diagnostico y clasificacion dm2
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Diagnostico y Clasificacion DM2TRANSCRIPT
DIAGNÓSTICO Y
CLASIFICACIÓN DE LA
DIABETES MELLITUS
Dra. Elizabeth GarridoHospital Edgardo Rebagliati M.
http://www.diabetes.orghttp://care.diabetesjournals.org
Puntos a tratar
Introducción
Definición
Métodos diagnósticos
Clasificación
DM1
DM2
DMG
Otros tipos específicos
Conclusiones
Introducción
DM es el desorden metabólico crónico más común en humanos.
90% DM2.
Defecto de insulinorresistencia y Disfunción Cell B, agravado por glucolipotoxicidad.
Definición
Grupo de enfermedades metabólicas caracterizado por hiperglicemia, resultante de defectos en:
Secreción de insulina
Acción de insulina
AmbosPosition Statement – Diabetes Care 2013. 36: S11-S66The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Follow up report on the Diagnosis of Diabetes Mellitus Diabetes Care 26: 3160-3167, 2003
En el Perú
Segundo Seclen: 7.2% Oscar Castillo:
Castilla (Lima) 6.7% 213 pacientes
Urb. Ingeniería (Lima) 7.6% Breña (Lima) 7.04%
Tarapoto (San Martin) 1.3%
Huaraz (Ancash) 4.4% Rodríguez Hidalgo:
Wayku (San Martin) 3.7% 266 pacientes
Cuñumbuque (San Martin) 2% Chepen (La Libertad) 4.01%
Acta Med Peru Vol XVII, Nº 1 1999
Actualizado 2011
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES MELLITUS
1. Síntomas de DM + [Glu] plasmática al azar 200 mg/dl (11.1mmol/l).
2. GPA 126mg/dl (7 mmol/l). Ayuno: no ingesta por 8 Hs o +.
3. Glucosa 2 H post-carga 200mg/dl (11.1 mmol/l) durante TTOG.TTOG según OMS: 75gr glucosa anhidra.
4. HbA1c ≥ 6.5%
En ausencia de hiperglicemia inequívoca, estos criterios deben confirmarse
repitiéndose otro día mediante cualquier método. TTOG no se recomienda
para el uso rutinario.
HbA1c: método certificado por Programa Nacional de Standarización deGlicohemoglobina (NGSP) y según referencia del DCCT.
Para Dx DM: Gold Standard?
HbA1c es mejor.
Dx DM: HbA1c 6.5%
Dx confirmado con test HbA1c repetido, a menos que existan síntomas y glucosa ≥ 200mg%
Si no es posible su uso, entonces utilizar GPA y TTOG. Debería evitarse mezclar diferentes métodos para el diagnóstico.
En niños y adolescentes, se recomienda HbA1c si se sospecha diabetes, y están ausentes los síntomas clásicos o glucosa ≥ 200mg/dl.
Durante la gestación se continuará con las medidas de glucosa.
Para Dx Individuos en alto riesgo para DM: Si HbA1c: 5.6 < X < 6.5% existe probablemente > riesgo de DM.
Riesgo según HbA1c
HbA1c 5.5. -6.0% 5 años: 9 – 25%
HbA1c 6.0-6.5% 5 años: 25 – 50%
Correlación HbA1c y Glicemia
HbA1c Glu (mg/dl)
6
7
8
9
10
11
12
126
154
183
212
240
269
298
Datos obtenidos de 2700 medidasDe glucosa en 507 pacientes con DM1DM2 y no diabéticos.
Screening para Detección de DM
>45 años, IMC < 25K/m2.
<45 años con sobrepeso, con factores de riesgo:
- Inactividad
- Familiares de 1° Grado diabéticos
- Miembros de población de riesgo étnico
- Hijo macrosómico o DMG
- HTA ( 140/90)
- HDL<35 y/o TAG>250
- SOPQ/AN
- Test previo con ITG o GAA, o HbA1c ≥ 5.7%
- Historia de enfermedad vascular
Cada 3 años o menos.
Screening de Diabetes en niños
Sobrepeso (>85p peso para edad, peso para talla > 120% pi, IMC >85p para edad y sexo).
HC familiar de DM2 en familiares 1° y 2°.
Etnia de riesgo.
Signos de IR (AN, HTA, Dislipidemia, SOPQ, PEG).
Historia materna de DM o DMG.
Inicio: 10 a o inicio de pubertad, c/3 años
GPA 100mg/dl (5.6mmol/l) pero<126mg/dl,
o
TTOG a 2 Hs 140mg/dl (7.8mmol/l) pero
<200mg/dl (11.1mmol/l).
HbA1c 5.7 – 6.4%: pacientes deberán serinformados de su creciente riesgo de diabetesy enfermedad cardiovascular.
Estados de Riesgo incrementado
de Diabetes (Pre DM)
CLASIFICACIÓN
Clasificación Etiológica DM
I. DM1A. InmunomediadaB. Idiopática
II. DM2
III. DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG)
IV. OTROS TIPOS ESPECIFICOS
OTROS TIPOS ESPECIFICOS
A. Defectos genéticos de la función de la célula b: Monogénicas
1. Cromosoma 12, HNF-1a(MODY3)
2. Cromosoma 7, glucokinasa (MODY2)
3. Cromosoma 20, HNF-4a(MODY1)
4. Cromosoma 13, factor promotor
de insulina-1 (1PF-1; MODY4)
5. Cromosoma 17, HNF-1b(MODY5)
6. Cromosoma 2, NeuroD1 (MODY6)
7. ADN Mitocondrial8. Otros: Diabetes Neonatal
(Kir 6)
B. Enfermedades del Páncreas Exocrino1. Pancreatitis2.
Trauma/pancreatectomía3. Neoplasia
4. Hemocromatosis5. Pancreatopatía
fibrocalculosa6. Otros
C. Inducción química/fármacos1. Vacor
2. Pentamidina (P.carinii)3. Ácido nicotínico4. Glucocorticoides5. Hormonas tiroideas6. Diazóxido7. Agonistas b8. Tiazidas9. Fenitoina10. a Interferon11. Otros
Clasificación Etiológica de
Diabetes MellitusEndocrinopatías
1. Acromegalia2. S. Cushing3. Glucagonoma4. Feocromocitoma5. Somatostatinoma6. Aldosteronoma7. Hipertiroidismo8. Otros
Defectos genéticos en la acción de la insulina
1. Resistencia de la Insulina Tipo A2. Leprechaunismo3. Sindrome Rabson-Mendenhall4. Diabetes Lipoatrófica5. Otros
Infecciones1. Rubeola congénita2. Citomegalovirus3. Otros
Formas poco comunes de diabetes inmunomediadas
1. S. Stiffman2. Anticuerpos R-Anti-insulina3. Otros
H. Otros sindromes genéticos algunas veces asociados a Diabetes
1. S. Down2. S. Klinefelter3. S. Turner4. S. Wolfram5. Ataxia de Friedreich6. Corea de Huntington7. Distrofia Miotónica8. Porfiria9. S. Prader Willi10. Otros
DIABETES MELLITUS 1
I. Diabetes Mellitus 1
Inmunomediada
Idiopática
DM1
Diabetes Inmunomediada:
5-10%.
DMID, DM tipo I, Diabetes de inicio juvenil
Destrucción autoinmune mediada por células dirigida contra las cells b.
Péptido C bajo o indetectable.
AutoAc presentes 85-90% al Dx.
Fuerte asociación HLA.
Generalmente jóvenes, pero hasta la 8° - 9° década.
Modelo de la Patogénesis de DM1
Tiempo
Precipitante
Ambiental
Anomalias inmunes
Pérdida progresiva de
Liberación insulínica
Intolerancia a Glucosa
Ausencia Pep C
Predisposicion
genéticaPreDiabetes
temprana
Eisenbarth. N Eng J Med, 1986
Marcadores de DM1
Autoanticuerpos contra
Cells de Islotes ICA
Autoanticuerpos contra
Insulina IAA
Autoanticuerpos contra
Decarboxilasa del Ácido Glutámico Anti GAD65
Autoanticuerpos contra
las Tirosina-fosfatasas IA-1 e IA-2b IA-2ª
Autoanticuerpos contra
Transporter Zn 8 ZnT8
Predicción de DM1
Haplotipos de Riesgo
DR3 DQB*0302 o DQ2
DR4 DQB*0201 o
DQ8
90% ICA +
Haplotipos Protectores
DR2 DQB*0602 o
DQ6 <3% ICA +
DQB*0301
DQB*0403
DQB*0406
En DM1 las molecs HLA II DQ participan en la selección anómala
de linfos autorreactivos: < supresores (Selección -) y > citotoxicos
(Selección +).
DM1 Inmunomediada
Puede coexistir con otras enfermedades autoinmunes
(EPG II y III):
Tiroiditis de Hashimoto II
Enfermedad de Addison II
Enfermedad de Graves III
Vitíligo
Sprue celíaco
Hepatitis Autoinmune
Miastenia gravis
Anemia perniciosa
DM1
Idiopática:Insulinopenia y KAD.
No evidencia de autoinmunidad.
No se asocia a HLA.
Antecedentes de Africanos o Asiáticos.
Grados variables de deficiencia insulínica entre episodios de KAD.
El requerimiento insulínico variable.
Diabetes Mellitus 2
Insulinorresistencia Insulinodeficiencia relativa
Insulinorresistencia leve Defecto secretorio severo
Hiperglucagonemia postprandial Reducción de GLP1
DM2
90-95% pacientes
DMNID, Diabetes tipo II, Diabetes de inicio adulto.
Diferentes fenómenos etiopatogénicos.
No hay destrucción inmune.
Se descarta otros tipos específicos de DM.
Generalmente obesos u obesos centrales.
Puede ocurrir KAD.
[IRI] puede ser No elevada, pero insuficiente para normalizar la glucosa.
Fuerte predisposición genética, pero su genética es compleja.
Fisiopatología de la Diabetes Tipo 2
Saltiel AR, Olefsky JM. Diabetes. 1996;45:1661-1669.
Tejidos Periféricos
(Músculo)
Glucosa
Hígado
secreción
alterada de
insulina
Producción de
glucosa
Incrementada
Defectos Receptor +
postreceptor
Resistencia
Insulínica
Pancreas
Incretinas
III. Diabetes Mellitus
Gestacional (DMG)
Cualquier grado de intolerancia a glucosa reconocido por 1era vez durante el embarazo. Mujeres con DM en 1er T: DM2
Screening en 1° Visita: F de R: TTOG 75 g
Screening entre 24-28 ss: DMG
TTOG 75 gr entre 6-12 ss post parto y cada 3 años
Pre DM: modificaciones estilo de vida/ Fármacos
HAPO
Estudio Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome: observó Relación contínua con:
- Peso >90 percentil,
- Parto por cesárea,
- Hipoglicemia neonatal y
- Péptido C en cordón >90 percentil.
Riskin-Mashiah – Israel14550 gestaciones > 24 ss2% Diabetes pregestación o
glucosa ≥ 105mg/dl12% excluidasX glucosa 79 mg/dl a 9.5ssVariables confusoras excluidas:IMCEdad maternaParidad
CategoríaAyunas 1H 2H
1 < 75 105 90 2 75-79 106-132 91-1083 80-84 133-155 109-1254 85-89 156-171 126-1395 90-94 172-193 140-1576 95-99 194-211 158-1777 100 212 178
N= 23316
Diabetes Mellitus Gestacional
(DMG) No realizar screening si la paciente cumple todos
estos requisitos:
- < 25 años
- Peso normal
- No antecedentes familiares de DM (F1°)
- No antecedentes de mala historia obstétrica
- No es miembro de grupos étnicos de riesgo: (americanos hispanos, nativos, asiáticos, africanos y de las Islas del Pacífico)
Métodos Diagnósticos en DMG
Un solo paso:
Realizar TTOG sin screening previo. Es eficaz (costo-beneficio) en poblaciones de alto riesgo: Ayunas 92
1 Hra 180
2 Hras 153
2 pasos:
24-28ss Glucosa 1H post-carga 50g Si > 140mg/dl TTOG
100g0%. ACOG: >135 mg/dl.
TTOG 100g
DMG: Tests de Sobrecarga
de Glucosa 75gr y 100gr
mg/dl
TTOG 100gr Ayunas
1h
2h
3h
TTOG 75gr
Ayunas
1h
2h
Carpenter NDDG
95 105
180 190
155 165
140 145
IAPDSG
95 92
180 180
155 153
Diabetes care. 2010; 33:676-682O’Sullivan, Diabetes 1984; 13:278. Carpenter et al. Am J Obst Gyne 1982; 144: 768-773 NDDG; National Diabetes Data GroupThe Expert Committee on the Diagnosis and Classificationof Diabetes Mellitus. Dcare 2009
Reduce GEG pero no cesareas
IV. Otros tipos específicos de DM
HNF-1a- TCF1Glucokinasa
HNF-4a-TCF4
NeuroD
IPF-1
MELAS mutacion sordera-DM. Posicio 3243 en gen leucna RNAtQue conduuce a transcioto, A-G
Fajans, S. M.D. et al. Molecular Mechanisms and Clinical Pathophysiology of Maturity-Onset Diabetes of the Young. N Engl J Med 2001, Vol. 345, No. 13
Maturity-Onset Diabetes of the Young (MODY)
MODY sospecha
Diabetes en 6 primeros meses de vida
Fuerte historia familiar sin hallazgos tÍpicos
Hiperglicemia leve
Ausencia de autoAc
B. Enfermedades del Páncreas
Exocrino
1. Pancreatitis
Aguda 15% Crónica 70%2. Trauma/pancreatectomía3. Neoplasia4. Hemocromatosis
1º 75%, 2º 15%5. Pancreatopatía fibrocalculosa6. Otros (CA, FQ)
C. Inducción Química/ Fármacos
1. Vacor2. Pentamidina3. Ácido nicotínico4. Glucocorticoides5. Hormonas tiroideas6. Diazóxido7. Agonistas b8. Tiazidas9. Dilantin10. a Interferon11. Otros
Efectos sobre Célula Beta
HC Fehmann et al.Cell and molecular biology of the incretin hormones glucagon-like peptide-I and
glucose-dependent insulin releasing polypeptide. Endocr. Rev., Jun 1995; 16: 390 - 410.
D. Endocrinopatías
1. Acromegalia2. S. Cushing3. Glucagonoma4. Feocromocitoma5. Somatostatinoma6. Aldosteronoma7. Hipertiroidismo8. Otros
F. Defectos en el receptor de
Insulina
1. Resistencia a la Insulina Tipo A2. Leprechaunismo3. Sindrome Rabson-Mendenhall4. Diabetes Lipoatrófica5. Otros
Mecanismo de acción de la Insulina
Receptor de Insulina
Mendenhall
Hiperglicemia de ayunaHiperinsulinemia Severa intolerancia a GlucosaDentición anormalAcantosis nigricans
Bernardinellii
Tto?: glucocorticoides?Inhibidor de Proteasas? antipsicóticos atípicos? Tiazolidinedionas?Barbitúricos?
GluconeogénesisGlucogenolisisLipólisisΒ-oxidaciónCetonemiaGlucagonemia
DM 15%10% persisten DM
Ectópico: 100% DM
F. Infecciones
1. Rubeola congénita (DM1?)
2. Citomegalovirus
3. O: coxsaqkie, paperas, Ebarr
G. Formas Raras DM
inmunomediadas
1. S. Stiffman “Hombre rígido”2. Anticuerpos Anti-R-insulina o S. IR tipo B3. Otros
H. Sindromes Génicos asociados
a DM ocasionalmente
1. S. Down2. S. Klinefelter3. S. Turner4. S. Wolfram5. Ataxia de Friedreich6. Corea de Huntington7. Distrofia Miotónica8. Porfiria9. S. Prader Willi
10. Otros
Muchas Gracias