa
una dificultad en la aplicabilidad clínica de los mismos; sin embargo, algunos estudios citados
describen y comparan los diferentes tipos de actividad física determinado los beneficios de la misma
en los niños con lesiones cerebrales y TDH en edades comprendidas entre los 2 y 12 años de edad;
Ellemberg y St. Louis-Deschênes (2010) diseñaron un estudio en el que se plantearon actividades de
coordinación y selectividad Vs actividades que implican un movimiento repetitivo encontrando que
los primeros requieren procesos cognitivos a nivel frontal dependientes de las funciones ejecutivas
mejorando el funcionamiento neural prefrontal. Un segundo estudio (Pesce et al, 2009) también
comparó dos formas de actividad motora en niños con parálisis cerebral por medio de circuitos
motores de forma individual y grupal, encontrado que el circuito individual favorecía el aprendizaje
de habilidades motoras, la actividades en grupo favorecían la planeación y estrategias de ejecución de
las actividades, dado lo anterior Budde , (2008), en su estudio concluye que las actividades con mayor
beneficio para favorecer la función cognitiva, motora y ejecutiva debe diferenciarse de actividades
deportivas repetitivas a actividades dirigidas a objetivo promoviendo las adaptaciones del individuo a
los diferentes estímulos y favoreciendo los procesos mentales requeridos para alcanzar los objetivos
propuestos; estos estudios también determinan que el tiempo de duración entre las actividades
planteadas debe ser de 9 a 12 semanas para favorecer de manera progresiva la generación de
conexiones neuronales y los procesos de neuroplasticidad. Gapin y Etnier (2010).
En resumen la literatura y las investigaciones describen los efectos de la actividad física y su relación
con el rendimiento cognitivo y la función ejecutiva (control inhibitorio, planeación de la acción y
memoria de trabajo) en niños con TDH y lesiones cerebrales brindando un entendimiento desde los
cambios producidos en la función neurológica a través de la formación de circuitos neuronales dentro
de la corteza prefrontal y frontal encargadas de la ideación, planeación, ejecución de movimiento y el
desarrollo de las funciones ejecutivas y cognitivas las cuales presentan procesos de maduración de
acuerdo a las experiencias adquiridas por el niño (O'Hare y Sowell, 2008); sin embargo los autores
refieren que falta investigación en grupos poblacionales más numerosos y en edades tempranas que
describan la relación entre el desarrollo de las funciones ejecutivas y motoras, inclusión de diseños
más rigurosos, poblaciones con diagnósticos clínicos definidos y comparados con población
potencialmente sana que exploren los beneficios de manera particular (Gapin, 2011), descripción de
actividades específicas para favorecer las diferentes funciones, siendo estos necesarios para
implementar la aplicabilidad clínica de los resultados obtenidos, adicional a esto se requieren escalas
de valoración estandarizadas tanto a nivel motor y cognitivo favoreciendo el análisis de resultados del
cambio obtenido de manera cuantitativa y cualitativa.
En conclusión el aporte brindado por las investigaciones científicas permite al neuro-rehabilitador
plantear acciones y estrategias de intervención integrales con el fin de relacionar los diferentes
aspectos para el desarrollo del movimiento, generando acciones dirigidas a objetivos y que permiten
la interacción del individuo con el entorno; es por esta razón que el presente trabajo tiene como
objetivo desarrollar un protocolo de intervención por medio del diseño de una unidad de aprendizaje
favoreciendo la adquisición de habilidades motoras- cognitivas y precursores de la función ejecutiva
como reguladores de la acción en niños con lesión cerebral congénita y adquirida, aplicada desde los
procesos de control postural, función motora gruesa y patrones motores fundamentales asociada a
las funciones ejecutivas ya definidas; promoviendo la aplicación de intervenciones novedosas y
basadas en la evidencia que posicionen al neuro rehabilitador como un profesional integral,
facilitador de movimiento e incluyente teniendo en cuenta al individuo como un sistema complejo
que interactúa con el entorno, siendo este el punto de partida para abrir la ventana a nuevas
investigaciones que favorezcan la relación y el entendimiento de las relaciones dadas por estos
proceso.
CAPITULO III
METODO
A continuación se describen los procedimientos empleados para la elaboración del presente trabajo
desde la búsqueda de información que sustenta la pertinencia y necesidad de realizar protocolos de
intervención en niños con alteraciones congénitas u adquiridas, hasta el diseño del protocolo: unidad
de aprendizaje motor y cognitivo en niños con alteraciones. El presente trabajo se realizó por fases las
cuales se desarrollan a continuación:
FASE DOCUMENTAL
En esta fase se realiza una búsqueda y análisis detallado de la literatura basada en evidencia acerca
del desarrollo de la función ejecutiva, la función motora en niños sanos y con alteraciones del sistema
nervioso central y las relaciones de esta en la regulación de las conductas las cuales están dadas por
actos motores las cuales permitieron realizar correlaciones, integración de conceptos y adaptaciones
para la elaboración del protocolo de intervención: unidad de aprendizaje motor y cognitivo en niños
con alteraciones neurológicas congénitas y adquiridas, esta fase incluye 3 subfases
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda bibliográfica en bases de datos nacionales e internacionales como Pubmed,
Sciendirect, Cochrane, PEdro Con los siguientes términos MESH “palsy cerebral”, “executive
function”, “physical activity”, “learning engine”,” brain injury” de manera separada y términos
relacionados “Intervención en niños con deficiencias neurológicas” ”funcionamiento motor en niños”
“función cognitiva en niños” ”aprendizaje motor”, ”función ejecutiva”, “protocolos de estimulación
en niños con deficiencias neurológicas”.
Criterios de selección
Los autores del presente trabajo evaluaron de forma independiente las publicaciones arrojadas por la
búsqueda verificando: título, año de publicación, resumen y disponibilidad de texto completo. Las
publicaciones debían cumplir con los siguientes criterios de inclusión:
Pacientes con diagnósticos de lesiones neurológicas.
Población menor de edad entre 1 a 15 años de edad.
Medidas de evaluación de la función motora – función ejecutiva.
Artículos publicados entre el 2000 al 2016.
Idioma: inglés, español y portugués.
Aplicación de estrategias de intervención cognitivas y motoras.
Extracción de datos
Los datos sobre la pertinencia de los estudios, tipos de intervención, asociación entre las funciones
ejecutivas y actividad motora en los diferentes grupos poblacionales, tipos de diagnóstico, objetivos y
resultados, los cuales se extrajeron de manera independiente por los autores, donde se compararon
los datos llegando a un consenso de la inclusión y pertinencia de los mismos.
La búsqueda arrojó como resultado artículos de revisión, artículos resultados de investigación y
revisiones sistemáticas con parámetros similares a los requeridos, pero en ninguno de ellos se
encontró un diseño que incluyera actividades para ser aplicadas en población infantil diagnosticada
con deficiencia neurológica. La búsqueda permitió estructurar el componente teórico que
fundamenta y sustenta la intervención en la población objeto a partir de diferentes acciones desde
Fisioterapia bajo el enfoque de Neurorehabilitación; por lo cual se plantean las estrategias de
intervención contenidas en el presente protocolo.
FASE FORMULATIVA
En esta fase se realiza el análisis de los documentos teóricos y de práctica basada en evidencia
donde se efectúa un acercamiento conceptual que soporte la construcción del protocolo de
intervención en niños con alteración congénita y adquirida. Se divide en las siguientes sub- fases:
Población objeto
Se determinaron las características generales de la población a la que se va a aplicar el protocolo de
intervención, teniendo en cuenta la generalidad de niños con alteraciones neurológicas de origen
congénito u adquirido entre la infancia e infancia temprana.
Revisión teórica
En esta fase a partir del análisis de la información se realiza la determinación de las variables a
implementar de acuerdo a las funciones ejecutivas a trabajar y las funciones motoras, necesarias
para la delimitación de las estaciones de trabajo.
Construcción del protocolo de intervención
Teniendo en cuenta la revisión teórica, las características de la población objeto se seleccionaron los
dominios e ítems a desarrollar en el protocolo para delimitar las estaciones de trabajo y los objetivos
de las mismas, así mismo los pasos para la elaboración del protocolo los cuales de describen a
continuación
ELABORACION Y DISEÑO DEL PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN
De una manera esquemática, el proceso de protocolización una vez definido el tema a protocolizar
consta de las siguientes fases o pasos:
Fase de preparación.
Esta fase se realizara una búsqueda bibliográfica que sustente la elaboración del mismo,
planteamiento del problema y preguntas que orienten el desarrollo del mismo.
Fase de elaboración del documento.
Consiste en dar forma de protocolo, es decir, en redactar un documento con todos los datos y
conocimientos recogidos en la fase anterior, diseñar las actividades planteadas. Termina cuando
existe una redacción provisional del documento del protocolo.
Fase de análisis crítico.
La discusión y el pilotaje del Protocolo: consiste en someter la estructura diseñada y la redacción
obtenida en las fases anteriores a la discusión y crítica de los profesionales y usuarios a los que
afectará su puesta en marcha. Tras recoger las sugerencias y modificaciones correspondientes
termina con la elaboración del texto definitivo del documento del protocolo.
CAPITULO IV
RESULTADOS
En este capítulo se presentan los resultados de la búsqueda de información y el proceso de análisis y
adaptación de las actividades para elaboración del protocolo de intervención: unidad de aprendizaje
motor y cognitivo en niños con alteraciones neurológicas congénitas y adquiridas: funciones
ejecutivas como reguladores de la acción.
ANALISIS DE LA INFORMACION
La búsqueda incluyo la revisión de fuentes primarias a través de libros especializados y literatura para
definir y conceptualizar las variables tales como la función ejecutiva, función motora desarrollo a nivel
del sistema nervioso central y la interacción entre estas para promover los procesos de aprendizaje,
la regulación de las conductas motoras o la ejecución de la acción en los diferentes entornos; así
mismo se realizó una búsqueda y guía para la elaboración de protocolos de intervención que
permitió definir las fases y pasos para el desarrollo del mismo.
Posteriormente se realizó la búsqueda de fuentes secundarias a través de bases de datos y revistas
electrónicas de investigaciones que evidenciaran la relación entre las funciones ejecutivas y motoras
como estrategias de intervención en niños con lesiones cerebrales congénitas o adquiridas para
favorecer el aprendizaje motor o revisiones sistemáticas que proporcionaran argumentos y
herramientas para la formulación y adaptación de las actividades incluidas en el protocolo de
intervención.
La búsqueda inicial de acuerdo a los términos MESH palsy cerebral”, “executive function”, “physical
activity”, “learning engine”,” brain injury” y las combinaciones del mismo arrojo un total de 60 títulos
entre revisiones sistemáticas, ensayos controlados y estudios de casos y controles de los cuales se
eliminaron 15 por no encontrarse disponible en texto completo, 7 por no estar publicados entre los
años 2000 -2016, posterior a la revisión del resumen por parte de los autores del presente trabajo se
excluyeron 12 artículos, los cuales tenían aplicación en población adulta, 5 por no hacer referencia a
las alteraciones del sistema nervioso y 6 por no incluir las estrategias de intervención a aplicadas a
los pacientes. Al final se incluyeron 15 artículos para la elaboración y adaptación de las actividades
del protocolo (ver fig 2)
Figura 2. Esquema de selección de búsqueda de artículos
La edad de intervención oscilaba entre los doce meses a los dieciséis años con alteraciones del
sistema nervioso central entre los cuales se incluían parálisis cerebral, malformaciones cerebrales,
TDH (Anderson 2002; Diamond 2015; Ziereis 2015), el objetivo de estos estudios estaba encaminado
a determinar la relación entre los diferentes dominios de la función ejecutiva control inhibitorio,
planeación, flexibilidad, memoria de trabajo (ziereis 2015, Dalvand 2012, Lonneke 2013, Pennequin
Estudios excluidos por no hacer referencia a alteraciones del sistema nervioso n= 5
Publicaciones seleccionadas electrónicamente en bases de datos n= 60
Estudios excluidos por aplicación en población adulta. n = 12
Estudios excluidos por estar disponible en texto completo. n=15
Estudios que texto completo disponible en bases de datos n= 45
Estudios que incluyen intervención a población pediátrica n = 23
n= 25
Estudios excluidos por ser publicados en años anteriores al 2000 n = 10
Estudios posteriores a 2000 en paciente neurológico
n= 35
Estudios relevantes para la selección de ítems de evaluación n=18
n= 50
Estudios excluidos por no describir las intervenciones aplicadas n=6
Artículos incluidos en la elaboración del protocolo de intervención n=12
2010) y la función motora a través de pruebas específicas neuropsicológicas como “Tower of
London”, “Rey Complex Figure”,” “Wisconsin Card Sorting Test” y “the Stroop Colour-Word test”,
pruebas de la función motora “GMFM 88” Y “PEDI” combinado con neuroimagenes. En el estudio
realizado por Pennequin 2010 refería que las funciones ejecutivas que más se asociaban a la
respuesta motora y a la regulación de las mismas son el control inhibitorio, la planeación de la acción
y la memoria de trabajo y que a partir de ellos se potencializaban las habilidades motoras en niños;
en los estudios seleccionados no se mencionan intervenciones específicas para la facilitación del
movimiento desde estrategias de neurodesarrollo, sin embargo dan importancia a la ejecución de
actividad física cíclica, controlada y repetitiva para favorecer tanto los procesos cognitivos como las
funciones ejecutivas; los periodos de intervención oscilaban entre las seis y doce semanas, Ziereis en
su estudio para correlacionar la función ejecutiva en niños con TDH determinó que las intervenciones
a largo plazo tienen mayor fiabilidad y resultados a nivel de aprendizaje motor; para determinar la
aplicabilidad de las intervenciones se utilizaron análisis estadísticos por medio de pruebas de
desviación estándar y Cohen determinando la significancia estadística para los mismos, sin embargo
refieren la realización de estudios con mayor numero poblacional.
Para el diseño del protocolo se analizaron documentos de metodología de la investigación y
elaboración de guías y protocolos de intervención los cuales tenían en cuenta la rigurosidad de la
evidencia científica, la claridad para la aplicabilidad de los mismo, se realizó un análisis de las fases de
elaboración, de la información aportada; adaptando los ítems y factores pertinentes para el
desarrollo del presente protocolo. A continuación se presenta la estructura del presente protocolo.
Figura 3. Esquema de elaboración del protocolo
Portada
Contraportada
Introducción
Preguntas orientadoras
Objetivos
Alcance
Descripción teórica
Definición de variables
Método de elaboración
Presentación de actividades
Desarrollo de las actividades
bibliografía
DISEÑO DEL PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN
Para la elección de la población a la cual está dirigida el protocolo de intervención se tuvo en cuenta
el aumento de las cifras de lesiones cerebrales congénitas y adquiridas en niños y las secuelas que
estas dejan a nivel motor y cognitivo generando retraso en su desarrollo, deficiencias en la
interacción con el entorno ; desde el punto de vista neuro-rehabilitador se plantean intervenciones
dirigidas a abarcar de manera temprana estos aspectos disminuyendo la frecuencia e intensidad de
los síntomas.
En la construcción y diseño de actividades se realizó un análisis de la información relevante en
fuentes primarias y secundarias donde se determina a partir de la evidencia que las funciones
ejecutivas, cognitivas y motoras presentan procesos de maduración, mielinizacion y conexiones
neuronales de manera paralela durante el desarrollo del niño (García, 2009.) generando una
interacción y regulación de las acciones en el entorno; favoreciendo los procesos de aprendizaje
motor (Pennequin 2010) siendo el control inhibitorio, la planeación de la acción y la memoria de
trabajo las primeras funciones ejecutivas en desarrollarse (Kochanska, 2006) y que más se involucran
o están presentes durante las respuestas motoras en la interacción con el entorno; teniendo en
cuenta lo anterior y bajo estos argumentos se plantea la relación entre las funciones ejecutivas, la
función motora en el aprendizaje y la interacción con el medio para diseñar y estructurar las
actividades del protocolo de intervención, teniendo en cuenta el control postural, actividad motora
gruesa y patrones motores fundamentales, con el fin de potencializar la habilitación - rehabilitación
de niños con lesiones cerebrales, posteriormente seleccionan los dominios de la función ejecutiva y
se relacionan con la actividad motora para plantear tres estaciones de trabajo (tabla 4.), en las cuales
se diseñan y adaptan estrategias de intervención en neurodesarrollo, NDT, para favorecer control
postural, aprendizaje de patrones motores de desplazamiento y patrones motores fundamentales,
así como pruebas y actividades de la función ejecutiva tales como stroop, torre de londres, test de
Wisconsin entre otros ; adicional a esto se tuvieron en cuenta los principios de intervenciones en
niños a partir actividades lúdicas que promuevan la motivación y el interés por la realización de las
actividades, teniendo en cuenta los principios de aprendizaje motor. (Anexo 2)
Tabla 4.
Definición de las estaciones de trabajo de la unidad de aprendizaje motor y cognitivo
ESTACION DE TRABAJO OBJETIVO
Estación control postural y control inhibitorio
Favorecer respuestas posturales ante las desestabilizaciones permitiendo una adecuada organización de los segmentos corporales en el espacio y promover el desarrollo simultaneo de los procesos cognitivos y reguladores de la conducta con el fin de seleccionar estímulos necesarios para la tarea motora, a través de las reacciones de enderezamiento, reacciones de equilibrio y protectivas por medio de estímulos visuales táctiles y vestibulares.
Estación de planeación de la acción
y actividad motora gruesa
Lograr por medio del rolado, arrastre, gateo y marcha, desarrollar las habilidades propias de desplazamiento y locomoción que le permitan al niño cambiar sus posturas corporales básicas y avanzar en su nivel de desarrollo; realizando un ajuste selectivo de sus diferentes segmentos corporales a medida que se incorpora hacia posiciones más altas, a su vez favorecer los procesos de planeación desde el desarrollo de estrategias y solución de problemas.
Estación de patrones motores, control inhibitorio, planeación y memoria de trabajo.
Favorecer la adquisición de acciones corporales combinadas para integrar movimientos en la totalidad de los segmentos corporales combinados, para integrar movimientos en la totalidad de los segmentos corporales, promoviendo un desarrollo motor más complejo; para la adquisición de estos patrones es necesario de control de procesos cognitivos tales como el control de respuestas impulsivas ante los estímulos del entorno, planeación de las acciones generando estrategias que facilitan la ejecución del mismo y la memoria para alcanzar el objetivo alcanzado, esto permite favorecer actividades de manera simultánea y la potencializarían la función ejecutiva y motora.
Las estaciones se encuentran divididas en niveles de complejidad: básico, medio y avanzado, estos se
determinaron de acuerdo a los procesos de maduración, etapas de aprendizaje, nivel de desarrollo
alcanzado y secuelas de la condición de base. Para la aplicabilidad del mismo por profesionales de
fisioterapia se realizó un esquema que incluye objetivo de la estación y del nivel de intervención, lista
de materiales, gráficos de la actividad y descripción de las mismas según el nivel (ver fig 4)
Figura 4. Estructura del protocolo de intervención
La revisión externa del protocolo de intervención se realiza por parte de los asesores investigativos
del presente trabajo pertenecientes a la Escuela Colombiana de Rehabilitación, los cuales desde la
conceptualización evaluaran la pertinencia de las estaciones de trabajo y las actividades propuestas,
posterior a esta se realizaran cambios, correcciones y ajustes necesarios para la elaboración del
mismo; se realizara la presentación y entrega a las instituciones escogidas (Fundación Arcángeles,
ubicada en la ciudad de Bogotá; RENACER Ltda, ubicada en la ciudad de Popayán Cauca) para su
aplicabilidad, la validación del mismo será ejecutada en una etapa posterior acordada entre la
institución universitaria, las instituciones prestadoras de salud y los profesionales encargados del
diseño del protocolo
Para la implementación del mismo se propone realizar una valoración inicial del paciente que permita
determinar el nivel de inicio y ejecución de las actividades propuestas (anexo 2)
CAPITULO 5
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
En el siguiente capítulo se presentan las conclusiones basadas en la búsqueda y análisis de la
información requerida para el diseño del protocolo de intervención, así como algunas
recomendaciones dadas por los autores del presente trabajo.
CONCLUSIONES
Los autores del presente trabajo concluyen:
El movimiento es un proceso complejo del sistema nervioso central el cual no se realiza sin
propósito, para lo cual los procesos cognitivos (atención, percepción, motivación) son
fundamentales para la generación del mismo.
En los procesos de desarrollo de los niños se incluyen interacciones complejas entre los
diversos sistemas (neuromuscular, esquelético, cardiopulmonar, cognitivo) generando
mecanismos adaptativos a partir de los procesos de maduración y formación de nuevas
conexiones neuronales, posibilitando actos consientes voluntarios y control del movimiento,
sin olvidar la importancia del entorno, encargado de brindar múltiples estímulos
favoreciendo el desarrollo más complejo del sistema nervioso central.
El control y el aprendizaje motor surgen de un complejo conjunto de procesos que incluyen
la acción, la percepción y la cognición dando respuesta a los procesos generadores de
movimiento, adquisición de habilidades motoras simples y complejas en las situaciones
cambiantes que ofrece el medio, para alcanzar objetivos, tareas y resolución de problemas a
partir de los mecanismos de neuroplasticidad en la organización y reorganización del sistema
nervioso central.
La neuroplasticidad es un proceso fisiológico múltiple y generalizado a la biología cerebral; en
el cual se realiza modificaciones estructurales y adaptaciones intra y extracelulares que
implican rutas de señalización biomolecular
Las funciones ejecutivas se definen como procesos cognitivos superiores que permiten el
control de los comportamientos dirigidos a un fin, expresada a través de la acción,
permitiendo la inhibición, planeación, organización y secuenciación de las respuestas motoras
tras las demandas que impone el entorno, cumpliendo un papel como reguladoras del
movimiento con un objetivo.
El desarrollo de las funciones ejecutivas tienen su inicio durante los procesos de maduración y
desarrollo en los primeros meses de vida a través del moldeamiento de las redes neuronales
por medio de la experiencia, las cuales se adquieren de manera gradual, permitiendo
adaptaciones más complejas en el comportamiento y la acción en el niño.
La interacción entre cognición y movimiento es un proceso de alta complejidad del sistema
nervioso central que requiere de mecanismos tales como la función ejecutiva para regular y
dirigir a una finalidad es por esta razón que las intervenciones desde el punto de vista
rehabilitador deben integrar estos mecanismos potencializando su acción en los individuos
con lesiones a nivel cerebral congénito o adquirido.
El desarrollo de la corteza pre-frontal, el aumento de las redes neuronales y las sinapsis junto
con la experiencia dada por el medio promueve procesos de desarrollo a través de la
neuroplasticidad que favorecen la ejecución del movimiento y organizan los estímulos
externo para dar respuesta en las tareas motoras, a través de un sustrato cognitivo en
procesos tales como la atención, memoria percepción, que deben ser moldeados y
facilitados de manera adecuada por el neuro-rehabilitador favoreciendo la adquisición de
habilidades y el máximo potencial del individuo.
Para la generación de procesos de intervención fisioterapéutica es necesario tener una visión
del individuo como un ser integral que abarca todas las dimensiones (bilógica, social, cultural,
histórica) y que se relaciona con el entorno, un sustrato teórico y basado en la evidencia que
permita la formulación de estrategias novedosas e integrales en los procesos de
rehabilitación y habilitación.
La neuro- rehabilitación desde su enfoque integral busca promover procesos de maduración,
aprendizaje, neuroplasticidad favoreciendo el potencial de restauración y organización del
sistema nervioso central ante la presencia de lesiones en la interacción, es importante
realizar estos procesos de manera temprana y precoz disminuyendo al máximo las secuelas
producidas por las lesiones.
El diseño del protocolo de intervención en niños con alteraciones congénitas y adquiridas:
unidad de aprendizaje motor y cognitivo: funciones ejecutivas como reguladores de la acción,
es el resultado del análisis de la literatura y de evidencia científica en el que se establece la
importancia de los procesos cognitivos y motores de manera paralela para el desarrollo del
niño, a partir de esto se plantean una intervención integral que favorezca el máximo
potencial de movimiento y funcionalidad por medio del diseño de actividades terapéuticas
que promueven la ejecución de patrones y habilidades motores y las habilidades neuro-
cognitivas, reguladas por medio de las funciones ejecutivas de control inhibitorio, planeación
de la acción y memoria de trabajo.
RECOMENDACIONES
Los autores del presente trabajo recomiendan:
Establecer convenios investigativos entre la Escuela colombiana de rehabilitación y los
participantes en la elaboración del presente trabajo para establecer los procesos de
validación y reconocimiento del protocolo.
Promover el proceso de validación del protocolo de intervención en niños con alteraciones
congénitas y adquiridas: unidad de aprendizaje motor y cognitivo: funciones ejecutivas como
reguladores de la acción con la población de las instituciones a las cuales se les presenta en la
estrategia de intervención.
Reconocimiento del protocolo de intervención por parte de semilleros de investigación de la
Escuela Colombiana de rehabilitación que permitan la y aplicación del mismo a nivel extra
institucional promoviendo estrategias neurorehabilitadoras para la intervención de los niños
con lesión cerebral.
Promover investigaciones por parte de los profesionales en neuro-rehabilitacion y estudios
futuros que permitan la elaboración de estrategias de intervención basadas en los principios
de neuro- plasticidad, funciones neurocognitivas y habilidades motoras con el fin de
potencializar al máximo las habilidades y posicionar al neuro-rehabilitador.
Dar a conocer el protocolo de intervención a los profesionales de fisioterapia encargados de
la atención a niños de las instituciones en las cuales se presenta el mismo y realizar
capacitaciones con el fin de promover intervenciones mas integrales
ANEXOS
ANEXO 1
Tabla 5.
Criterios para la evaluación inicial en la aplicación del protocolo de intervención
Exámen Físico
Observación General.
Examen físico por segmentos corporales.
Estado nutricional.
Sistema Neuromuscular
Tono muscular.
Actividad refleja: Normal y patológica.
Reflejos por nivel de maduración del SNC.
Integridad sensorial y sensitiva.
Pares craneales.
Coordinación.
Equilibrio.
Patrones de locomoción y deambulación.
Sistema Osteomuscular
Retracciones y contracturas musculares.
Deformidades por segmentos.
Trofismo muscular.
Alteraciones en la estabilidad articular por segmentos.
Alteraciones posturales.
Sistema Cardiopulmonar
Tipo de tórax.
Simetría torácica.
Movilidad y expansibilidad torácica.
Auscultación.
Sistema Integumentario Condiciones mecánicas y tróficas de la piel.
Alteraciones de la piel.
Funcionalidad Patrones posturales y de movimiento.
Patrones motores fundamentales: salto, carrera, lanzamiento, atajar y patear.
Función motora fina.
Función motora gruesa.
Interacción social.
Funcionalidad asociado a las tareas de: vestido, alimentación, lenguaje, deambulación, juego, escolarización.
ANEXO 2
PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN EN PACIENTES PEDIATRICOS CON ALTERACION NEUROLOGICA
CONGENITA O ADQUIRIDA:
UNIDAD DE APRENDIZAJE MOTOR Y COGNITIVO PARA NIÑOS CON LESION CEREBRAL CONGENITA O
ADQUIRIDA: FUNCIONES EJECUTIVAS COMO REGULADORES DE LA ACCION
ESCUELA COLOMBIANA DE REHABILITACION
JULIO 2016
SANDRA MILENA AMAYA MARTINEZ
FISIOTERAPEUTA
CANDIDATA A ESPECIALISTA EN FISIOTERAPIA EN NEUROREHABILITACION
JUAN PABLO BARRAGAN FAJARDO
FISIOTERAPEUTA
CANDIDATO A ESPECIAISTA EN NEUROREHABILITACION
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCION ....................................................................................................................... 53
PREGUNTAS ORIENTADORAS PARA EL DISEÑO DEL PROTOCOLO ................................................ 56
OBJETIVOS ............................................................................................................................... 57
OBJETIVO GENERAL ....................................................................................................................... 57
OBJETIVOS ESPECIFICOS ................................................................................................................ 57
ALCANCE ........................................................................................................................................ 58
DESCRIPCION TEORICA ............................................................................................................ 59
DEFINICIONES ................................................................................................................................ 62
METODO .................................................................................................................................. 64
Fuentes de información ................................................................................................................ 64
Responsables: ................................................................................................................................ 65
Población Objeto: .......................................................................................................................... 65
Instituciones participantes: ........................................................................................................... 65
Evaluación inicial ........................................................................................................................... 65
DESARROLLO DEL PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN ................................................................ 67
ESTACION DE CONTROL POSTURAL, ATENCION Y CONROL INHIBITIRO ...................................... 67
ESTACION PLANEACION DE ACCIÓN Y ACTIVIDAD MOTORA GRUESA......................................... 68
ESTACION DE PATRONES MOTORES- CONTROL INHIBITIORIO- PLANEACION Y MEMORIA DE
TRABAJO ........................................................................................................................................ 68
INTRODUCCION
Según las cifras reportadas por el DANE la población menor de edad con alteraciones del sistema
nervioso central adquiridas o congénitas representan el 6.47% de la población pediátrica en
Colombia, con una tendencia al aumento debido a factores socio-culturales, económicos y de
accesibilidad a los programas de salud, generando secuelas a nivel postural, motor, sensorial
cognitivo y comportamental con un alto impacto en el desarrollo del niño, modificando sus procesos
de aprendizaje, la interacción con el entorno y los estilos de vida de su red de apoyo, estas
alteraciones se convierten en situaciones crónicas de salud que generan un aumento en el costo de
vida del cuidador y del sistema de salud, es por esto que dentro de las medidas preventivas de la
discapacidad se concede importancia a los programas de atención al desarrollo infantil de manera
temprana, amparados bajo las investigaciones en neurociencias y neuro- rehabilitación que
permiten estrategias novedosas e integrales de intervención, con el fin de favorecer la eficacia de los
mismos dando respuesta a las necesidades transitorias o permanentes promoviendo estrategias de
funcionalidad e independencia.
Es de conocimiento que por sus antecedentes pre, peri y postnatales, se encuentran en riesgo de
padecer problemas neurológicos, entre ellos la prematurez, la asfixia perinatal como una de las
principales causas de morbimortalidad perinatal y la deprivación sensorial afectando precozmente la
arquitectura de la corteza cerebral con una consecuente atrofia generando problemas a nivel motor y
cognitivo en los procesos de iniciación, planeación, ejecución del movimiento y regulación del
mismo, los cuales están influenciados por la función ejecutiva .Las enfermedades crónicas que
acompañan al niño en su desarrollo posterior modifican los procesos de aprendizaje, las relaciones
con el entorno y la inclusión a nivel familiar, educativo y socio-cultural del niño, se debe considerar
que un elemento fundamental para el desarrollo global del niño es el desarrollo motor y que este va
ligado al desarrollo cognoscitivo en lo que se conoce como desarrollo psicomotor. Un niño cuya
capacidad de motilidad voluntaria se compromete por una enfermedad incapacitante o un
tratamiento prolongado, tendrá problemas en la adquisición de competencias en su desarrollo
psicomotor y una mayor posibilidad de presentar trastornos del aprendizaje y problemas en el
comportamiento.
La oportuna detección de los posibles trastornos del neurodesarrollo tiene por objeto dar respuesta
de manera precoz y oportuna a las necesidades generadas por los trastornos ya mencionados; para
ello se debe tener en cuenta que la maduración del sistema nervioso central involucra procesos
largos y complejos desde las primeras etapas de desarrollo del niño; sus aspectos neuroevolutivos se
convierten en el punto de partida del diagnóstico integral, cuando por diversas causas una lesión
neurológica predispone al desarrollo atípico como una estrategia de funcionalidad. Realizar el
diagnóstico de forma temprana, conocer las deficiencias y disturbios del desarrollo ha creado la
necesidad de realizar un seguimiento neurológico dado las características de vulnerabilidad que
presenta este grupo de población y así mismo estrategias de intervención más eficientes que
reduzcan el impacto de las lesiones centrales y los tiempos de duración de los procesos de
rehabilitación.
Aunque la recuperación de las distintas funciones es un evento que en gran parte se apoya en la
naturaleza propia de las condiciones físicas y anatómicas del niño, se debe plantear de manera
detallada un tratamiento de rehabilitación en el que estén bien definidos el diagnóstico, los niveles de
independencia funcional, el pronóstico de recuperación y las metas. Para lograr ello, es necesario
plantear objetivos reales al cuadro actual del paciente y considerar todas las estrategias posibles. De
esta manera se busca con la intervención optimizar en la medida de lo posible el curso del desarrollo
del niño con alteraciones motoras, prevenir y/o reducir las limitaciones funcionales permanentes que
puedan ocasionarse; dado que si estas persisten, reducen la calidad de vida.
Como el resto de las funciones humanas, la función motora emerge a lo largo de los primeros años de
vida, durante el proceso de maduración del sistema nervioso central, generando desarrollo de las
habilidades motoras específicas y de los procesos mentales superiores con el fin de permitir las
interacciones del individuo con el entorno expresadas a través del movimiento y la regulación de las
mismas a través de las funciones ejecutivas; es por esta razón que las intervenciones desde neuro-
rehabilitación deben estar dirigidas a favorecer el desarrollo de estas funciones de manera
simultánea potencializando las habilidades motrices dirigidas a la acción con la regulación por medio
de los precursores de las funciones ejecutivas .
Dado lo anterior este trabajo tiene como finalidad desarrollar un protocolo de intervención por medio
del diseño de una unidad terapéutica de aprendizaje motor y cognitivo para favorecer el desarrollo
de estas habilidades, promoviendo la regulación de las conductas y la acción dirigida a objetivo
trasformada en movimiento por medio de los precursores de las funciones ejecutivas (planeación,
control inhibitorio y memoria de trabajo) en niños con lesión cerebral congénita y adquirida
definiendo actividades específicas para la facilitación de estos componentes las cuales estarán
argumentadas desde la evidencia y el impacto de las investigaciones revisadas, teniendo esto como
punto de partida de posible investigaciones en este componente en edades tempranas.
El diseño de este protocolo de intervención tiene como finalidad brindar una estrategia desde la
perspectiva del neuro- rehabilitador para el abordaje integral de niños con lesión cerebral congénita y
adquirida por medio de una unidad de aprendizaje motor y cognitivo, dividido en estaciones de
trabajo con actividades paralelas favoreciendo la regulación de la acción a través del movimiento por
medio de las funciones ejecutivas de planeación, control inhibitorio y memoria de trabajo, teniendo
como base la secuencialidad de los procesos de neurodesarrollo del niño. El diseño de este protocolo
estará a cargo de los candidatos a especialistas en fisioterapia en neuro-rehabilitacion como parte del
trabajo de grado para optar al título ya mencionado.
PREGUNTAS ORIENTADORAS PARA EL DISEÑO DEL PROTOCOLO
A continuación se presentan las preguntas orientadoras que permitieron el planteamiento y
posterior diseño del presente protocolo.
Que determina la evaluación de la actividad motora y cognitiva a realizar para favorecer la
adquisición de los precursores de la función ejecutiva y motora?
¿Cómo se evalúa la interacción motricidad – cognición en el niño?
¿Que determina el tipo de actividad motora y cognitiva a realizar para favorecer la adquisición de
los precursores de la función ejecutiva y motora?.
¿Qué tipo de actividades contribuyen al desarrollo de la interacción motricidad-cognición en
lesiones cerebrales congénitas?.
¿Qué tipo de actividades contribuyen al desarrollo de la interacción motricidad-cognición en
lesiones cerebrales adquiridas?
¿Qué tipo de actividades neuromotoras deben aplicarse para favorecer los procesos de desarrollo
de las funciones ejecutivas y la función motora en niños con lesión cerebral congénita y adquirida?
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Implementar la aplicación de estrategias de intervención, basadas en la relación entre los
procesos cognitivos, de aprendizaje motor y reguladores de la acción (funciones ejecutivas)
en niños con lesión cerebral congénita y adquirida que les permita la correcta integración de
las funciones mentales hacia el desarrollo del movimiento
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Especificar mediante el presente protocolo, las actividades terapéuticas que desde
neurorehabilitación contribuyen en la interacción aprendizaje motor y control postural.
Favorecer el aprendizaje motor a través de la activación de los sistemas de información y
control, por medio de tareas cognitivas dirigidas a la acción representadas en movimiento.
Promover el desarrollo de las funciones ejecutivas de planeación de la acción, control
inhibitorio y memoria de trabajo facilitando la ejecución de actividades motoras dirigidas a
objetivo.
Establecer mecanismos de activación cognitiva y motora que permitan al niño la ejecución
de conductas y movimientos dirigidos a objetivo reguladas durante los cambios y situaciones
del entorno.
Desarrollar a partir de la estimulación sensorial, las estrategias oportunas que le permitan al
niño con lesión cerebral, ajustarse postural y dinámicamente en sus diferentes actividades.
Propiciar en los niños la retroalimentación constante entre ejecución motora y aprendizaje
motor como requisito fundamental en la estabilización de los actos motores aprendidos.
Identificar a partir de la intervención las dificultades presentes en el aprendizaje motor que
estén relacionados con los procesos cognitivos y las funciones ejecutivas.
Contribuir en el desarrollo integral de los niños con lesión cerebral a partir de la estimulación
motora, sensorial y cognitiva.
ALCANCE
La población beneficiaria de este protocolo son los niños con diagnóstico de lesión cerebral
congénita y adquirida que se encuentren en las etapas del ciclo vital de primera infancia e
infancia.
Este protocolo será aplicado por fisioterapeutas y neuro- rehabilitadores titulados bajo los
criterios de condición actual del paciente y hallazgos reportados durante la evaluación inicial
del paciente pediátrico.
DESCRIPCION TEORICA
Las lesiones congénitas u adquiridas del sistema nervioso central generan alteraciones tanto a nivel
del control postural, función motora, sensorial y cognitivo conductual afectando los procesos de
aprendizaje y reguladores de la conducta, teniendo en cuenta estas situaciones las investigaciones
han dirigido su atención a describir los mecanismos que influyen sobre los cambio producíos en la
corteza cerebral y en estrategias de intervención en neuro-rehabilitacion novedosas e integrales que
modifiquen todos los aspectos relacionados con el movimiento y disminuyan las complicaciones de
esta condición brindando una mayor funcionalidad, calidad de vida y mayor interacción con el
entorno. A continuación se describirán los estudios de mayor relevancia encontrados a cerca de la
interacción entre la función motora y cognitiva y la función ejecutiva para potencializar los procesos
de habilitación y rehabilitación bajo el principio de la neuroplasticidad los cuales han sido adaptados y
tomados como sustento para la construcción del presente protocolo en población pediátrica con
alteración congénita u adquirida.
Las estructuras cerebrales a medida que se van desarrollando establecen contactos funcionales con
las regiones próximas y distantes que irán transformando su organización estructural y funcional
durante todas la etapas del desarrollo y crecimiento del niño; sin embargo cuando se presentan
alteraciones del mismo las lesiones de la sustancia blanca generan un impacto en la conectividad
entre las diferentes áreas del cerebro y el desarrollo de los tractos y circuitos neuronales de los
lóbulos; por esta razón se evidencia la interrelación entre las funciones cerebrales específicamente
cognitivo-motora, el aprendizaje y los procesos de regulación (Weierink, 2012) de los estímulos
externos e internos involucrados en el movimiento dirigido a objetivos y tareas. Teniendo en cuenta
lo anterior las conexiones entre los diversos sistemas generan mecanismos que se relacionan entre sí;
parte de ellos son los procesos cognitivos que fundamentan de los mecanismos de aprendizaje motor
los cuales son considerados como la adquisición de conocimientos y habilidades motrices dirigidas a
un objetivo siendo el resultado de la interacción sensorial, motora, representación y ejecución de
movimientos.
Como se mencionó anteriormente las funciones ejecutivas hacen parte de los mecanismos cognitivos
de regulación motriz, se definen como procesos integradores que determinan la conducta intencional
y orientada a metas (Lezak, Howieson, & Loring, 2004), opera por medio de la modulación o el control
de habilidades cognitivas más básicas; estas habilidades o rutinas son procesos sobreaprendidos por
medio de la práctica (Burgess, 1997), siendo facilitadores para la trasformación del pensamiento en
acciones, adaptando al individuo a las diferentes situaciones que le brinde el entorno; según Luria
(1977), se han realizado estudios con el fin de proveer mayor evidencia acerca del impacto de la
actividad motora en el desarrollo de las funciones ejecutivas y viceversa; se encontraron dos estudios
de casos y controles en niños con parálisis cerebral (Dalvand 2012) y déficit de atención e
hiperactividad (Ziereis 2014) donde se realizan programas de intervención en neurodesarrollo y
entrenamiento de habilidades físicas (arrastre, gateo, marcha, patrones fundamentales) evidenciando
cambios en las escalas de valoración para función motora gruesa GMFM 88, patrones motores
fundamentales y dominios de la función ejecutiva (A Developmental Evaluación neuropsicológica;
Rating Inventory of Executive Function) posterior a intervenciones de 9 a 12 semanas
La interacción entre el aprendizaje motor, la cognición y las funciones ejecutivas ha sido estudiada
por diversos autores en niños con patologías del sistema nervioso central con el fin de establecer las
relaciones entre la cognición, el movimiento (Bock, 2005.), la influencia de las funciones ejecutivas y
propuestas de intervención terapéutica relacionando los aspectos ya mencionados; Donchin E (2002)
en su estudio acerca de los procesos de aprendizaje en niños con alteración neurológica concluye
que la atención precoz (primer año de vida) permite la recepción de información simple a través del
medio y la modificación de las conductas como una estrategia para la solución de los problemas que
ofrece el entorno por medio del movimiento con ajustes y adecuaciones necesarias; Kurt (2008)
refiere que el aprendizaje motor esta modulado por las funciones ejecutivas orientando los sistemas
sensoriales y los estímulos del entorno a la generación de acciones motoras relevantes para alcanza
el objetivo guiando la calidad y eficacia del mismo, a partir de actividades de doble tarea (motor y
cognitivo) evaluando las estrategias y calidad de la selección de movimientos para la resolución de las
mismas, evidenciando procesos motores y cognitivos para la solución de los problemas planteados.
Pocos son los estudios que describen los procesos y las intervenciones específicas empleados para
determinar la relación entre la función motora, cognitiva y las funciones ejecutivas lo que representa
una dificultad en la aplicabilidad clínica de los mismos; sin embargo, algunos estudios
citados describen y comparan los diferentes tipos de actividad física determinado los beneficios de la
misma en los niños con lesiones cerebrales y TDH en edades comprendidas entre los 2 y 12 años de
edad; Ellemberg y St. Louis-Deschênes (2010) diseñaron un estudio en el que se plantearon
actividades de coordinación y selectividad Vs actividades que implican un movimiento repetitivo
encontrando que los primeros requieren procesos cognitivos a nivel frontal dependientes de las
funciones ejecutivas mejorando el funcionamiento neural prefrontal. Un segundo estudio (Pesce et al,
2009) también comparó dos formas de actividad motora en niños con parálisis cerebral por medio de
circuitos motores de forma individual y grupal, encontrado que el circuito individual favorecía el
aprendizaje de habilidades motoras, la actividades en grupo favorecían la planeación y estrategias de
ejecución de las actividades, dado lo anterior Budde , (2008), en su estudio concluye que las
actividades con mayor beneficio para favorecer la función cognitiva, motora y ejecutiva debe
diferenciarse de actividades deportivas repetitivas a actividades dirigidas a objetivo promoviendo las
adaptaciones del individuo a los diferentes estímulos y favoreciendo los procesos mentales
requeridos para alcanzar los objetivos propuestos.
Sin embargo las investigaciones científicas describen los efectos de la actividad física y su relación con
el rendimiento cognitivo y la función ejecutiva (control inhibitorio, planeación de la acción y memoria
de trabajo) en niños con TDH y lesiones cerebrales brindando un entendimiento desde los cambios
producidos en la función neurológica a través de la formación de circuitos neuronales dentro de la
corteza prefrontal y frontal encargadas de la ideación, planeación, ejecución de movimiento y el
desarrollo de las funciones ejecutivas y cognitivas las cuales presentan procesos de maduración de
acuerdo a las experiencias adquiridas por el niño (O'Hare y Sowell, 2008); sin embargo los autores
refieren que falta investigación en grupos poblacionales más numerosos y en edades tempranas que
describan la relación entre el desarrollo de las funciones ejecutivas y motoras, inclusión de diseños
más rigurosos, poblaciones con diagnósticos clínicos definidos y comparados con población
potencialmente sana que exploren los beneficios de manera particular (Gapin, 2011), descripción de
actividades específicas para favorecer las diferentes funciones, siendo estos necesarios para
implementar la aplicabilidad clínica de los resultados obtenidos, adicional a esto se requieren escalas
de valoración estandarizadas tanto a nivel motor y cognitivo favoreciendo el análisis de resultados del
cambio obtenido de manera cuantitativa y cualitativa.
En resumen y teniendo en cuenta lo anterior las investigaciones y los avances en neurociencias
permite al neuro-rehabilitador tener bases y sustento teóricos desde la evidencia para diseñar e
implementar estrategias de intervención que permitan integrar todos los aspectos relacionados con
el movimiento posicionando la profesional en neuro- rehabilitación como un profesional integral,
facilitador de movimiento e incluyente teniendo en cuenta al individuo como un sistema complejo
que interactúa con el entorno. Este protocolo se diseña con la finalidad de aportar nuevas
herramientas de intervención en población pediátrica las cuales estarán ajustadas a las condiciones y
características del individuo basado en los procesos de neurodesarrollo y relaciones de las estructuras
de la corteza.
DEFINICIONES
Lesión cerebral: es una lesión de las células del cerebro que se produce durante el nacimiento o
después del nacimiento. Puede deberse a diversas causas y, según donde esté localizado el daño, se
encontrarán afectados unos u otros procesos.
Neuroplasticidad: es un proceso continuo a corto, mediano y largo plazo de remodelación de mapas
neuro-sinápticos, que optimiza el funcionamiento de las redes cerebrales durante la filogenia,
ontogenia y posterior a daños del sistema nervioso.
Neurodesarrollo: mecanismos a través de los cuales se organiza el Sistema Nervioso como un sistema
de relación. El Sistema Nervioso genera diferentes variables como: atención, intencionalidad,
emoción, pensamiento, memoria, lenguaje, socialización y control motor para responder a las
demandas del medio ambiente y siempre interactuando con este. La influencia de la experiencia y el
aprendizaje por una parte y la herencia biológica por otra, explica que la conducta humana está
determinada por la herencia genética y que es además modificada por la experiencia.
Aprendizaje: cambio de la conducta, relativamente permanente, que se presenta como consecuencia
de una experiencia, adquisición de nuevos conocimientos a un grado de generar nuevas conductas.
Aprendizaje Motor: un conjunto de procesos asociados con la práctica o la experiencia que conllevan
a cambios relativamente permanentes en la capacidad de realizar acciones finas (1). Esta definición
refleja cuatro conceptos: (1) el aprendizaje es el proceso de adquirir la capacidad para realizar
actividades finas; (2) es el resultado de la experiencia o de la práctica; (3) no puede calcularse
directamente, más bien, se deduce basándose en el comportamiento; y (4) produce cambios
relativamente permanentes en el comportamiento.
Funciones ejecutivas: proceso o una serie de procesos cuyo principal objetivo es facilitar la
adaptación a situaciones nuevas, opera por medio de la modulación o el control de habilidades
cognitivas más básicas; estas habilidades o rutinas son procesos sobreaprendidos por medio de la
práctica o la repetición e incluyen habilidades motoras y cognitivas.
La planeación de la acción se define como la capacidad para integrar secuenciar y
desarrollar pasos intermedios para lograr metas a corto, mediano o largo plazo
(Tsukiura, Fujii, & Takahashi, 2001). Los estudios de neuroimagen funcional
encuentran que las porciones dorsolaterales de la corteza prefrontal, son las áreas
que se encuentran involucradas en estos procesos (Baker, Rogers, & Owen, 1996;
Morris et al., 1993).
El control conductual es la capacidad de control sobre los demás procesos neuronales
que se llevan a cabo dentro y fuera de la corteza prefrontal (Cohen, 1994), el control
inhibitorio ejercido por la corteza, en particular por la corteza motora, permite
retrasar las tendencias a generar respuestas impulsivas, originadas en otras
estructuras cerebrales, siendo esta función reguladora primordial para la conducta y
la atención (Flórez, 2008).
La memoria de trabajo es la capacidad para mantener información de forma activa,
por un breve periodo de tiempo, sin que el estímulo esté presente, para realizar una
acción o resolver problemas utilizando información activamente (Baddeley, 1990).
Función motora: habilidad para demostrar de forma eficiente y eficaz el asumir, mantener y
modificar la postura y los patrones de movimiento.
Función cognitiva: procesos mentales que nos permiten llevar a cabo cualquier tarea. Hacen posible
que el sujeto tenga un papel activo en los procesos de recepción, selección, transformación,
almacenamiento, elaboración y recuperación de la información, lo que le permite desenvolverse en el
mundo que le rodea.
Primera infancia: etapa del ciclo vital comprendida entre los cero a los cinco años.
Infancia: etapa del ciclo vital comprendida entre los seis a los 12 añoS
METODO
A continuación se presentaran los pasos y procedimientos empleados para el diseño del siguiente
protocolo de intervención en rehabilitación para niños con alteraciones neurológicas de origen
congénito y adquirido.
Fuentes de información.
Para la elaboración del protocolo se realizó una revisión bibliográfica en la literatura actual disponible
(ver bibliografía), consultando bases de datos de divulgación científica (nacional e internacional) e
ingresando las siguientes palabas de búsqueda:
Intervención en niños con deficiencias neurológicas.
Funcionamiento motor en niños.
Función cognitiva en niños.
Aprendizaje motor.
Función ejecutiva.
Palsy cerebral.
Executive function
Physical activity.
Learning engine.
Brain injury”
Protocolos de estimulación en niños con deficiencias neurológicas.
La búsqueda arrojó como resultado artículos de revisión, artículos resultados de investigación y
revisiones sistemáticas con parámetros similares a los requeridos, pero en ninguno de ellos se
encontró un diseño que incluyera actividades para ser aplicadas en población infantil diagnosticada
con deficiencia neurológica. La búsqueda permitió estructurar el componente teórico que
fundamenta y sustenta la intervención en la población objeto a partir de diferentes acciones desde
Fisioterapia bajo el enfoque de Neurorehabilitación; por lo cual se plantean las estrategias de
intervención contenidas en el presente protocolo.
Responsables:
En el diseño y elaboración del presente protocolo participaron 2 estudiantes de la especialización
Fisioterapia en Neurorehabilitación.
Población Objeto:
Una vez culminado el proceso de revisión en la literatura disponible y descrito anteriormente la
fundamentación teórica que sustenta el desarrollo del presente protocolo, se establece como
población objeto para la aplicación de las diferentes actividades planteadas:
Niños y niñas con diagnóstico de deficiencias neurológicas congénitas y adquiridas.
Niños cuya deficiencia neurológica afecte el funcionamiento motor, la función cognitiva, sensorial
y los procesos de aprendizaje motor.
Niños quienes se encuentren en el ciclo vital de infancia e infancia temprana.
Instituciones participantes:
Posterior a la revisión final del protocolo, este reposará en dos instituciones (IPS) donde se realiza
atención terapéutica a niños con deficiencias Neurológicas. El documento se entregará para que sea
aplicado a la población infantil con edades comprendidas entre 2 a 10 años y de esta manera pueda
contribuir en el logro de los objetivos terapéuticos que se han planteado con cada uno de ellos.
Las instituciones prestadoras de salud son las siguientes:
Arcángeles fundación para la rehabilitación integral, ubicada en la ciudad de Bogotá.
RENACER Ltda, ubicada en la ciudad de Popayán (Cauca).
Evaluación inicial
Previo a la aplicación del protocolo es necesario realizar una evaluación diagnóstica a los niños con el
fin de determinar el nivel de función ejecutiva relacionada con la función motora.
A partir de Fisioterapia se consideran los siguientes aspectos a valorar en los niños para determinar
tanto el nivel de funcionalidad como el compromiso funcional presente.
Examen físico
Sistema neuromuscular
Sistema osteomuscular
Sistema cardiorespiratorio
Sistema intertegumentario
funcionalidad
DESARROLLO DEL PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN
La unidad de aprendizaje motor y cognitivo está dividida en tres estaciones de trabajo (1. control
postural- control inhibitorio; b. función motora gruesa -planeación de la acción y c. patrones motores
fundamentales control inhibitorio- planeación de la acción- memoria de trabajo) argumentadas bajo
el sustento de los procesos de neurodesarrollo del niño desde el control postural hasta la ejecución
de habilidades motrices complejas , las actividades planteadas en este se encuentran organizadas en
niveles de dificultad(básico, medio avanzado) teniendo en cuenta las condiciones iniciales del niño
(evaluación inicial) esto con el fin de determinar las actividades a desarrollar y el nivel de complejidad
de las mismas. Los niveles de complejidad de las actividades a ejecutar dependen de los siguientes
factores:
Edad del paciente
Diagnóstico.
Compromiso motor
Nivel cognitivo
Condiciones de base
Habilidades motoras presentes hasta.
Objetivos de intervención planteados para el niño
Para la realización de las actividades no se requiere seguir un patrón progresivo y secuencial, sin
embargo antes los avances y logros del paciente aumentara la dificultad en las tareas. A continuación
se describirán las unidades de trabajo, su objetivo de intervención y la relación con la función
ejecutiva
ESTACION DE CONTROL POSTURAL, ATENCION Y CONROL INHIBITIRO
El objetivo de esta estación de trabajo es permitir el desarrollo de la actividad postural para generar
movimientos voluntarios coordinados y complejos a través de procesos que permitan la maduración
de las reacciones de enderezamiento, equilibrio, protectivas y de ubicación de los diferentes
segmentos corporales en el espacio; desarrollando representaciones internas esenciales para el paso
de la percepción a la acción y mecanismos adaptativos que generen movimiento y ajustes posturales
por parte del niño en respuesta a las situaciones que el entorno presente, para esto es necesario
el desarrollo simultaneo y la utilización de los procesos cognitivos tales como la atención y el control
inhibitorio de la acción con una adecuada integración e interpretación de los diversos estímulos,
regulando las acciones motoras y disminuyendo respuestas impulsivas alcanzando el objetivo
planteado. Esta estación de trabajo tiene en cuenta el desarrollo progresivo de la función ejecutiva de
control inhibitorio la cual aparece a partir de los 4 meses de edad, entendiendo que este se presenta
inicialmente como una forma de inhibir respuestas placenteras, atendiendo a cambios en estímulos
en cortos periodos de tiempo y posteriormente entre los 3 y 4 años de edad permiten la
autorregulación y control de conductas de mayor complejidad, la memoria es un factor fundamental
en estos proceso ya que permite la retención de la información o el estímulo presentado. Teniendo
en cuenta lo anterior es necesario un control postural efectivo que permita al niño mayor interacción
con el entorno por medio de la integración de los diversos estímulos y a partir de este brindar
mecanismos que permitan el control sobre las respuestas motoras y acciones que va desempeñando
el niño.
ESTACION PLANEACION DE ACCIÓN Y ACTIVIDAD MOTORA GRUESA
El objetivo de esta estación de trabajo es lograr por medio del rolado, arrastre, gateo y marcha, el
desarrollo de las habilidades propias de desplazamiento y locomoción que le permitan al niño
cambiar sus posturas corporales básicas y avanzar en su nivel de desarrollo; realizando un ajuste
selectivo de sus diferentes segmentos corporales a medida que se incorpora hacia posiciones más
altas, paralelo a la organización y selección de estímulos que generen un repertorio de estrategias
para la solución de problemas que el medio presenta tales como los cambios de terreno, las
inestabilidades del mismo y las tareas propias que se presentan durante los desplazamientos en
actividades propias de la vida diaria. En esta estación el niño adquirirá la habilidad para disminuir el
gasto energético y favorecer la eficacia de las acciones desarrolladas.
ESTACION DE PATRONES MOTORES- CONTROL INHIBITIORIO- PLANEACION Y MEMORIA DE
TRABAJO
El objetivo de esta estación de trabajo es promover la adquisición de habilidades motoras complejas
que integran la totalidad del cuerpo, mediante movimientos de los segmentos corporales en los
diferentes planos, integrando el entorno y las acciones dirigidas a objetivo; por medio de este se
realiza entrenamiento de patrones motores fundamentales de salto, carrera, recepción, los cuales se
desarrollan en diferentes estadios teniendo en cuenta los procesos de maduración del sistema neuro-
muscular y como interactúa el niño con el medio en su ejecución ya que estos dependen de la
experiencia para modular las respuestas deseadas, para el aprendizaje y maduración de los patrones
se requiere de manera simultánea de procesos cognitivos tales como el control inhibitorio,
disminuyendo las respuestas impulsivas hacia los estímulos externos, la planeación de la acción para
una adecuada organización y búsqueda estrategias corporales y la memoria de trabajo para retener
información de los estímulos sin una retroalimentación constante de la tarea a ejecutar. Teniendo en
cuenta lo anterior esta estación permite una serie de procesos interrelacionados que permiten una
codificación de los estímulos, corrección de errores y proveer respuestas motoras de mayor calidad
y eficacia en la tarea.
ESTACION CONTROL POSTURAL Y CONTROL INHIBITIRO
Favorecer respuestas posturales ante las desestabilizaciones permitiendo una adecuada organización de los segmentos corporales en el espacio y promover el desarrollo simultaneo de los procesos cognitivos y reguladores de la conducta con el fin de seleccionar estímulos necesarios para la tarea motora, a través de las reacciones de enderezamiento, reacciones de equilibrio y protectivas por medio de estímulos visuales táctiles y vestibulares.
NIVEL BASICO: Este nivel de intervención está dirigido a canalizar la atención del niño hacia el análisis de la información presentada y la selectividad de estímulos para propiciar respuestas motoras deseadas.
MATERIALES
Superficie estable
Superficies inestables
Juguetes (visuales, auditivos, texturas)
Laminas
Actividad 1
Presente un estímulo (visual, auditivo o táctil) cerca al espacio corporal del niño y de acuerdo a la reacción de enderezamiento a promover gire la cabeza, tronco o extremidades en búsqueda del estímulo, permita la exploración y reconocimiento, posteriormente desplácelo a una distancia de 20 a 30 metros en plano latero-lateral y superior-inferior facilitando la búsqueda y posteriormente presente un segundo estímulo; el niño debe responder ante este realizando ajuste postural para la búsqueda e interacción, inhibiendo la atención frente al primer estimulo presentado.
Actividad 2
Esta actividad permite facilitar tanto reacciones de enderezamiento como de equilibrio de acuerdo al estímulo táctil dado y posicionamiento del niño; presente dos estímulos y permita la interacción y reconocimiento de cada uno de ellos por separado, posteriormente presente los estímulos de manera simultánea y por medio de indicaciones auditivas, táctiles o visuales indique al niño uno de los objetos para que señale o alcance. En esta actividad se busca que el niño inhiba su interacción con uno de los estímulos respondiendo con una conducta motora ante la indicación dada cumpliendo con el objetivo de la tarea.
Actividad 3 Esta actividad permite favorecer reacciones protectivas. Posicione al niño en decúbito supino, prono, sedente según sea el caso en una superficie estable. Ubique el estímulo de frente permitiendo la interacción con el mismo, posteriormente desplácelo en sentido lateral, superior e inferior, luego realice desestabilizaciones corporales en sentido anterior, lateral y posterior según sea el caso para la reacción a facilitar, el niño debe realizar inhibición del estímulo al cual está siguiendo y responder con sus extremidades superiores ante los cambios en l situación dada, evitando perdida de la posición y caída, presente otro estimulo posterior a la respuesta motora.
NIVEL MEDIO: Este nivel permite respuestas motoras en posiciones que requieran de mayor control de los segmentos corporales y del centro de gravedad en el espacio y base de apoyo, con disminución de los automatismos en respuestas ante la frecuencia, número y complejidad de los estímulos presentados
Actividad 1
En esta actividad se promueven reacciones de enderezamiento y equilibrio durante la ejecución de cambios de posición de mayor complejidad tales como sedente, cuadrúpedo, rodillas, se presentan dos estímulos, el primer estimulo en campo visual anterior favoreciendo la fijación y el otro en el espacio lateral del campo visual del niño, el terapeuta mantiene fijo el primer estímulo y mueve el otro estimulo en el campo periférico, de forma que permite fijación del estímulo por medio de la localización, posteriormente se detiene el movimiento del estímulo dos y se mueve el estímulo uno favoreciendo la orientación e la atención y consecuente fijación, durante la realización de esta tarea se evidencia control inhibitorio ante la fijación de uno de los estímulos y los ajustes posturales necesarios durante la ejecución del seguimiento visual.
Actividad 2
Ubicar al niño en posición supina sobre superficie inestable y distribuir objetos cercanos al campo visual y corporal, se da la indicación que ante un estímulo (verba, visual, auditivo) cambie de posición (la cual será determinada de acuerdo al objetivo de intervención) y pídale que señale un dominio (forma, color, tamaño), posteriormente regrese a la posición inicial. Como variaciones de este ejercicio se pueden incluir alcances en los diferentes planos, aumento de las distancias de alcance, desestabilizaciones de la superficie. Si el niño presenta dificultades para el seguimiento instruccional, inicialmente seccione la actividad en pasos y posteriormente realice de forma completa.
Actividad 3 En esta actividad se promueve la facilitación de reacciones protectivas y equilibrio; ubicar al niño en una superficie inestable(balón o equipo suspendido), los contactos son determinados por el terapeuta, ubicar en el campo visual del niño a una distancia de 30 metros las figuras de diferentes dominios (animales y frutas) posteriormente pedirle que ante el sonido de una palmada con la mano derecha animales y el sonido de un pito frutas, el niño requerirá de procesos de atención y control inhibitorio para dar la respuesta correcta ante los diferentes estímulos, durante la ejecución de la misma se realizaran desestabilizaciones del centro de gravedad por el movimiento de los segmentos corporales o de la superficie de apoyo . Permita que el niño se familiarice e interactúe con las figuras antes de iniciar la actividad
NIVEL AVANZADO: Este nivel permite la facilitación de respuestas posturales en posiciones medias y bajas con mayores requerimientos de conciencia corporal e interacción en el espacio, respondiendo de manera más eficiente ante la presencia de múltiples estímulos con mayor eficiencia de la tarea.
Actividad 1
Esta actividad permite la facilitación de las reacciones de equilibrio durante los cambios de plano del centro de gravedad en transiciones de posiciones bajas a intermedias y altas. Inicialmente se presentan figuras de animales y se realiza reconocimiento de los mismos por medio de onomatopeyas con varias repeticiones, posteriormente se ubican en plano lateral, frontal de acuerdo al objetivo de intervención y se da la indicación de señalar o alcanzar el animal que corresponde a la onomatopeya presentada, el niño dará como respuesta el cambio de posición y realizara una selección de estímulos para dar respuesta desea, una variación de esta actividad es por medio del reconocimiento de tamaños de los animales. Se presentan fichas con elefante, perro, mariposa en tamaños grande mediano y pequeño, el niño debe dar respuestas por el tamaño real del animal presentado y no por el nombre del mismo es decir elefante la respuesta es grande, perro mediano y mariposa pequeña, así se inhibirán respuestas automáticas de estímulos conocidos.
Actividad 2
Esta tiene como objetivo potencializar reacciones de equilibrio y protectivas en las diferentes posiciones de la secuencia de desarrollo. Inicialmente se presentara y familiarizara al niño con el estímulo presentado durante la actividad (reconocimiento del color, forma o sonido), para el desarrollo de esta actividad el niño debe realizar cambios de posición de manera semi- independiente o independiente se indica al niño que ante la presentación del estímulo realice movimientos de segmentos corporales o cambios de posición, se debe realizar énfasis en que se ejecuta la acción posterior al estímulo presentado.
Actividad 3
En un espacio amplio ubicar en un extremo fichas de diferentes colores y en el otro extremo organice 3 caminos con los mismos colores de las fichas, permita el reconocimiento de estas, posteriormente indique al niño que realice el traslado de las figuras al otro extremo del camino, posterior al escuchar una señal auditiva específica para cada objeto el niño debe realizar la tarea indicada. En la ejecución de la actividad pida al niño que realice cambios de posición de acuerdo a las habilidades a favorecer y traslados con patrón de gateo o marcha. En esta actividad se entrena el control del impulso inhibitorio ante la respuesta al estímulo auditivo y de esta manera dar cambios motores de acuerdo a la actividad planteada
ESTACION PLANEACION DE ACCIÓN Y ACTIVIDAD MOTORA GRUESA
Lograr por medio del rolado, arrastre, gateo y marcha, desarrollar las habilidades propias de desplazamiento y locomoción que le permitan al niño cambiar sus posturas corporales básicas y avanzar en su nivel de desarrollo; realizando un ajuste selectivo de sus diferentes segmentos corporales a medida que se incorpora hacia posiciones más altas.
NIVEL BASICO: Dicho nivel de interacción está orientado a lograr la adaptación corporal en la posición decúbito prono/supino, cuadrúpedo y bípedo como prerrequisito para el posterior desplazamiento del centro de gravedad; lo cual le permitirá al niño generar los componentes propios de desplazamiento y locomoción en los patrones previamente descritos. Se debe tener en cuenta que cada posición y actividad se realizará de acuerdo al nivel de desarrollo alcanzado.
MATERIALES
Superficie estable (colchoneta).
Superficies inestables (balancín, balón).
Juguetes de variado tamaño y con diferentes contrastes a nivel visual, auditivo y táctil.
Triangulo (base inclinada).
Rampa.
Escalones.
Actividad 1: Adaptación supino/prono y prono/supino como preparatorio para generar el patrón de rolado. Esta actividad prepara al niño para realizar el giro (rolado) hacia prono. Inicie en la posición decúbito supino sobre una colchoneta. Para estimular el direccionamiento de la visión, se recomienda brindar estímulos luminosos moviéndolos hacia el lado que se induce el giro; moviendo lentamente el estímulo para que el niño se vaya adaptando e intente girar alcanzando y manipular el objeto. Gire la cintura pélvica después de que la cintura escapular lo haya iniciado, realizando el giro solamente hasta el decúbito lateral, dado que se encuentra en un nivel básico y se está buscando la adaptación al movimiento. Adaptación prono hacia supino: se posiciona al niño en decúbito prono con apoyo sobre
antebrazos en una colchoneta y mostrando un estímulo que se mueve desde línea media hacia fuera, se busca un ligero desplazamiento del centro de gravedad de tal manera que levante uno de los brazos para que inicie el giro y pueda soportar su peso sobre el antebrazo contrario.
Actividad 2: Adaptación en cuatro puntos. Esta actividad prepara al niño para que soporte peso sobre sus cuatro extremidades en posición cuadrúpeda. Actividad 2.1: Posicionar al niño en cuatro puntos sobre colchoneta y desestabilizarlo hacia los lados, de adelante hacia atrás y viceversa, de tal manera que a partir de los desplazamientos, se adapte a la posición y pueda soportar el peso. En esta misma actividad ubicar objetos hacia delante para que el niño intente alcanzarlo con sus miembros superiores hacia su propio cuerpo. Induzca cambios del centro de gravedad hacia los lados colocando un juguete con movimiento para que el niño al intentar alcanzarlo, genere los ajustes posturales necesarios en su tronco para que gane estabilidad en la posición. Actividad 2.2: Posicionar al niño en cuatro puntos sobre un balón terapéutico y desestabilizarlo hacia los lados, de adelante hacia atrás y viceversa, de tal manera que a partir de los desplazamientos, se adapte a la posición y pueda soportar el peso. Las desestabilizaciones se deben realizar en un rango corto de movimiento para que el niño pueda ir adaptándose progresivamente.
Actividad 3: Preparación para el arrastre. Para esta actividad se ubica al niño en posición de cúbito prono con apoyo sobre antebrazos y se sugiere ubicar un objeto frente a él a una distancia de 50 centímetros aproximadamente con el objetivo de que intente realizar excursión con miembros superiores como preparatorio para el arrastre en decúbito prono. Se puede incrementar complejidad en la tarea, ubicando el estímulo sobre una base ligeramente inclinada para inducir un mayor ajuste postural en la posición.
Actividad 4: Adaptación en bipedestación. Se inicia la actividad ubicando al paciente en bipedestación sobre una base estable y manteniendo los pies ligeramente separados, transferir el peso hacia un lado. En este punto, ubicar objetos hacia los lados, cerca de su alcance visual para que al intentar manipularlos, genere los ajustes posturales eficaces que le permitan adaptarse de manera segura en la posición. Posteriormente separar las piernas ampliando la base de soporte y al desestabilizar, aquella pierna que no soporte el peso, pueda ser abducida como estrategia postural para ganar seguridad en la posición. Para finalizar con la actividad, se sugiere transferir el peso hacia adelante y hacia atrás cuando un pie se encuentra delante del otro; supervisando en cada una de las tareas, los desplazamientos de peso deben realizarse en rango corto de movimiento dado que se está trabajando en el nivel básico.
NIVEL INTERMEDIO: Una vez lograda la adaptación corporal del niño en cada una de las actividades del nivel básico, se procederá a facilitar los patrones de movimiento respectivos en prono/supino (rolado), cuadrúpedo (gateo), prono (arrastre) y bípedo (marcha); de tal forma que el niño pueda iniciar el desplazamiento autónomo y de esta manera, aprender del entorno e integrar cada una de las capacidades motoras desarrolladas a los procesos cognitivos.
Actividad 1: Desplazamiento supino-prono y prono-supino Para el giro supino-prono: ubicar un objeto que llame la atención del niño a un lado de su cuerpo, a una altura de los hombros y una distancia de 50 cm aproximadamente. Facilitar el giro a partir de la (leve) flexión de cadera y rodilla, de tal manera que esta actividad inicie el rolado activo y le garantice al niño el llegar al objeto de forma exitosa con sus manos. Para el giro prono-supino: Inicia r la actividad desde la posición descrita en el nivel básico (decúbito prono apoyado sobre antebrazos). Proceder a desestabilizar al niño a partir del tronco o pelvis; de tal forma que se desplace totalmente el peso desde un hemicuerpo hacia el otro; supervisando el posicionamiento del miembro superior que sirve como punto de apoyo. Para generar mayor actividad a partir del niño; se sugiere mostrar un estímulo para que lo manipule y en la medida en la cual se va moviendo el estímulo en el trayecto prono/supino, el participante pueda rolar de manera autónoma.
Actividad 2: Desplazamiento inicial en cuatro puntos Posicionar al niño en cuatro puntos sobre colchoneta. Una vez que logre soportar y transferir el peso, iniciar la actividad ubicando un estímulo (juguete móvil) a una distancia de 1 metro aproximadamente. Facilitar el patrón de gateo a partir de tronco (punto clave proximal) y soportando ligeramente desde los abdominales, permitir que el niño desplace peso desde miembros inferiores hacia superiores; describiendo un patrón cruzado (pierna derecha –brazo izquierdo y pierna izquierda-brazo derecho). A medida que se va acercando al juguete, ofrecer ligera resistencia en el tronco para que pueda incrementar el nivel de activación muscular. Repetir la actividad de 5 a 6 oportunidades.
Actividad 3: Arrastre. Posicionar al niño sobre una base inclinable en decúbito prono. A partir de miembros inferiores, desplazar el peso lateralmente de tal forma que la pierna hacia la cual se soporta el peso, se mantenga en extensión. Realizar flexión de cadera y rodilla en la extremidad inferior que queda libre de peso, empujando en vertical para que la transferencia de peso se realice hacia miembros superiores. En esta actividad, la base inclinada le ofrecerá un nivel de resistencia adicional al nivel básico. Repetir la actividad con cada hemicuerpo.
Actividad 4: Marcha. Ubicar al niño en posición bípeda con los pies rotados lateralmente y con una base de sustentación amplia. Soportar sus miembros superiores sobre una base que quede por debajo del nivel de los hombros para que el niño intente caminar con sostén. 4.1 Ubicar un objeto móvil hacia uno de los lados para que el niño frente a la intención de cojerlo, se desplace lateralmente e inicie así el patrón de marcha lateral. Realizar esta actividad de manera bilateral e incluir una pesa (1 libra) en el tobillo del niño para que se genere un estímulo propioceptivo adicional como mecanismo de retroalimentación sensitiva. 4.2 Posicionar al niño en bípedo con base de sustentación ligeramente ancha y soportar los miembros superiores como en la anterior actividad. En esta ocasión el objeto sobre el cual se soporta los miembros superiores, deberá ser móvil. Se procederá a desplazar el peso hacia una extremidad inferior desde posterior hacia anterior y en diagonal; favoreciendo el empuje del objeto para que se ejecute el patrón de marcha anterior. En esta actividad el punto clave de control puede emplearse a nivel de pelvis.
NIVEL AVANZADO: Desarrollar patrones de desplazamiento y locomoción autónomos que le permitan al niño aprender del entorno e integrar componentes motores a los procesos cognitivos mediante la interacción con el medio ambiente.
Actividad 1: Rolado En este nivel de complejidad se plantea facilitar el giro rápido y continuo. El terapeuta facilitará el giro a partir de un punto clave de control distal (tobillos), realizando flexión de cadera y rodilla para iniciar el giro supino a prono. Una vez posicionado el niño en prono, incrementar ligeramente la extensión de cadera para garantizar el desplazamiento hacia supino. Para que el rolado sea más complejo e involucre de forma activa la participación de los diferentes segmentos corporales, se debe realizar el rolado por un trayecto de 2 metros.
Actividad 2: Gateo Organizar colchonetas a diferentes niveles de altura para ofrecer otra base de soporte al niño. Ubicar un objeto en el sitio más alto y lejano de las colchonetas para que el paciente intente llegar hacia él y posicionándolo en 4 puntos, generar descargas de peso desde atrás hacia delante para que se realice el gateo. En este nivel de complejidad, se debe asistir al paciente desde puntos claves distales, teniendo en cuenta que con los dos niveles anteriores, se gana mayor autonomía en el desplazamiento. Realizar el patrón de gateo tanto en ascenso como en descenso.
Actividad 3: Arrastre. Posicionar al niño sobre una base inclinable (desde abajo hacia arriba) y plana en decúbito prono. A partir de miembros inferiores, desplazar el peso lateralmente de tal forma que la pierna hacia la cual se soporta el peso, se mantenga en extensión. Realizar flexión de cadera y rodilla en la extremidad inferior que queda libre de peso y permitir que el empuje en vertical lo realice activamente el niño. Cuando se trabaje en la base plana, se sugiere soportar la planta del pie del niño para que él a partir de dicho apoyo, se impulse por sus propios medios.
Actividad 4: Marcha. En este nivel de complejidad, incluir una base inclinada (rampa) y escalones. Ubicar al niño en posición bípeda con los pies rotados lateralmente y con una base de sustentación amplia. Facilitar el patrón de marcha anterior a partir de puntos claves de control distal y proximal. Ubicar un estímulo a una distancia de 1.5 a 2 metros y a partir del soporte de la pelvis, trabajar las siguientes actividades:
Marcha anterior sobre rampa.
Marcha anterior sobre gradas.
Marcha posterior sobre rampa.
ESTACION DE PATRONES MOTORES, CONTROL INHIBITORIO, PLANEACION Y MEMORIA DE TRABAJO
Favorecer la adquisición de acciones corporales combinadas para integrar movimientos en la totalidad de los segmentos corporales combinados, para integrar movimientos en la totalidad de los segmentos corporales, promoviendo un desarrollo motor más complejo; para la adquisición de estos patrones es necesario de control de procesos cognitivos tales como el control de respuestas impulsivas ante los estímulos del entorno, planeación de las acciones generando estrategias que facilitan la ejecución del mismo y la memoria para alcanzar el objetivo alcanzado, esto permite favorecer actividades de manera simultánea y la potencializarían la función ejecutiva y motora
NIVEL BASICO: Este nivel está dirigido a promover las acciones iniciales y primeras acciones para la ejecución de patrones fundamentales de movimiento (salto, carrera, lanzamiento y recepción) de niños; en este se involucran procesos de selectividad y adquisición de la información externa e interna para el desarrollo de la actividad o tarea propuesta.
MATERIALES
Espacio amplio
Superficies estables
Juguetes (pelotas, lazos ,cintas)
Cajas o cestas
Cinta de enmascarar
Aros
Marcadores visuales
Actividad 1 En un espacio amplio y con medidas de seguridad para prevenir caídas, dibuje una trayectoria lineal en el piso con marcas de colores o visuales, indique al niño que realice desplazamientos por el camino demarcado para reconocimiento del mismo y posteriormente pida que ante estímulos verbales o auditivos, aumente la velocidad del desplazamiento (realice asistencia de acuerdo a los requerimientos del mismo). Variaciones de la actividad:
Indique al niño que aumente o disminuya la velocidad del recorrido en sitios donde se marquen estímulos visuales específicos.
Ubique obstáculos durante la trayectoria que permitan la organización del niño el espacio.
Marque espacios en la trayectoria que permitan aumentos de la longitud de paso para que el niño con sus miembros inferiores los alcance.
Por medio de claves auditivas promueva la alternancia de movimiento de miembros superiores.
Favoreciendo la memoria de trabajo realice traslado de fichas de animales, figuras y formas de acuerdo a las habilidades a favorecer en el niño.
Aumente o disminuya la base de sustentación de acuerdo a las habilidades del niño
Actividad 2 Ubicar dos caminos con colchonetas modulares o dibujar una fila de cuadrados a modo de escalera, en los extremos de cada camino organizar fichas de colores o figuras (animales, objetos, comida) con el fin de realizar emparejamientos o asociaciones de colores o figuras. El camino a seguir debe ser seleccionado por el niño en el cual debe finalizar la tarea planteada. Se
indica por pasos la realización del salto en cada uno de los módulos o cuadrados de la superficie 1. Doblar rodillas; 2 saltar, aterrizar, si es necesario brindar apoyo a nivel de contactos mediales o distales. Para la ejecución del salto se dan estímulos auditivos (palmadas, pito, campanas). Variaciones de la actividad
Posterior a la ejecución del salto, dar la indicación que el niño levante las extremidades superiores (“levanta la mano derecha”).
Ubicar caminos en forma circular por medio de aros, en la parte externa ubicar fichas y en el centro fichas b las que van a realizar asociación.
Ubicar estímulos visuales en el piso para favorecer la distancia a alcanzar.
Actividad 3 En una colchoneta ubicar pelotas de diferentes tamaños, colores o texturas y frente al niño dos cajas o aros que representen una categoría los cuales van a ser la referencia de lanzamiento, se da la indicación al niño que seleccione la pelota de acuerdo al domino indicado por el terapeuta y realice el lanzamiento a la caja indicada, si es necesario se dan instrucciones verbales o táctiles para el reconocimiento del objetivo el cual se disminuye de manera progresiva. Variaciones de la actividad
Aumentar la distancia de las cajas y las pelotas favoreciendo que el niño se desplace a buscar los objetivos de lanzamiento.
Ubicar obstáculos durante la búsqueda de las pelotas.
Ubicar los objetivos de lanzamiento en diferentes alturas promoviendo cambios de posición y estrategias para alcanzar el mismo.
Actividad 4 Ubicar un arco o conos a una distancia de 30 cm entre sí, organizar balones de diferentes colores en el espacio de trabajo, ante una indicación verbal o visual pedir al niño que busque una de las pelotas y realice el patrón de patada para alcanzar el arco, durante esta actividad se evidencia procesos de control inhibitorio seleccionando el estímulo y objetivo de la tarea indicado y planeación promoviendo la organización para ejecutar la tarea planteada.
NIVEL MEDIO: este nivel requiere de mayor complejidad y coordinación durante la ejecución de los patrones de movimiento, se busca disminuir respuestas exageradas de las extremidades y tronco, organizando estímulos espaciales y generar auto- retroalimentación y corrección de movimiento con mayor regulación de la respuesta motora para alcanzar el objetivo propuesto
Actividad 1 En un espacio amplio organizar un circuito de dos pasos. 1 dibujar una trayectoria lineal en una distancia de 2m; 2. Dibujar una trayectoria curva de 2m con claves visuales (diferentes colores). Se indica al niño que realice el patrón de carrera, cuando pase a la siguiente trayectoria debe continuar con el patrón pero ante la indicación por medio de claves auditivas (nombrando colores) debe realizar movimientos alternos de las extremidades superiores con el fin de potencializar el braceo en la ejecución del mismo. Variaciones de la actividad
En la trayectoria curva ante una clave auditiva parar y hacer una cuclilla posteriormente volver al patrón.
Ante una clave verbal en la trayectoria curva el niño debe evitar pisar el color “azul”
Ubicar marcadores visuales que permitan ampliar la longitud de paso en la ejecución de la tarea.
Actividad 2 Ubicar aros de colores en fila haciendo 2 caminos pegados unos a otros, en el extremo de los caminos ubicar un dibujo construida con varias figuras geométricas o traslados de objetos o balones, permita que el niño se relacione con la forma y posteriormente traslade los objetos de un lado a otro realizando patrón de salto bipodal. Cada pie debe ir ubicado en un aro durante el recorrido del camino. Cuando todas las fichas se trasladen pida al niño que arme la figura. Variaciones de la actividad
Ante claves visuales y auditivas cambiar la ubicación de los pies a un solo aro y continuar.
Realizar saltos laterales y cambios de dirección durante la ejecución de la actividad
Actividad 3 Ubique diferentes pelotas de colores y tamaños variables, el niño se puede ubicar en posición sedente o bípeda de acuerdo a sus habilidades motrices, de una clave auditiva para que el niño reciba la pelota, inicie la actividad a cortas distancias y de manera progresiva aumente, ante un comando verbal pida al niño que lance una pelota diferente y posteriormente realice el patrón de recepción. Variaciones de la actividad
A medida que progrese el niño realizar aumentos de la velocidad del patrón lanzamiento- recepción.
Realice desplazamientos laterales ante la presentación de un estímulo auditivo para realizar el patrón
Incluir actividades de doble tarea; recibir el balón y nombrar animales, señalar objetos.
Cambiar el plano de recepción del balón superior- inferior. Derecha e izquierda
Actividad 4 Organice una trayectoria con conos o discos y ubique un obstáculo en la mitad de la pista en una distancia de 2 a 3 metros; al final de la trayectoria ubique arcos marcados con estímulos visuales (amarillo y rojo). Al iniciar el desplazamiento con el balón el niño debe mantenerlo a una distancia corta, indique en cuál de los arcos debe realizar el patrón de patada. Variaciones de la actividad
Indíquele al niño que realice los desplazamientos en zigzag
Cambie las indicaciones de color de balón y color de arco para el patrón de patada.
NIVEL AVANZADO: este nivel permite la integración de todos los componentes cognitivos y maduros para ejecutar una acción coordinada e intencionada con disminución de los requerimientos de apoyo y retroalimentación por parte de un agente externo, adicional a la disminución de los tiempos de ejecución de la tarea.
Actividad 1 En un espacio amplio con superficie estable ubicar figuras delimitando los caminos (A-B-C; rojo amarillo, azules) en los extremos de las trayectorias a recorrer. Inicialmente pídale al niño que realice recorridos lineales para reconocimiento del terreno, posteriormente de claves verbales para realizar patrones cruzados (A con C; amarillo y rojo) variaciones de la actividad
Indicaciones verbales que permitan los cambios de dirección del patrón de carrera tanto en sentido vertical como horizontal.
Indicaciones verbales para promover cambios en la velocidad del patrón.
Delimitar estímulos y claves visuales
Actividad 2 Esta actividad se realiza de manera grupal con dos o tres niños. Organizar una fila de aros en sentido horizontal y vertical y a los niños uno tras de otro con contactos desde la cintura, realizar saltos bipodales como respuesta a la indicación verbal o visual o al ritmo que se indique en la actividad Variaciones de la actividad
Ante cambios en los estímulos auditivos realizar pausa en actividad de salto e indicar actividades de cunclila, sedente o cambios de posición.
Realice cambios de lateralidad o adelante atrás promoviendo la coordinación entre los estímulos y los niños que realicen la actividad.
Ante los estímulos pida al paciente que realice búsquedas del color o cambios de camino sin soltar al compañero
Actividad 3 En esta actividad se organiza un circuito motor de cuatro pasos integrando la ejecución de los patrones, de ser necesario seccione la actividad en partes promoviendo aprendizaje de las actividades planteadas.
1. Ubique aros de colores en el siguiente orden teniendo en cuenta la cantidad: 1,2,1,2,1.
2. Organice tres cajas a una distancia de 30 cm y pelotas de diferentes colores.
3. Dibuje una trayectoria curva marcada con colores de reconocimiento para el niño
4. Organice pelotas y objetivos para patrón de patada Indique al niño que realice el paso de cada una de las actividades del circuito ante los estímulos brindados siguiendo los ritmos de movimiento, secuencias de movimiento y organización espacial ante los cambios de posición y direccionalidad. Utilice los estímulos dados en los ejercicios anteriores para la ejecución de las actividades, mida los tiempos de ejecución y estimule al niño para que los disminuya ante las repeticiones
REFERENCIAS
Anderson, P. (2002). Assessment and development of executive function (EF) during childhood. Child Neuropsychology, 8, 71–82. Breghi Ise. (2008) El ejercicio terapéutico cognoscitivo en el niño con patología neurológica. Centro
Studi Vygotskij, Pisa.
Betancur Mesa, Sigifredo. Semiología Neurológica. Introducción a la neurología clínica. Medellín.
Instituto de ciencias de la Salud. CES. Primera edición. 1984.
Campistol, Jaume. Neurología para pediatras: Enfoque y manejo práctico. Medica Panamericana.
2011.
Conforto AB, Cohen LG, dos Santos RL, Scaff M, Marie SK. (2007) Effects of somatosensory stimulation
on motor function in chronic cortico-subcortical strokes. J Neurol.:333-339.
D.Y. Esparza; J Larue.(2008) Interacciones cognitivo-motoras el papel de la representación motora.
Revista de neuroogial 2008; 46 (4): 219-224 219.
Dennis M. Margaret Kennard (2010): not a ‘principle’ of brain plasticity but a founding mother of
developmental neuropsychology. Cortex. ; 46:1043-59
Diamond A (2015) Effects of Physical Exercise on Executive Functions: Going beyond simply Moving to
Moving with Thought. Ann Sports Med Res 2(1): 1011.
Domínguez, Fernando y colaboradores. Estudio del neurodesarrollo del neonato de riesgo.
Universidad Médica de la Habana.
Dombovy ML. Introduction: the evolving field of neurorehabilitation (2011). Continuum lifelong
learning. Neurol. ; 443-448.
Espinosa, Juan y colaboradores. Guía esencial de rehabilitación infantil. Medica Panamericana. 2010.
Egan, Fernanda y colaboradores. Cuidado para el Neurodesarrollo. Revista de Enfermería. Número 14.
2012.
Fejerman, Natalio, Fernández A, Emilio. Neurología Pediátrica. Santa Fe de Bogotá. Médica
Panamericana, Segunda Edición, 1.997.
Flores & Ostroksy-Solís. (2008). Neuropsicología de Lóbulos Frontales, Funciones Ejecutivas y
Conducta Humana. Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias. 47-58.
Gómez Antonieta. (2007) Metodología para la elaboración de guías de atención y protocolos.
Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud. Área de Atención Integral a las Personas.
Hamid Dalvand, Leila Dehghan,; Mohammad Reza Hadian; Awat Feizy & Seyed Ali. Hosseini. (2012)
Relationship Between Gross Motor and Intellectual Function in Children With Cerebral Palsy: A Cross-
Sectional Study. Phys Med Rehabil. doi:10.1016/j.apmr.2011.10.019
Lee TW, Tsang VW, Birch NP.(2008). Synaptic plasticity-associated proteases and protease inhibitors in the brain linked to the processing of extracellular matrix and cell adhesion molecules. Neuron Glia Biol.:223-234
Lonneke Weierink R; Jeroen Vermeulen & Roslyn N. Boyd. (2013). Brain structure and executive
functions in children withcerebral palsy: A systematic review. Research in Developmental Disabilities.
1678–1688 doi: 10.1016/j.ridd.2013.01.035.
Livesey, D., Keen, J., Rouse, J., & White, F. (2006). The relationship between measures of executive
function, motor performance and externalising behaviour in 5- and 6-year-old children. Human
Movement Science, 25(2006), 50–64.
Miller, E. K., & Cohen, J. D. (2001). An integrative theory of prefrontal cortex function. Annual Review
of Neuroscience, 24, 167–202.
Montoya, William Y Cols. Fundamentos De Pediatría. Editorial CIB. Tercera Edición. Medellín, 2.007.
Moreno, F. J; Ordoño, (2009). Aprendizaje motor y síndrome general de adaptación. Motricidad.
European Journal of Human Movement. 22, 1-19
Pennequin Valérie , Sorel Olivier, Fontaine Roger. (2010). Motor planning between 4 and 7 years of
age: Changes linked to executive functions. Brain and Cognition 74 (2010) 107–111.
Piek, J. P., Dycka, M. J., Niemana, A., Anderson, M., Haya, D., Smith, L., et al. (2004). The relationship
between motor coordination, executive functioning and attention in school aged children. Archives of
Clinical Neuropsychology, 19, 1063–1076.
Padilla, C., Perez, L., & Andre, P. (2013). Exercise improves cognitive control: Evidence from the stop
signal task. Applied Cognitive Psychology, 27(4), 505–511.
Redondo García, María de los Angeles y Conejero Casares, Juan Andrés. Rehabilitación Infantil.
Medica Panamericana. 2012.
Sergeant, J. (2000). The cognitive–energetic model: An empirical approach to attention-deficit
hyperactivity disorder. Neuroscience and Biobehavioural Reviews, 24, 7–12.
Shumway-Cook, Marjorie H. Woollacott (1995). Control motor. Teoría y aplicaciones prácticas.
Departamento de Ejercicio y Ciencias del Movimiento Instituto de Neurociencia. University of Oregon
Taylor Jordan, Kurt, Thoroughman. (2008) Motor Adaptation Scaled by the Difficulty of a Secondary
Cognitive Task. Department of Biomedical Engineering, Washington University in Saint Louis
Tecklin, Jans. Pediatric Physical Therapy. Cuarta edición. Editorial Lippincott Williams & Wilkins.
Estados Unidos, 2.008.
Tomporowski , Davis , Miller, Naglieri JA. (2008). Exercise and children's intelligence, cognition, and
academic achievement. Educational Psychology Review. ; 20:111–131.
Tovar Ruiz, Luz Ángela. Signos neurológicos de alerta: una mirada desde el neurodesarrollo. Revista
facultad de ciencias de la salud Universidad del Cauca. Vol 6. N°4. 2004.
Villamizar Carvajal, Beatriz. Estimulación multisensorial auditiva, táctil, vestibular y visual para la
capacidad de adaptación según Roy en la eficiencia de la alimentación de recién nacido pre término.
Bogotá: Tesis doctoral en enfermería - Universidad Nacional de Colombia. 2010.
Ziereis, S., & Jansen, P. (2014). Correlation of motor abilities and executive functions in children with
ADHD. Journal of Abnormal Child Psychology.
Ziereis & Petra Jansen (2015). Effects of physical activity on executive function and motor
performance in children with ADHD. Research in Developmental Disabilities. 181–191.
doi:10.1016/j.ridd.2014.12.005.