diagnóstico de la enfermedad de...

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Diagnóstico de la

Enfermedad de Wilson

22 NOV 2016

Coordinación

Dra. Irene Madrigal Bajo

Edición Esther Fernández Galán

Casos Clínicos Interdisciplinarios Servicio de Bioquímica y

Genética Molecular

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Dra. Mercè Torra Santamaria

Consultora

Sección de Farmacología y Toxicología

Dra. Celia Badenas Orquin

Consultora

Sección de Genética Molecular

Dra. Nayra Rico Santana

Especialista Sénior

Área Operativa CORE

INTRODUCCIÓN

1/30.000 habitantes y una frecuencia de portadores de 1/90.

La mayoría de los pacientes con enfermedad de Wilson se diagnostican entre los 5 y 35 años, aunque se han diagnosticado pacientes más jóvenes y pacientes mayores.

DEFINICIÓN

Trastorno del metabolismo del cobre que se hereda de forma autosómica recesiva. Se caracteriza por un defecto en la excreción del cobre que se acumula en el organismo, principalmente en hígado y encéfalo. El diagnóstico y tratamiento precoz es fundamental para evitar la progresión de la enfermedad, que puede llegar a provocar la muerte del paciente.

PREVALENCIA

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CAUSAS

Causada por mutaciones en el gen ATP7B que codifica para una ATPasa tipo P (ATP7B) implicada en el transporte del cobre en el interior del hepatocito. La deficiencia de la proteína ATP7B impide el transporte del cobre hacia el interior del aparato de Golgi para su incorporación apoceruloplasmina y el transporte del cobre en exceso hacia el canalículo biliar para su excreción biliar.

Fei Wu. Int. J. Mol. Sci. 2015

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FISIOPATOLOGÍA

• La disminución de la excreción biliar de cobre conduce a su acumulación en varios órganos, sobre todo en hígado, cerebro y córnea.

• La acumulación en hígado provoca una lesión

progresiva del tejido hepático que puede desencadenar en cirrosis.

• Un pequeño porcentaje de los pacientes

desarrollan insuficiencia hepática aguda y/o complicaciones neurológicas, que pueden ser graves.

Absorción y distribución del cobre en el organismo.

Importantes pasos deteriorados en las enfermedades de

Wilson (rojo) y Menkes (azul). Dalton Trans., 2012

El cobre (Cu) es un oligoelemento esencial, imprescindible para mantener la viabilidad de numerosas funciones fisiológicas pero a concentraciones elevadas se comporta como un metal tóxico.

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• Manifestación inicial en el 50 % de los casos

• Hepatitis aguda con serología negativa

• Hepatitis crónica: cirrosis compensada o descompensada

MANIFESTACIONES HEPÁTICAS

• 40-45 % de los casos

• Presentación en la segunda o tercera década de vida.

• Manifestaciones: trastornos del movimiento, disartria y disfagia, trastornos del S. N. A, pérdida de memoria, cefaleas y convulsiones.

MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS

• Presentes en el 50% de pacientes con manifestaciones neurológicas

• Trastorno de la conducta, depresión, ansiedad, psicosis.

MANIFESTACIONES PSIQUIÁTRICAS

• Anillo de Kayser-Fleischer

• Catarata en girasol

MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

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El diagnóstico definitivo de la enfermedad de Wilson se establece combinando el diagnóstico clínico, el estudio bioquímico y el estudio genético. La sintomatología inicial es poco específica y puede presentar una gran variabilidad de síntomas, siendo común la presentación hepática o la neurológica.

DIAGNÓSTICO

Fallo renal

Fallo hepático

Anemia hemolítica

Coagulopatía

Trasplante

Hepático

Enfermedad hepática ≈ 50 %

Síntomas neurológicos ≈ 40 %

Síntomas psiquiátricos ≈ 20%

Anemia Hemolítica muy pocos casos Sintomatología Inicial

Presentación aguda: En algunos pacientes, sobretodo niños y adultos jóvenes puede

desarrollarse una hepatitis aguda indistinguible de la hepatitis viral aguda, con niveles

elevados de aminotransferasas, ictericia y dolor abdominal.

PAPEL DEL LABORATORIO EN EL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE WILSON

NGS

Secuenciación Sanger

3. ESTUDIO GENÉTICO

• Alteración hepática y/o neurológica sin causa aparente

• Anillos de Kayser-Fleicher

1. SOSPECHA CLÍNICA

2. ANÁLISIS BIOQUÍMICO

Pruebas función hepática AST ,ALT, GGT, Bilirrubina total, Albúmina Pruebas de coagulación TP y TPT Hemograma Test de Coombs

Biomarcadores específicos Ceruloplasmina sérica Cu en suero Cu en orina de 24h Cu en tejido hepático

Análisis mutacional gen ATP7B Secuenciación Sanger no cuantitativa. Estudio de duplicaciones/ deleciones (MLPA) cuantitativo Secuenciación masiva (NGS)

4. ASESORAMIENTO GENÉTICO

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Pruebas de laboratorio utilizadas en el diagnóstico de la enfermedad de Wilson.

Incremento de transaminasas: ASAT/ALAT frecuentemente < 1

Ceruloplasmina en suero < 20 mg/dL: se trata de un reactante de fase aguda, puede elevarse por coexistencia de inflamación/infección. Limitaciones: algunos pacientes pueden presentar niveles normales.

Cobre plasmático: concentraciones bajas debido a la imposibilidad del cobre de unirse a la ceruloplasmina. Aumento de la fracción libre. En fase aguda la concentración estará aumentada.

Cobre en orina de 24 horas: concentraciones elevadas, debido a la excreción de la fracción libre y a la excreción del cobre unido a las metalotioneínas.

Cobre hepático: en la mayoría de los pacientes encontraremos concentraciones > 250 µg/g de tejido, los heterocigotos pueden presentar concentraciones entre 50-250 µg/g.

ANÁLISIS BIOQUÍMICO EN LA ENFERMEDAD DE WILSON

PARÁMETRO VALORES DE REFERENCIA (unidades)

1ª FASE 2º FASE

Ceruloplasmina 0.17-0.7 (g/L) < 0.16 =

Cu suero 70-140 (µg/dL) <65

Cu urinario < 40 (µg/24 h) >100

Cu hepático

10-35 (µg/g peso seco)

> 250 = /? Heterogeneidad

Progresión de la enfermedad:

Unión del cobre a metalotioneínas hasta la saturación

Acumulación en los lisosomas y producción de radicales libres

Alteración de los parámetros bioquímicos hepáticos: AST,ALT,GOT,GGT, Bilirubina...

Salida masiva de cobre libre a la circulación: aumento del cobre en sangre y orina.

Cambios en los parámetros bioquímicos:


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Análisis de metales y elementos traza. Matrices biológicas analizadas:

Biopsia de hígado en bloque de parafina

Pretratamiento de la muestra hepática (Anatomía Patológica)

Tejido hepático (biopsia) Orina y suero

Análisis por Espectrofotometría de absorción atómica

Atomización aire- acetileno

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Pico atómico del cobre


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• Situado en el brazo largo (q) del Cromosoma 13 (13q14.3)

• 16 transcritos

• Mensajero de referencia NM_000053

• 21 exones / 20 intrones

• 6655 bp de mRNA

• 1465 aa

• 800 mutaciones descritas

• Las mutaciones pueden ocurrir en cualquier región del gen

• Pocos individuos homocigotos

• Variabilidad fenotípica

Varios dominios implicados en el transporte del Cobre

Se basa en el estudio de mutaciones en el GEN ATP7B

DIAGNÓSTICO GENÉTICO DE LA ENFERMEDAD DE WILSON

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Existe una gran heterogeneidad genética entre varias etnias y regiones geográficas.

Frecuencia de portadores 1/11

No se detectan mutaciones europeas

ni del este asiático

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59 casos índice con dos mutaciones en el

gen ATP7B 46 mutaciones diferentes

3 de ellas representan el 39% de los

cromosomas mutados

c.1708-1G>A (10)

p.Met645Arg (26)

p.His1069Gln (10)

1 mutación recurrente es una deleción

Más de 30 polimorfismos (algunos no

descritos)

MUTACIONES MISSENSE 78/118 (66%) alelos

51 (86%) casos índice son portadores al

menos una mutación missense

Resultados del estudio genético de la enfermedad de Wilson nuestro centro.

207 CASOS ÍNDICE

59 afectados 38 portadores (1 mutación) 110 no afectados (0 mutaciones) Estudio 100 familiares: 10 afectados 61 portadores 29 no portadores 11 parejas de portadores/afectados: 8 no portadores 3 portadores (1 cambio no descrito)


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ASESORAMIENTO GENÉTICO DE LA ENFERMEDAD DE WILSON

Riesgo de portador

2/3

Riesgo de portador

2/3x1/2=1/3

Frecuencia 1/30.000-50.000 individuos

Portadores en población general 1/90

Probablemente infradiagnosticada

Riesgo de portador

1/90

Riesgo afectado

1/180

A los pacientes diagnosticados de enfermedad de Wilson y a sus familiares de

primer grado debe ofrecérseles el consejo genético. Gracias al diagnóstico

precoz pacientes asintomáticos podrían iniciar el tratamiento y evitar secuelas.

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• Evitar alimentos ricos en cobre como el hígado, patés, frutos secos, marisco y chocolate.

Dieta

• Penicilamina: ↑↑excreción urinaria de cobre (formación de un complejo metalo-proteico soluble)

• Zinc: activa la síntesis de metalotioneinas

• Enterocito: disminuye absorción intestinal de Cu

• Hepatocito: se une al Cu de forma atóxica.

• Trientina: ↑excreción urinaria de Cu e interfiere en la absorción intestinal.

Tratamiento farmacológico

Trasplante hepático.

TRATAMIENTO

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CASO CLÍNICO

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EXPOSICIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 33 años de etnia gitana sin antecedentes patológicos relevantes.

Episodio actual: Acude al Servicio de Urgencias por dolor abdominal de 8 días de

evolución acompañado de náuseas, vómitos postprandiales diarios y astenia. Durante

su ingreso sufre empeoramiento y es trasladada al Hospital Clínic por insuficiencia

hepática aguda grave con posibilidad de trasplante de hígado.

Exploración y ecografía abdominal

• Colecistitis aguda con barro biliar

• Leve hepatomegalia y lesión hepática.

Diagnóstico diferencial:

HISTORIA CLÍNICA

Hepatitis Autoinmune (HAI) vs Enfermedad de Wilson (MW)

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RESULTADOS DE LABORATORIO

Las pruebas bioquímicas muestran una marcada afectación hepática.

Parámetro Resultado Valores de referencia

Bilirrubina total 4,3 mg/dL <1,0 mg/dL

PCR 5,9 mg/L 0,0-3,0 mg/L

ALT 129 U/L 5-55 U/L

AST 168 U/L 5-37 U/L

TP 34 % 80-100 %

PRIMERA ANALÍTICA

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Parámetro 0 h 24 h 48 h 72 h

1 72 h

2 Valores de referencia

Hto (%) 41,5 33,5 33,0 25 20,4 37 -47

Hb (g/dL) 13,9 11,5 11,2 8,5 7,2 12,0 - 16,0

ALT (U/L) 129 91 108 79 167 5 - 55

AST (U/L) 168 145 317 311 449 5 - 37

Bilirrubina Total (mg/dL)

4,3 4,5 24 26 40,4 0,2 - 1,0

TP (%) 34 41 26 34 80 -100

Lactato (mmol/L) 5,3 3,5 0,4 - 2,0

Proteínas T. (g/L) 38,4 62 - 82

Creatinina (mg/dL) 0,8 0,8 0,6 1,22 2,53 0,8 -1,3

Calcio (mg/dL) 5,8 8,5 -10,1

I. Q. : colecistectomía abierta y colangiografía directa. Hígado granular (biopsia)

EVOLUCIÓN


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PARÁMETRO RESULTADO V. REFERENCIA

Ceruloplasmina 12,9 > 20 (mg/dL)

Serologías virales Negativas

Coombs directo Negativo

Aproximadamente un 85 % de los pacientes con Enfermedad de Wilson tienen niveles bajos de Ceruloplasmina < 20 mg/dL.

Resultado de la biopsia: Hepatopatía crónica precirrótica con aumento de actividad inflamatoria y marcada colestasis.


PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

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PARÁMETRO RESULTADO VALORES DE REFERENCIA

Cobre en suero 331 µg/dL 70 – 140 µg/dL

Cobre en orina 1776 µg/L

Excreción de cobre en orina 24h 1510 µg/24h < 40 µg/24h

Cobre en tejido 867 µg/g * 10 – 35 µg/g

* Resultados expresados en µg de Cobre / gramos de peso seco del tejido.

Valores superiores a 250 µg/g se consideran diagnósticos de Enfermedad de Wilson.

Se diagnóstica hepatitis fulminante por Enfermedad de Wilson


METALES Y ELEMENTOS TRAZA

Por Secuenciación Sanger se detecta la presencia de la

mutación c.1708-1G>A en homocigosis

Según estudio MLPA no hay cambios en el número de

copias del gen ATP7B

RESULTADOS ESTUDIO GENÉTICO


24 RESULTADO: c.[1708-1G>A;1708-1G>A]

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RESOLUCIÓN DEL CASO

Diagnóstico definitivo: La presencia de una mutación previamente descrita para

esta enfermedad (c.1708-1G>A) confirma la sospecha clínica de enfermedad de

Wilson.

Esta mutación se encuentra en homocigosis, al tener un patrón de herencia

recesiva los progenitores de la paciente son portadores obligados de la mutación

con un riesgo del 25% para sus descendientes.

El riesgo para la descendencia de la consultante dependerá del estado de portador

de su pareja (población general 1/90)

Se aconseja el estudio de sus progenitores para confirmar la mutación y de otros

familiares en riesgo.

CONCLUSIONES

• El tratamiento precoz y preciso de los pacientes con enfermedad de Wilson es simple, efectivo y puede prevenir la evolución de los síntomas.

• El diagnóstico puede resultar complejo y requiere de pruebas bioquímicas y moleculares.

• La concentración de cobre en sangre y orina varían dependiendo de la fase de la enfermedad en la cual sean determinados.

• No exististe correlación genotipo-fenotipo, pero: Diferencia portadores de afectados

Detecta individuos pre sintomáticos • La detección de mutaciones en el gen ATP7B implica la ampliación del estudio

a familiares de riesgo (asesoramiento genético) a:

Familiares en riesgo Parejas de portadores o afectados (valoración de opciones reproductivas).

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