DIABETES GESTACIONAL

DEFINICIÓN

Intolerancia a glucosa que inicia o es detectada por primera vez durante la gestación.

EPIDEMIOLOGÍA

Afecta del 3-10% de todas los embarazos

Incidencia 1 – 6% (2.5%) de las gestacionesPrevalencia 1,4 – 14 % en los Estados Unidos

FACTORES DE RIESGO DE DIABETES GESTACIONAL

• Antecedente de diabetes gestacional.

• Edad mayor o igual a 30 años.

• Antecedentes de diabetes en familiares de 1º grado

• índice de masa corporal de 27 o más al• comienzo del embarazo

• Antecedentes de macrosomía fetal

• Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada

• Síndrome de poliquistosis ovárica

• Glucemia en ayunas mayor de 85 mg/dl.

• Hipertensión inducida por el embarazo.

• Crecimiento fetal disarmónico con circunferencia abdominal mayor del percentil 70 a la 28-30 semanas

FACTORES DE RIESGO DE DIABETES GESTACIONAL

TRASPORTE MATERNO DE NUTRIENTES

Glucosa

Aminoácidos

Cetonas

Triglicéridos

Insulina

Glucagon

Glucosa

Aminoácidos

Cetonas a oxidacion

Ácidos Grasos L

Difusión

Transporte activo

Gradiente Difusión

Difusión

ADAPTACIONES METABÓLICAS EMBARAZO

PREPRANDIAL

AYUNAS

HIPOGLICEMICAHIPOAMINOACIDÉMICAHIPOINSULINEMICA HIPERLIPIDÉMICA HIPERCETONÉMICA

Glucosa materna 15-20 mgNiveles de insulina

GLUCOSA Y AA

Niveles de grasa Niveles de proteínaAcido acético y Hidroxibutirico

ADAPTACIONES METABÓLICAS EMBARAZO

Post PRANDIALHIPERGLICEMIA HIPERTRIGLICERIDEMIA HIPERINSULINEMIA

RESISTENCIA PERIFERICA A LA INSULINA

ACCIÓN DIABETOGÉNICA DEL EMBARAZO

RESISTENCIA A LA INSULINAHIPERPLASIA E HIPERTROFIA DE LOS ISLOTES PANCREATICOS

• Aumenta metabolismo de CHOCortisol

• Disminuye actividad insulina

Acido Piridoxin-

xanturénico• Hiperinsulinemia Prolactina

• Afecta el metabolismo CHO• Aumenta lipolisis • Hormona protectora del feto

Lactogeno placentario

• Antagonisa acciones insulina Glucagon

REPERCUSIONES DE LA DIABETES SOBRE EL EMBRIÓN Y EL FETO.

Ambiente metabólico

alterado

Grandes cantidades de Glucosa, lípidos y AA

Hiperinsulinismo fetal

Macrosomia e

hiperinsulinemia

Tipo de malformaciones más frecuentes en los hijos de madres diabéticas.

SNC (9,8% CARDIOVASCULARES 37,6%

ESQUELÉTICA 14,7%)

• Defectos en el cierre del tubo neural

10 mas

• Cardiopatias conotronculares

5 más

MACROSOMIA FETAL 50% de las DG Hipertrofia de los adipocitos Visceromegalia en organos sensibles a la

insulina Suceptibles a situaciones de Hipoxia CIR 20% (en diabetes tipo 1)

ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO FETAL

Insulina interfiere con la producción de surfactante por los neumocitos.

ALTERACIONES EN LA MADUREZ PULMONAR

ALTERACIONES METABÓLICAS NEONATALES

•HIPOGLUCEMIA•HIPOCALCEMIA •POLICITEMIA •HIPERBILIRRUBINEMIA.

TAMIZAJE PARA DIABETES GESTACIONAL

Categoría de riesgo y características clinicas Recomendación de PTOG

Alto Riesgo ( 1 o mas)• Mayores de 25 años• Etnicidad con alta prevalencia

de diabetes.• Sobrepeso (IMC > de 25)• Parientes en primer grado de

consanguinidad con diabetes

Primera visita CPNRepetir 24-28ss

Riesgo medio Entre 24 –28 ssBajo riesgo

• Edad menor de 25 años• IMC normal (< de 25)• Sin parientes en primer grado

de consanguinidad con diabetes

• Grupos étnicos con baja prevalencia de diabetes.

No requieren estudios

Test de O Sullivan50 gr de glucosa

1 hora después

140 mg/dl Mayor 140 mg/dl CTOG

200 o màs

Diagnostico

TAMIZAJE PARA DIABETES GESTACIONAL

CURVA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA

Tabla 1. Valores limite de la CTOG

Carga Ayuno 1 Hora 2 Horas 3 Horas

100g 95 180 155 140

2 O MÀS VALORES ALTERADOS

DIAGNOSTICO

HEMOGLOBINA GLICOSILADA Limitado uso para Dx por baja sensibilidad

Evalúa estado metabólico 4 a 6 semanas previas a su determinación

4-6%

• Buen control metabólico

8-10%

• Pobre control

12-14%

• 30% malformacion fetal

Mas 15%

• 40% malformación

TRATAMIENTO PAUTAS GENERAL MEDIDAS GENERALES

• Aumenta transportadores de glucosa sensibles a la insulina en el musculo liso GLUT-4.

• Aumento de la perfusión a tejidos sensibles a la insulina.

• Menores concentraciones de ácidos grasos libres.

EJERCICIO

• Manejo por nutricionista • debe estar enfocada en la prevención

de la hiperglucemia postprandial. DIETA

INSULINOTERAPIA

INDICACIONES PARA INICIAR INSULINA

Pacientes diabéticas tipo 1 y 2

Diabéticas gestacionales: las de las clases A2 y B

Glucemia en ayunas mayor de 95 mg/d

Glucemias mayores de 140 mg y 120 mg a la hora y dos horas postprandiales respectivamente, por lo menos en dos ocasiones con intervalo de dos semanas.

Edad mayor de 35 años

Antecedente de mortinato e insulinoterapia en gestación previa.

CALCULO DE LOS REQUERIMIENTOS DE INSULINA SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL

Total de U/día = peso (kg) * k (según la edad gestacional)

0.7 U/kg/día

0-12 S

0.8 U/kg/día

13-28 S

0.9 U/kg/día

29-34 S

1 U/kg/día

35-40 S

División de los requerimientos según tipo de insulina

• NPH• 2 o 3

aplicaciones/dia

50%

• Insulina Cristalina

• Prepandrial

50%