Año Escolar: __________Curso al que postula: __________

ENCUESTA CONFIDENCIAL

I.- ANTECEDENTES PERSONALES DEL POSTULANTE

1.- Nombre completo del alumno(a): Santino Zamorano Beuzenberg__ _____________________ Nacionalidad: chileno_______________________2.-Fecha de nacimiento ____30/03/2012_______ Luga: C.Santa Maria________

3.- Edad al 31 de Diciembre del año que postula: Año 2016- Al 2017

4.- Domicilio: Oxford 459 Las Condes

5.- Teléfono domicilio _222019553______________________________________

6.- Persona a quien recurrir en caso de emergencia

Nombre: Claudia Alonso ____________________________________________

Parentesco: Abuela_____________________ Fono : 09-7392204_____________

7.- Nombre del Apoderado: Francisca Beuzenberg___________________________

8.- Relación con el postulante: Mamá___________________________________

9.- E-mail de los apoderados :_Fran.beuzenberg@gmail.com_________________

_____________________________________________________

II.- ANTECEDENTES DE LOS PADRES:

II.- a)1.- Nombre del padre: Nicolas Zamorano Rocco___________________________________

2.- Nacionalidad: chileno__________ Fecha nacimiento: 02-02-1984_____

3.- Domicilio: Oxford 459_________________________ Fono __222019553______________

4.- Profesión: Administración de empresa _______________________________________

5.- Institución en la que trabaja: Mov. de tierra Jericó ltda.___________________________

6.- Cargo que desempeña: Gerente de Operaciones __________________________________

7.- Horario de trabajo: 09:00 AM – 18:00 PM_________________ Fono 09-1380761_______

8.- Estudios efectuados: Institución:

Ed. Media (último año cursado): _4to medio________ ________________________

Ed Superior-Técnica (especifique): _ADM.Empresa____ ________________________

_______________________________________________ ________________________

Ed. Universitaria (especifique) ______________________

Centro de Formaciones Empresarial________________________

Título obtenido: TCO. de Nivel superior en ADM. Empresa_________________________

9.- En caso que haya fallecido, indique el año _______________________________________

II.- b)

1.- Nombre de la madre (de soltera): _Francisca Beuzenberg_______________________

2.- Nacionalidad: Chilena ________________ Fecha nacimiento: 12-04-1991_________

3.- Domicilio: Oxford 459 Las Condes______________ Fono: 08-4337883_____________

4.- Profesión: Estudiante Universitaria____________________________________________

5.- Institución en la que trabaja _________________________________________________

6.- Cargo que desempeña ______________________________________________________

7.- Horario de trabajo _________________________________________ Fono _____________

8.- Estudios efectuados: Institución.

Ed. Media (último año cursado): Cursado______________ I.Tabancura_________

Ed. Superior-Técnica (especifique): Cursando ___________ Inacap______________

____________________________________________________

Ed. Universitaria (especifique) Diseño de Vestuario______________ __________________

____________________________________________________

Título obtenido _____________________________________________________________

9.- En caso que haya fallecido, indique el año _______________________________________

III.- ANTECEDENTES DEL HOGAR:1.- El postulante vive con:

a) Ambos padres _________x________ b) Madre ______________ c) Padre ____________

d) Parientes ______________________________________________________________

Indique la razón _________________________________________________________

e) Apoderados ______Mamá___________ Nombre Apoderado: Francisca______________

2.- Situación Conyugal: a) Casados __si_______________________ Fecha _______________________________

b) Separados _______________________ Fecha _______________________________

c) Viudo (a) ________________________ Indique cónyuge fallecido ________________

Fecha _______________________________

d) En caso de padre o madre casado por segunda vez, especificar _________________

______________________________________________________________________

3.- En caso de padres separados, se ruega contestar lo siguiente:a) Edad del niño al momento de la separación ____________________________________

b) Con quién vive el niño _____________________________________________________

c) Con qué frecuencia ve al otro progenitor ______________________________________

_______________________________________________________________________

4.- Hermanos (en orden descendente incluyendo al postulante)

Sexo Nombre Fecha de Nivel de Vive con el

M F Nacimiento Escolaridad niño          Si No                                                                              

5.- Otras personas que viven con el niño

Sexo Nombre Fecha de Nivel de Relación

M F Nacimiento Escolaridadcon el niño

           

           

                  

6.- Período prolongado de separación del niño de sus padres:

Del padre ________________________________ Causas _______________________

Fecha ___________________________________ Duración ______________________

De la madre ______________________________ Causas _______________________

Fecha ___________________________________ Duración ______________________

7.- Religión del grupo familiar: Catolicos_____________________________________

8.- ¿Con quién transcurre la mayor parte del día el niño(a)?

____________Mamá y Papá________________________________________________

9.- ¿Cuánto tiempo transcurre?a) El papá con el niño (a): Después del Trabajo, lo que transcurre del Día___________

b) La mamá con el niño (a): La mayor parte del Día ___________________________

10.- Qué actividad realizan cuando están con el niño (a). a) El padre: Jugar futbol – Karting ___________________________________________

b) La madre: Pintar – paseos en bicicletas____________________________________

c) Ambos: Jugar, salir de paseo, salir a comer, etc.__________________________

11.- ¿Hay algo que le preocupa o desearía cambiar en el comportamiento de su hijo? Al conocer a alguien, le cuenta hablar, a pesar de tener una personalidad fuerte

_________________________________________________________________________________

12.- ¿Cuáles son las cualidades más sobresalientes que ve en su hijo?

Seguridad en si mismo y persistente para lograr sus objetivos

_________________________________________________________________________________

IV.- ANTECEDENTES DE SALUD1.- Embarazo

a) Explique si hubo problemas o enfermedades durante el embarazo (rubéola, traumatismo,

síntomas de pérdidas, diabetes, intoxicaciones, uso de medicamentos, hipertensión, etc.)

Solo tiroides - Tomo Eutirox de 75 actualmente (hijo sano sin complicaciones en el parto ni

en la gestación.

b) Duración del embarazo (meses-días): Termino – 39 Semanas

c) Nº de orden del embarazo (incluyendo pérdidas) _______________________________

2.- Características del parto:a) Parto de término ______x_______ Prematuro______________ Cesárea _____________

Normal espontáneo ___________ Normal inducido ____x_______ Fórceps ___________

b) Peso del niño (a) al nacer:________ 2,550___________________________________

c) Necesitó hospitalización o incubadora los primeros días _______No_________________

¿Por qué? ______________________________________________________________

d) Presentó: Anemia _____No_________ Ictericia _______No______ Traumatismo:__No_____

3.- Desarrollo:a) A qué edad caminó: ___________Año medio___________________________________

b) A qué edad dijo sus primeras palabras con significado: ______Año__________________

_______Papá, Mamá y Auto__________________________________________________

c) A qué edad controló esfínteres de día ___2 Año imedio_____ y de noche _2 Años imedio_____

d) Enfermedades importantes, operaciones u hospitalizaciones sufridas desde el nacimiento hasta ahora

(especifique y señale fechas) _______________Sano_________________________

__________________________________________________________________________

e) Caídas importantes, golpes fuertes, pérdida de conocimiento (especifique y señale fechas) _

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

f) Sufre actualmente de alguna enfermedad ________________________________________

__________________________________________________________________________

¿Está en tratamiento? _______________________________________________________

Explique __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Nombre del especialista tratante _______________________________________________

g) Su hijo tiene algún problema de salud que necesite de cuidados o atención especial por parte del

colegio (alergia a la penicilina o a otros medicamentos, RH negativo, diabetes, epilepsia, otros)

especifique ___________________________________________________

__________________________________________________________________________

h) Usa: lentes ópticos ________________________ Audífonos _________________________

Lentes de contacto ________________________

V.- ANTECEDENTES ESCOLARES

1.- Escolaridad 1.1.- Educación Parvularia Edad Año Institución

Sala Cuna (3 meses a 2 años) ______2_____ __Generación____

Nivel Medio Menor (2 a 3 años) ______3_____ ___Girotondo____

Nivel Medio Mayor (3 a 4 años) ______4_____ ____Girotondo____

Transición menor (4 a 5 años) ______ _____ _________________

1.2.- Atención especializada que haya requerido hasta la fecha (especificar motivos, nivel y año)

Psicológica ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Neurológica _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Fonoaudiológica ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Psicopedagógica ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

VI.- RAZONES DE LA POSTULACIÓN A LA SCUOLA ITALIANA 1.- ¿Cuáles son los valores que Uds. desean transmitir a sus hijos y cuáles de la cultura y

tradición italiana destacarían?Señálenlos en orden de importancia

___Valores de Familia

___respeto

___Generosidad

___Honestidad

2.- ¿Cuáles aspectos de la Scuola Italiana han sido considerados por Uds. como determinantes para elegir como colegio para su hijo (a)?Señálenlos en orden de importancia:

Me gustaría porque tengo un familiar, sé que el colegio los forma bien, entregándoles valores, respeto

honestidad, tiene presente el tema familiar, el deporte y cosas creativas para formar bien a nuestro

hijo.

3.- ¿Cuál es su dominio de la lengua Italiana?Padre Madre

Habla Si ____ No __x__ Si ____ No __x__

Lee Si ____ No __x__ Si ____ No __x__

Escribe Si ____ No __x__ Si ____ No __x_

4.- ¿En caso de no tener suficiente dominio de la lengua Italiana, se comprometerían Uds. a aprenderla, asistiendo a cursos que ofrece la Scuola?

Padre Si _x___ No ____

Madre Si _x___ No ____

5.- ¿Tienen o han tenido parientes en la Scuola? Especifiquen.El Padre de la madre tiene a su hijo José Guarello.

6.- ¿Cómo perciben Uds. su rol de padres o apoderados en este Colegio?Nuestro Rol como padres es estar presente en todas sus actividades y enseñanzas de nuestro hijo.

7.- ¿En qué instituciones de la colectividad Italiana participan o han participado?Padre: Estadio Italiano / Jardín Infantil Girotondo ____________________________

_________________________________________________________________________

Madre: Estadio Italiano /Jardín Infantil Girotondo _________________________________

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8.- ¿Cuáles idiomas consideran Uds. importante conocer? Señale sus dos primeras preferencias y explique las razones.-Italiano e Inglés.

Ya que nos gusta su cultura, el padre es descendiente italiano, nos gusta el país y sus alrededores.

Inglés- Tema cultural, idioma esencial en todo el mundo.

Nombre de la (s) persona (s) que contesta (n) la Encuesta Confidencial

Francisca beuzenberg y Nicolás Zamorano_____________________________

Relación con el postulante: Padres de Santino ____________________

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Firma

Fecha:_________________________________