SimposioPrimer Simposio de Espondiloartritisde la SER Córdoba, febrero 2005

EntrevistaDr. J.A. López de Castro Álvarez“ Es decisivo entenderqué propiedad de HLA-B27 es la que

dicta la enfermedad y por qué razón”

1EDITORIAL LOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2005

LOS REUMATISMOS es una publicación oficial de la Sociedad Española de Reumatologíadestinada a los profesionales sanitarios, buscando la actualizaciónde los conocimientos sobre las patologías reumáticas.Los Reumatismos no se identifica necesariamente con todas las opinionesexpuestas por sus colaboradores.

Entidades que han colaborado con Los Reumatismos en este número:

■Abbott ■Ibáñez&Plaza ■Gebro ■Schering Plough ■Wyeth■Zambón

Editor: Dr. Fco. Javier Ballina García

Consejo Asesor: Dr. Jordi Carbonell Abelló, Dr. EliseoPascual Gómez, Dr. Fco. Javier PaulinoTevar, Dr. Pere Benito Ruiz, Dr. JesúsTornero Molina.

Secretario de Redacción: Dr. José C. Rosas Gómez de Salazar

Colaboradores: Dr. José Ivorra Cortés, Dr. José Luis Fernández Sueiro

Coordinación Editorial, Diseño y Maquetación: Ibáñez&Plaza Asociados

C/ Bravo Murillo, 81 (4º C)28003 MadridTeléf.: 91 553 74 62Fax: 91 553 27 62ediciones@ibanezyplaza.comlosreumatismos@ibanezyplaza.com

Redacción: Gabriel Plaza Molina, Carmen Sal-vador López, Pilar López García-Franco

Dirección de Arte: GPG

Publicidad: Ernesto Plaza Gajardo

Administración:Concepción García García

Impresión:Neografis S.L.

DEPÓSITO LEGAL M-42377-2003

SOPORTE VÁLIDO SOLICITADO

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Sociedad Española de Reumatología

Atajar al principio el mal procura; si llega a echar raíz, tarde se cura”,enseña la clásica moraleja, convertida ya en axioma. En el ámbitoreumatológico la necesidad de adelantarse a los acontecimientoscon medidas preventivas acaba de ser puesta de

relieve una vez más con ocasión del simposio sobre espon-diloartritis recientemente celebrado en Córdoba. Ciertoque en el transcurso de los últimos lustros se han realizadoprogresos decisivos en el terreno de la prevención a travésdel diagnóstico precoz. Baste recordar que para diagnosti-car a un paciente con espondiloartritis hace 15 años eranecesario esperar entre 5 y 10 años para observar la evolu-ción de la enfermedad por radiografía. En la actualidad seha conseguido anticipar el diagnóstico, pero aún así en lamayoría de los casos no se hace antes de cinco años. Deaquí la necesidad que ha subrayado el doctor EduardoCollantes Estévez (H.U. Reina Sofía): "Es imprescindibledisponer de herramientas útiles capaces de detectar y clasi-ficar a un paciente con espondiloartritis en el primer año deevolución de la enfermedad, debido a los beneficios que seobtienen con el tratamiento precoz.”

La carencia de sistemas ade-cuados de detección precoz para las patologías reu-matológicas más invalidantes es, pues, una laguna arellenar para allanar el camino hacia una mejorcomprensión y tratamiento de estas enfermedadesdiversas y complejas. Del mismo modo que lo esuna investigación más activa y colectiva para despe-jar las interrogantes en torno al antígeno HLA-B27.”La relación de HLA-B27 con la enfermedad estodavía una incógnita para los investigadores”,recuerda el especialista inmunólogo El Dr. José A.López de Castro Álvarez (Centro de Biología Mole-cular Severo Ochoa del CSIC),de cuya entrevista enestas páginas destacamos asimismo dos afirmacio-

nes para la reflexión: ”En la investigación sobre la causa de las espondiloartro-patías no ha habido, ni de lejos, un avance similar al de los tratamientos.” ”Seecha de menos que reumatólogos clínicos,preocupados por el enfermo,por eldiagnóstico y tratamiento, realicen al mismo tiempo investigación básica.”

Todo lo cual conlleva, sin duda, vocación personal y voluntad colectiva.Pero, sobre todo, exige, iniciativas políticas en este sentido por parte de laAdministración,con el imprescindible apoyo económico y la consiguiente pla-nificación.Los pacientes,razón de ser básica de la especialidad reumatológica,tienen mucho que decir y que reivindicar en tal dirección.En este sentido,salu-damos con afecto y confianza los congresos previstos para este año,ambos ensu primera edición:el de Síndrome de Sjögren a celebrar en mayo y el Españolde Pacientes que tendrá lugar en octubre con el apoyo activo de la Liga Reu-matológica Española.

La investigaciónexige, sobre todo,

iniciativaspolíticas con

apoyo económicoy adecuada

planificación

La carencia desistemas

adecuados dedetección

precoz para laspatologías

reumatológicases una laguna a

rellenar

Diagnóstico precoz y prevención

2 Sumario / Los Reumatismos / ENERO-FEBRERO 2005 / Nº 9 / AÑO 3

10Proyectos SER Ya está terminado elnuevo Fondo de Imagen de la SER Con el patrocinio de Wyeth

17Reportaje Lupus eritematoso La reacciónautoinmune en el lupus puede afectar a casicualquier órgano

20Tratamiento Lupus eritematoso Nuevosinmunomoduladores en el tratamiento del lupuseritematoso sistémico

24Pacientes Recursos en Osteoporosis enEspaña Sólo 30 densitómetros por cada millónde mujeres posmenopáusicas

26Pacientes Estudio Sociológico de AR enEspaña Los médicos y los pacientes reclamanuna Atención Integral en la artritis reumatoide

29Bibliografía ComentadaArtritis reumatoide · Gota · Osteoporosis...

36Los pacientes preguntan Si tengo el ASLO alto,¿puede ser a causa de fiebre reumática? · Sitiene dudas en la dosis de metotrexato...

38Noticias La combinación de tramadol yparacetamol, eficaz en la lumbalgia crónica ·Nuevos datos los confirman: la remisión de ...

44Humanidades Prof. Dr. Castillo-OjugasHidroterapia real:Las alegres “bañeras” del rey Wenceslao

46Recursos de reumatología en InternetReum@tismos: Fund. Osteoporosis · EULAR- Áreas Temáticas · Lupus Foundation America

1Editorial Diagnóstico precoz y preven-ción Atajar al principio el mal procura; si llegaa echar raíz, tarde se cura”...

3Entrevista Dr. José Antonio López decastro Alvarez Inmunólogo del centro debiología molecular severo ochoa

6Simposio Primer simposio deespondiloartritis de la SER El pacientecon espondiloartritis debe ser diagnosticado el

primer año de la enfermedad

Nuestra PortadaLa mariposa, metáfora que en reuma-tología define las alteraciones facia-les provocadas por el lupus, es pre-sencia de impacto en la portada deeste número, al tiempo que revoloteapor el extenso informe que dedica-mos a este complejo problema.No menos relieve concedemos en es-tas páginas al I Simposio de Espondi-loartritis organizado por la SER, don-de se ha presentado el documento deconsenso sobre el tratamiento de ta-les enfermedades. El tercer argumento que ocupa nues-tra portada da la palabra al Dr. LópezCastro Alvarez, inmunólogo del Cen-tro de Biología Molecular SeveroOchoa, quien expone los más recien-tes hallazgos y teorías plausibles so-bre el antígeno HLA-B27 y las espon-diloartropatías.

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3Entrevista / Dr.José Antonio López de Castro ÁlvarezLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2005

EL DR. López de Castro Álvarez inmunólogo del Centro de Biología Molecular Severo Ochoa del CSIC, ha intervenido comoponente del I Simposio sobre Espondiloartritis de la SER celebrado en Córdoba. López de Castro es uno de los mayores expertos mundiales en HLA-B27. Participó en el equipoque dilucidó la estructura química del primer antígeno de histocompatibilidad (HLA-B7), afinales de los años 70, en la Universidad de Harvard.

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DR. JOSÉ ANTONIO LÓPEZ DE CASTRO ALVAREZINMUNÓLOGO DEL CENTRO DE BIOLOGÍA MOLECULAR SEVERO OCHOA

“Es decisivo entenderqué propiedad deHLA-B27 es la que dicta la enfermedad y por qué razón”

4Entrevista / Dr.José Antonio López de Castro Álvarez

LOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2005

”La relación de HLA-B27 con la enfermedad estodavía una incógnita para los investigadores”

El antígeno HLA-B27 no esuna molécula única, sinouna familia de moléculascon pequeñas diferenciasestructurales. Algunos deestos subtipos no se aso-

cian a espondiloartropatías, perootros sí. En estos momentos el porquéde esta asociación es una incógnitapara los investigadores, un problemabiológico de primera magnitud convarias hipótesis en estudio. “Es decisi-vo conocer qué propiedad de HLA-B27 es la que dicta la enfermedad ypor qué razón. Nos ayudaría, no sóloa entender la enfermedad, sino aorientar los tratamientos de unamanera menos empírica y más orien-tada a las causas”, dice el investiga-dor, que nos explica cómo a su regre-so a España se interesó por la peculiarmanera en que se asociaba HLA-B27con las espondiloartropatías y por elmecanismo subyacente a esta asocia-ción. Buena parte de esta investiga-ción la desarrolló en el Departamentode Inmunología de la FundaciónJiménez Díaz. Se incorporó al Conse-jo Superior de Investigaciones Cientí-ficas cuando éste abrió sus puertas alos inmunólogos. Desde hace más deveinte años ha estado “tirando delhilo” para desentrañar la estructuraquímica y las propiedades biológicasde HLA-B27.

Según López de Castro, el antíge-no HLA-B27 tiene muchas propieda-des interesantes, pero cómo interfiereen la enfermedad sigue siendo unmisterio. “A primera vista es un antíge-no de histocompatibilidad como losdemás. Lo que hacen estos antígenoses unir péptidos, es decir, fragmentosde proteínas, y los presentan en lasuperficie celular para que los reco-

nozcan los lin-focitos T citotó-xicos. Actúanrealmente comosensores de queuna célula hasido infectada,

para decirles a estos linfocitos que hayuna célula que está dañada y que latienen que matar”.

Su funcionamiento es típico enuna infección con virus. “Un virusentra en la célula y sintetiza sus pro-pias proteínas, parte de las cuales sondegradadas por los sistemas proteolíti-cos. De esta forma, péptidos deriva-dos de la degradación de proteínasdel virus se expresan en la superficiecelular unidos a los antígenos de his-tocompatibilidad. Cuando los linfoci-tos T citotóxicos ven que hay unacélula con un virus dentro, la matan.

En este contexto HLA-B27 hace lomismo que otros antígenos de histo-compatibilidad, quizás con una pecu-liaridad, el tipo de péptidos que pre-senta se diferencia químicamente delque presentan la mayoría de los otrosantígenos. Esto no quiere decirmucho, porque los distintos antígenosde histocompatibilidad presentanpéptidos diferentes entre sí.”

Los investigadores han estado cre-yendo hasta hace muy poco, “y algu-nos creemos todavía un poco enello”, que esa propiedad, de unamanera o de otra, debe determinarque HLA-B27 se asocie a las espondi-loartropatías. Es decir que HLA-B27debe de ser capaz de presentar algúntipo de péptidos que cuando los veanlas células T inicien un proceso agresi-vo que lleve a la inflamación crónica.

NUEVAS HIPÓTESIS EN ESTUDIO

Sin embargo, esta idea, aunque nose ha desechado, ha entrado en cri-sis, por una serie de razones -señalaJosé Antonio López de Castro-; unade ellas viene dada por estudios

con ratas transgénicas de HLA-B27.“Estas ratas se ponen enfermas; sinembargo, esa enfermedad nodepende de linfocitos T citotóxicos,pero dicha dependencia se espera-ría si la enfermedad estuvieramediada por el reconocimiento depéptidos, como hemos dicho.”

Se ha descubierto recientementeuna nueva propiedad de HLA-B27que sugiere otra hipótesis de por quéeste antígeno está ligado a las espon-diloartropatías. A diferencia de otrosantígenos de histocompatibilidad,cuando HLA-B27 se sintetiza, tiende a

plegarse mal. “Este es un conceptoque a un médico le puede costarentender. Básicamente ésta es la idea:HLA-B27, y cualquier proteína, cuan-do se sintetiza lo hace de manera line-al, como una cadena; pero según seva sintetizando, se va plegando, adop-tando la estructura tridimensional queva a actuar fisiológicamente, y cuan-do se pliega correctamente une lospéptidos que tiene unir y migra desdela zona donde se sintetiza, un com-partimento intracelular llamado retí-culo endoplásmico, a la membranacelular. Esa es la fisiología normal dela molécula. Lo que ocurre con HLA-B27 es que en comparación con otrosantígenos de histocompatibilidad sepliega peor, tiene una tendenciamayor que otras proteínas a no salirdel retículo endoplásmico. ¿Quéimportancia tiene esto? Cuando unaproteína encuentra dificultades paraplegarse, para escapar del retículoendoplásmico, la célula se estresa ygenera una respuesta bioquímicacaracterística que, en determinadoscasos, puede inducir inflamación.”

”En la investigación sobre la causa de lasespondiloartropatías no ha habido,

ni de lejos, un avance similar al de lostratamientos”

5Entrevista / Dr.José Antonio López de Castro ÁlvarezLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2005

Según el especialista, la bioquími-ca de ese proceso es complicada perose conoce bastante bien. “No tienenada que ver con presentación deantígeno, tiene que ver solamente conplegamiento e inducción de respues-tas de estrés, en concreto con las lla-madas respuestas de proteína mal ple-gada. La idea es que quizás esa pro-piedad sea la que hace que HLA-B27se ligue al proceso inflamatorio de lasespondiloartropatías. Esta idea está enestudio, y todavía está lejos de seradmitida unánimemente.”

Otra de las vías de estudio estárelacionada con la formación dehomodímeros. La forma normal de lamolécula de HLA-B27 consiste enuna cadena polipeptídica larga ocadena pesada, unida a otra máscorta, llamada beta2-microglobulina.En términos generales una proteínaformada por dos cadenas polipeptídi-cas distintas se denomina heterodí-mero. “Cuando por acumulación deproteína mal plegada en el retículoendoplásmico o por otros procesosque pueden ocurrir en la superficiecelular, la cadena pequeña y grandese disocian o no se llegan a asociar,pueden formarse lo que se llamahomodímeros de cadena pesada, esdecir, dos cadenas pesadas se unenentre sí y forman una molécula, queen vez de constar de una cadena poli-peptídica grande y una pequeña,tiene dos cadenas grandes. Se espe-cula que la formación de homodíme-ros de HLA-B27 podría tener que vercon la respuesta inflamatoria, ya seaporque favorecería la acumulaciónde la proteína en el retículo endoplás-mico o porque la expresión de homo-dímeros en la superficie celularpodría dar lugar a un reconocimientoinmune inusual de HLA-B27.”

RELACIÓN SÓLO CON

ESPONDILOARTROPATÍAS

-¿El antígeno HLA-B27 podría estarligado a otras enfermedades reu-máticas?

-HLA-B27 está ligado de formasignificativa y clara sólo con lasespondiloartropatías. Entre un 4 y un8% de la población española es HLA-B27 positivo, pero la inmensa mayo-ría no desarrolla la enfermedad; hayotros componentes que pueden inter-venir en ella. Sí hay que señalar quela mayoría de los que tienen unaespondiloartritis, enespecial espondilitisanquilosante, tienenHLA-B27.

Reconoce Lópezde Castro que en eltratamiento de lasespondiloartritis hahabido una auténticarevolución con eldesarrollo de fárma-cos biológicos, “peroen cambio en lainvestigación delmecanismo de lapatogenia de la enfer-medad, del origen yde la causa, no hahabido, ni de lejos,un avance similar;seguimos empanta-nados y discutiendo una diversidadde hipótesis. Se requiere mucha másinvestigación básica”.

-¿Se podría intervenir en el antíge-no HLA-B27 para tratar la enferme-dad?

-Sería teóricamente posible inter-venir en su función, cuando supiéra-mos exactamente por qué mecanis-mos HLA-B27 se liga a la enferme-dad, pero por ahora es imposible. Sino entendemos la causa, malamentepodemos curarla por esta vía. Los fár-macos biológicos intervienen, perocuando la inflamación ya está instau-rada.

-¿En qué punto se encuentraahora la investigación?

-Seguimos estudiando varias vías,tanto de HLA-B27, como de HLA-B14, en qué se parecen y en qué sediferencian los péptidos respectivos.

También en localizar qué péptidos dela bacteria artritogénica Chlamydiatrachomatis se relacionan con HLA-B27, y continuamos estudiando lascaracterísticas de plegamiento deHLA-B27 y cómo se asocian éstas alas espondiloartropatías.

El antígeno HLA-B27 no es unamolécula única, sino un conjunto de

subtipos con peque-ñas diferencias estruc-turales. Algunos deestos subtipos no seasocian a espondiloar-tropatías y otros sí.También estudiamos siesos subtipos se dife-rencian en sus propie-dades de plegamientoy tratamos de ver sihay una correlaciónentre éstas y la asocia-ción a enfermedad.

Señala José Anto-nio López de Castroque intenta estar encontacto con los reu-matólogos.

“Me gusta, no soymédico, de clínica no

sé nada y de ellos aprendo mucho. El riesgo que corremos los investi-

gadores básicos como yo es que estu-diamos la enfermedad como una ente-lequia abstracta, nos preocupamos delas moléculas y de los procesos bioló-gicos, pero al enfermo no lo conoce-mos. Es cierto que la mayoría de losreumatólogos españoles son clínicospreocupados por el enfermo, por eldiagnóstico y tratamiento, pero pocosde ellos, salvo excepciones, están rea-lizando una investigación básica. Esalgo que se echa de menos en la reu-matología española. Sería muy desea-ble que algunos médicos jóvenes coninquietud por problemas de patogeniase incorporasen a grupos de investiga-ción básica en ese campo, porqueestas personas serían las más idóneaspara realizar una investigación básicadesde y con los pacientes.”

Otra de las vías de estudio está relacionada con la formación de homodímeros

”Se echa demenos que

reumatólogosclínicos,

preocupados por el enfermo, por el diagnóstico y tratamiento,

realicen al mismo tiempoinvestigación

básica”

6Simposio / Espondiloartritis

LOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2005

Primer simposio de espondiloartritis de la ser (Córdoba, febrero 2005)

El paciente con espondiloartritis debe ser diagnosticado

el primer añode la enfermedad

EEl síntoma más caracterís-tico de estas enfermeda-des es el dolor lumbar -diferente a la lumbalgiacomún-, de evoluciónlenta, pero persistente. Si

la cadera está afectada precozmen-te la enfermedad evolucionará deforma severa.

Según el doctor Jesús Tornero,presidente de la SER, “en la actuali-dad se dispone de tratamientoscapaces no sólo de mitigar los sín-tomas, sino de intervenir en los pro-cesos inflamatorios de las articula-ciones y otras manifestaciones paraque la enfermedad no progrese”.Pero para que se beneficie del trata-miento precoz, “es imprescindibledisponer de herramientas útilescapaces de detectar y clasificar a un

paciente con espondiloartritis en elprimer año de evolución de laenfermedad”, señala el doctorEduardo Collantes Estévez, jefe delServicio de Reumatología del Hos-pital Reina Sofía de Córdoba.

SÍNTOMAS ESPECÍFICOS Y

COMUNES

En este grupo de enfermedades seintegra la espondilitis anquilosante,la artritis reactiva, la artritis psoriási-ca, la artritis asociada a las enfer-medades inflamatorias intestinalescomo la enfermedad de Crohn y lacolitis ulcerosa, y la espondiloar-tropatía indiferenciada. Cada unade ellas tiene síntomas específicosque las diferencian entre sí, perotambién poseen característicascomunes, como es la inflamación

de las articulaciones sacroilíacas yla columna vertebral, ocasionandodolor lumbar, que a veces se extien-de y puede confundirse con unaciática.

La lumbalgia es un síntoma fre-cuente en la población general,pero la lumbalgia de las espondilo-artropatías es un dolor diferente:“Aparece de forma precoz, habi-tualmente antes de los 45 años deedad, tiene una evolución crónicade más de tres meses y generalmen-te de varios años, es más frecuentedurante el descanso nocturno y seacompaña de rigidez por las maña-nas al levantarse. Este dolor mejoracon el ejercicio y con la toma deantiinflamatorios no esteroideos”,señala el doctor Pedro Zarco, jefede Unidad de Reumatología, de la

Se calcula que hasta un 15% de los pa-cientes que acuden a los servicios de reu-matología lo hace por una espondiloartritis.Se trata de un grupo de enfermedades reu-máticas diferentes, pero con característi-cas comunes, con una evolución muy varia-da, desde formas benignas, prácticamentesin síntomas, hasta formas muy agresivas,que provocan importantes destrucciones

de las articulaciones. Un 25% de estos pa-cientes tienen incapacidad laboral, y un10% de ellos incapacidad absoluta. Sonalgunos de los datos del primer registro deestos pacientes que se hace en nuestropaís y que se ha presentado el día 19 de fe-brero en Córdoba, en el transcurso del ISimposio de Espondiloartritis, de la Socie-dad Española de Reumatología.

7Simposio / EspondiloartritisLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2005

Fundación Hospital Alcorcón deMadrid. Existen, además, otra seriede síntomas menos frecuentes peroque pueden ayudar al diagnosticocomo son: la inflamación ocular, laartritis en miembros inferiores o losantecedentes de psoriasis, diarreaso infecciones genitales.

Las lesiones se producen sobretodo en las entesis -anclaje en elhueso de los tendones, ligamentosy cápsulas articulares. Además,estas lesiones tienen tendencia aproducir fibrosis, osificación y for-mación de hueso nuevo, provocan-do el fenómeno de anquilo-sis ósea (del griego ankylos,soldadura). Las técnicasmodernas de imagen estánpermitiendo demostrar laimportancia de la entesis enesta enfermedad.

Pueden aparecer otrasmanifestaciones no articula-res, como la uveítis, un pro-ceso que llegan a padecerentre el 25-40% de lospacientes, y que cursa conmucho dolor ocular, acom-pañado de enrojecimiento,apareciendo también visiónborrosa. La fibrosis pulmonar afec-taría fundamentalmente a los lóbu-los superiores del pulmón. Se daríaen fases avanzada de la enferme-dad. También en estadios avanza-dos y enfermedad severa puedeaparecer una insuficiencia aórtica,debido a la dilatación de la raíz aór-tica.

DIAGNOSTICAR EL PRIMER AÑO

El diagnóstico se establece con lahistoria clínica y la exploración rea-lizada por un médico con experien-cia en este tipo de patologías, ade-más de una analítica general y unestudio radiológico simple, aunqueen determinadas ocasiones puedenser necesarias pruebas más com-plejas como estudio de líquidosinovial, ecografía de partes blan-das, cultivos en medios especiales,Resonancia Magnética Nuclear,Tomografía Axial Computerizada,colonoscopia o densitometría. Ade-más del diagnostico es necesario

determinar el grado de actividad yla limitación funcional de la enfer-medad, para establecer el trata-miento mas adecuado en cadacaso.

Para diagnosticar a un pacientecon espondiloartritis, hace 15 añosera necesario esperar entre 5 y 10años para observar la evolución dela enfermedad por radiografía.Actualmente se puede diagnosticarmás precozmente, aunque en lamayoría de los casos no se haceantes de cinco años. Según el doctorEduardo Collantes Estévez, jefe del

Servicio de Reumatologíadel Hospital UniversitarioReina Sofía, de Córdoba,“es imprescindible dis-poner de herramientaútiles capaces de detec-tar y clasificar a unpaciente con espon-diloartritis en elprimer año deevolución

La Sociedad Españolade Reumatologíapresenta el primerregistro de pacientes yel documento deconsenso sobre eltratamiento de estas enfermedades

8Simposio / Espondiloartritis

LOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2005

de la enfermedad, debido a losbeneficios que se obtienen con eltratamiento precoz”.

ANTÍGENO HLA-B27: AUMENTO

DEL RIESGO

Las personas que tienen en sus gló-bulos blancos el antígeno HLA-B27poseen un riesgo mayor de padeceruna espondiloartropatía (entre tres ocuatro veces superior al de los queno son portadores de este gen). Ennuestro país se calcula que entre el 6y el 8% de la población tiene estacaracterística. Sin embargo, no todaslas personas que presentan HLA-B27activado van a desarrollar la enfer-medad, hay otros factores medioam-bientales que la desencadenan aedades tempranas. Alrededor del95% de las personas con espondili-tis, por ejemplo, presentan HLA-B27positivo (no al revés, es decir, notodas las personas con este antígenovan a padecer la enfermedad). HLA-B27 fue descubierto hace 27 años yse transmite por herencia. Poseevariantes importantes, algunas de lascuales se asocian con la enfermedady otras no.

“FOTOGRAFÍA” DEL PACIENTE

CON ESPONDILOARTRITIS

En el simposio se han presentadolos datos de la primera fase deREGISPONSER, un registro querepresenta ya el mayor estudiotransversal de espondiloartritis rea-lizado en nuestro país y que permi-te ofrecer una “fotografía” bastanteamplia y precisa de las característi-cas de los pacientes con estas enfer-medades en España, según comen-ta el doctor Rafael Ariza Ariza, delhospital Universitario Virgen Maca-rena de Sevilla.

En el estudio han participado1.200 pacientes y nueve hospita-les. El grupo más numeroso depacientes tiene una edad entre 30 y49 años. Según este estudio sólo un37% realiza ejercicios de formahabitual y la prevalencia de incapa-cidad laboral se sitúa en torno al25%, de los que un 10% tiene inca-pacidad absoluta.

La enfermedad más frecuente esla espondilitis anquilosante (60%),seguida de la artritis psoriásica(21%). La espondilitis anquilosante-una enfermedad que si no se trata

puede llegar a fusionar las vértebrasentre sí, dejando la columna rígida,sin flexibilidad-, aparece sobretodo en personas jóvenes, especial-mente en varones entre los 15 y los25 años. Más de un 70% de lospacientes tiene el antígeno HLA-B27 positivo.

Dos terceras partes de los pacien-tes consumen habitualmente anitin-flamatorios no esteroideos (el másfrecuente indometacina) y un 13%recibe tratamiento biológico, el másfrecuente infliximab (10,3%).

REGISPONSER tiene una segundaparte y estará abierto a todos los servi-cios de reumatología de todo el país.

TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS QUE

MODIFICAN LA ENFERMEDAD

Desde los primeros resultados delos estudios, los nuevos fármacosbiológicos anti-TNF (bloqueantesdel Factor de Necrosis Tumoral Alfa)han demostrado una mejoría de lossíntomas axiales, junto con el des-censo espectacular de los reactantesde la fase aguda de la inflamación,así como un efecto muy beneficiososobre los síntomas articulares peri-

9Simposio / EspondiloartritisLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2005

féricos, sobre las entesitis e inclusoen algunas manifestaciones extrarti-culares (como uveítis). La eficacia semanifiesta precozmente en lamayoría de los pacientes y se man-tiene al menos dos años, que es elmayor tiempo de los estudios.

La Sociedad Española de Reu-matología ha presentado duranteeste simposio el consenso sobre eltratamiento de las espondiloartro-patías. “El objetivo de los tratamien-tos ya no es sólo mitigar los sínto-mas, sino intervenir en los procesosinflamatorios de las articulacionesy otras manifestaciones como lauveítis, para que la enfermedad noprogrese”, señala el doctor JesúsTornero, presidente de la SER.

Según este consenso, la elec-ción del tratamiento va a dependerde las características de la enferme-dad, las articulaciones afectadas eincluso la actividad del paciente.En el caso de espondilitis anquilo-sante y artritis psoriásica, cuandosolamente está afectada la columnavertebral, el consenso propone pro-bar primero con dos AINEs clásicosdurante tres meses y, si no hay res-puesta o bien se presenta toxicidado intolerancia, iniciar la terapiaanti-TNF.

Si en la espondilitis anquilosan-te están afectadas varias articula-ciones, el consenso proponecomenzar con AINEs y sulfasalaci-

na durante 3-4 meses; cuando hayentesitis (afectación de los tendo-nes) propone considerar hacer infil-traciones locales con glucocorticoi-des. Si en la primera elección nohay respuesta o se presenta toxici-dad o intolerancia, iniciar la terapiaanti-TNF.

El objetivo del tratamiento parala artritis psoriásica es que no hayainflamación en las articulaciones,por lo que se propone considerarinfiltraciones sobre todo en las arti-culaciones de carga, como la rodi-lla o la cadera. El tratamiento iniciales con alguno de los tres fármacos,metotrexato (entre 7,5 y 20-25 mili-gramos a la semana), sulfasalacinao leflunomida, durante 3-4 meses, ysi no se obtiene respuesta, hay into-lerancia o toxicidad, se pasará a tra-tamiento con anti-TNF.

Tanto para la espondilitis anqui-losante como para la artritis psoriá-sica se aconseja -siempre depen-diendo de la severidad de la enfer-medad- el tratamiento de inicio conAINEs (antiinflamatorios no esteroi-deos) y/o en combinación con losllamados fármacos modificadoresde la enfermedad (metotrexato, sul-fasalacina, leflunomida…), y si nohay respuesta a los 3-4 meses, o sepresenta intolerancia o toxicidad,iniciar la terapia con los fármacosanti-TNF (infliximab, etanercept,adalimumab).

Algunos datos delas espondiloartritis

Dentro del grupo de lasespondiloartritis, la espondili-tis anquilosante es la más fre-cuente, seguida de la artritispsoriásica, y la enfermedadinflamatoria intestinal.■ El 70% de los pacientesposee el antígeno HLA-B27.En la población general esteantígeno no pasa del 8%.■ Afecta a un 0,7% de lapoblación.■ Se observan unos 40casos por 100.000 habitan-tes al año.■ Es más frecuente en losvarones.■ La edad de inicio es entrelos 15 y los 45 años. La pro-babilidad de aparición dismi-nuye a partir de los 55 años.■ Un 15% de los pacientesque acuden a reumatologíalo hacen por espondioloar-tropatías.■ Si la cadera está afectadaprecozmente, la enfermedadtendrá una evolución mássevera. ■ Aunque en España no haydatos, el coste en otros paíseseuropeos es de unos 2.100euros al año, más otros 1.300del propio paciente.■ Es responsable de uno 62días de baja laboral al año.■ El 27% llega a una situaciónde invalidez permanente.■ El 20,3% cambia de pro-fesión.■ Un 20,3% abandona todaactividad profesional.

(Datos recogidos de la Mo-nografía SER, Espondiloar-tritis. Dirigida por el doctor

Raimon Sanmartí. Sociedad Española de Reu-matología. Editorial Médi-

ca Panamericana)

Dres. Tornero, López de Castro y Collantes

10 LOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2005

Proyectos SER / Nuevo Fondo de Imagen

SSe trata de un archivo demás de 1.200 fotografíasque cubren la mayorparte de los aspectos dereumatología. A diferen-cia de la edición anterior,

se incluye 10 vídeos con imágenesde exploración física del aparatolocomotor y técnicas de infiltraciónlocal. Se trata de un gran esfuerzopor parte de la SER que durante elaño 2003 recibió material de másde medio centenar de autores,material que fue seleccionado yclasificado el pasado año.

El Fondo está patrocinado porLaboratorios Wyeth, quien distri-buirá el primero de varios CDs, conimágenes y vídeo, a partir de abril.

El objetivo de este Fondo es quelos socios de la SER dispongan dematerial iconográfico de calidadque cubra la mayor parte de losaspectos de la reumatología y quepueda ser de utilidad en la activi-

dad cotidiana, clínica y docente.Los criterios de selección, según loscoordinadores del Fondo, los doc-tores Antonio Naranjo y José Rosas,han sido el incluir las imágenes demayor calidad, independientes oagrupadas en casos clínicos queaporten estos criterios.

Las imágenes en vídeo, segúnlos coordinadores, se potenciarán

en el futuro, como una herramientamuy útil para visualizar y enseñarlas distintas técnicas de la especiali-dad, así como para mostrar a lospacientes tratamientos y/o ejerci-cios de fisioterapia a realizar en sudomicilio.

Es intención de la SER que unaversión simplificada del Fondoquede ubicado en la página web dela Sociedad para uso de sus socios.En la misma pantalla se podrá acce-der a otros bancos de imágenes,como el del Servicio de Reumatolo-gía del Hospital Valle de Hebrón.

MANEJO SENCILLO

Según los coordinadores de laselección del Fondo, se ha cuidadomucho la presentación para que su

Con el patrocinio de Wyeth

Ya está terminado el nuevoFondo de Imagen de la SER

Por primera vezincluye imágenes

en vídeo deexploraciones

físicas y técnicasde infiltración

A PARTIR DE ABRIL LOSSOCIOS DE LA SERPODRÁN DISPONER DELNUEVO FONDO DEIMÁGENES QUE LASOCIEDAD ESPAÑOLA DEREUMATOLOGÍA OFRECEA SUS ASOCIADOS

11Proyectos SER / Nuevo Fondo de ImagenLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2005

manejo sea sencillo: entorno depantalla tipo windows con desple-gables, un potente buscador depalabras clave muy intuitivo, visua-lización en pantalla completa, fácilgrabación en otro archivo, posibili-dad de pasar directamente para unapresentación de una selección deimágenes a programas como PowerPoint, capacidad de ajuste de laimagen en brillo o contraste, etc.

Puede decirse que pocas Socie-dades científicas cuentan con unFondo de Imágenes de estas carac-terísticas. “Un Fondo que no estácerrado y que de forma periódica -señalan los doctores Naranjo yRosas- será completando con nue-vas imágenes y vídeos.”

56 AUTORES Y 38 HOSPITALES

De las 1.294 imágenes recibidas sehan aceptado 887 (el 68,5%). Delas aceptadas, 571 son fotos indivi-duales y 121 corresponden a casos(cada una entre 2 y 5 fotos).

Se han incluido el 55% de lasfotos del Banco de Imágenes de1995, 344. El Fondo actual incluye1.231.

Han participado 56 autores y 38hospitales. A diferencia del Fondodel año 95, ha habido una gran par-ticipación de hospitales comarca-les. Han participado también doshospitales extranjeros (Uruguay eItalia). Los 10 hospitales con mayorparticipación han sido: La Paz(Madrid), General (Castellón), Doc-tor Negrín (Las Palmas), Do Meixo-eiro (Vigo), Marina Baixa (Alicante),

Del Mar y La Esperanza (Barcelo-na), De Cruces (Baracaldo), Centrode Salud Canal Salat (Ciudadela.Menorca), Euromútua (Zaragoza),Clinic (Barcelona).

En la selección haprimado la calidad ysu interés para laactividad cotidianay docente

Estas imágenes cubren granparte del contenido de la reu-matología actual, aunque aúnquedan aspectos por completar.Los diagnósticos o enfermeda-des recibidos más frecuenteshan sido:

Enfermedad de Paget 93Artritis Reumatoide 77Artrosis 77Gota 56Tumores 55Condrocalcinosis 50Esclerodermia 48LES 42Fracturas 39Espondilitis anquilosante 38

Puede decirse quepocas Sociedadescientíficas cuentancon un Fondo de

Imágenes de estascaracterísticas

17REPORTAJE / LupusLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2005

El lupus es una enfermedadautoinmune, crónica, deorigen desconocido que secaracteriza por la inflama-ción de distintos tejidos yórganos. La gravedad varía

mucho en cada caso, dependiendode la cantidad y variedad de anti-cuerpos y de los órganos afectados.Es una enfermedad poco conocida,pero no rara, ya que es más fre-cuente que la leucemia o la escle-rosis múltiple. Puede aparecer acualquier edad, infancia, edadadulta y tercera edad, aunque ocu-rre con más frecuencia entre los 17y 35 años. El 90% de los casos sonmujeres y se calcula que cada añoaparecen 7 nuevos casos por100.000 habitantes.

Hace unos treinta años la super-vivencia de estos pacientes a los 5años era del 50%, pero gracias a unmayor conocimiento de la enferme-dad y a los tratamientos, en laactualidad puede considerarse unaenfermedad crónica, y los pacien-tes pueden llevar una vida normal.

UNA ENFERMEDAD AUTOINMUNE

El lupus es una enfermedadautoinmune. Significa que enalgún momento sustancias norma-les y propias de una persona,como algunas proteínas, se vuel-ven extrañas para el propio orga-nismo. El sistema inmunológicoen estas circunstancias produce

anticuerpos en contra de sí mismoy elimina sustancias que son nor-males e importantes para el fun-cionamiento del organismo. En elcaso del lupus este situación seproduce en múltiples lugares,como riñón, articulaciones, mús-culos, arterias, venas… En lamayoría de los casos es una enfer-medad benigna que afecta sólounos cuantos órganos, general-mente la piel, pero en otrospuede ser más seve-ro y afectar casicualquier órga-no del cuer-po.

No se conoce la causa exactaque origina el lupus. Según algu-nos expertos, es posible que elagente que pone en marcha la

enfermedad sea un virus, pero almismo tiempo se necesita unaconjunción de factores para que laenfermedad aparezca, como fac-tores genéticos y hormonales; nohay que olvidar que es mucho másfrecuente en la mujer (1 varón porcada 9 mujeres).

EN CUALQUIER ÓRGANO

El lupus no afecta por igual a todas

las personas, puede estar afectadasolo la piel, o varios órganos, comocorazón, riñón, pulmón… Sinembargo, hay unos síntomas gene-rales, como el cansancio, la pérdi-da de peso inexplicable y la fiebreprolongada.

La reacción autoinmune en el lupus puede afectar a casi cualquier órgano

Lupus eritematoso, esa caprichosa inflamación

Un mayorconocimientoy las nuevas terapias hantransformado en 30 años unaenfermedad mortal en crónica

18REPORTAJE / Lupus

LOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2005

■ La afección de la pielEs una de las lesiones másfrecuente. El enrojeci-miento y erupción puedenaparecer en cualquier

parte del cuerpo y en general nodan molestias. La lesión másconocida, pero no más frecuente,es el enrojecimiento y erupciónde la piel en las mejillas y nariz,“eritema de alas de mariposa”.Precisamente de esta erupción leviene el nombre de lupus (lobo enlatín), pues se decía semejaba alas marcas que tienen en el rostroalgunos lobos.

Es frecuente la caída del cabe-llo cuando la enfermedad estáactiva. Cuando el paciente es tra-tado y la enfermedad mejora, elpelo vuelve a crecer.

Estos pacientes tienen una pielmuy sensible a los rayos ultravio-letas y no es infrecuente que laenfermedad aparezca tras unaexposición prolongada al sol.Tampoco significa que todos lospacientes tengan este problema,pero conviene protegerse con cre-mas con factor de proteccióncomo mínimo del número 20.

■ Síntomas articularesy muscularesEl 90% de los pacientescon lupus tiene dolor einflamación de las articu-laciones (artritis). Las que

más se afectan son las de losdedos de las manos, las muñecas,los codos, las rodillas y las de lospies.

Es muy frecuente que empeoretras el descanso nocturno y elpaciente note “rigidez articular”por las mañanas. Hay dificultadpara mover las articulaciones ysólo se corrige pasado un tiempo ytras realizar varios ejercicios.

Al mismo tiempo también pue-den aparecer dolores muscularesen los brazos, las piernas y otraszonas. En general son síntomasleves y responden bien al trata-miento médico.

■ Inflamación de corazón y pulmonesCuando el lupus infla-ma estos órganos lohace sobre todo en lascapas de revestimien-to del corazón (el pericardio) y delos pulmones (la pleura). Estos pro-cesos, pericarditis y pleuritis, tienensíntomas parecidos: dolor en eltórax y a veces fiebre. En líneasgenerales no suelen plantear nin-gún problema importante y respon-den bien a un tratamiento médicosencillo. En raras ocasiones se pue-den ver afectados los pulmones olas válvulas del corazón, lo queocasiona insuficiencia respiratoriao cardíaca.

■ Lesión renalEs frecuente la lesiónrenal y siempre a losdos riñones a la vez. Suseveridad depende deun paciente a otro, puede ser leve omás seria. Todas ellas pueden sertratadas con éxito.

La lesión más frecuente es lainflamación, que a veces conducea que el riñón no pueda eliminaradecuadamente los residuos delorganismo y éstos se acumulen enla sangre.

A veces, debido a la inflama-ción, el riñón es incapaz de retenersustancias tan importantes comolas proteínas, lo que provoca que seeliminen por la orina y se produzcahinchazón en la cara y en las pier-nas. En otros casos la lesión renalorigina una subida dela tensión arterial.

■ Repercusión enel sistema nervioso centralEs muy difícil sabercon qué frecuencia se afecta elcerebro en el lupus, debido a quemanifestaciones como el dolor decabeza, depresiones o situacionesleves de hiperactividad, son muyfrecuentes en la población generaly pueden deberse a una leve infla-

mación cerebral por el lupuso a otras circunstancias.

■ Sensibilidad a las infeccionesEl paciente con lupus essensible a las infeccio-

nes. Se debe a que el propiolupus predispone a la infec-ción y a que algunas de lasmedicaciones que se emplean paratratar la enfermedad disminuyen lasdefensas.

EL SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO O

ANTICOAGULANTE LÚPICO

El síndrome antifosfolípido -tam-bién conocido como síndromeHughes- es una enfermedad liga-

da al lupus, aunque tam-bién aparece en personasque no tienen la enferme-dad. Provoca accidentescerebrovasculares, trombo-sis, abortos y muertes feta-les de repetición. Aunque

no se conoce su prevalencia, sesabe que 1 de cada 5 mujeres que

tienen trombosis presenta estesíndrome, que también está pre-

sente en 1 de cada 5 acci-dentes cerebrovascularesproducidos antes de los 50años, y en 1 de cada 5mujeres que ha tenido abor-tos o muertes fetales. Cono-ciendo la existencia de este

síndrome, estos pacientes puedenser tratados para prevenir losdaños.

Para un mayor conocimientode este síndrome se creó el Grupode Estudio de Síndrome Antifosfo-lípido (GESAF) del hospital La

1 de cada 5 mujerescon trombosis

presenta el síndromeantifosfolípido, unaenfermedad ligada

al Lupus

Paz. Se trata de un grupo multidis-ciplinario formado por hematólo-gos, inmunólogos, internistas,nefrólogos, neurólogos, obstetras,pediatras y reumatólogos.

Según algunos expertos, estesíndrome podría teneruna incidencia muchomayor si se realizaraun “screening” a losgrupos de riesgo,pacientes con abortos,trombosis….

POSITIVO EN

ANTICUERPOS

ANTINUCLEARES

El diagnóstico del lupus se basaen tres aspectos fundamentales:los síntomas que cuenta elpaciente, su examen físico y losanálisis de sangre y orina.

En los análisis de sangre yorina, el paciente con lupus

puede presentar algunas anomalí-as que hacen sospechar la enfer-medad. Es frecuente que tenga elnúmero de leucocitos, linfocitos yplaquetas más bajo de lo normal.Por otro lado, si hay inflamaciónrenal, el examen de la orinadetectará esta alteración. Pero laspruebas más importantes seránlas que detectan la producción deanticuerpos antinucleares -sedenominan así por estar dirigidoscontra determinadas estructurasdel núcleo de las células-. Prácti-camente el 100% de los pacientescon lupus tienen esta pruebapositiva. Sin embargo, hay otrasenfermedades que también danesta positividad.

Hay unos anticuerpos -antiADN- que sólo aparecen en ellupus, y se consideran la pruebadefinitiva para el diagnóstico deesta enfermedad.

19REPORTAJE / LupusLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2005

Los recursosactuales permiten alpaciente llevar una

vida normal

LUPUS, Síntomas más frecuentes

■ Dolores articulares■ Fiebre de más de 38 º C■ Artritis (articulaciones inflamadas)■ Fatiga prolongada o extrema■ Erupciones, ronchas en la piel■ Anemia

■ Estos síntomas prácticamente afectan al 70-90% delos pacientes. Hay otros síntomas que afectan a menosde la mitad, como son la afectación de los riñones, eldolor en el pecho, eritemas en forma de mariposa en lasmejillas y nariz, sensibilidad a la luz solar, pérdida delcabello, problemas en la coagulación…

Documentos gráficos del Banco de Imagenes de la SER

20Tratamiento / Lupus

LOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2005

LLa mayoría de los pacientescon Lupus Eritematoso Sisté-mico (LES) responden a lostratamientos farmacológicosestándar para la enferme-dad, tratamientos que inclu-

yen generalmente corticoides, antipa-lúdicos, azatioprina o ciclofosfamida,solos o en combinación. No obstante, existen algunos pacien-tes que no responden a estos trata-mientos, recidivan o presentan efectosadversos severos lo suficientementeseveros para obligar a suspender estasterapias. Así, hasta el 25% de lospacientes con nefritis lúpica severarecidivan a los 5 años después de sus-pender la terapia para la glomerulone-fritis (1). Por todo ello se han investiga-do nuevas vías terapéuticas que ofrez-can alternativas de tratamiento paraestos pacientes. Entre los tratamientosno convencionales hay inmunosupre-sores distintos a los comúnmente utili-zados, entre ellos, leflunomida, mico-fenolato mofetil y tacrolimus.

LEFLUNOMIDA

Es un fármaco importado del propiocampo de la Reumatología, donde hademostrado una eficacia similar almetotrexato para el tratamiento de laAR (2). Los mecanismos fundamenta-les por los que ejerce su acción en elLES al se deben a la inhibición de lasíntesis de novo de pirimidinas, que

disminuye la proliferación de células Ty la expansión de clones autoreacti-vos, y disminuye la proliferación decélulas B y la producción de anticuer-pos patogénicos.

En el LES hay un ensayo clínico y 5series de casos publicados sobre laexperiencia de este tratamiento enestos pacientes. En general, los pacien-tes suelen mejorar sus índices de acti-vidad de la enfermedad, especialmen-te por la mejoría de la artritis, pero, sinembargo, la proteinuria y los títulos deanti-DNA no suelen mejorar con eltratamiento (3).

En el LES se utiliza a las mismasdosis que para la artritis reumatoide, ysu perfil de seguridad es similar almostrado en artritis reumatoide. Sedeben hacer los mismos controlesque los recomendados para artritisreumatoide. Así pues, en conclusión,la leflunomida podría tener un papelen el LES para controlar la artritis queno respondan a metotrexato o hidro-xicloroquina.

MICOFENOLATO MOFETIL

Es un fármaco importado del campodel trasplante (renal, hepático, cardia-co), donde esta aprobado su uso por laFood and Drug Administration (FDA)norteamericana desde 1995. Inhibe lafunción de células T y B. En el LES, suefecto se debe a que afecta fundamen-talmente a los linfocitos, porque en

otras células la síntesis de purinas nodepende tanto de la síntesis de novo.Inhibe sobre todo la isoforma tipo II deinosin monofosfato deshidrogenasa,que se expresa en linfocitos estimula-dos, más que en los que no lo están.

En modelos animales de LES se havisto que aumenta la superivencia, dis-minuye la proteinuria y enlentece eldaño renal. En pacientes con LES se haempleado fundamentalmente paratratar las recidivas de la nefritis lúpica.Existen numerosas series de casos queindican eficacia en pacientes connefritis severas resistentes a múltiplestratamientos previos con ciclofosfami-da, ciclosporina o azatioprina. Se havisto que el 70-80% de los pacientesmejoran, en un seguimiento medio de15 meses. En glomerulonefritis mem-branosa en los adultos hay una res-puesta variable, aunque algunospacientes, especialmente niños, res-ponden bien. Histológicamente, pare-ce disminuir los índices de actividaden las rebiopsias renales, aunque suefecto sobre los anticuerpos anti-DNAy los niveles de complemento hanmostrado datos contradictorios. Deestos los estudios no controlados sepuede deducir, al menos, su seguri-dad, ya que los efectos adversos quepresenta no han sido referidos comosignificativamente severos. Como tera-pia inicial para tratamiento de la nefri-tis lúpica severa, existen, al menos, dos

DRA. MARÍA ROSA GONZÁLEZ CRESPOSERVICIO DE REUMATOLOGÍA. HOSPITAL 12 DE OCTUBRE. MADRID

Nuevos inmunomoduladoresen el tratamiento del lupuseritematoso sistémicoLeflunomida, micofenolato mofetil y tacrolimus

REFERENCIAS1. Ciruelo et al. Arthritis Rheum. 1996; 39: 2028-35 · 2. Kalden et al. Arthritis Rheum 2003; 48: 1513 · 3. Tam LS et al. Lupus 2004; 13: 601-604.

4. Chan TM et al. N Engl J Med 2000; 343: 1156-62 · 5. Chan TM et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 1010A

21Tratamiento / LupusLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2005

ensayos clínicos que demuestran sueficacia, que es, al menos, similar a lade ciclofosfamida, con mejoría del80% de los pacientes. No obstante,hay algunos datos que indican que lospacientes tratados con micofenolatopresentan una mayor tasa de recaídas(4-6). Para el tratamiento de manteni-miento de la nefritis lúpica grave, des-pués de terapia de inducción conciclofosfamida, el micofenolato pareceun fármaco más seguro que ciclofosfa-mida y tan eficaz como este fármacoen su pauta de bolos trimestrales (7).También se ha empleado con buenosresultados en algunos casos de afecta-ción orgánica severa no renal, refracta-rios a otros tratamientos. Se han descri-to mejoría en los índices de actividad,la afectación cutánea severa, la afecta-ción hematológica, la articular, la neu-rológica, y la pulmonar (8-9)

El micofenolato en el lupus se usa adosis de 500-1000 mg/12 horas(empezar por 500 mg), tomándolo conagua sin alimentos. Sus efectos adver-sos son bastante similaresa los que presenta azatio-prina (Tabla 4). Precisamonitorización periódicay controles. Una pautapara monitorizar puedeser la siguiente: realizarhemograma y bioquími-ca cada semana duranteel primer mes, cada 2semanas 2 meses y des-pués mensual. En insufi-ciencia renal hay queajustar dosis. (Ccr <25mL/min < 500mg/12h).En insuficiencia hepáticano es necesario. Presenta interaccionescon colesteramina y antiacidos (?MMF), acyclovir (? acyclovir), probene-cid (? MMF).

Así pues, en conclusión, micofeno-lato parece un tratamiento eficaz yseguro en pacientes con LES, especial-mente indicado en casos de nefritissevera como terapia de mantenimientoo en aquellos casos refractarios o queno toleren los tratamientos. Como tera-pia de inducción en nefritis podríatener más recaídas que ciclofosfamida.

En niños también podría tener unpapel por la ausencia de efectos secun-darios sobre la fertilidad y neoplasias,respecto a ciclofosfamida. El micofe-nolato también podría estar indicadopara afectación orgánica extrarenal ycomo ahorrador de esteroides.

TACROLIMUS

Es un fármaco importado también delcampo del trasplante (renal, hepático,páncreas, pulmón), donde se usadesde 1989. Es más potente que ciclos-porina y con similar perfil de seguri-dad. Es un macrólido que se extrae deStreptomyces Tsukubaensis. En el LESsu acción se basa en que suprime larespuesta inmune bloqueando la acti-vación de células T y la respuestainmune.

En el LES se esta estudiando para lanefritis lúpica severa como tratamientoinicial. Parece tener una eficacia simi-lar a ciclofosfamida, sin presentar efec-tos adversos relevantes (10). Tambiénse han descrito casos de pacientes con

recaída de enfermedad renal, con vas-culitis severa y con hemorragia pulmo-nar que mejoraron con el tratamiento(11). Para la afectación cutánea refrac-taria a esteroides se emplea el tacroli-mus en formulación tópica. Es el pri-mer inmunosupresor de uso tópico yhay mucha experiencia en su utiliza-ción. En el año 2000 la FDA aprobó suuso para dermatitis atópica moderada-severa en niños y adultos. También seha utilizado en el pioderma gangreno-so, liquen plano, dermatitis actínica,

psoriasis, dermatomiositis, Behcet,ulceras reumatoides y rosácea. Su efi-cacia es igual o mejor a los esteroides,especialmente en niños o en las lesio-nes de la cara, donde solo se puedenusar esteroides suaves por el riesgo deatrofia. Sus efectos secundarios en suformulación tópica son leves e inclu-yen picor, quemazón y foliculitis quesuelen mejorar al hacerlo las lesionescutáneas. Además, a diferencia de losesteroides, no causa atrofia.

Para su utilización por vía oral hayque empezar con una dosis aproxima-da de 0,05 mg/kg/día (en dos tomascada 12 horas) y se puede subir a 0,1 oincluso 0,15 mg/kg/día según la res-puesta clínica y los niveles terapéuticos(hay capsulas de 0,5, 1 y 5 mg). Ladosis intravenosa usada para el tras-plante es de 10-1000 mcg/kg/día/ 24horas (0,05-0,1 mg/kg/día) durante 2-3días y después pasar a vía oral (hayampollas de 5mg/mL). Para su uso tópi-co se emplea una formula oleosa conuna concentración al 1% y se adminis-

tra una aplicación cada 12horas. Sus efectos secunda-rios son similares a los deciclosporina. Precisa moni-torización periódica, y eninsuficiencia hepática yrenal hay que usar las dosismenores de los intervalosreconocidos (Tabla 6). Sutoxicidad puede aumentarcon eritromicina, danazol eibuprofeno.

Así pues, en conclusión,respecto a tacrolimus en elLES, podría estar indicado

especialmente en aquelloscasos de afectación orgánica severa,fundamentalmente en nefritis severa,fundamentalmente en los pacientesque presentan recaídas o efectossecundarios severos, pero tambiéncomo para terapia inicial, aunque estasindicaciones están aún por sentar. Unaindicación del tratamiento tópico contacrolimus son las lesiones cutáneas delupus resistentes a tratamiento esteroi-deo tópico o donde los esteroides esténempezando a producir efectos como laatrofia o las telengiectasias.

6. Hu W et al. Chin Med J (Engl); 2002; 115: 705-9 · 7. Contreras G et al. N Engl J Med 2004; 350: 971-80 · 8. Ye ZZ et al. Lupus 2001; 10: S99 · 9. Riskalla MM et al. J Rheumatol 2003; 30: 1508-12 · 10. Mok et al. Arthritis Rheum 2004; 50 : 2559-68 · 11. Politt D et al. Clin Nephrol 2004 ; 62: 49-53

24Pacientes / Mapa de osteoporosis en España

LOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2005

EEspaña cuenta 232 densi-tómetros DXA axiales, loque supone 30 densitó-metros para cada millónde mujeres posmenopáu-sicas, la población con

una mayor prevalencia de la enfer-medad. Este cifra pasa a ser de 8aparatos por millón de mujeres enesa etapa de la vida cuando seconsideran sólo aquellos centrosde titularidad pública o en régi-men concertado con la SeguridadSocial. Algunas provincias carecende densitómetro y 15 sólo cuentancon aparatos de titularidad priva-da. Actualmente, la lista de esperamedia para realizarse esta pruebaen los centros públicos es de 153días (aproximadamente cincomeses). Junto a la escasez de equi-

pos, es también destacable la anti-güedad de los mismos, con unaescasa incorporación en los últi-mos años.

Son datos del Mapa de Recur-sos en Osteoporosis, realizado porla Fundación Hispana de Osteo-porosis y Enfermedades Metabóli-cas Óseas (FHOEMO) y la Socie-dad Española de InvestigacionesÓseas y Metabolismo Mineral(SEIOMM), con la colaboración dela Asociación Española contra laOsteoporosis (AECOS) y con elapoyo de la Internacional Osteo-porosis Foundation (IOF).

NECESIDADES MAL CUBIERTAS

La densitometría DXA axial permi-te el diagnóstico de osteoporosisde acuerdo con los criterios de la

OMS antes de que aparezcan lasfracturas y es una de las pruebasmás importantes para su diagnósti-co. En España existen cerca de dosmillones y medio de mujeres conosteoporosis, de las que el 40%aproximado está sin diagnosticar.Cada año se producen en nuestropaís más de 60.000 fracturas decadera, que en parte pudieran sermitigadas con un diagnóstico y tra-tamiento precoces.

Destaca también este estudioque los densitómetros públicosestán ubicados en grandes hospi-tales, compartiendo en un 40% suactividad asistencial con la activi-dad de investigación, lo que supo-ne un acceso centralizado y másfácil para las especialidades deconsulta hospitalaria, aunque difi-

Según el Mapa de Recursos en Osteoporosis en españa

Sólo 30 densitómetrospor cada millón de mujeresposmenopáusicasAlgunas provincias carecen de densitómetro y 15 sólo cuentan con aparatos de titularidad privada

La densitometría DXA axial permite eldiagnóstico de osteoporosis de acuerdo con los criterios de la OMS antes de queaparezcan las fracturas

25Pacientes / Mapa de osteoporosis en EspañaLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2005

culta el acceso de la Atención Pri-maria y un posible crecimiento eneste sentido.

Según destaca el Dr. ManuelDíaz Curiel, presidente de la Fun-dación Hispana de Osteoporosis yEnfermedades Metabólicas Óseas(FHOEMO), el estudio ha puestode relieve que, en lo que referentea este equipamiento, no estáncubiertas adecuadamente lasnecesidades en España para diag-nosticar la osteoporosis y que elnivel de equipamiento de la Sani-dad española presenta una estruc-tura que contrasta con las necesi-dades de la población.

Según el Dr. José Manuel Que-sada, representante de la Socie-dad Española de InvestigacionesÓseas y Metabolismo Mineral(SEIOMM), hay una clara necesi-dad de invertir en nuevos apara-tos, racionalizar los recursosactuales en el servicio público yadecuar el concierto con centrosprivados para mejorar la sobresa-turación actual de la sanidadpública, además de garantizar lacalidad técnica”.

ACTITUD ANTE EL

PROBLEMA

El Mapa de Recursos en Oste-oporosis de España revela quelos médicos son sensibles a laosteoporosis como problema sani-tario en una población cada vezmás longeva. Sin embargo, no tie-nen claramente definido su papelante la enfermedad.

Señala también el informe quela utilización de densitómetros esuna variable dependiente de suaccesibilidad para el médico, másque de su opción personal comoelemento válido de diagnóstico.Es más, una mayor disponibilidadde acceso a pruebas de densito-metría favorecería una mayorimplicación de los diferentesmédicos en su diagnóstico y trata-miento, ya que todos están deacuerdo en considerarlo como elmejor método diagnóstico de laosteoporosis y de seguimiento de

los tratamientos instaurados. “Lafalta de recursos es especialmenteimportante en el ámbito de laAtención Primaria, a pesar deconstituir un grupo profesionalcon un interés creciente por laproblemática de la osteoporosis yser a menudo el primero en eva-luar la osteoporosis”, señala ladoctora Cristina Carbonell, médi-co de atención primaria.

EL REUMATÓLOGO ES

QUIEN MÁS PACIENTES

ATIENDE

El reumatólogo es elespecialista que atien-de el mayor númerode pacientes conosteoporosis ensu consultay en la

mayoría de loscasos realiza él mismo el segui-miento y diagnóstico, sin derivar aotros especialistas. El endocrinó-logo, participa también de formarelevante en la evaluación ymanejo de esta enfermedad.

FRACTURAS Y RADIOGRAFÍAS

Por su parte, el traumatólogo, quetambién cumple el papel de espe-cialista de referencia en algunasáreas, es el que trata al pacientenormalmente cuando ya ha sufri-do la fractura. Por regla general

este especialista diagnostica a tra-vés de la radiografía. El ginecólo-go, por su parte, está cada vez másimplicado en la osteoporosis y esel que demanda mayor número depruebas de densitometría. Y, porúltimo, el médico internista, debi-do a su actividad en al ámbitohospitalario, y por el perfil depacientes que atiende, pese atener un buen acceso a la densito-metría por DXA, recurre en mayormedida a los rayos X.

El Mapa de Recursosen Osteoporosis de

España revela que losmédicos son sensibles

a la osteoporosiscomo problemasanitario en una

población cada vezmás longeva

EEl pasado mes de octubretuvo lugar la presentaciónen Madrid de los resulta-dos del Estudio Sociológi-co sobre Artritis Reuma-toide en España, declara-

do de interés por la SociedadEspañola de Reumatología y queha contado con el apoyo de laLiga Reumatológica Española y elpatrocinio de Abbott Laboratories.Desde entonces, se han sucedidoen distintas ciudades españolas–Bilbao, La Coruña, Barcelona ySevilla- distintas presentacionespara los medios de comunicación,respaldadas por destacados espe-cialistas en reumatología y quehan contado además con el apoyode varias ligas autonómicas dereumatología.

Estas ruedas de prensa han per-mitido acercar a la poblacióngeneral una enfermedad, la artritisreumatoide, desconocida para lainmensa mayoría ya que, segúneste estudio, el 95% de la pobla-ción no es capaz de nombrarla deforma espontánea cuando se lespregunta por enfermedades infla-matorias. A través de la televisión,periódicos, revistas y emisoras deradio, miles de personas han podi-

do saber qué es esta enfermedad,cómo cambia la vida de las perso-nas que la sufren, el alto porcenta-je de personas que todavía noestán diagnosticadas, y ademáshan conocido lo que piensan lospacientes, sus familiares, losmédicos de atención primaria yespecialistas de la artritis y cuálesson sus demandas.

INDEFENSIÓN ANTE EL IMPACTO

DE LA ENFERMEDAD

Este estudio ha puesto por primeravez cifras al impacto de esta enfer-medad: el 76% de los pacientessufre algún tipo de inmovilidad, el83% padece dolores articulares, el59% presenta articulaciones infla-madas, entre un 28 y un 32% sufrecansancio y malestar y una parteimportante reconoce tener proble-mas psicológicos como consecuen-cia de la artritis, fundamentalmente

depresión. Frente a estos datos, losenfermos se encuentran en situa-ción que ellos mismos definen deindefensión.

Como han denunciado los por-tavoces de la Lliga ReumatològicaCatalana, Liga ReumatológicaAndaluza, Liga ReumatolóxicaGalega y Liga de Enfermos Vizcaí-nos afectados por la Artritis Reuma-

toide las deficiencias en la atenciónse inician desde la aparición de losprimeros síntomas. Hay un granporcentaje de pacientes a los que seles diagnóstica la enfermedad deforma tardía, –afirmaba Daniel Cas-tiñeira, representante de la LigaReumatolóxica Galega- en ocasio-nes se tarda hasta un año hasta ladetección y la instauración del tra-tamiento”. Desde ese momento, cuentan conpoco o ningún apoyo. “Todavía

26Pacientes / Estudio

LOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2005

Presentación del Estudio Sociológico de Artritis Reumatoide en España

Los médicos y los pacientes reclaman una

Atención Integralen la artritis reumatoide

El 95% de la población noidentifica de forma espontánea

la artritis reumatoide

27Pacientes / EstudioLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2005

estamos muy lejos de la asistenciaintegral que sería necesaria ofreceral enfermo y que englobe aspectosbiológicos, psicológicos y socia-les”, aseguraba Elisenda de la Torre,de la Lliga Reumatològica Catala-na. Para todos ellos, este estudioconstituye una de las aportacionesmás importantes que se han produ-cido en el campo de la reumatolo-gía ya que ha identificado las prin-cipales deficiencias. Además, con-sideran este estudio como herra-mienta fundamental para mejorar lacobertura asistencial de esta enfer-medad.

LA OPINIÓN Y REIVINDICACIÓN DE

LOS REUMATÓLOGOS

Junto con la perspectiva de lospacientes, las ruedas de prensa handado entrada a la opinión de losreumatólogos sobre como se estátratando esta enfermedad. Los espe-cialistas también denuncian eldiagnóstico tardío de la enferme-dad, en casi la mitad de los casos seproduce de forma tardía y en el

25% cuando la enfermedad seencuentra muy avanzada, y recla-man, entre otras reivindicaciones,un mayor número de plazas deespecialistas y mayor colaboraciónentre atención primaria y especia-listas en reumatología.

POCAS PLAZAS EN TODA ESPAÑA

Tanto en el País Vasco, como enGalicia, Cataluña o Andalucía, asícomo en la mayoría de las comuni-dades autónomas se reproduce lamisma situación: existe un númeroinsuficiente de plazas de especialis-tas que permita garantizar lademanda de nuevas consultas y elseguimiento de los enfermos, segúnhan remarcado los reumatólogosque han participado en las ruedasde prensa. Por otro lado, los médi-cos de atención primaria, quedesempeñan un papel fundamentalen el diagnóstico y seguimiento delos enfermos, desconocen, como hareflejado el estudio, muchos aspec-tos de la enfermedad y de los avan-ces que se han producido, por lo

que los reumatólogos subrayan laimportancia de articular todas losmecanismos posibles para mejorarel entrenamiento y la capacitacióndel médico de atención primaria.Pacientes y médicos, no obstante,han coincidido en dar un mensajepositivo: se puede modificar laexpectativa de vida de las personascon artritis reumatoide. De hecho,la aparición de las nuevas terapiasbiológicas está logrando evitar laprogresión de la destrucción arti-cular y se está modificando la evo-lución de la enfermedad, afirma-ban los especialistas. No obstante,como han reclamado pacientes ymédicos se precisa la adopción demedidas inmediatas de ámbitopolítico, social y asistencial que setraduzcan en una mejor atención alos pacientes.

En ocasiones se llega atardar un año hasta ladetección y la instauracióndel tratamiento

28 LOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2005

Pacientes / Congresos de Pacientes

LLos próximos 20, 21 y 22 deoctubre tendrá lugar en CasaConvalescència (Barcelona) lacelebración del I Congreso

Español de Pacientes, organizadopor el Foro Español de Pacientes conla colaboración de diversas institu-ciones nacionales e internacionales,como el Departament de Salut de laGeneralitat de Catalunya o la Defen-sora del Pacientes de Madrid, y conel apoyo de las asociaciones depacientes promotoras del Foro: laAsociación Española contra el Cán-cer, la Federación de DiabéticosEspañoles, la Federación Española

de Enfermedades Raras, la Funda-ción Española del Corazón, la Fun-dación Hipercolesterolemia Familiary la Liga Reumatológica Española.

El congreso nace con el objetivode evaluar la situación de los dere-chos de los pacientes en nuestropaís, resumidas en el Decálogo delos Pacientes de la Declaración deBarcelona de mayo de 2003, asícomo estudiar las necesidades ydemandas de las asociaciones querepresentan a los pacientes.

Foro Español de Pacientes:93.433.50.24

Del 27 al 28 de mayo se va a cele-brar en Madrid (Palacio de Con-gresos) el I Congreso Nacional dePacientes con Síndrome de Sjö-gren (S.S.), que pretende informary forma al paciente en autocuida-do de su enfermedad, según seña-la Jenny Inga Díaz, presidenta dela Asociación Española Síndromede Sjögren.

Para más información91 5358653,

aessjogren@hotmail.com www.aesjogren.org

En octubre, I Congreso Español de Pacientes

Las asociaciones de pacientesevaluarán sus derechos,necesidades y demandas

En mayo, I Congreso Nacionalde Pacientes con

Síndrome deSjögren

29Bibliografía Comentada LOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2005

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR SECC. REUMATOLOGÍA. H. MARINA BAIXA. VILLAJOYOSA. ALICANTE

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS SECCIÓN REUMATOLOGÍA. HOSPITAL DE ONTENIENTE. VALENCIA

JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Juan Canalejo

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BibliografíaComentada

■ Artri t is reumatoide

■ Gota

■ Osteoporosis

ARTRITIS REUMATOIDE

Alteraciones analíticas enlos pacientes entratamiento conmetotrexato: algunosfactores, pero la mayoríacontrolables

FACTORES DE RIESGO DE ALTERACIÓN

DE LOS PARÁMETROS ANALÍTICOS MONI-TORIZADOS EN PACIENTES CON ARTRITIS

REUMATOIDE. Kent PD, Luthra HS, Michet CJ. JRheumatol 2004;31:1727-1731.

Con objeto de conocer qué factores deriesgo influyen en la aparición de alte-raciones analíticas hepáticas y hema-tológicas de los pacientes con artritisreumatoide (AR) en tratamiento conmetotrexato (MTX), los autores revi-san la base de datos de la Clínica Mayodesde 1991 a 2002.

El estudio se realizó en 481 pacien-tes con un seguimiento que suponía2.323 personas-años de exposición aMTX. Se retiró de forma definitivaMTX en 22 pacientes (4.6%), lamayoría de los cuales (17 pacientes)

por elevación de GPT y tenían un índi-ce de masa corporal (IMC) más eleva-do (p<0.03). Como factores predicto-res independientes para la elevaciónde GPT encontraron: la ausencia desuplementación con folatos(p<0.001), hiperlipidemia no tratada(p<0.02). La hipoalbuminemia secorrelacionó de forma independientecon la presencia de trombopenia(p<0.03).

Los autores concluyen que laausencia de suplementación con fola-to, hiperlipidemia no tratada y el IMCelevado son factores de riesgo para laelevación de transaminasas. Un nivelbajo de albúmina fue un factor de ries-go para trombocitopenia. Sin embar-go, la presencia de hígado graso decausa no alcohólica puede ser un fac-tor de riesgo para la elevación de tran-saminasas en pacientes con hiperlipi-demia y obesidad.

El uso del MTX entre los pacientesde una consulta de reumatología estámuy extendido, especialmente enpacientes con AR. Puede alcanzar al 1-2% del total de pacientes en segui-miento. Todas las guías de práctica clí-nica aconsejan una evaluación perió-

dica de estos pacientes mediante con-troles analíticos, por la posible toxici-dad del MTX, en que destaca la hepá-tica (suele ser leve, multifactorial y deaparición precoz) y la médula ósea (enmenos del 5% de los pacientes). Engeneral el MTX provoca algún efectosecundario en el 60% al 90% de lospacientes, pero en la mayoría de loscasos no suele ser grave y aparece enlos primeros meses de tratamiento.

El primer hecho a destacar en esteestudio es el escaso número de altera-ciones analíticas detectadas en generaly en particular las alteraciones quedeterminaron el abandono definitivode MTX, aunque en el 63% de lospacientes se documentó alguna altera-ción en los enzimas hepáticos y en el5% de estos era superior a 3 veces elnivel normal. La leucopenia se detectóen el 11% de los pacientes y no sepudo correlacionar con ningún factorde riesgo analizado. La trombopeniainferior a 100.000 plaquetas sólo sedetectó en el 2% de los pacientes y seasoció exclusivamente al sexo varón yla presencia de hipoalbuminemia.

Al revisar los factores de riesgoestudiados para las alteraciones hepá-

30Bibliografía Comentada

LOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2005

ticas, queda claro en esta muestra que no suplementar confolatos, no tratar la hiperlipidemia y el IMC elevado sonfactores importantes.

Sin embargo, este estudio presenta algunos puntos con-flictivos. En primer lugar, se trata de un estudio retrospec-tivo; por otro lado, no existía un protocolo de actuaciónhomogéneo entre los propios reumatólogos que atendían alos pacientes con AR, según las diferentes situaciones quefueron surgiendo. Llama la atención que no se detectecorrelación entre alteración hepática y diversos factoresque se conoce pueden provocarla en pacientes que nosiguen tratamiento con MTX: presencia de diabetes, uso dealcohol (p=0.07), dosis acumulada de MTX, uso de AINEso la hipoalbuminemia. Quizás, como comentan los auto-res, es probable que se haya evitado usar MTX en lospacientes que presenten alguno de estos factores o se hayainsistido en el abandono de ingesta de alcohol o en el trata-miento con hipolipemiantes, entre otros.

Finalmente, este tipo de estudios nos recuerdan quediversos factores y/o enfermedades extrarreumáticas pue-den influir en el manejo de los pacientes con AR.

Dr. José Rosas

Síndrome autoinflamatorio familiarPREVENCIÓN DE LA INFLAMACIÓN AGUDA ASOCIADA AL FRÍO

EN EL SÍNDROME AUTOINFLAMATORIO FAMILIAR INDUCIDO

POR EL FRÍO Y EL ANTAGONISTA DEL RECEPTOR DE LA INTER-LEUKINA-1. Hoffman H, Rosengren S, Boyle D, et al. Lan-cet 2004;364:1779-1785.

El síndrome autoinflamatorio familiar inducido por el frío(FCAS), cuyo nombre común es urticaria familiar inducidapor el frío, pertenece al grupo de los trastornos hereditariosagrupados en el concepto de síndromes de fiebre periódica.En los últimos años ha habido un considerable avance en elconocimiento de estos síndromes, habiéndose identificado,en un número importante de ellos, los genes responsablesde la enfermedad. Recientemente se ha demostrado la efi-cacia del tratamiento del síndrome de Muckle-Wells con elreceptor antagonista de la interleucina 1 (IL-1Ra).

En este artículo, donde se describen los mecanismosque participan en el síndrome FCAS, se demuestra la utili-dad de la IL-1Ra en el tratamiento de este síndrome. Sebasa en los hallazgos de una investigación desarrollada enuna familia afectada por el síndrome FCAS. Este síndromese caracteriza por fiebre periódica, rash y dolor articulardesencadenado por el frío.

En pacientes que presentan el síndrome FCAS se haidentificado una mutación en el gen CIAS1 que codificauna proteína denominada criopirina. Los autores, demues-tran que independientemente de que en sangre periférica laIL-6 se encuentra muy elevada, el hecho de que los pacien-tes respondan al tratamiento con IL-Ra, indica que esta

citosina desempeña un papel importante en la patogenia dela enfermedad.

Estos hallazgos son de extraordinaria importancia, yaque no sólo permiten tratar a estos pacientes, sino queabren la vía para la realización de ensayos terapéuticos enotros síndrome similares como son la enfermedad multisis-témica inflamatoria del neonato (NOMID) y posiblementeotros síndromes de fiebre periódica.

Dr. José Luis Fernández Sueiro

GOTA

La colchicinapreviene losataques de gotaCOLCHICINA EN LA PROFI-LAXIS DE LOS ATAQUES

AGUDOS DE GOTA CUAN-DO SE INICIA EL TRATA-MIENTO DE LA GOTA CON

ALOPURINOL. BorstadGC, Bryant LR, Abel MP,Scroggie DA, Harris MD,Alloway JA. J Rheumatol2004; 31: 2429-32.

La utilización de la colchicina para prevenir los ataques degota cuando se introduce alopurinol está ampliamentedifundida, Sin embargo, hay pocos estudios que apoyenesta práctica terapéutica. Los autores pretenden investigarsu utilidad frente a placebo en un ensayo prospectivo, alea-torio, doble ciego. Para ello se estudian cuarenta y trespacientes con gota que van a iniciar tratamiento con alopu-rinol. A 21 pacientes se les administra conjuntamente col-chicina 0,6 mg dos veces al día, y placebo a los 22 restan-tes. Se efectúa un seguimiento durante 6 meses.

Resultados. El 33% de los pacientes tratados con colchi-cina tuvieron algún ataque de gota frente al 77% del grupotratado con placebo (p=0,008). Los pacientes tratados concolchicina tuvieron de media un menor número de ataquesde gota (0,52 vs 2,91, p=0,008). Esta disminución se apreciótanto en los 3 primeros meses (0,57 vs 1,91, p=0,022), comodurante el segundo trimestre de seguimiento (0 vs 1,05,p=0,033). La gravedad de los ataques, medida por una esca-la analógica visual, también fue menor en los pacientes querecibieron tratamiento profiláctico (3,64 vs 5,08, p=0,018).La recurrencia de los ataques fue menor el grupo con colchi-cina (14% vs 63 % del grupo placebo, p=0,004).

Los autores concluyen que la colchicina es útil para dis-minuir la frecuencia, intensidad y recurrencia de los ataquesde gota cuando se inicia el tratamiento con alopurinol.

31Bibliografía Comentada LOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2005

Hasta el momento había evidencias de la utilidad de lacolchicina en prevenir ataques de gota cuando se iniciaba eltratamiento con uricosúricos, pero no con alopurinol. Eraimportante contar con un estudio que comprobara el efectoprofiláctico de la colchicina con alopurinol, porque es elhipouricemiante más utilizado en la práctica clínica habitual,y además la colchicina no está exenta de efectos secundarios.Aunque el beneficio del tratamiento combinado parececlaro, un aspecto que llama la atención es que a pesar del tra-tamiento con colchicina, durante los tres primeros meses 1/3de los pacientes presentaron algún ataque de gota y un 14 %tuvo ataques repetidos. Este hecho puede ser debido al altoporcentaje de pacientes con tofos en el presente estudio(62% de los pacientes). De cualquier forma debetenerse en cuenta en la práctica clínica y explicaral paciente que puede haber ataques de gota apesar de todo. El desconocimiento de este hechoes probablemente una de las causas más frecuen-tes de abandono de los tratamientos, al poner enduda el paciente la eficacia del mismo, o bien con-fundir a médicos con poca experiencia en el trata-miento de pacientes con gota. En el presente estu-dio la colchicina prácticamente elimina el riesgode nuevos ataques a partir de los 3 meses de ini-ciado el tratamiento. Sería interesante contar conestudios con mayor número de pacientes paravalorar la reproducibilidad de estos resultados yque además dieran respuesta a otras preguntascomo cuál debe ser la duración del tratamientoprofiláctico.

Dr. José Ivorra

OSTEOPOROSIS

Las fracturas de Colles aumentan elriesgo de fractura de cadera en ambossexos FRACTURA DE COLLES Y FRACTURA VERTEBRAL Y EL RIESGO

POSTERIOR DE FRACTURA DE CADERA EN HOMBRES Y MUJERES. Haentiens P, Autier P, Collins J, et al. J Bone Joint Surg Am.2003;85:1936-1943. En mujeres postmenopáusicas la historia de fractura previaes un factor de riesgo potente para la aparición de fracturade cadera. Sin embargo, en los varones este hecho no estáplenamente establecido. Los autores de este trabajo realizancon acierto una revisión sistemática y un metaanálisis paraconocer y comparar el riesgo de fractura de cadera en sujetosde ambos sexos mayores de 50 años, tras sufrir una fracturade Colles o vertebral de bajo impacto. Incluyen publicacio-nes desde enero de 1982 hasta septiembre de 2003, realiza-das en inglés, francés o alemán.

Finalmente analizan 9 artículos/cohortes: 5 de ellos rea-lizados en USA y los 4 restantes en Europa. En las mujerespostmenopáusicas el riesgo relativo para sufrir una fractu-ra de cadera tras una fractura de Colles fue: 1.53 (IC: 1.34-1.74. p<0.001) y tras una fractura vertebral: 2.20 (IC:1.92-2.51.p<0.001). En varones el riesgo relativo fue parala fractura de Colles: 3.26 (IC: 2.08-5.11. p<0.001) y parala fractura vertebral: 3.54 (IC: 2.01-6.23. p<0.001).

Las fracturas de muñeca de radio distal aumentaron elriesgo de fractura de cadera de forma significativa más envarones que en mujeres (p=0.002). Sin embargo, el impac-to de la fractura vertebral no fue diferente entre ambossexos (p=0.11). Los análisis de sensibilidad y la metodolo-

gía para la aleatorización confirmaronestos resultados como sólidos estadística-mente.

Los autores concluyen que el metaa-nálisis sugiere que una fractura vertebraltiene el mismo impacto sobre el riesgoposterior de fractura de cadera en ambossexos. Sin embargo, respecto a la fracturade Colles, el riesgo es mayor si la sufrenlos varones. Por tanto, un hombre quehaya presentado una fractura de Collesdebe ser evaluado para prevenir y en sucaso tratar la osteoporosis.

Algunos datos estadísticos reflejan laimportancia de las fracturas osteoporóti-cas en España: se calcula una incidenciaanual entre 130 a 240 fracturas de caderapor 100.000 habitantes. Para la fractura

vertebral, 1.800 por 100.000 habitantes y año y para lafractura de muñeca o de Colles, entre 300 a 400 por100.000 habitantes y año.

Son bien conocidas las posibles consecuencias para lospacientes que sufren una fractura de cadera osteoporótica,por su morbilidad y mortalidad asociada. Sin olvidar queen los varones con fractura de cadera la mortalidad es eldoble que en la mujer y este aspecto no queda plenamenteexplicado por la comorbilidad (cardiovascular, etc) presen-te en los varones.

Por otra parte, dado el envejecimiento progresivo de lapoblación y el claro aumento de la incidencia con la edad,se trata de un tema de salud importante. No hay que olvi-dar que ya en la actualidad en nuestro país viven alrededorde un millón de personas mayores de 80 años.

Sin duda la osteoporosis es una enfermedad que predo-mina en mujeres: el 50% de las mujeres mayores de 50años y sólo el 8% de los varones mayores de 50 años pade-cerán una fractura osteoporótica a lo largo de su vida. Sinembargo, en nuestra opinión, los autores aciertan al pre-guntarse si el riesgo de fractura de cadera tras otra fracturaosteoporótica, además de estar aumentado en mujerespostmenopáusicas (aspecto ya conocido por estudios pre-vios), también podría estarlo en los varones mayores de 50años. Demuestran no sólo que está aumentado el riesgo, si

32Bibliografía Comentada

LOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2005

ha presentado alguna fractura vertebral, sino que si la frac-tura previa había sido de Colles, el riesgo es significativa-mente mayor en los varones.

Las consecuencias para la práctica clínica son claras: unpaciente mayor de 50 años con una fractura por traumatis-mo de bajo impacto, independientemente del sexo, debeser evaluado para buscar la presencia de osteoporosis. Eltratamiento adecuado en estos pacientes debe disminuir elriesgo de otras fracturas.

Dr. José Rosas

Importancia del cumplimiento de lostratamientos para la osteoporosis

INFLUENCIA DEL CUMPLIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS DE

LA OSTEOPOROSIS EN LA INCIDENCIA DE FRACTURAS OSTEO-PORÓTICAS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA.Caro JJ, Ishak KJ, Huybrechts KF, Raggio G, Naujoks Ch.Osteoporosis Int 2004; 15: 1003-1008

Los resultados de varios ensayos clínicos han demostradola eficacia de diferentes fármacos en la prevención de lasfracturas osteoporóticas en mujeres posmenopáusicas. Sinembargo, la falta de cumplimiento de los pacientes, queocurre en la práctica clínica real, puede disminuir esa efica-cia. Los autores pretenden estudiar cómo influye la adhe-sión a la terapia utilizada en la osteoporosis en el riesgoestimado de fracturas. Para ello los autores realizan unestudio de cohortes basado en la base de datos de los servi-cios de salud de la región de Saskatchewan en Canadá, enel que se seleccionaron 11.249 pacientes de 68,4 años deedad media con el diagnóstico de osteoporosis, a los que seprescribió en al menos una ocasión tratamiento antiresorti-vo. Se les siguió durante una media de 2 años. Se evaluó lacumplimentación de los tratamientos y la incidencia defracturas durante el periodo de seguimiento.

Los resultados mostraron una incidencia de fracturasen la cohorte del 4,5% por año. Se consideró buena cum-plimentación cuando se retiraron recetas que asegurabanuna cantidad de fármaco suficiente para más del 80% delperiodo de seguimiento. Sólo la mitad de los pacientesseguidos eran buenos cumplidores. En este grupo se redu-jo en un 16% la incidencia de fracturas con independenciade la edad, utilización previa de corticoides o tratamientospara la osteoporosis o historia previa de fracturas.

Los autores concluyen que una mejora en la cumplimen-tación reduciría la incidencia de fracturas osteoporóticas.

En el presente estudio se pone de manifiesto un hechoque muchas veces no se analiza a la hora de evaluar unmedicamento, la cumplimentación, pero no en el ensayoclínico sino en la práctica real. En la práctica clínica habi-tual los pacientes olvidan en ocasiones tomar el medica-mento, otras veces deciden dejarlo por efectos adversos o

porque creen que ya toman muchos fármacos. Todo estohace que la eficacia calculada en los ensayos clínicos no seareal, y la efectividad y eficiencia del fármaco se vea reduci-da. Ciertas prácticas en el tratamiento de la osteoporosisque persisten en los propios médicos, como el descansoperiódico en el tratamiento, bien en épocas de verano ounos días cada mes, pueden agravar este problema. Cadavez más se impone la necesidad de sistemas de control de lacumplimentación. Un tema pendiente pero necesario.

Dr. José Ivorra

Cribado en osteoporosis y fracturas decadera

Asociación entre cribado en osteoporosis e incidenciade fracturas de cadera. Kern L, Powe N, Levine A, et al.Ann Intern Med 2005;142:173-181.

La osteoporosis constituye un problema de salud impor-tante. Sus consecuencias, como es el caso de la fractura decadera, son responsables de una gran morbimortalidad.Aunque existen guías de práctica clínica, no hay consensoni existen evidencia acerca de la realización de densitome-tría ósea DEXA como cribado (screening) rutinario en per-sonas mayores de 65 años.

Los investigadores de este trabajo intentan responder aesta pregunta, mediante un estudio que se realiza en dosgrupos de población. De forma sistemática en uno de losgrupos del estudio se realiza una intervención mediante larealización de DEXA y se compara la incidencia de fractu-ras entre este grupo y el grupo en que no se realiza dichaprueba. Los resultados indican que en el grupo en que serealiza la DEXA, la incidencia de fracturas de cadera esmenor que en el grupo en que no se realiza la prueba.

Las conclusiones del estudio sugieren que se debería rea-lizar DEXA en personas mayores de 65 años de forma ruti-naria. Sin embargo el estudio presenta problemas: la inci-dencia de fracturas de cadera es diferente dentro de los dis-tintos estados de los Estados Unidos; además no se conocenlos resultados del contenido mineral óseo del grupo no inter-venido, es posible que existiesen diferencias entre los dosgrupos al inicio del estudio; por otro lado, la propia realiza-ción de la DEXA en el grupo intervenido podría influir en loshábitos de esta población y, por lo tanto, redundaría en unamenor incidencia de fracturas de cadera.

El estudio en si mismo no es suficiente para llevarnos apensar que en la práctica clínica diaria sea recomendable eluso rutinario de DEXA, pero algunos grupos y asociacio-nes ya animan a realizarla de forma rutinaria en la pobla-ción mayor de 65 años. Evidentemente es en este grupo depoblación donde predomina la enfermedad.

Dr. José Luis Fernández Sueiro

36Los pacientes preguntan / Consultorio

LOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2005

Si tengo el ASLOalto, ¿puede ser acausa de fiebrereumática?

Soy una mujer de 31 años.Estoy muy preocupada yaque he consultado al médi-co de cabecera porque teníamolestias en las articulacio-nes desde hace variosmeses. Tras haberme hechoanálisis con las pruebas reu-máticas, me dijo que teníaen el análisis el ASLO alto ypor tanto puedo tener fiebrereumática. ¿Es esto así?¿Qué puedo hacer?.

A. Cubiño (La Coruña)

En primer lugar lo que sellama tradicionalmentepruebas reumáticas no exis-ten. Da la impresión que silas pruebas reumáticas sonnegativas, el paciente ya notiene una enfermedad reu-mática. En un número rele-vante de enfermedades reu-máticas esas pruebas sonnegativas y no por ello dejade existir la enfermedadcorrespondiente. Las malllamadas pruebas reumáti-cas son una serie de pruebaso análisis de laboratorio queayudan en ocasiones a reali-zar el diagnóstico de deter-minadas enfermedades reu-máticas. El ASLO es una prueba quemide los títulos de anticuer-pos (antiestreptolisina O)

frente a la infección por labacteria Streptococo. Portanto el que esté elevado esalgo muy común y lo únicoque indica es que la personaha tenido una infección o haestado expuesto a esta bac-teria. Para que podamos diagnos-ticar fiebre reumática, elpaciente presenta otrosdatos imprescindibles comoes la fiebre, artritis, afecta-ción cardiaca, lesiones cutá-neas características (erite-ma marginado) e inclusolesiones neurológicas. Hoyen día, por el amplio uso deantibióticos ante procesosinfecciosos respiratorios,esta enfermedad es excep-cional en nuestro país. En su caso, dado que nocomenta otros datos, espoco probable que la padez-ca.

Dr. José LuisFernández Sueiro

Si tiene dudas enla dosis demetotrexato,consulte con sureumatólogo

Tengo 47 años y padezcouna artritis reumatoide. Mireumatólogo me está tra-tando con metotrexato queme pincho cada semana.Hasta ahora la botellita demetotrexato me duraba

para dos pinchazos. En laúltima visita mi reumatólo-go me cambió la marca delmetotrexato (ahora esMetoject ®) y me dijo quecada semana tenía queponerme una jeringa entera.Sin embargo, la cantidad delíquido de la jeringa es iguala la que yo me ponía antesen dos semanas, y tanto a mícomo al ATS nos ha dadomiedo que me intoxicara alponerla entera; por ello lahemos utilizado para dospinchazos. ¿Cree quehemos hecho bien?.

Rosa Matéu. Albaida(Valencia)

En primer lugar, tenga pre-sente que ante una duda enla dosis de cualquier medi-camento, debe consultarcon su médico, bien el defamilia, bien el especialistaque se lo haya recetado, eneste caso su reumatólogo.En esta situación concretalo importante no es la can-tidad de líquido de meto-trexato, sino la cantidad enmiligramos que dependeráde la concentración. En losviales que usted utilizabaantes, el metotrexato esta-ba más concentrado y senecesitaba menos de lamitad de líquido paraadministrar la mismadosis. Aunque tiene queconsultar con su reumató-logo, lo lógico es que sepinche la jeringa entera,

pues la ventaja de estenuevo metotrexato (Meto-ject ®) es que en cada pin-chazo se inyecte el líquidode toda la jeringa, sin quese tenga que manipular niguardar parte del medica-mento. Si su reumatólogohubiese querido adminis-trarle una dosis menor, lehabría recetado una jerin-ga con una dosis menor.

Dr. José Ivorra

Lupus y riesgos enel embarazo

Tengo 28 años y estoy diag-nosticada de lupus eritema-toso sistémico (LES) desdelos 24 años. Al principio,hasta que me dijeron quéme ocurría, lo pasé mal.Tuve las articulacionesinflamadas con artritis, elsol en verano me poníafatal, me salían úlceras en laboca y hasta se me caía elpelo. Desde que me pusie-ron el tratamiento con Dol-quine y cortisona (tomo 5mg todos los días) estoybien y hago una vida que yocreo es normal. Por eso megustaría tener un hijo, perome da miedo por los riesgospara mi hijo y para mí. Aun-que mi reumatólogo meanima y me dice que es unbuen momento, me gustaríaconocer otra opinión.

L. Ortiz (Alicante)

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR SECC. REUMATOLOGÍA. H. MARINA BAIXA. VILLAJOYOSA. ALICANTE

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS SECCIÓN REUMATOLOGÍA. HOSPITAL DE ONTENIENTE. VALENCIA

JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Juan Canalejo

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37Los pacientes preguntan / ConsultorioLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2005

En primer lugar, quierotransmitirle tranquilidad.Con los datos que ustedaporta, estamos de acuerdocon su reumatólogo: puedeser un buen momento parabuscar un embarazo. Y estoes así porque, aunque siem-pre puede haber riesgoscomo usted supone, suenfermedad está bajo con-trol con el tratamiento(escaso riesgo materno) ysabemos que uno de los fac-tores pronósticos (si no elmás importante) en elembarazo de las pacientescon lupus es precisamentela ausencia o la escasa acti-vidad de la enfermedad.Aunque se puede presentarun brote de actividad de laenfermedad durante elembarazo, las series de losúltimos años señalan quepueden aparecer de lamisma manera que en laspacientes con LES noembarazadas y se conocenmuy bien las pautas a seguiren caso de su aparición. Sibien, es cierto que en oca-siones las complicacionespueden ser de importancia.Por ello, toda mujer conLES debe seguir controlesestrictos antes y durante elembarazo para tratar deinmediato la posibilidad dealgún brote de la enferme-dad y evitar complicacio-nes.Por todo lo expuesto, en sucaso inicialmente el riesgopara su hijo también debeser escaso puesto que, ade-más, los dos fármacos queestá tomando son segurostanto para usted como parasu hijo y se podrían conti-nuar durante el embarazo.

Dr. José Rosas

Molestias almasticar

Tengo 43 años y desde haceunos meses sufro dolor enla mandíbula sobre todo almasticar. Además, al comernoto como chasquidos enla mandíbula. Últimamen-te creo que puedo abrir laboca menos que antes. Lahora de la comida se con-vierte en una tortura, puesademás me duelen el cue-llo y la cabeza. Me handicho que probablementelo que tenga es una artro-sis en las articulaciones dela mandíbula y me handado antiinflamatorios,pero el dolor sigue. ¿Quéme aconsejarían?.

Maria Gil. Ontinyent(Alicante)

El dolor en las articulacio-nes de la mandíbula (tem-poromandibulares) es unproblema frecuente y lamayor parte de las veces sedebe a problemas muscu-lares. Éstos suelen serdebidos a la realización demovimientos defectuososdurante la masticación porproblemas dentales que nopermiten un cierre correc-to de la boca. En otras oca-siones el problema se pro-duce por movimientosrepetitivos de choque yroce de los dientes duran-te la noche, mientras dor-mimos. Estos problemasse agravan en situacionesde estrés o depresión. Encualquier caso es necesariala evaluación de un odon-tólogo o cirujano maxilo-facial experimentado en el

manejo y tratamiento deestos problemas. En gene-ral, se necesita paciencia,pues en ocasiones es unproblema recurrente. Eltratamiento farmacológicose basa en la administra-ción de relajantes muscu-lares, antidepresivos yanalgésicos. La realizaciónde ejercicios de los múscu-los de la mandíbula estambién útil. La coloca-ción de férulas en la cavi-dad oral que eviten elmovimiento de la mandí-bula por la noche o losmovimientos inadecuadosdurante el día deben serprescritos por odontólo-gos experimentados. Encasos rebeldes puedenintentarse infiltraciones enla articulación temporo-mandibular.

Dr. José Ivorra

He tenidogastritis: ¿puedotomar alendronato(Fosamax®) parala osteoporosis?

Soy una mujer de 64 añosy me han diagnosticadorecientemente de osteopo-rosis. Mi médico me harecetado Fosamax® un díaa la semana. El problemaes que hace años tuve gas-tritis y lo pasé mal. Mimédico me trató y he esta-do bien, aunque a vecescon algunas comidas notoalgo de ardor en la zonadel estómago. Al explicar-me mi médico que estapastilla la tengo que tomaren ayunas y no me puedo

acostar media hora paraproteger el esófago, tengomiedo de que me puedavolver a aparecer la gastri-tis. ¿Necesito un protectordel estómago para tomaresta pastilla?.

J. Belmonte (Madrid)

Los datos que se disponenen la actualidad no señalanque los bisfosfonatos (alen-dronato –Fosamax®- yrisedronato –Actonel®,Acrel®-) produzcan úlceragastroduodenal o gastritisen personas sanas. Sinembargo, no se aconsejautilizarlos en los pacientesque tengan úlcera o gastri-tis presente cuando se va ainiciar el tratamiento conestos fármacos. Parecerazonable tratar la enfer-medad ulcerosa adecuada-mente antes. Sin embargo,se aconseja no tumbarsedurante la media hora des-pués de tomarlos para evi-tar lesionar al esófago.Haciéndolo de esta forma,no suelen haber problemasde importancia.En su caso, parece que lagastritis (desconocemos elestudio que se realizó en sumomento para su diagnós-tico) la presentó hace añosy fue tratada correctamen-te. Por tanto no se puedeasumir que estos trata-mientos la vayan a reacti-var. No obstante, si hubie-ra síntomas al iniciar el tra-tamiento, antes de acudir aun tratamiento “protector”a ciegas, le aconsejaríamosque se aconsejara con sugastroenterólogo.

Dr. José Rosas

38Noticias

LOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2005

■ LR.- Dr. José Ivorra.

La combinación de tramadol yparacetamol a dosis bajas es efi-caz en el control del dolor en

pacientes con lumbalgia crónica,según un estudio publicado por TheJournal of Rheumatology en diciem-bre pasado ( J Rheumatol 2004; 31:2454-63), por el doctor M. Peloso ycolaboradores. Realizado en 30 cen-tros hospitalarios de Estados Unidos yCanadá, el estudio muestra la eficaciade las tabletas que combinan dosisbajas de tramadol (37,5 mg) y parace-

tamol (325 mg) en la disminución deldolor en pacientes con lumbalgia cró-nica. De esta forma disminuyen losefectos secundarios, en especial detramadol, manteniendo su eficacia.

En el estudio, la dosis media queutilizan los pacientes para el con-trol del dolor es de 4 tabletas al día.El 60% de los pacientes tratadosdeclararon haber encontrado unaclara disminución de su dolor. Porotra parte el 28% abandonaron eltratamiento por reacciones adver-sas entre las que destacaron las

nauseas, mareos y estreñimiento.La lumbalgia crónica es un pro-

blema que afecta a un alto porcenta-je de la población, y su abordaje esdifícil por la resistencia a diferentestratamientos. Por otra parte, la evi-dencia sobre la eficacia de las dife-rentes terapias que se utilizan en elabordaje de la lumbalgia es más quedudosa. Por ello, la aparición de estu-dios realizados con rigor es de agra-decer, además de que aumentan losrecursos terapéuticos para el controlde un síntoma tan frecuente.

■ LR.- Dr. José Rosas.

La artritis reumatoide (AR) esuna enfermedad inflamatoriacrónica que afecta al 0.5% de

la población adulta española. Se cal-cula que la sufren 200.000 españo-les. El objetivo principal del trata-miento de estos pacientes es intentarconseguir la remisión de la enferme-dad, para evitar secuelas, que pue-den ser permanentes. Un factor pri-mordial para conseguirlo es el diag-nóstico de la enfermedad cuantoantes para iniciar el tratamiento.Pero ¿cómo saber con qué pacientesse debe ser más “agresivo” en el tra-tamiento?, ¿qué factores son real-mente importantes?.

Recientemente el grupo francésde Gossec (Ann Rheum Dis2004;63:675-680) ha evaluado quéfactores pronósticos son de interéspara alcanzar la remisión de la enfer-medad a 3 y 5 años, en una serie de191 pacientes con AR de corta evo-lución (menos de 1 año). A los 3años, el mejor factor pronóstico fueel índice combinado de actividad de

la enfermedad (DAS) inicial <4.Otros factores de importancia fueronel cuestionario de evaluación desalud (HAQ) <1.25, la presencia de<17 articulaciones inflamadas (índi-ce de Ritchie) y una proteína C reac-tiva (PCR) <14.5 mg/l. Sin embargo,para una remisión de la enfermedadprolongada a los 5 años, además deestos factores eran significativos lanegatividad del factor reumatoide,rigidez matutina < de 1 hora y el índi-ce de daño radiológico de Sharp <4.

A los 3 años se consiguió remisióncompleta en el 25% de los pacientesy a los 5 años en el 16%. Hay queindicar que los pacientes se incluye-ron en los años 1993 y 1994, por

tanto antes de la introducción de losfármacos biológicos o anti TNF. Laestrategia terapéutica se basó en eluso precoz al diagnóstico de metotre-xato, sulfasalazina o su combinación.

Este estudio nos recuerda variosaspectos de interés general: por unlado que la remisión prolongada esposible. Hoy en día se podrían supe-rar estos resultados al contar connuevos fármacos eficaces para laAR. Por otro lado, resalta la granimportancia del diagnóstico y trata-miento precoz de esta enfermedadcon objeto de aumentar el númerode pacientes a conseguir la remisiónde la enfermedad y así evitar susposibles secuelas.

ACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICA

La combinación de tramadol yparacetamol, eficaz en lalumbalgia crónica

Nuevos datos losconfirman: la remisión

de la AR es posible

39NoticiasLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2005

■ LR.- Dr. José Ivorra.

U n estudio publicado a fina-les del 2004 en la revistaSpine (30; 146-151), reali-

zado entre médicos de primaria deSuecia, muestra que sólo la mitadde los entrevistados conocía lasguías clínicas para el manejo deldolor lumbar publicadas y difundi-das en ese país, lo que pone demanifiesto la necesidad de estrate-gias adecuadas de difusión, paraque el avance del conocimiento en

medicina llegue y sea puesto enpráctica por todos los médicos.

Las guías de práctica clínica pre-tenden homogenizar el tratamientode diferentes procesos, realizandorecomendaciones según la medici-na basada en la evidencia. Se tratade un proceso en el que se pretendefacilitar la puesta al día de los médi-cos en el manejo de diversos proce-sos, seleccionando la informaciónmás relevante y elaborando reco-mendaciones, y pautas de diagnós-

tico y tratamiento. Los médicos deatención primaria soportan elmayor peso de la atención sanitariaen el caso de enfermedades muyprevalentes en la población gene-ral, sin embargo, la presión asisten-cial que sufren y el amplio campoque abarcan dificulta su constanteactualización de conocimientos.Por ello en atención primaria lasguías son un instrumento muy útilpara mejorar la calidad de la asis-tencia.

Las guías de práctica clínica de la lumbalgia son

poco conocidas en primaria

■ LR.- Dr. José Rosas.

E l ácido úrico es uno de los pro-ductos principales del metabo-lismo de las purinas en los seres

humanos y los primates. Algunos estu-dios epidemiológicos de los últimosaños señalan que la elevación delnivel sanguíneo del ácido úrico es unfactor que incrementa el riesgo car-diovascular. Puede ser difícil analizareste aspecto, puesto que con frecuen-cia la presencia de otros factores deriesgo cardiovascular se asocian oacompañan a los pacientes con hipe-ruricemia y pueden actuar como fac-tores de confusión: la obesidad, nive-les bajos de colesterol HDL, hipertri-gliceridemia, uso de fármacos diuréti-

cos para el tratamiento de la hiperten-sión arterial o la hiperinsulinemia.Todos ellos componentes del llamadosíndrome metabólico de resistencia ala insulina.

La revista Archives Internal Medi-cine (Arch Intern Med 2004;164:1546), en un artículo reciente,concluye que el nivel de ácido deúrico en sangre, es un factor indepen-diente de mortalidad por enfermedadcardiovascular en varones sanos deedad media. El estudio se realizó enFinlandia, en una cohorte poblacionalprospectiva, en 1423 varones de edadmedia, inicialmente sin enfermedadcardiovascular, cáncer o diabetes. Lavariable principal des estudio era mor-

talidad de cualquier origen, aunqueespecialmente cardiovascular. Elseguimiento medio de la poblaciónfue de 12 años. Durante este períodofallecieron 157 pacientes, de los que55 de ellos fue de causa cardiovascu-lar. Ajustado por edad, los varonescon níveles de ácido úrico en el terciosuperior (5.89-9.58 mg/dl), teníanmás probabilidad de muerte cardio-vascular (riesgo relativo: 2.5) y demuerte por cualquier causa (riesgorelativo: 1.7), comparados con los quetenían un nivel de ácido úrico en eltercio inferior (3.03-5.04 mg/dl). Estosresultados no disminuían al no contara los que seguían tratamiento con diu-réticos.

Se desconoce cuál es el mecanis-mo por el que la hiperuricemia seasocia con enfermedad vascular. Sepostula incluso que es un “especta-dor inocente” del proceso de la arte-rioesclerosis y que puede aparecer,como antioxidante que es, comomecanismo compensador de los pro-cesos oxidativo que se dan en el sín-drome metabólico de la resistencia ala insulina.

El nivel elevado de ácidoúrico aumenta lamortalidad cardiovascularen varones

40Noticias

LOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2005

Un nuevo estudio de inflixi-mab frente a placebo hademostrado la buena tole-

rancia y eficacia de infliximab en unaamplia cohorte de pacientes conespondilitis anquilosante (EA) duran-te un periodo de 24 semanas. El estu-dio, llevado a cabo en Holanda, Ale-mania y EE.UU., ha sido publicadoen “Artritis & Rheumatism” (vol.52,2, 582-591). Los autores señalancomo motivación del ensayo la evi-dencia de que los signos y síntomasde la EA no responden adecuada-mente a los AINE, los corticoides ylos fármacos antirreumáticos modifi-cadores de la enfermedad en un grannúmero de pacientes, mientras quelos anti-TNF han demostrado éxitoen reducir la actividad de la EA en unnúmero limitado de ensayos clínicos.

Este nuevo ensayo, que utilizadoce escalas y cuestionarios están-dar para criterios de valoración,demuestra eficacia y buena toleran-cia de acuerdo con todos los crite-rios. Al cabo de 24 semanas, el61,2% de los pacientes en el grupoinfliximab respondieron al ASAS20,mientras que sólo lo hicieron el19,2% de los pacientes en el grupoplacebo. Los tratados con inflixi-mab comenzaron a observar bene-ficio clínico ya a la semana 2, y elbeneficio se mantuvo tras el perio-do de 24 semanas del estudio.

EFICACIA EN AIJ

Por otra parte, infliximab, en com-binación con metotrexato, hademostrado alta eficacia y seguri-dad en el tratamiento a corto y

medio plazo de la artritis idiopáti-ca juvenil crónica, no respondedo-ra a metotrexatro, de acuerdo conlos resultados de un estudio pros-pectivo abierto, desarrollado porespecialistas italianos del InstitutoG. Pini, Milán.

El estudio, publicado tambiénen el órgano portavoz del Ameri-can College of Rheumatology, ana-lizó a 24 jóvenes adultos, que reci-bieron infliximab intravenoso endosis de 3 mg/kg de peso en lassemanas 0, 2 y 6 y cada 8 semanasposteriormente, junto a metotrexa-to subcutáneo administrado sema-nalmente.

Los resultados indican que elporcentaje de pacientes que alcan-zaron los criterios de mejora ACR-20 osciló entre 54,2% y 86,7%.

La seguridad y eficacia a corto ylargo plazo de meloxicam ensuspensión oral se muestra

comparable a la seguridad y eficaciade naproxeno en el tratamiento de laartritis idiopática juvenil, tanto oligo-artritis como poliartritis. Así lo afirmaen sus conclusiones un estudio inter-nacional en que han participadoexpertos de siete países europeos

(Artritis & Rheumatism, vol. 52, 2,563-572). Los autores subrayan, ade-más, la ventaja de la administraciónde meloxicam una vez al día, que“puede representar una mejora en eltratamiento de la artritis idiopáticajuvenil”.

El estudio clínico, multicéntrico,a doble ciego, aleatorizado evaluó acorto plazo (3 meses) y a largo plazo

(12 meses) la eficacia y seguridad de2 diferentes dosis de meloxicam ensuspensión oral una vez al día, frentea naproxeno dos dosis al día, en 232pacientes de entre 2 y 16 años. Lasrespuestas fueron evaluadas deacuerdo con los criterios ACR Pedia-tric 30.

Los resultados indican que no seapreciaron diferencias estadística-mente significativas de eficacia entrelos dos fármacos (77% y 76% demejoría al mes 12 en las ramas demeloxicam, y 74% en la de naproxe-no). Tampoco hubo diferencias en lafrecuencia de eventos adversos ovalores anormales de laboratorioentre los 3 grupos. Sin embargo, sedestaca como un avance ventajoso laadministración de meloxican enmonodosis diaria.

ACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICA

Nuevos estudios confirman la eficaciade infliximab en espondilitisanquilosante y artritis idiopática juvenil

Con la ventaja de la monodosis diaria

La seguridad y eficacia demeloxicam, comparable

a la de naproxeno

41NoticiasLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2005

L a asociación de Enbrel másmetotrexato consigue lasmejores tasas de respuesta en

inducir la remisión del cuadro clíni-co, inhibir la progresión del dañoestructural y mejorar la discapaci-dad funcional de la artritis reuma-toide, según ha demostrado el estu-dio TEMPO.

Este estudio, aleatorizado ydoble ciego, ha sido diseñado paradeterminar la eficacia y seguridaddel tratamiento con Enbrel‚ metotre-xato o la asociación de ambos en laslesiones articulares de 682 pacien-tes con artritis reumatoide (rango deevolución de la enfermedad: 6meses – 20 años), en 92 centros deEuropa y Australia. Se trata del pri-

mer estudio clínico con resultadosradiográficos que ha valorado elefecto de un antagonista del factorde necrosis tumoral (TNF), con y sinmetotrexato, comparado con meto-trexato en monoterapia.

RESULTADOS CONSISTENTES

En este estudio, los resultados dereparación del daño articular seconsideraron estadísticamentemuy consistentes, puesto que latasa media de la progresión de lalesión estructural en el grupo tra-tado con Enbrel más metotrexatofue negativa, con el límite de todoel intervalo de confianza del 95%por debajo del cero (Figura 1).Esto significa que en el estudio

TEMPO los resultados radiográfi-cos comunicados no se han vistoinfluidos por factores técnicoscomo la interpolación, el proce-samiento de los datos desconoci-dos y la elección de las pruebasestadísticas.

“Por primera vez, los especialis-tas disponemos de unos resultadosque pueden indicar evidencias deque la reparación del daño articularen un grupo de pacientes con artri-tis reumatoide puede ser posible”expresó el Dr. Lars Klareskog, inves-tigador principal del estudio y res-ponsable de la Unidad de Reumato-logía del Instituto Karolinska en elHospital Universitario de Estocolmo(Suecia).

Resultados publicados en la revista “Arthritis & Reumatism” (enero-05)

Estudio TEMPO: Es posible reparar el daño articular con

Enbrel más metotrexato en AR

Cambio medio en la evaluación del daño articular (Puntuación de SHARP total) respecto al valor basal, hasta los dos años.

Resultados presentados en el último congreso ACR (San Antonio, Texas, octubre-2004)

42Noticias

LOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2005

La Sociedad Española de Reu-matología (SER) y el Comitéeditorial de la revista Española

de reumatología por una parte, y elColegio Mexicano de Reumatología(CMR) y el grupo editor de la RevistaMexicana de Reumatología por otra,han decidido aunar esfuerzos y edi-tar a partir de mayo del 2005 unarevista conjunta que llevará por títu-lo REUMATOLOGÍA CLÍNICA. Elobjetivo principal de esta nuevarevista es convertirse en el instru-mento de difusión de toda la produc-ción científica en lengua españolade los países Iberoamericanos y con-seguir, por vez primera, que unarevista de reumatología editada en

español pueda acceder a los princi-pales índices médicos (“Index Medi-cus”) para facilitar así el conocimien-to y la difusión de la produccióncientífica en nuestra lengua.

La creación de REUMATOLOGÍACLÍNICA ha comportado un arduotrabajo de consenso entre la SER y elCMR que se inició durante la presi-dencia del Dr J. Carbonell (2002-2004) y que ha seguido y culminadodurante la presidencia del Dr J. Torne-ro (2004-2006). Los principales pro-tagonistas de dicho esfuerzo han sidolos Dres. Laffón y Gratacós, por parteespañola, y Miranda y VazquezMellado, por parte mejicana. Noobstante, este proceso ha requerido

la participación de numerosos reu-matólogos de ambos lados del Atlán-tico, y finalmente la aprobación enAsamblea General de ambas socie-dades de Reumatología. La revistacontará además en sus comités edito-riales con las más relevantes figurasinternacionales en el ámbito de lareumatología.

REUMATOLOGÍA CLÍNICA seeditará de forma bimensual en len-gua Española en España y México.El contenido de la revista consistiráen artículos de opinión y materialoriginal, que deberá ajustarse a lanormativa estándar que rige para lasrevistas científicas que desean serindexadas.

Los autores, el primero reuma-tólogo y la segunda especia-lista en medicina física y

rehabilitación han conseguidoreunir en este manual la informa-ción necesaria para que pacientes,personal sanitario y parasanitarioahonden más en el conocimientode las espondiloartritis, sin faltar alrigor científico y utilizando térmi-nos fácilmente inteligibles.

El libro se apoya también en dis-tintas imágenes para reforzar la com-prensión de estos procesos patológi-cos que no son fáciles para el profa-no. Añade, además, un glosario connumerosos términos “técnicos”, paraconsultar en cualquier momentoque se precise.

La Asociación Viguesa de Espon-dilíticos de Pontevedra (AVIDEPO),promotora y coordinadora de este

manual, cuenta con una larga trayec-toria de actividad en la divulgaciónde las espondiloartropatías. Ya en1999 editó la “Guía del paciente”,reconocida como el más completo yactualizado manual en lengua espa-ñola. En el 2001 la LIRE edita la guía.Ese mismo año, AVIDEPO recibe elprimer premio Rotés-Querol, en elconcurso convocado por la LIRE, “almejor trabajo original sobre calidadde vida en espondilitis anquilosan-te”. En el 2002 asume la presidenciade la Coordinadora Española deAsociaciones de Espondilitis Anqui-losante, y un año más tarde organi-za el III Congreso Nacional dePacientes con Espondilitis. En laactualidad forma parte de variasfederaciones y asociaciones nacio-nales e internacionales.

ACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICA

Nace una nueva revistacientífica: Reumatología ClínicaPuede convertirse en la primera revista de reumatología en

español que accede al Index Medicus

Manual del enfermo conespondiloartritis

Promovido y coordinado por la Asociación

Viguesa de Espondilíticos de Pontevedra

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44Humanidades / Incunables de medicina

LOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2005

PROF. DR. ANTONIO CASTILLO-OJUGASPRESIDENTE DE HONOR DE LA SER, ANTIGUO JEFE DE SERVICIO DE REUMATOLOGÍA DEL

HOSPITAL 12 DE OCTUBRE DE MADRID Y PROFESOR EMÉRITO DE REUMATOLOGÍA DE LA

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE

Hum

anid

ades

BIBLIOGRAFÍA

La mujer fue siempre unacolaboradora muy eficienteen Medicina, con carácterabsoluto durante muchos

siglos en obstetricia. Ellas acompa-ñaban los ejércitos, eran consuelode afligidos, cuidadoras de la saluden hospitales y asilos y, más adelan-te, insustituibles colaboradoras delos médicos en los cuidados a losheridos y traumatizados; y tambiénhan sido abnegadas sanitarias en lasépocas de epidemias.

Han cambiado los tiempos. Deaquella media docena de muchachasque comenzaron la carrera cuandoiniciamos en San Carlos el primercurso de Medicina, hemos pasado al75% de estudiantes femeninos en misclases de Reumatología del VI Cursode Licenciatura en la Complutense.

Pero hoy quiero referirme a unaactividad secundaria, pero al fin y alcabo sanitaria, como es la de "bañera",persona que se ocupa de preparar,ayudar y tratar a los enfermos o sanosque utilizan el agua como terapia y,por extensión, a otras actividadeshigiénicas. Las "bañeras" y, por qué no,los "bañeros", han existido desde tiem-pos inmemoriales. Se conocía estaprofesión entre los griegos y alcanzóun gran nivel de popularidad enRoma, cuyos establecimientos terma-les eran utilizados a lo largo y anchode su Imperio, desde sus dominios his-pánicos a los siriacos de oriente; desdelos germánicos del norte a los africa-nos del sur. Y popularísimas fueronestas mujeres en el mundo arábigo.

Luego, en el Medioevo cobraronfama las estaciones termales de Cen-troeuropa, que culminaron su popula-ridad en el siglo XIX, acrecentada porla Literatura, como las ciudades balne-

ario de Weissbaden, Maraienbad, oCarlsbad que, desde 1918 cambió sunombre por el de Carlovi Vary, al per-tenecer al nuevo estado de Checoes-lovaquia. Esta denominación se debea que fue puesta en funcionamientopor el Emperador Carlos IV de Alema-nia, y Rey de Bohemia a mediados delXIV.

Quienes conocen Praga, seguroque han quedado admirados ante lavista de la silueta del castillo y susmurallas, la gótica Catedral y el con-junto de iglesias, casas y palacios queconstituyen la Malá Strana, comunica-da a través del maravilloso puente delRey Carlos con la Ciudad Vieja, cuyocentro es la gran plaza con el Ayunta-miento Viejo, la Iglesia de Santa Maríade Tyn, la de San Nicolás, barroca, y elgran monumento a Jan Hus. Este Car-los IV, constructor infatigable de casitodo lo dicho, creador de la Universi-dad, mandó edificar, además, la Ciu-dad Nueva en 1348, rodeada demurallas que una vez demolidas,expansiona todo el conjunto urbanode la ciudad, partida en dos por el ríoMoldava. Aparte de constructor, fueun gran político y militar, logró domi-nar a la nobleza checa y ampliar susterritorios considerablemente, siendoen su época el más importante monar-ca de Europa.

Pues bien, a este gran rey le suce-dió en 1378 su hijo Wenceslao IV,

hombre apocado, de carácter débilque, después de importantes luchasinternas y los levantamientos por lasdoctrinas de Jan Hus, fue depuesto dela Corona Imperial en 1400, aunquesiguió como Rey de Bohemia hasta1419 en que murió.

UNA BIBLIA ÚNICA

Este rey Wenceslao, como "se encon-tró ya con todo construido", según dijoun humorista, parece que dedicótodos sus esfuerzos a encargar a susamanuenses y pintores los más belloslibros de su época, y como máximaobra, una Biblia sin parangón, monu-mental por su tamaño, belleza de susminiaturas, perfección de su texto yriqueza de los materiales empleados.Sin embargo, la obra quedó inconclu-sa, a falta de unos pocos libros de pro-fetas menores, por falta de numerariocuando en 1.400 fue depuesto comoEmperador de Alemania. Colaboraronen esta Biblia durante años artistas quediseñaron las escenas y la decoraciónde las orlas.

Además, estaba escrita en alemán.Recordemos que una de las grandesdesavenencias entre el Papa León X yLutero, fue el empeño de éste en tra-ducir los Libros Sagrados a la lenguavulgar. Cien años antes de esas dispu-tas ya lo había hecho el Rey Wences-lao.

La obra consta de tres tomos

Hidroterapia real:Las alegres “bañeras”del rey Wenceslao

"Las más bellas miniaturas de la Biblia del Rey Wenceslao". Edición facsímil. Edit. Casariego. Madrid, 1999. Brown, Michelle. Understanding Illuminated Manuscripts. The Paul Getty Museum. The British Library. London, 1994

45Humanidades / Incunables de medicinaLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2005

encuadernados que se conservan enla Biblioteca Nacional Austriaca, des-pués de múltiples vicisitudes hastaque el Emperador Leopoldo I, quehabía casado con la Infanta Margaritade Austria (la princesita de "Las Meni-nas"), la depositó en la BibliotecaImperial. Los folios, en vitela, tienenaproximadamente 60 cms. de altopor 45 de ancho, lo que significa quede una piel de ternera solamente salí-an dos hojas, y como la obra consta

de 1.500, habrá sido necesario sacrifi-car, al menos, 750 animales.

Y en medio de esta locura minia-da, entre flores, ornamentaciones,letras engarzadas, pájaros e insectos,aparecen con alguna frecuencia unasatractivas muchas vestidas con unsencillo traje blanco que llevan uncubo de madera en una mano, y en laotra una escobilla vegetal. Y entreellas, de vez en cuando, suelto o enla-zado entre la letra W o la letra E, unjoven espigado, de rubia cabellera, elRey Wenceslao.

En una doble miniatura, una"bañera" lava la cabeza del monarca yotra lo peina (o despioja). El jovenlleva cada calza de un color, comoera la moda florentina.

En otra imagen puede apreciarsecomo otra "bañera" hacía otras labo-

res, no tan higiénicas, pero sí muyagradables. Con el calor y la humedadde los baños, los vestidos se humede-cían y se transparentaban tanto comole ocurre a una de las figuras femeni-nas, una jovencita que lleva en lamano un ramo. No creo que duden decuál era su verdadera actividad.

SÍMBOLOSY MISTERIOS

En las miniaturas medievales hayque buscar algo más que simples

apariencias. La mayoría de las vecestienen un significado esotérico. Porejemplo, aparece bastantes veces unpájaro de cuerpo dorado, dorso azuly largo pico negro. Es un martín pes-cador, clásicamente llamado alción,derivado de Alcione, la desgraciadahija de Eolo que llamaba con gritosdesesperados sobre las olas del mara su esposo Ceix, castigado por Nep-tuno. El alción es, por tanto, símbolode fidelidad conyugal.

En otra miniatura aparece unnuevo misterio. Está Wenceslaoaprisionado entre los trazos de laletra W mayúscula, y acude una"bañera" para liberarlo. El Rey llevaanudada a su cintura un lazo azul,igualmente signo de fidelidad y la"bañera" que trata de quitarle lasligaduras es, en esta caso, símbolo

de liberación, de limpieza, de trans-formación.

Cuenta una leyenda que despuésde la muerte de su padre, Wenceslaoestuvo preso en el AyuntamientoViejo de Praga, pero consiguió salirgracias a la "bañera" que le cuidaba.Se llamaba Susana y una vez repues-to en el Trono, hizo construir enZebrack un magnífico balneario quele regaló. También le concedió ellazo blanco y azul que la ennoblecía

y que con tanta frecuencia vemos enlas páginas de la Biblia.

Siguen los misterios. Aparece fre-cuentemente la letra W de su nom-bre y la letra E, como acabamos dever, ¿Qué significa tanto emblema defidelidad, el lazo, el alción, las filac-terias con la letra E?. Sabemos que ellibro fue realizado después de 1390,cuando estaba casado con su segun-da esposa Isabel de Baviera, cuyasnupcias se celebraon en 1387. Portanto, ¿por qué la E?. Pues porque enchequia usaba su segundo nombre,Foie, es decir, Eufemia, así que nadade desavenencias conyugales, niinfidelidades y, además, en una delas últimas miniaturas aparecen sen-tados en sus tronos con toda pompay majestad que su condición real lesconfiere.

Nonahue, Patricia. Nursing. An illustrated History. The Mosby. S. Louis, 1985Vitochova, Marie. Praga. Ciudad Histórica. Edit. V Raji. Praga, 1996.

Encargó una Biblia sin parangón, monumental, de gran belleza en sus miniaturas, en la que trabajaron varios artistas

Foto 1. En una doble miniatura, una "bañera" lava la cabeza delmonarca y otra lo peina (o despioja). El joven lleva cada calzade un color, como era la moda florentina.Foto 2. En esta otra imagen puede apreciarse como otra "bañe-ra" hace otras labores, no tan higiénicas, pero sí muy agrada-bles. Con el calor y la humedad de los baños, los vestidos sehumedecían y se transparentaban tanto como le ocurre a esta

jovencita que lleva en la mano un ramo. No creo que duden decuál era su verdadera actividad.Foto 3. Wenceslao aprisionado entre los trazos de la letra Wmayúscula, acudiendo una "bañera" para liberarlo. El Rey llevaanudada a su cintura un lazo azul, igualmente signo de fideli-dad y la "bañera" que trata de quitarle las ligaduras es, en estacaso, símbolo de liberación, de limpieza, de transformación

46INTERNET

LOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2005

ERNESTO PLAZASOCIÓLOGO

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Reum@tismos

EULAR

http://www.eular.org/

Página de la EULAR (Liga Europea contra el Reumatismo), organiza-ción destinada a promover, estimular y apoyar la investigación, pre-vención, tratamiento y rehabilitación de enfermedades reumáticas.Esta Web se dirige especialmente a sociedades y asociaciones depacientes, pues la mayor parte de su contenido habla sobre su pro-pia organización: estructura, miembros, congresos, cursos, calen-dario de próximos eventos...etc.

EN DETALLE ABSTRACTS

(Click en “Eular Congresses”)

En la sección de Congresos de la EULAR pueden consultarse losabstracts de trabajos presentados en los últimos congresos, desdePraga en 2001 hasta Berlin en 2004. Se incluye además completainformación sobre el congreso que se celebrará en Viena el próxi-mo mes de junio.

FUNDACIÓN PANAMERICANA DE OSTEOPOROSIS

http://www.paof.org/

Página en castellano de la PAOF, una fundación para la osteoporosisafincada en EE.UU. Los apartados de mayor interés son los de la RevistaOsteología (dentro de sección “Docencia”), con acceso a resúmenes dela publicación; Multimedia (en “Docencia”), compuesto por videos,imágenes y presentaciones; Casos Clínicos, Marketing (con folletos yguías de consulta) e Interconsultas (en “Asistencia”), donde prestigiososespecialistas contestan las dudas de los pacientes.

EN DETALLE MULTIMEDIA

(Click en “Multimedia”, dentro del menú desplegable Docencia)

En el área multimedia pueden descargarse videos de remodelamiento óseoy biopsia ósea, imágenes de osteología y metabolismo mineral, y presenta-ciones en PDF pretenecientes a congresos y simposios latinoamericanos,con temas como “Genética en Osteología”, “Calcio y Vitamina D” o “Estra-tegias Terapéuticas”.

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GLOBAL es la valoración global de la Web comentada, teniendo en cuenta los siguientes aspectos: CONTENIDO Utilidad de la información

47INTERNETLOS REUMATISMOS / ENE-FEB 2005

AREAS TEMÁTICAS - FIBROMIALGIA

http://fib.areastematicas.com/

Página dedicada a la fibromialgia dentro de la web Areas Temáticas, unainiciativa de la Sociedad Española del Dolor (SED). Se hace una recapitu-lación de los conocimientos actuales sobre la enfermedad, por medio dedefiniciones, noticias de prensa, artículos originales, revisiones, imágenesy videos. Además, en la sección Revistas, pueden descargarse trabajos,comunicaciones, ponencias y otros textos de contenido cientifico de larevista de la SED.

EN DETALLE SOBRE LA ENFERMEDAD

(Click en “Generalidades”)

En la sección Generalidades se repasan las principales cuestiones de laenfermedad: su historia, características, criterios diagnósticos, epidemio-logía, etiología y patogenia (muscular, neuroendocrina, neurógena y psi-cógena).

LUPUS FOUNDATION AMERICA

http://www.lupus.org/

Web oficial de la Fundación Americana del Lupus, una organiza-ción voluntaria no lucrativa dedicada a investigar las causas y for-mas de curación de la enfermedad, mejorar su diagnosis y trata-miento, ayudar a pacientes y familias afectadas, y difundir el cono-cimiento a los profesionales de la Salud y el público en general. Loscontenidos principales de la web lo componen noticias, artículos,revisiones, links de recursos y programas y eventos de la LFA.

EN DETALLE INFORMACIÓN EN ESPAÑOL

(Click en “Información en Español”, dentro de Education)

Este apartado lo componen varios enlaces a webs en nuestroidioma que hablan sobre la enfermedad, con definiciones yprincipales aspectos, consejos, novedades... y hasta una“clase particular” interactiva del lupus (perteneciente a laenciclopedia médica por Internet MedLine).

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USABILIDAD Facilidad de manejo, estructura y compatibilidad con navegadores RAPIDEZ Velocidad de carga DISEÑO Atractivo visual, calidad y eficacia del diseño