Diabetes tipo 2Evaluación críticade las principales evidencias en:

Preguntas para responder• ¿Es el riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos equiparable alriesgo de los que han sufrido un infarto agudo de miocardio? ¿Qué tablade riesgo se recomienda en pacientes con DM 2?

• ¿Hay que realizar cribado de cardiopatía isquémica en personas adultascon DM 2? ¿Cuál es el método para realizar el cribado de cardiopatíaisquémica?

• ¿Deben tratarse con ácido acetil salicílico las personas diabéticas?

• ¿Cuáles son las cifras de PA objetivo en el tratamiento del pacientediabético hipertenso?

• ¿Cuál es el tratamiento antihipertensivo de elección en pacientes condiabetes e hipertensión arterial?

• ¿El tratamiento con estatinas disminuye las complicaciones cardiovascularesen la diabetes? ¿Cuándo está indicado el tratamiento con estatinasen pacientes con diabetes?

¿Cómo seleccionamos a los diabéticos que más se pueden

beneficiarde las medidas farmacológicas para

prevenir la morbimortalidad cardiovascular?

Diabetes tipo 2Evaluación críticade las principales evidencias en:

¿Población?

• Todos los diabéticos

• Riesgo elevado

• Microalbuminuria

• HipertensosHipotensores

Estatinas

¿?AAS

+/-Control glucémico

EvidenciaMedida

Selección de pacientes y medidas preventivas

¿?

¿?

Diabetes tipo 2Evaluación críticade las principales evidencias en:

Prevención cardiovascular

Tabla de riesgo cardiovascular

Diabetes tipo 2Evaluación críticade las principales evidencias en:

1-¿Es el riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos equiparable al riesgo de los que han sufrido un infarto agudo de miocardio?

2-¿Qué tabla de riesgo se recomienda en pacientes con DM 2?

Prevención 1ª cardiovascular con fármacos en DM 2¿Todos los diabéticos?

Diabetes tipo 2Evaluación críticade las principales evidencias en:

La población diabética de más de 15 años de evolución (159;160;162;168) tiende a igualar su riesgo coronario con el de la población con una cardiopatía isquémica previa. El riesgo es mayor para las mujeres (155-159).

2+

La población diabética general tiene mayor riesgo coronario que la población general (22;156-163;166), pero dicho riesgo es inferior al de población con antecedente de cardiopatía isquémica (156;158-169).

2+

Resumen de la evidencia

Recomendación

En pacientes diabéticos de más de 15 años de evolución, especialmente si son mujeres, se recomienda que se considere su tratamiento con AAS y estatinas, debido a su alto RCV.

C

No se recomienda tratar a la población diabética general con las mismas medidas que a la población que ha sufrido un IAM.

C

1-¿Es el riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos equiparable al de los que han sufrido un infarto agudo de miocardio?

• La ecuación utilizada tiene como único objetivo estimar el riesgo de padecer un evento en un tiempo determinado de la forma más precisa posible.

• Aporta información sobre el paciente para la toma de decisiones respecto a la intensidad de las intervenciones preventivas, en particular las farmacológicas

Información básica para la indicación del tratamiento

hipolipemiante

Utilidad práctica del cálculo de riesgo

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2-¿Qué tabla de riesgo se recomienda en pacientes con DM 2?

SCORE

REGICOR

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2-¿Qué tabla de riesgo se recomienda en pacientes con DM 2?

SCORE REGICORPredice mortalidad vascular (muerte coronaria, cerebrovascular, arteriopatía periférica, insuficiencia cardíaca, aneurisma de aorta)

Predice morbimortalidad coronaria (IAM fatal y no fatal, angina de pecho, muerte coronaria)

Población de 40 a 65 años Población de 35-74 años

Excluye a los diabéticos (los considera de prevención secundaria)

Incluye a los diabéticos

No tiene estudio de validación en población del Española

Tiene un estudio de validación (VERIFICA) en nuestro medio

En su validación, el 68% de la muestra procedía de Cataluña.

Sólo el 6% de la población era española, el resto pertenecía a países con un riesgobasal aproximadamente un 30% superior al de España.

Diabetes tipo 2Evaluación críticade las principales evidencias en:

Recomendación

Se recomienda que se considere el tratamiento con estatinas y aspirina en los diabéticos con un riesgo coronario por encima de un 10% según la tabla de Regicor.

B

Cuando sea necesario utilizar una tabla de riesgo para el cálculo del riesgo coronario en pacientes diabéticos, se recomienda utilizar las tablas del proyecto REGICOR.

C

Según la guía de RCV Sacyl se considera que hay que tratar con un riesgo cardiovascular >5% (SCORE)

Prevención Cardiovascular

Tratamiento hipolipemiante

Diabetes tipo 2Evaluación críticade las principales evidencias en:

• ¿Cuáles son las cifras de PA objetivo en el tratamiento del paciente diabético hipertenso?

• ¿Cuál es el tratamiento antihipertensivo de elección en pacientes con diabetes e hipertensión arterial?

Diabetes tipo 2Evaluación críticade las principales evidencias en:

Los pacientes con HTA esencial y DM tipo 2 sinnefropatía deberían recibir tratamiento para bajarsu PA hasta conseguir una PAD < 80 mmHg (B) y una PAS <140 mmHg (D).

B/D

Recomendación

Cifras objetivo

Guía RCV Sacyl PAS<130 mm Hg

Diabetes tipo 2Evaluación críticade las principales evidencias en:

• ¿Cuáles son las cifras de PA objetivo en el tratamiento del paciente diabético HTA?• ¿Cuál es el tratamiento antihipertensivo de elección en pacientes con diabetes e

HTA?

Recomendación

No se recomiendan los betabloqueantes a no serque haya otra indicación firme para su uso, comola cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca.

BGPC

Los pacientes hipertensos con DM 2 sinnefropatía deberían ser tratados en primer lugar con un IECA o una tiazida. Los calcioantagonistasDHP son el tratamiento alternativo.

A

Diabetes tipo 2Evaluación críticade las principales evidencias en:

Diabetes y microalbuminuria

Preguntas a responder:• ¿Hay que realizar cribado de la nefropatía diabética? • ¿Cuál es la periodicidad del cribado?• ¿Qué métodos deben usarse?• ¿Cuál es el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2 y

microalbuminuria?

Diabetes tipo 2Evaluación críticade las principales evidencias en:

En caso de no disponer de este método pueden ser útiles la determinación de microalbuminuria durante períodos de tiempo de12 ó 24 horas o la utilización de tiras reactivas en orina aislada matinal.

DGPC

El método recomendado es el cociente albúmina-creatininamatinal.

DGPC

Se recomienda el cribado de microalbuminuria en el momentodel diagnóstico inicial de los pacientes diabéticos tipo 2 yposteriormente con una periodicidad anual.

C

Recomendación

La GPC de NICE recomienda el cribado anual de lamicroalbuminuria, medida en muestra de orina matinal mediante elcociente albúmina-creatinina (221).

GPC

La presencia de microalbuminuria en los pacientes con diabetesse acompaña de un aumento de la mortalidad general RR 1,9 (1,7a 2,1) y cardiovascular RR 2 (1,7 a 2,3) (222).

2+

Resumen de la evidencia

Los pacientes con DM y nefropatía (hipertensos y normotensos) deberían ser tratados con un IECA. El ARA II es el tratamiento alternativo los IECA no se toleran.

A

Hasta que no se disponga de estudios a largo plazo con evaluación de variables apropiadas no se recomienda el uso generalizado de la combinación de IECAs-ARA II.

A

Los IECAS/ARA II deben utilizarse con precaución en los pacientes con sospecha de estenosis de la arteria renal. Se recomienda la monitorización de la creatinina plasmática y el potasio a las 2 semanas del inicio de un tratamiento.

DGPC

En pacientes con DM2 y nefropatía se recomienda una intervención multifactorial (medidas sobre estilos de vida y terapia farmacológica) por un equipo multidisciplinar con una preparación adecuada.

A

Recomendación

Diabetes tipo 2Evaluación críticade las principales evidencias en:

¿Población?

• Todos los diabéticos

• Riesgo elevado

• Microalbuminuria

• Hipertensos++Hipotensores

++Estatinas

+/-AAS

+/-Control glucémico

EvidenciaMedida

Selección de pacientes y medidas preventivas

Diabetes tipo 2Evaluación críticade las principales evidencias en:

Mujer de 68 años:-Antecedentes familiares de Diabetes -Peso 68 kg y talla 156 cm) -Diagnóstico de diabetes desde los 58 añosen tratamiento con Metformina

-265 mg/dl, HDL.35 mg/dl y TGC de 220

¿Intervenciones?

Desde hace 18 meses su HbA1c se mantiene entre 7%-7,8%, sus cifras de PA están entre 155-160 y 85-95 mmHg y en los últimos 6 meses tiene un cociente de albúmina/creatinina de 80 mcg/gr.

Caso 3

Diabetes tipo 2Evaluación críticade las principales evidencias en:

Diabetes tipo 2Evaluación críticade las principales evidencias en:

Mujer de 68 años:-Antecedentes familiares de Diabetes -Peso 68 kg y talla 156 cm) -Diagnóstico de diabetes desde los 58 añosen tratamiento con Metformina

-265 mg/dl, HDL.35 mg/dl y TGC de 220-Regicor 13 %

¿Intervenciones?

Desde hace 18 meses su HbA1c se mantiene entre 7%-7,8%, sus cifras de PA están entre 155-160 y 85-95 mmHg y en los últimos 6 meses tiene un cociente de albúmina/creatinina de 80 mcg/gr.

Caso 3

Diabetes tipo 2Evaluación críticade las principales evidencias en:

¿Intervenciones?

• Dieta y ejercicio• Antihipertensivos• Antidiabéticos• AAS• Estatinas

Varón de 45 años, funcionario de profesión, acude a nuestra consulta de Atención Primaria, remitido por el médico de la empresa. En el último control analítico anual le habían detectado una cifra de 140 mg/dl de glucemia. El año pasado había sido de 115mg/dl. No presenta antecedentes familiares de Diabetes Mellitus tipo 2 (DM). Normopeso. Vida sedentaria. No hábitos tóxicos.

¿Cuál debe ser nuestra actitud clínica?

1.Diagnosticarlo de DM tipo 2

2.Confirmar las cifras de glucemia en ayunas en sangre venosa y si es ≥ 126mg/dl diagnosticarlo de DM tipo 2

3.Confirmar las cifras de glucemia en ayunas con punción capilar y si es ≥ 126 mg/ dl diagnosticarlo de DM tipo 2

4.Realizar una determinación de hemoglobina glicosilada y si es > 7 mmmol/l diagnosticarlo de DM tipo 2

En el control anual del año pasado, se había detectado una cifra de glucemia de 115 mg/dl. ¿Cuál debería haber sido nuestra actitud en ese momento?

1.Diagnosticarlo de DM tipo 2

2.Diagnosticarlo de intolerancia a la glucosa

3.Confirmar la situación de glucemia basal alterada con una determinación en ayunas otro día entre 100-125 mg/dl

4.Confirmar la situación de glucemia basal alterada con una sobrecarga oral con 50 gr de glucosa

¿Qué otras pruebas complementarias deberíamos realizar en este paciente?

1. ECG, Fondo de ojo, exploración del pie, perfil lipídico y función renal anual

2. ECG, Exploración pie y perfil lipídico y tensional anual

3. ECG, exploración del pie, microalbuminuria y fondo de ojo anual

4. ECG, fondo de ojo y perfil lipídico bianual

Se realiza analítica de sangre venosa con el resultado de glucosa 150 mg/dl , LDL 140 mg/dl, triglicéridos 90 mg/dl y cociente albumina/creatinina 80 mcg/g. La cifras de Presión Arterial son de 140/95 mmHg. Siguiendo los criterios de la guía de Riesgo Cardiovascular de Sacyl

¿Cuáles son los objetivos terapéuticos a cumplir?

1. TA 135-80, LDL<100, Triglicéridos < 150, HbAc1 <7

2. TA 130-80, LDL<100, Triglicéridos <150, HbAc1<7

3. TA 130-80, LDL<100, Triglicéridos <200, HbAc1<7

4. TA 130-80, LDL<100, Triglicéridos <200, HbAc1<6

5. TA 130-80, LDL<100, HDL<45, Triglicéridos <150, HbA1<6

¿Cómo nos plantearíamos el tratamiento hipoglucemiante en este paciente?

1. Cambio del estilo de vida, dieta y ejercicio

2. Acarbosa 50 mg cada 8 horas junto con dieta y ejercicio

3. Metformina 850 mg cada 12 horas junto con dieta y ejercicio

4. Sulfonilurea a dosis bajas repartidas en 3 tomas al día junto con dieta y ejercicio

¿Estaría indicado realizar prevención primaria cardiovascular con algún fármaco?

1. Sí, con Clopidogrel y estatina

2. Sí, con Acenocumarol y estatina

3. Sí con Ácido acetil salicílico y estatina

4. No es necesario

Si nuestro paciente presentase al año de tratamiento, con Metformina a dosis plenas, una Hemoglobina glicosilada de 8mmol/l

•¿Qué actitud terapéutica sería la indicada?

1. Añadir sulfonilurea al tratamiento

2. Añadir acarbosa al tratamiento

3. Sustituir la Metformina por Insulina

4. Añadir dos fármacos de mecanismo de acción distinto