diarrea

DIARREA

Dra. Claudia Pimentel H.Dra. Claudia Pimentel H.Facultad de MedicinaUniversidad La Salle

DIARREADIARREA

Definición:Definición:

• 3 o más evacuaciones líquidas en 24 hr3 o más evacuaciones líquidas en 24 hr• 2 o más evacuaciones por arriba del 2 o más evacuaciones por arriba del

patrón normal con disminución en la patrón normal con disminución en la consistenciaconsistencia

• Al menos una evacuación con sangre en Al menos una evacuación con sangre en 24 hrs con cambios en la consistencia24 hrs con cambios en la consistencia

DIARREADIARREA

Epidemiología:Epidemiología:

• 4a causa4a causa de RIP en < de 1a de RIP en < de 1a• Incidencia Incidencia 3.2 episodios/niño-año3.2 episodios/niño-año• 60-70% RIP por diarrea son debidas a la 60-70% RIP por diarrea son debidas a la

deshidratacióndeshidratación• Principal factor agravante de la Principal factor agravante de la

desnutricióndesnutrición• Efecto protector de la Efecto protector de la leche maternaleche materna

Causas de diarreaCausas de diarrea

VirusRotavirusRotavirusAdenovirus (40 y 41)Adenovirus (40 y 41)AstrovirusAstrovirusCalicivirusCalicivirusNorwalk y N-likeNorwalk y N-likeCoronavirusCoronavirus

InfecciosasInfecciosas

BacteriasAeromonas hydrophilaAeromonas hydrophilaE. ColiE. ColiShigellaShigellaCampylobacter jejuniCampylobacter jejuniYersinia enterocoliticaYersinia enterocoliticaSalmonellaSalmonellaClostridium difficileClostridium difficileClostridium perfringensClostridium perfringensVibrio cholerae O1Vibrio cholerae O1


ParásitosParásitosGiardia lambliaGiardia lambliaEntamoeba histolyticaEntamoeba histolyticaCryptosporidiumCryptosporidiumMicrosporidiaMicrosporidiaStrongyloides stercoralisStrongyloides stercoralisIsospora belliIsospora belli

InfecciosasInfecciosas


Insuficiencia pancreática: fibrosis quísticaInsuficiencia pancreática: fibrosis quísticaEnfermedad celiacaEnfermedad celiacaDeficiencia congénita o adquirida de Deficiencia congénita o adquirida de disacaridasas disacaridasas Enfermedad hepática crónicaEnfermedad hepática crónicaEnteropatía alérgicaEnteropatía alérgicaIntolerancia a monosacáridosIntolerancia a monosacáridosOtrasOtras

MalabsorciónMalabsorción


Diarrea secretoraDiarrea secretoraAsociada a toxinas: ECET, CóleraAsociada a toxinas: ECET, CóleraAsociada a tumores: neuroblastoma, tumores Asociada a tumores: neuroblastoma, tumores carcinoides, neuroendocrino pancreático (VIP-carcinoides, neuroendocrino pancreático (VIP-oma), Sx. Zollinger-Ellison (hipergastrinemiaoma), Sx. Zollinger-Ellison (hipergastrinemia))

Enfermedad Inflamatoria IntestinalEnfermedad Inflamatoria IntestinalColitis ulcerativaColitis ulcerativaEnfermedad de CrohnEnfermedad de CrohnGastritis eosinofílicaGastritis eosinofílicaColitis alérgicaColitis alérgica


MetabolopatíasMetabolopatíasDiarrea crónica no específicaDiarrea crónica no específicaEnfermedad Inflamatoria IntestinalEnfermedad Inflamatoria IntestinalDiarrea asociada a antibióticos Diarrea asociada a antibióticos 50-70%50-70%SobrealimentaciónSobrealimentación

Frecuencia de IdentificaciónFrecuencia de Identificación de enteropatógenosde enteropatógenos

Gérmen <5a % <2a %Campylobacter sp. 18 15ECEP 13 13Shigella sp. 12 5E. Histolytica 11 0.5ECET 9 5-7Aeromonas sp. 9 8Rotavirus 8.5 11Giardia sp. 5 13-15Salmonella sp. 2 1Otros 12.5 3

Manifestaciones ClínicasManifestaciones ClínicasDiarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda

RotavirusRotavirus• Virus RNA, icosahédrico 70 nm, Virus RNA, icosahédrico 70 nm, ReoviridaeReoviridae• Causa principal de Causa principal de diarrea gravediarrea grave en niños en niños• Incidencia Incidencia 0.3 episodios/niño-año0.3 episodios/niño-año• >Incidencia >Incidencia 4-6 meses4-6 meses de edad de edad• Serotipo 3Serotipo 3 más frecuente, 1, 2 y 4 más frecuente, 1, 2 y 4• La inmunidad natural protege contra severidadLa inmunidad natural protege contra severidad• Clara estacionalidad en inviernoClara estacionalidad en invierno


RotavirusRotavirus• Periodo de incubación 48 h a 4 díasPeriodo de incubación 48 h a 4 días• Inicio súbitoInicio súbito• Vómito precediendo a la diarreaVómito precediendo a la diarrea• Fiebre moderadaFiebre moderada• Diarrea secretoraDiarrea secretora• Deshidratación importanteDeshidratación importante• Brotes en guarderíasBrotes en guarderías


AstrovirusAstrovirus• Virus RNA 28 nm, tipo 1Virus RNA 28 nm, tipo 1• 2-8% como causa de diarrea2-8% como causa de diarrea• Incidencia: 0.1 episodios/niño-añoIncidencia: 0.1 episodios/niño-año• > incidencia 13 a 18 meses> incidencia 13 a 18 meses• Brotes en guarderíasBrotes en guarderías


AstrovirusAstrovirus• Periodo de incubación 3 a 4 díasPeriodo de incubación 3 a 4 días• 4 evacuaciones/24 hrs (2-10)4 evacuaciones/24 hrs (2-10)• Duración promedio 3 días (1-21)Duración promedio 3 días (1-21)• Vómito (20%), fiebre (7%)Vómito (20%), fiebre (7%)• No deshidratación o infección sintomática No deshidratación o infección sintomática

repetidarepetida• Coinfección con otros patógenos en el 42%Coinfección con otros patógenos en el 42%


CalicivirusCalicivirus• Virus RNA, 35-39 nm, “ estrella de David”Virus RNA, 35-39 nm, “ estrella de David”• Periodo de incubación: 4 díasPeriodo de incubación: 4 días• Síntomas clínicos indistinguibles de rotaSíntomas clínicos indistinguibles de rota• Excreción viral 5 a 7 días después inicioExcreción viral 5 a 7 días después inicio• Transmisión fecal-oralTransmisión fecal-oral• Causa de brotes por alimentosCausa de brotes por alimentos


Agente NorwalkAgente Norwalk• Brote en escuela en Norwalk,Ohio,1968Brote en escuela en Norwalk,Ohio,1968• Periodo de incubación: 12 a 48 hrsPeriodo de incubación: 12 a 48 hrs• diarrea, náusea, vómito, fiebre, retortijones, diarrea, náusea, vómito, fiebre, retortijones,

cefalea y malestarcefalea y malestar• Ingestión de mariscos mal cocinadosIngestión de mariscos mal cocinados• Deficiencia enzimática por destrucción de borde Deficiencia enzimática por destrucción de borde

en cepillo y microvellosidadesen cepillo y microvellosidades


AdenovirusAdenovirus• Grupo F, serotipos 40 y 41Grupo F, serotipos 40 y 41• Diarrea 6-9 días (4-23)Diarrea 6-9 días (4-23)• > incidencia en el verano> incidencia en el verano• Vómito, fiebre y deshidratación importanteVómito, fiebre y deshidratación importante• Transmisión fecal-oralTransmisión fecal-oral• Intolerancia a la lactosaIntolerancia a la lactosa


Aeromonas Aeromonas • A. hydrophila, A. sobria y A. caviaeA. hydrophila, A. sobria y A. caviae• Papel en diarrea en humanos es inciertoPapel en diarrea en humanos es incierto• Produce tanto citotoxina como enterotoxina Produce tanto citotoxina como enterotoxina

(termolábil y termoestable)(termolábil y termoestable)• Enfermedad disentérica-likeEnfermedad disentérica-like


Campylobacter Campylobacter • C. JejuniC. Jejuni,, C. Coli C. Coli, C. Laridis, C. Hyointestinalis y C. upsaliensis, C. Laridis, C. Hyointestinalis y C. upsaliensis• Principal causa de diarrea en humanos a nivel mundialPrincipal causa de diarrea en humanos a nivel mundial• Producción de toxina termo-lábil e invasión a la mucosaProducción de toxina termo-lábil e invasión a la mucosa• Todo el añoTodo el año


Campylobacter Campylobacter • Leucocitos en moco fecalLeucocitos en moco fecal• Inicio súbito, vómito poco común, fiebre Inicio súbito, vómito poco común, fiebre

>38.9oC y dolor abdominal>38.9oC y dolor abdominal• Duración promedio 3 días (1-29)Duración promedio 3 días (1-29)• La infección sintomática protege para La infección sintomática protege para

episodios subsecuentesepisodios subsecuentes


Salmonella Salmonella • S. cholera-suis, S. typhi y S. enteritidisS. cholera-suis, S. typhi y S. enteritidis• 4 síndromes clínicos:4 síndromes clínicos:

1. Estado de portador1. Estado de portador

2. Gastroenteritis aguda2. Gastroenteritis aguda

3. Bacteremia y/o fiebre entérica3. Bacteremia y/o fiebre entérica

4. Diseminación con foco localizado:4. Diseminación con foco localizado: abscesos, osteomielitis o meningitisabscesos, osteomielitis o meningitis


Salmonella Salmonella • Común en los 1os años de vida y en la edad Común en los 1os años de vida y en la edad

adultaadulta• Inicio gradualInicio gradual• Vómito, fiebre , retortijones abdominalesVómito, fiebre , retortijones abdominales• Todo el añoTodo el año• Asociada al consumo de huevoAsociada al consumo de huevo


Shigella Shigella • S. sonneiS. sonnei, S. flexneri, S. boydii y S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii y S. dysenteriae• Plásmido de virulencia de 120-140 megadaltonPlásmido de virulencia de 120-140 megadalton• 4 patrones clínicos:4 patrones clínicos:

1. Excreción asintomática (55%)1. Excreción asintomática (55%)

2. Diarrea enterotoxina-like2. Diarrea enterotoxina-like

3. Disentería bacilar3. Disentería bacilar

4. Artritis similar al Sx. Reiter4. Artritis similar al Sx. Reiter


ShigellaShigella• 6 meses a 6 años6 meses a 6 años• Inicio súbitoInicio súbito• Verano Verano • Fiebre >38.9Fiebre >38.9ooC, dolor abdominalC, dolor abdominal• Evacuaciones escasas con mucho moco y sangreEvacuaciones escasas con mucho moco y sangre


Yersinia EnterocolíticaYersinia Enterocolítica• Bacilo gramnegativoBacilo gramnegativo• Gastroenteritis en Europa y CanadáGastroenteritis en Europa y Canadá• Enterotoxina ST-like y plásmido 42-44 Enterotoxina ST-like y plásmido 42-44

megadaltons megadaltons • Fiebre, vómito, dolor abdominal, diarrea con Fiebre, vómito, dolor abdominal, diarrea con

sangre y mocosangre y moco


E. coliE. coli• > Causa de diarrea a nivel mundial> Causa de diarrea a nivel mundial• E. coliE. coli enterotoxigénica (ETEC) enterotoxigénica (ETEC)

E. coliE. coli enteropatogénica (EPEC) enteropatogénica (EPEC)

E. coliE. coli enteroinvasiva (EIEC) enteroinvasiva (EIEC)

E. coliE. coli enterohemorrágica (EHEC) enterohemorrágica (EHEC)

E. coliE. coli enteroadherente (EAEC) enteroadherente (EAEC)


E. coliE. coli• ETECETEC todas las edades, diarrea del viajero todas las edades, diarrea del viajero• EIECEIEC enfermedad disentérica-like enfermedad disentérica-like• EPECEPEC diarrea esporádica y epidémica en diarrea esporádica y epidémica en

niñosniños• EHECEHEC diarrea con sangre, sin fiebre diarrea con sangre, sin fiebre• EAECEAEC diarrea aguda y crónica en México diarrea aguda y crónica en México


E. coliE. coli• Síndrome hemolítico-urémicoSíndrome hemolítico-urémico

EHEC O157:H7EHEC O157:H7

Citotoxina similar Citotoxina similar S. dysenteriaeS. dysenteriae serotipo 1 serotipo 1

2-5% de los niños2-5% de los niños

Pocos días posteriores inicio diarreaPocos días posteriores inicio diarrea

Anemia hemolítica microangiopáticaAnemia hemolítica microangiopática

TrombocitopeniaTrombocitopenia

Falla renalFalla renal


Vibrio Cholerae O grupo 1Vibrio Cholerae O grupo 1• cólera epidémicocólera epidémico• Enterotoxina termolábilEnterotoxina termolábil• Inicio súbito de diarrea hipersecretora severaInicio súbito de diarrea hipersecretora severa• Vómito persistente sin náusea o fiebreVómito persistente sin náusea o fiebre• Deshidratación grave y pérdida de electrolitosDeshidratación grave y pérdida de electrolitos• Contacto con un caso de cólera, mariscos o Contacto con un caso de cólera, mariscos o

cólera en la comunidadcólera en la comunidad


Entamoeba histolyticaEntamoeba histolytica• DisenteríaDisentería:: 1 a 2 semanas evacuaciones líquidas con moco y sangre1 a 2 semanas evacuaciones líquidas con moco y sangre

Dolor abdominal y tenesmoDolor abdominal y tenesmo

Dolor en cuadrante superior derechoDolor en cuadrante superior derecho• Diarrea no disentérica crónicaDiarrea no disentérica crónica• Absceso hepáticoAbsceso hepático

DiagnósticoDiagnóstico

Leucocitos fecalesLeucocitos fecales SISI

Colitis antimicrobianaColitis antimicrobianay alérgicay alérgicaCampylobacterCampylobacterEIECEIECSalmonellaSalmonellaShigellaShigellaColitis ulcerativaColitis ulcerativaYersinia enterocolíticaYersinia enterocolíticaVibrio parahaemoliticumVibrio parahaemoliticum

Leucocitos fecales NOLeucocitos fecales NOParásitosParásitosGiardia lambliaGiardia lambliaCryptosporidiumCryptosporidiumStrongyloides stercoralisStrongyloides stercoralisBacterias toxigénicasBacterias toxigénicasClostridium perfringensClostridium perfringensE. ColiE. ColiVibrio choleraeVibrio choleraeVirusVirusRotavirusRotavirusAgente NorwalkAgente NorwalkAdenovirus entéricosAdenovirus entéricos

DiagnósticoDiagnóstico

• Edad y estacionalidadEdad y estacionalidad• Características de las evacuacionesCaracterísticas de las evacuaciones• Cuadro clínicoCuadro clínico• Protocolo de diarreaProtocolo de diarrea

a) leucocitos en moco fecala) leucocitos en moco fecal

b) coprocultivob) coprocultivo

c) CPS en serie de 3c) CPS en serie de 3

d) examen en frescod) examen en fresco

TratamientoTratamientoLos “9 pilares del buen Tx de la Gastroenteritis Los “9 pilares del buen Tx de la Gastroenteritis

aguda”:aguda”:

II Uso de ORS para rehidrataciónUso de ORS para rehidratación

IIII Solución hipotónica (Na 60 mmol/L, glucosa 74- Solución hipotónica (Na 60 mmol/L, glucosa 74-

111 mol/L)111 mol/L)

IIIIII Rápida rehidratación oral, 3-4 hr Rápida rehidratación oral, 3-4 hr

IV IV Rápida realimentación Rápida realimentación

VV Uso de fórmulas especiales está injustificado Uso de fórmulas especiales está injustificado

VIVI Uso de fórmulas diluidas injustificado Uso de fórmulas diluidas injustificado

VIIVII Continuar con alimentación al seno materno Continuar con alimentación al seno materno

VIIIVIII Suplementación con ORS para reponer pérdidas Suplementación con ORS para reponer pérdidas

IXIX No medicamentos innecesarios No medicamentos innecesarios

TratamientoTratamientoC

Composición fórmula ORSComposición fórmula ORS(mmol/L)(mmol/L)

Sodio Sodio 9090

Cloro Cloro 8080

Potasio Potasio 2020

Bicarbonato Bicarbonato 3030

Citrato Citrato 1010

Glucosa 111Glucosa 111

Osmolaridad 331Osmolaridad 331

TratamientoTratamiento

• C

Plan APlan A

líquidoslíquidos Plan BPlan BORS ORS

100 100 ml/Kgml/Kg 4 hrs 4 hrs Plan CPlan CHartmanHartman

100 ml/Kg 3 hr100 ml/Kg 3 hr50% 1a hr50% 1a hr25% 2a hr25% 2a hr25% 3a hr25% 3a hr

TratamientoTratamiento

Sensibilidad Sensibilidad 0.25 0.25 g/ml de g/ml de ciprofloxacinaciprofloxacina::

ShigellaShigella

97% 97% SalmonellaSalmonella

93% EHEC93% EHEC((Arch Med ResArch Med Res 1995;26:23) 1995;26:23)

CampylobacterCampylobacter: eritromicina 40 mg/kg/día: eritromicina 40 mg/kg/día

Giardia lambliaGiardia lamblia: : metronidazol 15 mg/kg/díametronidazol 15 mg/kg/día

Vibrio choleraeVibrio cholerae: : TMP/SMX 10 mg/kg/día x 2TMP/SMX 10 mg/kg/día x 2

Entamoeba histolyticaEntamoeba histolytica: : metro 40 mg/kg/díametro 40 mg/kg/día

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