diabetes mellitus 1 y 2- fisiopatología y diagnóstico
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Diabetes Mellitus
Elizalde Vázquez Yiniver
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Temas• 9.1 Concepto, clasificación, epidemiología e impacto de la diabetes en
la salud pública de México.
• 9.2 Fisiopatología de diabetes mellitus tipo 1 y de tipo 2.
• 9.3 Guías clínicas sobre el escrutinio y el diagnóstico de la diabetes en poblaciones en riesgo.
• 9.4 Tratamiento específicos a la diabetes mellitus gestacional.
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9.1 - Concepto, clasificación, epidemiología e impacto de la diabetes en la salud pública de México.
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9.2 - Fisiopatología -DM 1-DM 2
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Páncreas
Tipos de tejidos
ÁcinosSecreción de jugos
digestivos a duodeno
Islotes de Langerhans
Secreción de insulina y glucagón
a la sangre
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Tipos de células
Alfa Glucagón 25% de las células
Beta Amilina e insulina
60% de las células
ubicación central
Delta Somatostatina 10% de las células
PP Polipéptido pancreático 5% de las células
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DM 1• Destrucción de las células beta
pancreáticas deficiencia absoluta de insulina necesidad de tratamiento con insulina (insulinodependientes).
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Factores ambientales
FA
Virus
Coxsackie
Rubeóla
Proteínas de la leche de vaca
Nitrosoureas
Lomustina altera enzimas encargada de reparar ADN
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Subgrupos
Autoinmune
Marcadores +85 -95%
Ac antiislotes (ICAs)
Ac antidescarboxilasa del ac. glutámico
Ac anti tirosina fosfatasa
IA2
IA2 B
Genes HLA
Idiopática
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Fisiopatología
• Gen de predisposición a DM 1 HLA brazo corto del cromosoma 6 conformado por CMH II presentación de Ag a LT CD4 diferenciación de lo propio y lo ajeno
• Capacidad del CMH II para presentar antígeno depende de la composición de lugares de unión al Ag en los AA.
• Cuando hay sustitución de los AA alteración de la afinidad de los Ag por CMH II activación de sistema inmunitario mediado por LT.
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Haplotipos asociados a DM 1
HLA DR3
HLA DR4
DQA1*0301
DQB1*0302
DQB1*0201
haplotipo conjunto de variaciones del ADN
Polimorfismos en región del promotor del gen
Insulina
CTLA-4
Receptor de IL-2
PTPN22
20 loci susceptibilidad a DM1
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• Células beta infiltradas por linfocitos (insulinitis) destrucción de células beta.• Proceso inflamatorio en células atrofia de los islotes.
Anomalías en rama humoral y celular
1) Autoanticuerpos contra células de los islotes
2) linfocitos activados en:
Islotes
Ganglios linfáticos peripancreáticos
Circulación generalizada
3) LT que proliferan por estimulación de proteínas de islotes
4)liberación de citocinas en insulinitis
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Citocinas
TNF-a
Interferón gamma
IL-1
Células Beta vulnerables al efecto tóxico de algunas citocinas:
Mecanismo por participación de: • Metabolitos del NO• Apoptosis • Efectos de LT CD8
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DM 2
• Caracterizada por insulino-resistencia y deficiencia (no absoluta) de insulina.
• Es un grupo de pacientes, la mayoría obesos y/o con distribución de grasa predominantemente abdominal, con fuerte predisposición genética (RR 4 veces más fam 1°) (RR 6 veces más 2 fam 1°).
• Responden a dieta e hipoglicemiantes orales, aunque muchos con el tiempo requieren de insulina para su control, pero ella no es indispensable para preservar la vida (insulino-requirentes).
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DM 2• Fisiopatología Características
Alteración en función de células beta
< Secreción de insulina
Resistencia a la insulina
> Producción de glucosa por hígado
Anomalía en metabolismo de grasa
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• Etapas iniciales tolerancia a glucosa casi normal compensación de la resistencia a la insulina al incrementar la producción de esta hormona por las células beta.
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Anomalías metabólicas• > probabilidad de resistencia a la insulina > grasa visceral (80% pac) y susceptibilidad genética
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Genética
• 20 loci genéticos asociados a DM 2
• Calpaina-10 miembro de la familia de las proteasas de cisterna se encontró un locus susceptible en el cromosoma 2 en aproximadamente 30% de pacientes con diabetes tipo 2 en población mexico-americana
Variantes en el gen TCF7L2
• Locus genético >RR factor de transcripción TCF7L2 (tipo 2) en el cromosoma 10q (un alelo en riesgo del microsatélite DG10S478 dentro del intrón 3) alteración en la regulación de la expresión de GLP-1 (hormona insulinotrópica) en las células enteroendrócrinas
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Alteración de la función de las células beta
• Afección en la sensibilidad de las células beta a la glucosa• < capacidad de respuesta a estímulos hormonales gastrointestinales, insulinoatróficos
y señalización neural.
• Secreción tardía e insuficiente de insulina >glucosa sérica postprandial incapacidad para inhibir liberación de glucosa en ayuno.
• Déficit gradual de la masa de células beta y función por el efecto tóxico de la hiperglucemia.
Desarrollo de DM 2
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> Concentraciones séricas de insulina en ayuno en DM 2
Causa > concentración de glucosa en ayuno y resistencia a la insulina.
> Concentraciones séricas de proinsulina procesamiento ineficaz en DM 2 baja funcionalidad Personas sanas 2-4% insulina total circulante en forma de proinsulina.Personas con DM2 10-20% concentración de proinsulina sérica.
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Resistencia a la insulina• Incapacidad de la insulina en cantidades normales para desencadenar la respuesta esperada.
Factores que afectan sensibilidad a la insulina
Edad
Peso
Actividad física
Enfermedades
Fármacos
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Tejidos con mayor respuesta a la insulina
ALTERACIÓN:
• En músculo y tej. Adiposo < del transporte de glucosa desde la circulación• En hígado < capacidad de la insulina para suprimir la producción de glucosa
Resistencia a la insulina en adipocitos >lipólisis y liberación de ácidos grasos a la circulación > resistencia a la insulina en hígado, músculo y aparición de esteatosis hepática y dislipidemias.
> Tejido adiposo visceral infiltración de macrófagos sitio de inflamación crónico.
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Adipocitocinas secretadas por adipocitos y células inmunitarias:• TNF-a• IL-6 Resistencia sistémica a la insulina• Resistina • Proteína 4 transportadora de nitinol
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< actividad física > resistencia a la insulina > en ancianos <tej muscular y > tej adiposo
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Nivel celularAlteración en los pasos de la cascada del receptor de tirosincinasa de insulina para la translocación de los GLUT4
> 75 mutaciones en receptor de insulina <receptores alteración en la fosforilación de las proteínas IRs
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• Alteración en receptor de insulina > forforilación de serina y < fosforilación de torisina
• Proteínas cinasas de serina/treonina responden al incremento de ácidos grasos y adipocitocinas
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Trastornos en la regulación del metabolismo hepático de glucosa
• DM 2 > producción de glucosa por el hígado en ayuno y supresión inadecuada postprandial.
Causa:
Secreción anormal en islotes
Glucagon
Insulina
> Gluconeogénesi
s
> Glucogenólisis
Retroalimentación positiva
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Diagnóstico
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