38 Enfermería en Cardiología N.º 39 / 3.er cuatrimestre 2006

Dirección para correspondencia

Maikel Lorente Milán. Licenciado en Enfermería.Diplomado en Urgencias, Emergencias yTerapia Intensiva.HospitalClínicoQuirúrgicoCeliaSánchezManduley.CarreteraCampechuela km. 1 Manzanillo-Granma, Cuba.Correo electrónico: maikel.lorente@gmail.com

IntroducciónEl InfartoAgudo del Miocardio (IAM) ocupa la pri-

mera causa de muerte en los países desarrolladose incluso en nuestro país1,2. La disminución de sumortalidad depende significativamente de su rápido diagnóstico, manejo temprano y reperfusión precoz,lo que contribuye a reducir el área de isquemia y areperfundir tempranamente las zonas irrigadas por

FIBRINOLISIS. TERAPÉUTICA DECIDIDA Y APLICADAPOR LOS ENFERMEROS DEL SISTEMA INTEGRADODE URGENCIAS MÉDICAS DE MANZANILLO (CUBA)

AutoresLorente Milán YM٭, Llana Ramírez MR٭٭.

Licenciado en Enfermería. Diplomado en Urgencias, Emergencias y Terapia Intensiva. Instructor. Hospital Clínico Quirúrgico ٭Celia Sánchez Manduley.Carretera Campechuela km. 1 Manzanillo-Granma. Cuba.

.Especialista en Medicina Interna. Diplomado en Terapia Intensiva. Instructor ٭٭

ResumenLa terapia fibrinolítica continúa siendo hoy día la piedra angular en el tratamiento del infarto agudo del

miocardio (IAM), pues cada vez son menos los pacientes que fallecen por las complicaciones del mismo ensus primeras horas de evolución. También es cada vez mayor el personal que es entrenado en nuestro paíspara realizar la fibrinólisis, lo cuál incluye al personal de enfermería. Siendo así, el objetivo de nuestro trabajo fue caracterizar el resultadode la trombólisis realizadapor losenfermerosdelSistema IntegradodeUrgenciasMédicas (SIUM), para lo cuál se realizó un estudio descriptivo transversal retrospectivo a los pacientes trom-bolizados por infarto agudo del miocardio que fueron rescatados por este sistema en Manzanillo desde el mesdenoviembredel 2005hastaenerodel 2006.De los12pacientes tratados7eranmasculinos yel 33.3%delgrupo etáreo 40 hasta 49 años, siendo la hipotensión la reacción adversa más frecuente (66.7 %) y lasTera-pias Intensivas Municipales con 6 pacientes los lugares donde con mayor frecuencia se presentaron. Se logróreperfundir al 66.7 % de los casos, lo cuál influyó en que el 91.7 egresaran vivos y fueron los enfermeros los que ejecutaron en un mayor porcentaje este tratamiento. Todo lo cuál nos muestra que la fibrinólisis realizada por enfermería es segura y fiable.Palabras clave: Fibrinolisis, infarto de miocardio.

FIBRINOLITIC THERAPY CARRIED OUT BY NURSING IN MANZANILLO (CUBA)

AbstractFibrinolitic therapy continues to be today the keystone in treating myocardial infarction (AMI) because less

patients died due to its complications in the first hours of evolution. The trained medical staff in our country has also been increased so as to perform fibrinolisis including nursing staff. So, our objective here was to characte-rizetheresultof thrombolysisperformedbynursesfromtheIntegratedSystemofMedicalUrgencies(SIUM),forwichwemadea retrospective transversaldescriptivestudy topatientsunder thrombolytic therapysuffering formmyocardial infarction who are assisted by this system in Manzanillo from November, 2005 until January, 2006.12patientswereare treated,being7maleand the33.3%of theagegroup40-49yearsold.Hypotensionwasthe most frequent adverse reaction(66.7 %), and Local Intensive Care Unit, with 6 patients, the places wheretheyweremost frequentlyassisted.66.7%ofcasewereperfusedagainwhatcauseda91.7%ofsurvivalwithnurses performing this treatment in a great percent. The facts stated prove that fibrinolisis carried out by nursing staff is safe and reliable.Key words: Fibrinolisis, myocardial infarction

Enferm Cardiol. 2006;Año XIII (39):38-42

ARTÍCULOS CIENTÍFICOS

39Enfermería en Cardiología N.º 39 / 3.er cuatrimestre 2006Fibrinolisis. Terapéutica decidida y aplicada...

la arteria obstruida3.Aunqueelmanejodel IAMestábien establecido por las Guías de Práctica Clínicas(GPC),éstassuelenactualizarseconstantementeparasu mejor uso. La variabilidad en la práctica clínicadepende de varios factores. En primer lugar, la po-blaciónyensegundo,laorganizacióndelaasistenciaconjuntamente con los profesionales que atiendena estos pacientes. En los factores que dependende la organización se destaca la disponibilidad delos recursos, que en el caso de la atención al IAMse corresponde con la presencia de un sistema deemergencias extrahospitalaria y en los dependientes de los profesionales se encuentra la resistencia alcambio, la incertidumbre en el pronóstico y la va-loración riesgo-beneficio de la aplicación de proce-dimientos y tratamientos a pacientes individuales2,4.Por tal motivo es de vital importancia contar con unsistemaprehospitalarioqueseencarguedeoptimizardichas funciones, y es bien sabido que la medicinade emergencia constituye su piedra angular3. Losservicios de Emergencias extrahospitalarios son pri-mordiales en la identificación y tratamiento precoz de las situaciones clínicas con un gran riesgo demorbi-mortalidad a corto plazo y tienen un impactosignificativo pues garantizan reducir el tiempo entre el iniciode los síntomasy laadmisiónen launidaddecuidados intensivos emergentes (UCIE) y entre éstay el primer electrocardiograma (ECG)5-8.

Las primeras unidades para tratar de forma ex-trahospitalaria a las enfermedades coronarias apa-recieron en 1962 en la antigua URSS por Moiseev,1966 en Belfast (Irlanda) por Pantridge y 1999 enNewYork(EUA)porGrace.Éstaspermitieronbrindaruna atención especializada al IAM fuera del hospitalque es donde aparecen los primeros síntomas dela enfermedad. En un análisis revolucionario de lamortalidad Pantridge demuestra que introduciendouna ¨Unidad Móvil ¨ para el tratamiento específico de esta patología se triplicaba la reducción de lamortalidadmásquepor lasmedidasanteriorespuessedisminuíaeltiempoparalaatención.Cramptonetalutilizandolasunidadesdesoportevitalavanzadoyla asistencia cardiológica lograron en Virginia (EUA)disminuir lamortalidadpor IAMduranteel transportea un 62% siendo la desfibrilación la única medida introducida por ellos.

La terapia fibrinolítica es considerada de elección en esta patología y se plantea que debe ser admi-nistrada fundamentalmente en la primera hora dehaber iniciado los síntomas aunque algunos autoresla admiten hasta doce horas, de lo contrario traeríagrandescomplicacionespropiasdelIAMquepodríanllevaralamuerteaestospacientes9-12.Eltratamientofibrinolítico lo introdujo por primera vez Chazov en 1976, el cual describió 16 pacientes que recibierontratamiento trombolítico bajo control coronariográfico yRentropen1979alutilizar laestreptoquinasa (SK)intracoronaria.DeWoodhabíademostradoañosantesla fisiopatología de la trombosis coronaria y Braunwald

establecióunaestrecha relaciónentreel tamañodelIAM y la mortalidad lo que dio inicio a la aperturarápidadelvasocomotratamientoaestaenfermedadpersiguiendolareperfusiónprecozdeláreaisquémica,la reducción del tamaño de la zona necrótica y conella la disminución de la mortalidad. La trombólisisdestacóentrelasmedidasterapéuticasquesurgieronparaaquellafecha,primerointracoronariaymástardeintravenosa por su sencillez y eficacia. Enrelaciónaeste tratamientosehaestimadoqueen términosdevidas salvadas por cada 1000 pacientes tratados elbeneficio es de 65, 37 y 26 si este se realiza en la 1ª, 2a o 3a hora respectivamente, desde el inicio delossíntomas13-15.Elretrasoenadministrartratamientofibrinolítico es un factor clave en la limitación de su beneficio terapéutico y además supone la principal causa de exclusión del tratamiento. Este debe de suministrarse en los 30 primeros minutos, desdela llegada al centro sanitario o del comienzo de laasistenciapor losserviciosdeurgenciasyemergen-cias extrahospitalarios. Debido a su mayor disponi-bilidad, la fibrinólisis continúa siendo el tratamiento de reperfusión más frecuentemente usado en todoel mundo16,17.

En el año 1994 surge el Grupo de TrabajoAnáli-sis en el Retraso del IAM (ARIAM) conformado porexpertos en el tema cuyo principal objetivo es la mejora continua de la calidad asistencial al pacientecon isquemia miocárdica en fase inicial a través deladisminuirel retrasoen laaplicacióndel tratamien-to de revascularización en los pacientes con InfartoAgudo de Miocardio, de forma tal que un 60% deéstos recibiera este tratamiento antes de su llegadaalmediohospitalarioy reducir lamortalidadporestapatología18.EnCuba,elIAMprovocaelmayornúmerodefallecimientosentrelasenfermedadescrónicasnotransmisibles,ymásdel50%delasmuertesocurrenen áreas extrahospitalarias lo que lo convierte en una premisa importanteparanuestroministeriodesalud,puesreduciendoeltiempo¨dolor-puerta¨ymejoran-do laasistenciaprehospitalariase lograráunmínimode complicaciones y por ende un número menor defallecimientos19.

En 1985 se realiza la primera fibrinólisis intracoro-nariaenCubaenelInstitutodeCirugíaCardiovascularde laHabanayen1992secomienzaelestudioconla estreptoquinasa (SK) cubana. Posteriormente segeneralizaestaterapéuticaaloshospitalesyluegoalárea extrahospitalaria20. Tras años de experiencia con este tratamiento el Sistema Integrado de UrgenciasMédicas(SIUM)comienzaarectorarelmismoanivelprehospitalario y luego de una ardua capacitación yadiestramiento por el personal médico que atendíaeste sistema, los(as) enfermeros(as) que laborabanendichodepartamentocomenzaronyhancontinuadorealizando la terapia trombolítica por sí solos. Estobajo la resolución ministerial Nº. 226, capítulo XLVI,artículo 89 que dice que el licenciado en enfermeríacondiplomadoenemergenciasmédicasasícomo la

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maestría en urgencias y emergencias tienen la obli-gación dedecidiryadministrarlaterapiatrombolítica.Estepersonaltienecompletaautonomíapararealizareste tratamiento, para saber cuando iniciar, parar otratar las reacciones adversas y en base a esta re-solución, asumir la responsabilidad total por lo quesuceda.Algonovedosoe impactantepara lospaísesenelquemédicocontinúasiendolapiedraangularenlos servicios de Emergencia Médica Móvil. Por todolo anteriormente expuesto creemos prudente continuar investigando sobre este tema, el cual necesita cadadía una mayor vigilancia, pues aunque se realizanaccionesencaminadasadisminuir lamortalidadestacontinua elevada.

Objetivo General: caracterizar el resultado de latrombólisis realizada por los enfermeros del SistemaIntegrado de Urgencias Médicas.

Objetivos Específicos:1. Determinar el número de pacientes trombolizados

por grupos de edades.2. Identificar las reacciones adversas más frecuen-

tes.3. Valorar eficacia de la terapia de reperfusión mio-

cárdica.4. Distribuir el egreso de los pacientes.

Material y métodosSe realizó un estudio descriptivo transversal re-

trospectivo a los pacientes trombolizados por InfartoAgudodelMiocardio(IAM)quefueronrescatadosporel Sistema Integrado de Urgencias Médicas (SIUM)de Manzanillo desde el mes de noviembre del 2005hastaenerodel2006.Lamuestraestuvocompuestapor 12 pacientes de forma incidental, en los cuálesse tuvo en cuenta los siguientes criterios:• Criterios de inclusión.

Pacientes con dolor sugestivo de isquemia mio-cárdica de más de 30 minutos de duración, que noaliviacon laadministracióndenitritos (nitroglicerina),conelevacióndelsegmentoSTdemásde1mmenderivaciones bipolares (DI, DII, DIII) y unipolares demiembros(aVL,aVF)y,másde2mmenprecordiales(V1-V6) en las primeras 12 horas, pero específica-mente en las 6 primeras.

Pacientes con dolor sugestivo de isquemia mio-cárdica en presencia de bloqueo agudo de ramaizquierda.• Criterios de exclusión.

No cumplan los criterios anteriores o presentencontraindicaciones al tratamiento fibrinolítico como:1. Hemorragia activa de cualquier localización.2. Antecedentesdehemorragiaintracraneal,cualquier

otra afectación orgánica o cirugía intracraneal.3. Accidente cerebrovascular (AVC) no hemorrágico

de menos de 6 meses de evolución.4. Cirugía mayor o traumatismo importante en los

últimos 3 meses.

5. Hipertensión arterial severa (sistólica mayor de200odiastólicamayorde110mmdeHgquenodescendió después del alivio del dolor y la seda-ción.

6. Punciónarterial recientedeunvasonocompresi-ble.

7. Sospecha de disección aórtica.8. Retinopatía diabética conocida.9. Embarazo.10.Maniobrasde resucitacióncardiopulmonarprolon-

gadas.11.Accidente cerebrovascular agudo no hemorrágico

de más de 6 meses de evolución.12. Insuficiencia hepática o renal grave.13.Cirugía menor de menos de 7 días.14.Trastornodelacoagulaciónconocidootratamiento

con anticoagulantes orales.15.Ulcera péptica activa.16.Menstruación.

Aestosse lesaplicóelprotocolo internacionales-tandarizadodeestreptoquinasa (1.500.000Uen100ml de solución a 33 gotas en 1 hora). En los casosque se presentaron reacciones adversas se tomó laconducta consecuente y se continuó la terapia pos-teriormente resueltas las mismas, tratando siempredenosuspendereltratamiento.Ademásseevaluólareperfusión mediante los siguientes criterios:

• Clínicos:aliviodeldoloryestabilidadhemodinámi-ca

• Electrocardiográficos: onda Q precoz, caída brusca del ST y ondaT negativa

• Enzimáticos: traslación de los picos máximos en-zimáticos hacia la izquierda.

Se realizó una encuesta que permitió obtener lasvariables para el estudio complementándose conla revisión de la historia clínica individual. Con losdatosobtenidosseprocedióasudistribucióncorres-pondiente y a su procesamiento estadístico para ladescripción.Seutilizaroncomomedidasderesumenlosporcentajes y los resultadosse representaronentablas.

Resultados y discusiónEl mayor número de casos lo aportó el sexo mas-

culinocon58.3%enlasedadescomprendidasentre40 hasta 49 años con 33 % (tabla 1). Iraola Ferreret al encontraron en su investigación un predominiodel sexo femenino y una edad media de 62.9 - + 14 lo cual contrasta con nuestro estudio y pudiera expli-carse por el número de la muestra y diferencias enlas características demográficas1.EnEspaña,MelladoVergel et al reportaron en su estudio el sexo mascu-linocomoelmás frecuente4, yNápolesVaillantetalel sexo masculino (72.72%) y el grupo de 41 hasta 64añosenSantiagodeCuba24, locualcoincideconnuestro resultado.

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Tabla 1. Pacientes trombolizados según edad ysexo

Edad Sexo total %masculino femenino40-49 3 1 4 33.350-59 2 1 3 25.060-69 1 2 3 25.0+70 1 1 2 16.7total 7 5 12 100.0

Fuente: Encuesta

Como puede observarse en la tabla 2 la reacciónadversaqueconmayor frecuenciaseobservó luegode comenzar la terapia de reperfusión mediante eluso de la heberkinasa fue la hipotensión con un 50% con respecto al total de los pacientes, pero un66.7 % con relación a los que presentaron efectosadversos reportándose el mayor número en las Uni-dadesdeTerapiaIntensiva(UTI)municipales.SuárezRodríguez et al destacan como efecto adverso másfrecuente las arritmias cardíacas protagonizadas porlas extrasístoles ventriculares y solo un 10 % hipoten-sión8. Este contraste se justifica debido al momento enqueseefectuólatrombólisispuesnuestroperiodode ventana terapéutica fue menor. Sin embargo ennuestroestudionacionalsobre laestreptoquinasa, lahipotensión también fue la reacciónmás frecuente13.

Tabla 2. Reacciones adversas en el lugar de latrombólisis

Reacciones adversas PPU UTImunicipal Total %

Hipotensión 2 4 6 50Arritmias 1 --- 1 8.3Escalofríos --- 1 1 8.3Hemorragias --- 1 1 8.3Total 3 6 9 75.0

Fuente: Encuesta

Respecto a la eficacia de la terapia fibrinolítica es meritorio señalar que se logró reperfundir al 66.7 %de los casos (tabla 3). Esto demuestra que la eficacia de este tratamiento depende significativamente del momento de su aplicación, por lo que los beneficios máximos se obtendrán en la primera hora de iniciados los síntomas21.

Tabla 3. Eficacia de la trombólisis

Respuesta trombolítica No %Reperfundido 8 66.7

No reperfundido 4 33.3Total 12 100

Fuente: Encuesta

Como se demuestra en la tabla 4 existe una co-rrespondencia entre lo anteriormente expuesto y la supervivenciadelospacientespueselmayornúmero

de ellos egresaron vivos con 91.7 %. Existiendo co-incidenciaconlabibliografíarevisada,dondeMelladoVergeletalyLeyvadelaTorreetalreportancifrasde87 y 88.9 % respectivamente4,22.También el grupoitaliano para el estudio de la estreptoquinasa en elinfarto miocárdico (GISSI) reportó una disminuciónde la letalidad de un 47 % cuando fue administradaen la primera hora y, el estudio GUSTO estimó quepor cada hora de retraso en el inicio del tratamientosedejandesalvar10vidasporcada1000pacientestratados13

Tabla 4. Supervivencia de los pacientes al egreso

Egreso hospitalario No %Vivo 11 91.7

Fallecido 1 8.3Total 12 100.0

Fuente: Encuesta

Es meritorio destacar que en nuestro trabajo seobservó un protagonismo por parte del personal deenfermeríacapacitadode laemergenciamédicamó-vil dónde los mismos realizaron este tratamiento al41.7%de los casos (tabla5).Keelingetal tuvieronresultados similares con la trombólisis realizadaspor paramédicos considerándose esta como seguray eficaz9,12. Pidley et al realizaron un estudio de cohorte en el cuál de 201 pacientes diagnosticadoscon IAM, 178 recibieron la fibrinólisis prehospitalaria porparamédicosapoyadosde facultativos.Trasestainvestigaciónsecatalogó la trombólisis realizadaporestos técnicos como segura y efectiva.Además en-sayos clínicos demostraron que la terapia de revas-cularización por médicos no especialistas e inclusopor paramédicos es segura y fiable 10,23.

Tabla 5. Profesional que realiza la trombólisis

Profesional No %Enfermero(a) del SIUM 5 41.7

Médico de UTI Municipal 4 33.3Médico de PPU 3 25.0

Total 12 100.0Fuente: Encuesta

Conestonopretendemosdemostrarquelosenfer-merosseimpusieronalmédicootomaronlainiciativaal aplicar este tratamiento y, mucho menos que nohacenfaltalosmédicos.Elobjetivodeestetrabajoesdemostrarqueunpersonaldeenfermeríabiencapa-citadopuedeserdegranayudaa losmédicos,puespueden realizar algunos procederes que hasta hoysolo están reservados a estos facultativos, ademásdesermásútilesa lospacientespuescontribuyenaevitarlaelevadamortalidadquearrojaestapatologíau otras y, de tomar el liderazgo que debe tener unprofesional que por cinco años ha estudiado el artede prevenir y tratar enfermedades.

Fibrinolisis. Terapéutica decidida y aplicada...

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Conclusiones Predominó el sexo masculino en los grupos de

edadesde40hasta49años,siendolahipotensiónlareacciónadversamásfrecuenteyellugardondemásfue reportada en las Unidades de Terapia IntensivaMunicipales.Ademásse logró la reperfusióndelma-yornúmerode loscasos loque representóquemáspacientesegresaranvivosyeltratamientotrombolíticoprehospitalariofueejecutadoenunmayorporcentajepor los enfermeros de la Emergencia Médica Móvil.

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