Diabetes mellitus

Diabetes mellitusScintilla Barbosa Beraldo

ConceptoDistrbio del metabolismo intermedirio caracterizado por hiperglicemia.Metabolismo intermedirio: Reacciones bioqumicas de sintesis y degradacin de los carbohidratos, protenas y lipdos.El diabetes es un sndrome complejo decorrente de la insuficiencia o resistencia a la insulinaInsulinaHormona anabolica (lipogenesis, sntesis proteica, glucogenesis).Estimula la captacin celular de glucosa en el periodo post prandial.Sintetizada y secretada por las clulas beta del pncreas.El principal estmulo para la sntesis y liberacin de la insulina es el aumento de los niveles sericos de glucosa.Diabetes mellitusEstado de hipoinsulinismo absoluto o relativo.El metabolismo funciona como si el paciente estuviera constantemente en ayuna, mismo despus de comer.Esto da lugar bsicamente a las reacciones de catabolismo y gluconeogenesis. Glugenolisis, lipolisis, proteolisis.

ClasificacinDM1: causado por la destruccin de las clulas betapancreticas (responsables por la secrecin de insulina), con consecuente reduccin de la capacidad secretora de insulina. Corresponde por 5 a 10% de los casos de DM.DM2: 90 a 95% de los casos. La fisiopatologia envuelve la resistencia tejidual a la accin de la insulina (principalmente en el higado, tejido msculo esqueltico y tejido adiposo) adems de grados vareados de deficiencia de secrecin de insulina.

Dm tipo 1Destruccin de las clulas beta de las ilhotas de Langhans.Hipoinsulinismo absoluto.Mecanismo auto inmune o desconocido.El metabolismo entra en un estado catablico excesivo. Insulina-dependiente.Caracterstica de la infancia o adolescencia.Anticuerpos anti-ilhota (ICA) y anti-GAD positivos en cerca de 70 a 80% de los pacientes.Poliuria, polidipsia, polifagia y prdida de peso. Puede abrir com cuadro clinico de cetoacidosis: nauseas, vomitos, dolor abdominal...

Dm tipo 1

Dm tipo 2Hiposensibilidad de las clulas del pncreas a los niveles de glucosa y resistencia perifrica a la accin de la insulina.La obesidad es un punto llamativo importante en la mayora de los pacientes (80%).Edad > 40 aos. Silenciosa.Combinacin de predisposicin gentica asociada a hbitos de vida y factores ambientales. Lentamente progresiva y genticamente programada.Cerca de 50 a 60% de los pacientes son hipertensos.50% de los pacientes ya llegan con complicaciones como retinopatia, nefropatia o coronariopatia.

DM tipo 2

Criterios diagnosticosSi el paciente tiene criterios discordantes (por ejemplo: glicemia de ayuna a nivel de pr diabetes y glicemia post test de tolerancia a nivel de diabetes), el diagnostico es el ms grave (en el ejemplo citado el paciente tendr diabetes y no pr diabetes.

DiagnosticoGlicemia de ayunas: medida de la glucosa en sangre venoso despus de 8 a 12 horas de ayuna. Normal hasta 100 mg/dl.Test de tolerancia a la lactosa: post administracin de 75mg de glucosa anidra (adultos) o 1,75mg/kg (nios) diluida en 250 a 300mL de agua ingeridos en hasta 5 minutos, se colecta la sangre en tiempos 0 y 120 minutos. Normal hasta 140 mg/dl. Debe ser realizado en pacientes con glicemia en ayuna limitrofe (100 a 125mg/dl) o en pacientes con alto riesgo para DM (SOP, Familiar de 1er grado con DM, HTA >140/90mmHg, triglicerides >250mg/dl)Glicemia casual: medicin de glucosa en sangre venosa con colecta a cualquier momento del da. Se acepta como mtodo diagnostico solo en pacientes sintomticos con glicemia >200 mg/dl.Hemoglobina Glicada (A1c): refleja la media de las glicemias en los ultimos 2 a 3 meses. Fue aceptada como metodo diagnostico en 2010 por las sociedades europeas y norte americanas.

tratamientoUna tendencia muy fuerte oficializada en el guideline conjunto entre ADA y EASD de diabetes es la individualizacin de las metas de Ac1 de acuerdo a las caracteristicas del paciente.

Drogas antidiabeticas

Tratamiento dm tipo 2

Eleccin de la 1 medicacinEn la gran mayoria de los pacientes hay predominio de resistencia a insulina, obesidad, hipertensin arterial y dislipidemia. Debido a su buena eficacia (reduccin de la resistencia y del peso), seguridad y bajo costo la metformina es la medicacin de eleccin en la mayoria de los pacientes con DM tipo 2.En caso de imposibilidad de uso de metformina o cuando no se obtiene control glicemico adecuado en un periodo de 4 a 6 semanas, o todavia si los niveles iniciales de glicemia son arriba de 200 y 300mg/dl debe ser asociada una segunda droga oral.Eleccin de la 2 medicacin

Eleccin de la 3 medicacinEn aquellos pacientes que ya hacen uso de 2 medicaciones y todavia no llegarn a los niveles deseados de control glucemico, debe ser considerado 3 principales opciones:Adicionar un 3er agente oral de la lista inicial.Adicionar insulina de accin intermediria o prolongada por la noche manteniendose los dos agentes orales.Sospender medicaciones orales y utilizar solamente insulina.

insulinas

Tratamiento dm tipo 1La dosis de insulina se maneja a partir de la presentacin clnica. La dosis inicial recomendada es de 0,25 a 0,5UI/kg/da para pacientes peditricos y 0,5 a 0,75UI/kg/da para adolescentes.La terapia insulinica convencional consiste en 1 a 2 dosis de NPH por da asociada o no a insulina regular. Hoy en da este esquema entra cada vez ms en desuso por no permitir un control glucemico adecuado.

Nph + regular

Esquemas en el dm 1

Esquemas en el dm 1

AutomonitorizacinLa automonitorizacin de la glucemia capilar es esencial para la obtencin de un buen control glucemico en todos los diabticos, especialmente en los que hacen uso de insulina. Debe ser realizada en diferentes horarios del da, permitiendo el diagnstico de hiperglicemia y, principalmente, de la hipoglicemia asintomtica.

Complicaciones crnicasRetinopata diabtica: es la complicacin ocular ms severa del diabetes. Extremadamente comn. Alteraciones sugestivas de retinopata son encontradas en ms de 90% de los pacientes con DM1 e ms de 60% de los pacientes con DM2. Nefropata diabtica: es la mayor causa de insuficiencia renal en estadio terminal en los pases desenvolvidos. Neuropata diabtica: es una complicacin crnica comn, afecta ms del 50% de los diabticos. Acomete grande nmero de rganos y sistemas. El riesgo de neuropatia tiene relacin estrecha con la duracin del diabetes y los niveles de control glucemico. Complicaciones CrnicasPi diabtico: lcera neuroptica (mal perforante plantar), que constitui la principal causa de internacin de diabticos, tambin responsable por 40 a 60% de las amputaciones no traumticas de miembros inferiores. 85% de las amputaciones de miembros inferiores en diabticos son precedidas por una o ms lceras en los pis.Ateroesclerosis y enfermedad cardiovascular en el DM: las causas del riesgo aumentado de eventos cardiovasculares en diabticos envuelven factores relacionados hiperglicemia e otros factores, relacionados resistencia insulnica.

Complicaciones agudasHipoglicemia en el diabtico: Cuanto ms rgido el control glucemico, menor la posibilidad de complicaciones crnicas del diabetes, pero mayor el riesgo de hipoglicemias.Cetoacidosis diabtica: Aproximadamente 20 a 30% de los casos nuevos de diabetes tipo 1 presentan la cetoacidosis como manifiestacin inicial.Estado hiperosmolar hiperglucemico: complicacin exclusiva del DM tipo 2. La gran mayora de los pacientes que presentan esta complicacin ya tiene otras comorbidades.Gracias!