HISTORIA CLINICA

David Castillo Saavedra

HC

Nombre: xxxEdad: 19 añosMotivo de consulta: Remitida de hospitalNiño Jesús con diagnostico de lupuseritematosos sistémico.

Enfermedad actual

Paciente refiere cuadro de 2 años de evolución que debuta condolor, hinchazón, calor y eritema en muñeca, articulación MTCF, IFP eIFD, codos, tobillo, articulación metatarsofalangica, interfalangicaproximal 8/10 según escala análoga del dolor, sin predominio horario, nirigidez matutina, que limitaba movimiento y se exacerba al frio. Lapaciente consulta el año 2009 con médico internista (Arnaldo ManotasMD internista) quien le encuentra soplo en el corazón y le ordenaecocardiograma: prolapso de válvula mitral e insuficiencia mitral leve ydiagnostico de escoliosis, con medicación de naproxeno 250 mg 1 Tabdía y asawin 100 mg 1 Tab día, con lo cual la paciente refiere mejoría dela sintomatología.

La paciente consulta hace tres meses a hospital Niño Jesús a consultacon Dr. Jaime Forero MD internista, pide laboratorios: ANA positivos1/160, FR negativo menor de 8, hemograma con hematíes en 4.59, Hb13 y Hc 41.1, leucocitos 7200, el ecocardiograma muestra ligeroprolapso de válvula mitral e insuficiencia mitral leve, Rx de manoscomparativa: normal, con lo cual hace diagnostico de lupuseritematosos sistémico, remite a cardiología y medicación connaproxeno 250 mg cada 24 horas y prednisona 5 mg cada 24 horas, conlo cual refiere mejoría.

Antecedentes

Patológicos: Prolapso deválvula mitral e insuficienciamitral leve diagnosticadahace 10 años. Hepatitis A (9años).

Familiares: madre: LES

Revisión por sistemas

Eritema en cara que desaparece?? Sindiagnostico que podría corresponder aeritema malar, cambio de coloración enpulpejos de dedos de manos y pies con elfrio, no alopecia, no lesión en cavidad oral, noperdida de peso ni fiebre.

Examen físico

TA: 120/80 Peso: 55 Kg Talla: 1.60 cm IMC: 21.4 FC: 88 FR: 20

No presencia de artritis, hay cambio decoloración en manos con predominio en lospies

Cardiopulmonar normal, no se ausculta soploactualmente

Rx de manos: muestra osteopeniayuxtaarticular, sin erosión ni disminución delespacio articular

Diagnostico

• Antecedente familiar de LES, ANA positivo 1/160 e historia de artritis y eritema malar?

Probable LES

• EcocardiogramaProlapso deválvula mitral einsuficienciamitral leve

• ObservadoFenómeno

de Raynoud

Plan de manejo

Paraclínicos:

1. VSG

2. PCR

3. Anti DNA

4. Anti-Sm

5. C3 y c4

6. Creatinina

7. GOT, GPT

8. VDRL, parcial de orina

Tratamiento:

Se inicia cloroquina 1tableta al día +naproxeno.

Cita en 1 mes.