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DIPLOMA DE ESTUDIOS AVANZADOS
Universidad de Granada
DESCRIPCIÓN DE LA INFORMACIÓN QUE TIENEN LOS
PACIENTES QUE ACUDEN A UNA FARMACIA RURAL DE LA
PROVINCIA DE GIRONA SOBRE LA UTILIZACIÓN DE
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS ORALES
Septiembre 2008
AUTOR/A: Anna Rosa Camps Soler
TUTOR: Emilio García Jiménez
2
AGRADECIMIENTOS
A Emilio Garcia Jiménez, tutor del presente estudio, por su incansable interés e
ilusión en este proyecto, animándome siempre a continuarlo y mejorarlo.
A mi familia, mi marido Xavier, mis hijos Sergi y Marc y mi madre Mª Teresa,
por su apoyo incondicional en la elaboración del trabajo, compartiendo conmigo
la satisfacción de realizarlo.
A mi amiga Montserrat Frigola, con quien me inicié en este mundo de la
Atención Farmacéutica, por su empeño en mejorar día a día.
A mis compañeras de la farmacia de Riudellots de la Selva y en especial a
Anna Busquets, farmacéutica adjunta, por su interés y buena disposición en
todo momento, con quien he compartido la elaboración del proyecto.
A Ana Moreno, por su amabilidad y colaboración imprescindible en el análisis
estadístico de los datos del estudio.
A la población de Riudellots de la Selva, por la confianza que me han
dispensado durante todos los años de ejercicio profesional, facilitando su
colaboración en este trabajo.
3
ÍNDICE ÍNDICE ......................................................................................................................... 3
GLOSARIO DE TÉRMINOS ......................................................................................... 4
1.- INTRODUCCIÓN ..................................................................................................... 5
Generalidades de la enfermedad cardiovascular ...................................................... 5
1.2.1. Prevención Primaria ............................................................................................ 9
1.2.2. Prevención Secundaria ..................................................................................... 10
1.4.1. Características de los antiagregantes ............................................................... 15
1.4.2. Eficacia Clínica de los Antiagregantes Plaquetarios .......................................... 17
1.4.3. Seguridad del tratamiento antiagregante .......................................................... 23
1.5. Dispensación de Antiagregantes Plaquetarios en la farmacia comunitaria ....... 28
1.6. Justificación del estudio ................................................................................... 31
2.- OBJETIVOS .......................................................................................................... 33
2.1. Principal ........................................................................................................... 33
2.2. Específicos....................................................................................................... 33
3.- MATERIAL Y MÉTODOS ...................................................................................... 34
3.1 .- Diseño ........................................................................................................... 34
3.2 .- Población ....................................................................................................... 34
3.3 .- Ambito de estudio .......................................................................................... 34
3.4 .- Criterios de Inclusión ..................................................................................... 34
3.5 .- Criterios de Exclusión .................................................................................... 34
3.6 .- Periodo de estudio ......................................................................................... 34
3.7 .- Definición de variables ................................................................................... 34
3.8.- Obtención de la información ........................................................................... 37
3.9.- Análisis estadístico ......................................................................................... 38
3.10.- Limitaciones del estudio ................................................................................ 38
4.- RESULTADOS ...................................................................................................... 39
5.- DISCUSIÓN ........................................................................................................... 49
Descripción de la población .................................................................................... 49
6.- CONCLUSIONES .................................................................................................. 59
7.- BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................... 60
ANEXO 1.- HOJA DE RECOGIDA DE DATOS .......................................................... 68
4
GLOSARIO DE TÉRMINOS
AAS: Ácido Acetilsalicílico
ADA: American Diabetes Association
AF: Atención Farmacéutica
AHA: American Heart Association
AVC: Accidente Vascular Cerebral
BHS: British Hypertension Society
CEIPC: Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular
CI: Cardiopatia Isquémica
CV: Cardiovascular
DM: Diabetes Mellitus
ECV: Enfermedad Cardiovascular
FRCV: Factores de Riesgo Cardiovascular
GI: Gastrointestinal
HTA: Hipertensión Arterial
IAM: Infarto Agudo de Miocardio
IBP: Inhibidores de la Bomba de Protones
ICP: Intervención Coronaria Percutánea (Stent)
PA: Presión Arterial
PAD: Presión Arterial Diastólica
PAPPS: Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud
PAS: Presión Arterial Sistólica
PRM: Problemas Relacionados con la Medicación
RCV: Riesgo Cardiovascular
RNM: Resultados Negativos asociados a la Medicación
SCACEST: Síndrome Coronaria Agudo con elevación del segmento ST
SCASEST: Síndorme Coronario Agudo sin elevación del segmento ST
TIS: “Targeta d´Identificació Sanitaria” de Catalunya
5
1.- INTRODUCCIÓN
Generalidades de la enfermedad cardiovascular
La enfermedad cardiovascular (ECV) es aquella que afecta al corazón y a los
vasos sanguíneos, manifestándose como una alteración vascular isquémica.
Existen varios tipos: cardiopatía isquémica o enfermedad coronaria (infarto
agudo de miocardio (IAM), angina estable o inestable), enfermedad
cerebrovascular (ictus o ataque isquémico transitorio), o valvulopatía periférica
(enfermedad arterial periférica).
En los paises desarrollados la ECV es un problema de salud pública por su
elevada frecuencia y mortalidad. En España, constituyen la primera causa de
muerte para el conjunto de la población española, por delante del cáncer,
pudiéndose obtener datos sobre la incidencia de la cardiopatía isquémica del
programa MONICA-Cataluña, del REGICOR (Registre Gironí de Cardiopaties),
y más recientemente, del estudio IBERICA (Identificación, Búsqueda Específica
y Registro de Isquemia Coronaria Aguda). En ellos, se observa que la
incidencia del IAM, al igual que ocurre con la mortalidad, es más baja que en
otros países desarrollados.1-3
En el año 2004, la ECV ocasionó 123.867 defunciones, 56.359 en hombres y
67.508 en mujeres, lo que supuso el 33.3% de todas las muertes (29% en
hombres y 38% en mujeres) con una tasa bruta de mortalidad de 290 por
100.000 habitantes (269 en varones y 311 en mujeres).4
La enfermedad coronaria o cardiopatía isquémica (CI) es la primera causa de
mortalidad de nuestro país con el 31% del total y dentro de ella, el IAM es el
más frecuente, con un 61% de muertes. Se estima que cada año aumentará su
incidencia un 1.5% el número de casos de infarto y angina debido al
envejecimiento de la población.4
Si se habla de la enfermedad cerebrovascular, en el año 2004 ocasionó en
España un total de 34.250 fallecimientos, de los que 14.201 eran mujeres,
6
aumentando su presencia en edad avanzada. Además provoca invalidez grave
y prolongada en los adultos. La tres cuartas partes de los ictus afectan a
pacientes mayores de 65 años, y debido a que la población española va
envejeciendo se prevé un incremento de la incidencia y prevalencia de esta
patología en las próximas decadas.4 Por ello resulta necesario intensificar las
estrategias preventivas de la enfermedad cardiovascular.
1.1 Riesgo cardiovascular (RCV) y Factores de Riesgo Cardiovascular
(FRCV)(6,15)
Para realizar una buena prevención cardiovascular es preciso conocer de que
se está hablando. La ECV lleva asociada unos factores de riesgo, que serán
motivo de evaluación al hacer un estudio de los pacientes que acuden a la
farmacia. Se trata de mejorar la detección, el control y el seguimiento de estos
FRCV que sean modificables (tabaquismo, hipertensión arterial (HTA),
hipercolesterolemia, diabetes mellitus (DM), obesidad, consumo de alcohol y
sedentarismo). Al incidir en los mismos cabe esperar un mejor pronóstico de la
enfermedad. La utilización de medidas farmacológicas profilácticas, tales como
el ácido acetilsalicílico (AAS), bloqueantes beta, inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, diminuyen la morbimortalidad por ECV.5
Se puede decir que en promedio, solo un 30% de los pacientes con factores de
riesgo o con ECV, alcanzan los objetivos terapéuticos marcados de colesterol,
glucosa, tensión arterial y peso5. Estos objetivos terapéuticos vienen marcados
por la propia patología y el riesgo cardiovascular (RCV) atribuible al paciente en
cuestión.
El RCV se define como la probabilidad de presentar un evento cardiovascular
en un período de tiempo definido, generalmente 10 años. Éste permite
identificar 3 grupos de riesgo: bajo, moderado y alto, así como priorizar las
actividades preventivas y definir la intensidad con la que deben ser tratados los
factores de riesgo. La determinación del RCV permite clasificar los pacientes
en grupos de riesgo, basándonos en la valoración de los FRCV.
7
Los métodos de valoración de RCV pueden ser cualitativos o cuantitativos. Son
cualitativos los que se basan en la identificación de presencia o ausencia de los
factores de riesgo en el paciente. Los cuantitativos toman como referencia
tablas de riesgo que permiten obtener un resultado en porcentaje, equivalente
a la probabilidad que tiene el individuo de presentar una enfermedad
cardiovascular en un determinado período de tiempo (5-10 años). Los métodos
cuantitativos son los más comunes. En su mayoria se fundamentan en los
resultados del seguimiento de la población en la ciudad de Framingham
(EEUU). Pero en junio del 2004, el Comité Español Interdisciplinario para la
Prevención Cardiovascular, en el documento por el cual adaptan al contexto de
España la Guía Europea de Prevención Cardiovascular6, recomendó utilizar las
tablas del sistema SCORE (Systenatic Coronary Risk Evaluation)7. En dichas
tablas, varía la relación entre el porcentaje obtenido de valorar los diversos
factores de riesgo y la categoría de riesgo. Así, se considera como alto riesgo
porcentajes iguales o superiores al 5% (equivalentes a 20% o superiores con el
método Framingham). El riesgo sería moderado cuando la posibilidad de
presentar un ECV mortal es entre 2-4%, y se hablaría de riesgo bajo en el caso
de riesgo inferior al 2%.
Si bien estas tablas son la base para el cálculo del RCV, el estudio REGICOR8,
acercó los datos a nuestra población española. Con este estudio se constata
que el riesgo estimado con la antigua ecuación de riesgo de Framingham
sobreestimaba en 2,3 veces el riesgo real de nuestra población.
1.2. Medidas preventivas 5
En cuanto a actividades preventivas se refiere, hay que destacar diversos
niveles de actuación. La más simple, prevención primordial, es la educación
sanitaria que se puede dar como profesionales sanitarios. Va encaminada a
reducir el riesgo de presentar una enfermedad cardiovascular.
La educación sanitaria debe ir encaminada a potenciar los hábitos saludables.
Ésto es: incidir en la dieta, con un plan alimentario correcto, promover la
8
actividad física, puesto que el sedentarismo se relaciona con el aumento de
riesgo de ECV, reducir el consumo de alcohol y luchar contra el tabaquismo5.
Según datos de España en el año 2001:
Los hombres presentan una prevalencia de fumadores más alta que las
mujeres, en todos los grupos de edad a partir de los 25 años. La prevalencia de
fumadores en los hombres aumenta progresivamente desde los 14 años de
edad hasta alcanzar su cifra más alta en el grupo de 35-39 años (alrededor del
50%). En las mujeres la prevalencia de fumadoras aumenta progresivamente
desde los 14 años hasta alcanzar su punto más alto en el grupo de 20-24 años
(alrededor del 40%). En el periodo 1993-2001, la prevalencia de fumadores
diarios en la población general estaba estabilizada. En los hombres se produjo
un descenso de la prevalencia en este periodo, mientras que en las mujeres se
ha producido el fenómeno contrario.
El consumo medio de cigarrillos para el conjunto de la población fumadora está
en torno a 15 cigarrillos diarios. Aproximadamente casi un quinto de la
población fumadora consume más de 20 cigarrillos al dia69. Atendiendo a un
estudio realizado en Cornella de Llobregat (Barcelona)71: la tasa de incidencia
de abandono del consumo de tabaco es mayor en los hombres que en las
mujeres.
• La edad avanzada y un mayor nivel educativo se asocian a un mayor
riesgo de abandono.
• La reducción media del consumo de cigarrillos es similar en hombres y
en mujeres.
• Los grandes fumadores y aquellos que perciben su salud como peor son
aquellos con mayor probabilidad de reducir su consumo de cigarrillos
9
Figura 1.- Fases de la epidemia del tabaquismo
Fuente: “A descriptive model of the cigarrette epidemic in developed contries” .Lopez AD70
Pero realmente, cuando se habla de prevención se está refiriendo a
prevención primaria y/o prevención secundaria.
1.2.1. Prevención Primaria
Pretende evitar la aparición de casos nuevos de ECV. Va encaminada a las
personas sin ECV. El objetivo básico es que el paciente elimine el uso del
tabaco, mantega los valores de tensión arterial a 140/90 mm Hg (130/80 en DM
o insuficiencia renal crónica), cifras de colesterol inferiores a 200 mg/dl (175 en
DM), LDL-colesterol inferior a 130 mg/dl (100 en DM), haga ejercicio y
mantenga un peso adecuado, con una dieta equilibrada.
En estos pacientes estará indicado el tratamiento farmacológico con ácido
acetil salicílico como prevención cardiovascular, si el RCV del paciente es alto
(superior o igual a 5% SCORE, o superior o igual a 20% Framingham) a los 10
años, sin alergia ni contraindicación.
10
1.2.2. Prevención Secundaria
Es la que se aplica a pacientes que han sufrido un evento cardiovascular
previo, para evitar nuevos episodios de enfermedad o incluso su muerte. Se
trata de mejorar la supervivencia de los pacientes.
En este caso, el objetivo es reducir el riesgo de un nuevo evento. El beneficio
de la famacoterapia es potenciado con medidas higienico-dietéticas (plan
dietético, ejercicio, deshabituación tabáquica). La antiagregación está asociada
a una disminución de la probabilidad de presentar nuevos eventos. Otros
tratamientos adicionales según la ECV serían los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina o antagonistas de los receptores de angiotensina
II, si la ECV va asociada a insuficiencia cardíaca, disfunción ventricular
izquierda y/o IAM, o DM. Los betabloqueantes se recomiendan en pacientes
con ECV asociada a HTA, disfunción ventricular izquierda, insuficiencia
cardíaca o IAM.
El objetivo terapéutico de HTA es 140/90, ó 130/80 mm Hg en DM, insuficiencia
renal crónica, IAM e ictus5,9. Por lo que al colesterol se refiere en prevención
secundaria, se busca mantenerlo en cifras por debajo de 175 mg/dl y LDL-
colesterol por debajo de 100 mg/dl. Para ello la simvastatina y la pravastatina
son de elección.5
11
Figura 2.- Visión integral de los factores de riesgo cardiovascular y se relación con los
diferentes tipos de prevención
Fuente: “Atención farmacéutica en Prevención Cardiovascular”. Amariles et al. 5
Las intervenciones preventivas se orientan a determinados grupos de población
que podrán beneficiarse claramente con las mismas5. Tal es el caso de:
1. Pacientes con ECV establecida: enfermedad coronaria, enfermedad
cerebrovascular o enfermedad arterial periférica (prevención
secundaria).
2. Personas sin ECV, pero con riesgo alto de desarrollarla (prevención
primaria con RCV alto). En este grupo se incluyen:
• a) Presencia de varios factores de riesgo que señalan un
riesgo de desarrollarla en los próximos 10 años igual o mayor
al 5% (SCORE) o 20% (Framhingam)
• b) Presencia de un valor muy extremo de un solo FRCV:
colesterol total mayor a 320 mg/dl, LDL-c mayor a 240 mg/dl,
PA por encima de 180/110 mm Hg.
• c) Diabetes tipo 1 con microalbuminúria o diabetes tipo 2.
12
3. Personas con familiares de primer grado (padres o hermanos) con
historia de ECV precoz (hombres menores de 65 años o mujeres
menores de 60 años) o asintomáticos con un riesgo muy elevado.
4. Otras personas que se atienden en la práctica clínica habitual.
1.3. La Agregación Plaquetaria 10-13
El proceso de agregación plaquetaria dentro del organismo de un paciente se
desarrolla en dos etapas:
1) Adhesión de las plaquetas a la superficie vascular lesionada
(subendotelio).
2) Activación plaquetaria, cuyo resultado final consiste en la formación de
un entramado de plaquetas y cadenas de fibrinógeno que forman el
trombo.
La activación de las plaquetas comprende:
1.a) la formación y liberación de sustancias vasoactivas o agonistas
plaquetarios (tromboxano A2, adenosina difosfato, trombina, epinefrina,
serotonina, colágeno), que favorecen el proceso de agregación, induciendo a
su vez la activación de otras plaquetas (reacción en cascada).
1.b) la activación de receptores de proteínas en la membrana plaquetaria,
entre los que se encuentra el responsable de la fijación de las plaquetas a la
zona lesionada (factor de Von Willebrand) y el receptor glucoproteína IIb/IIIa
que reconoce y fija las cadenas de fibrinógeno, formando la trama final del
tapón hemostático.
Fisiológicamente, todo este proceso puede ser a su vez inhibido por otras
sustancias (principalmente prostaciclina y óxido nítrico), que aumentan las
concentraciones de AMP-cíclico en las plaquetas y en la pared vascular,
mediante una estimulación de la adenilciclasa (prostaciclina) o bien, aumentan
las concentraciones de GMP-cíclico por estímulo de la guanilciclasa (óxido
nítrico).
13
Figura 3.- Fisiopatología de la agregación plaquetaria y nivel de acción de algunos
antiagregantes plaquetarios
Fuente: “Antiagregantes Plaquetarios en atención primaria”. Cadime 12
1.4. Tratamiento antiagregante10-12
La aterotrombosis condiciona el desarrollo y mal pronóstico de los diversos
trastornos CV que cursan con isquemia y afectan a la circulación cerebral,
coronaria o arterial periférica. Las plaquetas desempeñan un papel primordial
en la trombosis patológica, basándose el tratamiento preventivo en ellas, como
componente básico de la hemostasia.
El tratamiento antiagregante en pacientes con RCV ha demostrado una
disminución de incidencia de estos eventos. Estos fármacos, inhibidores de la
agregación plaquetaria, actúan impidiendo o minimizando el fenómeno
14
trombótico, en las diferentes etapas del proceso de activación plaquetaria, la
adhesión, la liberación de ADP y la agregación, que favorece la unión de las
plaquetas por el receptor de glicoproteimas IIb/IIIa. Esta agregación lleva a la
formación de trombos, que pueden originar oclusión en los vasos, con la
consiguiente aparición de IAM, ictus, etc. Se debe valorar el RCV de cada
paciente para poder determinar cuales serán susceptibles de obtener beneficio
de estos tratamientos preventivos.
La elevada prevalencia de la aterosclerosis y la eficacia demostrada de algunos
de estos fármacos, han hecho que sean muy numerosos los pacientes que
deben seguir un tratamiento crónico con antiagregantes. Pero es preciso
valorar el beneficio-riesgo antes de pautar un tratamiento, puesto que no están
exentos de efectos adversos. Además, el coste del mismo puede ser
determinante cuando se deba elegir una línea terapéutica.
Los fármacos antiagregantes disponibles en el mercado español se clasifican
según su mecanismo de acción en:
1. Interferencia en la vía del ácido araquidónico: inhibidores de la síntesis de tromboxano A2:
• ácido acetilsalicílico
• triflusal
2. Inhibición de la agregación plaquetaria inducida por ADP (bloqueo de los receptores):
• ticlopidina
• clopidogrel
3. Antagonismo del receptor para fibrinógeno (glucoproteína IIb/IIIa):
• abciximab (P)
• tirofibán (P)
• eptifibatida (P)
4. Modulación de mecanismos relacionados con el AMPc y el GMPc:
• dipiridamol (*)
• prostaciclina (P)
• iloprost (P)
____________________________-_____________________________________________
(*) Sólo en asociación con AAS (poco eficaz como monoterapia)
(P) Sólo disponible para uso parenteral.
15
1.4.1. Características de los antiagregantes
1. Interferencia en la vía del ácido araquidónico: inhibidores de la síntesis de
tromboxano A2:
- Ácido Acetilsalicílico: inhibe irreversiblemente la enzima ciclooxigenasa 1
(COX 1) a concentraciones bajas, a las que la COX 2 no se ve afectada, y
bloquea la síntesis de tromboxano A2 y la agregación plaquetaria. Provoca una
disfunción permanente de la plaqueta. Ha demostrado ser eficaz a bajas dosis
en tratamientos a largo plazo, para la prevención secundaria tras un primer
evento isquémico coronario o cerebrovascular.
La mayoría de sus efectos adversos se deben a la inhibición del enzima a nivel
gastrointestinal y son dosis dependientes (hemorragia, náuseas, vómitos,
pirosis, etc). Está contraindicado en asma y úlcera péptica; debe usarse con
precaución en caso de alteraciones renales y hepáticas. También se han
documentado casos de resistencia a AAS y reacciones alérgicas14.
Es el antiagregante oral de elección y el patrón de comparación del grupo.
Indicado en la prevención secundaria después de un primer evento isquémico.
- Triflusal: Es un inhibidor competitivo y reversible de la COX 1, con
disminución de la síntesis de tromboxano A2 y de la fosfodiesterasa,
aumentando la concentración de AMP cíclico. Estructualmente similar a AAS,
no ha demostrado ser más eficaz que ésta, aunque presenta mejor tolerancia
digestiva. Los estudios son insuficientes para valorar su posible utilidad. Por
ello, no es de uso rutinario en la práctica clínica.
2. Inhibición de la agregación plaquetaria inducida por ADP (bloqueo de los
receptores)
- Clopidogrel y Ticlopidina: grupo de las tienopiridinas, actúan inhibiendo la
agregación plaquetaria inducida por ADP, mediante bloqueo selectivo e
irreversible de su receptor de las plaquetas, sin afectar la vía de la
ciclooxigenasa. Presentan efecto aditivo con AAS.
16
El uso de ticlopidina como antiagregante plaquetario en intervenciones
coronarias con implantación de stent, ha sido ampliamente evaluado. Su
mecanismo de acción la hace útil en este tipo de procesos. La ticlopidina
presenta efectos secundarios que, aunque no muy frecuentes, sí son muy
graves; en algunos casos mortales. Suelen aparecer pasadas 2-3 primeras
semanas del tratamiento. Está contraindicada en pacientes con leucopenia,
trombocitopenia o agranulocitosis, y en aquellos casos con enfermedades
hematológicas que prolongan el tiempo de protrombina.
La eficacia del clopidrogel es similar a ticlopidina pero presenta menor
incidencia de efectos adversos. Son principalmente gastrointestinales. La
terapia con clopidrogel también comporta menos abandonos. Su eficacia es
similar a la AAS y son una alternativa a los pacientes que no toleren la AAS.
3. Antagonismo del receptor para fibrinógeno (glucoproteína IIb/IIIa)
- Abciximab, Tirofibán y Eptifibatida.
Actúan bloqueando las glicoproteínas IIb-IIIa, impidiendo así la extensión del
trombo. Inhiben la agregación plaquetaria en su estado final. Son de uso
hospitalario y administración por vía intravenosa.
4. Modulación de mecanismos relacionados con el AMPc y el GMPc:
- Dipiridamol: Inhibe la actividad de la fosfodiesterasa y de la
adenosindeaminasa, produciendo un aumento de AMP cíclico y de adenosina.
Parece poder estimular la liberación de prostaciclina, causando vasodilatación.
No se emplea como monoterapia porque el efecto antiagregante se obtiene a
dosis que originan efectos secundarios frecuentes por la vasodilatación. No
obstante, en general, tiene escasos efectos adversos.
- Epoprostenol y iloprost: actúan aumentando la concrentración plaquetaria
de AMP y GMP cíclicos. Se consideran de uso hospitalario y sus indicaciones
se limitan en el caso de epoprostenol, a pacientes con diálisis renal como
alternativa a heparina, y al tratamiento de hipertensión pulmonar primaria; el
17
iloprost estaría indicado en el tratamiento de la tromboangitis obliterante ( la
enfermedad de buerguer o tromboangitis obliterante es la obstrucción de las
arterias y venas de pequeño y mediano calibre, por una inflamación causada
por el hábito de fumar).
1.4.2. Eficacia Clínica de los Antiagregantes Plaquetarios
La eficacia global del tratamiento preventivo ha sido analizado en el
metaanálisis Antithrombotic Trialist´s Collaboration15, poniendo de manifiesto
que el tratamiento prolongado con antiagregantes en pacientes de alto riesgo,
reduce un 25% el riesgo de IAM no letal, accidente vascular cerebral no letal, o
muerte de origen vascular.
La posibilidad de resistencia al tratamiento antiagregante con AAS ha sido
analizado en diferentes estudios. En una revisión reciente se ha llegado a la
conclusión de que los pacientes que presentan este tipo de resistencia tienen
claramente un mayor riesgo de eventos CV a largo plazo.14,16-18
El tratamiento antiagregante como prevención primaria, en personas con FRCV
pero sin ECV previa, ha sido evaluado repetidamente comparado con
placebos.19-20 El antiagregante evaluado fue AAS, a dosis de 75-325 mg diarios.
En estos estudios se obtuvieron resultados muy variables, que se pueden
resumir en los puntos siguientes:
- El único antiagregante con evidencia de uso es AAS, no estando
indicado otro antiagregante excepto en caso de contraindicación o
intolerancia11.
- En la mayoria de estudios, el tratamiento con AAS no ha demostrado
reducir la mortalidad CV pero si una reducción en la incidencia de IAM.
Al no mostrar resultados concluyentes, no se recomienda su uso de
forma protocolizada en prevención primaria.21-22
18
- Los efectos beneficiosos y perjudiciales globales del tratamiento con
AAS son similares en hombres y mujeres. En hombres se obtiene
reducción de IAM y en mujeres reducción de ictus.
- Valorando la presión arterial (PA), los beneficios son máximos con PA
controlada. Si PAS >145 mm Hg, aumenta el riesgo de ictus
hemorrágico.
- Como efecto adverso, las hemorragias digestivas graves, representan
entre el 40-70%. También se asocia a ictus hemorrágico en un 40-56 %,
y mayor incidencia de úlcera péptica.
- Parece que la dosis de 100 mg diarios es suficiente. Las formas
entéricas no han demostrado reducir de forma importante los problemas
GI (en caso de buscar efecto inmediato, por ejemplo en el síndrome
coronario agudo, se recomienda una dosis de 160-300 mg).23-24
- El beneficio de este tratamiento aumenta en los pacientes con mayor
riesgo CV. Es muy importante valorar el beneficio-riesgo del tratamiento.
Recomendaciones de antiagregación en prevención primaria19
Diversas sociedades científicas emiten las siguientes recomendaciones en
prevención primaria:
� AHA.- Antiagregar si el riesgo coronario es ≥ 10% en 10 años.
� CEIPC.- Existen pruebas de que dosis bajas de AAS, pueden reducir el riesgo de ECV en
varones con múltiples FRCV
� PAPPS.- No antiagregar si el riesgo coronario es < 6% en 10 años
� BHS.- Antiagregar si el riesgo coronario es ≥ 15% en 10 años y PAS < 145 mm Hg,
considerando prevención secundaria a los > de 50 años.
____________________________________________________________________________________________
(*AHA: American Heart Association; CEIPC: Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular;
PAPPS: Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud; BHS: British Hypertensión Society)
*Los riesgos están calculados según la Tabla de riesgo Framingham.
_________________________________________________________________________
19
En el caso de pacientes diabéticos, en prevención primaria:
Algunos autores consideran que los diabéticos tienen el mismo riesgo y
requieren el mismo tratamiento que los pacientes con enfermedad coronaria
previa, mientras que otros la consideran como un factor de riesgo añadido25-
26,75-76.
Con la excepción de la recomendación del control de la hiperglucemia, las
pautas de prevención cardiovascular son apropiadas a pacientes con o sin DM;
sin embargo, debido a su alto RCV, los pacientes diabéticos deberían obtener
incluso más beneficio de estas recomendaciones.
Recomendaciones de antiagregación en prevención primaria en
diabéticos19,27-31
No obstante, las guías clínicas más recientes identifican la DM con un alto riesgo de
futuros eventos cardiovasculares. Incluso en ausencia de ECV, la American
Diabetes Association (ADA) y la American Heart Association (AHA), adjudican a la
DM un RCV alto.
� ADA* / AHA*.- Antiagregar con AAS (75-162 mg/día), si la edad es > 40 años o en
presencia de otro factor de riesgo añadido ( historia familiar de ECV, tabaquismo, dislipemia
o albuminuria).
En caso de alergia a AAS, tendencia a sangrado, tratamiento anticoagulante, sangrado
reciente GI y enfermedad hepática debería buscarse otro agente antiplaquetario como
alternativa. El tratamiento con AAS no estaría recomendado en pacientes menores de 21
años, debido a la posibilidad de Síndrome de Reye asociado a su uso. No ha sido estudiada
la población menor de 30 años.
� BHS.- Considera prevención secundaria a los > 50 años con diabetes de evolución > 10
años.
_____________________________________________________________
(*ADA: American Diabetes Association; *AHA: American Heart Association; *BHS: British Hypertension Society)
20
Por lo que a prevención secundaria se refiere, entendiendo como la misma
evitar la aparición de nuevos eventos CV en pacientes con enfermedad
aterosclerótica establecida, deben ser tratados todos los pacientes con un
antiagregante de por vida, salvo que presenten alguna contraindicación o
tomen anticoagulantes19. Se establecerá en cada caso el tipo de fármaco a
utilizar, la dosis y las situaciones en las que la terapia combinada con dos
antiagregantes sea beneficiosa.
Recomendaciones de antiagregación en prevención secundaria23,32-33
En la tabla siguiente se recogen las recomendaciones en cuanto a la selección
del tratamiento antiagregante más adecuado, en prevención secundaria, según
la situación clínica de que se trate.
Tabla1.- Recomendaciones de antiagregación plaquetaria en prevención secundaria
Indicación Recomendación Observaciones Duración del tratamiento
Angina estable AAS Indefinido
Clopidrogel como alternativa* Indefinido
Síndrome coronario Intervención coronaria AAS Indefinido
agudo sin elevación percutánea (ICP) clopidogrel + AAS más efectiva que AAS sola clopidogrel hasta 1 año
Persistente del ST inhibidores de la GP IIb/Iia iv Peri-intervención
Sin ICP AAS clopidogrel hasta 1 año
clopidogrel + AAS más efectiva que AAS sola Indefinido
IAM con Tratamiento primario AAS Indefinido
elevación ST con ICP AAS + clopidogrel** más efectiva que AAS sola
inhibidores de la GP IIb/Iia iv
IAM previo AAS Indefinido
Clopidogrel como alternativa*
Después de cirugía AAS Indefinido
de "bypass coronario"
ICP electiva AAS
con colocación de stent AAS + clopidogrel más efectiva que AAS sola Indefinido
clopidogrel hasta 1 año
inhibidores de la GP IIb/Iia iv
AVC isquémico agudo AAS Indefinido
AVC previo AAS Indefinido
Clopidogrel como alternativa*
Enfermedad vascular AAS Indefinido
periférica Clopidogrel como alternativa*
*En caso de antecedentes de sangrado GI debe valorarse la protección con IBP antes de indicar clopidogrel; **Junto a trombolíticos.
Fuente: “Antiagregantes Plaquetaris”. BIT 33
21
Grado de recomendación del tratamiento Los grados de recomendación de agentes antitrombóticos, tal como está
definido por Guyatt et al34 son los siguientes:
• Grado 1 significa que los beneficios sobrepasan claramente a los
riesgos, problemas y costes.
• Grado 2 indica que el balance entre el equilibrio y el riesgo es bastante
incierto. La calidad metodológica de la evidencia existente se resume
como A, B o C para indicar una confianza decreciente en la
recomendación debido a debilidad metodológica, resultados
inconsistentes, generalización de los resultados o estudios
observacionales. En las guías de actuación clínica de la Sociedad
Europea de Cardiología se ha adoptado un sistema de puntuación
ligeramente diferente.
Tabla 2.- Grado de recomendación del tratamiento
Indicación Recomendación Grado de Recomendación*
Angina estable AAS 1A
clopidrogel 1C
Síndrome coronario AAS 1A
agudo sin elevación clopidogrel + AAS 1A
persistente del ST inhibidores de la GP IIb/Iia iv 1A
AAS 1A
clopidogrel + AAS 1A
IAM con AAS 1A
elevación ST AAS + clopidogrel** 2A
inhibidores de la GP IIb/Iia iv 1A
IAM previo AAS 1A
clopidogrel
Después de cirugía de AAS 2A
"bypass coronario" ICP electiva AAS + clopidogrel 1A
inhibidores de la GP IIb/Iia iv 2A
AVC isquémico agudo AAS
AVC previo AAS 1A
clopidogrel 1C
Enfermedad vascular periférica AAS 1A
clopidogrel 1C
Fuente: “Antiagregants Plaquetaris” .BIT 33
22
En monoterapia19,35:
- El antiagregante de elección es AAS a dosis bajas (75-150 mg/dia). En los
primeros meses tras un Síndrome Coronario Agudo (SCA), se usa la
combinación AAS a dosis bajas con clopidogrel 75 mg/día, pudiéndose producir
más efectos adversos de sangrado. Sólo en el estudio CAPRIE36, el clopidogrel
75 mg/día mostró resultados ligeramente mejores que AAS 325 mg/día.
- En pacientes con ictus o IAM previo, clopidrogel (75 mg/día) muestra una
eficacia similar a AAS 325mg/dia. No se observan diferencias en mortalidad.
Sólo presenta beneficio el clopidrogel respecto a AAS en pacientes con
enfermedad arterial periférica previa.
- Clopidrogel a dosis de 75 mg/día es una alternativa en pacientes de alto
riesgo con ECV que tengan alguna contraindicación a bajas dosis de AAS.
En terapia combinada19,35,37:
- Pacientes con Síndrome Coronario Agudo sin elevación del segmento ST
(SCASEST), la adición de clopidrogel (300 mg/día en dosis de carga seguido
de 75 mg/día), a la terapia con AAS durante 9-12 primeros meses, reduce los
eventos coronarios, pero también se aumenta el riego de hemorragia. El
beneficio de esta pauta se limita a los 3 primeros meses.
- En pacientes con Síndrome Coronario Agudo con elevación del segmento ST
de clopidrogel (SCACEST), la asociación de AAS con clopidrogel a las dosis de
75 mg durante los 30 días posteriores al evento, se ha mostrado efectivo. No
se detectaron diferencias en la aparición de hemorragias.
En los casos de Síndrome Coronario Agudo con Intervención Coronaria
Percutánea (ICP), la asociación de clopidrogel (dosis de carga de 300 mg entre
6 y 24 horas previo a la ICP, seguidos de 75 mg/día) con AAS durante un
máximo de un año ha sido eficaz. A los 30 días no se mostró más incidencia de
hemorragias que con AAS sola.
- El tratamiento con ticlopidina asociada a AAS en pacientes con Síndrome
Coronario Agudo con ICP, parece tener una efectividad similar a clopidrogel
con AAS pero perfil de seguridad peor.
23
- En pacientes que han sufrido ictus no se recomienda la asociación clopidrogel
y AAS, por no haberse demostrado ser eficaz.
La duración del tratamiento es variable según cada situación y paciente. Entre
los estudios que avalan estas afirmaciones destacamos los siguientes:
CURE38, subestudio PCI-CURE39, MATCH40, CREDO41, CLASSICS42 y
CLARITY-TIME. 43
1.4.3. Seguridad del tratamiento antiagregante
Como ya se conoce, la inactivación de la COX 1 por parte de AAS, previene la
trombosis, pero a la vez ocasiona un excesivo riesgo de sangrado GI. La
prevención de lesión GI sistemáticamente no está aconsejada en dosis de 75-
100 mg/día., debido a la ausencia de estudios en este sentido. Pero si que se
puede considerar la asociación de IBP en algunos pacientes según el National
Institute on Clinical Excellence (NICE) de Reino Unido y North of England
Guideline.
Aunque parece claro que el riesgo de sangrado aumenta con la edad, se ha
establecido arbitrariamente como factor de riesgo tener más de 60, 65 ó 70
años de edad, según los diversos estudios.44-45,62 El NICE, en sus
recomendaciones, establece como pacientes de alto riesgo aquellos que
presentan: edad superior a 65 años, antecedentes de úlcera péptica o
complicaciones gastrointestinales graves, uso concomitante de
corticoesteroides orales o anticoagulantes, presencia de comorbilidades graves
(enfermedad cardiovascular, insuficiencia renal o hepática, diabetes e
hipertensión), necesidad de tratamiento prolongado con AINES a dosis
máximas.62 Según North of England Guideline, se considera de alto riesgo el
caso de ulceración previa, cuando hay antecedentes de daño gastroduodenal
por otra medicación, ancianos y aquellos casos en que deba seguirse una
pauta a largo plazo con AINEs.63
Si atendemos a los criterios de la OMS se puede dividir la población mayor en:
24
- Mayores recientes: personas que aún están en activo y llevan a cabo
actividades normales sin ayuda;
- Mayores: personas que trabajan con dificultad y por tanto desarrollan
actividades limitadas;
- Muy mayores: aquellos que trabajan con dificultad en sus casas o que
no trabajan en absoluto.
Las Categorías del grupo de personas mayores según edad (años) serían
mayores 65+ (a veces 60+) y muy mayores 80.64
De todo ello podemos deducir que, la edad no puede considerarse factor de
riesgo por si solo. De hecho, no se dispone de resultados de estudios que
permitan confirmar que la edad avanzada es un factor de riesgo de
gastrolesividad con dosis bajas de AAS.
No hay evidencia que altas dosis de AAS sean más efectivas que dosis bajas,
incrementándose el riesgo de sangrado con la dosis. Un reciente estudio ha
evidenciado menor incidencia de sangrado recurrente en pacientes con
antecedentes, que recibieron 12 meses de 80 mg ASS y 20 mg de
esomeprazol, respecto a los tratados con clopidogrel 75 mg/día.46-47
La ticlopidina no está actualmente recomendada por su perfil de seguridad.
Pueden presentarse problemas hematológicos (trombocitopenia, neutropenia),
por lo que se requiere un control exhaustivo de especialmente al inicio del
tratamiento.
El clopidogrel no está exento de problemas, aunque muestra un mejor perfil de
seguridad que la ticlopidina y en muchos casos comparable a AAS36. A parte
de los episodios hemorrágicos, se pueden presentar alteraciones
hematológicas graves y alteraciones GI.
25
1.4.4. Recomendaciones de uso de los antiagregantes orales33
- Cuando la valoración beneficio-riesgo aconseje el uso de antiagregantes
plaquetarios, se recomienda el uso de AAS 75-100 mg/día.
- En el caso de pacientes con DM tipo 2 se recomienda el uso de AAS
como prevención primaria. Deberá valorarse el riesgo de cada paciente.
- En situaciones clínicas agudas, tales como SCA e ictus, se recomienda
dosis de 160-300 mg de AAS.
- Si no se presentan factores que recomienden protección gástrica, de los
que ya se ha hablado, el uso de IBP no estaría recomendado.
- La ticlopidina no está recomendada debido a su perfil de efectos
adversos.
- Como alternativa a AAS en pacientes con antecedentes de sangrado, la
asociación de ésta con IBP se ha mostrado superior a clopidogrel23.
- El clopidogrel está indicado en casos de intoleracia o contraindicación a
AAS. No parece una alternativa segura en pacientes con antecedetes de
sangrado GI
- La terapia combinada de AAS con clopidogrel se recomienda en
síndrome coronario agudo, intervención coronaria percutánea con
implantación de stent, IAM con elevación del segmento ST junto a
tratamiento trombolítico.48-50
- El dipiridamol se usa casi exclusivamente en asociación con AAS51.
- Respecto al triflusal los estudios son insuficientes para ser considerado
de uso rutinario.
� Normas de la correcta administración52 :
• AAS.- Administrar a la misma hora del día preferentemente con las
comidas. En caso de olvido de una dosis debe continuarse el tratamiento
sin que sea necesario tomar la dosis olvidada.
26
• Clopidogrel.- Puede tomarse independientemente de las comidas (con o
sin alimentos). Duración del tratamiento hasta 1 año. Se ha observado
un efecto máximo a los 3 meses.
• Ticlopidina.- Tomar preferentemente con las comidas para aumentar la
absorción y reducir la incidencia de alteraciones gastrointestinales.
• Triflusal.- Se recomienta tomarlo preferentemente con las comidas.
• Dipiridamol.- Ingerir los comprimidos recubiertos con una cantidad
suficiente de agua. En caso de olvido, no tomar dosis doble para
compensar la olvidada
1.4.5. Coste del tratamiento antiagregante53
Una vez analizados los fármacos de que estamos hablando merece una
reflexión el coste del tratamiento preventivo CV. El tratamiento con AAS en
dosis bajas de individuos con riesgo de enfermedad coronaria ≥ 15% a los 10
años produciría un ahorro de costes significativo al Servicio Nacional de
Salud.54
En las tablas 3 y 4 se pone de manifiesto cuáles son los inhibidores
plaquetarios más usados, y qué representa para el gasto farmacéutico global
en el territorio español53.
Tabla 3.- Ventas de Antiagregantes Plaquetarios en Españaen los últimos 12 meses24
(Oct 2007) 53
Tipo Antiagregante Unidades € % Inhib Plaq Ciclo Oxigen 22189 52313 21
Inhib Plaq Recep Ant ADP 5070 182717 75 Inhib Agreg Plaq Camp 206 8282 3 Otros Inhib Agreg Plaq 215 2294 1
Total Grupo 27680 245606 100
27
Gráfica 1.- Unidades vendidas en 12 meses Gráfica 2.- Coste en €
Fuente: Empresa IMS. Oct 2007 53
Por otra parte, es de suponer que los especialistas de cardiología serán
prescriptores de estos fármacos. Pero en atención primaria, también contribuye
a incrementar la factura farmacéutica, como se deduce de los datos adjuntos.
Tabla 4.- Prescripciones por Especialidad (en miles) en los últimos 12 meses. (Oct 2007) 53
Gráfica 3.- Prescripciones por servicio médico
En cualquier caso es preciso valorar los posibles costes indirectos derivados de
las complicacones asociadas a la propia enfermedad.
Fuente: Empresa IMS. Oct 2007 53
Servicio Médico Precriptor % Atención Primaria 6867 70 Cardiologia 1271 13 Medicina Interna 524 5 Otras 1141 12 Total prescripciones 9803 100
28
1.5. Dispensación de Antiagregantes Plaquetarios en la farmacia
comunitaria
El objetivo que se pretende conseguir con la utilización de medicamentos es
mejorar la calidad de vida de los pacientes, a través de la curación de las
enfermedades o, cuando esto no es posible, controlando sus consecuencias y
sus síntomas. Sin embargo, no siempre que un paciente utiliza un
medicamento el resultado es óptimo. A veces no se consigue que sean
efectivos o quizá se manifiestan problemas de seguridad debido al propio
medicamento, prescrito y dispensado, para mejorar la salud.
Se ha demostrado que los fallos de la farmacoterapia son evitables en un alto
porcentaje 55. La Atención Farmacéutica (AF) pretende aportar soluciones a
este auténtico problema de salud pública, y ser una respuesta efectiva para
detectar, prevenir y resolver los fallos de la farmacoterapia. La AF engloba
todas aquellas actividades asistenciales del farmacéutico orientadas al paciente
que utiliza medicamentos.56
La existencia de éste problema de salud pública (los fallos de la
farmacoterapia) que produce disminución de la calidad de vida y pérdidas
económicas, requiere del trabajo del farmacéutico que, realizando AF, pretende
disminuir la morbi-mortalidad asociada al uso de medicamentos, así como
aprovechar al máximo la labor asistencial que puede desarrollar.
En 1990 Strand y col57 publicaron el primer artículo en el que se trató
conceptualmente el término “drug-related problems”, traducido al español como
Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM). Desde entonces, y
hasta el año 2007, el debate acerca de la idoneidad y significado de este
término permaneció abierto. En España, el término PRM se definió por primera
vez en 1998, en el primer Consenso de Granada sobre Problemas
Relacionados con Medicamentos58. Diferentes interpretaciones de la definición
original supusieron que el concepto se revisara nuevamente en el año 2002, en
el Segundo Consenso de Granada59, donde finalmente quedó enunciado como
29
“problemas de salud, entendidos como resultados clínicos negativos, derivados
de la farmacoterapia que, producidos por diversas causas, conducen a la no
consecución del objetivo terapéutico o a la aparición de efectos no deseados”.
Finalmente, en el Tercer Consenso de Granada60 sobre PRM y Resultados
Negativos asociados a la Medicación (RNM), se asume la entidad de los PRM
como elementos de proceso y como causas de RNM. Se definen a los PRM y
RNM, se propone un listado de PRM y una clasificación de RNM.
Así pues, en la farmacia comunitaria, el farmacéutico debe poner sus esfuerzos
en detectar estos PRM que pueden ser la causa de un RNM, con el
consiguiente fallo del tratamiento prescrito. En las tablas 5 y 6, se identifican los
PRM, según el 2º Consenso de Granada y los RNM, según el 3º Consenso de
Granada.
Tabla 5.- Clasificación de los Problemas Relacionados con Medicamentos
(Segundo Consenso de Granada)59
�Necesidad:
.- PRM 1: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir una medicación
que necesita
.- PRM 2: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibir un medicamento
que no necesita
�Efectividad:
.- PRM 3: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad no
cuantitativa de la medicación
.- PRM 4: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad
cuantitativa de la medicación
�Seguridad:
.- PRM 5: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad no
cuantitativa de un medicamento
.- PRM 6: El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad
cuantitativa de un medicamento
30
Tabla 6.- Clasificación de los Resultados Negativos de la Medicación
(Tercer Consenso de Granada)60
A diario se dispensa AAS como prevención primaria o secundaria y también,
pero en menor medida, los demás antiagregantes orales. Se deben valorar las
preguntas pertinentes para estos pacientes a la hora de la dispensación
(primera dispensación o dispensaciones repetidas) y poder averiguar su
conocimiento sobre la medicación que utiliza. Esto podría identificar algún PRM
y RNM, si lo hubiera.
En principio, el tratamiento estará prescrito por un médico, después de un
diagnóstico preciso del problema de salud que sufre el paciente. Para valorar la
posible existencia de RNM de efectividad y seguridad es preciso indagar en el
uso o abuso que de ellos se haga. En el caso de los Antiagregantes
Plaquetarios Orales la efectividad es difícil de medir. Siempre y cuando el
paciente los tome a la dosis adecuada, es de suponer que serán efectivos. No
sucede lo mismo con la seguridad. Cabe la posibilidad de lesión gástrica o
riesgo de sangrado, que podrán ser detectados si se hace un seguimiento al
paciente. Por ello, en la dispensación, se estará alerta a los síntomas que nos
� Necesidad
.- El paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir una medicación que
necesita.
.- El paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibir una medicación que no
necesita.
� Efectividad
.- El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad no cuantitativa
de la medicación.
.- El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad cuantitativa de
la medicación.
� Seguridad
.- El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad no cuantitativa
de la medicación.
.- El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad cuantitativa de
la medicación.
31
aporte el paciente, y se valorará si pueden tener relación con un posible efecto
adverso de la medicación.
Las guias clínicas actualizadas son la mejor fuente para conocer cómo deben
usarse estos medicamentos. El farmacéutico debe estar informado de los
cambios que en ellas se puedan producir para poder aconsejar al paciente y
responder adecuadamente a sus posibles dudas.73
1.6. Justificación del estudio
Durante la dispensación de antiagregantes, surgió la duda en algunos
pacientes de cómo usaban estos medicamentos. Por este motivo, en este
estudio se planteó detectar los conocimientos que tienen los pacientes usuarios
de Antiagregantes Plaquetarios Orales. Estos medicamentos como norma
general están prescritos por el médico y no comportan una automedicación. Sin
embargo, aunque se dispensen con receta médica, llevan consigo una serie de
posibles problemas de salud, nada despreciables, como es el riesgo de
sangrado, que deberia tenerse siempre presente para ser controlado.
Muchas veces los pacientes se asustan al saber de su patología, pero con el
paso del tiempo se sienten mejor y olvidan que realmente están enfermos,
dejando de prestar a la medicación y a las medidas higiénico-dietéticas, el
interés que requieren. Por ello, el papel del farmacéutico es muy importante no
solo para aconsejar, sino para aclarar las dudas que pudieran surgir.
En la primera dispensación, el farmacéutico recibe muchas veces el informe de
alta del hospital. Esto hace que sea muy indicado recordar como usar los
medicamentos prescritos e incluso entregar una planificación horaria del
tratamiento a fin de facilitar al máximo el uso de los mismos.
32
Por otra parte, en los pacientes que ya están en tratamiento desde hace algún
tiempo, pueden aparecer problemas con el uso. Es muy importante comprobar
el grado de conocimiento de la patología que sufre nuestro paciente y de su
medicación.
Además, el clopidrogel es la causa de un elevado gasto sanitario que quizá no
está del todo justificado, si se observa el precio tan reducido del antiagregante
de elección: AAS.
33
2.- OBJETIVOS
2.1. Principal
Evaluar la información y uso que tienen los pacientes que acuden a una
farmacia rural de la provincia de Girona, sobre la utilización de los
Antiagregantes Plaquetarios Orales.
2.2. Específicos
.- Conocer como es el usuario de antiagregantes orales en la farmacia
participante en el estudio (automedicación, con/sin receta, tipo de información
recibida (dieta, ejercicio, tabaco, alcohol), quién le informó, tipo de diagnóstico,
percepción de control de su enfermedad).
.- Determinar el número de pacientes que usan correctamente los
Antiagregantes Plaquetarios Orales, así como aquellos que no conocen las
indicaciones, pauta, dosis y duración del tratamiento según el tipo de
prevención para la que los usa: primaria o secundaria.
.- Identificar si los tratamientos administrados con protección gástrica se
adecúan a los casos de prevención gastrointestinal indicados por la bibliografía.
34
3.- MATERIAL Y MÉTODOS
3.1 .- Diseño
Estudio observacional descriptivo transversal.
3.2 .- Población
Pacientes que soliciten Antiagregantes Plaquetarios Orales en una farmacia
rural de la provincia de Girona.
3.3 .- Ambito de estudio
El estudio se llevará a cabo en la Farmacia Anna Rosa Camps Soler de la
provincia de Girona.
3.4 .- Criterios de Inclusión
.- Pacientes que acudan a la farmacia participante del estudio, con o sin receta,
solicitando Antiagregantes Plaquetarios Orales, y sea para uso suyo o de
aplicación por esta persona.
.- Pacientes cuyo cuidador o familiar retire la medicación.
3.5 .- Criterios de Exclusión
.- Pacientes con alguna discapacidad o enfermedad que le incapacite para
contestar al estudio.
.- Pacientes que no acepten participar en el estudio.
3.6 .- Periodo de estudio
Febrero 2008 – Marzo 2008.
3.7 .- Definición de variables
3.7.1 .- Variable dependiente:
Grado de información que tienen los pacientes que acuden a la farmacia sobre
la utilización de Antiagregantes Plaquetarios Orales. Se categorizará como
35
variable dicotómica: “conoce / no conoce” y se valorarán las respuestas
correctas obtenidas en la indicación, duración, posología, así como en la
utilización o no de receta.
3.7.2 .- Variables independientes:
- Origen geográfico: Europeo / Sudamericano / Norteamericano / Otro.
- Edad. Se define como el número de años de una persona. Variable
cuantitativa contínua.
- Género paciente: dicotómica. Hombre / Mujer.
- Entrevistado: Paciente / Familiar - Cuidador
• Se considera prioritario recoger los datos hablando con el paciente. En
los casos en que esto no sea posible y acuda a la farmacia un familiar o
cuidador, se obtendrá la información de la misma forma.
- Nivel de estudios paciente: Sin estudios / Primarios / Secundarios /
Universitarios.
- Fumador. Categorizada en: Si / Exfumador / No
• Se considera fumador la persona que fuma regularmente cualquier
cantidad de tabaco o que lleva menos de un año de haber abandonado
el hábito tabáquico
• Se considera ex-fumador la persona que lleva más de un año sin fumar.
• El no fumador es la persona que nunca ha fumado regularmente, como
mínimo durante un mes.5
- Consumo de alcohol: Si/No. Valoración.
• El consumo de 10-20 gramos (1-2 vasos) de alcohol por día se ha
relacionado con efectos beneficiosos sobre el RCV. Se considera que el
paciente consume alcohol si supera los 20 gramos de alcohol diarios, ya
que está relacionado con un aumento de la mortalidad.5
- Ejercicio físico: Si/No.
• La inactividad física o sedentarismo es una causa fundamental de
enfermedad (aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular) y
aumenta la mortalidad.
Es necesario identificar los adultos que no practican ejercicio y aconsejarles
que realicen 30’ de actividad física moderada, 5 días o más a la semana,
36
siempre que este ejercicio sea apropiado, según circunstancias médicas y
personales. Si no se puede hacer actividad física moderada, podemos hacerla
suave pero durante 1 hora.65-66
- Dieta: Si/No
• Se categoriza en función de si el paciente sigue la dieta mediterránea.
Numerosos estudios han analizado que este tipo de dieta coincide con la
baja frecuencia de enfermedades cardiovasculares y un nivel más bajo
de colesterol en sangre. Es una dieta variada y equilibrada, que se basa
en la abundancia de productos de origen vegetal como frutas, verduras
frescas, legumbres, cereales. También es rica en fibra (fruta, verduras,
legumbres y cereales). Incluye un consumo relativamente alto de
pescado y de aceites vegetales (sobre todo de oliva). Se caracteriza por
una moderada ingesta de carnes, preferencia de carnes blancas sobre
las rojas y huevos, y el consumo relativamente bajo de grasas sólidas,
como la mantequilla y margarina. Se completa con el ejercicio físico
(andar, pasear), la siesta, o determinadas costumbres culinarias.67
- Información recibida: dicotómica Si/No.
� Dieta.
� Hábito tabáquico.
� Ejercicio físico.
� Alcohol.
- Número de medicamentos que toma: variable cuantitativa contínua.
- Ambiente familiar: Vive solo / Vive acompañado.
- Dispensación con receta: dicotómica Si/No.
- Número de medicamentos antiagregantes orales. Variable cuantitativa
contínua.
- Valoración uso correcto: dicotómica Si/No
Se considera uso correcto el tomar un antiagregante una vez al día, después
de las comidas. El uso o no de gastroprotección no depende del paciente por lo
que no se valora en este apartado.
- Gastroprotección: Si/No
• Se puede considerar la asociación de IBP en pacientes de edad superior
a 65 años, antecedentes de úlcera péptica o complicaciones
gastrointestinales graves, uso concomitante de corticoesteroides orales
37
o anticoagulantes, presencia de comorbilidades graves (enfermedad
cardiovascular, insuficiencia renal o hepática, diabetes e hipertensión),
necesidad de tratamiento prolongado con AINES a dosis máximas.62
En el presente trabajo, solo se valora el uso de gastroprotección en mayores de
65 años. Dicotómica Si/No
- Percepción del paciente. Control del problema de salud: dicotómica Si/No.
3.8.- Obtención de la información
A todos los pacientes que acudan a la farmacia a comprar Antiagregantes
Plaquetarios Orales (AAS a dosis bajas (100-300 mg), Clopidrogel, Ticlopidina,
Dipiridamol y Triflusal), y que reúnan los criterios de inclusión del estudio, ya
sea para ellos, o para ser administrados por ellos (cuidador o familiar), se les
preguntará si quieren participar en el estudio. En caso afirmativo, se realizará el
cuestionario del anexo 1, recogiendo toda la información establecida en el
mismo.
La muestra inicial del estudio viene dada por la base de datos sanitarios de que
dispone la farmacia (registro del número de la “Targeta d´Identificació Sanitaria”
(TIS) de Catalunya). A todos estos pacientes registrados en la base de datos
se les denomina como “Cliente-Paciente”. Conforme acudan a recoger su
medicación se identificaran en el listado “Cliente-Paciente usuario de
Antiagregantes Plaquetarios Orales”. Esto servirà para comprobar que cada
paciente sólo responde al cuestionario una sola vez. No obstante, se ofrece la
posibilidad de participar en el estudio a todo aquel que demande
Antiagregantes Plaquetarios Orales, sea o no, Cliente-Paciente (se puede
determinar así los que no están incluidos en la base de datos).
Finalizada la recogida de datos, se valorará si se hace un uso correcto del
medicamento. Se procederá entonces, a la dispensación/no dispensación del
mismo. Se realizará la intervención farmacéutica que se crea oportuna
(información sobre el medicamento, el problema de salud o medidas higiénico-
dietéticas). En caso necesario, se derivará a otros servicios asistenciales para
su valoración.
38
El farmacéutico investigador recogerá los cuestionarios cumplimentados,
durante el período de recogida de muestras o una vez finalizado éste.
Una vez recogidos todos los cuestionarios se realizará el correspondiente
análisis estadístico SPSS, versión 15 para windows, obteniendo los resultados
y extrapolando las conclusiones oportunas.
3.9.- Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó utilizando el programa SPSS en su versión
15.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois). Los datos se registraron como medias o
porcentajes, utilizando la prueba de la t-Student para comprobar la diferencia
de medias de los parámetros obtenidos en los pacientes antes y después del
estudio.
También se empleó la Prueba de Chi cuadrado para el análisis de
proporciones. Se consideró cambios estadísticamente significativos para
valores de p<0,05.
3.10.- Limitaciones del estudio
Obviamente, no hay parámetros analíticos que pemitan valorar si un paciente
está controlado o si el medicamento está siendo efectivo.
La dificultad de esta evaluación comporta que se deba buscar información en
protocolos y guías ya aprobados, además de la aportada por el paciente.
- Limitaciones del entrevistador: Recogida de datos en horario de trabajo,
uso de un cuestionario no validado.
- Limitaciones del entrevistado: Hay pacientes que acuden con prisa y no
se da al cuestionario el tiempo requerido. En otras ocasiones se sienten
incómodos al realizarles determinadas preguntas del cuestionario o
presentan dificultades para comunicar una idea.
39
4.- RESULTADOS
Tabla 7.- Descripción de la población que utiliza antiagregantes orales
Perfil del paciente Total Hombres Mujeres
(n=67) (n=40) (n=27) Prueba
T Valor
p*
Edad, media (DE) 72,5(±13,2) 69,5(±12,4) 76,9(±13,5) 2,321 0,023
Problemas Salud, media(DE) 2,9(±1,5) 2,8(±1,4) 3,0(±1,7) 0,438 0,663
Número Medicamentos, media (DE) 5,2(±3,0) 4,7(±2,3) 5,9(±3,7) 1,543 0,128
χ² Valor
p* Quién retiró el fármaco, N (%) Paciente 42(62,7%) 30 (75,0%) 12 (44,5%) 6,434 0,011
Otros (familiar/cuidador) 25(37,3%) 10 (25,0%) 15 (55,5%)
Nivel cultural, N (%) Sin estudios 20 (29,8%) 8 (20,0%) 12 (44,5%) Primarios 35 (52,2%) 22 (55,0%) 13 (48,1%) 6,197 0,102 Secundarios 5 (7,5%) 4 (10,0%) 1 (3,7%) Universitarios 7 (10,4%) 6 (15,0%) 1 (3,7%) Vive solo, N (%) Si 16(23,9%) 7 (17,5%) 9 (33,4%) 2,223 0,136 No 51(76,1%) 33 (82,5%) 18 (66,6%) Hábitos higiénico-dietéticos Fumador Si 12 (17,9%) 11 (27,5%) 1 (3,7%) No 49 (73,1%) 23 (57,5%) 26 (96,3%) 12,464 0,002 Exfumador 6 (8,9%) 6 (15,0%) 0 (0%) Dieta Si 33 (49,2%) 17 (42,5%) 16 (59,3%) 1,811 0,178 No 34 (50,7%) 23 (57,5%) 11 (40,7%) Alcohol Si 6 (8,9%) 5 (12,5%) 1 (3,7%) No 60 (89,5%) 34 (85,0%) 26 (96,3%) 1,605 0,205 Perdidos del Sistema 1 (1,5%) 1 (2,5%) 0 (0%)
Ejercicio Si 23 (34,3%) 16 (40,0%) 7 (25,9%) 1,416 0,234
No 44 (65,7%) 24 (60,0%) 20 (74,1%) *IC: 95%; p<0,05 significativo.
40
Gráfica 4.- Quién retiró el fármaco de la farmacia
Gráfica 5.- Distribución en mujeres Gráfica 6.- Distribución en hombres
Gráfica 7.- Conocimiento del Problema de Salud
41
Tabla 8.- Información que tienen los pacientes cuando retiran la medicación Total Hombres Mujeres (n=67) (n=40) (n=27) χ² Valor p* Conocimiento sobre el medicamento Para qué es Si 49 (73,1%) 30 (75,0%) 19 (70,4%) 0,358 0,549
No 17 (25,3%) 9 (22,5%) 8 (29,6%) Perdidos del sistema 1 (1,5%) 1 (2,5%) 0 (0%) Cómo tomarlo Si 63 (94,0%) 38 (95,0%) 25 (92,6%) 0,863 0,353 No 3 (4,4%) 1 (2,5%) 2 (7,4%) Perdidos del sistema 1 (1,5%) 1 (2,5%) 0 (0%) Fuera comidas Si 14(20,9%) 6 (15,0%) 8 (29,6%) 2,027 0,155 No 50 (74,7%) 32 (80,0%) 18 (66,7%) Perdidos del sistema 3 (4,4%) 2 (5,0%) 1 (3,7%) Tiempo de uso Si 42 (62,6%) 26 (65,0%) 16 (59,2%) 0,378 0,539 No 24 (35,8%) 13 (32,5%) 11 (40,8%) Perdidos del sistema 1 (1,5%) 1 (2,5%) 0 (0%) Conocimiento del problema de salud Tipo de PS (según paciente) Una casilla (12.5%) frecuencia inferior a 5
Enf. Cerebrovascular 10 (14,9%) 9 (22,5%) 1 (3,7%)
Enf. Coronaria 27 (40,3%) 16 (40,0%) 11 (40,8%) 14,447 0,002
Enf. Arterial Periférica 14 (20,9%) 3 (7,5%) 11 (40,8%)
Diabetes Mellitus 14 (20,9%) 11 (27,5%) 3 (11,0%) Perdidos del sistema 2 (2,9%) 1 (2,5%) 1 (3,7%) Opinión del control del PS por el medicamento
Si 31 (46,2%) 23 (57,5%) 8 (29,6%) No 5 (7,46%) 2 (5,0%) 3 (11,1%) 5,595 0,061 Ns/Nc 30 (44,7%) 14 (35,0%) 16 (59,3%)
Perdidos del sistema 1 (1,5%) 1 (2,5%) 0 (0%) *IC: 95%; p<0,05 significativo
42
Tabla 8.- Información que tienen los pacientes (cont.) Totales Hombres Mujeres (n=67) (n=40) (n=27) χ² Valor p*
Información previa recibida Tabaco Si 42 (62,6%) 26 (65,0%) 16 (59,2%) 0,133 0,716 No 21 (31,3%) 12 (30,0%) 9 (33,3%) Perdidos del sistema 4 (5,9%) 2 (5,0%) 2 (7,4%) Alcohol Si 41 (61,2%) 25 (62,5%) 16 (59,3%) 0,021 0,884 No 22 (32,8%) 13 (32,5%) 9 (33,3%)
Perdidos del sistema 4 (5,9%) 2 (5,0%) 2 (7,4%) Ejercicio Si 43 (64,1%) 26 (65,0%) 17 (63,0%) 0,001 0,972 No 20 (29,8%) 12 (30,0%) 8 (29,6%)
Perdidos del sistema 4 (5,9%) 2 (5,0%) 2 (7,4%) Dieta Si 42 (62,6%) 25 (62,5%) 17 (63,0%) 0,103 0,749 No 22 (32,8%) 14 (35,0%) 8 (29,6%) Perdidos del sistema 3 (4,4%) 1 (2,5%) 2 (7,4%) Problema Salud Si 45 (67,1%) 25 (62,5%) 20 (74,0%) 1,204 0,273 No 20 (29,8%) 14 (35,0%) 6 (22,3%) Perdidos del sistema 2 (2,9%) 1 (2,5%) 1 (3,7%)
Medicamento Si 43 (64,1%) 26 (65,0%) 17 (63,0%) 0,001 0,972 No 20 (29,8%) 12 (30,0%) 8 (29,6%) Perdidos del sistema 4 (5,9%) 2 (5,0%) 2 (7,4%) Quién aportó la información Médico 50 (74,6%) 31 (77,5%) 19 (70,3%) 3,073 0,215 Médico,Enfermera 2 (2,9%) 0 (0%) 2 (7,4%)
Perdidos del sistema 15 (22,3%) 9 (22,5%) 6 (22,3%) *IC: 95%; p<0,05 significativo
43
Tabla 9.- Enfermedad CV y tipo de antiagregante Totales Hombres Mujeres (n=67) (n=40) (n=27) χ² Valor p* Tipo de Prevención Primaria 42 (62,6%) 21 (52,5%) 21 (77,8%) 4,403 0,036 Secundaria 25 (37,3%) 19 (47,5%) 6 (22,2%) OR=0.32 [0,09-0,96] Tipo de Enfermedad Cardiovascular Enf.Cerebrovascular 7 (10,4 %) 6 (15,0%) 1 (3,7%) Enf.Coronaria 17 (25,3%) 12 (30,0%) 5 (18,5%) 0.951 0,622 Enf.Art.Periferica 1 (1.5%) 1 (2,5%) 0 (0 %) Perdidos del sistema 42 (62.7%) 21(52,5%) 21(77,7%) Fecha ECV < 1 año 6 (8,9%) 4 (10,0%) 2 (7,4%) 0,17 0,68 > 1 año 24 (35,8%) 18 (45,0%) 6 (22,2%) Perdidos del sistema 37 (55,2%) 16 (40,0%) 21 (77,8%) Tipo de antiagregante AAS 62 (92,5%) 37 (92,5%) 25 (92,6%) Clopidrogel 4 (5,9%) 2 (5,0%) 2 (7,4%) 0,831 0,66 Ticlopidina 1 (1,5%) 1 (2,5%) 0 (0 %) Usa Gastroprotección Si 14 (20,9%) 9 (22,5%) 5(18,5%) No 51 (76,2%) 29(72,5%) 22(81,5%) 0,249 0,618 Perdidos del sistema 2 (2,9%) 2 (5,0%) 0 (0%) Necesita Gastroprotección Si 50(74,6%) 26(65%) 24(88,9%) No 16(23,9%) 13(32,5%) 3 (11,1%) 4,29 0,038 Perdidos del sistema 1 (1,5%) 1 (2,5%) 0 (0%)
*IC: 95%; p<0,05 significativo
44
Gráfica 8.- Tipo de Prevención Cardiovascular
Gráfica 9.- Distribución en mujeres Gráfica 10.- Distribución en hombres
Gráfica 11.- Tipo de Antiagregante
45
Tabla 10.- Dosis AAS utilizada
Total Hombres Mujeres χ² Valor
p* (n=67) (n=40) (n=27)
Dosis AAS utilizadas, media (DE) 152,4(±85,1) 164,8(±90,4) 134,0(±74,6) 1,412 0,163
Dosis AAS (mg), media según Tipo de Prevención
Tipo de Prevención n=62 (92,5%)
Total Prueba
T Valor
p* Primaria 41 (66,1%) 142,68(±79,49) 1,264 0,211 Secundaria 21 (33,8%) 171,43(±94,30)
Tipo de Prevención (con AAS) Hombres
Mujeres Valor
p* Primaria 41 (66,1%) 142,86(±79,50) 142,50(±81,55) 0,211 Secundaria 21 (33,8%) 193,75(±98,10) 100,00(±0,0) Dosis AAS (mg), media según Tipo de Problema de Salud
Problema de Salud n=62 (92,5%) Total Valor
p* Enf. Cerebrovascular 238,89(±92,79)
Enf. Coronaria 134,0(±74,61) 0.008
Enf. Arterial Periférica 146,43(±84,27)
Diabetes Mellitus 135,71(±71,86)
Problema de Salud
Hombres
Mujeres Prueba
T Valor
p*
Enf. Cerebrovascular 238,89(±92,79) 0
Enf. Coronaria 146,43(±84,27) 118,18(±60,30) 0.008
Enf. Arterial Periférica 166,67(±115,47) 140,91(±80,05)
Diabetes Mellitus 127,27(±60,67) 166,67(±115,47)
*IC: 95%; p<0,05 significativo
46
Tabla 11.- Enfermedad CV y tipo de antiagregante (cont.) Totales Hombres Mujeres (n=67) (n=40) (n=27) χ² Valor p* Receta Si 64 (95,5%) 39 (97,5%) 25 (92,6%) 0,908 0,341 No 3 (4,4%) 1 (2,5%) 2 (7,4%) Primera vez Si 2 (2,9%) 1 (2,5%) 1 (3,7%) 0,081 0,776
No 65 (97,0%) 39 (97,5%) 26 (96,3%) Fecha desde uso < 1 año 24 (35,8%) 15 (37,5%) 9 (33,4%) De 1 a 3 años 29 (43,2%) 16 (40,0%) 13 (48,1%) 4,035 0,258 De 4 a 10 años 11 (16,4%) 8 (20,0%) 3 (11,1%) > 10 años 2 (2,9%) 0 (0 %) 2 (7,4%) Perdidos del sistema 1 (1,5%) 1 (2,5%) 0 (0 %) Dispensación Si 66 (98,5%) 39 (97,5%) 27 (100%) 0,685 0,408 No 1 (1,5%) 1 (2,5%) 0 (0%) Tipo Intervención. Información de Medicamento 19 (28,3%) 7 (17,5%) 12 (44,5%) Medic/PS 11 (16,4%) 8 (20,0%) 3 (11,1%) Medic/PS/ Higienico-diet 15 (22,3%) 12 (30,0%) 3 (11,1%) Medic/Higienico-diet 1 (1,5%) 1 (2,5%) 0 (0%) 11,57 0,116 PS 2 (2,9%) 1 (2,5%) 1 (3,7%) PS/Higienico-diet 1 (1,5%) 0 (0%) 1 (3,7%) Higienico-diet 6 (8,9%) 5 (12,5%) 1 (3,7%) Perdidos del sistema 12 (17,9%) 6 (15,0%) 6 (22,2%) Derivación otros servicios Consulta médica 1 (1,5%) 1 (2,5%) 0 (0%) Perdidos del sistema 66 (98,5%) 39 (97,5%) 27 (100%)
*IC: 95%; p<0,05 significativo
47
Gráfica 12.- Tipo de Intervención realizada por el farmacéutico en la dispensación
Tabla 12.- Necesita frente a Usa Gastroprotección Necesita Gastroprotección Totales Si No (n=67) (n=49) (n=16) χ² Valor p* Usa Gastroprotección
Si 14 (20.89%) 13 (26.53%) 1(6.25%)
No 51 (76.11%) 36 (73.46%) 15 (93.75%) 2.936 0.087 Perdidos del sistema 2 (2.98%) *IC: 95%; p<0,05 significativo
*IC: 95%; p<0,05 significativo
Tabla 13.- Cumplimiento del tratamiento con antiagregantes orales Totales Hombres Mujeres (n=67) (n=40) (n=27) χ² Valor p* Cumplidor Test Morisky Si 38 (56,7%) 21 (52,5%) 17 (62,9%) 0,719 0,397 No 29 (43,3%) 19 (47,5%) 10 (37,0%)
Opinión sobre el control del Problema de Salud Totales Si No Ns/Nc χ² Valor p* Cumplidor Test Morisky Si 38 (56,7%) 18 (47,3%) 3 (7,89%) 17 (44,7%) 0,089 0,956 No 29 (43,3%) 13 (44,8%) 2 (6,89%) 14 (48,2%)
48
Tabla 14.- Conocimiento del uso de Antiagregantes Orales
Totales Hombres Mujeres (n=67) (n=40) (n=27) χ² Valor p*
Sabe usarlo Si 50 (74,6%) 32 (80,0%) 18 (66,7%) 2,027 0,155 No 14 (20,89%) 6 (15,0%) 8 (29,6%) Perdidos del sistema 3 (4.47%) 2 (5.0%) 1 (3.7%)
*IC: 95%; p<0,05 significativo
Gráfica 13.- Uso de los Antiagregantes Plaquetarios Orales
49
5.- DISCUSIÓN
Partimos de una población rural de 1900 habitantes, de los cuales 600 están
dados de alta en nuestra base de datos, identificados con la TIS (Tarjeta de
Identificación Sanitaria de Catalunya). Se seleccionó el listado de los clientes-
pacientes tratados con Antiagregantes Plaquetarios Orales, que serían los
posibles candidatos del estudio (n=55). De ellos, 3 pacientes no respondieron
por incapacidad; el resto (n= 52), fueron los clientes-pacientes iniciales del
estudio. A ellos se les agregó aquellos pacientes que entraron en la farmacia
demandando este tipo de medicamentos durante el periodo de recogida de
datos, y que no estaban registrados en la base de datos (n= 15). Por tanto la
población total del estudio fué de n=67.
Descripción de la población
La población del estudio tiene una edad media de 72,5 (±13,2) años (n=67:
hombres n=40 y mujeres n=27; p=0,023). Este factor, la edad, se ha mostrado
como determinante, puesto que la población femenina tiene una media de edad
superior a los hombres. Esto hace que, entre géneros, se comporten distinto a
lo esperado al valorar algunos factores del estudio. La media de problemas de
salud y número de medicamentos que toman son de 2,9(±1,5) y 5,2(±3,0),
respectivamente. Entre las mujeres se obtiene una media de 1,3 medicamentos
más que los hombres, observándose que a igual número de problemas de
salud, éstas precisan más medicación. Esto sería explicable por la edad de la
población del género femenino.
Mayoritariamente retira el medicamento el propio paciente, pero entre las
mujeres este tanto por ciento varía siendo el familiar/cuidador el que retira el
fármaco, en algo más de la mitad del grupo femenino (p=0,011). Es
comprensible si pensamos que las mujeres, al tener más edad, precisan de la
ayuda del familiar/cuidador para retirar el fármaco, e incluso para
administrárselo. Parecería lógico pensar que a más medicamentos prescritos el
50
incumplimiento sería mayor. Pero observamos que la población presenta una
alta adherencia, según el Test de Morisky-Green. Esto corrobora que tanto el
paciente como el familiar/cuidador desempeña un papel muy importante en el
autocuidado de la salud en la edad avanzada.
Prueba de ello es la actual Ley de Dependencia, que entró en vigor el 1 de
Enero del 2007. En España, los cambios demográficos y sociales están
produciendo un incremento progresivo de la población en situación de
dependencia. Por una parte, es necesario considerar el importante crecimiento
de la población de más de 65 años, que se ha duplicado en los últimos 30
años, y por otra el fenómeno demográfico denominado “envejecimiento del
envejecimiento”, es decir, el aumento del colectivo de población con edad
superior a 80 años, que se ha duplicado en sólo veinte años. Ambas cuestiones
conforman una nueva realidad de la población mayor que conlleva problemas
de dependencia en las últimas etapas de la vida para un colectivo de personas
cada vez más amplio. Asimismo, diversos estudios ponen de manifiesto la clara
correlación existente entre la edad y las situaciones de discapacidad.68
Predomina el nivel de estudios primarios y vivir con otros miembros de la
familia. Las mujeres son más cumplidoras que los hombres porque tienen más
apoyo del familiar/cuidador (Tabla 7).
Hábitos higiénico-dietéticos
Respecto a los hábitos higienico-dietéticos de nuestros pacientes, la mayor
parte no consumen alcohol (89,5%), pero no hacen el ejercicio adecuado según
las guías actuales de prevención de problemas de salud.65-66 Aunque no se
encuentran diferencias significativas, los hombres realizan más ejercicio que
las mujeres (Tabla 7). Esto podría explicarse si pensamos que, a pesar de la
información que todo individuo tiene actualmente, los hombres son los que más
tempranamente han recibido educación sobre los de hábitos saludables, puesto
que los problemas cardiovasculares aparecen estadísticamente antes en el
género masculino. También lo explicaría el que nuestra población femenina en
51
estudio, está más envejecida, y no puede practicar el ejercicio adecuado, ya
que siempre la actividad física a realizar debe estar en consonancia con las
circunstancias médicas y personales del paciente.65-66 Por último, otra razón
para explicar este factor sería el que las mujeres de esta edad, aunque
actualmente se pretenda la igualdad, priorizan las labores del hogar antes de
pensar en su salud.
Al aconsejar actividad física moderada, deben tenerse en cuenta las
preferencias y circunstancias personales. Pueden pactarse objetivos con el
paciente y dar información escrita de los beneficios del ejercicio. Hacer un
seguimiento del paciente cada 3-6 meses.65-66
En lo que a dieta se refiere, hombres y mujeres están igualados los que
admiten llevar una dieta (49,2) y los que no (50,7%). En muchos casos dicen
“cuidarse” pero sin una dieta concreta. Aunque en nuestros días la población
utiliza una dieta más alejada de la dieta mediterránea,5,67 - un consumo
importante de alimentos de origen vegetal (incluyendo frutas y verduras) y
pescado, y en la que el aceite de oliva y los cereales aportan una proporción
significativa de las calorías – en nuestra población parece que se consigue
mantener una dieta bastante correcta. Recordemos que la población de edad
avanzada suele tener unos hábitos dietéticos más saludables puesto que su
dieta se adecúa más a la dieta mediterránea67.
Del hábito tabáquico69-71, cabe destacar que mayoritariamente no fuman,
especialmente el género femenino (p=0.002). En cuanto a los hombres, algo
menos del 43% se reparten entre fumadores y exfumadores. Entre los
fumadores un 44,4% fuma menos de 10 cigarrillos/día y un 22,2% más de 20
cigarrillos/día. También podría explicarse con el factor edad el que entre las
mujeres no haya casi fumadoras. El tabaco entre las mujeres cogió auge hace
menos tiempo. Por su parte los hombres, eran los que habitualmente fumaban.
De ahí la prevalencia más elevada de fumadores entre el género masculino en
nuestro estudio (27,5%). La tendencia actual es que el número de fumadores
hombres está bajando y sube entre las mujeres. Puede verse que las
campañas antitabaco también han dado fruto puesto que tenemos
exfumadores en el grupo de los hombres. Según la bibliografía, la edad
52
avanzada, el nivel cultural, la cantidad de cigarrillos/día y la percepción de la
propia salud son realmente significativos al valorar el abandono del hábito
tabáquico. Ésto concuerda con el estudio, incluso teniendo nivel cultural bajo.
De todas formas se debe trabajar más para aumentar la cifra de exfumadores.
Información que tienen los pacientes
La información que tienen los pacientes de nuestro estudio sobre
Antiagregantes Plaquetarios Orales se hizo teniendo en cuenta si sabían para
qué era el medicamento, cómo lo tomaban y el tiempo de uso del tratamiento
prescrito. Los pacientes contestaban bien a todo pero presentaban más dudas
sobre el tiempo de uso del mismo y si tomarlo o no con alimentos (Tabla 8).
Como medidas correctoras, al finalizar este estudio, se hace patente reforzar
estos dos aspectos en la práctica diaria de la farmacia.
En nuestro estudio sólo el 46% cree que el problema de salud está controlado
con el medicamento. El nivel cultural juega aquí un papel importante.
Recordemos que el nivel medio de nuestra población son estudios primarios.
Cuanto más nivel cultural más consciente es el paciente de sus problemas de
salud y sus responsabilidades para mejorarlos. En este estudio también se
relaciona el cumplimiento con el control del problema de salud y se observa
que, los que opinan que obtienen un buen control del problema de salud son
más cumplidores, mientras que un tanto por ciento similar de no cumplidores
no saben si tiene el problema controlado (Tabla 13). Posiblemente, a más
nivel cultural se obtendría más cumplimiento, al estar más mentalizada la
población de la necesitad de ese tratamiento. Destacar que los hombres
responden más afirmativamente que las mujeres y éstas más “Ns/Nc” al ser
preguntados por el control de la enfermedad, a pesar de ser el género
femenino más cumplidor. Vemos pues que el papel del familiar/cuidador entre
las mujeres se convierte en una pieza clave para el cumplimiento.
Quizá sea difícil el valorar este punto por parte del paciente ya que es el
médico el que les cita para el control y ellos se limitan a seguir la pauta
prescrita, sin más.
53
Al preguntar sobre qué tipo de problema de salud tienen para haberles
recetado el medicamento, la mayoría afirman problemas coronarios (ECCor -
Enfermedad Cardiaca Coronaria). El porcentaje está igualado entre géneros.
En el resto de casos, las mujeres refieren enfermedad periférica (EAPeriférica
- Enfermedad Arterial Periférica) en un tanto por ciento más alto y los hombres
Diabetes Mellitus (DM) e Ictus (ECV - Enfermedad Cerebrovascular).
(p=0.002).
En todos los casos se afirma que se recibió información previa de hábitos
higienico-dietéticos, del problema de salud y del propio medicamento, por parte
del médico mayoritariamente.
Enfermedad CV y tipo de antiagregante
El uso de tratamiento como prevención primaria es mayoritario en los dos
géneros, pero destaca con gran diferencia entre las mujeres (p=0.036;
OR=0,32[0,09-0,96] ), a pesar de la edad. (Tabla 9).
Haciendo referencia a los datos del Ministerio de Sanidad y Consumo en el
20044, las ECV supusieron el 33,3% de todas las muertes (29% en hombres y
38% en mujeres). Aunque en mi estudio no tengo datos de mortalidad, las ECV
(prevención secundaria) predominan en los hombres (47,5%). Recordemos que
la incidencia de IAM entre los hombres es superior a la mujeres en un principio.
Después de la menopausia, el riesgo tiende a igualarse puesto que ya no está
presente la protección que les confiere los estrógenos. En cierta forma es
explicable que en los hombres los grupos de prevención primaria y secundaria
estén más o menos equilibrados, y en las mujeres sea mayor la prevención
primaria. Otra vez, la edad podría ser el determinante en el factor valorado.
El tipo de antiagregante más usado para dicha prevención es AAS con una
dosis media de 152,4(±85,1) (Tabla 9). Según la bibliografía1, en prevención
primaria en los pacientes con RCV alto, 75-100 mg de AAS son suficientes y en
pacientes diabéticos la dosis óptima es de 75-162 mg. En prevención
54
secundaria, con monoterapia de AAS, 75-150mg diarios sería la primera opción
en IAM. En el caso de pacientes que hayan sufrido Ictus el intervalo de dosis
recomendado es más amplio, 75-325 mg. En situaciones agudas pueden ser
necesarias dosis de carga superiores a 150 mg. En pacientes con Ictus o IAM
previo, la eficacia de clopidogrel 75 mg/día es similar a la de AAS 325 mg/día.
En nuestra población observamos que el AAS es el antiagregante más usado;
primero, para problemas coronarios y en segundo término, para patología
cerebrovascular o periférica. En prevención primaria, los pacientes del estudio
usan una dosis superior a la indicada en la bibliografía (142,68 mg (±79,49) vs
75-100 mg) (Tabla 10), mientras que entre los pacientes diabéticos, la dosis se
adecúa a las recomendaciones (135,71 mg (±71,86)). Los hombres usan una
dosis media algo superior (164,8 mg (±90,4) vs 134,0 mg (±74,6)) porque hay
más incidencia de enfermedad coronaria y cerebrovascular en el género
masculino. Por patologías, vemos que en la Enfermedad Cerebrovascular se
usa una dosis media estadísticamente significativa mayor 238,89 mg (±92,79)
(p< 0.01), tal como apunta la bibliografía consultada. En la patología coronaria,
nuestra población usa una dosis media de 134 mg (±74,61), de acuerdo con las
recomendaciones de la prevención secundaria.
Atendiendo al diagnóstico de ECV para el cual, el fármaco fue prescrito, los
hombres prioritariamente refieren que fué una enfermedad coronaria o
cerebrovascular; y las mujeres un problema coronario. Además aseguran que
de ello hace más de 1 año.
Evaluado el uso y la indicación de gastroprotección, tres cuartas partes no la
usan y les sería indicada teniendo en cuenta el factor edad (p=0.038) (Tabla
12). Se ha valorado según la bibliografía consultada que edad > 65 años, sería
candidata de protección gástrica.
Casi al 100% de pacientes les ha sido prescrito el antiagregante oral con receta
médica., y afirman que no es la primera vez que toman el medicamento en
estudio (Tabla 11). Un 97,0% La media de uso mayoritaria es de 1-3 años
(43,2%). Recordemos que el tratamiento de prevención antiagregante es de por
vida.
55
En el 98.5% de casos se dispensa el antiagregante plaquetario, acompañado
de una intervención farmacéutica. Ésta es del medicamento, del problema de
salud y/o de los hábitos higiénico-dietéticos según el caso. Un paciente (2.5%)
se derivó a otros servicios sanitarios.
Valorando el consumo de Antiagregantes Plaquetarios Orales en España53,
podemos ver que es mayoritario el uso de inhibidores plaquetarios de la
ciclooxigenasa, inhibiendo la formación de tromboxano AII ( ác. acetilsalicílico,
triflusal), seguido de la inhibición plaquetaria mediada por el bloqueo de los
receptores del ADP (ticlopidina, clopidrogel). Esto reporta un gran consumo de
AAS, al ser éste de elección en estas patologías19,33, pero a la vez con un coste
bajo, principalmente prescrito en atención primaria. En nuestro estudio se da
este patrón de prescripción, con un uso de AAS del 92,5%, seguido del
Clopidrogel (5,9%)
Comparación de uso con otros estudios similares74: Comparamos nuestros resultados con los de un estudio similar realizado por el
Colegio de Farmacéuticos de Valencia y presentado en el Congreso Nacional
de Atención Farmacéutica de Oviedo 2007. El título del mismo era “Utilización
de gastroprotección en pacientes mayores de 65 años que han sufrido ictus”. El
estudio se realizó en 13 farmacias de la provincia de Valencia, recogiendo
datos a 150 pacientes. Se evaluaron pacientes que habían sufrido ictus y que
además de antiplaquetarios orales podían estar tratados con antitrombóticos.
Se preguntó sobre el tipo de medicación antiagregante y la gastroprotección
utilizada.
Vemos que los resultados distan un poco en:
� Su población estudio tiene una media de edad inferior a la nuestra
(36.0% menores de 65 años y 64.0% mayores de 65 años frente a
22.38% y 77.61% en nuestro estudio, respectivamente). El tener una
población más joven llevará a resultados algo distintos.
56
� Estudiando el tipo de antiagregante, presentan un uso inferior al nuestro
de antiagregantes gastrolesivos (54.0%). En nuestro caso vemos un uso
del 92.5% de AAS (gastrolesivo) y no se ha valorado el uso de
antitrombóticos ( si lo valoran en el estudio del ictus). Debería haberse
estudiado el por qué , a pesar de ser de elección el AAS en Ictus, se
obtiene sólo un 54.0% de uso.
� Por lo que a gastroprotección se refiere en el estudio de Valencia se
evidencia que en el 63.0% de casos usan gastroprotección frente a
20.9% en nuestros resultados. Tampoco se tuvieron en cuenta otros
factores que aconsejaban el uso de gastroprotección (edad > 65 años,
antecedentes de úlcera péptica o complicaciones gastrointestinales
graves, uso concomitante de corticoesteroides orales o anticoagulantes,
presencia de comorbilidades graves (enfermedad cardiovascular,
insuficiencia renal o hepática, diabetes e hipertensión), necesidad de
tratamiento prolongado con AINES a dosis máximas)62.
Se debe destacar que la población de nuestro estudio es de una zona rural
determinada y concreta, atendido solo, salvo pocas excepciones, por el mismo
servicio de atención primaria. En el caso del estudio valenciano la muestra se
tomó de diversas localidades, pudiendo tener más variabilidad de resultados.
Según un metanálisis publicado en la revista JAMA, en Enero del 200672, como
ya es sabido, la terapia con dosis bajas de AAS se asocia con una reducción
significativa en los eventos cardiovasculares en hombres y mujeres. Pero los
resultados presentados son particularmente notables para el efecto beneficioso
de dicha terapia sobre el riesgo de accidente cerebrovascular para las mujeres
y sobre el riesgo de IAM para los hombres.
Limitación del estudio:
Observamos un error previo metodológico tanto en nuestro estudio como en el
de Valencia74. En futuros estudios similares deberían valorarse las distintas
57
causas de uso de gastroprotección62 ya que la falta de datos de la población
estudio no permite llegar a conclusiones totalmente válidas.
Las fuentes bibliográficas no establecen unos criterios unificados para este
punto. Algunos dicen que la edad no es en si, un factor que determine el uso o
no de gastroprotección. Si pensamos en las graves consecuencias de los
efectos adversos de este tipo de medicamentos, parece lógico el valorar la
posibilidad de prevenir eventos gastrointestinales. Un 6 % de pacientes usan
gastroprotector sin necesidad, valorando solo la edad, como ya se viene
diciendo. Pero hay otros factores que determinan la necesidad de protección
gástrica que no se han evaluado en el estudio y que justificarían su uso.
De hecho, no se dispone de resultados de estudios que permitan confirmar que
la edad avanzada es un factor de riesgo de gastrolesividad con dosis bajas de
AAS.
Por todo ello, considero que no es valorable la indicación de gastroprotección
en mi proyecto, ya que la edad no puede considerarse factor de riesgo por si
solo.
Futuro proyecto de Antiagregantes Plaquetarios Orales:
Una proyección futura del presente estudio sería valorar la evolución de
nuestra población después de un periodo de tiempo con terapia preventiva de
AAS, para intentar encontrar la posible relación con los resultados presentados
en JAMA.
Como posibles mejoras a implementar en el trabajo diario de la Farmacia
Camps Soler de Riudellots de la Selva, citaría las siguientes:
.- Incidir en los hábitos higiénico dietéticos.
• Hacer especial mención a la necesidad de practicar ejercicio (30’ de
actividad física moderada, 5 días a la semana, o bien suave durante 1 h)
• Recordar que la dieta mediterránea reporta muchos beneficios para la
salud cardiovascular.
• Intentar motivar a los fumadores de la población para dejarlo.
58
.- Intentar concienciar a la población de la importancia de la adherencia al
tratamiento prescrito para poder obtener los beneficios deseados.
.- Realizar siempre una intervención farmacéutica de educación sanitaria en
cada dispensación, a pesar de constatar que el paciente ya tiene información.
Responder a cualquier duda que presente el paciente y recordar la necesidad
de tomar los medicamentos gastrolesivos (AAS) con las comidas.
59
6.- CONCLUSIONES 1.- El perfil del usuario de antiagregantes orales en la farmacia rural de
Riudellots de la Selva en la provincia de Girona, es de un paciente de 72 años,
con 3 problemas de salud y 5 medicamentos. Existen diferencias por género,
ya que las mujeres son de mayor edad que los hombres (76,9 vs 69,5),
presentan casi el doble de patologías, y usan tambien casi dos veces más
medicamentos que los hombres. Se encuentran principalmente en prevención
primaria.
La población tienen un nivel cultural bajo, viven mayoritariamente con algún
familiar, y en el caso de las mujeres es éste familiar quién retira el fármaco de
la farmacia.
2.- Casi la totalidad de la población (92,5%) utiliza ácido acetil salicilico como
antiagregante oral, presentándose diferencias por género en cuanto a dosis
empleadas e indicación del mismo. Los hombres utilizan más dosis, y aunque
la indicación principal de AAS en ambos es la enfermedad coronaria, los
hombres presentan más enfermedad cerebrovascular, y las mujeres más
enfermedad arterial periférica.
El cumplimiento de los antiagregantes orales es de un 56,7%.
3.- Uno de cada cuatro usuarios de antiagregantes orales, no sabe para qué lo
utiliza y tampoco que debe emplearlo con alimentos. Una tercera parte no sabe
hasta cuando lo debe utilizar. Sólamente reconocen casi la totalidad de los
usuarios (94%), la pauta que les fué prescrita.
4.- Las medidas higiénico-dietéticas de los pacientes antiagregados no difiere
por género, y es de destacar que sólamente la mitad reconoce hacer dieta,
nada más que un tercio práctica ejercicio físico, y un 9% usa más alcohol de las
recomendaciones diarias. En la población estudiada fuman más los hombres
que las mujeres.
60
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68
ANEXO 1.- HOJA DE RECOGIDA DE DATOS
Nº: _ _ _ _ FECHA: _ _ / _ _ / _ _
Datos de la Farmacia Nombre Farmacia: …………………………. Nombre Farmacéutico: …………………
Tipo de Farmacia: � Ciudad � Costera � Montaña � Rural
Datos del Paciente
Iniciales Paciente: …………Género: � Hombre � Mujer Año nacimiento: ….
¿Quién retira el medicamento?
Paciente ... � Si � No Cuidador ... � Si � No Familiar ... � Si � No
Origen o país del paciente: � Europeo � Sudamericano
� Norteamericano � Otro:
Nivel cultural ... .. � Sin estudio � Primarios � Secundarios � Universitarios
¿Vive solo?: � Si � No
Hábitos higienico-dietéticos:
¿Fuma?: � Si ¿Cuánto?:…….. � No � Exfumador desde: ……..
¿Hace ejercicio? � Si � No � Poco �� Regular � Correcto
¿Hace dieta? � Si � No
¿Toma alcohol? � Si � No
Datos medicamento objeto estudio:
Receta
Fecha Inicio MEDICAMENTO PROBLEMA SALUD SI NO
� Prevención primaria ¿Desde cuándo? .......
� Prevención secundaria ¿Desde cuándo? .......
Tipo de ECV (diagnóstico)........ ¿Desde cuándo?.......................
Otros problemas de salud:.........................................................................................
Nº total de medicamentos que utiliza: ......................................................................
69
Datos del medicamento objeto del estudio
* ¿Es la primera vez?: ………� Si � No: ¿Desde cuando lo toma?: …Años…Meses
* ¿Sabe para que es?: ……………………………………………......... � Si � No
* ¿Cómo y cuánto toma?: ………………………………………............ � Si � No
* ¿Lo toma fuera de las comidas?.......................� Si � No � Antes � Después
* ¿Durante cuanto tiempo lo debe tomar?:………………………........ � Si � No
*¿Recibió educación sanitaria? :
Medidas higiénico-dietéticas ....... Tabaco �Si � No Alcohol � Si � No
Ejercicio físico � Si � No Dieta � Si � No
Información de su problema de salud........ � Si � No
De su medicamento ................ ................ � Si � No
Otras ........................................... � Si � No
* ¿Por parte de quién? ��Médico
��Enfermera/CAP
��Farmacia ................. ��Farmacéutico ��Auxiliar
��Otros ..........¿Cuáles? ..........
* ¿Toma gastroprotección? ................................................................ � Si � No
* ¿Cree que este medicamento le controla su problema salud? ….... � Si � No
� No sé
Uso correcto............................................. ........................................... � Si � No
__________________________________________
Intervención
� Se dispensa el medicamento.
� No se dispensa.
� Aporta educación sanitaria: ………………
¿De qué tipo? ��Información del medicamento
��Información del problema de salud
��Información medidas higienico-dietéticas
� Derivación a otros servicios asistenciales: ……………
Observaciones ..............................................................