diagnóstico en kinesiología: implicancia en la formación e investigación

UCMaule - Revista Académica N°38 - Octubre 2010pág. 84

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UCMaule - Revista Académica N°38 - Octubre 2010 pág. 85

Resumen

El diagnóstico en kinesiología es un importante proceso de actuación profesional que requiere de discusión y análisis para ser abordado desde una perspectiva académica. Con este pro-pósito presentamos definiciones y pro-puestas que tienen implicancias para la formación profesional de pregrado y la investigación en kinesiología. Por un lado, se hace evidente que es necesa-rio establecer bases para desarrollar las competencias requeridas y, por otro, se explicitan sistemas de razonamiento y

Diagnóstico en Kinesiologíaimplicancias en la formación e investigación

generación de productos profesionales que están relacionados con el proceso diagnóstico. Para los autores, el traba-jo académico derivado de este tópico constituye una prioridad en virtud de los desafíos implicados en mejorar la calidad de la formación y del desarrollo profesional de la kinesiología.

Palabras claves: diagnóstico, compe-tencias, formación profesional, investi-gación.

Antonio LóPez suáRezAndReA GonzáLez HAsbúnseRGio CRisóstomo HenRí[email protected] ACHú [email protected]áximo esCobAR [email protected]é de Innovación Curricular, Escuela de KinesiologíaUniversidad Católica del Maule, Chile

diAGnosis in KinesioLoGYConsequenCes in tRAininG And ReseARCH


summARY

The diagnosis in kinesiology is an important process of professional pro-ceeding that requires discussion and analysis if it is to be analyzed from an academic view. With this purpose in mind we present definitions and propo-sals that have implications on the pro-fessional undergraduate training and research in Kinesiology.

On the one hand, it is evident the necessity to establish the basis to de-velop the required competences and, on the other hand, and also related with

the diagnosis process, it is also evident the necessity that the reasoning sys-tems and the professional product ge-neration are made explicit.

For the authors, the associated academic work derived from this topic is a priority because of the implicated challenges in the quality improvement of the training and the professional de-velopment of kinesiology.

Key words: diagnosis, competence, professional training, research.

intRoduCCión

La formación de kinesiólogos a nivel de pregrado ha evolucionado en aspectos relacionados a la actuación profesional en el medio social lo cual, desde el punto de vista formativo, amerita ser objeto de análisis con el fin de actualizar y mejorar la pertinencia de los currículos. Uno de los cambios que destaca es la necesidad de aportar conocimientos, habilidades y actitudes acordes con el desafío de realizar diagnóstico con base en el rol profesional. A nivel nacional, la discusión relaciona-da al diagnóstico no ha estado exenta de controversias, polémicas y confusiones. Sin duda este tema requiere de un abordaje sistemático puesto que aún existe un número significativo de desafíos pendientes. Bajo esta óptica, nuestra Escuela ha perseverado en la búsqueda de referentes sobre el tópico, lo que incluye revisar el estado del arte respecto al diagnóstico en kinesiología con el fin de tomar decisio-nes consistentes con la experiencia académica y profesional acumulada.

En suma, es relevante profundizar la discusión académica acerca del diag-nóstico en kinesiología. Esto genera la posibilidad de consolidar conceptos, defi-niciones y una taxonomía que sean útiles para el proceso de formación de com-petencias orientadas a esta acción profesional. Por tanto, los objetivos de este


documento son: a) exponer una discusión conceptual y operacional acerca del diagnóstico en kinesiología desde una perspectiva formativa, b) analizar las impli-cancias del proceso diagnóstico para la innovación del currículo de pregrado y la investigación en kinesiología.

Contexto foRmAtivo

La Escuela de Kinesiología de la UCM organiza la formación profesional en función del Perfil de Egreso (PE), en el cual se declara que el egresado de la Universidad Católica del Maule “…demuestra competencias para evaluar, diag-nosticar y pronosticar disfunciones del movimiento humano…” (Escuela de Ki-nesiología, 2008). Esta declaración presenta un hilo conductor para la práctica profesional cuyo propósito es obtener información clínica significativa para la toma de decisiones. Lo anterior se materializa por medio del enunciado formal del diag-nóstico de la disfunción del movimiento.

A partir del PE surgen competencias que reflejan desafíos inherentes a la for-mación profesional. El diagnosticar establece la necesidad de abordar la disfun-ción de movimiento en todo el ciclo vital, es decir, el desafío formativo se puede expresar en la triada conceptual “diagnóstico – disfunción del movimiento humano – ciclo vital”. A saber, la competencia general declara explícitamente:

A nuestro juicio, el trabajo de rediseño curricular de acuerdo al PE y compe-tencias derivadas impone a los educadores la tarea de generar nuevas estrategias formativas, especialmente si consideramos que el diagnosticar es una competen-cia profesional que no fue concebida en los proyectos formativos tradicionales. De hecho, sólo en los últimos años aparece con claridad tanto en el discurso profe-sional como en el plano de la educación en kinesiología (APTA, 2001 ; Enríquez, 2003). Según lo indicado por la evolución histórica, el estado del arte y nuestro propio desarrollo como unidad académica, abordar esta competencia con decisión y pertinencia es fundamental para cimentar no sólo una mejora en la calidad de la formación sino también las bases de la autonomía profesional.


Los desafíos expuestos arriba pueden ser tratados de mejor forma si previa-mente se cuenta con una definición de lo que significa el diagnóstico en kine-siología, debido a que esto favorece la visualización de estrategias curriculares específicas y muestra las implicancias en la investigación con aplicaciones en la docencia y formación profesional.

definiCiones en toRno AL diAGnóstiCo en KinesioLoGíA

La primera definición que es necesario abordar se refiere a la evaluación debido a que históricamente se le ha otorgado un espacio relevante en la práctica profe-sional. Evaluar es asignar valor o mérito respecto a algún fenómeno en particular, lo que implica desplegar un ejercicio intelectual basado en información específica. Así, para efectos del tema que nos ocupa, evaluar se puede concebir como una actuación profesional que en gran medida sustenta el proceso diagnóstico. Como ya se ha enfatizado, en kinesiología diagnosticar se relaciona con la necesidad de identificar, describir y dimensionar disfunciones del movimiento humano.

Por su parte, la disfunción del movimiento es un fenómeno complejo que puede tener distintas manifestaciones en las personas. Establecer su presencia, descri-birla y, en lo posible, explicarla, son objetivos sustanciales en la acción profesional del kinesiólogo. La disfunción del movimiento, por tanto, requiere de una definición formal. En este documento entendemos la disfunción del movimiento como un fenómeno biofísico expresado por una limitación en la capacidad de movimiento del individuo que deriva en disminución en el rendimiento o restricción en la ejecu-ción de acciones motoras consideradas normales. Lo anterior implica la existencia de referentes de capacidad, rendimiento y ejecución relativas al movimiento que efectivamente estén disponibles para implementar estrategias que detecten el fenómeno de la disfunción. Nótese que estos componentes constituyen esferas que tradicionalmente han ocupado la atención de la profesión y disciplina. Cabe mencionar el modelo de la doctora Sahrmann, quien propone un estudio sistémico del movimiento humano, considerando para ello soportes fisiológicos, mecánicos y neuromotores (Sahrmann, 1988). Un esquema similar se expresa en la Teoría del Movimiento Continuo, la cual enfoca el análisis en base a cualidades como la fuerza, tolerancia, flexibilidad, adaptabilidad, precisión y velocidad del movimien-to (Allen, 2007). En ambos modelos se presenta al movimiento como constructo unitario y central, lo que deriva en la definición de componentes o dominios consi-derados relevantes para el funcionamiento de las personas y que, además, exista factibilidad para abordar su descripción, medición, evaluación y diagnóstico.


En esta perspectiva, vale hacer notar que producto de estudios descriptivos sabemos que para una prueba de rendimiento físico en particular, los datos o valores generados pueden estar dentro del rango normal para la población o, en su defecto, fuera de los márgenes considerados aceptables (Morrow, J.R.; Jack-son, A.W.; Disch, J.G.; Mood, D.P. 2000). En esta última situación (con base en criterios estadísticos) interpretamos y decimos que existe una disfunción del movi-miento humano. Otra opción válida es hacer uso de criterios explícitos y consen-suados que verifican la relación entre ciertas desviaciones del movimiento con la presencia de déficit o deterioros en las funciones sistémicas corporales, lo que a su vez puede condicionar una limitación funcional o modificación de la dependen-cia funcional de la persona.

En otro plano, la definición expuesta significa que según el paradigma función-disfunción al que adscribe nuestra unidad académica, asumimos que existe un continuum de estados o condiciones dinámicas de función normal y disfunción que se definen según la presencia o ausencia del otro, pero que a la vez son mutuamente excluyentes; es decir, así como no es posible identificar un estado de disfunción corporal sin tener como referencia otro de función, tampoco es posible tener ambas condiciones en el mismo momento (Maureira, H., 2007). Lo intere-sante de esta concepción es que expande convenientemente el rol y significado profesional del proceso diagnóstico, el cual puede ser implementado en poblacio-nes diversas en cuanto a funcionalidad, estados de salud y ciclo vital.

En cualquier caso, la disfunción del movimiento tiende a estar condicionada por factores temporales, individuales y de contexto. Justamente esta multifactorialidad hace emerger preguntas tales como: ¿existe disfunción del movimiento asociada específicamente a una condición clínica en una persona y momento determinado? Y si existe, ¿cuál es su característica o patrón de comportamiento? En términos profesionales, este tipo de interrogante se resuelve por medio del proceso diag-nóstico, el cual requiere ser estudiado en todas sus fases.

Por último, un hecho significativo es que la intención del diagnóstico en kine-siología no apunta a la identificación de factores etiológicos o presencia de una patología determinada. Es claro que el objetivo es determinar si existe o no una alteración del movimiento y caracterizar la disfunción asociada. Lo relevante es identificar las características de la disfunción en estudio, su comportamiento y dinamismo; luego, de este modo, generar descripciones a través de un modelo pertinente que cuente con utilidad en la práctica. En lo anterior queda implícito que la existencia de un lenguaje propio forma parte de las estrategias profesionales que permitirán materializar los propósitos expuestos.


eL PRoCeso diAGnóstiCo: ComPetenCiA ReLAtivA A “sAbeR-HACeR”

Para desarrollar con éxito el proceso diagnóstico es necesario contar con ha-bilidades cognitivas y psicomotoras específicas. Desde el punto de vista de los aprendizajes necesarios para desempeñarse al momento de realizar diagnóstico, es útil desagregar en fases el proceso implicado en esta competencia profesional. Para esto, podemos hacer uso de los conceptos y principios propios de la teoría de la medición (Morrow, J.R.; Jackson, A.W.; Disch, J.G.; Mood, D.P., 2000). Si bien esto no representa exactamente el modelo de práctica profesional, permite visualizar sintéticamente partes del mismo con énfasis en la noción de medición como acto intelectual y práctico.

Luego, enfrentados a cierta condición que es necesario diagnosticar, se re-quiere realizar las siguientes acciones: a) selección de test o mediciones pertinen-tes, b) aplicación de las mediciones para obtener información y c) evaluación de los datos en función de algún criterio o referencia que permita la interpretación de resultados (ver figura 1).

figura 1: Pasos requeridos para lograr un diagnóstico según la teoría de la medi-ción. Nótese que cada fase implica el logro de competencias diferentes: selección del test (habilidad cognitiva); aplicación de la medición (ha-bilidad procedimental); evaluación (habilidad cognitiva) y diagnóstico (habilidad cognitiva).

La selección de un test o prueba (de orden clínico, físico o motor) hace nece-sario juzgar qué herramienta de medición es la más adecuada para conocer la condición de lo que se intenta evaluar. Así, por ejemplo, un test de fuerza isomé-trica puede ser la mejor opción de evaluación en un momento dado, considerando


estado del paciente, propósito de la evaluación y contexto específico. Lo anterior exige al clínico conocer la validez y confiabilidad de la herramienta que decide uti-lizar, debido a que si el test no cuenta con propiedades que respalden su calidad y rendimiento, las conclusiones derivadas pierden relevancia.

Hasta aquí los pasos necesarios para adquirir la competencia diagnosticar pa-recen claros. Sin embargo, en la fase del enunciado surgen dificultades adiciona-les, tanto por la complejidad del fenómeno (si consideramos los distintos niveles, dominios o componentes que abarca la disfunción del movimiento en las perso-nas), como también por la tensión observada entre diversas propuestas y visiones al respecto (Collin-Zadai, C., 2007; VanSant, A., 2008). En nuestra Escuela se opta por la capacidad descriptiva y propositiva del enunciado diagnóstico, aspecto que cobra sentido según lo expuesto a continuación y cuyos alcances se explican en el curso de este escrito.

imPACto en LA PRáCtiCA PRofesionAL

Un hito significativo relacionado al diagnóstico en la práctica profesional es la publicación de la Guía para la Práctica en Terapia Física de la American Physi-cal Therapy Association (APTA) en el año 1997 y, en segunda instancia, el 2001 (APTA, 2001). En dicho documento se plantea que el diagnóstico opera como un proceso cuyo fin es “identificar el impacto de una condición sobre la función a nivel de sistemas (especialmente relacionados al movimiento) y a nivel de la persona” (APTA, 2001; pag.S37). A su vez, se propone una clasificación de patrones diag-nósticos sobre la base de áreas de acción profesional, a saber: musculoesqueléti-co, neuromuscular, cardiopulmonar y tegumentario.

Tomando como eje el PE y las competencias derivadas, en la actualidad la Escuela orienta la enseñanza de habilidades prácticas según un modelo de ra-zonamiento clínico utilizando como referencia el modelo de práctica difundido por la APTA. Según éste, el kinesiólogo ejecuta acciones basándose en diversas instancias, descritas como sigue: Examen – Evaluación – Diagnóstico – Pronós-tico – Plan - Evaluación de Resultados (ver Figura 2). Basados en este marco, nuestra unidad ha ordenado el proceso diagnóstico según la siguiente secuencia: a) extracción de información relevante; b) razonamiento clínico y, como resultado final, c) detección de desviaciones del movimiento normal. El uso de este modelo permite no sólo ordenar el proceso diagnóstico y terapéutico, sino que además establece un esquema práctico para la toma de decisiones.


figura 2: Modelo de práctica profesional de la terapia física. [Modificado y reimpre-so con permiso de la American Physical Therapy Association (APTA). Este material tiene derechos de autor y cualquier reproducción o distribución está prohibida. APTA no es responsable por la traducción desde el inglés; ref. 2]

Como observamos, el diagnóstico se entiende “tanto como el proceso y resul-tado final de la evaluación de los datos derivados del examen clínico…” (2; pag.S35). En tanto producto, es categorizado de acuerdo a una taxonomía específica cuya descripción está en desarrollo y, además, se espera cumpla con el propósito de fundamentar el pronóstico y plan de cuidado que requiere el usuario de kine-siología. Así, el diagnóstico se enfoca a identificar disfunciones del movimiento con el fin de orientar su intervención y, al mismo tiempo, predecir el potencial de recuperación (Sahrmann, S. 1998).

Asimismo, la World Confederation for Physical Therapy (WCPT) declara que el kinesiólogo evalúa y diagnóstica disfunciones del movimiento con el objeto de planificar la intervención (World Confederation for Physical Therapy, 2000). Indica, además, que el kinesiólogo actúa en circunstancias en que el movimiento y la fun-ción pueden ser afectadas por procesos relacionados con estilos de vida, lesiones, enfermedades o ambientes adversos para el adecuado desempeño del movimien-to de las personas. Nuevamente se aprecia la relevancia del proceso diagnóstico en beneficio de una buena práctica, en particular porque aporta contenido a los fundamentos de la intervención y a la perspectiva de recuperación del paciente.

En este punto es útil recordar que la evaluación (y no en particular el diagnós-tico) ha sido un aspecto central del discurso local de lo que se considera la buena


práctica. Así, la acción profesional denominada “Evaluación Kinésica” se conside-ra fundamento de la intervención; constituye una premisa de primer orden (afirmar que “una buena evaluación” es esencial para alcanzar un buen desempeño, es una idea que no admite objeciones). La distinción respecto al tema que nos ocupa es que el diagnosticar fue omitido por largo tiempo en los modelos de acción pro-fesional. Para destacar el contexto en que opera este hecho, basta señalar que el kinesiólogo trabaja principalmente en salud, ámbito en cual el modelo biomédico ha determinado fuertemente el discurso y la praxis. En virtud de lo anterior, en ciertos círculos de opinión al interior de la profesión se ha considerado impropio realizar un proceso diagnóstico aplicable a pacientes, debido a que sería una ac-ción cuya exclusividad recae en el médico. Para nosotros es evidente que este argumento no posee la consistencia ni solidez suficientes como para desacreditar la necesidad de otro tipo de diagnósticos vinculados a la condición de salud de los pacientes.

En tal contexto, es comprensible que en el proceso formativo que reciben ac-tualmente los alumnos, en particular en Internado Clínico (etapa de gran intensi-dad respecto al desarrollo de competencias profesionales), el diagnosticar es un componente de la actividad profesional que ha sido sistemáticamente marginado de las actividades curriculares. Desde nuestra perspectiva, lo anterior impone nue-vos desafíos en la formación de pregrado, debido a que se requiere instalar com-petencias disciplinares y profesionales funcionales a este propósito, las cuales históricamente fueron excluidas.

Con miras al desarrollo y expansión de la actividad profesional, es pertinente subrayar el desempeño de nuestra profesión en el campo del deporte, trabajo (a veces llamado “industria”) y en instituciones del sistema educacional. Como ya se declaró, dado que los estados de función y disfunción obedecen a un continuum dinámico, con polos y espacios intermedios finitos según los alcances que opera en cada contexto de actuación laboral, hacemos notar que el proceso diagnóstico incluye también estos ámbitos de trabajo profesional para lo cual se requiere una taxonomía y esquema de enunciado suficientemente amplio.

En otro plano, el diagnóstico cumple además con un desafío central en la praxis; esto es, salvaguardar el principio bioético de la beneficencia. Identificar la disfunción del movimiento, caracterizar y dimensionar su impacto, son aspectos que aportan directamente a la solución de problemas de salud y, por ende, están sujetos a juicios y categorías clínicas relevantes aplicadas a una persona o usua-


rio. Errores en este proceso implican eventualmente tomar decisiones incorrectas, ya sea porque se omite una intervención a quien lo requiere o la opción selec-cionada no es efectiva, o bien se identifica una disfunción en personas que no la presentan, con costos potenciales a nivel personal, familiar y social.

enunCiAdo diAGnóstiCo: estRuCtuRA e imPLiCAnCiAs

Una vez que el proceso de razonamiento clínico logra un resultado, vale decir, concluye en un diagnóstico, éste debe ser enunciado convenientemente para que cumpla con los objetivos de identificar una condición vinculada a disfunciones del movimiento y guiar el pronóstico e intervención. Por lo anterior, atributos desea-bles de la estructura del diagnóstico son los siguientes:

1. Informativo: que logre identificar y caracterizar una disfunción del movimien-to en forma clara y sintética, develando su impacto en la función de un sistema relacionado con el movimiento o en la persona.

2. Estructurado: que se observen los componentes necesarios para una ca-racterización diagnóstica, considerando aspectos de interacción y magnitud del fenómeno.

3. Propositivo: que permita al clínico una orientación hacia la práctica.

De los atributos definidos, los dos primeros obedecen a aspectos de forma que implican el seguimiento de un esquema específico, en cambio el tercero se vincula estrechamente con la toma de decisiones, dado que se espera que el enunciado diagnóstico sirva de guía para el plan de intervención.

Como modelo de enunciado diagnóstico proponemos una estructura que con-sidere: descripción base, condicionante(s) y distintivo(s) (Figura 3). Esto es, el enunciado parte con una descripción del tipo de disfunción identificada, teniendo como eje orientador el sistema o función que presenta un compromiso, luego se expresan factores asociados que determinan la existencia de la disfunción y, por último, distintivos que faciliten una mejor caracterización y estimación de la dimen-sión que tiene la disfunción, por ejemplo: leve, moderada o severa, vale decir, jui-cios acerca de la intensidad o magnitud del compromiso; aguda o crónica, según tiempo de evolución.


figura 3: Estructura de enunciado diagnóstico de la disfunción del movimiento.

desAfíos de investiGACión en KinesioLoGíA

Debido a que el diagnóstico se basa en datos e información derivada de la aplicación de test, escalas y otros sistemas de medición, es esencial contar con fundamentos adecuados para sustentar la calidad del proceso y su resultado. Al respecto, podemos notar que es clave evaluar el rendimiento de las herramientas de medición clínica para dar validez a los resultados que arrojan. La carencia de conocimientos científicos en este tópico puede limitar sensiblemente la calidad de la práctica profesional en kinesiología. Por tanto, la investigación enfocada en el proceso diagnóstico es un área relevante para generar propuestas de estudio que clarifiquen la precisión, eficacia y eficiencia de diversas estrategias diagnósticas utilizadas en Kinesiología.

También es evidente que para mejorar el rendimiento profesional en la com-petencia diagnosticar, se requiere diseñar estudios clínicos que aporten nuevos argumentos que faciliten la selección y aplicación de herramientas y estrategias de diagnóstico de disfunciones del movimiento humano (López, S.; Pinochet, R.; Crisóstomo, S.; Véliz, C.; Escobar, M., 2008).

Preguntas como: ¿el test es capaz de discriminar bien si una persona tiene o no una disfunción del movimiento?; ¿el test logra dimensionar con precisión la magnitud de la disfunción?; detectar una disfunción específica ¿implica que la intervención pertinente logra resolver el problema del movimiento subyacente?, son interrogantes de distinta índole, pero que se centran en el rendimiento del proceso diagnóstico. Esto puede concebirse también como estrategia de la prácti-ca basada en evidencias, dado que según los argumentos científicos disponibles a favor de cierta estrategia diagnóstica, asociados a consideraciones prácticas y del paciente involucrado, es factible optar por la mejor decisión profesional en un contexto específico (Fritz, J.; Wainner, R., 2001). La aspiración es que esto per-mita efectivamente mejorar la calidad de la formación y, por ende, el desempeño profesional de los egresados.


ConCLusiones

La evolución y desarrollo profesional exige cambios en la práctica que deben ser considerados al momento de diseñar los currículos de formación universitaria. En el campo de la Kinesiología, actualmente el proceso diagnóstico es un compo-nente del desempeño profesional que se visualiza como esencial para guiar el pro-nóstico y plan de intervención cuyo eje es potenciar o recuperar el estado funcio-nal de las personas. En esta línea, nuestra unidad ha incorporado la competencia diagnosticar como parte fundamental del PE de los estudiantes de kinesiología.

En este documento se exponen definiciones y propuestas relativas al diagnós-tico, asumiendo que debe ser entendido como proceso que requiere de diferentes competencias para ser ejecutado correctamente. En tal sentido, la triada diagnós-tico – disfunción del movimiento humano – ciclo vital surge como eje conceptual útil para orientar las decisiones y estrategias formativas que la unidad necesita adoptar respecto a este tópico.

Así, el diagnosticar es una de las competencias específicas de la profesión que requiere de estrategias pedagógicas particulares, las cuales, en el marco de la innovación curricular en curso, están siendo abordadas por nuestra unidad acadé-mica. Los alcances de esta acción profesional no se agotan en la actividad clínica, ámbito clásico y mejor conocido de la kinesiología en Chile, sino que abarcan los espacios vinculados al deporte, trabajo y educación.

Los desafíos derivados de la consolidación de esta competencia profesional también incluyen la investigación, con el potencial desarrollo de nuevas líneas de investigación en kinesiología.


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