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DIAGNÓSTICO SISTÉMICO DE LA DEMANDA Y DEL CONTEXTO DE INTERVENCIÓN

Pablo Herrero Romero

Escuela Vasco Navarra de Terapia Familiar 1. El juego familiar y la jugada de la demanda 2. Las trampas de la demanda o “los juegos de poder” 3. Análisis de los elementos de la demanda 4. La derivación. tipos y problemas

4.1. “El problema del enviante cuando el que pide la terapia es un hermano” 4.2. Cuando la petición no está en la familia

4.2.1. “El problema de la persona remitente” 4.2.2. La contextualización de la demanda en el trabajo de red

4.3. Otros tipos de derivantes

5. Análisis del contexto de intervención

5.1. Clasificación de los contextos de intervención 6. Conclusión 7. Sobre la devolución 1.- EL JUEGO FAMILIAR Y LA JUGADA DE LA DEMANDA En una concepción sistémica clásica, la familia como sistema vivo en interacción va evolucionando a lo largo del tiempo adaptándose a las nuevas necesidades, originadas por los acontecimientos que se producen, tanto en el interior como en el exterior de la familia. Los acontecimientos naturales: nacimientos, matrimonios, separaciones, enfermedades, envejecimiento, van determinando distintas etapas del ciclo vital de la familia, y siempre producen pequeñas o grandes crisis, que perturban el orden establecido en la organización familiar precedente. Por ejemplo, en la adolescencia los hijos van a producir fases de desestabilización naturales, cuestionando los límites y las normas puestas por los padres, útiles cuando estos eran pequeños, reivindicaran llegar a casa más tarde, más dinero para sus gastos, la elección de sus amistades etc. y la familia tolerara más o menos bien éste paso, encontrando nuevas reglas de convivencia y distintos modos de relacionarse. Los distintos miembros del grupo familiar, en el transcurso de la historia y de su evolución en común van aprendiendo a coexistir desarrollando una organización

Diagnóstico Sistémico de la Demanda y del contexto de intervención Pablo Herrero

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relacional compleja. Estas organizaciones de las relaciones entre los individuos que participan en un sistema y que evolucionan en el tiempo, han sido descritas metafóricamente como juegos. Crozier (1978) propone recurrir al concepto de juego porque en él se integran las movidas de los individuos y las reglas generales del sistema. Para Mara Selvini (1.985), el concepto de juego puede hacer de red empalme entre dos razonamientos, el que se refiere a la estrategia del actor y el sistémico sobre vínculos y límites puestos al actor por los niveles sistémicos supraindividuales. Desde su punto de vista, ”es verdad que tanto un individuo hace cierto juego porque tiene ciertas motivaciones, como que tiene ciertas motivaciones porque participan en un determinado partido que le permite solamente determinadas movidas”. Según esta autora, en el momento en que una familia pide ayuda o inicia un tratamiento, coincide con una evolución de su juego que ha puesto a uno o más de sus “jugadores” en una posición intolerable. “En este punto nuestro trabajo como terapeutas es el de redefinir rápidamente el juego en acción, para poder intervenir y detenerlo. De lo contrario entraremos a formar parte del juego perpetuándolo, constituyendo junto con la familia un sistema terapéutico disfuncional. ”Así pues, desde esta primera conceptualización, la petición de ayuda supone la última movida del juego y en ella se van a expresar implícitamente tanto las reglas generales de relación del sistema, como las estrategias de sus “actores” dentro del funcionamiento familiar. Otra valoración que hacemos en esta fase del trabajo de la demanda es ver si hay suficiente motivación para el cambio en la relación de fuerzas homeostáticas y morfogénicas. Entendemos que una petición de ayuda puede estar determinada tanto por fuerzas morfogénicas (al servicio del cambio) como morfoestáticas (al servicio de la estabilidad para aplacar la crisis y que nada cambie). Cómo estar presentes ambas a la vez. Por lo general podemos decir que siempre va a haber un cierto grado de ambivalencia. La valoración de si hay suficiente motivación y potencial de cambio en la familia es importante, porque de lo contrario nos podemos hacer cargo de situaciones donde ellos no estén lo suficiente motivados para cambiar y no conseguir nada a pesar de todo nuestro esfuerzo. Lo que para la familia no sería útil porque podrían pensar que sus problemas no tienen solución. Un ejemplo de petición de terapia familiar originada por fuerzas homeostáticas sería el de una madre que ha desarrollado un rol protector hacia los hijos en el deseo de solucionarles todos sus problemas, pero también como una manera de intentar curar o reparar su propia infancia llena de problemas y carencias afectivas. En el momento que sus hijos se hacen adolescentes, y empiezan a querer independizarse y por ello a dar problemas. La madre podría solicitar una ayuda familiar en el deseo que nada cambie y seguir controlando a sus hijos como cuando eran pequeños.


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Para poder construir una intervención terapéutica a partir de esta petición, se necesita un tiempo y un espacio donde trabajar con ésta demanda y en función también de los deseos de que las cosas les vayan mejor, poderla reconvertir en algo así como: “Ayúdenos en ésta situación de malestar en que todos lo estamos pasando mal y no sabemos cómo salir, a lo mejor no lo estamos haciendo bien y todos tenemos que cambiar”. Las familias de mayor rigidez, son las llamadas de “transición psicótica”, en ellas los conflictos no se airean mantienen una compostura de que todo va bien y ofrecen dificultad a evolucionar con las crisis. En estas familias predomina el tipo de petición: “Ayúdenos a estar bien sin cambiar.” También valoramos los tipos de solución que hasta ahora han adoptado para intentar solucionar el problema. Como decía Shazer la solución puede convertir la situación en un problema mayor. En relación a este tema Luigi Cancrini comentaba en un seminario de formación una metáfora: Cuando una persona (o también las familias) está atrapada en la solución de un problema, es como si esta persona que está en su casa pasando de una habitación a otra, se enganchara la manga de la chaqueta con la manilla de la puerta. Si la manilla ha entrado en la manga, cuanto más tire más se enganchara. Pues bien, muchas veces cuando la familia llega a terapia pide ayuda para “soltarse de la manilla”. Ellos quieren salir de la situación tirando y desde éste modelo de pensamiento, nos piden ayuda para que tiremos junto a ellos, porque solos no pueden. Es ahí, donde tiene sentido la intervención terapéutica, para ayudarles a desengancharse, es decir, a retroceder para soltarse. A comprender antes de ponernos a tirar con ellos, en qué dirección deben de ir los esfuerzos, definiendo una lectura de la situación distinta a la que ellos proponen. Por todo ello es necesario destinar un tiempo a la evaluación, para realizar un diagnóstico sistémico de la demanda y comprender qué fuerzas y necesidades activadoras de esas fuerzas hay al servicio del cambio y al servicio de la homeostasis en el juego familiar, que nos permita construir una intervención terapéutica. De lo contrario, si de primeras aceptamos trabajar con lo que la familia nos solicita, podemos aceptar movidas decisivas y reglas de funcionamiento impuestas por la familia que bloquean el cambio. Para Mauricio Coletti (1995) que subraya ampliamente la importancia del trabajo sobre la petición. Diferencia la petición de la demanda (en italiano chiesta y domanda) en dos términos para atribuir significados diferentes: “la petición es lo hablado, lo posible de expresar, la cosa que se puede explicar. Mientras que la demanda es algo que el mismo paciente desconoce.


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Otras veces la solicitud explícita no coincide con la demanda real e implícita, pero tiene la función de globo sonda para ponerse en contacto con un profesional, sondeando el terreno para comprobar si será posible, más adelante, formular demandas más delicadas. El profesional debe estar abierto a esta posibilidad e incluso señalarla para dar permiso a la familia a hablar de las cosas que les preocupan dándose el tiempo que necesiten. Selvini Palazzoli (1985) considera que “el hecho de pedir ayuda a un profesional representa la última movida, en el tiempo, del juego en acción en la familia. Es un momento peligroso, porque el terapeuta corre el riesgo de asociarse sin darse cuenta, precisamente a aquellos modelos interactivos que en la familia mantienen la disfunción, y por tanto los síntomas del paciente designado. “Por este motivo antes de entrar en la primera sesión con la familia, nos preocupamos de poseer ya un nivel ordenado de informaciones sobre su propia manera de funcionar, o sea sobre su juego, con el fin de no caer en los modelos interactivos disfuncionales...“ Además, antes de declarar la indicación de terapia familiar, generalmente al finalizar la segunda sesión realizamos una indagación sobre las motivaciones que llevan a la terapia familiar, interrogando uno por uno a los distintos miembros. Hemos inventado una batería de preguntas: ¿Quién tuvo la idea de consultarnos? ¿Quién vino con más ganas, quién con menos, quién espera más, quién espera menos? (también cruzando las preguntas en forma circular). Las respuestas nos ayudan sea a representarnos las posiciones de los individuos en el juego, con una cierta aproximación (en general el que se cree “ganador” no recurre a un experto), sea la actitud de los individuos hacia la terapia. Podemos resumir de esta manera los parámetros que nos guían en la aproximación terapéutica inicial:

a) Análisis minucioso del contexto en el cual se debe actuar (imagen, expectativas conexas, tareas con las que se vincula, etc.);

b) Primer contacto (generalmente telefónico); por medio de éste se recogen

informaciones sobre la naturaleza del problema por el cual se solicita la intervención; sobre el solicitante y su posición en el sistema familiar; sobre la persona que lo envía; sobre la composición del sistema familiar. La finalidad operativa más inmediata es la de decidir a quién se convoca para la primera sesión de consulta, una movida terapéutica de esencial importancia. Ya desde la llamada/ficha es necesario formular hipótesis y evaluar el importante aspecto pronóstico de la subordinación a los requerimientos del terapeuta, a la convocatoria, a la praxis propuesta.

La ausencia de tal subordinación supone importantes interrogantes para indagar en la sesión de consulta:


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c) la sesión de consulta. Con los datos ya surgidos, la fase de consulta tiene la finalidad de verificar hipótesis de dos órdenes: 1. Sobre la solicitud de terapia (relaciones entre la familia y la persona que la envía, ésta y el terapeuta, la familia y la terapia); 2. Sobre el juego intrafamiliar (posición del solicitante, relaciones familias extensas y familia nuclear). Al finalizar la consulta (una o dos sesiones como máximo), se ofrece/rechaza la terapia con una intervención adecuada de tipo desorganizativo del juego en acción.

Los feedback con dicha finalidad constituyen datos que orientan al eventual accionar terapéutico sucesivo.

2.- LAS TRAMPAS DE LA DEMANDA J.A. Abeijón (1.987) a propósito de la demanda en toxicómanas propone realizar un interesante análisis de las trampas de la demanda o “los juegos de poder” con los que se presenta la petición de tratamiento. Entendiendo estos como manifestaciones del sistema familiar en respuesta a estímulos del exterior y señales del funcionamiento del sistema como unidad que pretenden su perpetuación y conservación. Compartimos con J.A. Abeijón que “los juegos de poder se presentan al mismo tiempo como trampas en la creación del sistema terapéutico y como señales que indican la dirección adecuada para la creación del mismo”. Los juegos de poder son mensajes relacionales que se presentan en el momento de la petición y en ese momento habrá que trabajarlos. De lo contrario, si no son devueltos pueden organizar el sistema terapéutico con reglas homeostáticas que dificultaran la intervención posterior. Recogemos a continuación algunos de los modos más frecuentes que utilizan las familias con toxicomanía reseñados por J.A. Abeijón y que en nuestra opinión también se presentan en otras familias resistentes. La urgencia Para un problema de años de evolución, y cuya solución no es inmediata, la familia propone soluciones rápidas. Con la misma urgencia que el toxicómano busca la nueva dosis, la familia y el paciente identificado presentan la petición de ayuda exigiendo al terapeuta una respuesta inmediata: medicación, ingreso en comunidad terapéutica, desintoxicación… Esta circunstancia nos muestra una regla habitual del sistema, un modo de actuar que impide pararse a pensar en una evaluación sobre las causas que están determinando el síntoma. Si admitimos la norma de la familia perdemos el poder de contextualizar una evaluación. Si rechazamos de plano esta forma de pedir ayuda posiblemente no vuelvan.


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La dramatización De la misma forma que la dramatización es una técnica descrita por Minuchin (1981) para movilizar a las familias a responsabilizarse de los problemas. También las familias utilizan la dramatización para que los terapeutas nos activemos a dar las respuestas inmediatas que nos demandan. Para Juan Antonio Abeijón, “La dramatización genera un efecto multiplicador en el diagnóstico de gravedad y el terapeuta puede sentirse obligado a construir soluciones agrandadas que presupongan la incapacidad de la familia reforzando los sentimientos de incapacidad e impotencia con que muchas familias se presentan a tratamiento” En sentido contrario la familia puede presentar una ausencia total de respuesta emocional con un discurso anímico y sin energía. Incapaces de entusiasmarse o enfadarse ante cualquier intervención del terapeuta como una manera de controlar los intentos de cambio. La delegación Algunas veces la familia se presenta con este tipo de discurso: “Tenemos un problema, aquí estamos, ustedes dirán. Nosotros ya lo hemos intentado todo”. De esta manera ceden al equipo la responsabilidad, el esfuerzo y el protagonismo necesarios para cualquier proceso de cambio. Si acepta este juego, el terapeuta se pone a buscar soluciones que la familia puede rechazar pasivamente. Sin embargo, comprender las causas que le llevan a la familia adoptar esta posición pasiva y delegante nos puede indicar el camino. El pseudoacuerdo El pseudoacuerdo hace referencia a la situación en que una familia expresa “el acuerdo” de trabajar sobre su síntoma o problema determinado. Pero en el fondo, entre los distintos miembros de la familia no hay un acuerdo, sino que tienen una agenda secreta de los objetivos que pretenden conseguir. Caso práctico nº 1 Proponemos el ejemplo siguiente como una práctica para role-play de trabajo de la demanda. Una madre separada hace ocho años, con 3 hijos de 10, 13, 16 años a su cargo, solicita una TF con sus hijos porque el hijo pequeño presenta graves problemas de conducta dentro y fuera del hogar. Dentro de este acuerdo de los cuatro miembros que hacen la petición, sobre el objetivo de la terapia. Cada uno preserva su propia formulación sobre los cambios que se tendrían que dar, y esperan encontrar en el terapeuta un aliado para sus intereses: la madre está harta de ser la que ha cargado con los hijos, mientras el padre vive una vida placentera con otra mujer y


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pretende que el terapeuta haga una atribución del problema a la ausencia del padre en su rol. Los dos hijos mayores aliados del padre, pretenden que el terapeuta trate a la madre neurasténica que no hace más que pegar gritos y hablar mal del padre. El hijo pequeño confundido e hiperactivo no puede poner palabras a su pensamiento interno y la única manera que tiene de expresar su angustia es a través del mal comportamiento. Pero escuchando sus mensajes hacemos la lectura de que está muy enfadado con su madre porque desde hace unos meses pasa mucho tiempo dentro y fuera de casa con un amigo íntimo sintiendo traicionada la relación privilegiada que siempre había tenido con su madre. Si el terapeuta toma partido o entra en alianza con cualquiera de las propuestas que se le presentan fácilmente quedará atrapado en el juego familiar, perdiendo el poder terapéutico que le da la neutralidad. El miembro ausente La ausencia de un miembro de la familia a las sesiones de terapia bien en el inicio o en una fase posterior del proceso terapéutico, ha sido descrita por distintos terapeutas de familia como movimientos homeostáticos. M. Selvini Palazzoli, L. Boscolo, G. Cechin, G. Prata (1.974) en el libro de Paradoja y Contraparadoja, tratan en un capítulo sobre la recuperación de los miembros que se ausentan en el curso de la terapia como una maniobra familiar destinada a lograr el mantenimiento del statu quo. En él plantean tácticas para recuperar el miembro ausente, haciendo al final de la sesión una devolución por escrito para ser leída en casa en un momento que estén todos reunidos, en la que describen el juego familiar de forma tal que pueda perturbar dicho statu quo. Este tipo de intervenciones pueden seguir siendo válidas y efectivas en determinadas situaciones pero el poder que tenían, y la poderosa convicción con la que las hacían está muy relacionado con el “halo mágico” que en aquellos años, envolvía a la TF estratégica del equipo de Milán. Pero lo que sigue siendo válido es que tanto en las primeras sesiones, como dentro del curso de la Terapia, cuando un miembro no acude a sesión, es un hecho que hay que ponerlo en relación con lo que aconteció en el último encuentro que tuvimos con la familia, incluyendo también las posibles llamadas telefónicas, con el juego familiar y el proceso terapéutico. Para ello es importante tomarse un tiempo antes de la sesión para reflexionar antes de tomar la decisión de si hacer o no la sesión manejando las hipótesis más útiles. Si al final decidiéramos hacer la sesión debemos estar muy atentos a lo que sucede en ella para relacionarlo con la maniobra de la ausencia, entendiendo que es algo que le pertenece a la familia y no solo al miembro ausente como la familia nos puede hacer creer.


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Si a la primera sesión ya de entrada falta un miembro que hemos convocado debemos considerarlo como una resistencia de la familia y juego de poder con el equipo asistencial. Consideramos que la regla básica en un contexto clínico sería no hacer la sesión, por ello es conveniente, en el encuadre definido en la convocatoria haber informado que si no vienen todos los convocados no se podrá realizar la sesión. De cualquier manera hay que dar una explicación, no en cuanto a justificación nuestra sino desde la comprensión de la maniobra dentro de un juego. Giullana Prata (1.985) en su artículo “la maniobra del miembro ausente en las primeras sesiones de consulta. Como evitar errores irreparables" expone dos casos clínicos, subrayando la idea que el terapeuta es quien decide quién viene a las sesiones y mantiene el control y si él no cumple sus propias reglas, obedece a las reglas de la familia, corriendo el riesgo de perder sus medios terapéuticos. “Es imperativo para el terapeuta rechazar la familia que viene sin su miembro que había sido convocado, tiene que rechazarla porque aceptarla mutilada sería una falta de coherencia entre lo que dice y lo que hace”.

Una manera de explicarse por qué la familia pide una TF para que fracase es que si la Terapia fracasa supone una desculpabilización para la familia. El fracaso demuestra que la familia no tiene ninguna responsabilidad y el problema es sólo del paciente identificado. De todas formas, queremos dejar en claro, que todos los contextos no son iguales ni tienen las mismas finalidades y reglas de relación, como veremos en el apartado de los contextos, y esto que es válido para un contexto terapéutico, clínico y privado podría no ser válido en un contexto terapéutico, no clínico y público, como podría ser un servicio de infancia o de toxicomanías dentro del servicio social. 3.- ANÁLISIS DE LOS ELEMENTOS DE LA DEMANDA A partir de las condiciones que describe Freud para poder construir una demanda en sentido analítico, R. Neuburger (1984) propone de manera acertada una descomposición de la demanda en 3 elementos:

1. El síntoma como testigo de conflicto. 2. El sufrimiento que resulta de ello. 3. La solicitud de ayuda a un profesional, o alegación.

Estos 3 elementos pueden estar repartidos en una misma familia. Por ejemplo, en una familia el hijo tiene un síntoma de toxicomanía, como testigo de un conflicto, tanto el conflicto como el síntoma le producirían un sufrimiento interno, pero al mismo tiempo con la sustancia droga se automedica para rebajar la angustia. El padre, alcohólico es el que más sufre por un sentimiento de fracaso en su rol


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parental y la madre y una hermana deciden en primer lugar acudir a un especialista. Esta familia es candidata a un tratamiento de T.F. Pero para poder pasar de este primer momento de la petición a la constitución de un sistema terapéutico es necesario realizar un trabajo sobre la disociación de la demanda para que los distintos miembros de la familia puedan llegar a un sentimiento, aunque sea discreto, de que todos tienen algo que ver con esta historia, facilitándose así la autorización de la familia para hacer una demanda. Neuburger propone un método para la exploración sistémica de los elementos de la solicitud en las sesiones preliminares mediante preguntas circulares, éste tipo de preguntas facilita la elaboración de hipótesis sobre la distribución de roles y el funcionamiento familiar:

1. para explorar el síntoma: “actualmente en la familia ¿quién plantea más problemas?” Evitando la formulación ¿cuál es el problema?, que corre el riesgo de enviarnos a una causa externa sobre la cual nadie tiene influencia.

2. para explorar el sufrimiento: “¿quién piensa usted, sufre más de la situación?”.

3. para explorar la solicitud: “¿quién se muestra más preocupado por la solicitud?”.

Es evidente, que esta exploración no es sistemática ni rígida, y depende de las condiciones del encuentro. La solicitud explícita no siempre corresponde a los problemas existentes y menos aún a los conflictos subyacentes en la familia. Pero tienen la función de emergente para ponerse en contacto con el Servicio, son mensajes que de manera implícita definen por parte de la familia el tipo de relación que la familia se propone tener con el servicio o terapeuta. Sobre las indicaciones de terapia o intervención La confluencia o disociación de los elementos de la solicitud, explica muchos fracasos terapéuticos tanto en terapia familiar como individual o de red. Los tres elementos de la solicitud (síntoma, sufrimiento, petición) que propone R. Neuburger (1984) pueden darse disociados en una misma familia y estará indicada la terapia familiar. Puede darse en un solo miembro de la familia y entonces hablaremos de una psicoterapia individual. Y en tercer lugar, nos encontramos con situaciones en las que es un tercero, externo a la familia el que hace la petición, en este caso la indicación es el trabajo de red en contextos de colaboración. Por ejemplo, en el último caso expuesto, la petición de tratamiento en vez de estar en la madre y la hermana puede estar en una trabajadora social, o en el abogado del paciente identificado que le propone al juez el tratamiento como medida alternativa al ingreso en prisión por un delito relacionado con el problema de la


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adicción. Este último tipo de situaciones lo desarrollamos más adelante en el apartado de la derivación. Estamos de acuerdo con Neuburger, consideramos que en la fase de evaluación tenemos que pararnos a pensar al menos en dos lógicas que están siempre presentes cuando hay síntomas. La que hace referencia al nivel sistémico que considera la familia como matriz biológica y afectiva donde se origina el malestar -“el enfermo-síntoma” como algo que pertenece al sistema familiar. Y la que se refiere al nivel individual en cuanto a “el síntoma del enfermo” como algo que pertenece al mundo interno del sujeto. La estimación que hagamos sobre estas dos alineaciones, del síntoma con el sistema o del síntoma con el imaginario del sujeto, en última instancia sobredeterminan la indicación y conveniencia de intervenir desde una terapia de familia o desde una terapia individual sistémica u otra orientación. En terapia familiar, el aspecto clínico crucial es que síntoma y sistema están conectados y se definen estando en función uno del otro. Quedando a criterio del terapeuta definir la índole precisa de esa reciprocidad en el modo que sea más útil desde el punto de vista terapéutico. 4.- LA DERIVACIÓN, TIPOS Y PROBLEMAS El remitente o derivante genérico es aquella persona o servicio que envía al usuario o familia a terapia familiar para que pueda encontrar una respuesta a su problema o situación. Estas derivaciones son las más frecuentes, ejemplos de ellas; cuando un terapeuta que hace terapia individual valora que el problema por el que le consultan tendrá mejor solución en terapia familiar. O un terapeuta familiar que tiene una relación previa con la familia o alguno de sus miembros, y entorpecería el desarrollo de una nueva relación terapéutica, etc. Este tipo de derivaciones, en principio no suponen un problema para el desarrollo de la terapia, y son derivantes de los que fácilmente uno se olvida. Como dice Ricardo Sanz (1987) “El mejor derivante es el derivante que se olvida”. Pero en este apartado nos vamos a ocupar de los que no se olvidan fácilmente y están siempre presentes. Son los que tenemos que tener en cuenta en nuestro trabajo para que su presencia no sea homeostática, porque por el tipo de relación que mantienen con la familia, o con nosotros mismos, pueden contaminar la demanda de tratamiento y su proceso. El denominador común de estos derivantes es la sobreimplicación en el caso y que la motivación para el cambio está más en ellos que en la propia familia. Veamos algunos de ellos.


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4.1.- “El problema del enviante: cuando el que pide la terapia es un hermano” Con este título, Mara Selvini (1987) también publicó un artículo describiendo el análisis de un tipo de fracaso frecuente en terapia de familia, en relación a que el enviante es un hermano de la fratria, en lugar de un progenitor. Este hermano, que no tiene por qué ser el mayor, ocupa una posición de prestigio respecto de los demás hermanos-as. Con frecuencia tiene una profesión de relación de ayuda, como psicólogo, médico o asistente social. Aunque también pueden darse otras profesiones en donde se ha alcanzado el éxito. En general tiene una gran implicación afectiva en los problemas de la familia, se siente competente para resolverlos, tiene una larga historia de intimidad y confidencias con uno de los padres, y por último está muy interesado en hacer una terapia de familia. Los padres no corresponden a esta motivación pero no se manifiestan en contra. Por un lado permanecen en una posición pasiva, pero por otro comunican que vienen para hacer lo que haga falta. Los demás hermanos/as aceptan la posible terapia, pero no muestran el interés del hermano prestigioso. Para Mara Selvini, ante esta situación lo primero que hay que plantearse es hipotetizar acerca de porqué precisamente en este momento el enviante pide la terapia familiar. A parir de los casos tratados por ella y su equipo propone dos tipos de hipótesis: 1.- El hermano más motivado para la terapia mantiene un lugar privilegiado, y no tiene ningún interés en renunciar, pero al mismo tiempo las exigencias de nuevas relaciones en el exterior le hacen sentirse atrapado y con la necesidad de liberarse de lo que le ata a la familia. Pero el precio que tiene que pagar por mantener el lugar que ocupa, es atender continuas demandas de los padres para que se haga cargo de los problemas familiares, gastando tiempo y energías en su familia, que desearía utilizar en demandas externas en sus propios proyectos fuera de la familia. La propuesta de intervención se basa en la idea de no dar curso a la Terapia Familiar solicitada por un hermano prestigioso, sino hacer una devolución centrada en él, definiéndole como “verdadero paciente” en cuanto que necesita de los beneficios que indirectamente le reportan los síntomas del paciente identificado y todavía no está preparado para perderlos. 2.- Una segunda hipótesis aunque también puede ser complementaria con la primera es cuando el hermano prestigioso en el fondo tienen celos del hermano patológico, porque aunque él sigue siendo el prestigioso, su prestigio entra en competencia con el poder del síntoma, y los padres están muy centrados en el hermano “enfermo”. En este caso el hermano está muy interesado en la TF, desde


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la motivación de ser él, el que a través de la TF, saca a sus padres del martirio al que les somete el hermano patológico, y de esta manera vuelva a ser él el elegido. En ambos casos el peligro está en considerar al hermano prestigioso como un miembro que está en distinto nivel al de la familia, como si fuera un aliado al terapeuta para el buen desarrollo de la terapia. Cuando en realidad se trata de un miembro más del sistema que “quiere desembarazarse del peso de la corona pero conservando las ventajas”.1 “El estudio de los sistemas ha demostrado realmente cómo las cualidades de las partes que componen un sistema emergen de las interrelaciones, las asociaciones y las combinaciones entre las mismas partes. La emergencia es un producto de la organización y, aunque inseparable del sistema como totalidad, aparece no solamente a nivel global sino a nivel de cada uno de los componentes. Quien asume la iniciativa y la responsabilidad de acompañar a la propia familia de origen a la terapia, realiza una acción totalmente coherente con aquel tipo de organización (juego) familiar que lo ha colocado desde hace tiempo en el rol del “mejor”. En consecuencia el peligro que corre el terapeuta está precisamente en obedecer, es decir, efectuar el tratamiento que le ha sido pedido por el “mejor”, porque haciendo eso lo acepta también a él como tal, ratificando ese rol con su propio sello. Es suficiente que el terapeuta haga eso para convertirse ipso facto en un jugador del mismo juego que está en marcha en la familia: el juego trágico al que corresponde la aparición y el mantenimiento de los síntomas del paciente designado. Estando dentro del juego, es evidente que no se puede cambiarlo… Y de esta manera el terapeuta se encuentra impotente. Con frecuencia en las familias vemos miembros con roles polarizados: hijo fracasado-hijo prestigioso, hijo bueno-hijo malo, madre central-padre periférico. A este fenómeno E. Morin lo llama “antagonismo sistémico” y le atribuye una función intrínseca organizativa del sistema como totalidad. La función terapéutica trata de librar estos antagonismos. Caso práctico nº 2 Como ejemplo de esta situación, contaremos el caso de una familia compuesta por la madre y dos hijos. El padre había fallecido hacia unos años. El hermano mayor era toxicómano, con un diagnóstico de toxicómana de transición, según la

1 L. Cancrini en un análisis que hace sobre este tipo de devoluciones (interpretaciones) en “la terapia que se hace rechazando la terapia” en “La Psicoterapia Gramática y Sintaxis” Paidós 1991. Hace una reflexión sobre la utilidad de estas interpretaciones. “… el rechazo de la terapia resultaba útil en la medida en que estaba justificado por una interpretación que emplea los mensajes del sistema familiar, enfatizando la debilidad oculta del miembro prestigioso y la utilidad del sacrificio hecho por el paciente designado para protegerlo “.


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tipología de L. Cancrini2. El hermano menor tenía 27 años, “prestigioso “, había estudiado psicología, tenía una buena colocación y una novia con la que a temporadas compartía piso. El momento de la petición de TF, estaba motivado por un deseo de establecerse definitivamente con su novia. Pero las continuas demandas de su madre no le permitían dar este paso sin un gran sentimiento de culpa, al tiempo que perdería su status dentro de la familia. La curación del hermano le permitiría autoorganizarse, pero al mismo tiempo tanto la madre como el hermano toxicómano apelmazados en una relación diádica y compungidos por la pena del padre fallecido, no estaban dispuestos a perder a un miembro más de la familia y menos a éste que les solucionaba los problemas. Entendiendo que la curación significaría la partida del hermano prestigioso, tenían muy pocos motivos para colaborar en la TF. Los terapeutas, recogiendo la demanda del hermano “aceptada" por la familia el inicio de una desintoxicación. La desintoxicación fracasó y la familia abandono el tratamiento ¿En qué nos equivocamos? ¿Qué teníamos que haber hecho? ¿Cómo resolver esta situación? (Ejercicio de role-play) L. Cancrini en un análisis que hace sobre este tipo de devoluciones (interpretaciones) en “la terapia que se hace rechazando la terapia” en “La Psicoterapia Gramática y Sintaxis” Paidós 1991. Hace una reflexión sobre la utilidad de estas interpretaciones. “… el rechazo de la terapia resultaba útil en la medida en que estaba justificado por una interpretación que emplea los mensajes del sistema familiar, enfatizando la debilidad oculta del miembro prestigioso y la utilidad del sacrificio hecho por el paciente designado para protegerlo “. Para una exposición de esta tipología de toxicomanías ver: L. Cancrini, La Psicoterapia Gramática y Sintaxis. Paidós (1991) (p.219). 4.2.- Cuando la petición no está en la familia 4.2.1.- “El problema de la persona remitente” Mara Selvini y su equipo de T.F., compuesto por L. Boscolo, G. Cechin y G. Prata en 1980 publicaron el primer artículo completo referido a éste tema “El problema de la persona remitente” sentando las bases para posteriores artículos, llamaron la atención sobre el hecho de que con frecuencia muchas terapias de familia fracasan por no haber contado con el papel homeostático que la persona remitente tenía en la familia, llegando a ser un miembro más del sistema a tratar. Plantean que ante una derivación la pregunta habitual que nos hacemos es ¿qué relación tiene con nosotros este derivante para hacernos éste envío? Y sin

2 Para una exposición de esta tipología de toxicomanías ver: L. Cancrini, La Psicoterapia Gramática y Sintaxis. Paidós (1991) (p.219).


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embargo las preguntas que debemos hacernos son ¿Cuál es la posición actual de la persona remitente en el grupo familiar? ¿Ha sido implicado/a hasta el punto de convertirse en un miembro importante del sistema familiar? Y de ser cierto éste interrogante entonces habrá que incluirlo en la sesión. Para que no tenga el poder del “miembro ausente” El problema de la persona remitente se puede dar en cualquier tipo de familia, pero se da con más frecuencia en las de transición psicótica, Wynne y Singer, las definieron con la metáfora del “cerco de goma”. Sus relaciones estarían amalgamadas y el cerco de goma es algo que rodea a la familia y absorbe a cualquier cosa o persona que se atreva a acercarse. Para estos autores del equipo de Milán, el profesional que haya sido absorbido sin darse cuenta por la familia, generalmente atraviesa tres estadios:

1. Experimenta gratitud y satisfacción por haber sido admitido por la familia como “su ayudador”.

2. Poco a poco irá notando que sus esfuerzos son baldíos y aparecerán

sentimientos de incomodidad y disgusto con una sensación vaga de haber sido atrapado.

3. Exasperado buscará una solución y enviará a la familia a terapia familiar.

La familia obediente, para no perder a éste profesional que se ha convertido en alguien esencial para su homeostasis irá a terapia familiar con el pensamiento tranquilizador: “estamos dispuestos a hacer lo que haga falta, si todo lo demás ha fracasado tampoco esto servirá”. Selvini Palazzoli et al, continúan describiendo los tipos de personas remitentes y de familias más sospechosas

1. Psiquiatras infantiles, neurólogos, pediatras y médicos de familia que han estado tratando a un miembro de la familia durante años y han terminado en una amistad con ella.

2. Psiquiatras y psicólogos jóvenes, denominados terapeutas de apoyo que han quedado implicados con la familia del paciente, más frecuentemente con la madre, con la que mantiene contacto telefónico con grandes conversaciones.

3. más raramente, asistentes sociales que están a cargo de algún psicótico crónico, o actúan como intermediarias entre el paciente y la familia, y el paciente y la clínica a la que es posible que sea enviado.

¿Cómo se comportan las familias sospechosas?

a) La familia sonriente: educados y sin ninguna muestra de ansiedad ante la grave situación del P.I., se ponen a nuestra disposición como si fueran un


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experto en relaciones públicas, dando información genérica sin que podamos extraer nada significativo. Este tipo de familias es adaptado al P.I., quien es más un problema para el derivante, que para su propia familia. Son familias expertas en tragarse a cualquiera que se les aproxima.

b) La familia furiosa: este tipo de familia parece estar irritada hasta el punto de mostrarse hostil y rechazando al terapeuta.

c) La familia protestona: estas familias hablan de las múltiples dificultades por acudir a las sesiones, día, hora, duración, coste…Así como de lo poco que mejora el P.I. incluso de su empeoramiento. Tienen prisa por terminar la terapia y volver al remitente para declarar que este experimento ha resultado un fracaso.

A través de varios fracasos obtenidos con este tipo de familias derivadas por personas implicadas en la situación familiar llegando a formar parte de ella, los autores proponen en primer lugar tener muy en cuenta cualquier información referida a la relación entre la familia y el derivante, poniéndola en primer plano a focalizar como paso previo a poder iniciar la terapia. En este sentido una estrategia es invitar a la persona remitente a una sesión de consulta con la familia para recoger información referente a la relación que tienen los distintos miembros de la familia con la persona que los envía y las razones por las que él ha enviado a esta familia al Centro. Al final de esta sesión y valorado lo necesario que es para la familia mantener en el sistema a esta persona no aconsejarán la interrupción de la relación entre la familia y la persona remitente sino que le incluirán en la intervención paradójica invitándolo a las demás sesiones como una ayuda para la terapia dada su preocupación y conocimiento de la familia, para más adelante connotarle positivamente el trabajo que ha hecho con la familia preservándoles del cambio que hubiera supuesto graves peligros para la familia. Otra estrategia distinta, pero en la misma línea es la de no invitar a la persona remitente a sesión, pero tras investigar el tipo de relación que tiene el derivante con cada miembro, y su funcionalidad para permanecer sin cambio, hacer una devolución que le incluya definiendo el juego en curso y su utilidad para la familia. Si bien las orientaciones de cómo trabajar en estas situaciones se inscriben en los trabajos del equipo de paradoja y contraparadoja, actualmente descartados en la forma de intervenir por el nuevo equipo de Milán. Nos parece sutil y muy interesante todo el trabajo de definición del tipo de situaciones que se presentan con derivantes “homeostáticos”. Es importante que contextualicemos en el tiempo el artículo y la descripción que hacen de los remitentes “sospechosos”. Estábamos al final de los años 70 con toda la repercusión de la ola antipsiquiátrica, y más en Italia cuna de la antipsiquiatría, que con facilidad se daban este tipo de relaciones entre los profesionales y las familias en las que se primaba una relación cercana.


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4.2.2.- La contextualización de la demanda en el trabajo de red Vamos a desarrollar el tipo de casos en que la familia no es portadora de la petición de terapia, y que como decíamos anteriormente necesitan un trabajo de red. Nos referimos a familias con frecuencia multiproblemáticas (con síntomas de violencia, maltrato, abuso, abandono…) donde puede haber varios servicios implicados y uno de ellos tiene una función de control social que es el derivante y responsable del caso, por lo que tiene una función jerárquica y de toma de decisiones dentro del contexto de colaboración de distintos profesionales. Al terapeuta familiar al tiempo que se le pide la realización de una terapia, se le solicita para participar en reuniones de coordinación y colaboración con otros profesionales y/o realizar informes periódicos sobre el diagnóstico y evolución. En cuanto a la triada de R. Neuburger, es este servicio institucional con función de control social el que hace la petición y define el problema de la familia. El sufrimiento y el problema están en la familia incluso por la situación de desventaja social en la que se encuentran, al ser definidos por una institución pública como problema. Por ello el trabajo de la demanda y la evaluación de la posible intervención terapéutica ha de incluir el análisis del contexto amplio, antes de ver a la familia en una primera sesión es importante situarse en el contexto: Hablar con el derivante y otros sistemas intervinientes, analizar la historia de relación de la familia con los servicios y las definiciones que estos hacen del problema, y hacer hipótesis de la funcionalidad del contexto y del funcionamiento familiar a partir de la información que recogemos, para valorar en qué medida la familia va a colaborar con la TF y con los objetivos que define el servicio, o si estos los pueden negociar o el único problema que siente la familia es que hay un servicio-institución que se les ha echado encima definiéndoles problemas y no saben cómo quitárselos. En esta primera valoración tenemos que considerar si hay condiciones para hacer una terapia de familia, o quizás puede ser preferible quedarse en un lugar de consultor sistémico. Puesto que se trata de una petición externa al sistema, aunque la familia acepte la derivación, es importante que el derivante participe al menos en las primeras sesiones para trabajar con los elementos disociados de la demanda (síntoma, sufrimiento y petición), para que la familia al menos en un nivel discreto se implique en la petición, definir el contexto de intervención y trabajar en transparencia con la familia. Esto también nos permite observar el contexto amplio donde surge la definición del problema y la relación familia-servicio. En esta primera etapa de evaluación nuestro principal objetivo es hacer una lectura de al menos tres niveles implicados en la situación:


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el relacional al interior de la familia, muchas veces con situaciones cronificadas de muchos años de evolución.

el de la relación de la familia con los servicios de atención. el de la posibilidad de construir un contexto de intervención bien definido.

Para poder desarrollar una “estrategia” de intervención donde pueda tener sentido distintas “tácticas” profesionales. Por ejemplo las del trabajador social, el terapeuta de familia, el educador familiar, la escuela…. La orquesta bien afinada a la que se refería O. Masson.

El riesgo grave que con frecuencia aparece en los contextos de trabajo de red con este tipo de familias, es que las familias tienden a repetir isomórficamente las disfunciones de relación con los servicios, y estos a entrar a formar parte de los procesos familiares, sin que muchas veces esté bien definido hasta donde sustituir funciones que son propias de la familia y desde dónde activar los propios recursos de la familia. De cara a poder trabajar bien, es importante que quien deriva pueda hacer una intervención previa con la familia para trabajar la demanda de ésta. Para éste trabajo nos parece interesante las ideas que aporta A. Gracia (1988) en su art. “el informe 50%”. Bajo el signo del consenso: un instrumento de evaluación de las dificultades de la colaboración institucional”. En él se recogen siete puntos a tener en cuenta:

1. Descripción de la situación actual. 2. Descripción de las intervenciones realizadas con referencia a la situación

objeto de atención. 3. Descripción de las potencialidades y recursos de la familia. 4. Metas que sugiere el derivante para trabajar con la familia. 5. Intervenciones que sugiere el derivante y que él mismo podría realizar. 6. Qué estrategia a seguir, y en la que podamos colaborar, nos sugiere el

derivante en el caso de que no se cumplieran las metas previstas. 7. Sugerencias del derivante a este servicio, para colaborar con otros

profesionales. Si bien el modelo de informe de derivación como tal nos parece complejo y costoso de realizar. Si nos parece muy interesante su filosofía y el hecho de que esta información la trabaje el operador junto con la familia. Los objetivos que se persiguen son:

- Plasmar las dificultades y límites con los que se encuentran los profesionales de los servicios involucrados y la propia familia, para llegar a una coordinación y un consenso básicos tanto acerca de la situación que los reúne como de las perspectivas de modificarla. No se trata de negar u obviar los límites, sino de tenerlos en cuenta.


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- Introducir los aspectos positivos de la familia (siempre existen) que los profesionales son capaces de resaltar, lo que permite una aproximación a la singularidad de la familia.

- Introducir a la familia en el proceso de toma de decisiones acerca de su futuro.

- Recoger la singularidad de la perspectiva de los profesionales involucrados como “observadores”.

“Triángulos entre servicios” es otro de los riesgos a prevenir desde el principio en estos contextos donde interviene varios servicios. Murray Bowen (1979) desarrolló una teoría interesante por la que en un sistema emocional las tensiones se distribuyen entre sus miembros mediante alianzas y rechazos. En los periodos de calma, dos miembros de una familia pueden tener una alianza tranquila; como sucede en las relaciones simbióticas donde madre e hijo permanecen placenteramente, mientras el padre ocupa posiciones periféricas. Pero en situaciones de tensión el proceso emocional puede implicar a toda la familia. Madre e hijo harán esfuerzos para involucrar al padre en el conflicto, y si dentro de la familia no se aplaca la tensión, irán a buscar a personas ajenas: miembros de la familia extensa, amigos o profesionales de servicios socio-sanitarios y terapeutas de familia. De esta manera la tensión de la familia queda diluida y contenida en personas ajenas a ella. Estas ideas son útiles para entender y hacer hipótesis cuando una familia pide ayuda y también cuando un servicio deriva a otro. Douglas Carl y Gregory J. Jurkovik (1983) han definido el término <triángulo entre agencias> para referirse a situaciones triangulares que implican a una familia y a dos sistemas de servicios. Uno de los cuales puede ser el terapeuta familiar. Es decir, que cuando entre una familia y el profesional de un servicio surge un conflicto, como por ejemplo sobre el desacuerdo del objetivo de la intervención, se generara tensión y habrá una tendencia, bien en el servicio o bien en la familia de ir a buscar a un tercer profesional para formar un sistema a tres bandas y diluir la tensión. Como a veces podemos observar si el tercero no se implica lo deseado, buscaran un cuarto y un quinto si hace falta, llegando a complejos entramados de redes profesionales donde la familia ya ha diluido totalmente su proceso familiar, delegando sus funciones en los servicios y siendo ya incapaces de tomar sus propias decisiones, están atrapados en la paradoja de ser “ayudados” para activar sus recursos y hacerse cargo de sus problemas (1). Para prevenir estas situaciones se impone la necesidad de trabajar con el derivante y los profesionales implicados en el desarrollo de un contexto de colaboración donde la familia no quede diluida.


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4.3.- Otros tipos de derivantes Además de estos tres casos que hemos desarrollado por su complejidad, nos parece importante recoger brevemente algunos tipos de derivantes que señala A. Campanini y F. Luppi (1988) (p164): El remitente “meta”. Son derivantes que ocupan una posición jerárquica superior con respecto al terapeuta, por lo que pueden imponer al profesional métodos o proyectos de intervención, controlando e interfiriendo en la tarea. El terapeuta puede verse en dificultad, entre dos frentes: el ámbito profesional y el jerárquico. Por ejemplo: el terapeuta de familia en un centro ambulatorio y su jefe, o el asistente social de un ayuntamiento y su alcalde. La recomendación aunque clara, no deja de ser difícil: “ser capaz de definir correctamente la posición propia y la ajena antes de comenzar a trabajar en los contenidos”. El derivante “participe”. Cuando el derivante es un profesional que trata a un miembro de la familia, puede ser una terapia individual o un tratamiento con psicofármacos, e indica a la familia la conveniencia de que hagan una terapia familiar complementaria a su intervención. Desde nuestro punto de vista y de acuerdo con Campanini y Luppi, la realización de dos psicoterapias al mismo tiempo puede ser útil, siempre que sean complementarias y no entren en simetría. Para ello hay que definir los campos de intervención y las modalidades de tratamiento, así como cuál va ser la coordinación necesaria para que las dos psicoterapias o intervenciones resulten complementarias. Si no hay trasvase de información puede ser interpretado como una descalificación y transformarse en un derivante disfuncional, dando mensajes contradictorios a la familia, como sucede en el derivante “antagonista”. Por ejemplo, el psiquiatra que medica a la madre de una familia que a su vez nos envió a terapia de familia, le dice: dígale usted al terapeuta que en la terapia de familia no hablen de tal tema o tal otro para que no se ponga nerviosa “. Si no se redefine correctamente los ámbitos profesionales, se corre el riesgo de que el usuario se transforme en un campo de batalla en el que los dos profesionales disputan la primacía. Un cuarto caso que queremos señalar, es el remitente “culpabilizado”. El remitente atribuye al usuario enviado la culpa del problema que presenta. Un caso típico es cuando la escuela envía a una familia a TF haciéndoles responsables de los problemas que plantea el hijo en el ámbito escolar. En este tipo de casos no hay que aceptar tal cual, la definición que hace la escuela, sino analizar el problema en su complejidad relacional, incluyendo también al sistema escolar que aconseja el tratamiento. En esta situación el chico es el campo de batalla o bisagra entre los dos sistemas, escuela y familia, y campo de batalla cuando hay conflicto.3

3 Este tema lo ha desarrollado muy bien E. Dowling y E. Osborne (1985,1994)


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En resumen, queremos concluir subrayando la importancia de ante una derivación tener en cuenta los aspectos relacionales del derivante con nosotros y sobre todo del derivante con la familia. 5.- ANÁLISIS DEL CONTEXTO DE INTERVENCIÓN En primer lugar vamos a diferenciar el concepto de contexto del de encuadre que con frecuencia se les confunde. Desde nuestro punto de vista, el encuadre hace referencia a todas las indicaciones, y aspectos de técnica que tiene en cuenta el terapeuta para preservar la relación terapéutica donde se puede dar el proceso terapéutico. Como por ejemplo: frecuencia de sesiones, duración, honorarios, coterapia, utilización de espejo unidireccional y vídeo, etc. Por contexto entendemos el marco en el cual el terapeuta recibe y trata a la familia. Este marco o contexto determina condiciones que tienen importantes consecuencias para la familia, para el terapeuta y para la relación terapéutica que ellos van a definir. Evidentemente la definición del contexto, va a depender en gran medida de las marcas del contexto y supracontexto en que se desarrolla nuestra actividad: el rótulo que se coloca en la puerta de nuestro despacho, “Centro de Terapia Familiar”, “Servicio Social”, “Clínica Psiquiátrica”. etc. determina el tipo de peticiones que se presentan. Pero también como dice Campanini (1.988) (pp.169) “el tipo de solicitud tiende a determinar el tipo de contexto sobre cuya base se inicia la relación”. Para definir lo que entendemos por “contexto”, vamos a partir del trabajo de Mara Selvini (1970), “Contexto y Metacontexto en la Terapia Familiar” de donde podemos extraer las siguientes ideas: - “Toda comunicación toma su significado en el contexto en el que tiene lugar”. - “Toda comunicación define el contexto en el que tiene lugar.” - Un contexto se constituye dentro de una situación precisa a partir de una

definición explícita o implícita de:

- un propósito o finalidad. - una cierta distribución de roles con determinadas expectativas de

comportamiento. - unas reglas de relación entre los miembros del contexto con sus roles.

- Entendemos por “deslizamiento de contexto” cuando algún miembro del

contexto descentra el tema llevando la conversación a otro propósito distinto, produciéndose confusión de significados y perturbación de la atención.

- Permanecer en la confusión de los contextos equivale a permanecer en la confusión de los significados

- Metacomunicar y hablar acerca del contexto en que nos encontramos, Mara Selvini lo llama Metacontexto.


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Mateo Selvini (1990) Contempla los deslizamientos en el contexto terapéutico, ligados a la articulación de tres juegos como mínimo:

- él de la familia. - él que los terapeutas tienen intención de jugar con la familia. - él que la familia y/o cada uno de sus miembros quieren jugar con los

terapeutas. 5.1.- Clasificación de los contextos de intervención Carlos Lamas (1.997) define contexto profesional de cambio como, “el marco que se establece entre cliente y profesional y permite dar significado a una serie de intercambios comunicacionales orientados a introducir el cambio en el cliente. Entendiendo como cambio la narración, significativa en la vida del cliente, que establecen un antes y un después de ese encuentro con el profesional” y propone la división de los contextos profesionales de cambio en seis categorías: asistencial, de consulta, terapéutico, de evaluación, de control e informativo. En el Cuadro 1 exponemos las características que los diferencian.

Cuadro 1 – Contextos profesionales de cambio*

Características Contexto asistencial

Contexto de consulta

Contexto terapéutico

Contexto de evaluación

Contexto de control

Contexto informativo

Concepto profesional sobre cliente

Avería Confusión Imposibilidad Falta de respeto derechos propios

Falta de respeto derechos de otros

Desconocimiento

El cliente supone al profesional

Gestión recursos y apoyo

Otro punto de vista

Compromiso en la búsqueda

Capacidad para reconocer públicamente

Capacidad para sancionar públicamente

Dirección

Mensaje dirigido al cliente

Restituir (reparar) o reconocer (incurab.)

Aconsejar Conseguir Reconocer Advertir Educar relacionalmente

El cliente espera Ser apoyado o reconfortado

Ser comprendido

Lograr unos cambios acordados

Que se le respeten sus propios derechos

Que se le dé una vía alternativa para expresar su malestar

Participar en un proceso de aprendizaje

Situación típica Emigración. Enfermos incurables

Inicio de toma de contacto con red profesional

Crisis estructural: enfermo mental o conflicto crónico

Adopciones. Desetiquetaje psiquiátrico

Delincuentes juveniles. Negligencia parental.

Crisis en el proceso familiar, separaciones, emancipaciones, adolescencia, tercera edad

Palabra clave Ayuda (a los damnificados)

Toma de decisiones

Acompañamiento en un proceso de creación de alternativas

Reclamación Denuncia

Formación interna por incorporación del método de trabajo

* Carlos Lamas. “LOS PRIMEROS CONTACTOS”. En Coletti, M., Linares, J.L. (1997). “La intervención sistémica en los Servicios Sociales ante la familia multiproblemática”. Barcelona, Paidós, 1997.


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Técnica típica Gestión de recursos (propios y ajenos)

Metaposición Narración alternativa

Identificar recursos propios

Necesidad de respetar el entorno cultural

El profesional sabe que no sabe lo que el cliente no sabe que sabe

Objetivo Justicia social

Las personas deben decidir su propio futuro

Vivir de otra forma

Legislativo Legislativo Crecer (incorporar)

Responsabilidad Profesional Cliente Sistema terapéutico

Profesional Profesional Sistema in-formativo

Metolodogía principal

Red (profesional y cliente

Individual o grupo íntimo



Individual o grupo íntimo +red profesional

Grupal

Ciencias que influyen

Sociología política

“El diablo sabe más por viejo...”

Psicología y psiquiatría

Antropología Derecho Pedagogía

Principales ventajas

Establecer contactos con individuos en situaciones desfavorecidas

Responsabilidad del cliente

Delimitación en la actuación

Énfasis en los recursos propios

Énfasis en la interface sociedad-familia

Compartir con otros en iguales condiciones

Principales inconvenientes

Delegación de responsabilidades y cronificación

Aumento de la confusión por exceso de datos

Banalidad de la intervención propuesta

“Normalización

“Culpabilización” Desconfianza en recursos propios

Recetas universales

Estos contextos a su vez están enmarcados en metacontextos en el sentido de un contexto amplio o supracontexto. (Esta definición es distinta a la de Selvini) Ver Cuadro 2.

Cuadro 2 – Metacontextos profesionales*

Características Contexto

Asistencial (1) Metacontexto de consulta (2)

Metacontexto terapéutico(3)

Metacontexto de evaluación (4)

Contexto de control (5)

Contexto informativo (6)

Ejemplo:

Rede de salud (biológica, psicológica y social)

Servicios de orientación profesional. Servicios de prevención

Centros privados de psicoterapia

Adopciones. Acogidas familiares

Protección de menores. Justicia juvenil

Asociación de Separados

Titularidad: Pública Pública y privada

Privada Pública Pública Privada

Grado de responsabilidad/ Voluntariedad en el cliente

Baja Alta Media Alta Bajísima Alta

Grado de libertad del profesional prestar sus servicios

Baja Media Alta Baja Baja Alta

Influencia metacont. sobre contexto

Alta Baja Media Altísima Altísima Media

** Carlos Lamas. “LOS PRIMEROS CONTACTOS”. En Coletti, M., Linares, J.L. (1997). “La intervención sistémica en los Servicios Sociales ante la familia multiproblemática”. Barcelona, Paidós, 1997.


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Posibilidad creación contexto profesional de cambio1

1, 2, 5, 6, 4 y 3 2, 6, 3, 1, 4 y 5 3, 2, 6, 1, 4 y 5 4, 6, 2, 1, 5 y 3 5, 4, 1, 2, 6 y3 6, 2, 1, 3, 5 y 4

1 Los números que aparecen en el último recuadro significan un orden de posibilidad decreciente de contextos profesionales de cambio. Por ejemplo, en el metacontexto asistencial lo más fácil es crear un contexto asistencial (1) y lo más complicado es conseguir un contexto terapéutico (3).

C. Lamas también especifica que estos contextos no tienen por qué ser rígidos, y puede haber una cierta movilidad para pasar de uno a otro. Por ejemplo: un profesional que trabaja en un metacontexto asistencial como es un Asistente Social de un Servicio Social de Base contratada por un ayuntamiento, fundamentalmente desarrollará su trabajo en contextos asistenciales pero con frecuencia los objetivos de su trabajo le llevaran a desplazarse a contextos informativos de consulta o de control y más rara vez de evaluación o terapia. Peticiones del contexto asistencial pueden ser: una beca para un comedor escolar, una ayuda domiciliaria para un anciano o la solicitud de una vivienda municipal. El Trabajador social hará una valoración de las necesidades de la familia y en función de los recursos municipales y de unos baremos dará una respuesta afirmativa o negativa. Diríamos que esta actividad laboral se enmarca en una lectura estereotipada y rígida del contexto asistencial y evaluativo definido por objetivos de justicia social, evaluación de necesidades y gestión de recursos. Y unas reglas de relación enmarcadas en los baremos municipales de prestaciones sociales. Pero también, manteniendo el contexto asistencial pero “aprovechando sus posibilidades o modificando su interpretación estereotipada de las reglas” y manteniendo el objetivo de que los Servicios públicos de ayuda social sirven para reparar o paliar este tipo de situaciones se pueden aprovechar estos primeros contactos para establecer relaciones que progresivamente apunten a otros objetivos más ambiciosos y ayuden a construir situaciones sociales más justas. S. Cirillo (1990), C. Lamas (1997). De esta manera, con los recursos que nos da el modelo sistémico, desmitificando la terapia como lugar de cambio y desarrollando el potencial de cambio del contexto asistencial, a partir del primer contacto y apoyándose en la petición de ayuda, se puede ampliar el foco para conectar las informaciones y realizar una comprensión sistémica antes de actuar. J. Alegret, I. Landaburu, P. Herrero (1995) Conceptualmente, nosotros diferenciaríamos entre terapia y clínica. Si consideramos la terapia como un acto para desarrollar las potencialidades del sistema y favorecer el cambio. En los metacontextos de Servicios Sociales también se dan los contextos terapéuticos aunque estos no sean clínicos. Como dice Cancrini (1.995) “todos los actos deben ser terapéuticos, y si no lo son, son peligrosos porque establecen equilibrios fuertes para la patología”. La idea básica es desarrollar una estrategia de intervención, una lectura sistémica. Y la misma estrategia puede tener distintas tácticas según contextos.


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El error es pensar que el único camino para el cambio está en la terapia porque entonces ¿qué hace el Trabajador Social con todas las demandas que llaman a su puerta y nunca irían a una terapia? Caso práctico nº 3 Recogemos algunos datos de la ficha telefónica y de la primera sesión: El padre Hilario tiene 40 años, la madre Nerea 38 años, los dos tienen un hijo que se llama Julen y tiene 4 años. La ficha telefónica la hace Hilario. Empieza diciendo que no me conoce personalmente, que él es abogado y en un par de ocasiones me derivo parejas que estaban en procesos conflictivos de separación. “Ahora llamo porque me toca a mí estar en esta situación”. Llevan 6 años casados y 7 estuvieron de novios. El además de trabajar como abogado en un gabinete privado tiene dos empresas, una inmobiliaria y otra de limpiezas, por lo que siempre está muy ocupado. Nerea, hasta que nació Julen trabajaba en una casa discográfica, lo dejo porque tenía que estar mucho tiempo fuera de casa. Julen, hasta los dos años que tuvo una operación, tenía problemas respiratorios por lo que dormía mal y la madre pasaba las noches pendiente del hijo. El marido para que ella estuviera a gusto le dijo en varias ocasiones que cogiera una chica para ayudarle en las tareas de la casa pero ella no quería. “¿Qué dirá la gente si encima de que no trabajo, tengo una interina?”. Los problemas de pareja serios empezaron hace año y medio. Él tuvo una relación extramatrimonial con una compañera de trabajo con la que sigue trabajando. Ella se enteró. Para Hilario eso ya está olvidado pero ella está dolida y dice que no siente nada por él y quiere separarse. Desde entonces tienen grandes discusiones y se dicen barbaridades, hablan de separarse y de hecho tienen firmado un convenio regulador de la separación hace seis meses, aunque de momento siguen juntos. Hilario piensa que se puede salvar la pareja. “Nos queremos pero hay desencanto, si nos separamos te quiero tener cerca”. Se queja de que ella se ha centrado demasiado en el niño y está deprimida, con la autoestima baja, por lo que necesita una ayuda psicológica. Al final los dos han acordado en acudir para hacer una consulta porque al niño le afectan las continuas discusiones. En la primera sesión, Nerea plantea “que ha venido porque Hilario le ha insistido, quizás hablando y escuchándonos se podría solucionar, pero él plantea una solución que a ella no le interesa, dice que se ha visto muy sola, ha renunciado a todo y él a nada, no le ha ayudado ni con la casa ni con el niño.


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Hilario como buen abogado defiende su causa, “tenía mucho trabajo de responsabilidad y mucho stress, el problema se habría resuelto si hubieras cogido una chica…, cuántas veces te he dicho que teníamos que hablar con un psicólogo o con algún familiar que opinara desde fuera. Al final, las peticiones se concretan: Hilario quiere la valoración de una tercera persona, no ayuda psicológica, que valore el conflicto y diga qué se puede hacer. Nerea quiere ver si yo puedo dar una clave, lo ha intentado todo, pero siente que su marido la minusvalora considerándola como una niña. Los dos dicen que si es posible llevarse bien, les gustaría seguir juntos. Comentarios:

De entrada él trata de definirse en una posición de alianza conmigo diciéndome que me deriva casos. (cosa que yo no recuerdo)

Ninguno de los dos quiere seguir con la relación de pareja actual. Dicen

que quieren separarse, tienen un convenio de separación firmado hace seis meses, pero siguen viviendo juntos.

Nos encontramos con una pareja que en principio no vienen a hacer una

terapia sino una consulta, y que ya desde la llamada telefónica aparece confusión y desacuerdo en la petición. ¿qué piden: valoración terapia, mediación, consejo, un aliado…?

A ella parece que le gustaría la posibilidad de hablar claro delante de la

“neutralidad” de un terapeuta y ver que si se puede sacar alguna clave de allí, pero está poco convencida. Por otro lado no quiere hacer la terapia individual que le propone el marido.

Con este tipo de peticiones tenemos que hacer un trabajo de clarificación del problema y de la demanda; intentar comprender el juego relacional que hay detrás de esta situación y que genera esta petición: los dos vienen con lógicas lineales, él piensa que si ella no se hubiera encerrado en casa y hubiera seguido sus consejos: una asistenta que le ayudara con las tareas de casa y el niño y una ayuda psicológica individual , todo iría bien, pero no se da cuenta, ni le interesa darse cuenta que él tiene mucha responsabilidad en que ella esté deprimida y aislada, decepcionada y quejosa. Ella, por su parte piensa que él ha sido egoísta, no se ha responsabilizado como padre ni esposo, ella ha cedido todo y él en nada. Pero también ella es la que ha cedido sin poner oposición para luego quejarse continuamente de él.


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Nos da la impresión que ella podría acabar con una depresión severa y él le diría “no te preocupes cariño, te llevaré al mejor hospital psiquiátrico”. Con esta idea se propone hacer un trabajo para conocer el modelo de relación de pareja que han creado y llegar a una visión conjunta del problema desde una perspectiva circular. Para que un mayor conocimiento del tipo de relación que tienen les permita ir aclarando lo que quieren hacer. De este modo, se intenta no entrar en el juego de alianzas y redefinir el contexto de intervención de manera trasparente, de consejo a terapia, para clarificar el problema. Caso práctico nº 4 Hace pocos días me presento a consulta una Asistente Social de una Residencia de Ancianos el caso de Ernestina, una anciana de 81 años, viuda. Su marido había fallecido hace 7 años de una complicación cardiovascular tras una operación arriesgada. Los últimos años de su vida la pareja había vivido en un entente cordial. El marido había sido un buen hombre enamorado de su mujer. Pero ella en realidad a quien había querido y por quien había vivido era por sus dos hijos a quienes en teoría no había pedido nada a cambio y en esa actitud les había educado, trasmitiéndoles la idea que ellos tenían que vivir su vida con sus familias, las dos casadas y con hijos. Andrea la mayor vivía en Logroño e Irene en San Sebastián, en la misma ciudad que su madre. Ernestina a los dos años del fallecimiento de su marido fue entrando progresivamente en un estado de tristeza. Muy posiblemente a causa de su educación e historia en su familia de origen, nunca había sabido pedir para ella, siempre se había dedicado a lo que ella entendía por sus responsabilidades. Pero ahora, a causa de una caída en las escaleras del portal de la casa, necesitaba de atenciones. Unos vecinos, con su consentimiento, decidieron ponerse en contacto con Irene para que se hiciera cargo de su madre. Pero Ernestina por su cuenta solicito el ingreso en una residencia de ancianos. En nuestra reunión de consulta construimos la hipótesis que Ernestina en realidad estaba haciendo esta petición de ingreso como “última movida de un juego” para que a Irene le diera pena su madre y la llevara consigo a su casa. Pero si la familia aceptaba el ingreso, ella se hundiría más en la depresión. Con esta idea, la asistente social a pesar de que a Ernestina le correspondía una plaza en la residencia por su baremo, la convoco a una reunión de valoración de ingreso acompañada de sus hijas. (Contexto amplio donde se produce la petición). En esta reunión Ernestina expresaba con fuerza su petición de ingreso como un derecho legítimo de manera convincente. Pero la asistente social de una forma


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muy hábil comprensiva y sensible, pudo ir poniendo palabras a lo no dicho por Ernestina, de cómo se notaba lo mucho que había querido a sus hijas y los impedimentos que ella misma ponía para que sus hijas también le pudieran expresar su afecto. A Ernestina se le iluminaban los ojos de emoción. Aquella reunión de ingreso (de trabajo de la demanda) sirvió para que al menos temporalmente Ernestina fuera a vivir a casa de su hija Irene. Este caso como tantos otros nos hace reflexionar sobre la importancia de poder comprender antes de actuar, de hacer una lectura sistémica de la petición en los distintos contextos de intervención, sean clínicos o no. En el caso de Ernestina con esta simple intervención preventiva se ha evitado el ingreso en una residencia que en este caso podría haber favorecido el desarrollo de un estado melancólico sin retorno. CONCLUSIÓN El diagnóstico sistémico de la demanda y del contexto de intervención supone una evaluación acerca de lo que pasa en la familia y de su recuperabilidad, en relación a un determinado profesional en un contexto concreto. En función de las siguientes variables se construyen distintos tipos de sistemas de intervención. - Desde el punto de vista de análisis de la familia:

1. ¿Quién pide? ¿Cuál es el miembro de la familia que pide la terapia?, O son todos los miembros de la familia. O es un profesional el que pide para una familia. O es una institución con función de control social. O…Y Por qué, cuáles son sus motivaciones o intereses.

2. ¿Para qué pide?, ¿cuál es el problema o preocupación que tienen? , o de los problemas que tienen ¿cuál es el que más les preocupa, desde cuándo? ¿Por qué este problema les preocupa más que otros? ¿Cuál es la historia del problema?

3. ¿Qué pide? Desde nuestra valoración ¿la petición se adecua al problema?

En este punto también el abanico de posibilidades es amplio, y más si consideramos una concepción amplia de las intervenciones sistémicas, tanto en contextos clínicos como no clínicos: una terapia de familia, una mediación, una plaza para una residencia de ancianos….

4. ¿Por qué ahora? ¿Desde cuándo es el problema?, ¿qué es lo que ha

puesto al sistema en desequilibrio?, ¿hay motivación suficiente para el cambio?, ¿cuáles son los distintos intentos de solución y cómo funcionaron?


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5. ¿quién sufre?, ¿quién está más preocupado o lo está pasando peor?, ¿quién menos?

- Desde un punto de vista más amplio, incluyendo el sistema terapéutico o de

intervención

6. ¿Dónde pide? Una consulta privada, un departamento de psiquiatría dentro de un hospital general, el servicio social de base de un ayuntamiento.

7. ¿Quién escucha? Asistente social, médico, ATS, psicólogo, profesional con determinado rol, formación y peculiaridades personales.

Estas variables en interacción determinan un sistema único e irrepetible donde se va a producir una lectura con un significado específico, que como dice la segunda cibernética, esta lectura va a estar en función de quién mira y desde donde mira. El que la familia pida una cosa u otra y sea un miembro u otro el que hace la petición por estar más motivado o tener más poder, no son cuestiones del azar. Existe una estrecha interdependencia entre cual es la petición, quién la formula y la organización del sistema y la concepción que tiene la familia del problema y de su solución. El análisis minucioso de la demanda y de la relación que establecen con el profesional permite definir un contexto de intervención terapéutico y sentar las bases de un proceso de cambio. Caso práctico nº 5 La familia K está compuesta por cuatro miembros. Los padres Javier y Puri trabajan en la misma empresa como administrativos. Hicieron sus estudios donde se conocieron y se casaron tras siete años de noviazgo. Andrés es el hijo mayor de 12 años, lo tuvieron a los dos años de casados. Fue el primer nieto en las dos familias de origen y la ilusión de todos. Todo iba bien hasta que nació Alicia, la segunda y última hija de 5 años. Como necesitaban una casa más grande se cambiaron a otro barrio de la ciudad donde los pisos eran más económicos, lo que supuso el alejamiento de los apoyos de las familias de origen. Andrés fue el que más sufrió estos cambios, perdió el trono, dejó de ser el centro de atención tanto de sus cuatro abuelos como de su madre que ahora tenía que dedicarse a la pequeña Alicia. La madre redujo su jornada laboral y el padre tuvo que hacer horas extras para no perder el nivel adquisitivo. Además ahora tenían más gastos con el nuevo piso. A Andrés se le hacía duro irse al colegio y dejar en casa a su madre con Alicia. Empezaron fuertes celos y malos comportamientos en la escuela de donde cada día llegaban más quejas. Con el paso del tiempo, las quejas aumentaron: en el comedor escolar tiraba la comida por el suelo, en la clase llevaba la contraria a los profesores y tenía un considerable retraso en la tarea. En el autobús escolar montaba follones. Al tercer año, la madre tuvo una depresión, no podía con la situación y se desvaloraba como madre. El padre que se sentía impotente empezó


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a beber de forma continuada. La tensión fue creciendo y las discusiones ya eran a diario. En un punto de máxima tensión el sistema familiar pide ayuda y se abre al exterior. ¿Cuál va a ser la puerta que abre la familia? ¿Quién va a pedir ayuda? ¿Para qué problema? La madre puede pedir una ayuda para su depresión en un centro de salud. La madre puede pedir ayuda para el padre en un centro de alcohólicos. El padre puede acudir al médico por su alcoholismo. Los padres pueden enviar a Andrés a terapia individual. La escuela a través del equipo psicopedagógico puede derivar a la familia a

tratamiento por los problemas escolares de Andrés…. ¿Qué es lo que van a pedir?: Psicoterapia individual ¿para quién? O familiar, terapia de pareja, clases

particulares, grupo de alcohólicos anónimos… ¿Dónde lo piden? Servicio social, profesora particular, centro de salud mental, centro privado de

psicoterapia, homeópata, alcohólicos anónimos…. Con qué recursos institucionales.

¿Quién escucha? Trabajadora social, psiquiatra, ats, psicólogo, terapeuta familiar. Con qué

formación, con qué sensibilidad... En el caso que nos ocupa, la escuela derivó a salud mental, la psiquiatra que los atendió puso a la madre en tratamiento farmacológico y al mismo tiempo derivó a psiquiatría infantil. La psicóloga infantil derivó a un centro privado de terapia familiar con el fin de tratar a la familia en su conjunto. A los cuatro meses de terapia familiar se han podido ir conectando los síntomas con el funcionamiento familiar, la tensión se ha reducido substancialmente, los distintos problemas se van tratando en su interacción, los síntomas van remitiendo y la familia se está pudiendo hacer cargo de su propio proceso. Este ha sido un recorrido, pero ¿cuántos otros recorridos se podían haber dado?


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SOBRE LA DEVOLUCIÓN: “La conexión del síntoma con el sistema produce un choque de epistemologías” Para Maturana (1985), en un sistema vivo hay una estructura autopoyética que se autorreproduce. Por lo que el conjunto de reglas y normas de la organización del sistema se conservan también en la demanda de tratamiento. En este sentido la intervención terapéutica se inicia ya desde el primer contacto que se produce con la familia, porque ahí está la estructura familiar. Diagnosticar la demanda significa hacer hipótesis que nos permitan hacer una conexión entre: la demanda la forma en la que se enuncia la concepción del problema que tiene la familia y la organización y funcionamiento del sistema. Esta conexión supone un choque de epistemologías entre la familia y el terapeuta. Normalmente la familia acude a terapia con una idea del problema desde una lógica lineal, en la que el síntoma está desconectado del sistema (el P.I. es alcohólico porque no controla la bebida) y se encuentra con un sistema con una lógica circular. Cuando el terapeuta conecta el síntoma al sistema, y muestra cómo no puede cambiar uno sin cambiar el otro, enfrenta a la familia con su propio dilema.4 P. Papp (1983) partiendo de la concepción cibernética de los sistemas, considera la familia como un sistema autorregulador y el síntoma como un mecanismo de regulación, por lo que al eliminar el síntoma, el sistema quedará temporalmente desrregulado. En términos sistémicos el cambio es un dilema, impone un precio y plantea el interrogante de cuáles serán las repercusiones para el resto del sistema.5 Evidentemente, esta es una razón importante para que la familia se muestre resistente, porque ¿cómo funcionará la familia sin ese problema? ¿Qué precio deberá pagar por su eliminación? ¿Quién habrá de pagarlo? ¿Le merece la pena?

4 Este choque de epistemologías también se da en otras psicoterapias. Por ejemplo en

psicoanálisis, el paciente se dirige al psicoanalista con la queja de su malestar y la imposibilidad desde su narrativa, construida desde la lógica del consciente, de sentirse bien, Y se va encontrar con el psicoanalista que hace una lectura de las partes inconscientes de su vida infantil que se están reproduciendo en la situación actual. Narrativa alternativa.

5 P. Papp (1983) (p.20) Definición cibernética de sistema: Sistema autocorrectivo y homeostático que se activa por el error y se regula asimismo a través de circuitos negativos y positivos de realimentación a efectos de mantener el equilibrio.


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Si a una familia que se resiste de primeras le respondemos circularmente definiendo la funcionalidad del síntoma y empujándola al cambio, el choque y la perturbación es tan fuerte que la familia muy posiblemente abandone en las primeras sesiones. Por el contrario si el terapeuta acepta la demanda y la definición que la familia hace del problema se acomoda a la lógica lineal de la familia haciendo más de lo mismo. El equilibrio en el sistema se restaura y todo seguirá igual, bloqueando toda posibilidad de cambio el terapeuta queda absorbido. Entre éste encuentro homeostático y el desencuentro porque la familia no estaba preparada para escuchar una narrativa tan distante y perturbadora, se abre un espacio para la terapia. Nuestro objetivo será contextualizar un espacio y un tiempo con una metodología para comprender de manera circular antes de actuar y elaborar una estrategia que permita una perturbación que la familia pueda escuchar y favorezcan paulatinamente el cambio. “No navegar contra corriente, es más fácil guiar el barco buscando ángulos con el viento” C.M. Anderson y S. Stewart (1983). Este es el reto de la T.F., que partiendo de dos posiciones epistemológicas distintas, podamos reencuadrar y redefinir la petición sobre el problema para llegar a un sistema terapéutico con un acuerdo sobre los objetivos de la intervención, capaz de co-evolucionar y favorecer el cambio. La familia desde su concepción del problema, puede escuchar pautas del terapeuta que estén en zonas próximas a su narrativa. Estas son las pautas que crean nuevos significados favorecedores del cambio y como dice Shazer (1987). “El reeducare no es un acto sino un proceso que modifica la percepción que la familia tiene de su propia situación y da lugar a nuevos comportamientos.” Por nuestra parte, cada vez más, hacemos devoluciones ligeras que permiten enganchar a la familia y poco a poco en sucesivos reencuadres ir construyendo un proceso dentro del sistema terapéutico que co-evolucione en el tiempo generando cambios. En función del diagnóstico, con familias de tipo neurótico, cuando el síntoma, fundamentalmente es una respuesta a una crisis, en una familia en la que anteriormente las cosas marchaban bien se pueden utilizar devoluciones directas en las que se relaciona el síntoma con el sistema de manera circular. Una terapia estructural puede funcionar bien. Pero en familias de transición psicótica, cuando hay una situación más grave y cronificada, en la que el síntoma está siendo usado como un arma secreta en una guerra encubierta y está enquistado en un ciclo de interacción repetitivo, las interacciones directas o devoluciones del juego en marcha muy probablemente serán frustradas o la familia abandonará el tratamiento. Porque entre sus miembros hay proyectos secretos o transacciones ocultas que bloquean el


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cambio, Actitudes defensivas de negación, culpa o ira, y alto grado de ansiedad impiden que la familia pueda “escuchar” al terapeuta. En estos casos se ha utilizado el enfoque indirecto o paradójico. Si bien en la década de los 70 estas técnicas se utilizaban de entrada en las primeras sesiones, actualmente considero que si se utilizan es conveniente que sea después de un proceso de terapia donde se ha consolidado la confianza y una alianza terapéutica para lo que puede servir un trabajo de tipo estructural previo BIBLIOGRAFÍA ABEIJON, J.A. (1987). Los sistemas en la demanda del toxicómano. Revista

comunidad y Drogas. Monografía nº1, 1987, pp. 21-34. ANDERSON, C. STEWART, S., (1983). Para dominar la resistencia. Guía práctica

de la Terapia de Familia. Buenos Aires, Edit. Amorrortu (1988). BARUDY, J., (1998). El dolor invisible de la infancia. Barcelona. Paidós 1998. BOWEN, M. (1979). De la familia al individuo. Barcelona, Edit. Paidós (1991). CAMPANINI, A., LUPPI, F. (1988). Servicio Social y modelo sistémico. Barcelona,

Edit. Paidós (1991) CANCRINI, L. (1991). La psicoterapia: gramática y sintaxis. Barcelona, Edit.

Paidós (1991). CANCRINI, L. Y COLAPINTO, J. (1995). La familia multiproblemática en Europa y

América. Seminario en Escola de Teràpia Familiar. Barcelona. CARL, D., JURKOVIC G.I. (1983). Triángulos entre agencias: Problemas de las

relaciones agencia-familia. Family Process nº 22, 1983, pp. 441-451. CIRILLO, S. (1990). El cambio en los contextos no terapéuticos. Barcelona, Edit.

Paidós (1994). COLETTI, M. (1995): Familias multiproblemáticas, ¿Servicios multiproblemáticos?

Revista Universidad de Guadalajara, nº, 199, pp. 23-32. COLETTI, M., LINARES, JL., (1997). La intervención sistémica en los servicios

sociales ante la familia multiproblemática. Barcelona. Paidós 1997. DOWLING, E., OSBORNE, E. (1985, 1994). Familia y escuela. Una aproximación

conjunta y sistémica a los problemas infantiles. Barcelona, Edit. Paidós (1996).


33

FISHMAN, H. C. (1993). Terapia estructural intensiva. Tratamiento de familias en su contexto social. Buenos Aires. Amorrortu editores 1994.

GRACIA, A. (1988). El informe 50%. Bajo el signo del consenso: Un instrumento

de evaluación de las dificultades de la colaboración institucional. IX Jornadas Españolas de Terapia Familiar. Sitges (1988), pp. 179-194.

LAMAS, C. (1997). Los primeros contactos en COLETTI, M., LINARES, J.L. La

intervención sistémica en los servicios sociales ante la familia multiproblemática. Barcelona, Edit. Paidós 1997.

LANDABURU, I., HERRERO, P., ALEGRET, J. (1995). Comprender antes de

actuar. Prevención en el ámbito psicopedagógico y de Servicios Sociales. Actas XVI Congreso Español de Terapia familiar, Valencia pp. 89-102

MATURANA, VARELA, (1985). Autopoyesis y cognición. Edit. Marsilio Editores. MINUCHIN, S. (1981). Técnicas de Terapia Familiar. Barcelona, Edit. Paidós

(1984) MINUCHIN, P., COLAPINTO, J., MINUCHIN, P., (1998) Pobreza, institución,

familia. Buenos Aires. Amorrortu editores 2000. NEUBURGER, R. (1984). L’ autre demande, Paris, ESF. PAPP, P. (1983). El proceso de cambio. Barcelona. Edit. Paidós (1988). PRATA, G. (1985). La maniobra del miembro ausente en las primeras sesiones de

consulta. Cómo evitar errores. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquiatría. Vol. V, nº 15, (1985) pp. 439-452.

SHAZER, S. (1987). Pautas de Terapia familiar breve. Barcelona, Edit. Paidós

(1987). SANZ, R. (1987). Contratransferencia y definición de la relación como factor de

fracaso en Terapia familiar, Actas VIII. Jornadas de Terapia Familiar. Zaragoza, 1987.

SELVINI PALAZZOLI, M. (1970) Contexto y metacontexto en la psicoterapia

familiar. En SELVINI, M. comp. Crónica de una investigación. Barcelona. Edit. Paidós (1990)

SELVINI PALAZZOLI, M.; BOSCOLO, L.; CECCHIN, G.; PRATA, G. ;(1974)

Paradoja y contraparadoja. Buenos Aires. Edit. A.C.E. (1982)


34

SELVINI PALAZZOLI, M.; BOSCOLO, L.; CECCHIN, G.; PRATA, G. (1980). El problema de la persona remitente. Journal of Marital and Family Therapy. (1980) January pp.3-9. Trad. Fernando Carrasco.

SELVINI PALAZZOLI, M.; CIRILLO, S.; SELVINI, M.; SORRENTINO, A.M. (1985)

L’ individuo nel gioco, Rev. Terapia Familiare. Nº: 19, pp. 65-73. SELVINI PALAZZOLI, M. (1987). El problema del enviante cuando el que pide la

terapia es un hermano. Rev. Ecologia de la Mente. Nº 3 (1987), pp. 84-103. Trad. Fernando Carrasco.

SELVINI PALAZZOLI, M.; CIRILLO, S.; SELINI, M.; SORRENTINO, A.M. (1988).

Los juegos psicóticos en la familia. Barcelona. Edit. Paidós (1990). SELVINI, M.; Crónica de una investigación. Barcelona. Edit. Paidós (1990), pp. 92-

96. WATZLAWIK, P.; BEAVIN, J.C.; JACKSON, D.D. (1967). Teoría de la

comunicación humana. Barcelona, Edit. Herder (1985)

diagnÓstico sistÉmico de la demanda y del contexto …³stico... · diagnóstico sistémico de la...

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