diabetes mellitus 20011
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DR. PEDRO GÒMEZ MORA
ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR 2011
DIABETES MELLITUS
Objetivos:
Actualizaciòn en el diagnòstico, y manejo de la Diabetes Mellitus tipo II.
Puntos de la Clase sobre DM
EpidemiologìaDefiniciònCriterios ActualesSìndrome MetabòlicoPre diabetesFactores RiesgoAbordaje Integral
EPIDEMIOLOGÌA
Se estima que oscila entre el 2 y el 6%.Se estima que un 50% està sin DX.Prevalencia en Costa Rica 7.9% *20-39 años……………2.8%.40-64 años……………11%.Mayores 65 años…….22.4%.
Estudio Metropolitano San José, Costa Rica
Prevalencia de la Diabetes Mellitus en Costa Rica
El 10.8% de la población adulta tiene diabetes Mellitus en Costa Rica
2011 Tenemos 380.000 y en el 2025 van a ver 500.00.
Subárea de Anális y Vigilancia Ep. 2010 Dr. Roy Wong McClure
DEFINICIONES
Es una enfermedad crònica caracterizada por aumento de la cifras de glucosa en sangre(hiperglicemia).
Si no es tratada produce un gran deterioro en la salud del individuo, reduce la calidad de vida y lo puede llevar a la ceguera, insuficiencia renal, amputaciones y muerte.
Definiciòn de la OMS
Hiperglicemia crònica con cambios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteìnas.
Resultado de un defecto de la secreciòn y o la acciòn de la insulina.
TIPOS DE DIABETES
TIPO 1..QUE ES UNA ENFERMEDAD AUTOINMUNE N LA CUAL SE PIERDEN LAS CÈLULAS BETA DEL PÀNCREAS, USUALMENTE SE PRESENTA EN NIÑOS Y ADULTOS JÒVENES MENORES DE 30 AÑOS.
DIABETES TIPO 2
Es la màs frecuente, es comùnmente asintomàtica enlos primeros años antes del diagnòstico.
Resulta de la resistencia de la insulina junto a un defecto de la excreciòn de insulina. Aumenta con la edad. Està asociada a la Obesidad, sedentarismo y malos hàbitos alimenticios
Criterios Actuales
Los criterios actuales de diagnóstico son:- glicemia en ayunas ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/l)- síntomas de hiperglicemia (poliuria, polidipsia y
pérdida de peso), y una muestra al azarde glicemia ≥ 200 mg/dl
PREDIABETES
INCLUYE A LOS INTOLERANTES A LOS CARBOHIDRATOS Y GLICEMIA ALTERADA EN AYUNAS.
PREDIABETES
EXISTEN DOS TIPOS DE DIABETES1) GLICEMIA EN AYUNAS ALTERADA ENTRE
100-125 MG POR DL. UN 11% PUEDEN DAR UN RESULTADO FALSO POSITIVO.
2). INTOLERANCIA A LOS CARBOHIDRATOS. VALORES DE GLICEMIA 2 HORAS ENTRE 141 Y 199 CON 75 GRAMOS DE GLUCOSA.
Diagnóstico de Prediabetes
HBA1C 5.7 a 6.4%
Diabetes Care, Volume 34, January 2011
SINDROME METABÒLICO
Circunferencia de cintura elevada
TriglicèridosHdl colesterol
disminuidoP.A. Mayor 130 85.Glucosa en ayunas
elevada
Mayor 90 en hombresMayor 80 en mujeresMayor 150 o con tx de
hipertriglicideremiaMenor de 40 en hom.Menor de 50 en
mujeres.Glicemia mayor de
100 mg por dl
Causas y consecuencias de la resistencia a la insulina
Bajo peso al nacer
Obesidad central
Inactividad
Edad
Genètica
tabaquismo
INTOLERANCIA CHODIABETES MELLITUS 2
Hipertensión arterial
Dislipidemia
Ateroesclerosis
Sx. Ovarios poliquísticos
Resistencia
a la
insulina
EFECTOS EN ACIDOS GRASOS EN EL METABOLISMO DE LA GLUCOSA
Historia natural de la diabetes tipo 2
Glucosa
En relación a lo normal
-10 -5 0 5 10 15 20 25 300
100
200
50
150
Resistencia a la insulina
Niveles de insulina
Años
En riesgo de diabetes Falla de la célula Beta
250
Adaptado de International Diabetes Center
100
200150
300250
350 Glucosa post prandial
Glucosa de ayunomg/dL
(%)
INTOLERANCIA A LOS CARBOHIDRATOS(pre-diabetes)*
*DIABETES CARE ENERO 2005
METFORMINA
ACARBOSA
ESTUDIO FINLANDES 2001
POBLACION….522 PERSONAS, CON 55 AÑOS DE PROMEDIO, IMC..31.
DOS GRUPOS1. Grupo control2. Grupo intervención
RESULTADOS..SEGUIMIENTO DE
3.8 AÑOS.REDUCCION EN UN
58% DE INCIDENCIA DE DM.
ESTUDIO FINLANDES 2001
1. PÉRDIDA DE PESO DE AL MENOS 5%.
2. REDUCCIÓN DE INGESTA DE GRASA 30% DEL TOTAL DE CALORÍAS
3. DISM. DE INGESTA DE GRASAS SAT. DEL 10% DE CALORÍAS
4. AUMENTO DE LA FIBRA DIETÉTICA
5. 150 min ejercicio.
N. Engl J Med 2002
DIABETES PREVENTION PROGRAMA DPP
POBLACION….3.234PERSONAS, CON 51 AÑOS DE PROMEDIO, IMC..34
DOS GRUPOS1. Grupo cambios de
estilos de vida2. Grupo con
metformina
RESULTADOS..SEGUIMIENTO DE
2.8AÑOS.REDUCCION EN UN
58% GRUPO DE ESTILOS DE VIDA SALUDABLE.
31% CON METFORMINA.
Diabetes Care 2002
FACTORES DE RIESGO
HISTORIA FAMILIAR DM (1 GRADO)ENF ATEROESCLERÒTICA.HISTORIA DIABETES GESTACIONALRECION NACIDO MÀS DE 4 KILOSHISTORIA DE PREDIABETESHTA, DISLIPIDEMIASOBREPESO Y OBESIDAD
FACTORES DE RIESGO
SINDROME DE OVARIO POLIQUÌSTICOACANTOSIS NIGRICANSSEDENTARIOSMOTABAQUISMOPTES EN TX CON TX ANTIPSICÒTICOS Y DE
ESTEROIDES
Diagnóstico de la Diabetes Mellitus
Mayor o Igual a 6.5% de HBA1C es Diabético
ADA Enero 2010
Prevalencia de la Diabetes Mellitus en Costa Rica
El 10.8% de la población adulta tiene diabetes Mellitus en Costa Rica
2011 Tenemos 380.000 y en el 2025 van a ver 500.00.
Subárea de Anális y Vigilancia Ep. 2010 Dr. Roy Wong McClurre
DIAGNÒSITCO DE DIABETES MELLITUS
CLASIFICACIÒN GLICEMIA EN AYUNAS
GLICEMIA 2 HORAS PP CON PRUEGA 75 G DE GLUCOSA
NORMAL MENOR 99 MENOR A 140 MG DL
PREDIABETES 100-125 MG DL
INTOLERANCIA A CARBOHIDRATOS
140-199 MG DL
DIABETES II MAYOR O IGUAL 126
MAYOR A 200 MG CON SÌNTOMAS
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MÈDICO
ACTIVIDADFÌSICA
ALIMENTACÌÒNSALUDABLE
CONTROL DE LA GLICEMIA
El buen control de la glicemia retrasa la apariciòn y reduce la progresiòn de las complicaciones.
MEMORIA METABÒLICAESTUDIOS UKPDS Y DCCT GRUPO EDIC
En estos estudios a largo plazo de 15 años, en los tratados en los primeros 5 a 10 años en forma intensa, y despuès de forma rutinaria, se viò que el grupo que fue tratado intensamente tuvo menos eventos cardiovasculares versus el otro grupo que al principio no fue tx intensamente..
EN EL GRUPO DCCT RAMA EDIC FUERON PACIENTES DEBUT
DIABÈTICOS ALREDEDOR DE 40 AÑOS.
En el grupo UKPDS fueron pacientes DM tipo I
Estudio ACCORD
Se utilizò terapia intensiva, presentàndose màs morbi mortalidad en este grupo de adultos mayores con larga data de ser Diabèticos, y lo que ùnico que se asociò a estas muertes fueran las hipoglicemias
que presentaron los pacientes
Estudio ADVANCE
En este estudio de terapia intensiva para tratamiento de la diabetes se utilizò Glicazida (Diamicron) y se vio 4.6 veces hipoglicemia y por ende la morbi mortalidad en este grupo fue mucho menor que en el estudio ACCORD.
PLAN DE MANEJO SEGÙN ASOCIACIÒN AMERICANA DE DIABETES MELLITUS
Formular una alianza terapeutica individudalizada entre el paciente, familia y equipo de salud.
Cambios de estilos de vida.Recomendaciones nutricionales
individualizadas.Educaciòn al paciente y familia.Automonitoreo de su glicemia.
METAS
Hb glicosilada menorDe 7%.
Presiòn arterial menorDe 130/80
Ldl menor 100 mgsTG menor 150 mgs
HDL mayorDe 40 mgs
TRATAMIENTO NO FARMACOLÒGICO
Educaciòn Plan de alimentaciòn Reducciòn dePeso
Realizar ActividadFìsica
Cese de fumado
EDUCACIÒN
Es ayudar a construirUna nueva realidad
Preparar a alguien paraCierta funciòn o para vivir
En cierto ambiente
Debe de adquirir Conceptos sòlidos
Y claros
Joslin..La educaciòn no es parte delTx es e tx de la DM
EDUCACIÒN
Cada unidad de Atenciòn debe de implementarUn plan de Educaciòn en Diabetes
PUEDE DISMINIUR HASTA UN 2.6 POR CIENTO
DIABETES CARE 25 PAG.1126 A 1167 2002
Metaanálisis de 31 estudios del efecto en la HbA1c después de
educar a los pacientes sin ninguna otra modificación terapéutica
Respuesta al tratamiento farmacológico con agentes Orales de la HB1c
Sulfonilureas ………………………1 a 2%
Metformina ……………………………..1.4 a 2%
Inhibidores de la DPP ………………0.7 a 1.1%.
Nutrición en el diabético
Una adecuada nutrición es el pilar fundamental del buen tratamiento de la diabetes. Sin ella la farmacoterapia es insuficiente.
Cómo podemos mejorar nuestra alimentación
Disminuir las harinas
Aumentar el consumo de vegetales no harinosos.
Como comemos los ticos?
Tres cuartos de plato es harina
Un cuarto proteína
Ensalada..un poquito y a veces.
Distribución Apropiada del Plato
Un cuarto del plato debe ser de HarinaUn cuarto del plato debe ser de proteínasMedio Plato debe ser de vegetales.
PLAN DE ALIMENTACIÒN
Con una alimentaciòn adecuada muchas alteracionesMetabòlicas de la diabetes pueden ser corregidas.
ACTIVIDAD FÌSICA
30 minutos diarios de inensidad moderada
Se refiere a cualquier actividad que involucre gastoDe energia..subir escaleras, cdaminar, bailar y pueden
ser acumulativas
Existen limitaciones en los pacientes Con enf. cardiovascular
Diabetes Mellitus y Ejercicio
Al aumentar la intensidad del ejercicio:Mayor utilización de carbohidratos en sangre y
músculoCélulas musculares: Disminuyo el glucógeno y
Aumenta la captura de glucosa en sangre y ácidos grados libres.
Diabetes y Ejercicio
Las contracciones musculares estimulan la captación de glucosa por otro mecanismo que no está alterado por la resistencia a la insulina o la DM tipo 2.
Intervención con ejercicio de 8 semanas disminuyo en 0.66 la HBA1c.
JAMA 2001
ABORDAJE DE ASPECTOS PSICOLÒGICOS
Los problemas psicològicos que presentan los pacientes diabèticos pueden ser un factor muy importante que impide desarrollar sus recurcos para un buen control de su enfermedad.
Proyecto de vida
Redes de apoyo
DIABETES Y EJERCICIO
A criterio médico el caminar a un paso rápido no es necesario realizar una prueba de esfuerzo previa.
Pacientes con DM tipo 2 sedentarios que desean iniciar con un ejercicio más intenso y con otros factores de riesgo pueden verse benficiados con una prueba de esfuerzo.
Diabetes Care Dic. 2010
DIABETES Y EJERCICIO
Existen limitaciones y contraindicaciones para realizar el ejercicio intenso en presencia de retinopatía diabética y enf. Cardiovascular, que requieren una valoración adicional por el especialista
EFECTOS DEL EJERCICIO EN DM TIPO 2
34 ESTUDIOS CLÍNICOS SIMILARES EN TIPO, INTENSIDAD, FRECUENCIA Y DURACIÓN
Disminuyeron la HbA1c en 0.6%. Disminuyeron los triglicéridos en 26.m por dl Disminuyeron la PAS en 6 mmHg
Diabetes Care Mayo 2011 Vol. 34
TRATAMIENTO FARMACOLÒGICO
La evidencdia cientìfica actualmuestra que el tratamiento intensivo con insulina obtiene un control màs estricto de la glicemia que el tx tradicional.
Considere como positivo cualquier reducciòn de la HbA1C.
Cuidado con la hipoglicemia que pueden producir la insulina y las sulfonilureas no asì con la metformina que es mìnimo.
Correlaciòn entre Hb1C y GlicemiaRegla de los 35 mgs.
HB1C Promedio Glicemia.6 1357 170 8 205 9 24010 275 11 31012 345
TRATAMIENTO FARMACOLÒGICO
Las personas con diabetes y que han presentado un evento cardiovascular, deben iniciar el tx con: Aspirina, Beta bloqueador (atenolol).
Enalapril, hidroclorotiazida despues de un evento vascular cerebral (estudio progress) y una estatina.
TRATAMIENTO FARMACOLÒGICO
A. El control estricto de la glicemia reduce el riesgo de apariciòn y progresiòn de la retinopatìa diabètica y tambièn el riesgo de apariciòn y progresiòn de nefropatìa diabètica
A.B. El estudio UKPDS, se logrò demostrar una reducciòn de un 37 por ciento de las complicaciones microvasculares por cada disminuciòn de un 1% de la HBA1c.
Diabètico
Mal control de HbA1C
Reforzar dieta hipocalòrica Baja en grasas
Alimentaciòn SaludableY Actividad Fìsica
Mal control HbA1C
Iniciar Metformina. Agregar Sulfinoureas
Muy sintomàtico, hiperglicèmico>250 mg o cetòsico
InsulinaBuen control
Controlar periòdicamente
Valorar el uso deMetformina
Mal Control
TRATAMIENTO FARMACOLÒGICO
Considerar un segundo medicamentoCuando no logra alcanzar las metas.
Ajustes deben realizar para alcanzar metas En 6-12 meses.
METFORMINA1. Produce un menor aumento de peso.2. Disminuye la resistencia a la insulina.3. Disminuye la producciòn de glucosa a nivel
hepàtico.4. El riesgo de hipoglicemia es muy bajo.5. No utilizar cuando la creatinina es mayo o
igual a 1.5 mg/dl.Retirar por 3 dìas despues de una inyeccion
de yodo.
Glibenclamida
Es un secretago, que disminuye las glicemias cuando el pàncreas es capas de producir insulina.
Està asociado con un mayor riesgo de crisis de hipoglicemia.
Cuándo utilizar Insulina
1. Debut de la diabetes con hiperglicemia severa y catabolismo
2. Monoterapia con hiperglicemia severa, con una HBA1C mayor de 8.5.
3. Terapia combinada doble o triple con hiperglicemia persistente y Hb A1c mayor a 7.
Tipos de insulina
Tipo Insulina
Inicio de Efecto
Pico de acciòn
Duraciòn del Efecto
Cristalina 0.25-1 hora
1.5-5h 5-8 h
NPH 0.5-2H 4-12H. 8-16-24 h.
Glargina 0.5-2 h No tiene 24
Còmo ajustar dosis de Insulina
0-20 mg/dl +220-40 mg/dl +440-80 mg/dl +6>80 mg/dl +8Glicemia por debajo de meta terapéutica
Reducción de dosis de insulina<20 mg/dl -2<20-40 mg/dl -4
Insulina NPH
Tx de los diabèticos tipo I.Diabetes gestacional.DM tipo I y II inestablesTx transitorio con cirugiaSiempre en forma subcutanea.
Insulina Nph
Iniciar con 0.3 u/kg de peso ideal. Si los requerimientos sobrepsan 0.6 u/kg considerar dos dosis.
Mantener temp 6-8 grados, no congelarLugar a temp. Ambiente hasta un mes
Antiagregantes Plaquetarios
AAS 100 mgs en toda persona diabètica mayor de 45 años sin complicaciones o menor de 45con complicaciones vasculares.
Criterios de Control
Glicemia Bueno Regular Malo
Ayunas mgs/dl
80<120 120<140 >140
Posp 80-<140 140<180 >180
HbA1c <7 7-8 >8
LDL <100 >100
HDL >50 M. >40 H.
TG <150
IMC <25 25-27 >27
PA <130/80
Conclusiòn
Es muy importante que hagamos una adecuada prevenciòn primaria de la diabetes y la excelente prevenciòn secundaria y terciaria