DIAGNOSTICO DE LAS INFECCIONES DE

TRANSMISIÓN SEXUAL

Tema 7 MICROBIOLOGIA CLINICA

EVOLUCION DEL CONCEPTOEVOLUCION DEL CONCEPTO

ENFERMEDADES VENEREAS (ENFERMEDADES VENEREAS (E.VE.V.)..).

ENFERMEDADES DE TRANSMISION ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL (SEXUAL (E.T.SE.T.S))

INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL ( (I.T.SI.T.S.).)

Las ITS en el MUNDO. WHO 2007Las ITS en el MUNDO. WHO 2007

Mundo EuropaMundo Europa Total 333 millones 16.000.000Total 333 millones 16.000.000 HPV 270 “ 10.000.000HPV 270 “ 10.000.000 Tricomonas 170 “ 5.500.000Tricomonas 170 “ 5.500.000 Chlamydia 89 “ 2.800.000Chlamydia 89 “ 2.800.000 Gonococia 63 “ 600.000Gonococia 63 “ 600.000 Herpes 20 “ 2.000.000Herpes 20 “ 2.000.000 Sífilis 13 “ 200.000Sífilis 13 “ 200.000

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

Aspecto negativo de la sexualidadReservorio único - ser humanoTransmisión directa.

1ª causa de morbimortalidad en países pobres. ¿ PORQUE NO SE HAN ERRADICADO ?

E.T.S. SÍNDROMES Vulvovaginitis Uretritis Vaginosis Epididimitis Cervicitis E.P.I. Ulceras Genitales Verrugas genitales Proctitis

DIAGNÓSTICO de las I.T.S.

* Sintomatología * Hábitos sexuales * Parejas sexuales * Infecciones mixtas * Infecciones subclínicas

PROBLEMAS EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

1º Clínica poco demostrativa2º Inf. Subclínicas3º Consecuencias graves4º Infecciones mixtas5º Falta cumplimiento tratamiento6º Diagnóstico y tratamiento de las parejas

MANEJO DE LAS E.T.S.

Diagnóstico etiológico* Tradicional, eficaz* Aporta datos epidemiológicos* Inconvenientes: Caro, lento, necesita control de calidad.

Diagnóstico sindrómico.

* Válido individualmente, rápido.

* Inconvenientes: Impreciso, incompleto. No datos epidemiológicos

NECESIDAD DEL DIAGOSTICO NECESIDAD DEL DIAGOSTICO MICROBIOLOGICOMICROBIOLOGICO

El método empleado debe ser Sensible y El método empleado debe ser Sensible y Especifico.Especifico.

Los Falsos Negativos son un problema de Los Falsos Negativos son un problema de Salud Pública.Salud Pública.

Los Falsos Positivos crean tragedias Los Falsos Positivos crean tragedias personales.personales.

Los Métodos Rápidos de Diagnostico Los Métodos Rápidos de Diagnostico deben ser fiables y sencillos de realizardeben ser fiables y sencillos de realizar

URETRITISURETRITIS

DISURIADISURIA EXUDADOEXUDADO Tipo .Purulento .Mucoso. Tipo .Purulento .Mucoso. Nº de PMNs.Nº de PMNs.Sin PMNsSin PMNs. . -12% por Chlamydia-12% por Chlamydia -5% por N. gonorrhoeae-5% por N. gonorrhoeae

INFECCIONES GONOCÓCICAS Localización y presencia de síntomas

Infección % con síntomas % sin síntomasUretral 98 2Faringea ------- 100Rectal 50 50

Resistencia N. gonorrhoeae

Penicilinas. CromosómicaPlasmídica. Betalactamasa.

Tetraciclinas. Plasmídica. Penis- Tetras- Macrólidos. CromosómicaFluorquinolonas.Cepas aisladas en recto. Mayor resistencia

URETRITIS. TRATAMIENTO

GONOCOCICACeftriaxona 250 mg. i.m.Cefixima 400 mg. p.o.Ofloxacino 400 mg. p.o.

INFECCIONES MIXTAS Uno de los anteriores mas: Doxiciclina 100 mg. p.o. 7 dias o

-Espectinomicina 2 g. i.m. + azitromicina 1 g. p.o.-Ofloxacino 400 mg/dia x 7 días

URETRITIS. ETIOLOGIA

a) -GONOCOCICA ----------N. Gonorrhoeae.

b) -NO GONOCOCICA U.N.G. -Chlamydia trachomatis -Ureaplasma urealyticum -Mycoplasma genitaliumTrichomonas vaginalisHerpes simplex c)-DESCONOCIDA

DIAGNOSTICO DE LAS DIAGNOSTICO DE LAS URETRITISURETRITIS

EXUDADO.EXUDADO. -Tinción- células-Tinción- células -Cultivos-Cultivos -Técnicas de IF, Elisa e hibridación-Técnicas de IF, Elisa e hibridación

ORINA.ORINA. -Técnicas moleculares de amplificación-Técnicas moleculares de amplificación

C. Trachomatis. Prevalencia 2002

EspañaMadrid 7% de uretritisBarcelona. 4% de las prostitutas

Clínica ETS 94 mujeres. 1 aisl.

USA. Jóvenes estudiantes (15-18 años)San Francisco. 8 % h. 3.9% m.

SueciaEstocolmo. 9.3% h. 6% m.

MYCOPLASMA GENITALIUM

1º) Principal patógeno de uretritis masculina

2º) Produce cervicitis y otros síndromes en las mujeres.

3º) Se encuentra frecuentemente en las mujeres, especialmente en la vagina.

4º) Debido a la dificultad y lentitud de su cultivo(21-30 dias) se recomienda su detección cualitativa por PCR.

Sex. Trans. Dis. 29:353-359. 2002

U.N.G.U.N.G. TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Azitromicina. 1 g. Dosis únicaDoxiciclina. 100 mg/12 horas x 7 díasOfloxacino . 200 mg/12 horas ó 400 mg/día x 7 días

URETRITIS. MANEJO1º Confirmar diagnóstico uretritis.2º Examen del exudado.3º Diag. gonococia4º Diag. Etiologico de UNG (?)5º Tratamiento.6º Evaluación 7 días después.Casos recidivantes. 1.-Comprobar el cumplimiento del tratamiento 2.- Repetir estudios microbiológicos 3.- Evaluación de la pareja 4.- Realizar otro tratamiento

MUJER CON LEUCORREA

ExploraciónOrigen del exudado.

Examen del exudado. - Microorganismos- Citología- Olor- Ph

INFECCIONES VAGINALES

Vulvovaginitis Candida albicans y otras sp.

Vaginitis Trichomonas vaginalis.

Vaginosis Disbacteriosis

CERVICITIS MUCOPURULENTA

Es el equivalente a la uretritis masculina

ENDOCERVICITIS ECTOCERVICITISC. Trachomatis V. Herpes simplexN. Gonorrhoeae T. Vaginalis

C. albicans

URETRITIS Y CERVICITISURETRITIS Y CERVICITIS

El exudado vaginal obtenido por la El exudado vaginal obtenido por la propia paciente es la muestra de propia paciente es la muestra de elección para el diagnóstico de elección para el diagnóstico de C.trachomatis C.trachomatis y y N.gonorrheaeN.gonorrheae

ccuando se usan Métodos uando se usan Métodos Moleculares de amplificación.Moleculares de amplificación.

V. Shater et al. Sex.Trans.Dis.;32:725-8V. Shater et al. Sex.Trans.Dis.;32:725-8

CANDIDIASIS VULVOVAGINAL. TRATAMIENTO

Infección no complicadaTratamiento tópicoFluconazol 150 mg.

Infección complicadaCultivo confirmatorioEstudio sensibilidadTratamiento. 10-14 días tópico u oral

TRICHOMONAS VAGINALIS

• ETS curable más frecuente en mujeres (5.000.000 mujeres/año).

• 10-50% de hombres son asintomáticos.

* UNG. 17% de los pacientes.* HIV en semen 6 veces superior en

uretritis* Microscopia. Sensibilidad 60-80%* Diagnostico: Cultivo y Métodos

moleculares

Infecciones VaginalesInfecciones Vaginales

ULCERAS DE TRANSMISIÓN SEXUAL

* Sífilis: Treponema pallidum

* Herpes genital: Virus del herpes simple* Chancroide: (Chancro Blando):

Haemophilus ducreyi

* Linfogranuloma venereo: Chlamydia trachomatis (serotipos LGV)

* Granuloma inguinal: Calymmatobacterium granulomatis

ULCERAS GENITALES ULCERAS GENITALES CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

SIFILIS DIAGNOSTICOSIFILIS DIAGNOSTICO

Sensib. Especif. UsoSensib. Especif. UsoP.Inespecificas.P.Inespecificas. VDRL o RPR 80-100 98-100 DespistajeVDRL o RPR 80-100 98-100 Despistaje Control Tto.Control Tto.P.EspecificasP.Especificas-Elisa 80-100 97-100. Confirmat.-Elisa 80-100 97-100. Confirmat.-TPHA 85-100 98-100 Referencia-TPHA 85-100 98-100 ReferenciaFTA-Abs.FTA-Abs.

Tratamiento con Penicilina. SífilisTratamiento con Penicilina. Sífilis Sífilis precoz con 2.400.000 u. im. Sífilis precoz con 2.400.000 u. im.

Los fracasos son de 0 al 7,5 %.Los fracasos son de 0 al 7,5 %. Con tres dosis la curación es del 100 %.Con tres dosis la curación es del 100 %. Sífilis secundaria, tres dosis, una semanal.Sífilis secundaria, tres dosis, una semanal.

Control del Tto.Control del Tto. Pruebas no treponémicas o Pruebas no treponémicas o inespecíficas:VDRL o RPR inespecíficas:VDRL o RPR

¿Está resuelto el tratamiento de la¿Está resuelto el tratamiento de la sífilis?sífilis?

Penicilina. Falta de estudios comparativos y Penicilina. Falta de estudios comparativos y controlados. controlados.

¿Conocemos el fundamento de su ¿Conocemos el fundamento de su tratamiento?.tratamiento?.

¿Es frecuente la afectación del SNC? ¿Es frecuente la afectación del SNC? Eficacia de los tratamientos alternativos.Eficacia de los tratamientos alternativos. Tratamiento de los pacientes VIH.Tratamiento de los pacientes VIH. El control del tratamiento lo realizamos de El control del tratamiento lo realizamos de

una forma indirecta y poco científica.una forma indirecta y poco científica.

PRACTICAS ORO-ANALES Y COITO ANAL

Proctitis

Enteritis

Proctocolitis

EPIDEMIOLOGIA E.T.S.

Factores de riesgoComportamiento sexualPrácticas sexualesContracepción

Marcadores de riesgoDemográficosNivel culturalResidencia

SITUACION ACTUAL E.T.S.

Mundo desarrolladoLas de etiología bacteriana están

controladasCarecemos de programas de

prevención de las ETS víricas

Mundo subdesarrolladoLas ETS son endémicasSegunda causa de morbi-mortalidad

Evolución de Sífilis y Gonococia

0100020003000400050006000

AÑOS

CAS

OS

DET

ECTA

DO

S

GonocociaSífilis

Gonococia y etnias. U.K. 2000

CASOS R.R.Blancos 80 0.6Negros Caribe 932 6.5Negros Africa 249 1.8Negros otros 854 6.0Asiáticos 34 0.2 A. Newell y Cols. Int. Jour. STD & AIDS 2003; 14:625

Riesgo de transmisión de VHC

Mujeres de Cataluña. Transmisión sexual

si tienen más de una pareja – x 3

si tienen más de 4 parejas – x 8

Hepatitis A como ITSHepatitis A como ITS Transmisión fecal-oralTransmisión fecal-oral..

– Oro-anal (rimming)Oro-anal (rimming) – Dígito-anal (fingering o fisting).Dígito-anal (fingering o fisting).

Población más susceptible en Población más susceptible en Europa.Europa.

Contactos en países Contactos en países subdesarrollados.subdesarrollados.

CMV como ETSSe aisla en el cervix del 15-25% de las mujeres de Clínicas de ETS

La concentración de CMV es máxima en el semen

Hay correlación entre promiscuidad e infección

La mayoría de las infecciones son asintomáticas

VERRUGAS GENITALESVERRUGAS GENITALES

HPV en saliva. U.S.AHPV en saliva. U.S.A..Pacientes HIV en Tto.Pacientes HIV en Tto.

Cameron J.E. Sex. Trans. Dis. 32; 703-709. 2005.Cameron J.E. Sex. Trans. Dis. 32; 703-709. 2005.

Cualquier genotipo.Cualquier genotipo.–Blancos 56 %Blancos 56 %–Negros 25 %Negros 25 %

Genotipos oncogénicos.Genotipos oncogénicos.– Blancos 42 %Blancos 42 %– Negros 18 %Negros 18 %

ACTUALIDAD DE LAS I.T.S. SIGLO XXI (1)

Reemergencia de la gonococia en Suecia

Sex. Trans. Dis. 2003

Aumento de la gonococia rectal en homosexuales. USA

M.M.W.R. 2003

ACTUALIDAD DE LAS E.T.S. SIGLO XXI (2)

-Shigellosis adquirida sexualmente. Australia

Emerging Inf. Dis. 2002

-El uso del preservativo en el sexo oral reduce el VIH

Sex. Trans. Dis. 2002

-Descenso en las medidas preventivas de los homosexuales en Europa. Papel de la HAAT (TARGA). Eurosurveillance. 2002.

--Reaparece el LGV en Europa. 2005Reaparece el LGV en Europa. 2005

RIESGOS Y BENEFICIOS DE INTERNET (1)

Tracing a syphilis outbreak through cyberspace

The internet as a newly emerging risk environment for STD

Sex. Trans. Dis. 2001

Internet aumenta el riesgo de ETS. Un 30% de los usuarios busca páginas de sexo.

El Mundo. 29-07-2000

PREVENCIÓN ETS. FASESPREVENCIÓN ETS. FASES1º. Abstinencia.1º. Abstinencia.

2º. Fidelidad.2º. Fidelidad.

3º. Que el acto sexual no sea un mero acto 3º. Que el acto sexual no sea un mero acto biológico biológico (WHO-OMS-1970).(WHO-OMS-1970).

4º. Prevención individual. Preservativo.4º. Prevención individual. Preservativo. -Vacunaciones :HPV,VHB,Herpes .-Vacunaciones :HPV,VHB,Herpes . -Quimioprofilaxis (???)-Quimioprofilaxis (???)

Profilaxis de EXPOSICIONProfilaxis de EXPOSICION 1º 1º Reducción Reducción del nº de parejas.del nº de parejas.

2º 2º SeleccionarSeleccionar las parejas. las parejas.

3º 3º No contactos ocasionales.No contactos ocasionales.

4º Uso correcto del 4º Uso correcto del preservativo.preservativo.

5º 5º Revisiones periodicasRevisiones periodicas serologia serologia de :VIH,sifilis,Hepatitis B y C.de :VIH,sifilis,Hepatitis B y C.

CONTROL DE LAS E.T.S.

Diagnóstico y tratamientoFormación de profesionalesAtención a los pacientes

Seguimiento de contactosDetección grupos de riesgoSupervisión declaración

Educación de la población

Clínicas E. T. S. en la Unión EuropeaClínicas E. T. S. en la Unión Europea Población Nº ClinicasPoblación Nº Clinicas AustriaAustria 8,1 mill. 20 8,1 mill. 20 SueciaSuecia 9 9 35 35 PortugalPortugal 10 10 40 Hospitales 40 Hospitales GreciaGrecia 10,6 10,6 20 20

HospitalesHospitales HolandaHolanda 15,9 15,9 54 54 EspañaEspaña 41 41 20 clínicas 20 clínicas ItaliaItalia 57,5 57,5 100 “100 “ FranciaFrancia 60 60 250 “ 250 “ R. UnidoR. Unido 60 60 250 “ 250 “ AlemaniaAlemania 82 82 100 “ 100 “

Notificación a los contactos en laNotificación a los contactos en la Unión EuropeaUnión Europea

Notificación obligatoriaNotificación obligatoria 2 países (S y N) 2 países (S y N)

“ “ voluntariavoluntaria 13 “ 13 “

- - NO EXISTE ESPAÑA.NO EXISTE ESPAÑA.

Tto. etiológico contactosTto. etiológico contactos 5 países 5 países

Turismo-Viajes y ETSTurismo-Viajes y ETS Representa un riesgo especifico de ITSRepresenta un riesgo especifico de ITS..

1º1º Ofrece nuevas oportunidades y contactos Ofrece nuevas oportunidades y contactos fuera del entorno habitual con :nativos ,fuera del entorno habitual con :nativos ,

compañeros de viaje y profesionales.compañeros de viaje y profesionales.

2º2º Su fin implícito o explícito son los contactos Su fin implícito o explícito son los contactos sexuales.sexuales.

Templo siglo XV en Udaipur.IndiaTemplo siglo XV en Udaipur.India