ALCALDIA SANTIAGO DE CALI

DIALOGO PUBLICOAseguramiento, Desarrollo de servicios,

Promoción Social, Emergencias y Desastres

SECRETARIA DE SALUD PUBLICA MUNICIPAL

BERTHA LUCIA OSPINA SANCHEZPROFESIONAL ESPECIALIZADO

EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SGSSS

SE BASA EN EL PRINCIPIO DE ADMINISTRACION DEL RIESGO Y BUSCA GARANTIZAR EL ACCESO A LOS

SERVICIOS DE SALUD EN CONDICIONES DE EQUIDAD, EFICIENCIA Y CALIDAD

ASEGURAMIENTO ESTRATEGIA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL

Se realiza a través de dos Regímenes

POBLACION CON CAPACIDAD DE PAGO Y VINCULO LABORAL: REGIMEN CONTRIBUTIVO-Personas con

relación laboral, pensionados o trabajadores independientes.

*POBLACION POBRE Y VULNERABLE : REGIMENSUBSIDIADO Población encuestada por el Sisben y

población identificada mediante listados censales

AFILIACION AL REGIMEN SUBSIDIADO

• Población Sisbenizada y certificado por el DNP.

• Población especial mediante listados censales

• VALIDADA Y CARGADA BDUA• (586.790)

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

• Lista de elegibles: Población apta para afiliarse al Régimen subsidiado 62.017 aptos Agosto 2010.

• ¿ Qué hemos hecho?.– Alianza estratégica con ESE : capacitación a

todos los funcionarios.– Capacitación a Hospitales 2do nivel.– Alianza EPS-S y ESE: búsqueda activa.

SGSSSNOVEDAD DE TRASLADO • La afiliación al SGSSS se da por única vez, luego de esta los

cambios en la condición del afiliado o los traslados entre EPS del mismo régimen o entre regímenes se consideran novedades

TRASLADO DE MUNICIPIO • La población que cambie de municipio o distrito de residencia deberá

reportar esta novedad ante su EPS-S en el marco de sus derechos y deberes en el SGSSS.

• La EPS-S debe garantizarle la prestación de servicios en le Municipio al que llega, si la EPS-S existe a está habilitada en el Municipio al que llega realiza un traslado interno entre Municipios; si por el contrario la EPS-S no se encuentra habilitada en el nuevo Municipio, deberá escoger una EPS-S y solicitar su traslado.

ASEGURAMIENTO

• Administración de recursos de subsidio a la demanda por medio de la contratación de las EPS del Régimen Subsidiado para la afiliación de la población

UPC-Sub Parcial x Numero personas AfiliadasUPC-Sub Plena x Numero personas Afiliadas

Valor Total del Proyecto: $ 162.265.119.442

• Empresas Promotoras de Salud EPS-S

OBJETO CONTRACTUAL EPS

• La administración de los recursos del régimen subsidiado en salud y el aseguramiento de los beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud al Régimen Subsidiado, con el fin de garantizar a los mismos, la prestación de los servicios de salud contemplados en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado vigente al momento de la prestación de servicios y de conformidad con la Ley 100 de 1993, sus Decretos Reglamentarios, los acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, las determinaciones que adopte el Ministerio de la Protección Social y la Superintendencia Nacional de Salud y demás normas que lo adicionen, modifiquen o complementen.

PRESTACIÓN DE SERVICIOS

Administración de Recursos de Subsidio a la oferta para la Contratación con las ESE para la prestación de servicios de salud baja complejidad a la población pobre sin Seguridad social.

Valor Total del Proyecto: $ 28.083.360.610

•Empresas Sociales del Estado ESE

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO ESE

• Institución prestadora de servicios de Salud.

• Personería Jurídica.• Patrimonio propio.• Autonomía Administrativa y financiera.• Junta directiva (tripartita): cientifica-politico

administrativa y comunidad.

OBJETO CONTRACTUAL ESE

Comprar por parte del MUNICIPIO a las ESE, servicios de Salud para todas las actividades y procedimientos de baja complejidad en el marco de la protección del derecho a la salud a personas vulnerables no Aseguradas de la población de la ESE y a la población asegurada en lo no cubierto con recursos de la demanda, residentes habituales del municipio de Santiago de Cali, en sus componentes de promoción de la Salud y prevención de la enfermedad, recuperación de la Salud, diagnostico, Tratamiento y Rehabilitación, así como las Acciones que correspondan a la referencia y Contrareferencia, transporte de pacientes y Servicios de Salud en medicina Alternativa y Terapia Neural.

• Obligaciones contractuales

INTERVENTORIA

HALLAZGOS

PLAN DE MEJORAMIENTO

SANCIONES

FINANCIACION-FuentesRégimen Subsidiado

• Recursos de la nación:

•Sistema general de participaciones y Fosyga

•Recursos del Departamento

•Recursos del Municipio• Saneamiento Fiscal.• Rendimientos financieros

FINANCIACION-FuentesPoblación pobre sin seguridad social

• Recursos del Sistema general de participaciones SGP.

• Ley 715/2001- Prestacion de servicios de salud población no afiliada.

• Ley 715/2001- Otros Sectores Propósitos Generales.

• ETESA.• Rendimientos Financieros.• Recursos Propios (Saneamiento Fiscal)

QUE ES INTERVENTORIA

• La INTERVENTORIA es una actividad orientada a

verificar el cumplimiento de las obligaciones pactadas por

las partes en un contrato, bajo los principios de

oportunidad, eficiencia y eficacia.

• LA INTERVENTORIA es una herramienta de

acompañamiento y seguimiento de la operación

EL DESARROLLO DE LA GESTIÓN

La veeduría es un mecanismo de participación ciudadana, orientado a velar por la eficiencia y eficacia en la gest iónpublica.

SE REALIZA MEDIANTE MECANISMOS DE VIGILANCIA E INSPECCION SOBRE

CONDUCTAS DE LOS SERVIDORES PUBLICOS

QUE ES VEEDURIA

INTERVENTORIA vs VEEDURIA

• LA INTERVENTORIA es una herramienta de

acompañamiento y seguimiento INSTITUCIONAL de la

operación

• LA VEEDURIA es una herramienta de inspección y

vigilancia CIUDADANA sobre la gestión

AUDITORIA

• La auditoría es un proceso sistemático para evaluar evidencias y determinar, entre otros, la eficacia, eficiencia y efectos de un evento de cualquier naturaleza.

• LA AUDITORIA es una herramienta de control y supervisión para descubrir disfuncionalidades existentes

1. VERIFICACION DEL RIESGO FINANCIERO :• Margen de solvencia• Suficiencia patrimonial y financiera

2. VERIFICACION DE SISTEMAS DE INFORMACION Y BASE DE DATOS.• Entrega oportuna de la Base de datos de afiliados a la Red contratada.• Verificación de reporte de novedades.

3. VERIFICACION DEL FUNCIONAMIENTO LA RED PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD:• Prestación de servicios asistenciales de salud • Prestación de actividades de Promoción y Prevención .• Vigilancia de eventos de interés en salud pública.

4. VERIFICACION DE LA ATENCION AL USUARIO Y MECANISMOS DE PARTICIPACION :• Gestión de quejas, peticiones y reclamos.• Medición de satisfacción del usuario

5. VERIFICACION DEL PAGO DE APORTES Y PARAFISCALES A L SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL.

PRODUCTOS DE LA INTERVENTORIA A LAS EPS SUBSIDIADA S

HALLAZGOS MAS RECURRENTES DE LAS INTERVENTORIAS A L AS EPS

EN LA VERIFICACIÓN DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS ASITENCIALES:

1. Deficiente seguimiento y evaluación de los indica dores de calidad de su red prestadora de servicios.

2. Débil implementación del sistema de Referencia y Contrarreferencia

3. Baja implementación de la política de seguridad d el paciente (baja cultura del reporte y gestión de eventos adversos)

4. PAMEC estructurados deficientemente y con baja im plementación.

5. No hay un estudio estructurado de la oferta / dem anda de la Red prestadora.

6. Inoportunidad en entrega de medicamentos.

7. Falta de seguimiento en eventos de interés en sal ud pública.

1. VERIFICACION DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA A LA CALIDAD.• PAMEC.• Habilitación de servicios.• Indicadores de calidad.

2. VERIFICACION DE LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS EN RECUPERACION DE LA SALUD Y PROMOCION Y PREVENCION .• Seguridad del paciente.• Referencia y contrareferencia.• Modelo de prestación de servicios.• Urgencias, hospitalización, partos.• Atención en los programas de salud.

4. VERIFICACION EN EL CUMPLIMIENTO DE ACTIVIDADES DE PROMOCION SOCIAL.• Atención en población en situación de: Desplazamien to,

discapacidad y adulto mayor.

3. VERIFICACION DE LA ATENCION Y ORIENTACION AL USUAR IO.• Gestión de quejas, peticiones y reclamos.• Medición en la satisfacción del usuario.

5. VERIFICAR LA EJECUCION DE LOS RECURSOS DEL CONTR ATO Y LA SUFICIENCIA PATRIMONIAL DE LA E.S.E.

PRODUCTOS DE LA INTERVENTORIA A LAS E.S.E.

HALLAZGOS MAS RECURRENTES DE LAS INTERVENTORIAS A L AS ESE

EN LA VERIFICACIÓN DE LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS AS ITENCIALES DE PRIMER NIVEL:

1. Deficiente seguimiento y evaluación de los indica dores de calidad por parte de las ESE.

2. Débil implementación del sistema de Referencia y Contrarreferencia.

3. Baja implementación de la política de seguridad d el paciente (baja cultura del reporte y gestión de eventos adversos).

4. PAMEC estructurados deficientemente y con baja im plementación.

5. Inoportunidad en entrega de medicamentos.

6. Bajo cumplimiento de metas contratadas.

FLUJO DE RECURSOS DEL REGIMEN SUBSIDIADO

VERIFICACIÓN Y ACTUALIZACION DE LA BASE DE DATOS

CONTRATACION (ELECTRÓNICA)

INTERVENTORIAS

ELABORACION DE LA DGAS

DISPERSION DE PAGOS (OPERADOR DE PILA)

OPORTUNIDAD EN LOS PAGOS (LIQUIDEZ)

DESARROLLO DE SERVICIOSIDENTIFICACION DE BARRERAS DE ACCESO

PRIMERA FASE:

Identificación de barreras de acceso a la prestació n de servicios de salud.

La identificación de barreras se hizo desde dos per spectivas:

- Barreras desde la perspectiva de los SIAU en ESE y EPS subsidiadas- Barreras desde la perspectiva de los Usuarios en l as 5 ESE.

Total personas encuestadas: 2.221 personas

SEGUNDA FASE:

Se socializa las barreras identificadas con las ESE y se elaboran los planes para la intervención (reducción) de las barr eras de acceso.

CALIFICACION FINAL VALORACION DE LA GESTION

Mayor que 1 y menor o igual a 1.5 GESTION INADECUADA

Mayor que 1.6 y menor o igual a 2.0 GESTION MEDIANAMENTE ADECUADA

Mayor que 2.1 y menor o igual a 2.5 GESTION ADECUADA

Mayor que 2.6 GESTION SATISFACTORIA

DESARROLLO DE SERVICIOS

DISEÑO E IMPLEMENTACION DEL INDICE DE EFICIENCIA

El Índice de Eficiencia es un coeficiente que expre sa el comportamiento de 17 variables agrupadas en tres componentes:

• Componente financiero (sostenibilidad financiera)• Componente administrativo (eficiencia en al gestión administrativa)• Componente de Prestación de Servicios (calidad en l a P.S)

Con él se mide trimestralmente la gestión de las Em presas Sociales del Estado, calificándola con la siguiente tabla de val oración:

DEPURACION DE LA BASE DE DATOS DEL REGIMEN SUBSIDIADO

Se “bajó” del sistema aproximadamente a 180.000 person as que se encontraban en:

• El régimen contributivo

• Pensionados

• Regímenes especiales

• Declarantes de renta

INSPECCION, VIGILANCIA Y CONTROL

Asistencia y monitoreo a los Programas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad en Salud - PAMEC.

Asistencia técnica y monitoreo a los Indicadores de Calidad de las ESE

Asistencia técnica y monitoreo a las ESE para el Cic lo Preparatorio para la Acreditación en Salud.

Monitoreo a la asignación y ejecución de los recursos de mantenimiento hospitalario.

Seguimiento de adherencia a protocolos (Enfermedades de Interés en Salud Pública).

Asistencia técnicas y monitoreo a la gestión de Even tos Adversos de las ESE Municipales

Fundamentos de Inspección, Vigilancia y Control

EJES ESTRATEGICOS DEL SISTEMA DE I.V.C.

PRESTACION

DE

S.

ATENCION

AL

U.

ASEGURAMIENTO

FINANCIAMIENTO

EMERGENCIAS

Y

PROMOCION

SOC.

ASISTENCIA TECNICA, SEGUIMIENTO Y EVALUACION

MEJORAMIENTO DE LA PRESTACIÒN

DE SERVICIOS DE SALUD

SALUD

PUBLICA

Acciones de obligatorio cumplimiento del Plan de Salud Territorial en Promoción social

Fuente: Res. 0425 de 2008