diagnÓsticos patolÓgicos mÁs frecuentes en las unidades de cuidados intensivos

DIAGNÓSTICOS PATOLÓGICOS MÁS

FRECUENTES EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS

INTENSIVOS.

OPACIDADES FOCALES.OPACIDADES FOCALES.

• ATELECTASIAS (2)ATELECTASIAS (2)– Hallazgo Hallazgo muy frecuentemuy frecuente..– Más:Más: postoperatorio de cirugía abdominal, paciente obeso, fumador, postoperatorio de cirugía abdominal, paciente obeso, fumador,

de edad avanzada o con patología parenquimatosa previa.de edad avanzada o con patología parenquimatosa previa.– Causas:Causas:

• Impactos mucososImpactos mucosos• Derrame pleural Derrame pleural • NeumotóraxNeumotórax• Parálisis diafragmáticaParálisis diafragmática• Tener en cuenta el efecto de la gravedad: en frecuencia:Tener en cuenta el efecto de la gravedad: en frecuencia:

– LLII (LII)LLII (LII)– LSDLSD– LSI (muy rara)LSI (muy rara)

– Clásico:Clásico: Útil buscar broncograma para diferenciar de líquido (no Útil buscar broncograma para diferenciar de líquido (no siempre está presente) siempre está presente)

• En caso de infiltrados muy densos (hemorragia/contusión pulmonar) con En caso de infiltrados muy densos (hemorragia/contusión pulmonar) con frecuencia tampoco está presente.frecuencia tampoco está presente.

– Tras fibrobroncoscopia no necesario control radiológico.Tras fibrobroncoscopia no necesario control radiológico.

LID

PD

LII


• DERRAMESDERRAMES PLEURALES (2,3)PLEURALES (2,3)– Múltiples causas:Múltiples causas:

• EAP cardiogénico: unilat +frec dcho.EAP cardiogénico: unilat +frec dcho.• NeumoníaNeumonía• Pacientes politraumatizados: hemotórax.Pacientes politraumatizados: hemotórax.

– Recordar distribución posterior!Recordar distribución posterior!• Pequeñas cantidades pasan desapercibidas.Pequeñas cantidades pasan desapercibidas.• Aumento densidad basal (borra vasos LLII, borramiento siluetas Aumento densidad basal (borra vasos LLII, borramiento siluetas

diafragmáticas (dx dif atelectasias basales: “broncograma”).diafragmáticas (dx dif atelectasias basales: “broncograma”).• Borramiento SCF, bandas laterales, casquetes pleurales (gran Borramiento SCF, bandas laterales, casquetes pleurales (gran

cantidad).cantidad).• Tubos de drenaje en posición posteroinferior.Tubos de drenaje en posición posteroinferior.

– La proyección decúbito no es adecuada para cuantificar el La proyección decúbito no es adecuada para cuantificar el derrame.derrame.

– Considerar siempre posibles infiltrados subyacentes!!Considerar siempre posibles infiltrados subyacentes!!

EAP con derrame pleural bilateral

Consolidación LII y derrame

Dp bilateral

Dp derecho

Dp masivo

HEMOTÓRAX


• NEUMONÍA (6)NEUMONÍA (6)– Ppal causa de disminución supervivencia pacientes UCI (sepsis) Ppal causa de disminución supervivencia pacientes UCI (sepsis) – Pac mayor riesgo: VMPac mayor riesgo: VM– Diagnóstico clínico-radiológico: Diagnóstico clínico-radiológico:

• Coexistencia con otros procesos es muy frecuente.Coexistencia con otros procesos es muy frecuente.• Fundamental valoración evolutiva del infiltrado: Fundamental valoración evolutiva del infiltrado:

– Con mayor frec focal (múltiple distintos segmentos/lóbulos: Con mayor frec focal (múltiple distintos segmentos/lóbulos: bronconeumonía)bronconeumonía)

– Persistente o en evolución. Persistente o en evolución. – No sujeto a cambios gravitacionales.No sujeto a cambios gravitacionales.– Único signo específico: cavitaciónÚnico signo específico: cavitación

• Alta tasa de FP sobre todo pacientes SDRA (ppal FR). Alta tasa de FP sobre todo pacientes SDRA (ppal FR).

– Origen endógeno:Origen endógeno:• Broncoaspiraciones.Broncoaspiraciones.• Asociado a dispositivos externos: VMAsociado a dispositivos externos: VM

FR: factor de riesgo

Consolidación LII

LSD

LM

LM

bronconeumonía

Bronconeumonía vs SDRA


• HEMORRAGIA/HEMORRAGIA/CONTUSIÓN/INFARTO CONTUSIÓN/INFARTO PULMONAR.PULMONAR.– Signos radiológicos Signos radiológicos

inespecíficosinespecíficos• Infiltrados más o Infiltrados más o

menos focales.menos focales.– Infarto distribución Infarto distribución

más focal.más focal.– Hemorragia y Hemorragia y

contusión tienden contusión tienden a ser más difusas.a ser más difusas.

– Dependencia del Dependencia del contexto clínico del contexto clínico del paciente.paciente.

– Resolución en días y Resolución en días y sin tto sin tto

Contusión. Resolución 48-72 horas

OPACIDADES DIFUSASOPACIDADES DIFUSAS

• EDEMA AGUDO DE PULMÓN (3,2)EDEMA AGUDO DE PULMÓN (3,2)

• EAP CARDIOGÉNICOEAP CARDIOGÉNICO– Aumento de la presión hidrostática por fallo cardiaco Aumento de la presión hidrostática por fallo cardiaco

izquierdo independientemente de la causa del mismo.izquierdo independientemente de la causa del mismo.» Con cardiomegalia ICCCon cardiomegalia ICC» Sin cardiomegalia ICA (IAM)Sin cardiomegalia ICA (IAM)

– Filtrado de agua desde los vasos al espacio intersticial Filtrado de agua desde los vasos al espacio intersticial que fluye libremente en el mismo en dos fases:que fluye libremente en el mismo en dos fases:

» intersticial intersticial » ocupación del espacio aéreo y pleural.ocupación del espacio aéreo y pleural.

– EVOLUCIÓN: RESOLUCIÓN RÁPIDA CON TTO.EVOLUCIÓN: RESOLUCIÓN RÁPIDA CON TTO.– Formas más graves oclusión vascular con infartos Formas más graves oclusión vascular con infartos

pulmonares múltiples (fallo cardiaco severo)pulmonares múltiples (fallo cardiaco severo)– Secuela: fibrosis pulmonar.Secuela: fibrosis pulmonar.


FASES DEL EAPcFASES DEL EAPc

– Ocupación intersticial:Ocupación intersticial:» Efecto de la gravedad en LLIIEfecto de la gravedad en LLII» Intersticio axial y periférico: desflecamiento hiliar, Intersticio axial y periférico: desflecamiento hiliar,

líneas B y borrosidad vascular. líneas B y borrosidad vascular. » Ocasionalmente vemos intersticio subpleural Ocasionalmente vemos intersticio subpleural

engrosado (cisuras).engrosado (cisuras).

– Ocupación del espacio aéreo y pleuralOcupación del espacio aéreo y pleural» Opacidades difusas (muy rara vez unilateral: Opacidades difusas (muy rara vez unilateral:

decúbito lateral prolongado o patología decúbito lateral prolongado o patología parenquimatosa previa). parenquimatosa previa).

» Distribución perihiliar y en LLIIDistribución perihiliar y en LLII» Característico sin broncograma aéreo.Característico sin broncograma aéreo.» Derrame pleural: + frec derecho.Derrame pleural: + frec derecho.

Intersticial

Alveolar


• EDEMA AGUDO DE PULMÓNEDEMA AGUDO DE PULMÓN

• EAP NO CARDIOGÉNICOEAP NO CARDIOGÉNICO– Daño directo sobre la MAC.Daño directo sobre la MAC.– Múltiples causas:Múltiples causas:

» inhalación-aspiración:inhalación-aspiración: gases, contenido gases, contenido gástrico, ahogamientosgástrico, ahogamientos

» Vía vascularVía vascular: sepsis, embolia grasa, pancreatitis : sepsis, embolia grasa, pancreatitis aguda…aguda…

» Liberan directamente al espacio aéreo agua, Liberan directamente al espacio aéreo agua, proteínas, productos de necrosis…mayor proteínas, productos de necrosis…mayor densidad MENOS sujetos a efectos densidad MENOS sujetos a efectos gravitacionales mucho menor tendencia a gravitacionales mucho menor tendencia a confluir y BRONCOGRAMAconfluir y BRONCOGRAMA

MAC: membrana alveolo-capilar.


FASES DEL EAP NO CARDIOGÉNICO.FASES DEL EAP NO CARDIOGÉNICO.

» Microatelectasias y ocupación peq grupos alv Microatelectasias y ocupación peq grupos alv (horas): pérdida de volumen (horas): pérdida de volumen

» Opacidades alv parcheadas con broncogramaOpacidades alv parcheadas con broncograma» Progresión hasta establecimiento: cambios muy Progresión hasta establecimiento: cambios muy

progresivos.progresivos.

– Si se dan cambios bruscos: SOSPECHAR Si se dan cambios bruscos: SOSPECHAR COMPLICACIÓN!! Neumonía, EAPc…(derrame)COMPLICACIÓN!! Neumonía, EAPc…(derrame)

– EVOLUCIÓN LENTA: hasta semanas.EVOLUCIÓN LENTA: hasta semanas.

SDRA (resolución completa 10 días)

OPACIDADES DIFUSAS• EAP POR SOBRECARGA EAP POR SOBRECARGA

HÍDRICA HÍDRICA – Frecuente.Frecuente.– Pacientes con caída TA o Pacientes con caída TA o

fallo renal.fallo renal.– Claves:Claves:

» Signos de EAPcSignos de EAPc» Prominencia vascular Prominencia vascular

hiliar pulmonarhiliar pulmonar» Ensanchamiento Ensanchamiento

mediastínico!. A mediastínico!. A expensas GV (1cm expensas GV (1cm =2L)=2L)

» Aumento de los tejidos Aumento de los tejidos blandos (1cm=1L)blandos (1cm=1L)

– Fundamental comparar con Fundamental comparar con estudios previos.estudios previos.

Tomado de M. Maffessanti, G. Berlot, P. Bortolotto. Chest roentgenology in the intensive care unit: an overview. European Radiology. 1998; 8:69-78.

RADIOLUCENCIAS PATOLÓGICASRADIOLUCENCIAS PATOLÓGICAS..

• NEUMOTÓRAX (3)NEUMOTÓRAX (3)– Distribución zonas no declives: anteromedial y subpulmonar.Distribución zonas no declives: anteromedial y subpulmonar.– Signos:Signos:

• AnteromedialAnteromedial:: claro contorno VCS, acigos, v. subclavia dcha y claro contorno VCS, acigos, v. subclavia dcha y línea de unión anterior.línea de unión anterior.

• Subpulmonar Subpulmonar (más fr izq): signo diafragma visible contínuo y SCF (más fr izq): signo diafragma visible contínuo y SCF profundos.profundos.

• Menos frec:Menos frec:– Apico-lateral:Apico-lateral: linea pleural sin vasos por fuera. Cuidado en linea pleural sin vasos por fuera. Cuidado en

pacientes neumópatas no excluye ver vasos por colapso pacientes neumópatas no excluye ver vasos por colapso diferencial.diferencial.

– Posteromedial:Posteromedial: visualizadas con claridad linea paraespinal, visualizadas con claridad linea paraespinal, superficie mediastínica de LLSS (atelectásicos) y Ao superficie mediastínica de LLSS (atelectásicos) y Ao descendente.descendente.

– NEUMOTÓRAX A TENSIÓN.NEUMOTÓRAX A TENSIÓN.• Desplazamiento mediastínico contralateral.Desplazamiento mediastínico contralateral.

Neumotórax tras traumatismo. Resolución completa 24 horas.

Tc de tórax del mismo paciente

RADIOLUCENCIAS PATOLÓGICASRADIOLUCENCIAS PATOLÓGICAS..• NEUMOMEDIASTINO (3) NEUMOMEDIASTINO (3)

– Causas:Causas:• Expansión directa desde cuello, abdomen, o pulmón ( desde Expansión directa desde cuello, abdomen, o pulmón ( desde

intersticio o cavidad pleural).intersticio o cavidad pleural).• Perforación traqueal ó esofágica.Perforación traqueal ó esofágica.

– Pacientes VM o EPOC:Pacientes VM o EPOC:• Puede ser primer signo de aire en el intersticio (barotrauma)Puede ser primer signo de aire en el intersticio (barotrauma)• Signos:Signos:

– Bandas transparentes limitadas por pleura mediastínicaBandas transparentes limitadas por pleura mediastínica– Silueta cardiaca demasiado clara.Silueta cardiaca demasiado clara.– Signo diafragma contínuo.Signo diafragma contínuo.– Banda delimitándo el botón aórtico.Banda delimitándo el botón aórtico.

• NEUMOPERICARDIO (3)NEUMOPERICARDIO (3)– Aire separándo pericardio visceral y parietal.Aire separándo pericardio visceral y parietal.– Causa más frec traumatismo, cirugía, infección muy rara vez a Causa más frec traumatismo, cirugía, infección muy rara vez a

neumomediastino (difícil diagnóstico diferencial en placa simple).neumomediastino (difícil diagnóstico diferencial en placa simple).– Separación de la línea pericárdica de la silueta cardiaca (TC)Separación de la línea pericárdica de la silueta cardiaca (TC)

12:00 am 19:00 pm

Decúbito lat dcho

Paciente ventilado mecanicamente. Insuficiencia respiratoria severa de inicio súbito. Antecedente: variación de la PEEP esa misma mañana.

Enfisema subcutáneo, neumomediastino, neumopericardio.

Tc de tórax de urgencia del mismo paciente:

Sospecha de perforación traqueal.

diagnÓsticos patolÓgicos mÁs frecuentes en las unidades de cuidados intensivos

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