Tratamiento actual en Diabetes Mellitus tipo 2D. en C. Rodolfo Guardado MendozaEndocrinlogo / Diabetlogo

Tratamiento en Diabetes MellitusPor qu es importante el control metablico en diabetes mellitus?

Qu necesitamos saber para un adecuado tratamiento?

Cmo recursos teraputicos?

Tratamiento en Diabetes MellitusPor qu es importante el control metablico en diabetes mellitus?

Qu necesitamos saber para un adecuado tratamiento?

Cmo recursos teraputicos?

Glucosa (G)CarbohidratosGlucosaInsulina(I)IIIIIIIIGGGGGGGGIGGGResistencia a accin de la insulinaDiabetes tipo 2 : FisiopatologaTejido adiposoHgadoPncreasMsculoDefecto en secrecin de insulina

Resistenciaa la insulinaSecrecin de insulinaGlucosa postprandialGlucosa deayunoNORMAL PREDIABETES DM2Resistencia a la Insulina + Disfuncin de la Clula Beta = DM2

Disfuncin de la Clula Beta: Evidencia FisiolgicaGuardado-Mendoza R, DeFronzo RA, et al. Submitted

Inmunohistoqumica para insulina en Papiones Controles y DiabticosDM2CONTROLGuardado-Mendoza R, DeFronzo RA, et al. Proc Natl Acad Sci USA 2009;106(33):13992-7

Disfuncin de las Clulas Alpha: Evidencia FisiolgicaPinza Hiperglucmica de Dos Pasos Guardado-Mendoza R, DeFronzo RA, et al. Unpublished data

Disfuncin de las Clulas Alpha: Evidencia Anatmica Guardado-Mendoza R, DeFronzo RA, et al. Unpublished data

Inmunohistoqumica para Glucagon en Pncreas de Papiones Diabticos y no Diabticos DiabticoNo DiabticoGuardado-Mendoza R, DeFronzo RA, et al. Proc Natl Acad Sci USA 2009;106(33):13992-7

Nauck, Creutzfeldt. Diabetologia 29: 46, 1986Tiempo (min)Glucosa plasmtica (mg/dl) Insulina plasmtica (U/ml) 180 0 60 120 Tiempo (min)OralIV*******IVOralRespuesta de insulina en plasma a una carga oral de glucosa (50 g) y por va endovenosa (carga isoglucmica) en sujetos sanos

El Efecto Incretina est disminudo en DM tipo 20.60.50.40.30.20.10806040200806040200Sujetos Controles (n=8)Pacientes con Diabetes tipo 2 (n=14)RI Insulina (mU / L)(mU / L)(nmol / L)(nmol / L)Tiempo (min)Tiempo (min)Nauck M et. Diabetologia. 1986;29:4652.

180601200060120180Carga oral de glucosaInfusin intravenosa de glucosa

Depsito IC Amiloide NORMAL PREDIABETES DM2Masa deClulas BetaMasa deClulas AlphaSecrecinGlucagonDepsito ECAmiloideSecrecinAmilinaSecrecinInsulinaEfectoincretina

Tratamiento en Diabetes MellitusPor qu es importante el control metablico en diabetes mellitus?

Qu necesitamos saber para un adecuado tratamiento?

Cmo recursos teraputicos?

La Mayora de Diabticos Tipo 2 NoEstan en la Meta de < 7% de la ADA37%02040608010025,8%17,0%7,8%12,4%37,2%>8%63%7%HbA1c>10%>9%>8%7%-8%

Diabetes Algorithms and A1c Goal

A1c Goal American Diabetes Association 7%American Association of Clinical Endocrinologists 6.5%European Association for the Study of Diabetes 6.5%Emerging Evidence/Expert Opinion 6%

Nathan, David.. New England Journal of Medicine. 356(5):437-440, February 1, 2007.

Glucosa (G)CarbohidratosGlucosaInsulina(I)IIIIIIIIGGGGGGGGIGGGSulfonilureasHgadoPncreasMsculoDefecto en secrecin de insulina

Sulfonilureas. Mecanismo de accin

SulfonilureasFarmacocintica1 Generacin (cloropropamida, tolazamida y tolbutamida)Unin importante a protenas plasmticas2 Generacin (glibenclamida, glipizida y glimepirida)Ausencia de unin a protenas plasmticasA DOSIS MAXIMAS ALCANZAN EFECTO HIPOGLUCEMIANTE SIMILARN Engl J Med 2002; 437:1342-1348DeFronzo R. Ann Intern Med 1999; 131:281-303

SulfonilureasDiabetes. Actualidades teraputicas 2004, 1 Edicin

Tratamiento con sulfonilureasAspectos clnicos mayores a considerarPrdida de efecto con el tiempo Concepto de Agotamiento pancreticoHipoglucemia clnicamente significativaEs la complicacin mas seria y frecuenteAumenta con la edad, uso de alcohol, hepatpatasGanancia de peso asociadaEfectos potenciales sobre miocardio y tejido vascularMediado por actividad de SUR presentes en dichos tejidos

INHIBIDORES DE LA GLUCOSIDASAInhibe de manera competitiva las enzimas glucosidasas (glucoamilasa, amilasa, sacarosa) en intestinoAcarbosa: Tetrasacrido, slo 2% se absorbe. Se fija 1000 veces ms a disacaridasas intestinales que los productos de la digestin

ACARBOSAReduce hiperglucemia postprandial 30-50%, disminuye HbA1c 0.5-1%Dosis inicial 25mg 1-2 dosis x da.. Dosis mxima de 100mg x da Con primer bocado de alimentoEfectos 2os.: flatulencia 20-30%, diarrea 3%, NO hipoglucemia solaUKPDS: Menor que placebo

ACARBOSANo recomendada creatinina >2.0mgContraindicada en Cirrosis heptica, enfermedad intestinal inflamatoria, historia de obstruccin intestinalGlucemia postprandial: riesgo CV, no causa hipoglucemia ni aumento de peso, disminuye triglicridos e insulina postprandial.

Am Fam Physician 2001;63:1747-56,1759-80JAMA 2002,287:360-372

Glucosa (G)CarbohidratosGlucosaInsulina(I)IIIIIIIIGGGGGGGGIGGGResistencia a accin de la insulinaBiguanidasHgadoMsculo

MetforminaMecanismo de accinInhibicin de la produccin heptica de glucosa (efecto principal)Activacin de la AMPK (Proteina cinasa activada por AMP)Inhibicin de la cadena respiratoriaAumento de la utilizacin perifrica de glucosa (msculo y tejido adiposo)Induccin de translocacin de GLUTs (del tipo 4 principalmente)

Ann Intern Med 2002;137: 25-33Le Roith D. Diabetes Mellitus 2004, 3rd Ed

Tratamiento con MetforminaConsideraciones respecto al riesgo de acidosis lcticaEvaluar funcin renal (Creatinina >1.5 mg/dL Depuracin de Creatinina

Sensibilizan tejidos perifricos a la accin de la insulina: receptor nuclear PPAR gamma afectan expresin de genesRegulan liberacin citocinasResistina, TNF , adiponectinaMayor expresin del GLUT1 y GLUT4Reduce cidos grasos libresDisminuye PHG, NO HIPOGLUCEMIAMejora funcin clula beta pancreticaMayo Clin Proc April 2003,78(4):459-67Diab Care Feb 2003,26(2):526-533Tiazolidinedionas

Glucosa (G)CarbohidratosGlucosaInsulina(I)IIIIIIIIGGGGGGGGIGGGResistencia a accin de la insulinaTiazolidinedionasTejido adiposoHgadoPncreasMsculoDefecto en secrecin de insulina

New England Journal of Medicine. 351(11):1106-1118,, 2004.

Tiazolidinedionas

New England Journal of Medicine. 351(11):1106-1118,, 2004.

Tiazolidinedionas

Precauciones y efectos secundariosRetencin de lquidos (edema) 3 - 7.5%Aumento de peso 0.5 3.5 kgLquido o grasa?AnemiaHipoglucemia (en combinacin)Hepatopatia (ALT >2 veces valor normal)Insuficiencia cardiaca (NYHA Clase 3 y 4)Troglitazona: fuera del mercadoRosiglitazona: Advertencia de riesgo CVTiazolidinedionas

Analogos de amilina: PramlitideDM2: 60-120 ug antes de cada comidaVida media: 29 minHb A1c 0.2 0.6%No afecta FPGNusea

Efecto incretina: Secrecin de insulina diferente....glucosa IV vs. VOIncretinasGLP-1(+) Secrecin de insulina(-) Secrecin de glucagon(-) Apetito(-) Vaciamiento gastricoGIP(+) Secrecin de insulinaT2DM: Reduccin efecto incretinaReduccin en secrecin de GLP-1Efecto insulinotrpico alterado de GIPIncretinas

GLP-1: regulacin y acciones

InsulinasResistencia a la insulina (mdicos)0.1-0.7 IU/kg/dia

James Dexter Havens Banting y Best

CONSEDERACIONES TXEficacia fisiopatolgicaSigergismoEfectos secundarios y toxicidadHipoglucemiaAumento de pesoControl metablico (glucosa de ayuno y postprandial)Comodidad de apego al TxCostos

FALLA TERAPUTICAHb gluc >7%, FPG >130, GPP >180mg/dlDisfuncin clula B/islote pancreticoInsulinosensibilizadorFalta de apego al TxObesidadEjercicio insuficienteAlimentacinEnfermedades concomitantes

Lifestyle + MET + PIO + SFUSTEP 1At diagnosis: Lifestyle + METSTEP 2STEP 3ORIf A1c 7%

*Validation based on clinical trials and clinical judgment Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2009;32:193-203. Lifestyle + MET + Basal InsulinLifestyle + MET + SFULifestyle + MET + Basal InsulinTier 2: Less-well-validated therapies*Lifestyle + MET + PIOLifestyle + MET + GLP-1 AgonistAmerican Diabetes Association/European Association for the Study of DiabetesTier 1: Well-validated core therapies*

ProduccinHeptica deglucosaSecrecin de insulinaHiperglucemiaCaptacin deglucosaTZDsIncretinasSulfonilureasTiazolidinedionasMetforminMetforminTiazolidinedionasIncretinas _Tratamiento basado en la fisiopatologa de la DM2DeFronzo RA. Diabetes. 2009;58:773-795.

SI= secrecin de insulina, RI=resistencia a la insulina, PHG=produccin heptica de Glucosa, TZD=tiazolidinedionasTratamiento basado en la fisiopatologa

FarmacoSIRIPHGElevacin glucagonVaciamiento gstricoPesoFuncin clula BBiguanidasNoSiSiNoNoReduceNoTZDNoSiSiNoNoAumentaSiInhibidor glucosidasaNoNoNoNoNoNoNoSulfonilureasSiNoNoNoNoAumentaNoMeglitinidaSiNoNoNoNoNoNoInsulinaSiNoNoNoNoAumentaNo?AmilinaNoNoNoSiSiReduceNoAnalogos GLP 1SiNo?SiSiSiReduceSiInh. DPP-IVSiNo?SiSiNoNoSi

American Association of Clinical Endocrinologists/American College of EndocrinologyRodbard HW, et al. Endocr Pract. 2009;15:540-559.

Saber que se sabe lo que se sabe y que no se sabe lo que no se sabe; he aqu el verdadero saber. Confucio (551 AC-478 AC) Filsofo chino Lo que sabemos es una gota de agua; lo que ignoramos es el ocano Isaac Newton (1642-1727) Matemtico y fsico britnico.

****************************************************DISCUSSION:Highlight the updated American Diabetes Association (ADA) consensus treatment algorithm for the treatment of type 2 diabetes (T2D) and exenatides place before basal insulin as a tier 2 approach.1

An ADA consensus statement represents the authors' collective analysis, evaluation, and opinion at the time of publication and does not represent official association opinion.

CLICK #1: At diagnosis, recommend lifestyle interventions and check A1C every 3 months until A1C is