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Masculino 66 años de edad
• APF: madre diabética• APP: ex tabaquista , expectorador y tosedor crónico• Chillido de pecho recurrente desde hace aprox.6 meses ,
acompañado de falta de aire al caminar en arribadas• Ya fue evaluado en tres consultas en los últimos dos meses,
siendo medicado con Azitromicina, Amoxicilina y Levofloxacina respectivamente pero sin mejoría de síntomas, posterior a lo cual se automedicó con Salbutamol nebulizado con mejoría parcial de síntomas
• EF: tórax en tonel, estertores secos bilaterales• Rx de tórax PA: horizontalizacion de costillas, diafragma
aplanado
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EPOCMEDICINA 2016
Catedra de NeumologíaDr. Eduardo Cano Cubas
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EPOC• Enfermedad• Pulmonar• Obstructiva • Crónica
CONCEPTOFACTORES DE RIESGOCUADRO CLINICODIAGNOSTICODIAGNOSTICOS DIFERENCIALESCLASIFICACIONESTUDIOS COMPLEMENTARIOSPRONOSTICOCOMPLICACIONESTRATAMIENTO
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Concepto• un proceso prevenible y tratable• caracterizado por limitación al flujo aéreo no
completamente reversible• generalmente progresiva• fundamentalmente producidos por el hábito tabáquico
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Factores de Riesgo • Tabaquismo• Humo de leña• Déficit de enzima alfa 1 antitripsina
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Síntomas
• tos y expectoración
• Disnea
• de evolución crónica y progresiva.
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Escala de Disnea (MRC)Grado Dificultad respiratoria0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano….o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso
3 Tener que parara a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvertirse
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Examen Físico• Espiración alargada• Insuflación del tórax• Auscultación pulmonar: estertores secos y disminución
del mvEn pacientes graves: perdida de peso y masa muscularCianosis centralEdemas periféricosSignos de sobrecarga ventricular derecha
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Historia Natural
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Radiology of Obstructive Pulmonary Disease
AJR:169, September 1997
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Radiology of Obstructive Pulmonary Disease
AJR:169, September 1997
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Radiology of Obstructive Pulmonary Disease
AJR:169, September 1997
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Radiology of Obstructive Pulmonary Disease
AJR:169, September 1997
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Este paciente está vivo!
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA EPOC
• Obstrucción de la vía aérea superior• Fibrosis quística• Bronquiectasias• Bronquiolitis obliterante• Asma bronquial
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EspirometriaSirve para:1.Diagnostico2.Clasificación3.Pronostico4.Seguimiento
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Espirometria• FEV1/FVC POSTBRONCODILATADOR ≤ 70 % (0,7)
• FEV1/FVC POSTBRONCODILATADOR ≤ LIN en pacientes mayores de 60 años
Diagnostico!!!Yeah!
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EspirometriaNivel de Gravedad FEV1 PostBD (%)LEVE (GOLD I) > 80%
MODERADA (GOLD II) 50-80%
GRAVE (GOLD III) 30-50%
MUY GRAVE (GOLD IV) < 30% o < 50% con IRC
IRC: PaO2 <60mmHg con o sin hipercapnia (PaCo2 >50 mmHg) respirando aire ambiente
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Factores pronósticos en la EPOC (parámetros clínicos)
EdadPerdida de pesoDisneaNumero de ingresos hospitalariosIngresos en UCI
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EdadAnthonisen NR. Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1986;133:14-20.
• Está demostrado que la mortalidad en la EPOC es mayor cuanto mayor es su edad
• La edad es junto con el FEV1% el mejor predictor de mortalidad a 3 años en pacientes con EPOC
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Perdida de peso• El valor pronóstico adverso se establece con IMC
inferiores a 21 Kg/m2.
Prognostic value of nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:1856-61
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Disnea• El nivel de disnea se relaciona de manera
estadísticamente significativa (p < 0.001) con la supervivencia a 5 años en los pacientes con EPOC
Nishimura et al. Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than airway obstruction in patients with COPD. Chest. 2002;121:1434-40.
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Numero de Ingresos hospitalarios
• El ingreso hospitalario es un factor pronóstico adverso en pacientes con EPOC tanto a corto como a largo plazo.
Almagro P et al. Mortality after hospitalization for COPD. Chest. 2002;121:1441-8.
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Internaciones en UTI• El ingreso en UCI por una exacerbación de EPOC es un
factor pronóstico adverso en los pacientes con EPOC tanto a corto como a largo plazo.
• Seneff et al: la tasa de mortalidad de los pacientes con
EEPOC que ingresan en UCI está en torno al 24% durante su estancia hospitalaria, y que la tasa de mortalidad se eleva hasta un 59% en el primer año de seguimiento.
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Factores pronósticos en la EPOC (parámetros funcionales)
• FEV1%• Capacidad inspiratoria• PaO2• Capacidad de ejercicio
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VEF1
El descenso del FEV1 es el componente principal en la historia natural de la enfermedadEl descenso normal por año en no fumadores es de 15-30 ml, y en pacientes con EPOC alcanza cifras de 60 ml/año
Anthonisen NR. Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1986;133:14-20.
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Hiperinsuflación
EPOC
↓ de retracción elástica
↓ de flujos máximos espiratorios
↑ resistencia de VA↑ volumen pulmonar al final de la espiración
↑ TLC
↑ del trabajo respiratorio
DISNEA
PLETISMOGRAFIA
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Hiperinsuflación
la hiperinsuflación expresada como la relación entre la capacidad inspiratoria y la capacidad pulmonar total (IC/TLC) predice mejor el pronóstico de los pacientes con EPOC que el propio FEV1
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Capacidad Inspiratoria• Capacidad Inspiratoria (CI), de forma aislada o su
cociente con la capacidad pulmonar total (CI/CPT).
Casanova C et al. Inspiratory-to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:591-7
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PaO2 Estudio NOTT (Ann Intern Med 1980;93:391-398)
Una PaO2 inferior a 55 mmHg no tratada aumenta el riesgo de mortalidad de los pacientes con EPOC
SEVERIDAD PaO2 mmhg Normal 80 – 100 Hipoxemia Leve. 60 – 79 Moderada. 40 – 59 Severa. < 40
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Capacidad de ejercicio
• Cuanto mayor es la distancia recorrida en el 6MWT (TM6M) menor es el riesgo de mortalidad de estos pacientes.
The 6-min walk distance: change over time and value as a predictor of survival in severe COPD. Eur Respir J. 2004;23:28-33.
Disminución significativa si FEV1< 50%
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Factores pronósticos en la EPOC (parámetros biológicos)
PCR
•Man et al : pacientes con niveles de PCR más elevados se asocian con mayor riesgo de mortalidad global, especialmente en el primer año de seguimiento
•De Torres et al: en poblaciones con EPOC moderado a muy grave los niveles de PCR no se asocian a la supervivencia a diferencia de lo que sucede con otros factores pronósticos tales como el índice BODE, la disnea medida por la escala MMRC, el FEV1%, la capacidad de ejercicio o el cociente CI/TLC.
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El índice BODE• El índice BODE es una clasificación multidimensional que
predice mejor que el FEV1 el riesgo de muerte en los pacientes con EPOC avanzada10 .
• Incluye la valoración de 4 factores:• B (índice de masa corporal), • O (obstrucción bronquial, medida por el FEV1 como
porcentaje del valor de referencia),• D (disnea, medida con la escala del Medical Research
Council) y• E (distancia caminada en 6 min). A través de una
puntuación de 0 a 10 se establece un valor que es útil para evaluar la probabilidad de supervivencia.
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El ÍNDICE BODE ES UN BUEN PREDICTOR DE MORTALIDAD EN PACIENTES CON EPOC NEJM 2004; 350: 1005-1012.
Variable Puntos en el índice BODE 0 1 2 3
FEV1 (% teórico) > ó = 65 50-64 36-49 = o< 35 Distancia TM 6M (m) > ó = 350 250-349 150-249 < ó 149 Escala de disnea 0- 1 2 3 4 Indice de masa corporal > 21 < ó = 21
Puntuación en escala BODE Mortalidad global al año 0 - 2 puntos 20% 3 - 4 puntos 30% 5 - 6 puntos 40% 7 a 10 puntos 80%
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Bases farmacológicas del tratamientoBRONCODILATADORES DE ACCION CORTA
•ANTICOLINERGICOS:IPRATROPIO
•BETAADRENERGICOS:SALBUTAMOLFENOTEROL
1.síntomas ocasionales2.reducen los síntomas 3.mejora la tolerancia al esfuerzo
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Bases farmacológicas del tratamientoBRONCODILATADORES DE ACCION PROLONGADA
• ANTICOLINERGICOSTIOTROPIO
• BETAADRENERGICOSSALMETEROLFORMOTEROL
1. síntomas permanentes2. permite un mayor control de los síntomas 3. mejora la calidad de vida y la función pulmonar 4. pueden reducir el numero de exacerbaciones
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Bases farmacológicas del tratamiento
CORTICOIDES INHALADOS
FLUTICASONABUDESONIDE
1.reduce el numero de exacerbaciones y mejora el FEV1 y la calidad de vida
2. Si se asocia a BAP un efecto clínico aun mayor sobre :• función pulmonar• los síntomas• exacerbaciones • supervivencia
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EPOC GOLD I(LEVE)• Cese de tabaquismoBroncodilatador de acción corta (BAC)• Usar según necesidad• Salbutamol• Salbutamol/Ipratropio• Fenoterol
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EPOC GOLD II(MODERADO)Broncodilatador de acción prolongada (BAL)• Tiotropio• Salmeterol• Formoterol+Lo utilizado en estadio I
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EPOC GOLD III(GRAVE)Corticoide Inhalado• Fluticasona 250/500 mcg cada 12 hs• Budesonide 400 mcg cada 12 hs +Lo utilizado en estadios I y II
La combinación de glucocorticoides inhalados con agonistas β 2 de acción prolongada está indicada en los pacientes con EPOC grave o en aquellos con estadio II que presentan más de una exacerbación anual y cuando su retirada produce deterioro clínico
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EPOC GOLD IV (MUY GRAVE)• Todos los anteriores +• Teofilina• OCD
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Fenotipo mixto ASMA-EPOC• El fenotipo mixto en la EPOC se define como una
obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción
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Fenotipo mixto ASMA-EPOC1. Historia de asma y/o atopia2. Reversibilidad en la prueba broncodilatadora3. Marcada eosinofilia en las secreciones respiratorias y/o
periférica4. IgE elevada5. Pruebas cutáneas a neumoalergenos positivas 6. Concentraciones elevadas de NO exhalado.
*sibilancias
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Fenotipo mixto ASMA-EPOCSon susceptibles de presentar una buena respuesta a los
CI, sea cual sea su función pulmonar
Pacientes con EPOC que no presentan las anteriores características obtendrán un beneficio clínico marginal con el uso de CI añadidos a broncodilatadores de larga duración.
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Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE)
• 2138 pacientes con EPOC GOLD II y III• 23% sin agudizaciones• 12 % mas de dos agudizaciones (de los cuales el 60%
tuvo agudizaciones frecuentes en el segundo año de seguimiento)
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FENOTIPO AGUDIZADOR• Se define como «agudizador» a todo paciente con EPOC
que presente 2 o más agudizaciones al ano.• Estas exacerbaciones deben estar separadas al menos 4
semanas desde el final del tratamiento de la exacerbación previa
• * hipersecreción bronquial
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FENOTIPO AGUDIZADOR• Broncodilatador de acción prolongada asociado a CI• Roflumilast VO• Quimioprofilaxis antibiótica /tratamiento de infección
bronquial crónica
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FENOTIPO ENFISEMA-HIPERINSUFLADO• disnea e intolerancia al ejercicio como síntomas
predominantes• Mayor mortalidad• Signos de hiperinsuflación (enfisema en TACAR y DLCO
↓)• Tendencia a un IMC reducido
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FENOTIPO ENFISEMA-HIPERINSUFLADOBroncodilatadores de acción prolongada Monodroga o combinadosRehabilitación respiratoria
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FENOTIPOS ASMA-EPOC EXACERBADOR ENFISEMA-HIPERINSUFLADO
Cuadro Clínico
Sibilancias Expectoración disnea
APP AB o atopia Mas de 2 EEPOC por año
IMC ↓
Medicación CI BAP / CIRoflumilast
BAP combinados
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OTROS……• Expectorante• Antitusivos• Antibióticos• Nebulizaciones con suero fisiológico• Vaporizaciones• Aire acondicionado• Ventilador• “inyectable"
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OXIGENOTERAPIA• Los criterios para indicar OCD exigen una Gasometria arterial con los
siguientes resultados:• PaO2 < 55 mm Hg
o PaO2 55-60 mm Hg cuando se acompaña de poliglobulia o de
signos de insuficiencia cardiaca derecha, respirando aire ambiente a nivel del mar
• El objetivo es mantener una PaO2 > 60 mm Hg o SaO2 >90%
Parametros 102 (ON) 102 (OC)Internaciones + -
MORTALIDAD + -
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Tomografía de Tórax• detección de enfisema• permite evaluar la presencia de bullas y su tamaño. • Se recomienda su uso en el estudio pre quirúrgico de la
cirugía de la EPOC • útil procesos concomitantes como bronquiectasias o
neoplasias.
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Gasometría arterial• Indicada si FEV1 < 50% del valor de referencia y en la
prescripción de oxigenoterapia domiciliaria.• También debe realizarse en pacientes con EPOC
moderada que presenten un valor de SaO2 < 90% .
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Complicaciones• Hipertensión Pulmonar• Cor Pulmonale• Insuficiencia Respiratoria Crónica• Neumotórax• Neumomediastino
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Rehabilitación respiratoria:
• Concepto: Es una intervención multidisciplinar dirigida a los pacientes con enfermedades crónicas que están sintomáticos y tienen una disminución de sus actividades de la vida diaria.
• Objetivos: reducir síntomas, mejorar la situación funcional, incrementar la participación y reducir los costes de salud, a través de una estabilización o mejora de los efectos sistémicos de la enfermedad.
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Rehabilitación respiratoria:
• Implica una evaluación del paciente, entrenamiento físico, educación, intervención nutricional y psicológica.
Entrenamiento de 3 grupos musculares:Miembros superioresMiembros inferioresMúsculos respiratorios
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Rehabilitación RespiratoriaMejora :• la tolerancia a la patología • la calidad de vida de los pacientes
Reduce :• el número de ingresos hospitalarios • de exacerbaciones graves
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CESE DE TABAQUISMO
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Masculino 66 años de edad
• APF: madre diabética• APP: ex tabaquista , expectorador y tosedor crónico• Chillido de pecho recurrente desde hace aprox.6 meses ,
acompañado de falta de aire al caminar en arribadas• Ya fue evaluado en tres consultas en los últimos dos meses,
siendo medicado con Azitromicina, Amoxicilina y Levofloxacina respectivamente pero sin mejoría de síntomas, posterior a lo cual se automedicó con Salbutamol nebulizado con mejoría parcial de síntomas
• EF: tórax en tonel, estertores secos bilaterales• Rx de tórax PA: horizontalizacion de costillas, diafragma
aplanado
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