DIARREA EN PEDIATRIADIARREA EN PEDIATRIA

DR.LEDYS RODRIGUEZ MORALESSERVICIO DE MEDICINA PEDIATRICA

Deposiciones líquidas en mayor frecuencia (3 o más/día) y volumen (> 10g/kg/día) . Incremento en frecuencia y volumen de las deposiciones, con disminución en la consistencia de las mismas.

Desequilibrio entre proceso de secreción y absorción intestinal.

DEFINICION

OMS: 1300 millones de episodios de EDA/año en < 5a. Países Desarrollados: 1 a 2 episodios/niño/año. Países Pobres: 6 a 7 episodios/niño/año. Principal contribuyente de Malnutrición. Mortalidad Anual:4 millones

- En el 50 a 70% a por Deshidratación.

EPIDEMIOLOGIA

EtiologíaEtiología

VirusVirus..– RotavirusRotavirus– CoronavirusCoronavirus– Adenovirus entéricoAdenovirus entérico– CalicivirusCalicivirus

BacteriasBacterias– E. Coli ET (25% todas las edades)E. Coli ET (25% todas las edades)– Salmonella (10%)Salmonella (10%)– Shigella (10% <5 años)Shigella (10% <5 años)– Campylobacter jejuni (5-15%)Campylobacter jejuni (5-15%)– Vibrio choleraeVibrio cholerae

ParásitosParásitos– Entamoeba histolyticaEntamoeba histolytica– Giardia lambliaGiardia lamblia– HelmintosHelmintos

Hongos Hongos – Cándida albicans: inmunocomprometidos, Cándida albicans: inmunocomprometidos,

tratamientos antibióticos prolongadostratamientos antibióticos prolongados

InmunocompromtetidosInmunocompromtetidos: (Klebsiella, : (Klebsiella, Pseudomona, Aereobacter, C. difficile)Pseudomona, Aereobacter, C. difficile)

DE COMPORTAMIENTO: Malas prácticas de lactancia. Prácticas inadecuadas de higiene personal y de alimentos.

AMBIENTALES: Contaminación fecal del agua y alimentos. Cohabitación con personas o animales infectados.

FACTORES QUE FAVORECEN TRANSMISION

RUTAS DE TRANSMISIONFECAL ORAL

ANIMALANIMALINFECTADOINFECTADO

PERSONAPERSONAINFECTADOINFECTADO

NIÑO NIÑO SUSCEPTIBLESUSCEPTIBLE

ALIMENTOALIMENTO AGUAAGUA

FisiologíaFisiología

El intestino delgado y colon realizan funciones El intestino delgado y colon realizan funciones importantes como son:importantes como son:Secreción y absorción del agua y los electrolitos.Secreción y absorción del agua y los electrolitos.Reservorio y transporte del contenido intraluminalReservorio y transporte del contenido intraluminalReutilización de algunos nutrientesReutilización de algunos nutrientes

Las alteraciones del control de líquidos y Las alteraciones del control de líquidos y electrolitos contribuyen a la aparición de la electrolitos contribuyen a la aparición de la diarreadiarrea

Trastornos de la función motora y sensorial del colon Trastornos de la función motora y sensorial del colon producen cuadros prevalentes como:producen cuadros prevalentes como:Sd de colon irritableSd de colon irritableDiarrea y estreñimiento crónicoDiarrea y estreñimiento crónico

Oral Oral 2.0 L2.0 L

Saliva Saliva 1.5 L1.5 L

Estomago Estomago 2.5 L2.5 L

Bilis Bilis 0.5 L0.5 L

Páncreas Páncreas 1.5 L1.5 L

Intestino Intestino 1.0 L1.0 L

TOTAL TOTAL 9.0 L9.0 L

% Absorción: 9L – 8.8 L = 95%

Secreción Endógena 7 L

INGESTA DIARIA Y SECRECIONES DEL APARATO DIGESTIVO

Yeyuno 3 a 5 Yeyuno 3 a 5 LL

Ileon 2 a Ileon 2 a 4 L4 L

Colon 1 a Colon 1 a 2 L2 L

Absorción 8.8 Absorción 8.8 LL

Heces 200 mlHeces 200 ml

ABSORCION

SECRECION

VELLOSIDAD

CRIPTA

MIGRACIONDIFERENCIACION

UNIDAD CRIPTO VELLOSIDAD

MECANISMOS DE ABSORCION DEL MECANISMOS DE ABSORCION DEL HH22O Y ELECTROLITOSO Y ELECTROLITOS

Es debido a gradientes osmóticosEs debido a gradientes osmóticos

Na+ y Cl- son los iones más Na+ y Cl- son los iones más importantes involucrados en el importantes involucrados en el movimiento del H2O.movimiento del H2O.

ABSORCION DE SODIOABSORCION DE SODIO La absorción ocurre en dos fases:La absorción ocurre en dos fases:

1. Primeramente 1. Primeramente se absorbe al enterocito a se absorbe al enterocito a través de las microvellosidadestravés de las microvellosidades por tres por tres mecanismos. mecanismos. Absorción de Na no Absorción de Na no acopladoacoplado: Por difusión electrogénica (de : Por difusión electrogénica (de un mayor gradiente eléctrico a uno menor).un mayor gradiente eléctrico a uno menor).

Absorción de Na acopladoAbsorción de Na acoplado a un solutoa un soluto: a : a glucosa o aminoácidos como glicina, unidos glucosa o aminoácidos como glicina, unidos ambos a un cotransportador (proteína), de ambos a un cotransportador (proteína), de este mecanísmo depende la rehidratación este mecanísmo depende la rehidratación oral.oral.

Por arrastre de solventesPor arrastre de solventes: en las uniones : en las uniones intercelulares.(Existe un flujo bidireccional de intercelulares.(Existe un flujo bidireccional de Na, Cl y H2O)Na, Cl y H2O)

2. Después, desde el 2. Después, desde el enterocito pasa a enterocito pasa a las uniones intercelulareslas uniones intercelulares a través a través de la membrana basolateral por de la membrana basolateral por transporte activo, dependiente de la transporte activo, dependiente de la bomba de Na-K-ATPasabomba de Na-K-ATPasa

Existen 3 mecanismos para Absorción de Na y agua y 1 para secreción

FISIOPATOLOGIA:FISIOPATOLOGIA:

Diarrea SecretoriaDiarrea Secretoria:: Bacterias con Bacterias con capacidad de adherirse el epitelio sin capacidad de adherirse el epitelio sin invadirlo . Producen Enterotoxina.invadirlo . Producen Enterotoxina.

Estimulan mecanismo secretor de cloro Estimulan mecanismo secretor de cloro y actuan inhibiendo la reabsorción de y actuan inhibiendo la reabsorción de Na y Cl . Ello produce aumento en la Na y Cl . Ello produce aumento en la luz intestinal de agua y electrolitos luz intestinal de agua y electrolitos ocasionando diarrea y acidosis ocasionando diarrea y acidosis

DIARREA SECRETORIA

CL-

HCO3-

NaClAgonistas de la

secreción

VELLOSIDADES

Cripta

Vellosidad

ENTEROCITO

AMPc

CL-

HCO3-NaCl

NO CEDE CON EL AYUNO

Vibrio Cholerae (TL).E.Coli (TL y TE)Yersinia enterocolitica (TL), Campylobacter (TL).   Shigella Stafilococus aureus, Clostridium perfringens, clostridium difficile,Bacillus cereus.

Diarrea EnteroinvasivaDiarrea Enteroinvasiva ( ECEI , ( ECEI , Shigella) invaden celulas Shigella) invaden celulas epiteliales de la mucosa intestinal.epiteliales de la mucosa intestinal.

Y provocan inflamación de la Y provocan inflamación de la lamina propia ,con formación lamina propia ,con formación microvellosidades y ulceraciones microvellosidades y ulceraciones de la mucosa lesiones en el de la mucosa lesiones en el colon distal y porcion final del colon distal y porcion final del intestino delgado. intestino delgado. Hay inhibición de la absorción deHay inhibición de la absorción de agua , electrolitos y glucosaagua , electrolitos y glucosa . . Producen diarrea inflamatoria , Producen diarrea inflamatoria , con moco , con sangre y con con moco , con sangre y con presencia de leucocitos en heces.presencia de leucocitos en heces.

El patógeno coloniza los enterocitos de las vellosidades

disminuyendo la producción de las disacaridasas encargadas de la absorción de la lactosa,

lo que provoca aumento de la osmolaridad en la luz intestinal y condiciona mayor secreción

de agua que se pierde a través de las heces además, ocasiona su destrucción y reemplazo

acelerado por enterocitos inmaduros que migran de las criptas. Estas células son más secretoras que absortivas y tienen disminuida su capacidad de absorción de sodio y la actividad lactásica. Da lugar a una diarrea acuosa, de tipo osmótico y secretor

DIARREA CITOPATICADIARREA CITOPATICA

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

1ª 2ª

La deshidratación es la La deshidratación es la expresión del organismo ante expresión del organismo ante la pérdida de fluidos, quien la pérdida de fluidos, quien usa el lenguaje de los signos usa el lenguaje de los signos clínicos.clínicos.

Los signos clínicos hablarán de cambios en el volumen y en la concentración del medio interno.

Parámetro más exacto: % de Pérdida de peso- Parámetro más exacto: % de Pérdida de peso-

GOLD ESTÁNDARGOLD ESTÁNDAR

Arch Dis Child 2001;85:132–142Arch Dis Child 2001;85:132–142

La La AAPAAP considera que la perdida de peso : considera que la perdida de peso :3 al 5% ….. Deshidratacion leve3 al 5% ….. Deshidratacion leve6 al 9% …… Deshidratación moderada 6 al 9% …… Deshidratación moderada mas del 10% …. Deshidratación severa mas del 10% …. Deshidratación severa

OMSOMS

menos del 5%....... Sin deshidrataciónmenos del 5%....... Sin deshidratación del 5 % al 10% …… Alguna deshidratacióndel 5 % al 10% …… Alguna deshidratación mas del 10% ……… Deshidratación Severamas del 10% ……… Deshidratación Severa

An Pediatr (Barc) 2004;60(3):243-8An Pediatr (Barc) 2004;60(3):243-8

LEVELEVE MODERADAMODERADA SEVERA SEVERA

ConcienciaConciencia AlertaAlerta IrritableIrritable Somnolencia SomnolenciaFontanela -Fontanela - + + ++++Ojos Hundidos -Ojos Hundidos - + + ++++LagrimasLagrimas Existen Existen Dismin. Dismin. Ausentes AusentesMucosas Secas +Mucosas Secas + ++ ++ ++++++S.PliegueS.Pliegue - - + + ++ ++Pulso Aumen. -Pulso Aumen. - Rápido débil Rápido Filif. Rápido débil Rápido Filif.Respiración N ProfundaRespiración N Profunda Prof.y Rápida Prof.y RápidaLlenado capilar N +/- 2 seg.Llenado capilar N +/- 2 seg. > 3 seg. > 3 seg.Orina N Oliguria Oligur.Prolong.Orina N Oliguria Oligur.Prolong.

Hallazgos clinicos de la Deshidratación

MODELOS DE 10 Y 4 VARIABLES MODELOS DE 10 Y 4 VARIABLES PARA PREDECIR PARA PREDECIR GRADOGRADO DE DESHIDRATACION SEGÚN GORELICK Y DE DESHIDRATACION SEGÚN GORELICK Y ColsCols

Modelo de diez Modelo de diez variables variables

Modelo de cuatro Modelo de cuatro variables variables

Sensibilidad y Sensibilidad y especificidad para especificidad para predecir predecir deshidratación deshidratación del 5 al 9% ambas del 5 al 9% ambas escalasescalas1.1.Tres signos cualquiera Tres signos cualquiera de la escala de 10: de la escala de 10: Sen Sen 0.87,0.87, esp 0.82esp 0.822.2.Dos signos cualquiera Dos signos cualquiera de lade la escala de 4escala de 4: sen : sen 0.79, esp 0.870.79, esp 0.87Sensibilidad y Sensibilidad y especificidadespecificidadpara predecir para predecir deshidratacióndeshidratación9%9%1.1.Siete signos cualquiera Siete signos cualquiera dede la escala de 10la escala de 10: sens : sens 0.82, esp 0.900.82, esp 0.902.2.Tres signos cualquiera Tres signos cualquiera dede la escala de 4la escala de 4: sens : sens 0.82, esp 0.830.82, esp 0.83

Disminución de la Disminución de la turgencia de la piel. turgencia de la piel. Llenado capilar > 2”Llenado capilar > 2”Estado generalEstado generalAusencia de lágrimas Ausencia de lágrimas Respiración anormalRespiración anormalMucosas secas Mucosas secas Ojos hundidosOjos hundidosPulso radial anormalPulso radial anormalTaquicardiaTaquicardiaDisminución de uresisDisminución de uresis

Llenado capilar >2”Llenado capilar >2”Mucosas secasMucosas secasAusencia de lágrimas Ausencia de lágrimas Estado generalEstado general

SteinerSteiner encontró que los signos encontró que los signos individuales mas fiables para predecir individuales mas fiables para predecir deshidratación superior al 5% sondeshidratación superior al 5% son::

1.1. Llenado capilar lentoLlenado capilar lento

2.2. Elasticidad cutánea anormalElasticidad cutánea anormal

3.3. Patrón respiratorio anormalPatrón respiratorio anormal

Jama 2004; 291: 2744-2754Jama 2004; 291: 2744-2754

Datos clínicosDatos clínicos

Existen algunos datos clínicos que nos pueden Existen algunos datos clínicos que nos pueden sugerir la etiología de la diarreasugerir la etiología de la diarrea como; fiebre como; fiebre mayor de 40C, evacuaciones con sangre, dolor mayor de 40C, evacuaciones con sangre, dolor abdominal y síntomas del SNC pueden sugerir abdominal y síntomas del SNC pueden sugerir que es de tipo bacteriano.que es de tipo bacteriano.

Vómitos y síntomas respiratorios están Vómitos y síntomas respiratorios están asociados frecuentemente a etiología viral , asociados frecuentemente a etiología viral , dentro de las virales es peor la deshidratación dentro de las virales es peor la deshidratación por Rotavirus que por Adenovirus.por Rotavirus que por Adenovirus.

EXAMENES AUXILIARESEXAMENES AUXILIARES : : Presencia de leucocitos fecalesPresencia de leucocitos fecales , (PMN) , , (PMN) ,

indica infeccion entero – invasiva.indica infeccion entero – invasiva. Presencia de exudadoPresencia de exudado , sugiere colitis. , sugiere colitis. Lactoferrina fecalLactoferrina fecal , altamente sensible como , altamente sensible como

marcador de PMN.marcador de PMN. Ph fecal de 5.5 o menos o sustancias Ph fecal de 5.5 o menos o sustancias

reductorasreductoras (+), indica malabsorcion de (+), indica malabsorcion de carbohidratos , secundaria diarrea viral . Si carbohidratos , secundaria diarrea viral . Si es > o igual a 8 se sugiere colera.es > o igual a 8 se sugiere colera.

Coprocultivo:Coprocultivo: solo si hay sospecha de cuadro solo si hay sospecha de cuadro entero – invasivo.entero – invasivo.

Examenes de heces para parasitos y huevos.Examenes de heces para parasitos y huevos. Por lo general , hemograma no es de mucha Por lo general , hemograma no es de mucha

ayuda ayuda Otros examenes dependeran de grado Otros examenes dependeran de grado de severidad de deshidratación ( electrolitos , de severidad de deshidratación ( electrolitos , urea , creatina , densidad urinaria , etc) o urea , creatina , densidad urinaria , etc) o para descartar otras complicaciones.para descartar otras complicaciones.

Leucocitos >10Leucocitos >10 SensibilidadSensibilidad EspecificidadEspecificidad LR+LR+ LR-LR-

Países desarrolladosPaíses desarrollados 7373 8484 4.564.56 0.320.32

Países en desarrolloPaíses en desarrollo 5050 8383 2.942.94 0.60.6

Gill et al CID 2003; 37: 365-75

Sangre ocultaSangre oculta SensibilidadSensibilidad EspecificidadEspecificidad LR+LR+ LR-LR-

Países desarrolladosPaíses desarrollados 7171 7979 3.383.38 0.370.37

Países en desarrolloPaíses en desarrollo 4444 7272 1.571.57 0.780.78

Gill et al CID 2003; 37: 365-75

Lactoferrina fecal:Lactoferrina fecal:

Aglutinaciones en látex de Aglutinaciones en látex de lactoferrina fecal lactoferrina fecal Dx diarrea Dx diarrea inflamatoria + precisoinflamatoria + preciso

Estudio: Estudio:

83% de 18 muestras 83% de 18 muestras Rotavirus Rotavirus Coprocultivo Coprocultivo disentéricas disentéricas

93% de 28 muestras

coprocultivo (+)

salmonella shigellacampil

obacter

TratamientoTratamiento

Prevenir la deshidrataciónPrevenir la deshidratación Tratar la deshidratación Tratar la deshidratación

rápidamente rápidamente Alimentación precozAlimentación precoz Suplemento con Zinc por 10-14 Suplemento con Zinc por 10-14

días.días.

Diarrhoea Treatment Guidelines Diarrhoea Treatment Guidelines Including new Including new recommendations for the use of ORS and zinc supplementation recommendations for the use of ORS and zinc supplementation for Clinic-Based Healthcare Workers. 2005for Clinic-Based Healthcare Workers. 2005

Soluciones usadasSoluciones usadasOsmOsm GlucoGluco

ssNaNa ClCl KK BaseBase

SROSRO 330330 111111 9090 8080 2020 Citrato Citrato 1616

SRO de baja SRO de baja osmosm

245245 7575 6565 2020 3030

Lactato Lactato RingerRinger

280280 130130 110110 44 Bicar Bicar 2525

Nacl 0.9%Nacl 0.9% 308308 154154 154154

Bebidas Bebidas deportivasdeportivas

330330 255255 2020 33 33

Reducción de la Reducción de la osmolaridadosmolaridad

Revisiones sistémicas que comparan:Revisiones sistémicas que comparan:

Solución Standard (311 osml) vsSolución Standard (311 osml) vs

Solución de osmolaridad reducida (245osml)Solución de osmolaridad reducida (245osml)

2297 niños con diarrea no colérica2297 niños con diarrea no colérica

Rango edad: 1-36 mesesRango edad: 1-36 meses

Las soluciones con Las soluciones con osmolaridad reducida disminuyeron el número deosmolaridad reducida disminuyeron el número de

evacuaciones y los vómitos; no hubo riesgo de hiponatremiaevacuaciones y los vómitos; no hubo riesgo de hiponatremia..

Otros estudios similares en diarrea colérica encontraron mas Otros estudios similares en diarrea colérica encontraron mas frecuentementefrecuentemente

hiponatremia, aunque el riesgo no parece mostrar severas consecuencias.hiponatremia, aunque el riesgo no parece mostrar severas consecuencias.

EgiptoEgipto

BagladeshBagladesh

MéxicoMéxico

ColombiaColombia

IndiaIndia

PanamáPanamáEUAEUA J of Pediatr Gastroenterol Nutr. 46. Suppl 81-122: J of Pediatr Gastroenterol Nutr. 46. Suppl 81-122:

20082008

VENTAJAS DE LAS VENTAJAS DE LAS SROSRO DE BAJA OSMOLARIDAD DE BAJA OSMOLARIDAD

Disminuye el volumen de las heces ( 36 – 39% )

Menor duración ( 22% )

Mayor ganancia de peso

Menos vómitos

Rehidratación más rápida

Disminuye el 33% el tratamiento de la rehidratación parenteral

Un meta- análisis de 16 estudios radomizados Un meta- análisis de 16 estudios radomizados ensayos y controles, estudiaron a 1545 pacientes ensayos y controles, estudiaron a 1545 pacientes menores de 15 años con gastroenteritis aguda; menores de 15 años con gastroenteritis aguda; encontraron que los niños tratados encontraron que los niños tratados con soluciones con soluciones IV tuvieron significativamente mas efectos IV tuvieron significativamente mas efectos adversos incluyendo la muerte y convulsiones que adversos incluyendo la muerte y convulsiones que los hidratados vía orallos hidratados vía oral con una RR 0.36; 95% CI con una RR 0.36; 95% CI 0.14-0.89 asi como una significante reducción de 0.14-0.89 asi como una significante reducción de estancia hospitalaria media de 21 horas, no hubo estancia hospitalaria media de 21 horas, no hubo diferencia entre la ganancia de peso en ambos diferencia entre la ganancia de peso en ambos

gruposgrupos

Arch Pediatr Adolecent Med 2004; 158: 483-90Arch Pediatr Adolecent Med 2004; 158: 483-90

EVIDENCIA CIENTIFICA EVIDENCIA CIENTIFICA ACTUALACTUAL

* * Los niños con diarrea sin deshidratación o con Los niños con diarrea sin deshidratación o con deshidratación leve deben continuar su dieta deshidratación leve deben continuar su dieta habitual y los casos que precisen habitual y los casos que precisen rehidratación, deben reiniciar una dieta normal rehidratación, deben reiniciar una dieta normal para su edad, tan pronto la deshidratación este para su edad, tan pronto la deshidratación este corregida.corregida.

* En los lactantes es conveniente continuar la * En los lactantes es conveniente continuar la lactancia materna incluso durante la lactancia materna incluso durante la rehidratación,por su baja osmolaridad y sus rehidratación,por su baja osmolaridad y sus efectos antimicrobianos, hormonales y efectos antimicrobianos, hormonales y enzimáticos.enzimáticos.

EVIDENCIA CIENTIFICA EVIDENCIA CIENTIFICA ACTUALACTUAL

*Las fórmulas sin lactosa están indicadas *Las fórmulas sin lactosa están indicadas sólo ante un empeoramiento evidente de la sólo ante un empeoramiento evidente de la diarrea al reintroducir la leche y cuando se diarrea al reintroducir la leche y cuando se demuestre un contenido de sustancias demuestre un contenido de sustancias reductoras en las heces >0.5%.reductoras en las heces >0.5%.

* La dilución de la formula puede disminuir la * La dilución de la formula puede disminuir la frecuencia defecatoria y el volumen fecal, frecuencia defecatoria y el volumen fecal, pero no la duración del cuadro clínico y pero no la duración del cuadro clínico y presenta el inconveniente de una presenta el inconveniente de una recuperación ponderal significativamente recuperación ponderal significativamente más lenta.más lenta.

EVIDENCIA CIENTIFICA ACTUALEVIDENCIA CIENTIFICA ACTUAL

* * Los antibióticos no deben emplearse Los antibióticos no deben emplearse de forma rutinaria, ya que en la de forma rutinaria, ya que en la mayoría de los casos se trata de un mayoría de los casos se trata de un proceso autolimitadoproceso autolimitado y existe una alta y existe una alta incidencia de diarreas virales.incidencia de diarreas virales.

* * Los antibióticos estaría indicado en los Los antibióticos estaría indicado en los siguientes casos siguientes casos Pacientes inmunodeprimidos, Pacientes inmunodeprimidos, Lactantes menores de 3meses febriles, Lactantes menores de 3meses febriles, enfermedad sistémica, Shigella sintomática enfermedad sistémica, Shigella sintomática cólera,giardiasis, amebiasis.cólera,giardiasis, amebiasis.

SUERO ORAL + ZINCSUERO ORAL + ZINC

En 1219 niños de 6-35 meses hospitalizados por diarrea En 1219 niños de 6-35 meses hospitalizados por diarrea aguda en una zona urbana de la India fue evaluado el aguda en una zona urbana de la India fue evaluado el suero oral mas zinc. El número de evacuaciones fue suero oral mas zinc. El número de evacuaciones fue menor en los que se combinó el zinc que en los que menor en los que se combinó el zinc que en los que solos se trataron con suero oral. RR 0.83- 95% IC 0.71- solos se trataron con suero oral. RR 0.83- 95% IC 0.71- 0.96) comparado con los grupos control no hubo 0.96) comparado con los grupos control no hubo significante efecto con la duración de la diarrea.significante efecto con la duración de la diarrea.

J of Pediatr Gastroenterol of Nutr. Vol 46. Suppl 2 Mayo 2008J of Pediatr Gastroenterol of Nutr. Vol 46. Suppl 2 Mayo 2008

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA CENTINELA DE LA DIARREA POR ROTAVIRUSEN NIÑOS MENORES DE CINCO AÑOS, HRS 2009-2010

La solución de la La solución de la diarrea no está diarrea no está hidratar al niño o hidratar al niño o tratar de eliminar a tratar de eliminar a las bacterias… las bacterias… la la solución radica en solución radica en entender que este entender que este problema se problema se solucionará, solucionará, educando y luchando educando y luchando por un mejor nivel de por un mejor nivel de vida de nuestra vida de nuestra población.población.

GRACIAS!!!!!

SRO

1. Anamnesis • Epidemiología: época del año, viajes, edad,

asistencia a guardería, tipo de alimentación, trasgresión alimentaria,

enfermedades agudas o crónicas, antibioterapia, GEA familiar. • Síntomas acompañantes: fiebre, vómitos, tenesmo,

dolor abdominal cólico, síntomas respiratorios. • Deposiciones: número/día, volumen, consistencia,

moco y/o pus acompañante.

Valoracion clínica

CUCUÍÍDAMEDAMECONCON

AMORAMORMI FUTUROMI FUTURODEPENDE DEPENDE

DE TIDE TI

< < 3 puntos:  Deshidratación leve ( < 3 puntos:  Deshidratación leve ( < 5%) 5%)

3-5 puntos: Deshidratación moderada(5-3-5 puntos: Deshidratación moderada(5-9 %). 9 %).

6-10 puntos: Deshidratación grave6-10 puntos: Deshidratación grave

VALORACIÓN DE LA GRAVEDADVALORACIÓN DE LA GRAVEDAD(Valoración del grado de (Valoración del grado de

deshidratación)deshidratación)

COMO EVALUAR Y DETERMINAR EL ESTADO DE DESHIDRATACION

ObserveEstado de Conciencia

ABien Alerta

BIntranquilo Irritable

C(*)Comatoso Letárgico

Ojos Normales Hundidos Muy hundidos y secos

Boca y Lengua Húmedos Secas Muy secas

Sed Bebe normal sin sed

Sediento, bebe rápido y ávidamente

(*)Bebe mal o no puede beber

Explore Signos DelPliegue Cutáneo

Desaparece rápidamente

Desaparece lentamente

(*)Desaparece muy lentamente

Decida No tiene deshidratación

Si presenta dos o mas signos: tiene deshidratación

Si se presenta dos o mas signos incluyendo por lo menos un (*) Signo grave tiene deshidratación grave con shock

Seleccione el Plan de Tratamiento

Plan A Plan B Plan C

Fisiopatología de la diarrea: Fisiopatología de la diarrea: ClasificaciónClasificación

Alteración de la absorción (Alteración de la absorción ())OsmóticaOsmótica

Alteración de la secreción (Alteración de la secreción ())SecretoraSecretora

Alteración de la motilidad (Alteración de la motilidad ( o o ) ) Inflamación de la mucosa intestinalInflamación de la mucosa intestinal

InflamatoriaInflamatoria

Se produce al ingerir Se produce al ingerir productos productos

osmóticamente activos osmóticamente activos y poco absorbibles que y poco absorbibles que atraen líquidos hacia la atraen líquidos hacia la

luz intestinal en luz intestinal en cantidad suficiente para cantidad suficiente para superar la capacidad de superar la capacidad de

absorción del colon.absorción del colon.

DIARREA OSMOTICADIARREA OSMOTICA

Comida hipertónica

Cl-

HCO3-

NaCl

Características ClínicasCaracterísticas Clínicas

Diarreas acuosas (esteatorreicas)Diarreas acuosas (esteatorreicas)

CEDEN CON EL AYUNO.CEDEN CON EL AYUNO.

Ph fecal es bajo (<5.5) por la fermentación bacteriana.Ph fecal es bajo (<5.5) por la fermentación bacteriana.

Sustancias reductoras (+).Sustancias reductoras (+).

Existe tendencia a la hipernatremia. Existe tendencia a la hipernatremia.

CausasCausas

ExógenosExógenos

Laxantes (MgLaxantes (Mg+2+2, lactulosa, PEG), lactulosa, PEG)Antiácidos (MgAntiácidos (Mg+2 +2 ))Alimentos (azucares)Alimentos (azucares)

EndógenosEndógenos

Enfermedades malabsortivas (congénitas o Enfermedades malabsortivas (congénitas o adquiridas)adquiridas)

HIDRATOS DE CARBONO HIDRATOS DE CARBONO (osmoles activos)(osmoles activos)

Malabsorción de hidratos de Malabsorción de hidratos de carbono carbono principales mecanismos principales mecanismos fisiopatológicos.fisiopatológicos.

Deficiencia de amilasa Deficiencia de amilasa

pancreática pancreática

Alteración de disacaridasas en Alteración de disacaridasas en

el intestinoel intestino LACTASALACTASA

Alteración de la superficie Alteración de la superficie

intestinal absortiva intestinal absortiva

Diarrea Secretoria Diarrea Secretoria

Es la que se debe a alteraciones Es la que se debe a alteraciones del transporte de los líquidos y del transporte de los líquidos y

electrolitos a través de la mucosa electrolitos a través de la mucosa intestinal y en la cual la presión intestinal y en la cual la presión

osmótica del contenido luminal es osmótica del contenido luminal es igual que la del plasmaigual que la del plasma

Mecanismos Fisiopatologicos de la Mecanismos Fisiopatologicos de la diarrea secretoriadiarrea secretoria

Secreción activa de iones por Secreción activa de iones por las células de la mucosa las células de la mucosa

Causa más importante de diarrea Causa más importante de diarrea secretoria.secretoria.

Algunas hormonas y toxinas aumentan el Algunas hormonas y toxinas aumentan el AMPcíclico el cual aumenta la secreción a AMPcíclico el cual aumenta la secreción a nivel de las críptas e inhiben la absorción nivel de las críptas e inhiben la absorción a nivel de las vellosidades, ej:a nivel de las vellosidades, ej:- Tóxinas de V. cholerae, E. coli Tóxinas de V. cholerae, E. coli

enterotoxigénica, etcenterotoxigénica, etc- Prostaglandinas y polipeptido intestinal Prostaglandinas y polipeptido intestinal

vasoactivo.vasoactivo.

Disminución de la Absorción Disminución de la Absorción de Na en las Vellosidades de Na en las Vellosidades

Otro efecto del AMP cíclico es la Otro efecto del AMP cíclico es la inhibición del mecanismo de absorción inhibición del mecanismo de absorción del NaCl a nivel del borde de cepillo, lo del NaCl a nivel del borde de cepillo, lo que inhibe la absorción activa del mismo.que inhibe la absorción activa del mismo.

Mientras que a nivel de las criptas, el Mientras que a nivel de las criptas, el AMP cíclico produce secreción activa de AMP cíclico produce secreción activa de aniones.aniones.

Efectos del AMPc

CL-

HCO3-

NaCl

VELLOSIDADES

Cripta

Vellosidad

ENTEROCITO

AMPc

CL-

HCO3-NaCl

DIARREA SECRETORIA

CL-

HCO3-

NaClAgonistas de la

secreción

VELLOSIDADES

Cripta

Vellosidad

ENTEROCITO

AMPc

CL-

HCO3-NaCl

NO CEDE CON EL AYUNO

Causas según el tipo de agente Causas según el tipo de agente clínicoclínico

ExogenasExogenasLaxantesLaxantes (fenolftaleínas, antraquinonas, etc) (fenolftaleínas, antraquinonas, etc)MedicamentosMedicamentos (Diuréticos, colinérgicos,etc) (Diuréticos, colinérgicos,etc)ToxicosToxicos (Arsénico, OH, mariscos, café, hongos) (Arsénico, OH, mariscos, café, hongos)Toxinas ingeridasToxinas ingeridas ( (staphylococcus aureusstaphylococcus aureus, etc), etc)AlergiaAlergia intestinal sin inflamación intestinal sin inflamación

EndógenasEndógenasEnterotoxinas bacterianasEnterotoxinas bacterianas ( (V cholerae, E Coli )V cholerae, E Coli )Laxantes endógenosLaxantes endógenos (acidos-hidroxilados) (acidos-hidroxilados)Tumores productores de hormonasTumores productores de hormonas

Características ClínicasCaracterísticas Clínicas

Diarreas Acuosas, suelen ser voluminosasDiarreas Acuosas, suelen ser voluminosas No cesan a pesar ayunoNo cesan a pesar ayuno Ph fecal > 6Ph fecal > 6 ETEC, Shiguella, V.cholerae, C.difficile, StafilococoETEC, Shiguella, V.cholerae, C.difficile, Stafilococo Actúa en el intestino delgadoActúa en el intestino delgado

DIARREA INFLAMATORIADIARREA INFLAMATORIA

Daño del enterocito e inflamación asociada de Daño del enterocito e inflamación asociada de grado variable.grado variable.

Infecciosa es un buen ejemploInfecciosa es un buen ejemploColonización y adherencia.Colonización y adherencia.Invasión o entrega de citotoxinas.Invasión o entrega de citotoxinas.

Respuesta inflamatoriaRespuesta inflamatoriaCélularCélularHumoralHumoralFagocíticaFagocítica

FisiopatologíaFisiopatología

secreción intestinalsecreción intestinal motilidad. motilidad. Daño al epitelio (enterocitos)Daño al epitelio (enterocitos)

Alteración de la permeabilidad.Alteración de la permeabilidad.Daño grave Daño grave exudación desde vasos y exudación desde vasos y

capilares.capilares. Intestino delgadoIntestino delgado

Atrofia vellositaria e hiperplasia de las criptasAtrofia vellositaria e hiperplasia de las criptas ColonColon

Criptas regenerativas irregulares e Criptas regenerativas irregulares e hiperplasticashiperplasticas

CausasCausas

InfecciosasInfecciosas Invasoras (bacterias, virus, parasitos)Invasoras (bacterias, virus, parasitos) Producción de citotoxinas (bacterias)Producción de citotoxinas (bacterias)

Inflamatorias (autoinmunes)Inflamatorias (autoinmunes) TóxicasTóxicas VascularesVasculares

Características ClínicasCaracterísticas Clínicas

Diarreas con moco y sangre.Diarreas con moco y sangre. A nivel colonico.A nivel colonico.

La primera intervención clínica en todo niño con La primera intervención clínica en todo niño con diarrea aguda es valorar la nutrición y la diarrea aguda es valorar la nutrición y la deshidratación.deshidratación.

La La AAPAAP considera que la perdida de peso : considera que la perdida de peso :3 al 5% ….. Deshidratacion leve3 al 5% ….. Deshidratacion leve 6 al 9% …… Deshidratación moderada 6 al 9% …… Deshidratación moderada mas del 10% …. Deshidratación severa mas del 10% …. Deshidratación severa

OMSOMS menos del 5%....... Sin deshidrataciónmenos del 5%....... Sin deshidratación del 5 % al 10% …… Alguna deshidratacióndel 5 % al 10% …… Alguna deshidratación mas del 10% ……… Deshidratación Severamas del 10% ……… Deshidratación Severa

Trabajo Trabajo

Hallazgos clínicos de deshidrataciónHallazgos clínicos de deshidratación

Hallazgos clínicosHallazgos clínicos SensibilidSensibilidadad

EspecificiEspecificidaddad

Valor Valor predictivpredictivo o positivopositivo

Valor Valor predictivpredictivo o negativonegativo

Disminución Disminución elasticidad pielelasticidad piel

0.350.35 0.970.97 0.570.57 0.930.93

Llenado capilar > Llenado capilar > 2”2”

0.480.48 0.960.96 0.570.57 0.940.94

Apariencia Apariencia generalgeneral

0.590.59 0.910.91 0.420.42 0.950.95

Ausencia de Ausencia de lágrimaslágrimas

0.670.67 0.890.89 0.400.40 0.960.96

Respiración Respiración anormalanormal

0.430.43 0.860.86 0.370.37 0.940.94

Mucosas secasMucosas secas 0.800.80 0.780.78 0.290.29 0.990.99

Ojos hundidosOjos hundidos 0.600.60 0.840.84 0.290.29 0.950.95

Pulso radial Pulso radial anormalanormal

0.430.43 0.860.86 0.250.25 0.930.93

Taquicardia (> Taquicardia (> 150)150)

0.460.46 0.790.79 0.200.20 0.930.93

Disminución Flujo Disminución Flujo urinariourinario

0.850.85 0.530.53 0.170.17 0.970.97

Gorelick – observa 10 hallazgos

La presencia de 3 o más de estos La presencia de 3 o más de estos 4 signos 4 signos tienen una sensibilidad de 87% y tienen una sensibilidad de 87% y especificidad de 82% para especificidad de 82% para detectar detectar déficit de fluidos de 5% o déficit de fluidos de 5% o másmás::

Hidratación de mucosasHidratación de mucosas Llenado capilarLlenado capilar Ausencia de lagrimasAusencia de lagrimas Alteracion del estado mentalAlteracion del estado mental

VALORACIÓN CLÍNICA DE LA DESHIDRATACIÓNVALORACIÓN CLÍNICA DE LA DESHIDRATACIÓN

LEVELEVE MODERADAMODERADA SEVERASEVERA

DISMINUCION DE PESO - DISMINUCION DE PESO - LACTANTESLACTANTES

5 %5 % 10 %10 % 15 %15 %

DISMINUCION DE PESO - DISMINUCION DE PESO - NIÑOSNIÑOS

3 - 5 %3 - 5 % 6 - 9 %6 - 9 % > 9 %> 9 %

PULSOPULSO NORMALNORMAL LEVEMENTE ACELERADOLEVEMENTE ACELERADO TAQUICARDIATAQUICARDIA

( BRADICARDIA )( BRADICARDIA )

PRESION ARTERIALPRESION ARTERIAL NORMALNORMAL DE NORMAL A VARIACION DE NORMAL A VARIACION ORTOSTATICA > 10 mm HgORTOSTATICA > 10 mm Hg

REDUCIDAREDUCIDA

COMPORTAMIENTOCOMPORTAMIENTO NORMALNORMAL IRRITABLEIRRITABLE DE HIPERIRRITABLE DE HIPERIRRITABLE

A LETARGICOA LETARGICO

SEDSED LEVELEVE MÁS SEDIENTOMÁS SEDIENTO SED INTENSASED INTENSA

MUCOSASMUCOSAS NORMALESNORMALES SECASSECAS SECAS , MOTEADASSECAS , MOTEADAS

LAGRIMAS, OJOSLAGRIMAS, OJOS PRESENTESPRESENTES REDUCIDASREDUCIDAS AUSENTES, ENOFTALMOSAUSENTES, ENOFTALMOS

FONTANELA ANTERIORFONTANELA ANTERIOR NORMALNORMAL DE NORMAL A HUNDIDADE NORMAL A HUNDIDA HUNDIDASHUNDIDAS

VENA YUGULAR EXTERNAVENA YUGULAR EXTERNA VISIBLE EN POSICION VISIBLE EN POSICION SUPINASUPINA

NO VISIBLE, EXCEPTO CON NO VISIBLE, EXCEPTO CON COMPRESION COMPRESION SUPRACLAVICULARSUPRACLAVICULAR

NO VISIBLE AUN CON NO VISIBLE AUN CON COMPRESION COMPRESION SUPRACLAVICULARSUPRACLAVICULAR

PIEL - LLENADO CAPILARPIEL - LLENADO CAPILAR > 2 SEG> 2 SEG 2 – 4 SEG2 – 4 SEG

DISMINUCION DE LA DISMINUCION DE LA TURGENCIATURGENCIA

> 4 SEG> 4 SEG

SIGNO DEL PLIEGUE, SIGNO DEL PLIEGUE,

PIEL FRIA , PALIDA ; PIEL FRIA , PALIDA ; ACROCIANOSIS DISTALACROCIANOSIS DISTAL

DENSIDAD URINARIA - DENSIDAD URINARIA - DIURESISDIURESIS

> 1,020> 1,020

LEVE DISMINUCIÓNLEVE DISMINUCIÓN

> 1,020> 1,020

OLIGURIA ( < 1ml / Kg / h )OLIGURIA ( < 1ml / Kg / h )

OLIGURIA O ANURIAOLIGURIA O ANURIA

( <<1 ml / Kg / h ).( <<1 ml / Kg / h ).