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Diagnósticos y procedimientos terapéuticos guiados por imágenes
Dr. Guillermo EiseleRadiología Vascular Intervencionista
HNRG Hospital de Niños
Dr. R Gutiérrez
CATETERES CENTRALES EN PEDIATRIA
3º Jornadas Nacionales de Medicina Interna Pediátrica
2º Jornadas Nacionales de Enfermería en Medicina Interna Pediátrica
1º Jornadas de Kinesiología en Medicina Interna Pediátrica
1º Jornadas de Farmacia Pediátrica Hospitalaria8 al 11 de Agosto de 2012
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RX VASCULAR INTERVENCIONISTARX VASCULAR INTERVENCIONISTAFLEBOGRAFIA MS
CAVOGRAFIA
• Empleo de imágenes Rx para guiar intervenciones vasculares y extravasculares
• Adaptada en pacientes de riesgo y estructuras pequeñas
• Baja morbilidad, buena tolerancia y repetible
• Personal entrenamiento, materiales, equipo específico
• Disponibilidad en la urgencia
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CATETERES VENOSOS
UMBILICALES PICC Y CENTRALESPERIFERICOS
YUGULARSUBCLAVIOFEMORALSUPRAHEPATICOTRANSLUMBAR
CATETERISMO CARDIACODIAGNOSTICO / TERAPEUTICO
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Accesos Vasculares y CVC
VCS Yugular Interna o ExternaSubclaviaAxilarBasílica, cefálicaAcigos
VCI Femoral comúnSafena InternaSuprahepática Translumbar
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Definición�Catéter de entrada periférica o vena
central y extremo yuxta aurícula derecha�Administración prolongada de
medicamentos o terapéuticas de acceso directo vascular
�Permite adaptar tratamientos intensivos, ambulatorios, prolongados y medicamentos alta toxicidad venosa
�Evita necesidad de reiterar accesos
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Usos
�Hemodiálisis
�Plasmaféresis
�Quimioterapia
�ATB
�Hidratación y alimentación parenteral
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Materiales�Poliuretano
�Silicona
�Recubrimiento ATB
�Múltiples medidas (French)
�1 a 3 luces
�Radiopacidad
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Específico Pediatría
�ARTERIA UMBILICAL
� INTRAOSEA
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TIPOS DE CVC : FORMA DE INTRODUCCIÓN
�Externo NO tunelizado (transitorio)
�Externo tunelizado (semipermanente)
�Interno permanente o reservorio
�PICC
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Externo NO tunelizado
�1, 2 o 3 luces
�Empleo en agudo
�Poliuretano o silicona
�Sutura o adhesivo
�> infección y dislocación
�Rápida y sencilla colocación
�Semanas o meses
Percutáneo
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Externo tunelizado
�1, 2 o 3 luces
�Manguito Dacron ATB
�Tunelización
�> estabilidad < infección
�Meses o años
Tunelizado
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Interno o reservorio
�Reservorio subcutáneo 1 o 2 cámaras y catéter
�Pared metálica posterior, cámara y membrana
�Uso meses o años
�< infección y > estabilidad
�> complejidad inserción y retirada
Reservorio
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Externo periférico o PICC
�1 o 2 luces, 3 a 7F
�Basílica, cefálica, braquial
�Uso semanas o meses
�Sutura de fijación
�< complejidad inserción y retirada (< complicación)
�< luz y visibilidad
�Anatomía venosa ilesa
PICC
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Elección CVC
�Frecuencia tto ALTA : ExternoBAJA : Reservorio
�Tiempo total ttoSEM-MES : Externo, PICC> 6 MESES-AÑOS : Reserv
�Tipo tto > nº luces > frecuencia infecciónTranfusión > 4FHemodiálisis doble y alto flujo
�Preferencia personal y actividad paciente
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PRINCIPIOS DEL GRUPO MEDICO TRATANTE
• Indicación del CVC o PICC• Conocer previamente estado de la vena a
cateterizar y el circuito proximal>>> EVALUACION POR IMAGENES• Prever complicaciones seleccionando
población de riesgo>>> PEDIR AYUDA AL ESPECIALISTA• Evitar desinformación en casos indicados>>> DIVULGAR VENTAJAS ENTRE LOS USUARIOS POTENCIALES
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EVALUACIÓN PREVIA• Clínica
Accesos venosos previosCoagulopatíaEnfermedades, cirugías previas
• Inspección y palpación• Evaluar vena a cateterizar y venas de drenaje• Ecografía venosa periférica
2D, compresión, Valsalva y dopplerEvaluación lo + completa posible
• Flebografía
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Score DIVA
• Regla de predicción clínica para identificar niños con accesos venosos difíciles
• Prematuridad (3), < 1 año (3), 1-2 años (1), vena no palpable (2), no visible (2)
• Score 4 o > con 50% probable fracaso en 1º intento
Yen K Pediatr Emerg Care 2008 Mar;24(3):143-7
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CRITERIOS DE SELECCIÓN DEL ACCESO ADECUADO
• Permeabilidad • Accesibilidad y seguridad de implante• Baja complicación del implante • Tolerancia para el uso previsto • Adecuación entre diametro venoso y del
catéter• Sin interferir con otros usos venosos• Intentos fallidos o cateterismo previo
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ORDEN DE CONVENIENCIA GENERAL : Vías periféricas
• 1º Vena basílica• 2º Vena cefálica o humeral• 3º Mediana cubital basílica o cefálica
• 4º Vena axilar • 5º Safena interna o poplítea• 6º Temporal o auricular posterior
CON GUIA DE ECOGRAFIA
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Anatomía venosa MMSS
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Anatomía venosa
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Ayuda de imágenes• Fracaso punción guiada forma convencional• Alto riesgo fracaso / punción
Mal estado gral.EmergenciaAmbulatorio
• Previsible dificultad de punción venosaBajo peso, deshidratado, lactante, obesidad, anemia CF, drogadicto Cambios anatómicos externos (post cx, trauma, dismorfismo)Trombosis, CVP previo, IRC, enf crónica
• Punción profunda para acceso no habitual
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• Anatómicas POSICIONDESARROLLO : hipo o agnesia, variante
• Patológicas EJE VASCULARMalformación miembro FracturaFlexión articular
PERMEABILIDAD VASCULARTrombosis o secuela tromboflebitisCompresión extrínseca
SUPERFICIE DE PUNCIONInfección cutáneaTumor o malformación superficial
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VENAS DE DRENAJESistema cava superior y v. inominadas Flebo o Angio RM
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Sistema cava inferior y v. ilíacasECO, Flebo o Angio RM
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ECOGRAFÍA• Simple, preciso
• Permite evaluar permeabilidad, diámetros, flujo, válvulas, estructuras interpuestas, cambios posición por rotación
• Venas superficiales y profundas (transductor adecuado) múltiples y selección punto de entrada
• EmpleoMarcado en piel, señalización previaPunción guiada
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MORFOLOGIAMORFOLOGIA
V A
V A
SIN COMP. CON COMP.
Compresibilidad
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Trombosis venosa
VYID
ACID
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Defecto de relleno luminal
VCI V. YUGULAR
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ECOGRAFECOGRAFÍÍA DOPPLER COLORA DOPPLER COLOR
AIAI
VIVI
TT
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GUIA ECOGRAFICA PARA CATETERISMO BRAQUIAL
• Comparación coloca tradicional y guía Rx• ES > éxito y < nº de intentos• 80 a 90% éxito en fracaso previo• Mejor funcionamiento en diálisis• 40% menor nº punciones• 26% mayor probabilidad 1º intento• Infiltración 8% y punción arterial 2%Acad Emerg Med 2004;11:1361-3Eur J Anaesthesiol 2006 23:_476-80J Intraven Nurs 2000 23:29-34
Ann Emerg Med 1999 34:711-4
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TECNICA• Manguito proximal• Transductor superficial 10-15MHz• Estudio previo• Longitudinal o transverso• Punción pared anterior bajo visión ECO
• Cateterismo venoso
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VYID
VYID
VYID
VYID
VYED
ACID
ACID
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LOCALIZACION CONTACTO PARED ANT PUNCION VENOSA
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Punción vena basílica
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COMPLICACIONES
• Variables 0 a 33%• Oclusión PICC o CVC• Mal posición• Trombosis vena portadora• Infección (0 a 25%)• Perforación del extremo y rotura (inyección forzada)
• Derrame pericárdico, pleural y taponamiento
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Complicaciones punción venosa
�10% en gral.
�Punción arterial/Hematoma
�Hemotorax/Neumotorax
�Taponamiento cardíaco
�Injuria plexo/nerviosa
�Malposición CVC
�Muerte
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PUNCION VCI (AGUJA 20G) CATETERISMO GUIA .035”
L3
CVC TRANS LUMBARPunción y cateterismo VCI bajo TAC
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Cavografía inferior pre cateterismo
VCI CON NORMAL PERMEABILIDAD Y DIAMETROS
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PUNCION VENA CAVA INFERIOR AGUJA 21G
GUIA RIGIDA .035”
DOBLE GUIA Y DILATACION
+ CATETERISMO SECUENCIAL
L3
Punción y cateterismo VCI con angiografía y colocación de catéter Tesio
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ENTRADA DOBLECATETER TESIO
EXTREMO DISTAL EN CAVAINFERIOR SURPARENAL
TUNELIZACION A FOSAILIACA DERECHA
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L4
CAVOGRAFIAINFERIORNORMAL
CATETER 5FDOBLE LUZ
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CVC TRANS HEPATICOPunción y cateterismo de
vena suprahepática bajo ECO
PUNCION AGUJA 21G CATETERISMO CON GUIA 18”
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Colocación de catéter 11F tipo Uldall
PERFIL ANTERO-POSTERIOR
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CVC TRANSVSH MEDIA EN VCS TUNELIZACIÓN EN EPIGASTRIO
Colocación de catéter 5F doble lumen
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CONCLUSIONES CVC y PICC• Guía de imágenes para cateterismo venoso
e implante de CVC y PICC es significativa + eficiente que con reparos anatómicos
• Necesita mayor complejidad• Especialmente indicado para casos
complejos o pacientes de alto riesgo de complicaciones
• Instrucción de posibles usuarios en áreas críticas : UTI, Neo, Nefrología, Onco hematología, Nutrición.
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CONCLUSIONES�CVC TH y TL son accesos alternativos en
caso de agotamiento de los convencionales
�La Rx Intervencionista esta adaptada para el implante controlado de estos accesos
�Seleccionar las indicaciones en función de anatomía lesional, estado del paciente, empleo y características del CVC para evitar complicaciones
�Empleo por enfermería entrenada