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Sinopsis

En este breve artículo se pretende ofrecer una visión general del papel que desempe­ñan los complementos nutricionales en la degeneración macular asociada a la edad y se habla de la teoría general, los ensayos aleatorizados y controlados, y la seguridad. Se explica la importancia propuesta de la luteína y se ofrece una guía para los opto­metristas que deseen hablar a sus pacientes de los complementos nutricionales y una modificación de la dieta.

1. Patogénesis de la degeneración macular asociada a la edad

Se estima que hay cerca de un millón de personas con discapacidad visual en Gran Bretaña, de los cuales el 90% tienen más de 65 años [1]. La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es la enfermedad más frecuente que tiene como resultado la pérdida de visión permanente en este grupo de edad [2, 3]. La información sobre factores de riesgo de la DMAE es limitada y no hay opciones de tratamiento para la mayoría de las personas con esta afección.

La degeneración macular asociada a la edad es un trastorno que afecta al epitelio pigmentario de la retina (EPR), fotorrecep­tores y coriocapilares. Las etapas inicia­les de la enfermedad pueden describirse como maculopatía relacionada con la edad (MRE) y las etapas posteriores (incluida la atrofia geográfica y la neovascularización coroidea) como degeneración macular asociada a la edad (DMAE), de acuerdo con el sistema internacional de clasifica­ción [4]. La degeneración macular asocia­

da a la edad está relacionada con una pérdida gradual de la capacidad de la retina exterior para eliminar los productos metabólicos de desecho que resultan del recambio normal de fotorreceptores. Las drusas, visualizadas en la retina como puntos amarillos, son depósitos de suciedad celular y productos de desecho que se acumulan entre el EPR y la membrana de Bruch. Están compuestos de mucopolisacáridos y lípidos [5].

2. Teoría antioxidante

En general, se piensa que el daño oxidativo es el responsable del envejecimiento y que ese proceso tiene un importante papel en la patogénesis de afecciones relacionadas con la edad como la maculopatía senil [6]. La oxidación implica la eliminación de electrones y está mediada por especies reactivas del oxígeno (ERO). El término especies reactivas del oxígeno es una denominación general que incluye ciertos tipos de radicales libres, oxígeno singlete y peróxido de hidrógeno. Los radicales libres tienen un electrón desparejado en su órbita exterior, lo que los hace inestables y perjudiciales

Diez pasos en torno a la nutrición y la degeneración macular asociada a la edadHannah Bartlett

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para las células del organismo. Para conseguir estabilidad, arrancan elec­trones de otras moléculas, con lo que se producen más ERO y promueven reacciones en cadena citotóxicas que generan la enfermedad [7].

El ojo tiene una tendencia especial al daño por ERO. La transparencia de la córnea, el humor acuoso, el cristalino y la retina permiten la exposición con­tinua a la luz solar que, junto con el envejecimiento, la inflamación, los contaminantes aéreos y el humo del tabaco, han demostrado aumentar la producción de ERO [8, 9]. Los ácidos grasos poliinsaturados son abundantes en la retina, predominan en las membranas exteriores de los fotorreceptores y se oxidan con rapidez [8, 10, 11]. Den­tro del EPR se produce la fagocitosis, un proceso que produce ERO.

3. Ensayos aleatorizados y controlados

Al investigar el efecto de una determinada intervención sobre el proceso de una enfer­medad, el tipo de estudio de referencia es el ensayo aleatorizado y controlado (EAC). Entre las características de los EAC utilizados en el estudio de los efectos de los com­plementos nutricionales sobre la DMAE se incluyen las siguientes:

Asignación aleatoria de los participantes a los grupos de tratamiento y •control.“Doble enmascaramiento”: codificación externa de los comprimidos de •tratamiento y placebo.Los comprimidos de tratamiento y placebo deben ser idénticos en aspecto y •sabor.La codificación se desvela al final del ensayo y entonces se analizan las •diferencias entre los grupos.

4. Estudio AREDS (siglas de Age-Related Eye Disease Study, estudio sobre enfermedad ocular relacionada con la edad)

El estudio AREDS investigaba el efecto de un complemento de alta dosis con los si­guientes nutrientes:

Vitamina C (ácido ascórbico) 113 mgVitamina E (dl­alfa tocoferol acetato) 68 mg (100 UI)Vitamina A (betacaroteno) 4871 mg (7160 UI)Zinc (óxido de zinc) 17,4 mgCobre (óxido de cobre) 0,4 mg

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Más de 3500 participantes fueron agrupados en cuatro categorías principales de acuerdo con la etapa de MRE o DMAE (consulte la Tabla 1). Los participantes de las categorías 2, 3 y 4 fueron aleatorizados a cuatro grupos: 1) antioxidantes, 2) zinc, 3) antioxidantes más zinc y 4) placebo.

Categoría 1 Rango entre mácula totalmente normal y pocas drusas pequeñas.

Categoría 2 Muchas drusas pequeñas, drusas únicas o de tamaño intermedio no extensivo, anomalías pigmentarias.

Categoría 3 Ausencia de DMAE avanzada en ambos ojos, con al menos una drusa grande en el centro macular, o drusas de tamaño intermedio extensivas o atrofia geográfica que no afecte a la mácula central.

Categoría 4 Sin DMAE avanzada en un ojo, con deterioro visual por DMAE en el otro.

Tabla 1: Categorías del estudio AREDS [12]

Había una reducción del 25% del riesgo de progresión de la enfermedad en los partici­pantes de las categorías tres y cuatro que tomaban zinc más antioxidantes, así como una ‘sugerente’ reducción del riesgo en el grupo de zinc [13].

5. Seguridad y complementos

Los profesionales del cuidado de la visión necesitan información sobre las ventajas —y posibles riesgos— de los complementos nutricionales oculares para poder hablar de su uso con los pacien­tes. Debe hacerse hincapié en que el riesgo de los efectos secun­darios de los nutrientes es mucho menor que el de los fármacos que se dispensan con o sin receta. Por ejemplo, en el estudio Na­tional Health and Nutrition Examination Survey II se estimó que el 35% de la población de EE. UU. utiliza complementos de vitamina A [14], y que la tasa de reacciones tóxicas observada es de 1 caso por cada 1,1 millones por año de exposición.

Un análisis exhaustivo de contraindicaciones y reacciones adversas relacionadas con los suplementos nutricionales puede encontrarse en Ophthalmic and Physiological Optics [15]. Con respecto a la formulación del estudio AREDS, los efectos secundarios potenciales más importantes a tener en cuenta son los siguientes:

Las dosis de 20 mg/día de betacaroteno se han •asociado a un aumento del riesgo de cáncer de pulmón en fumadores [16, 17]. El uso concurrente de vitamina E y warfarina se ha •asociado a sangrados anómalos [18].

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Se ha observado toxicidad aguda por zinc con dosis de 200 mg o más [19]. Es impor­tante avisar a los pacientes de los riesgos secundarios potenciales si toman más de un suplemento que contenga zinc.

6. Luteína, zeaxantina, mesozeaxantina y pigmento macular

Desde que comenzó el estudio AREDS, ha au­mentado el interés por el papel protector de las xantófilas oxigenadas del grupo carotenoides del ojo, particularmente en la retina. La luteína y sus isómeros son los únicos carotenoides presentes en el cristalino [20] y la retina [21­24] y también son conocidos como pigmento macular (PM). La función específica propuesta de las xantófilas en la mácula [22] está respaldada por el hecho de que los niveles maculares son varios miles de veces superiores a los niveles séricos [25]. Esto puede explicarse por el descubrimiento de una supuesta proteína de unión a luteína en la retina del ojo humano [26], que se une con alta afinidad y especificidad a luteína y otras xantófilas.

El PM puede reducir el daño fotooxidativo de la retina y por ello proteger contra el deterioro asociado a la edad [27]. El espectro de absorción del PM tiene su máximo en 460 nm y la intención es que actúe de filtro de banda ancha, reduciendo la sen­sibilidad de la región macular para reducir la longitud de onda luminosa que daña más en el rango de 440 a 460 nm [28, 29]. Se ha observado que la zeaxantina es un fotoprotector superior durante la exposición prolongada a la luz UV. La menor escala temporal de eficacia protectora de la luteína se ha atribuido al daño oxidativo del pro­pio carotenoide [30].

7. El ensayo LAST de luteína y suplemento antioxidante y el EAC Aston

El ensayo LAST de luteína y complemento antioxidante (LAST) era un EAC de 12 meses de duración diseñado para evaluar el efecto de 10 mg de luteína no esterifi­cada sola o 10 mg de luteína combinada con carotenoides y antioxidantes/minerales adicionales sobre la densidad óptica del PM y los resultados visuales objetivos medi­dos en 90 sujetos con DMAE atrófica. La recuperación de destellos y la sensibilidad al contraste mejoraron significativamente con ambas intervenciones, aunque hay que destacar que la población del estudio era un 95,6 % masculina [31].

Un segundo ensayo aleatorizado y controlado tuvo lugar en un centro clínico de un instituto de investigación y una consulta optométrica del Reino Unido. Los participan­tes diagnosticados con MRE se asignaron aleatoriamente a placebo o complemento diario con una formulación de luteína y antioxidante (consulte la Tabla 2).

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Nutriente DosisÉsteres de luteína 6 mgRetinol 750 μgVitamina C 250 mgVitamina E 34 mgZinc 10 mgCobre 0,5 mg

Tabla 2: Constituyentes de la intervención del ensayo del Reino Unido

Este estudio no encontró diferencia significativa alguna entre los grupos en el cambio de la sensibilidad al contraste, medida con la prueba de Pelli­Robson, después de nueve meses de complemento [32]. El estudio tenía una potencia del 80% y un nivel de significación del 5% para detectar un cambio en la sensibilidad al contraste de 0,3 unidades logarítmicas. Los resultados de estos dos ensayos pueden sugerir que se requiere un mínimo de 10 mg al día de complemento de luteína para producir un efecto positivo.

8. Biodisponibilidad

Los investigadores concluyeron que la disponibilidad de la luteína del huevo es mayor que la de otras fuentes y que esto puede estar relacionado con el hecho de que en el huevo, la luteína se encuentra en la matriz lipídica digerible [33]. Debe tenerse en cuenta que los huevos utilizados en este estudio contenían aproximadamente cinco veces la cantidad de luteína que los huevos convencionales. No obstante, los resulta­dos ofrecen información útil sobre la biodisponibilidad de la luteína de diferentes fuen­tes, lo que sugiere que una base lipídica puede ser óptima para los complementos.

9. Directrices gubernamentales

La Food Standards Agency del Reino Unido reco­mienda que un tercio de los alimentos que ingeri­mos cada día esté compuesto por fruta y verdura. Debemos comer al menos cinco porciones de fruta y verdura al día.

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UNA porción = 80 g = cualquiera de las siguientes frutas y verduras

1 manzana, plátano, pera, naranja u otra fruta de tamaño similar

2 ciruelas o frutas de tamaño similar

1/2 pomelo o aguacate

1 raja de fruta grande, como melón o piña

3 cucharadas colmadas de verdura (cruda, cocinada, congelada o de lata)

3 cucharadas colmadas de legumbres (aunque coma más, las legumbres cuentan como un máximo de una porción al día)

3 cucharadas colmadas de macedonia de frutas (frescas o en su jugo) o en compota

1 cucharada colmada de frutas desecadas (como uvas pasas y albaricoques)

1 puñado de uvas, cerezas u otras bayas

1 bol de ensalada

1 vaso (150 ml) de zumo de frutas (aunque beba más, el zumo de frutas cuenta como un máximo de una porción al día)

Tabla 2: Directrices de la Food Standards Agency del Reino Unido sobre el tamaño de las porciones de fruta y verdura.

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La luteína puede obtenerse de varios alimentos, pero las mejores fuentes son las ver­duras de hoja verde, como las espinacas y el repollo (consulte la Tabla 3).

ALIMENTO PORCIÓN LUTEÍNA/ZEAXANTINA (mg)Repollo, cocinado 1 taza 20,5Berza, cocinada 1 taza 15,4Espinacas, cocinadas 1 taza 12,6Grelos, cocinados 1 taza 12,1Brécol, cocinado 1/2 taza 4,0Espinacas crudas 1 taza 3,6Berenjena, cruda 1 taza 2,6Guisantes, cocinados 1 taza 2,2Brécol, crudo 1 taza 2,1Maíz, cocinado 1/2 taza 1,5Lechuga, romana 1 taza 1,5Coles de Bruselas, cocinadas 1/2 taza 1,1Papaya 1 pieza 0,3Melocotón 1 pieza 0,2Manzana 1 pieza 0,04Tabla 3: Contenido de luteína y zeaxantina de diferentes alimentos. Una taza repre­senta un tamaño de servicio estándar y una porción de este tamaño será similar al de un puño cerrado.

10. Recomendaciones a los pacientes

Debe animarse a todos los pacientes a no fumar, a llevar gafas de sol en días muy luminosos y a comer al menos cinco porciones de frutas y verduras al día, siendo ideal que una de las porciones sea de verduras de hoja verde.

Los pacientes del estudio AREDS con DMAE de categoría 3 ó 4 pueden considerar tomar la formulación AREDS, como PreserVision original (Bausch and Lomb), siempre que no fumen. Para aquellos que fumen, también hay disponible una formulación AREDS modificada sin betacaroteno, como PreserVision Leutin (Bausch and Lomb). Se aconsejará a los pacientes que hablen del uso del complemento nutricional con su médico de cabecera.

Se aconsejará específicamente a los pacientes con MRE, o con antecedentes familiares de DMAE, que aumenten su ingesta de luteína. Para aquellos pacientes que, por alguna razón, no puedan aumentar su ingesta de verduras de hoja verde, se recomendará un complemento que contenga luteína. La literatura actual sugiere que un complemento que contenga al menos 10 mg de luteína y combinado con aceite proporcionará la mejor biodisponibilidad.

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