diagnóstico fisioterapéutico

7/22/2019 Diagnstico fisioteraputico

1/7

1. Teniendo en cuenta un caso clnico, mencione y aplique los elementos que

segn la gua de la APTA se deben tener en cuenta para desarrollar un ptimo

manejo del paciente.

2. De acuerdo a lo realizado anteriormente, diga cul es el patrn de prctica

preferido segn la APTA y compare su respuesta dada en el punto nmero unoanterior con lo que sugiere la gua para dicho patrn.

3. Usando el modelo propuesto por Nagi, realice un diagnostico fisioteraputico

para el caso asignado

4. A continuacin, haga uso de la CIF y proceda a:

Clasificar su caso clnico dentro de las categoras que ah se plantean.

Codificarlo.

Calificarlo segn grado de afectacin.

5. De acuerdo con lo realizado en los pasos anteriores, aplique los criterios de

APTA o discharge (descarga del paciente, finalizacin del tratamiento)

Datos generales

Edad: 84 Aos

Fecha de nacimiento: 5 De julio de 1929

Genero: Masculino

Procedencia: Cali valle del cauca

Eps: Nueva EPS

Motivo de consulta: EPOC descompensado.

Diagnostico medico: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con

exacerbacin aguda: sobreinfectada neumona.

Ayudas diagnosticas: Hemograma, pruebas qumica sangunea (BUN-

Creatinina), electrolitos, gases arteriales, radiologa de trax.

Antecedentes

Patologicos: HTA, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica,neumotrax en el 2011, dislipidemia, anemia.


2/7

Traumaticos: Ninguno

Quirurjicos: Reseccin transuretral, colocacin de prtesis en rodilla

derecha.

Toxicos: consumo de tabaco desde los 8 aos, refiere que hace 30aos deja de consumirlo.

Alergicos: Ninguno

Farmacologicos: Cafena/ergotamina, amlodipino, losartn, furosemida,

espironolactona, omeprazol, loratadina, prednisolona, salbutamol,

bromuro de tiotropio.

Uso de equipos, dispositivos y/o ayudas diagnosticas: Ventilacin

mecnica invasiva, Intubacin endotraqueal, radiologa de trax.

RESUMEN HISTORIA CLNICA UCI

21 DE MARZO: ingresa Paciente de 84 aos con antecedente de EPOCoxigeno dependiente, HTA, 4 horas de disnea con expectoracin blanquecina,

niega fiebre. Al ingreso paciente taquipneico, con asimetra toracoabdominal,

desaturado por lo que se decide trasladar a sala de reanimacin para inicio de

manejo con CPAP y monitorizacin no invasiva. Es remetido a UCI donde tiene

un soporte ventilatorio no invasivo con mascara ventury con fio2 al 50%.

23 DE MARZO: paciente presenta desaturacion hasta 34% con

acrocianosis, conectado a soporte ventilatorio no invasivo PEEP

6.0 FI02 100% recupera fcilmente sat02 99% con alteracin de la mecnica

ventilatoria se decide con medico de turno realizar intubacin orotraqueal.

Hasta la fecha de hoy paciente se encuentra con ventilacin mecnica invasiva.

EVALUACIN POR SISTEMAS:

SISTEMA CARDIOPULMONAR


3/7

SIGNOS VITALES: FC 86LPM-FR 21 RPM-TA 116/70 mmHg

Observaciones:

Signos de dificultad respiratoria polipneico.

Tirajes supraclaviculares.

Expansibilidad torcica simtrica.

Roncus en ambos campos pulmonares presentes en pices.

Murmullo vesicular en ambos campos pulmonares disminuido en bases.

Frmito tctil normal.

Edema grado III en MMSS en antebrazo y mano derecha e izquierdo y

grado II MMII en pie derecho e izquierdo.

SISTEMA NEUROMUSCULAR

NIVEL DE CONCIENCIA: No se encuentra orientado en las 3 esferas porestado de sedacin que permanece.

GLASGOW: 5/15, no tiene problema neurolgico por lo que al salir de susedacin que permanece podra tener una respuesta verbal, ya sea por

quejidos, lenguaje confuso o inapropiado.

ESCALA DE ASHWORD: Grado 1, Mnima resistencia al final del arco demovimiento.

RASS:+2, se encuentra agitado realizando movimientos desorientados.

MORSE:85 Riesgo alto, implementar medidas especiales.

SISTEMA OSTEOMUSCULAR

AMA: Disminuido arco de movilidad articular en MMSS a la flexin de codo poredema en antebrazos y en MMII a la flexin de cadera y abduccin por

postracin prolongada en cama y retraccin a la plantiflexion y dorsiflexion

de tobillo.


4/7

ACTITUD POSTURAL: Se encuentra en posicin semisentado,conextremidades superiores extendidas codos en una leve flexin, MMII

extendidos con una leve flexin de cadera.

BARTHEL: Dependiente total.

SISTEMA INTERGUMENTARIO

INTERRUMPIDA POR:

Venopunsion en MMSS.

Gastrostoma.

Sonda vesical.

Piel seca.

BRADEN: 11 alto riesgo de exposicin de ulceras por presin.

Evaluacin

Paciente de 84 aos, gnero masculino, con antecedentes de HTA, EPOC,

neumotrax, dislipidemia, anemia, se encuentra con ventilacin mecnica

invasiva con intubacin endotraqueal, en fase de exacerbacin aguda asociada

con neumona bacteriana. Se evidencia deficiencia en la orientacintemporoespacial, al igual que en el sistema respiratorio relacionado con

intercambio gaseoso inapropiado. Presenta escasez de activacin

musculoesqueltica en sus 4 extremidades vindose afectada la fuerza y la

resistencia, adems se encuentra una prdida en los rangos de movilidad

relacionada con edema en extremidades.

Todo lo anterior limita su capacidad de movilidad y locomocin, dificultando las

actividades de la vida diaria entre estas su autocuidado y afectndose

directamente su vida social y las relaciones interpersonales.

Diagnstico fisioteraputico

Musculoesqueltico

Patrn C: deficiencia en el desempeo muscular

Prdida de fuerza y resistencia muscular

Capacidad arobica funcional disminuida

Neuromuscular


5/7

Patrn A: prevencin primaria/reduccin de riesgo para prdida de balance y

cadas

Edad avanzada

Deficiencia musculoesqueltica

Cardiovascular y pulmonar

Patrn F: deterioro de la ventilacin y respiracin/intercambio gaseoso

asociado con falla respiratoria

Neumona

Sepsis

EPOC

Falla multisistmica

Disfuncin

Intergumentario

Patrn A: Prevencin primaria/reduccin de riesgo para desordenes

intergumentarios

Disminucin del nivel de actividad

Edema

Pronstico

Corto plazo:

Incremento en la ventilacin pulmonar producto de una va area

permeable.

Mejora en el proceso circulatorio

Mediano plazo:

Patrn respiratorio de mayor eficiencia

Destete de la ventilacin mecnica

Largo plazo:

Aumento de la capacidad aerbica funcional

Independencia en transferencias y autocuidado

Intervencin fisioteraputica

Objetivo general: mejorar la capacidad funcional y contribuir a la autonoma del

sujeto, mediante estrategias de intervencin fisioteraputicas que respondan a

la mejora en cada sistema


6/7

Objetivos especficos:

Mejorar mecnica ventilatoria

Mantener va area permeable

Mejorar proceso circulatorio

Reducir edema Evitar retracciones musculares y de tejidos blandos

Mantener rangos de movilidad y fuerza muscular

Prevenir escaras por presin

Intervencin

Mantener va area permeable mejorar arcos de movilidad:Tcnicas de fisioterapia de trax:

AFE lento y rpido.

Aspiracin de secreciones.

Inhaloterapia.

Mejorar arcos de movilidad:

Movilizaciones pasivas.

Estiramientos pasivos.

Descargas de peso en posicin sedente lateral y anteroposterior.

Aproximacin de la articulacin.

Mejorar proceso circulatorio:

Ejercicios de bombeo.

Posicionamiento de extremidades para mejor circulacin.

Medias de compresin

2. De acuerdo a lo realizado anteriormente, diga cul es el patrn de prctica

preferido segn la APTA y compare su respuesta dada en el punto nmero uno

anterior con lo que sugiere la gua para dicho patrn.

R/ El patrn preferido segn la apta es el F para el sistema respiratorio: deterioro de la ventila

respiracin /intercambio gaseoso asociado con falla respiratoria.

La apta establece una exanimacin de la historia clnica muy detallada que incluye descripcion

mbito social y el entorno cercano al paciente, lo cual falt especificar en el punto anterior.

En test y medidas se piden algunos porcentajes antropomtricos con los cuales no se coadems de los test cognitivos que por el nivel de orientacin del paciente no fueron p


7/7

aplicarlos.

En cuanto a los test de fuerza y movilidad se encuentran equivalencias entre el punto anteri

gua de la apta, reportando una prdida funcional, y un deterioro en la postura del paciente.

El pronstico para este patrn es bastante prometedor en cuanto a la independencia de la venti

asistida, esperando la mejora en los dems sistemas aportando la funcionalidad requerid

desenvolverse en las actividades diarias en este caso en el hogar y en actividades de ocio.

En cuanto a la intervencin la apta hace un especial nfasis en la educacin a los cuidadores

programas de acondicionamiento y bienestar, sin embargo el espacio en el cual se encue

sujeto limita la adopcin de esta clase de programas, esto pensando en un momento posteri

crisis. Nos plantea un entrenamiento funcional en actividades de la vida diaria y de las adapta

requeridas para llevarlas a cabo, en el punto anterior no se tom de lleno estas actividades

que corresponden ms directamente a la terapia ocupacional.

diagnóstico fisioterapéutico

Documents