DIABETES MELLITUS

CURSO:

SEMINARIO DE FISIOPATOLOGÍA

DOCENTE:

DR. ROBINSON LEÓN ZULOETA

INTEGRANTES:

JUÁREZ MUÑOZ MORELIA MONGE ROJAS ANIBAL PAICO HIDALGO MAYRA PALACIOS RIQUELME ANTHONY RACCHUMI CAVERO EVELYN ROJAS MONTALVÁN JEAN PIERRE SÁNCHEZ ZEVALLOS MARCELO SEGURA MUÑOZ DINA

2015

DIABETES MELLITUS

ANAMNESIS:

Paciente varón de 60 años, es admitido al servicio de urgencias por presentar desde hace un mes baja de peso, no cuantificada, sensación de debilidad, somnolencia, y desde hace dos días sed y frecuencia urinaria incrementadas, además de tos productiva y fiebre hasta 39 °C. Es hospitalizado en el servicio de medicina interna.

Antecedentes:

Tratamiento en cardiología por HTA con enalapril 20 mg/ día, y Fibrilación auricular con warfarina 5 mg/día, control de INR 2,5. ACV isquémico hace 3 años con leve hemiparesia derecha como secuela. Hermano diabético, madre diabética fallecida por ACV.

EXAMEN CLÍNICO:

PA: 155/95 FC: 100/m irregular FR: 18/m T: 38.5 Peso: 105K. Talla: 1,65m. REG, REN, REH (mucosas secas). Orofaringe: congestiva Pulmones: roncantes en ACP, crepitantes en base izquierda. Corazón: RC arrítmicos, no soplos, no ingurgitación yugular. Pulsos pedios presentes de baja intensidad.

Neurológico: fuerza muscular de 75% en hemicuerpo derecho, sensibilidad conservada.

EXÁMENES AUXILIARES: Al ingreso.

Hemograma: 16,500 leucocitos con 8% de abastonados.

EKG: ausencia de onda P en D1, D2.

FC 100/m Eje menos 35 grados, índice de Sokolow positivo. Glicemia de ingreso 520 mg/dl. HB glicosilada A1c de 9%.

Rx de tórax: radio opacidad en base de hemitórax izquierdo, silueta cardiovascular aumentada de tamaño.

Durante su hospitalización: F de Ojo mostró retinopatía hipertensiva y diabética tipo II. Eco doppler arterial de miembros inferiores informado como obstrucción parcial (70%) de femorales, tibiales anteriores y pedias, a predominio derecho.

Electro miografía y VCN de miembros inferiores mostró neuropatía sensitivo motora de tipo metabólica.

RESOLUCIÓN CASO CLÍNICO:

ANAMNESIS:

Paciente varón de 60 años, es admitido al servicio de urgencias por presentar desde hace un mes baja de peso, no cuantificada, sensación de debilidad, somnolencia, y desde hace dos días sed y frecuencia urinaria incrementadas, además de tos productivay fiebre hasta 39 °C. Es hospitalizado en el servicio de medicina interna.

Con la anamnesis podemos observar ciertos síntomas como son: sed, poliuria, pérdida de peso, debilidad muscular, por lo que estaríamos pensando en un posible paciente diabético sin embargo estos síntomas pueden estar presentes pero no son específicos; por lo que se necesita otros criterios como la hiperglicemia para tener un diagnóstico acertado y preciso.

Lo que podemos rescatar en esta primera parte es la edad del paciente, 60 años, ya que por epidemiología y conceptos establecidos generalmente la Diabetes de tipo 2 tiene un inicio en la edad adulta con respeto a la Diabetes tipo 1 la cual tiene un comienzo juvenil.

La toz productiva y la fiebre nos hacen pensar que este paciente cursa con una infección, por lo tanto tiene un compromiso a nivel de sistema inmunológico el cual si se llega la conclusión de que es un paciente diabético su posible descompensación pudo tener una causa infecciosa, ya que en un cuadro infeccioso se incrementa las necesidades de insulina por un aumento del cortisol y glucagón.

Antecedentes:

Tratamiento en cardiología por HTA con enalapril 20 mg/ día, y Fibrilación auricular con warfarina 5 mg/día, control de INR 2,5. ACV isquémico hace 3 años con leve hemiparesia derecha como secuela. Hermano diabético, madre diabética fallecida por ACV.

En esta parte del caso nos damos cuenta que es un paciente que cursa con hipertensión arterial por lo que está consumiendo un antihipertensivo (IECA) como es el enalapril y también presenta fibrilaciín auricular constatada con la ausencia de ondas P en su ECG en la derivación fisiológica DII; por lo que está consumiendo warfarina para prevenir tromboembolismos.

Ya relacionando con la anamnesis nos damos cuenta que el paciente ha sufrido un ACV isquémico, por lo que se está pensando una posible participación patogénica de una posible Diabetes donde ya hay una complicación macroangiopática establecida, bien sea por un engrosamiento hialino de la íntima, engrosamiento de la pared, anormalidades de la coagulación, estrechamente de la luz arterial y por la HTA.

Se observa ya una carga genética por parte de su madre, la cual era diabética.

EXAMEN CLÍNICO:

PA: 155/95FC: 100/m irregularFR: 18/m T: 38.5 Peso: 105K. Talla: 1,65m. REG, REN, REH (mucosas secas).Orofaringe: congestiva

Pulmones: roncantes en ACP, crepitantes en base izquierda. Corazón: RC arrítmicos, no soplos, no ingurgitación yugular. Pulsos pedios presentes de baja intensidad.

Neurológico: fuerza muscular de 75% en hemicuerpo derecho, sensibilidad conservada.

EXÁMENES AUXILIARES: Al ingreso.

Hemograma: 16,500 leucocitos con 8% de abastonados.

EKG: ausencia de onda P en D1, D2.

FC 100/m Eje menos 35 grados, índice de Sokolow positivo. Glicemia de ingreso 520 mg/dl. HB glicosilada A1c de 9%.

Rx de tórax: radio opacidad en base de hemitórax izquierdo, silueta cardiovascular aumentada de tamaño.

IMC: peso (kg) / altura(metros)2 = 38.5 ( OBESIDAD GRADO II)

El paciente cursa con obesidad la cual por fisiopatología sabemos que DB tipo 2 está causada por la respuesta inadecuada de las células B pancreáticas al aumento de resistencia insulínica típicamente asociada con: envejecimiento, obesidad y sedentarismo.

Lo de las mucosas secas nos da a entender que esta deshidratado y que se encuentra en un medio hiperosmolar, por lo que hay que hidratarlo con solución salina al 0.9%.

La Orofaringe congestiva junto con los pulmones crepitantes, la tos productiva y el aumento notorio de los leucocitos se deberían a una posible infección que puede ser TBC o neumonía

En el examen neurológico se observa que tiene una fuerza muscular al 75% por lo que ya está presentando cierta hipotonía y debilidad muscular propia de transtornos glicémicos.

En el hemograma observamos que los leucocitos están por encima de los valores normales, lo cual nos corrobora el proceso infeccioso que cursa este paciente.

El índice de Sokolow positivo nos da un diagnóstico de Hipertrofia ventricular izquierda propia de una hipertensión crónica.

Se obtiene el valor de la glicemia : 520 mg/dl y vemos que está muy por encima de sus valores normales ( Glicemia aleatoria <125 mg/dl)

La Hemoglobina glicosilada > 6.5% también es un criterio diagnóstico de diabetes.

Durante su hospitalización: F de Ojo mostró retinopatía hipertensiva y diabética tipo II. Eco doppler arterial de miembros inferiores informado como obstrucción parcial (70%) de femorales, tibiales anteriores y pedias, a predominio derecho.

Electro miografía y VCN de miembros inferiores mostró neuropatía sensitivo motora de tipo metabólica.

Al paciente se le realizó un fondo de ojo en el cual se le diagnosticó: retinopatía diabética que ya es una complicación microvascular crónica específica de la diabetes, que afecta los vasos de la retina.

El eco doppler arterial muestra la obstrucción de los vasos de los miembros inferiores propia de la ateroesclerosis que cursa el paciente.

La EMG y la prueba de velocidad de conducción nerviosa muestra que ya el paciente tiene una complicación a nivel de sistema de conducción neuronal (NEUROPATÍA DIABÉTICA) propia de la hiperglicemia mal controlada.

Diagnóstico del paciente:

o Diabetes tipo 2 debido a la presencia de SINTOMAS DE DIABETES más glicemia mayor de 200 mg/dl en una muestra de sangre aleatoria; por lo que se le atribuye todos los síntomas expuestos en este caso a dicho desorden metabólico; el cual apareció debido a una descompensación por parte de un microrganismo que desencadeno la inflamación y la hiperglicemia por aumento de cortisol y glucagón (según fisiopatología de la inflamación) llevando así a una descompensación del paciente.

CUESTIONARIO

1. ¿CUÁL ES LA FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES TIPO I?

ACCIÓN DE LA INSULINA

El receptor de insulina se expresa prácticamente en todos los tipos de células de mamífero. Amplia gama de respuestas biológicas a la insulina.

Los tejidos decisivos para la regulación de la glucemia: Hígado, musculo estriado y tejido adiposo.

Las regiones específicas del encéfalo y de los islotes pancreáticos también son objetivos importantes para la insulina.

A nivel sistémico, las acciones de la insulina son antagónicasCaptación, uso y almacenamiento de glucosa, lípidos y aminoácidosEstimula la glucogénesis, lipogénesis y síntesis de proteínasInhibe el catabolismo de estos compuestosEstimula al transporte de sustratos y de iones al interior de las célulasFavorece la translocación de proteínas entre compartimientos celularesRegula la acción de enzimas especificasControla la transcripción génica y traducción de mRNAAlgunos efectos de la insulina ocurren en segundos o minutos, como: Activación de la glucosa Activación del sistema de transporte de iones Efectos metabólicos: Inhibición de la lipolisis o la producción de glucosa hepática Fosforilación o desfosforilación de enzimas especificasLa síntesis de proteínas y la regulación de la transcripción génica se manifiestan a lo

largo de minutos a horas. La proliferación y diferenciación celulares ocurren a lo largo de días. Los efectos metabólicos como la inhibición de la lipolisis o la producción de glucosa

hepática ocurren con rapidez, en unos cuantos minutos.Los incrementos detectables en la eliminación de la glucosa en sangre pueden tardar casi

1 h. La variabilidad en la cinética de acción de la insulina está relacionada con: Receptores de insulina en diferentes tejidos Diferentes vías de señalización intracelular Cinética inherente de varios procesos controlados por la insulina

FISIOPATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES MELLITUS

HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA Y DIAGNÓSTICO DE DIABETES

Homeostasis normal de la glucosa: Glucosa plasmática en ayuno <5.6 mmol/L (100 mg/100 ml) Glucemia alterada en ayuno (IFG) 5.6 a 6.9 mmol/L (100 a 125 mg/100 ml) Intolerancia a la glucosa (IGT) Concentración de glucosa entre 7.8 y 11.1 mmol/L (140 a 199 mg/100 ml) 120 min

después del consumo de 75 g de solución liquida de glucosa Diabetes mellitus:

PATOGENIA DE LA DIABETES TIPO 1

La diabetes tipo 1 representa 5 a 10% de los casos de diabetes y es consecuencia dela destrucción autoinmunitaria de las células β de los islotes, lo que produce deficiencia total o casi total de insulina. Más de una tercera parte de los individuos desarrolla diabetes tipo 1 después de la adolescencia.

Los individuos con diabetes tipo 1 y sus familiares tienen un incremento en la prevalencia de enfermedades autoinmunitarias como insuficiencia suprarrenal autoinmunitaria (enfermedad de Addison), enfermedad tiroidea autoinmunitaria (enfermedades de Graves y de Hashimoto), anemia perniciosa, vitíligo y esprue celiaco.La concordancia de diabetes tipo 1 en mellizos idénticos es de 40 a 60%, lo que indica un componente genético significativo.

La destrucción de células β es mediada por inmunidad celular, y también hay evidencia de que las células infiltrativas producen agentes inflamatorios locales como TNF-α, IFN-γ e IL-1, todos los cuales pueden ocasionar la muerte de las células β. La destrucción de estas últimas ocurre en un periodo de meses o años y cuando se destruyen más de 80%, sobreviene hiperglucemia y se establece el diagnóstico clínico de diabetes tipo 1. En ocasiones la presentación clínica de la diabetes tipo 1 es con una enfermedad simultánea (síndrome viral) y esto puede ocasionar cetoacidosis diabética; en otras ocasiones, los síntomas típicos de diabetes llevan al diagnóstico. La mayor parte de los pacientes reportan varias semanas de poliuria y polidipsia, fatiga y pérdida de peso significativa y a menudo súbita.

2. ¿CUÁL ES LA FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES TIPO II?

La diabetes mellitus tipo 2 está relacionada casi que necesariamente a la condición de obesidad y, por lo tanto, con la resistencia a la insulina (RI), pero se requiere adicionalmente de un deterioro de la función de la célula b pancreática. Para vencer la RI, la célula b inicia un proceso que termina en el aumento de la masa celular, produciendo mayor cantidad de insulina (hiperinsulinismo), que inicialmente logra compensar la RI, y mantener los niveles de glucemia normales; sin embargo, con el tiempo, la célula b pierde su capacidad para mantener la hiperinsulinemia compensatoria, produciéndose un déficit relativo de insulina con respecto a la RI. Aparece finalmente la hiperglucemia, inicialmente en los estados Postprandiales y luego en ayunas, a partir de lo cual se establece el diagnóstico de DM2.

Resistencia a la insulina

La RI es un fenómeno fisiopatológico en el cual, para una concentración dada de insulina, no se logra una reducción adecuada de los niveles de glucemia. Debido a su relación con la obesidad, por definición todo obeso debería tener RI, salvo que sea “metabólicamente sano”, como puede suceder en aquellos pacientes que realizan ejercicio con frecuencia.

El índice HOMA-IR (Homeostatic model assesment, por sus iniciales en inglés) nos permite calcular de una manera simplificada la RI:

HOMA-IR= [Insulina μUI/mL * Glucemia mg/dL]/405

Aun cuando no existe un valor normal para el HOMA-IR, en un estudio se estableció como punto de corte 3,5, por encima del cual identificaban los pacientes con factores de riesgo asociados a RI, básicamente aquellos con síndrome metabólico.

El adipocito parece orquestar todo el proceso; ésta es una célula que básicamente acumula ácidos grasos (AG) en forma de triglicéridos (TG) pero que además, a través de múltiples señales, conocidas como adipocinas, puede influenciar otros órganos. Su capacidad de almacenamiento se ve limitada por su tamaño; al alcanzar ocho veces el mismo, no puede seguir almacenando AG, generando migración de éstos a órganos que en condiciones normales no lo hacen, como son el músculo esquelético (ME) y el hígado.

Él ME es el principal órgano blanco de la insulina, ya que allí se deposita por efecto de la insulina el 80% de la glucosa circulante; la llegada de los AG bloquea las señales de la insulina, lo que lleva a RI en el tejido muscular esquelético.

Como se observa en la figura, la unión de la insulina a su receptor fosforila el sustrato del receptor de insulina 1 (IRS 1) en los aminoácidos tirosina, activando la vía de la fosfoinositol 3 cinasa (PI3-K), la cual a su vez activa la translocación de los transportadores de la glucosa, Glut-4, desde el citoplasma hasta la membrana celular, generando poros que permiten la entrada de la glucosa a la célula. Con la llegada de los AG libres (AGL) se activa el diacilglicerol (DAG) y posteriormente la proteína cinasa C; ésta a su vez fosforila el IRS pero ya no en los aminoácidos tirosina sino en los aminoácidos serina como consecuencia de ésto el IRS ya no queda disponible para la insulina, ocasionando la RI.

Daño de la célula beta

Este proceso se asocia con una predisposición genética, de tal manera que no todos los individuos desarrollarán DM2, a pesar de presentar RI.

El proceso del daño de la célula b tiene relación con la producción de estrés oxidativo, derivado de la oxidación de la glucosa (glicogenólisis) y de la oxidación de los AGL (beta oxidación).

Como se observa en la figura, el estrés oxidativo disminuye factores de transcripción (expresados en páncreas y duodeno, de donde deriva su nombre, PDX-1) que ayudan a la reparacion y regeneración de la célula b. Es muy probable que el daño inicial sea más un efecto de lipotoxicidad, propia de la liberación de los AGL desde adipocitos resistentes a la insulina, pero que en la medida que avanza la enfermedad se perpetúa por la glucotoxicidad. Todo medicamento que disminuya la concentración de AGL o de glucosa, ayudará a preservar la función de la célula b.

3. ¿QUÉ RELACIÓN HAY ENTRE OBESIDAD Y DIABETES MELLITUS TIPO II?

La obesidad constituye uno de los mayores problemas que sufre el mundo actual, y muy unido al crecimiento económico y tecnológico está el sedentarismo (inactividad física). Si bien el aumento en la ingesta calórica es un factor determinante en la patogenia de la obesidad, la importancia de los factores genéticos, como predisponentes en ella, es innegable. El papel de la leptina y su asociación con el neuropeptido Y y la insulina como reguladores del centro de la saciedad, parecen tener gran relevancia en la patogenia de la obesidad, así como también el papel de la adiponectina y la resistencia a la insulina.

Actualmente, para clasificar la obesidad nos basamos primordialmente en el Índice de Masa Corporal (IMC), que es una relación entre el peso y la estatura de la persona (peso en kg, dividido por la altura en metros al cuadrado: Kg/m2).

Otro punto importante es la distribución de la grasa corporal, ya que la presencia de una distribución androide de la grasa, u obesidad centrípeta en comparación con una ginecoide, conlleva una mayor morbilidad. La obesidad centrípeta refleja altos niveles de grasa visceral o intraabdominal, patrón que se asocia a mayor riesgo cardiovascular (hiperlipidemia e intolerancia a la glucosa). La obesidad centrípeta tiene un valor agregado al IMC para la determinación del riesgo cardiovascular, de DM tipo 2 e hipertensión arterial, en donde se han definido los límites: para hombre 102 cm y para mujer 88 cm; y a partir de ahí, aumenta el riesgo.

La leptina

La leptina es un péptido de 167 aminoácidos, que se sintetiza en exclusividad en los adipocitos maduros del tejido adiposo blanco (principalmente subcutáneo), para ser liberada en el torrente sanguíneo. Su síntesis depende del porcentaje de grasa corporal, del sexo (mayor en mujeres), de la edad y de varios factores hormonales. El frío (por estimulación B3-adrenérgica), el AMPc y la somatostatina inhiben la síntesis de leptina, mientras que la insulina (hiperinsulinismo crónico), los glucocorticoides, el TNF-alfa, y la IL-1 la aumentan.

La leptina parece ejercer un efecto anorexiante indirecto sobre el centro de la saciedad hipotalámica, a través de segundos mensajeros dentro de los que destaca el neuropéptido Y (NPY). Este péptido, además de ser sintetizado y liberado en la glándula suprarrenal y los nervios simpáticos, es secretado por los cuerpos celulares en el núcleo arqueado, y es transportado por vía axonal al núcleo paraventricular. El neuropéptido Y elevado es un potente estimulante central del apetito, disminuye el gasto energético con la inhibición del sistema simpático. El aumento en los niveles de NPY ocasiona obesidad hiperinsulinémica, marcadamente hiperfágica.

El aumento del NPY produce un incremento de insulina, que induce un aumento en las concentraciones circulantes de leptina. La leptina, que es sintetizada por el tejido adiposo blanco, actúa a nivel hipotalámico (receptor obR) induciendo un descenso de NPY y por lo tanto disminuyendo el estímulo de apetito. En los obesos, al existir una alteración estructural en los receptores obR, la leptina no disminuirá el NPY, y persistirán la sensación de hambre y compulsión

La adiponectina

Proteína producida por el adipocito, parece tener relación con la obesidad y las otras adipocinas de idéntico origen; como lo son el TNF alpha, la IL-6 y la resistina, fundamentales en la resistencia a la insulina. Parece que la adiponectina está disminuída en la obesidad y en la resistencia a la insulina, aún en personas no obesas, y se acompaña de disminución de lípidos a nivel de hígado y en músculo.

Kern et al, en 2003, examinaron la expresión de la adiponectina y el TNF alpha en el tejido adiposo humano encontraron una asociación significativa entre la adiponectina y la expresión del TNF alpha. Es posible que al disminuir la expresión de la adiponectina se provoque a un aumento en la secreción del TNF por el tejido adiposo; esta última elevaría la IL-6 plasmática que también se asocia con la resistencia a la insulina, independiente de la obesidad. Los datos sugieren que el TNF y la adiponectina son puntos de control en el

tejido adiposo que producen la expresión de otras citocinas (como la IL-6) y el vínculo con el desarrollo de la acumulación de lípidos en los tejidos, y el "síndrome de resistencia a la insulina".

Resistencia a la insulina

Los mecanismos responsables por la resistencia a la insulina incluyen defectos genéticos a nivel de la célula blanco, anticuerpos a la insulina y a su degradación acelerada.

La obesidad, que es la causa más común de resistencia a la insulina, está asociada a una disminución del número de receptores y a una falla del posrreceptor para activar la tirosínquinasa, e incapacidad de la autofosforilación de la tirosínquinasa. La resistencia a la insulina es muy importante en la patogenia del desarrollo del "síndrome metabólico", que incluye una o todas de las siguientes: hiperinsulinemia, intolerancia a la glucosa o DM tipo 2, obesidad centrípeta, hipertensión arterial, dislipidemia (que incluye trigliceridos altos), disminución de las HDL-C, LDL pequeñas y densas, e hipercoagulabilidad caracterizada por una aumento del PAI-1(plasminogenactivatorinhibitor- 1.)

La inactividad física, el sobrepeso/obesidad y los factores genéticos, son los causantes del síndrome metabólico, mientras que el ejercicio en fases tempranas reduce el riesgo de su progresión.

En el músculo esquelético, la resistencia a la insulina puede ser causada por varias anormalidades, incluyendo defectos en el transportador de la glucosa GLUT-4 (transportador mediado por la insulina más importante).

Dentro de los factores que afectan la sensibilidad insulínica, diferentes al tipo de fibra muscular, los ácidos grasos libres son considerados entre los principales. Se han formulado diferentes hipótesis para explicar el mecanismo por el cual los AGL producen insulinorresistencia: a) ciclo de Randle o ciclo glucosa-ácido graso, b)sobrerreactividad de la vía hexosamina, c) aumento de TG intramiocelular, d) alteración de las propiedades fisicoquímicas de la membrana plasmática, y e) incremento intracelular de malonil-CoA.

Por lo tanto, es probable que los TG puedan no manifestar consecuencias adversas en músculos que tienen la capacidad para utilizarlos eficientemente. Los TG intramiocitos son otra fuente de ácidos grasos de que dispone la fibra muscular para su metabolismo, y es posible que su aporte interfiera con la captación de glucosa, generando insulinorresistencia. Otro mecanismo potencial de producción de insulinorresistencia por los TG intramiocelulares, pudiese ser el incremento en las concentraciones citoplasmáticas de acil-CoA de cadena larga (LC- CoA), el cual está asociado con la lipólisis de los TG intramiocelulares y produce un incremento del diacilglicerol y PKC. La PKC ha demostrado ser capaz de inhibir la vía de señalamiento de la insulina, al fosforilar los residuos de serina y treonina del sustrato para el receptor de insulina-1 (IRS-1). El contenido de TG intramusculares ha sido señalado como un mejor predictor de sensibilidad insulínica, que el índice de masa corporal o el porcentaje de grasa corporal.

4. ¿QUÉ ES LA HEMOGLOBINA GLICOSILADA Y CUAL ES SU IMPORTANCIA? 

La hemoglobina glicosilada (o glucosilada) es una heteroproteína de la sangre que resulta de la unión de la hemoglobina (Hb) con glúcidos unidos a cadenas carbonadas con funciones ácidas en el carbono 3 y el 4.

La medición de la Hb glucosilada es una prueba de laboratorio muy utilizada en la diabetes para saber si el control que realiza el paciente sobre la enfermedad ha sido bueno durante los últimos tres o cuatro meses (aunque hay médicos que consideran sólo los dos últimos meses). De hecho el 50% del resultado depende sólo de entre las cuatro y seis últimas semanas.1

Se puede determinar dicho control gracias a que la glucosa es "pegajosa" y se adhiere a algunos tipos de proteínas, una de las cuales es la hemoglobina. Lo mismo ocurre también en las personas sin diabetes. Por otra parte, el término "glucosilada" está mal empleado: sería más adecuado hablar de hemoglobina "glicada", pues la glucosilación es un proceso altamente regulado, en tanto que la glicación es un proceso espontáneo y aleatorio.

Existen la hemoglobina glicosilada HbA1 y la HbA1c que es más estable, es decir, no influyen en ésta los cambios bruscos en la glucemia. Sin embargo alteraciones en la concentración de la hemoglobina total pueden variar el resultado2 (hemoglobina alta, hemorragias agudas).

Cálculo aproximado entre hemoglobina glucosilada y promedio de glucemias en ayunas

Media de glucemias Hemoglobina glucosilada

80 mg/dL - 120 mg/dL 5% - 6%

120 mg/dL - 150 mg/dL 6% - 7%

150 mg/dL - 180 mg/dL 7% - 8%

180 mg/dL - 210 mg/dL 8% - 9%

210 mg/dL - 240 mg/dL 9% - 10%

240 mg/dL - 270 mg/dL 10% - 11%

270 mg/dL - 300 mg/dL 11% - 12%

300 mg/dL - 330 mg/dL 12% - 13%

¿Cuál es la importancia de la A1c?

La A1c es el mejor parámetro para asegurar el control de su diabetes en el curso de los 2 a 3 últimos meses (a diferencia de la glucemia en ayuno, que sólo da una imagen instantánea de su cantidad de azúcar en sangre). Es el examen de referencia para vigilar el adecuado control de su diabetes y para juzgar la eficacia de su tratamiento.

¿Cómo se mide la A1c?

La medición de la A1c se hace con una simple toma de sangre (una muestra de sangre capilar del dedo puede bastar para ciertos métodos de medición). Usted no necesita estar en ayuno.

¿Qué significan los valores de A1c?

<7% Esta es la meta de control que se debe mantener siempre. Con un valor de A1c menor a 7% se disminuye el riesgo de que sufra complicaciones relacionadas con la diabetes.

7-8% Atención, posiblemente necesita reforzar su actividad física y/o su plan de alimentación y/o su tratamiento.

>8% Si su A1c es mayor a 8% es necesario modificar su tratamiento.

¿Con qué frecuencia se debe medir la A1c?

Su A1c debe ser medida regularmente cada 3 meses hasta que llegue a la meta de menos de 7%, una vez que llegó a la meta, deberá repetir el examen cada 6 meses o cada año de acuerdo a la indicación del médico. 

En efecto, cuanto más elevada esté su A1c, usted corre más peligro de desarrollar complicaciones. Por el contrario, toda disminución de su A1c, reduce el riesgo de desarrollar o agravar las complicaciones de su diabetes, por ejemplo complicaciones relacionadas con la vista, los riñones, pies y piernas, corazón, etc. 

Sepa también qué hay otros factores que intervienen en el desarrollo de las complicaciones, particularmente el tabaquismo, la hipertensión arterial y los lípidos elevados (hiperlipidemia).

5. ¿PARA EL DIAGNÓSTICO DE DBM2 ES MEJOR LA GLUCOSA EN AYUNAS O LA HBGLICOSILADA? EXPLIQUE LA RAZÓN

La glucemia en ayunas es la prueba más sencilla para el tamizaje oportunístico de DM en personas asintomáticas que por algún motivo acuden a un servicio de salud.

La hemoglobina glicosilada (HbA1c) es producto de una unión irreversible, entre la hemoglobina (proteína responsable de transportar el oxígeno en la sangre) y la glucosa sanguínea. Esta reacción está directamente relacionada con las cantidad de glucosa circulando en sangre y la vida media de los glóbulos rojos que es de aproximadamente 120 días.

En condiciones normales, la hemoglobina glicosilada refleja la concentración de glucosa en sangre promedio del organismo durante los 2-3 meses anteriores al análisis.

La hemoglobina glicosilada tiene varias fracciones (HbA1a, HbA1b, y Hb1Ac) y de ellas, la más estable, la que tiene una unión con la glucosa más específica es la fracción HbA1c. Por lo tanto, la prueba de HbA1c mide la cantidad de glucosa adherida a los glóbulos rojos. El resultado es expresado en porcentaje (%).

La fracción estable de la hemoglobina glucosilada, A1c, es un reflejo de la glucosa sanguínea tanto en ayuno como post-prandial por sesenta a noventa días. El nivel de hemoglobina A1c correspondiente a niveles normales de glucosa sanguínea es de 4% a 6%.

Para hacer el diagnóstico y determinar el riesgo de desarrollar diabetes utilizando la hemoglobina glicosilada se sugieren las siguientes cifras: 

Esta prueba tiene la ventaja de que la muestra de sangre se puede extraer en cualquier momento del día, es decir, la persona no requiere estar en ayuno ya que su resultado no se ve afectado por variaciones a corto plazo (Ej. consumo de alimentos, ejercicio, estrés, etc.) 

Las ventajas de usar A1c sobre la glucosa en ayuno, prueba recomendada como preferencial hasta este momento, son: la muestra de sangre no tiene que ser tomada en ayuno, la muestra tiene menos variabilidad y es más estable en el periodo preanálisis y los valores no suelen variar tanto como la glucosa en ayuno en los pacientes con un estrés agudo.

Sin embargo, la A1c puede variar en distintos grupos étnicos, suele subir un poco a medida que se avanza en edad y no es confiable en personas que han recibido transfusiones de sangre, que tienen anemias hemolíticas, enfermedad renal, hemoglobinopatías o anemia ferropénica.

La prueba de A1c tiene un costo mayor que la glucosa plasmática en ayuno o la prueba de tolerancia de glucosa

Para el diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2, es mejor realizar la prueba de hemoglobina glicosilada (HbA1c) porque esta nos da un análisis promedio de la glucemia de una persona durante los 2 o 3 meses previos al análisis, ya que a medida que se incrementa la glucemia esta se une a la hemoglobina presente en los eritrocitos, a diferencia de la glucemia en ayunas (GPA) que nos mide la glucemia en sangre capilar en un período 8-12 horas sin ingerir alimentos.

6. ¿POR QUÉ ES IMPORTANTE EL FONDO DE OJO EN UN DIABÉTICO? 

La retinopatía diabética es una complicación microvascular crónica específica de la diabetes, que afecta los vasos de la retina. Alrededor del 60% de los pacientes con Diabetes de 15 o más años de duración, ya presentan vasos sanguineos dañados en la Retina, originando así la "Retinopatía Diabética".

Es importante revisar este trastorno, porque los distintos grados de alteración visual que ésta suele provocar varían: desde una simple dificultad visual...hasta la ceguera.

ETIOLOGÍA

Entre otros factores, la hiperglucemia crónica daña las células de sostén que existen en los capilares de la retina (pericitos) y conforman la barrera hemato-retiniana interna. Adicionalmente se presenta engrosamiento de la membrana basal endotelial a expensas de factores de crecimiento similares a la insulina; la combinación de ambos factores facilita el cierre capilar en las capas de la retina interna.

La resistencia al flujo sanguíneo en zonas de cierre capilar aumenta de manera retrógrada la presión intraluminal; cuando esta presión aumenta en una zona sin la resistencia de los pericitos, origina una dilatación sacular de la pared capilar, que clínicamente se observa como una mancha roja puntifome mediante oftalmoscopía: se trata de un microaneurisma, la primera manifestación oftalmoscópica de la retinopatía diabética.

Los microaneurismas indican que existe cierre capilar; la pared debilitada puede romperse, lo cuál genera hemorragias, o permitir la fuga de líquido intravascular, que ocasiona edema. La competencia de las redes capilares adyacentes puede retirar el líquido extravasado, pero no las lipoproteínas (que son retiradas por fagocitosis en forma tardía), las cuáles pueden observarse como exudados, conforme desaparece el edema.

Cuando el edema retiniano se presenta en la mácula puede comprometer la región de máxima función visual; el edema macular es la causa más frecuente de pérdida visual en los pacientes diabéticos con retinopatía.

7. ¿POR QUÉ ES IMPORTANTE LA EMG EN EL DIABÉTICO?Consiste en recoger la actividad eléctrica de los músculos. La contracción de un músculo se debe a la descarga eléctrica del nervio que lo controla. Si el nervio está afectado, su funcionamiento se resiente y varían las características de los impulsos eléctricos que transmite. Además, las variaciones en esos impulsos son distintas en función de que el nervio esté enfermo o sólo comprimido, y también son diferentes según el grado de compresión.

¿Qué permite?

El EMG sirve para evaluar el estado de los nervios que controlan la musculatura: permite detectar con suma precisión el grado de compresión o de sufrimiento de los nervios.

Uso en diabético:

Su uso particular en un paciente diabético es que por ejemplo, un paciente diabético mal controlado y de largo tiempo de evolución, en el que sus nervios están afectados ("neuropatía diabética") y que, además, tiene una hernia discal con aparente compresión de una raíz nerviosa. En la exploración física se puede detectar que la raíz nerviosa no funciona correctamente pero el EMG puede discriminar, además, qué es atribuible a la diabetes y qué a la hernia discal.

Esta neuropatía diabética se da porque en personas con diabetes, los nervios en el cuerpo pueden resultar dañados por una disminución del flujo sanguíneo y un nivel de azúcar en la sangre alto. Esta afección es más probable si el nivel de azúcar en la sangre no está bien controlado.

Aproximadamente la mitad de los diabéticos padecen daño neurológico. Los síntomas a menudo no comienzan hasta muchos años después del diagnóstico de diabetes. Algunas

personas que tienen diabetes que se desarrolla lentamente ya tienen daño a los nervios cuando se les diagnostica por primera vez.

8. ¿CUÁL ES LA FISIOPATOLOGÍA DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA? 

La neuropatía diabética dolorosa es una de las complicaciones frecuentes de la diabetes mellitus y se produce como consecuencia de la disfunción de los nervios periféricos; se manifiesta, en la mayoría de los casos, por la aparición de un tipo específico de dolor neuropático que provoca gran sufrimiento, altos grados de invalidez e importante deterioro de la calidad de vida. El dolor en la neuropatía diabética dolorosa se percibe como el resultado de la integración de dos sensaciones: una en la dimensión física o sensorial, a la que da soporte el aparato fisiológico y otra en la dimensión psíquica o afectiva-emocional que aporta dos tipos de sentimientos: uno de repulsión y rechazo, de carácter inmediato, que genera un deseo irresistible de escapar del estímulorápidamente y otros ligados a las consecuencias inmediatas y tardías del daño. De estos sentimientos nacen conductas emocionales de frustración, ansiedad y depresión que enrarecen la percepción sensorial y que aportan elementos complejos y de amplificación que suelen complicar la terapia cuando el dolor permanece durante largo tiempo.

Una alta proporción de pacientes diabéticos durante algunos añossufrirá´ ligera o moderada neuropatía difusa sensorial. Se acompaña frecuentemente de parestesias dolorosas y quemantes y dolor lancinante sobre todo en pies, tobillos y pantorrillas de manera bilateral y simétrica; suele darse durante la noche y afectar al sueño. La presencia de dolor indicara´ la afectación de fibras de pequeño calibre. Existe una clara relación entre el grado de hiperglucemia, la hemoglobina glicosilada y la presencia de neuropatía. La diabetes puede ocasionar neuropatías craneales, mononeuropatías de tronco y extremidades, neuropatía motora proximal (amiotrofia diabética), neuropatíaautonómica y polineuropatía sensitiva o sensitivo-motora. Así´ pues, el estudio y valoración de las dimensiones del dolor en cada enfermo con neuropatíadiabética dolorosa no es una cuestión meramente semántica, sino que tiene un interésterapéutico indudable.

DEFINICIÓN

Se ha consensuado la siguiente definición para la neuropatíadiabética dolorosa: Presencia de síntomas y/o signos de disfunción nerviosa periférica en las personas con diabetes, tras haber excluido otras causas. Aproximadamente el 15% de pacientes diabéticos se ven afectados por este problema, el cual causa un fuerte impacto en su estado general de salud. La historia natural de la neuropatíadiabética dolorosa es variable y su curso clínico, impredecible. En algunos pacientes, el dolor puede mejorar después de meses o años, mientras que en otros persiste, empeora y se extiende. El mantenimiento de una hemoglobina glicosilada entre 6,5 y 7,5%, enlentece y puede incluso prevenir la progresión de la neuropatía

FISIOPATOLOGÍA

La neuropatíadiabética dolorosa afecta aproximadamente al 25% de los pacientes diabéticos, tratados con insulina y/o hipoglucemiantes orales, y se caracteriza por presentarse como una neuropatía distal simétrica asociada a dolor crónico. Generalmente es de causa vascular, que provoca lesión de los nervios sensitivos primarios por hipoxia neuronal y déficit de nutrientes. Los mecanismos potenciales de las lesiones nerviosas en la diabetes incluyen hiperglucemia (metabolitos tóxicos/ reactivos derivados del metabolismo elevado de la glucosa), microangiopatía e isquemia, anomalías de la señalización celular debidas a diacilglicerol y a la proteína quinasa C, desregulación del canal del sodio y desmielinación. La severidad de la polineuropatía estratificada por Boulton. Existe evidencia de que el control estricto de la glucemia puede mejorar o prevenir la neuropatía diabética. Cuando existe un predominio de lesión de fibras cortas, las alteraciones más frecuentes son dolor y parestesias, junto con alteraciones tempranas del umbral térmico. En cambio, cuando el predominio es de las fibras largas, los síntomasmás destacados son disminución o pérdida de los reflejos osteotendinosos y de los umbrales dolorosos y vibratorios.

CLÍNICA

El inicio suele ser bilateral en dedos y pies. En los casos de origen asimétrico, la progresión es hacia la bilateralidad. Puede progresar gradualmente a pantorrillas y rodillas, en cuyo caso los pacientes pueden notar síntomas álgicos y/o parestesias de forma conjunta en manos y pies; es característico el déficit sensitivo en calcetín o guantecalcetín y la pérdida o disminución del reflejo Aquileo, aunque algunos pacientes que solo tienen afectación de fibras nerviosas pequeñas pueden tener preservados los reflejos y la sensibilidad vibratoria. Los pacientes lo describen con diversos términos: urente, eléctrico, profundo. La alodinia y la hiperalgesia son menos comunes. El dolor suele empeorar por la noche. Otros síntomas que podemos encontrar seríanclaudicación vascular, signos disautonómicos (coloración de la piel y temperatura anormal, sudoración), depresión y ansiedad, trastornos del sueño, etc. En la neuropatíadiabética dolorosa las manifestaciones sensitivas son las predominantes, y en la mayoría de los casos los síntomas son leves o nulos y la presencia de neuropatía se detecta en el momento del examen físico. En etapas tempranas revela inhibición o pérdida de reflejos Aquileos, alteración de la sensación vibratoria y pérdidasimétrica distal de sensacióncutánea, incluyendo temperatura, tacto fino y dolor. Por lo regular el déficit se restringe a las piernas. En casos más avanzados puede haber, además, pérdida de los reflejos rotulianos y alteración de la vibración, de la posición de las articulaciones, sensación de dolor profundo en las piernas y pies y, ocasionalmente, en los antebrazos y manos. El dolor es el síntomamás relevante y presenta diversas características, es descrito como quemante, urente o fulgurante, profundo, con exacerbaciones frecuentes durante el reposo. Menos a menudo el dolor es difuso, acompañado de calambres y parestesias. En las formas más dolorosas se presenta un aumento de la sensibilidad de la piel en la zona afectada que hace intolerable el roce de la ropa o las sábanas. Como se ha mencionado la presentación habitual y más frecuente de la neuropatíadiabética es en forma de polineuropatía, pero también se puede presentar en forma de mononeuropatía. En la mononeuropatíadiabética se afectan de manera súbita uno o más nervios periféricos siendo su resoluciónespontánea en un periodo de 6 semanas por lo que el tratamiento es sintomático. Es importante conocer bien la clínica y evolución de la mononeuropatíadiabética para poder realizar un correcto diagnóstico diferencial con las

mononeuropatías por atrapamiento, ya que en la poblacióndiabética estas últimas se presentan en 1 de cada 3 pacientes, aquí la afectación nerviosa es única, siendo su evolución progresiva y si no se realiza el tratamiento específico que habitualmente es quirúrgico el paciente puede llegar a presentar lesiones nerviosas irreversibles.

9. ¿CUÁL ES LA RELACIÓN FISIOPATOLÓGICA ENTRE LA INFECCIÓN Y LA DIABETES?

Las infecciones constituyen una de las complicaciones de la diabetes. La relación entre diabetes e infección es en dos sentidos: la diabetes favorece la infección y la infección hace difícil el control glucémico. Se sabe que en la diabetes existen diversas alteraciones en la capacidad de respuesta a las infecciones (desde trastornos en la permeabilidad vascular, hasta aquéllas que limitan la función de los macrófagos) que en conjunto, explican esta complicada interrelación.

El metabolismo de los hidratos de carbono es alterado durante los procesos infecciosos, lo cual se explica por el efecto de los mediadores proinflamatorios que incrementan la resistencia a la insulina; en condiciones normales, la interacción de la insulina con sus respectivos receptores en las células del organismo ocasiona una cascada de fosforilaciones de distintos sustratos, a la que se denomina actividad posreceptora, cuya finalidad es poner en marcha los mecanismos para el transporte de glucosa al interior de la célula, así como a las rutas encargadas de la gluconeogénesis. Es aquí donde se ha encontrado una reducción en la actividad posreceptora, en los episodios inflamatorios e infecciosos crónicos. La causa de tal disminución es la interacción del factor de necrosis tumoral (TNF, por sus iniciales en inglés); este mediador es liberado principalmente por los leucocitos polimorfonucleares (PMN) durante la respuesta inflamatoria frente a la infección.

La asociación entre diabetes mellitus (DM) y el riesgo de infecciones es aceptada como frecuente en la práctica clínica habitual. Sin embargo la evidencia para soportar dicha asociación es escasa. Existen estudios que apoyan la idea de una mayor susceptibilidad y frecuencia para las infecciones bacterianas, mientras que otros hacen hincapié en la mayor severidad para las infecciones cuando éstas tienen lugar, en particular las provocadas por microorganismos no usuales incluyendo los hongos.

En los pacientes diabéticos con control metabólico aceptable, la frecuencia de infecciones parece ser similar a la encontrada en la población general, pero la incidencia es alta si existe un mal control. La frecuencia de infecciones cutáneas sería mayor en los diabéticos mal controlados (hemoglobina glicada (HbA1c) >7,2%). Algunos no encuentran diferencias significativas en la presentación de infecciones en relación al grado de control metabólico de la diabetes, incluso en los sometidos a cirugía de alto riesgo. No existen datos evidentes que relacionen la incidencia de infecciones con el control metabólico en estos pacientes. Recientemente se ha señalado que el buen o mal control de la DM no incrementa el riesgo de padecer infección urinaria (ITU).

La diabetes puede disminuir la capacidad del cuerpo para combatir infecciones. Cuando los niveles de glucosa en la sangre están por encima de los niveles saludables también están elevados en los tejidos del cuerpo permitiendo el crecimiento de bacterias y la propagación de infecciones.

Los órganos y partes del cuerpo más susceptibles a infecciones son:

Riñones y vejiga Vagina Encías y dientes Pies

10. ¿QUÉ OSMOLARIDAD PRESENTABA ESTE PACIENTE A SU INGRESO, SI EL SODIO SÉRICO ERA DE 148 MEQ/ L?

Datos:

Na: 148 mEq/l

Glucosa:520 mg/dl

Osmolaridad normal: 280 – 295 mOsm/L

Osmolaridad = 2 (148) + 520/18

Osmolaridad = 296 + 28.8

Osmoralidad = 324.8 mOsm/L

BIBLIOGRAFÍA:

http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/2010/Guias_ALAD_2009.pdf

http://www.galenusrevista.com/Nuevas-guias-para-el-diagnostico.html

http://www.scielosp.org/pdf/rsap/v13n6/v13n6a10.pdf