Historia natural de la enfermedad

Diagrama de causalidad

Criterios de Bradford & Hill

DIABETES MELLITUS TIPO 2

José David Gonzaga

Es un conjunto de enfermedades que se caracterizan por una insuficiente acción de la insulina endógena, lo que

suele provocar hiperglucemia, alteraciones en los lípidos séricos y lesiones vasculares.

DIABETES MELLITUS TIPO 2

EPIDEMIOLOGIA

Boletin Epidemiologico diabetes mellitus tipo 2, primer trimestre 2013

En el año 2012, la Federación Internacional de Diabetes estimó que más de

371 millones de personas vivían con dicha enfermedad y que 4.8 millones de personas

mueren a causa de la misma

Respecto al comportamiento de esta

enfermedad en México, de 1998 al 2012 se ha

observado una tendencia hacía el incremento en un 4.7%, pasando de una tasa de morbilidad de 342.1 a 358.2 casos por cada 100

mil habitantes

Bibliografia: Subsecretaria de prevencion y promocion de la salud. Boletin Epidemiologico de Diabetes Mellitus tipo 2. Sistema

Internacional de Vigilancia Epidemiologica 2013; (): . http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/infoepid/bol_diabetes/dm2_bol1_2013.pdf (accessed 10 Junio

2014).

EPIDEMIOLOGIA

En el año 2012 se reportaron 418,797 pacientes diagnosticados con diabetes (lo cual representa el 0.4% de la población

mexicana), el 59% de los casos fueron del sexo femenino, siendo el grupo etario de 50-59 años de edad el más afectado, con una

tasa de morbilidad de 1,237.90 casos por cada 100 mil habitantes

Horizonte clínico

Historia Natural de la DIABETES MELLITUS 2

Periodo Prepatogenico

Periodo Patogenico

Huesped Agente

Curacion

Medio

Prevención Primaria

Prevención Secundaria

Prevención Terciaria

Promoción Protección especifica

Dx Rapido

Tx Oportuno

Rehabilitación

Daño a tejidos

Daño a Sistemico

Daño Celular

Muerte

Cronicidad

Historia Natural Enfermedad Huésped

Geneticos

Familiares diabeticos aumentan las

posibilidades de tener el gen

Edad

Las posibilidades de tener enfermedad en mayores de 45 años

Dislipidemias

Trigliceridos mayores de 150mg/dl o HDL<

35mg/dl

Factores de Riesgo

Obesidad

IMC > 27, o menos cuando hay obesidad abdominal.

Otros

Alteraciones de los niveles de glucosa o la interaccion de la

insulina pancreatica

Historia Natural Enfermedad Agente

Puede ser causa de los caminos

Defecto en la liberación de la Insulina

Defecto de la acción de la Insulina

Agentes que favorecen el desarrollo de la enfermedad

Obesidad Sedentarismo Farmacos Envejecimineto

Historia Natural Enfermedad Prevención Primaria

Promocion de la Salud

Difundir platicas sobre la diabetes mellitus y las

complicaciones que posee y como controlarla

Protección Especifica

Estimular la actividad física

Modificar la dieta. Disminuir tabaquismo

Control de curva tolerancia glucosa

Objetivo: PREVENIRA LA ENFERMEDAD

Historia Natural Enfermedad Cambios Morfofisiologicos

La insulina predomina aunque no única sobre el metabolismo intermedio, su capacidad de inducir las

capacidades de la enzima tiene como efecto la temperatura, así mismo otras hormas como la del

crecimiento tienen efectos contrarios a la de la insulina

Polifagia Poliurea Polidipsia Nauseas

Vomito Cansancio Debilidad Impotencia

Historia Natural Enfermedad Signos y Sintomas

Historia Natural Enfermedad Complicaciones

Agudas

Cetoaidosis diabetica Coma hiperosmolar Hipoglucemia Hiperglicemia

Cronicas

Neuropatias Retinopatias Angiopatias Amputaciones Muerte

Historia Natural Enfermedad Prevención Secundaria

Diagnostico Oportuno

Deteccion de anormalidades en el metabolismo de la glucosa

Tratamiento Oportuno

Regimen nutricional Dieta Ejercicio Tratamiento farmacologico Insulina

Limitacion del Daño

Tener cuidado con las heridas Cortar uñas sin dañar la piel Tomar su glicemia cada mañana Tomar adecuadamente los medicamentos

Diabetes Mellitus 2

Dieta

Monitorear ingesta de carbohidratos

Fraccionar la alimentacion

Disminuir consumo de sal y acohol

Ejercicio

Evaluar ECG normal

Evaluar ausencia de retinopatias o pie

diabetico

Programa de act fisica según edad, sexo y peso

Educacion

Historia Natural Enfermedad Tratamiento Integral

Hipercolesterolemia

Restringir el consumo de grasa animal en carne y lácteos, evitar

colesterol.

Hipertrigliceridemia

Reducir peso, limitar consumo de carbohidratos refinados. Aumentar

fibra y suprimir alcohol.

Hipertensión Restringir consumo de sal a 4g/día

Insuficiencia renal Restricción proteica de .3 a .8g/kg

Suprimir el hábito de consumo

de TABACO.

Historia Natural Enfermedad Prevención Terciaria

Historia Natural Enfermedad Prevención Terciaria

Insulina

Una persona con DM2 requiere insulina cuando no logra alcanzar la meta de control glucémico con los cambios en el estilo de vida y

el uso correcto de hipoglucemiantes orales.

Hipoglucemiantes

Se recomienda iniciar el tratamiento con hipoglucemiantes orales en toda persona que no haya alcanzado las metas de control glucémico después de un período de 3 meses con cambios

terapéuticos en el estilo de vida.

Diabetes mellitus

tipo 2

Familiares de primer grado con diabetes

Intolerancia a la glucosa

o Prediabetes

Obesidad

Edad Mayor 45 años

HTA

Resistencia a la

insulina

Aumento indice cadera cintura

De 187 sujetos que acudieron nuevamente para su revaloración entre 1998

a 1999 y que se habían estudiado entre 1992 y 1994, 31 (16.5%), 12 hombres y 19 mujeres, presentaron progresión a ATG o DM-2.

De los 31/187 casos; desarrollaron 24 ATG (12.8%) y 7 DM-2 (3.7%), 8 presentaron insulina normal y 23 (74%) hiperinsulinemia

Finalmente el análisis de regresión (odds ratio) utilizado para evaluar la influencia del género, edad, cifras de tensión arterial, IMC y valores de insulina en ayuno, mostró que tuvieron valor significativo; 1.46; [IC 95% 1.01-2.11], para edad y 1.95; [IC 95% 1.10-3.46 para IMC, en el desarrollo de anormalidad en el metabolismo de glucemia

Criterios de Bradford & Hill Fuerza de Asociacion

La hipertensión arterial (HTA) en la población diabética es muy frecuente,

con una prevalencia del 40-55%.

La dislipemia diabética se caracteriza por la asociación de hipertrigliceridemia por aumento de las VLDL, disminución de los niveles de colesterol HDL (cHDL). La prevalencia de dislipemia es 2-3 veces más frecuente en la población diabética que en la no diabética, aproximadamente el 40-60%

La hiperglucemia, tanto en situación de ayuno como posprandial, es responsable de modificaciones lipoproteicas que originan un mayor riesgo aterogénico

Criterios de Bradford & Hill Consistencia de la asociacion

Criterios de Bradford & Hill Secuencia Temporal

El componente genético y el ambiental hacen plantear la pregunta de cuándo se inicia la diabetes. Para algunos, al estar la enfermedad inscrita en el genoma, se es diabético desde que se nace (o aún antes de nacer) sólo que la enfermedad no se ha manifestado fenotípicamente

En una etapa que convencionalmente se conoce como “prediabetes” en la que se suele identificar una resistencia a la acción de la insulina, frecuentemente con hiperinsulinemia en una etapa que convencionalmente se conoce como “prediabetes” en la que se suele identificar una resistencia a la acción de la insulina, frecuentemente con hiperinsulinemia

La Obesidad central, Dislipidemia (alteraciones en las concentraciones de

los lípidos sanguíneos, por ejemplo, colesterol alto), presión arterial elevada, Hiperglicemia (exceso de glucosa en la sangre) y los niveles de triglicéridos (grasa) elevados en la sangre, componen el Síndrome Metabólico. Si una persona presenta tres de los factores de riesgo mencionados, se le puede diagnosticar el Síndrome.

La resistencia a la insulina generalmente comienza antes que la diabetes tipo 2 sea diagnosticada, y continúa haciéndole más difícil la tarea de alcanzar sus objetivos para la glucosa en la sangre

La resistencia a la insulina aumenta el riesgo de desarrollar tanto diabetes tipo 2 como enfermedad cardiovascular

Criterios de Bradford & Hill Especificidad de Asociación

La insulina se necesita para que los tejidos periféricos usen glucosa como combustible.

Si éstos son resistentes a la acción de la insulina los niveles de glucosa comienzan a elevarse en el torrente sanguíneo, ya que ésta no puede ser utilizada por dichos tejidos.

Se han encontrado como causa de la resistencia a la insulina, defectos en el receptor de insulina en los tejidos periféricos y también en enzimas intermediarias entre el receptor y el sitio de acción, como por ejemplo en la glucokinasa.

La molécula de Insulina se une al receptor en la célula y estimula una señal intracelular que promueve la expresión de canales de glucosa en la superficie y hace que esta entre a la célula para ser utilizada.

Se puede detectar el paciente en una etapa pre-diabética, cuando la resistencia a la insulina (RI) es lo que predomina, pero la célula de islotes pancreáticos beta compensa con una hipersecreción de insulina para prevenir el desarrollo de la diabetes

Estudios demuestran que son factores predictivos para el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2, el deterioro en la tolerancia a la glucosa, y la elevación de la insulina en ayuno.

Criterios de Bradford & Hill Coherencia de Asociación

Un estudio retrospectivo, que la frecuencia de sujetos intolerantes a la glucosa

que evolucionan a diabetes mellitus tipo2, es de 23% a los 5 años (4.6% anual) Un estudio de cohorte (12) de 20 años de duración concluye que hay un mayor

riesgo de DM en descendientes de diabéticos; el riesgo es parecido si es diabética la madre o diabético el padre. Si un gemelo homocigótico padece diabetes, su hermano desarrollará diabetes en el 90% de los casos.

Un estudio de cohorte (22) realizado en mujeres (n 84.991) con un seguimiento medio de 16 años concluyó que el factor de riesgo más importante para la DM 2 era el IMC elevado. El riesgo relativo (RR) para mujeres con un IMC 23-24,9 era 2,67 (IC 95%: 2,13-3,34); IMC 25-29,9, RR 7,59 (IC 95%: 6,27-9,19); IMC 30-34,9, RR 20,1 (IC 95%: 16,6-24,4), IMC >35, RR 38,8 (IC 95%: 31,9-47,2).

La obesidad abdominal (índice cintura-cadera >0,95) aumentó el riesgo de diabetes [RR: 42,2 (IC 95% 22-80,6)] en una cohorte de varones

Criterios de Bradford & Hill Dosis & Respuesta

El tratamiento hipolipemiante reduce el riesgo cardiovascular un 25-55%,

además con favorable relación costo-beneficio. El tratamiento intensivo de la dislipemia reduce las muertes cardiovasculares un 17-50%, la mortalidad total un 12-40%, los episodios coronarios un 24-40% y los ictus un27-40%

El tratamiento intensivo de la HTA en diabéticos reduce significativamente las complicaciones cardiovasculares: complicaciones diabéticas en un 24%, muertes relacionadas con la diabetes un 32%, ictus 44%, insuficiencia cardiaca 56% y complicaciones microvasculares 37%.

Diversos estudios han mostrado que la administración de dosis bajas de ácido acetilsalicílico (AAS) contribuye a disminuir los episodios cardiovasculares hasta un 15%

Criterios de Bradford & Hill Cesacion

1. Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Epidemiología del síndrome metabólico y diabetes

mellitus tipo 2. Archivos de Cardiologia de Mexico 2004; Vol 74(N°2): http://www.medigraphic.com/pdfs/archi/ac-2004/acs042ab.pdf. Epidemiología del síndrome metabólico y diabetes mellitus tipo 2: (accessed 12 Junio 2014).

2. Consuelo Hernandez Hernandez; Adriana Cruz Perusquita. Historia Natural de la Diabetes Mellitus Tipo 2. http://3.bp.blogspot.com/_B0BY_n8tWns/SW664JFCdZI/AAAAAAAAABg/s-RnPZ9yvdQ/s1600-h/historia+natural+diabetes+tipo+II.bmp (accessed 12 Junio 2014).

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6. Subsecretaria de prevencion y promocion de la salud. Boletin Epidemiologico de Diabetes Mellitus tipo 2. Sistema Internacional de Vigilancia Epidemiologica 2013; (): . http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/infoepid/bol_diabetes/dm2_bol1_2013.pdf (accessed 10 Junio 2014).

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Bibliografía