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115An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 1

Urgencias en patología neuromuscularEmergencies in neuromuscular pathology

T. Ayuso, I. Jericó

RESUMENLa debilidad muscular aguda (DMA) es el síntoma

predominante de las urgencias neuromusculares, espe-cialmente si afecta a la musculatura respiratoria u oro-faríngea. La DMA es un síndrome plurietiológico y condistintos niveles lesionales en la unidad motora. Den-tro del amplio grupo de enfermedades neuromuscula-res, las que con mayor frecuencia provocan DMA einsuficiencia respiratoria son el síndrome de Guillain-Barré (SGB) y la miastenia gravis (MG).

El SGB constituye la causa más frecuente de pará-lisis flácida aguda; puede ocasionar fallo respiratorioen un tercio de los casos precisando ventilación mecá-nica. El diagnóstico preciso de este síndrome permitiráiniciar tratamiento inmunomodulador, que ha demos-trado que modifica el curso de la enfermedad. Además,la valoración clínica de los pacientes y el conocimientode sencillos tests neurofisiológicos y de función respi-ratoria guiarán la decisión de ventilación mecánica evi-tando la intubación de urgencia.

La urgencia más frecuente que ocasiona la MG esla crisis miasténica, definida por el deterioro en la fun-ción bulbar con insuficiencia respiratoria aguda y ries-go de parada respiratoria. Ocurre en un 15-20% depacientes miasténicos y puede desencadenarse pormúltiples factores. Además del diagnóstico preciso dela crisis es importante la supresión de los factoresdesencadenantes y medidas de soporte ventilatorio.Entre las medidas farmacológicas son la plasmaféresisy las inmunoglobulinas intravenosas los instrumentosmás útiles en la actualidad; estos tratamientos no sus-tituyen la vigilancia intensiva y el reconocimiento delos signos inminentes de fallo respiratorio que impli-can soporte ventilatorio invasivo o no invasivo.

Palabras clave. Debilidad muscular aguda. Síndro-me de Guillain-Barré. Crisis miasténica. Insuficienciarespiratoria neuromuscular.

ABSTRACTAcute muscle weakness (AMW) is the predominant

symptom of neuromuscular emergencies, especially if itaffects the respiratory or oropharyngeal musculature .AMW is a multi-etiological syndrome, with differentlesion levels in the motor unit. Within the broad groupof neuromuscular diseases, those that most frequentlyprovoke AMW and respiratory failure are Guillain-Barrésyndrome (GBS) and myasthenia gravis (MG).

GBS is the most frequent cause of acute flaccidparalysis; it can cause respiratory failure in a third ofcases, making mechanical ventilation necessary.Accurate diagnosis of this syndrome enablesimmunomodulatory treatment to be started, which hasbeen shown to modify the course of the disease.Besides, clinical evaluation of the patients andknowledge of the simple tests of neurophysiology andrespiratory function will guide the decision onmechanical ventilation, avoiding emergency intubation.

The most frequent emergency caused by MG ismyasthenic crisis, defined by the deterioration in thebulbar function with acute respiratory insufficiency andrisk of respiratory stoppage. This occurs in 15-20% ofmyasthenic patients and can be triggered by numerousfactors. Besides early identification of the crisis, it isimportant to suppress the triggering factors and toprovide measure of ventilatory support. Amongst thepharmacological measures, the most useful instrumentsat present are plasmapheresis and intravenousimmunoglobulins; these treatments do not cancel theneed for intensive vigilance and of checking forimminent signs of respiratory failure that will involveinvasive or non-invasive ventilatory support.

Key words. Acute muscle weakness. Guillain-Barrésíndrome. Myasthenic crisis. Neuromuscularrespiratory insufficiency.

Correspondencia:Teresa Ayuso BlancoServicio de NeurologíaHospital de NavarraC/ Irunlarrea, 331008 PamplonaTfno. 848 422291E-mail: [email protected]

Servicio de Neurología. Hospital de Navarra.Pamplona.

An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (Supl. 1): 115-126.

T. Ayuso y I. Jericó

116 An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 1

INTRODUCCIÓNEl síntoma básico en urgencias neuro-

musculares es la debilidad motora, expre-sión de patología neuromuscular preexis-tente o enfermedad neurológica decomienzo. Se define debilidad muscularaguda (DMA) como la pérdida de fuerzainstaurada en horas o días (menos de 4semanas) más o menos generalizada cau-sada por alteración en algún punto de launidad motora (UM). La UM es la unidadanatómica del sistema neuromuscular inte-grada por el cuerpo celular de la neuronamotora del asta anterior o de los núcleosmotores del tronco cerebral, su axón ytodas las fibras musculares inervadas pordicho axón.

La DMA constituye una urgencia médi-ca sobre todo si afecta a musculatura oro-faríngea y respiratoria; supone el 0,26-1,1%de ingresos en unidad de cuidados intensi-vos (UCI) precisando el 60% de estospacientes ventilación asistida.

La DMA es un síndrome plurietiológicoy con diferente topografía lesional según el

nivel lesional de la unidad motora. En lavaloración del paciente con DMA hemos deconsiderar otras causas de debilidad gene-ralizada, excluyendo patología de sistemanervioso central especialmente enfermeda-des de troncoencéfalo o medulares. Unahistoria clínica detallada y una exploraciónclínica precisa permitirá localizar el nivellesional y así dirigir los estudios comple-mentarios necesarios para confirmar lasospecha diagnóstica (Tabla 1).

ENFERMEDADES DE LA NEURONAMOTORA

PoliomielitisEs una enfermedad producida por un

enterovirus; es excepcional su presenta-ción en países donde la vacunación estáestablecida. Cursa con debilidad asimétri-ca que evoluciona en días y se acompañade fiebre, meningitis aséptica, arreflexia,fasciculaciones y atrofia. Cuadros clínicossimilares pueden originarse por el virus dela parotiditis e infecciones por herpes.

Tabla 1. Etiología de la debilidad muscular aguda según nivel lesional.

A. Neurona motora del asta anteriorPoliomielitisEnfermedad de neurona motora

B. Raiz anterior y Nervio periféricoSíndrome de Guillain-BarréPorfiria aguda intermitenteDifteriaNeuropatía del enfermo críticoNeuropatías por intoxicacionesHipofosfatemiaParálisis por garrapata

C. Unión neuromuscularMiastenia gravisSíndrome de Lambert-EatonBotulismoHipermagnesemiaMordedura de serpienteFármacos

D. Fibra muscular Miopatía del enfermo críticoHipopotasemiaHiperpotasemia agudaParálisis periódicas hereditarias Parálisis periódicas adquiridasRabdomiolisis generalizada y mioglobinuria


URGENCIAS EN PATOLOGÍA NEUROMUSCULAR

Décadas después de que la parálisis porpoliomielitis se haya recuperado o sobrelas secuelas residuales, en un 30% de lossupervivientes, pueden reaparecer sínto-mas de debilidad, dolor y fatiga que afec-tan a la misma extremidad y constituyen elsíndrome postpolio.

Enfermedad de neurona motoraLa esclerosis lateral amiotrófica (ELA)

se caracteriza por síntomas y signos dedegeneración de neuronas motoras supe-riores e inferiores que lleva a debilidadprogresiva de la musculatura bulbar, deextremidades, musculatura torácica yabdominal. No se presenta como DMA sinocomo torpeza progresiva y la aparición deinsuficiencia respiratoria es insidiosa,habitualmente en fases avanzadas.

La complejidad de esta enfermedad yausencia de tratamiento curativo hace pre-ciso un diagnóstico temprano y seguimien-to neurológico y multidisciplinar próximoque mejore la calidad de vida de estospacientes y evite situaciones de urgenciasno previstas1.

ENFERMEDADES DE NERVIOPERIFÉRICO Y RAÍCES

Síndrome de Guillain Barré (SGB)Es una polirradiculopatía desmielini-

zante inflamatoria aguda de patogeniadisinmune; constituye la causa más fre-cuente de parálisis flácida aguda que afec-ta a cualquier edad, sobre todo a adultosjóvenes y por encima de los 55 años conuna incidencia de 1-4 por 100.000 habitan-tes/año en los diferentes estudios2,3. Es fre-cuente un pródromos de infección vírica obacteriana; la infección respiratoria suelepreceder a las formas más graves detec-tándose en el 18% de los casos anticuerposa Cytomegalovirus y otras veces infeccióngastrointestinal por Campylobacter jejuni.Otros gérmenes implicados en la patogé-nesis del SGB son Mycoplasma pneumo-niae, virus de Epstein-Barr, HIV y virus deHepatitis A.

El comienzo clínico habitual consisteen debilidad en extremidades inferiores,dolor en piernas y región lumbar y pares-

tesias distales. El déficit motor es simétri-co con afectación proximal y distal; puedeocasionar fallo respiratorio en el 33% delos casos precisando ventilación mecáni-ca. Es frecuente la afectación de pares cra-neales especialmente el facial. La disfun-ción sensitiva es de tipo irritativo condolor y parestesias que son el síntoma ini-cial en el 50% de los casos, también pre-sentan disestesias en la fase de recupera-ción. Los reflejos osteotendinosos (ROT)están abolidos en el 70% de los casos aun-que se conservan en fases iniciales y pro-gresan a la supresión en 7 días.

Hay disfunción autonómica con arrit-mias y cambios tensionales en el 60% delos casos.

Es una enfermedad autolimitada queprogresa en 2-3 semanas, presentando sumáxima gravedad a los 9 días, y posteriorrecuperación en semanas o meses; la mor-talidad oscila según las series del 2 al11%4,5 llegando al 20% en los pacientes querequieren ventilación mecánica6.

Se considera el SGB como un espectroclínico que comprende un grupo heterogé-neo de entidades con diferentes manifesta-ciones clínicas, histológicas y etiopatogé-nicas. Según el patrón clínico, fibras afec-tadas y tipo de lesión se clasifica en cuatrovariantes7:

1. Polirradiculopatía inflamatoria des-mielinizante aguda (AIDP).

2. Neuropatía aguda sensitivomotoraaxonal (AMSAN).

3. Neuropatía aguda motora axonal(AMAN): se asocia al antecedentede infección por Campylobacter jeju-ni; en muchos casos hay IgG anti-GM1.

4. Síndrome de Miller-Fisher (SMF): secaracteriza por oftalmoplejia, ata-xia y arreflexia, puede desencade-narse por una infección entérica yes característica la presencia deanticuerpos antigangliósido GQ1bque reconocen epítopos expresa-dos en el nodo de nervios oculomo-tores.

El diagnóstico se basa en las caracte-rísticas clínicas, y se apoya en datos dellaboratorio y el estudio neurofisiológico



(Tabla 2). El líquido cefalorraquídeo (LCR)los primeros días puede ser normal pre-sentando a partir de la primera semanaaumento de proteinas y mínima o ausentepleocitosis linfocítica (disociación albúmi-na-citológica). Los estudios inmunológicosséricos son también útiles para el diagnós-tico confirmando la sospecha clínica; laasociación más sólida es la presencia deanticuerpo de la clase IgG anti-GQ1b en el96% de la variante de SMF. Otros anticuer-pos dirigidos contra gangliósidos y otrosglicolípidos de las estructuras neuralestiene también una alta prevalencia en SGB,incluyendo anti-GM1b, GM2, GD1a, Gal-NAc-GD1a, GD1b, GT1a, GT1b y GM18.

El estudio electrofisiológico puede sernormal o inespecífico en el 20% hasta lasegunda o tercera semana; después lo másfrecuente es la presencia de una polineuro-patía multifocal desmielinizante, en el 80%de los casos se encuentra disminución develocidades de conducción (VC) o bloque-os de la conducción en algún momento. La

VC es <60% de lo normal, pero la afecta-ción es a parches y no todos los nervios seafectan. Las latencias pueden aumentarhasta el triple de su valor normal y lasondas F se encuentran ausentes o conlatencias alargadas.

El tratamiento sintomático incluye lasmedidas de soporte respiratorio9, preven-ción de tromboembolismo pulmonar,monitorización y tratamiento de la disau-tonomía y de las infecciones.

El tratamiento específico o inmunomo-dulador que ha demostrado que alterafavorablemente el curso natural del SGBson inmunoglobulinas intravenosas (IgIv)y la plasmaféresis. Está indicado dicho tra-tamiento en pacientes con incapacidadpara caminar y en las 2 primeras semanasde evolución; probablemente sea eficaztambién en fases iniciales y en debilidadmoderada y en las variantes como SMFcon un curso natural más benigno10. Loscorticoides no han demostrado eficacia11.

Tabla 2. Criterios diagnósticos del síndrome de Guillain-Barré.

1. Datos que se requieren para el diagnóstico-Debilidad motora progresiva en más de una extremidad-Arreflexia

2. Datos que apoyan el diagnóstico-Progresión inferior a 4 semanas-Relativa simetría-Síntomas o signos sensitivos mínimos-Afectación de pares craneales (especialmente facial bilateral)-Inicio de la recuperación 2-3 semanas tras progresión-Afectación autonómica -No fiebre al inicio-Líquido cefalorraquídeo: elevación de proteínas a partir de la primera semana y menos de 10 células-Estudio electrofisiológico típico

3. Datos que hacen dudar del diagnóstico-Asimetría marcada y persistente-Alteración esfinteriana persistente-Alteración esfinteriana vesical o rectal inicial-Pleocitosis superior a 50 células mononucleares/mm -Presencia de polimorfonucleares en líquido cefalorraquídeo -Nivel sensitivo claro

4. Datos que descartan el diagnóstico-Neuropatía tóxica por hexacarbonos (n-hexano), plomo, organofosforados o fármacos -Diagnóstico definitivo de poliomielitis, botulismo, porfiria, difteria-Síndrome puramente sensitivo



Las IgIv a dosis de 2gr/kg de pesorepartidas en 2-5 días, mejoran la enferme-dad y son la terapia primaria por ser taneficaces como la plasmaféresis12,13, su infe-rior coste, menores efectos secundarios,fácil administración y posibilidad de utili-zarse en niños y hospitales comarcales. Seha probado la combinación de IgIv conmetilprednisolona sin demostrar mayoreficacia que con IgIv solas; están en mar-cha otros ensayos para valorar el efectoadicional de inmunosupresores comomofetil micofenolato asociados a IgIv14.

La plasmaféresis también ha demostra-do mejoría en estudios controlados15;deben efectuarse 4-5 recambios de 2 a 4 Lcada uno en 7-10 días. Es el tratamiento deelección cuando hay efectos secundarioscon IgIv, insuficiencia cardiaca congestiva,insuficiencia renal y déficit de IgA.

OTRAS ENFERMEDADES DE NERVIOPERIFÉRICO

Porfiria aguda intermitenteEs una enfermedad hereditaria autosó-

mica dominante más frecuente en muje-res. Se debe a la conjunción de un déficitde la actividad de la enzima porfobilinó-geno(PBG)-desaminasa (también llamadauroporfirinógeno I sintetasa) y determina-dos factores desencadenantes. Las crisistípicas se inician con dolor abdominal yen 75% de los casos hay clínica neurológi-ca siendo lo más habitual la neuropatíatipo SGB axonal.

La polirradiculopatía puede afectar amúsculatura respiratoria y requerir venti-lación mecánica. Son frecuentes (70%) lasmanifestaciones neuropsiquiátricas ypuede haber crisis convulsivas hasta en el20%. El diagnóstico se basa en la detecciónde elevación de ácido delta-amino-levulíni-co (ALA), PBG y uroporfirina en orinadurante los ataques. Es esencial compro-bar déficit de PBG-desaminasa para estu-dio de portadores. El estudio de LCR esnormal.

El estudio neurofisiológico es de poli-neuropatía axonal mixta de predominiomotor. El tratamiento se basa en la preven-ción, evitando factores desencadenantes,

e infusión de hematina para inhibir sínte-sis de ALA sintetasa durante los ataques.

DifteriaEs una enfermedad excepcional en

nuestro entorno por la vacunación. La clí-nica debuta con una infección faríngeaseguida de polineuropatía sensitivo-moto-ra desmielinizante, borrosidad visual yafectación bulbar precoz.

La polineuropatía se instaura a partirde las 4-8 semanas y puede simular unSGB, la borrosidad visual y la afectaciónbulbar precoz deben hacen pensar en dif-teria. El tratamiento con antitoxina diftéri-ca en las primeras 48 h disminuye la fre-cuencia y gravedad de las complicaciones,no siendo eficaz una vez iniciada la poli-neuropatía.

Neuropatía del enfermo críticoOcurre en pacientes con estancias pro-

longadas en UCI, especialmente con sepsiso fallo multiorgánico. Las principales mani-festaciones clínicas son la dificultad paraextubar y debilidad de predominio enextremidades inferiores o tetraplejia. Nohay afectación de pares craneales, los ROTestán disminuidos o abolidos. Hay atrofiamuscular y la alteración sensitiva es cons-tante. En la fisiopatogenia se han implica-do múltiples factores: déficits nutriciona-les, uso de aminoglucósidos, bloqueantesneuromusculares, alteraciones hidroelec-trolíticas y fallo multiorgánico.

En el estudio neurofisiológico hay sig-nos de disfunción axonal de predominiomotor con latencias distales y estimulaciónrepetitiva normales. Con frecuencia haydatos de miopatía asociada siendo preferi-ble para algunos autores utilizar el términode mioneuropatía del enfermo crítico16.

El diagnóstico diferencial se planteacon causas neurológicas centrales, blo-queo neuromuscular prolongado, miopatíadel enfermo crítico o enfermedad neuroló-gica preexistente como SGB. La mortalidadmedia es del 35% aunque si hay fallo mul-tiorgánico oscila del 50 al 60%. Puedehaber recuperación completa en los casosque sobreviven al periodo crítico aunqueprecisan tratamiento fisioterápico intensi-



vo y en ocasiones hay secuelas incapaci-tantes16.

El tratamiento es sobre todo preventi-vo, el control intensivo de la hiperglucemiacon insulina y las medidas del tratamientodel shock séptico evitan mayor daño neu-ropático.

Neuropatías por intoxicacionesMúltiples tóxicos, fármacos y déficits

nutricionales pueden provocar una poli-neuropatía aunque generalmente son decurso subagudo o crónico y rara vez debu-tan con DMA. Citamos aquí las que conmás frecuencia pueden ser motivo de con-sulta urgente.

Arsénico. Se encuentra en rodendici-das, insecticidas y pesticidas siendo laintoxicación accidental, homicida o suici-da. Si la ingesta de arsénico es abundante,se caracteriza por cuadro gastrointestinalseguido de encefalopatía con disminuciónde conciencia y muerte en 24 h; si sesobrevive al episodio agudo clínica de poli-neuropatía axonal sensitivo-motora entrelos días 10 y 20 que puede progresar hastala 5ª semana. Las formas severas puedenoriginar debilidad progresiva afectando atronco y requiriendo ventilación mecánica.

Hexacarbonos. Rara vez originan DMA,con mayor frecuencia neuropatía subagu-da-crónica sensitivo-motora. La intoxica-ción ocurre por exposición laboral o adic-ción a colas o disolventes. En estos últi-mos la instauración es más rápida, con sín-tomas autonómicos, debilidad generaliza-da y oftalmoplejia que plantea diagnósticodiferencial con SGB.

Marisco. Toxinas marinas como la saxi-toxina ocasionan parálisis y depresión res-piratoria.

Fármacos. Vincristina, litio, talio, disul-firam, amiodarona…ocasionan polineuro-patía sensitivo-motora, generalmente axo-nal de curso subagudo y que obliga a lasupresión del fármaco.

Hipofosfatemia. Desencadenada ennutrición parenteral sin fósforo puede pro-ducir confusión, somnolencia y coma yparálisis aguda similar al SGB.

Parálisis por garrapata. Es una paráli-sis flácida ascendente similar a SGB, sin

alteraciones sensitivas y LCR normal. Estácausada por toxina inoculada por grannúmero de especies de garrapatas.

ENFERMEDADES DE LA UNIÓNNEUROMUSCULAR

Miastenia gravis (MG)La MG adquirida es una enfermedad

autoinmune producida por anticuerposque bloquean el receptor postsináptico dela acetilcolina en la unión neuromuscular.Es frecuente su asociación con otras enfer-mades autoinmunes y con patología deltimo en el 70% de los casos (timoma en 10-15% y en el resto hiperplasia tímica).

Las características clínicas primordia-les de la debilidad muscular en la MG sonla fatigabilidad, fluctuación a lo largo deldía, especial localización, reproductibili-dad mediante maniobras dirigidas ademostrar fatigabilidad y mejoría con anti-colinesterásicos. Los músculos más fre-cuentemente afectados en MG son el ele-vador de los párpados, la musculaturaocular extrínseca, la musculatura facial ymasticatoria, lengua, músculos faríngeos,laríngeos, flexores cervicales, respirato-rios, músculos del tronco, del abdomen,musculatura proximal y distal en extremi-dades inferiores y proximal en extremida-des superiores.

Se distinguen básicamente dos formasclínicas: la miastenia ocular y la generali-zada. La MG ocular es aquella en la que lasmanifestaciones clínicas se restringen a lamusculatura ocular extrínseca aunque porencima del 80% se generalizarán en los 2años posteriores. Es la forma clínica másbenigna aunque genera dudas diagnósti-cas y terapeúticas17. La forma generalizadade la enfermedad se produce cuando estánimplicados músculos extraoculares, hayao no también participación ocular. Cuandolos síntomas afectan de manera predomi-nante a extremidades se consideran sínto-mas A y si predominan en la musculaturabulbar se consideran síntomas B.

El diagnóstico se basa en cuatro pun-tos: 1. clínica sugestiva y exploración queponga de manifiesto la fatiga muscular, 2.Test farmacológico positivo que consiste



en mejoría sintomática tras inyección deEdrofonio, 3. estudio electrofisiológicodirigido a demostrar el trastorno en latransmisión neuromuscular mediante laestimulación repetitiva y electromiogramade fibra única que valora el jitter o tiempodiferencial entre la activación de dos fibrasmusculares de la misma unidad motora; elaumento del jitter ocurre en 88-99% depacientes con MG, 4. determinación deanticuerpos anti-receptor de acetil-colina.Pueden estar ausentes o a bajos títulos enel 50% de la MG ocular o infantil. En las for-mas seronegativas pueden detectarse IgGanti-MuSK, anticuerpos dirigidos a unaproteína intrínseca de membrana, tirosinaquinasa músculo-específica, que puedenllegar a detectarse, según las series en el34-71% de las MG generalizada seronegati-vas y configuran un subgrupo clínico, evo-lutivo y de respuesta terapéutica diferentea aquellas en las que el antígeno es elreceptor de la acetil-colina18,19.

Existen dos tipos de tratamiento20, el sin-tomático dirigido a prolongar la acción dela acetil-colina en la membrana postsinápti-ca y mejorar así la transmisión neuromus-cular y el etiopatogénico o modificador dela historia natural de la enfermedad queengloba la timectomía, los agentes inmuno-supresores e inmunomoduladores a cortoplazo como la plasmaféresis o las IgIv.

Loa anticolinesterásicos actúan en lasinapsis colinérgica inhibiendo la acetilco-linesterasa; el más usado es el bromuro depiridostigmina cuya acción comienza a los15-30 minutos y dura de 3 a 4 horas; ladosis debe ajustarse según la respuesta clí-nica y la aparición o no de efectos adver-sos. La timectomía está indicada en la MGgeneralizada en pacientes comprendidosentre los 8-55 años y si hay timoma por elriesgo de extensión del tumor a estructu-ras mediastínicas; la eficacia ocurre a par-tir de los 6 meses de la cirugía y es mayorcuando la enfermedad comienza antes delos 50 años y si se realiza durante los 2 pri-meros años de la enfermedad en caso dehiperplasia tímica.

Dentro de los tratamientos dirigidos amodificar la respuesta inmune los corticoi-des siguen siendo el principal pilar en laMG; son eficaces para inducir remisión de

la enfermedad en el 50-80% de los casos einducir mejoría en todos los grados dedebilidad. Dosis altas iniciales puedenempeorar los síntomas por lo que se reco-mienda iniciar la medicación con dosis de15-20 mg/día e incremento gradual o dosisde 1mg/kg/día si se realiza en régimen deingreso hospitalario y monitorizando fun-ción respiratoria.

La urgencia más frecuente que aconte-ce en esta entidad es la crisis miasténica(CM), definida por el deterioro en la fun-ción bulbar con insuficiencia respiratoriaaguda y riesgo de parada respiratoria. Ocu-rren en un 15-20% de pacientes miasténicosen algún momento de la enfermedad y pue-den desencadenarse por infecciones, enfer-medades sistémicas, sobrecarga emocionalo embarazo; la mortalidad es del 4%.

El tratamiento de las CM ha de ir dirigi-do a mejorar de la forma más rápida posi-ble la transmisión neuromuscular. Ademásde la identificación precoz de la crisis esimportante la supresión de los factoresdesencadenantes y medidas de soporteventilatorio.

Dentro de las medidas farmacológicasson la plasmaféresis y las IgIv los instru-mentos más útiles en la actualidad. La utili-zación de inhibidores de la acetil-colineste-rasa en CM ha disminuido en las últimasdécadas por su variable vida media y porpoder dificultar la la extubación generandoconfusión entre crisis colinérgica y CM; porotra parte el aumento de dosis de corticoi-des no supone un beneficio en la fase agudasino, como ya hemos comentado, empeorarinicialmente la debilidad muscular.

La plasmaféresis elimina rápidamenteanticuerpos patogénicos y otros compo-nentes plasmáticos como moléculas deadhesión y citoquinas. El tratamientoestándar es de 5-6 sesiones a días alternos.Las nuevas técnicas aferéticas como plas-maféresis con doble filtración e immuno-adsorción tienen efectos terapéuticos yadversos similares21.

Altas dosis de inmunoglobulinas porvia iv (2 g/kg de peso) han demostrado efi-cacia en CM y en dos ensayos randomiza-dos doble ciego22,23 no se encuentran dife-rencias significativas respecto a la plasma-féresis aunque otros autores21 encuentran



una recuperación más rápida y predeciblecon plasmaféresis. Además, en crisis mias-ténicas hay consenso clínico y un ensayorandomizado sobre la utilidad de inmuno-globulinas en formas clínicas con grave-dad moderada24.

BotulismoEstá causado por la exotoxina del Clos-

tridium botulinum que bloquea la libera-ción presináptica en la unión neuromuscu-lar; hay 7 tipos de toxinas, de ellas la A esla más grave requiriendo en el 67% de lospacientes ventilación mecánica. La clínicase inicia de 12 a 36 h tras ingesta de comi-da contaminada (margen de 2 horas a1semana) con sintomatología bulbar (dis-fagia, disartria, parálisis oculomotora) ydisfunción autonómica con midriasis arre-activa, boca seca, estreñimiento o reten-ción urinaria, expresión del bloqueo para-simpático. El grado de debilidad musculares variable pudiendo presentar parálisisflácida con progresión descendente proxi-mal y en ocasiones afectación respiratoria.La ausencia de síntomas sensitivos es útilen el diagnóstico diferencial con SGB aun-que hay dudas diagnósticas con el SMF. Elexamen del LCR es normal. Salvo compli-caciones, la recuperación es total aunquepueden permanecer como secuelas fatigao sequedad de boca.

El diagnóstico es de sospecha ante elcuadro clínico y los datos epidemiológi-cos: ingesta de conservas caseras malesterilizadas. Se confirma con la detecciónde toxina en suero, heces o restos de comi-da contaminada y test de toxicidad enratón y se apoya con el estudio neurofisio-lógico que cursa con reducción de poten-cial motor evocado, un 20% de incrementoen estimulación repetitiva, potencialesmiopáticos en EMG y aumento marcadodel jitter.

El tratamiento más importante es elmantenimiento de un soporte vital adecua-do con vigilancia en UCI en casos graves yventilación mecánica si es necesaria. La uti-lización de antibióticos no es eficaz, única-mente en forma infantil y formas ocultas deladulto y la antitoxina sólo si su administra-ción es muy precoz. El uso de guanidina yaminopiridina es de escaso beneficio.

Síndrome de Lambert -EatonEs un síndrome miasteniforme carac-

terizado por debilidad proximal con fatigaque mejora con ejercicio breve; se pre-senta de forma aguda, subaguda o crónicay la debilidad predomina en musculaturade cintura pélvica. Se asocia a disminu-ción o ausencia de ROT y síntomas disau-tonómicos. Se debe a un trastorno en latrasmisión neuromuscular autoinmunepor presencia de anticuerpos dirigidos acanales de calcio en membrana presináp-tica. La mitad de los casos tienen una neo-plasia oculta, que en el 80% de ellos es uncáncer pulmonar de células pequeñas.

A diferencia de MG, la afectación oculares menos frecuente siendo el comienzo dela enfermedad solo en el 5%25, la debilidadpredomina en piernas y no suele ocasionarinsuficiencia respiratoria.

El estudio neurofisiológico confirma eltrastorno presináptico mostrando incre-mento de la amplitud del potencial evoca-do motor en la estimulación repetitiva dealtas frecuencias.

El tratamiento sintomático con diami-nopiridina y piridostigmina mejora la fati-ga y debilidad muscular aunque la res-puesta es muy variable. Es fundamental eltratamiento del cáncer si lo hubiera y en laformas idiopáticas, inmunosupresión conprednisona, plasmaféresis o IgIv.

MIOPATÍAS

Miopatía del enfermo críticoLa debilidad muscular primaria en

pacientes de UCI puede ser el trastornoneuromuscular adquirido más común depacientes críticos; clínicamente cursa condebilidad generalizada en extremidades,atrofia, hiporreflexia y dificultad para laextubación siendo con frecuencia difícil dedistinguir de la polineuropatía del enfermocrítico16.

Se da preferentemente en ingresadosen UCI por estatus asmático; la sepsis ysus mediadores de la respuesta inflamato-ria juegan un importante papel, y tambiénla denervación si hay polineuropatía aso-ciada y fármacos, sobre todo bloqueantesneuromusculares y altas dosis de esteroi-



des. En fases tempranas se produce unaelevación de la creatin quinasa (CK).

Se han descrito 2 tipos de patrones his-tológicos, el de miopatía necrotizante congrados variables de necrosis de fibras yotro en el que predomina la pérdida de fila-mentos de miosina26, la elevación de CK esmás prominente en el primer tipo y el pro-nóstico es peor que en el segundo.

El diagnóstico se basa en la sospechaclínica por los factores predisponentes,elevación de CK y estudios neurofisiológi-co e histológico.

Parálisis periódicas hereditarias

Son canalopatías genéticas que pue-den presentarse como crisis de DMA y seasocian a niveles alterados de potasio.Hay 2 formas clínicas, la parálisis periódi-ca hipopotasémica primaria (PPhK) yparálisis hiperpotasémica primaria(PPHK)7. La PPhK es una enfermedadautosómica dominante causada por muta-ciones en el gen que codifica una subuni-dad del canal del calcio del músculoesquelético. Se inicia de los 10 a 30 años;frecuentemente se presentan con crisisagudas de debilidad flácida en las 4 extre-midades y arreflexia, sin afectación bul-bar. Son factores desencadenantes el ejer-cicio, el frío y la ingesta de hidratos decarbono. El diagnóstico se realiza pordatos clínicos, historia familiar y determi-nación de potasio sérico disminuido (2-3mEq/l) durante los episodios. El trata-miento consiste en grandes dosis de pota-sio oral o solución iv de cloruro potásicoy la prevención con dieta rica en potasio,baja en hidratos de carbono e hiposódica,espirolactona, y acetazolamida.

La parálisis periódica hiperpotasémicaes autosómica dominante por mutacionesen un gen que codifica una subunidad delcanal de sodio de las fibras musculares.Comienza en la infancia o segunda décadade vida y cursa con crisis de gravedadvariable tras ejercicio, frío y ayuno quesuelen durar de 1 a 2 horas. El nivel depotasio sérico es alto o en el límite. Si lacrisis es aguda puede tratarse con 2g/kg deglucosa vía oral e insulina subcutánea ocon gluconato cálcico iv al 10%.

Parálisis periódicas secundarias

Hipopotasemia

Produce debilidad en el curso de horaso días en pacientes con déficit crónico depotasio (< a 3 mEq/L) que sufren una pér-dida adicional. Los casos leves sólo cursancon debilidad en extremidades inferioresde predominio proximal a diferencia de lasforma graves en las que hay progresión abrazos y músculos cervicales y respirato-rios. El tratamiento consiste en adminis-trar cloruro potásico.

Hiperpotasemia

Suele ocurrir en contexto de una insu-ficiencia renal o suprarrenal crónica enlas que se produce aporte adicional depotasio. Produce una debilidad flácida deinicio en piernas que se generaliza enhoras o días y se acompaña de arreflexia,pudiendo llegar a producir insuficienciarespiratoria. Aparece con niveles de pota-sio de entre 7,5-11,5 mEq/L. El tratamien-to va dirigido a evitar las arritmias congluconato cálcico, seguido de suero glu-cosado e insulina, bicarbonato sódico eincluso diálisis.

Rabdomiolisis

Es definida por la lesión de las fibrasmusculares con liberación de la mioglobi-na y otros compuestos intracitoplasmáti-cos. La mioglobina es un pigmento de granpeso molecular que participa en el tras-porte de oxígeno a través de membranas ypasa a plasma y posteriormente a orinaproduciendo su pigmentación (mioglobi-nuria)7. Puede ocurrir en múltiples situa-ciones: necrosis muscular por traumatis-mos, inmovilización prolongada, infeccio-nes, fármacos o tóxicos; es frecuente enmiopatías inflamatorias y trastornos mus-culares metabólicos o hereditarios. Lossíntomas predominantes son mialgias,debilidad muscular proximal o generaliza-da y marcada elevación de CK sérica y mio-globinuria.

El tratamiento es el la enfermedad debase y de la insuficiencia renal y las com-plicaciones sistémicas si las hubiera.



INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ENPATOLOGÍA NEUROMUSCULAR

La insuficiencia respiratoria (IR) es lacomplicación más temida de la patologíaneuromuscular. Enfermedades neuromus-culares crónicas como la esclerosis lateralamiotrófica y distrofias musculares produ-cen dificultades respiratorias generalmen-te en fases avanzadas originadas por ladebilidad muscular o bulbar y agravadaspor aspiración o infecciones respiratorias.Las decisiones para prolongar la vidamediante medidas de soporte ventilatoriose deben tomar mucho antes de que elpaciente desarrolle dificultad respiratoriaaguda después de una información detalla-da al pacientes de las ventajas e inconve-nientes de estos tratamientos1.

La patología neuromuscular aguda queen nuestro medio produce con mayor fre-cuencia IR son el SGB y MG. Hay cuatrocomponentes que pueden contribuir al fra-caso respiratorio. Primero, a nivel de la víaaérea superior, la debilidad facial, orofarín-gea o laríngea interfiere con la deglución yel aclaramiento de secreciones generandoriesgo de broncoaspiración y obstrucciónmecánica al paso del aire sobre todo endecúbito. En segundo lugar, la debilidad delos músculos inspiratorios (diafragma,intercostales y musculatura accesoria) ori-gina una inadecuada expansión pulmonarcon microatelectasias que lleva a desaco-plamiento ventilación/perfusión e hipoxe-mia. En tercer lugar, la debilidad de la mus-culatura espiratoria dificulta la tos adecua-da y la eliminación de secreciones con elconsiguiente riesgo de aspiración y neu-monía. Por último, las complicaciones aso-ciadas como neumonía o embolismo pul-monar también contribuyen al fracaso res-piratorio27.

La valoración clínica de los pacientes ylos tests objetivos de función respiratoriaguiarán la decisión de ventilación mecáni-ca. Los tests de función pulmonar máscomunes son la espirometría, las curvasflujo-volumen, la evaluación de músculosrespiratorios mediante medición de pre-siones estáticas máximas inspiratorias(PImax) y espiratorias (PEmax) en boca opresión nasal tras esnifado (SNIP) y lagasometría arterial. El parámetro más

importante de la espirometría es la capaci-dad vital (CV); frecuentemente se sustitu-ye por el peak-flow, pero lo ideal es dispo-ner de un espirómetro electrónico portátilpara determinar CV, volumen corriente yfrecuencia en la cabecera del paciente.Una caída en la CV <10% en decúbito com-parada con bipedestación refleja debilidaddiafragmática. La presencia de IR en lagasometría suele ser tardía, una vez que ladisfunción de la musculatura respiratoriaes importante por lo que es poco sensiblepara detectar el deterioro de la musculatu-ra respiratoria.

Son criterios absolutos de intubaciónen fracaso respiratorio agudo la pérdidade conciencia, parada respiratoria o cardí-aca, disfunción bulbar con aspiración ypresencia de shock, arritmias o alteracio-nes gasométricas. Sin embargo, no se reco-mienda tener que intubar con urgencia aestos pacientes, sino que la decisión debetomarse más precozmente basándose enlos signos clínicos de fatiga muscular y enlas medidas de función respiratoria27.

Los signos generales de fracaso respi-ratorio inminente son la rápida progresiónde la debilidad generalizada, disfagia, dis-fonía y disnea en ejercicio y en reposo. Enla valoración subjetiva predicen la necesi-dad de monitorización la presencia de res-piración rápida y superficial, taquicardia,tos débil, lenguaje entrecortado, utiliza-ción de musculatura accesoria, movimien-tos abdominales paradójicos, ortopnea,tos tras deglución y debilidad de trapeciosy músculos cervicales. Las variables obje-tivas son una CV menor a 15mL/kg o infe-rior a 1L o caída del 50%, presión inspira-toria máxima mayor de -30 cm H2O o pre-sión espiratoria máxima menor de 40 cmH2O y desaturación nocturna.

En el SGB, una de las principales cau-sas de IR es la debilidad del diafragma; elestudio de velocidad de conducción delnervio frénico y registro del potencial deacción diafragmático realizado en los pri-meros días del inicio clínico pueden serútiles para predecir fallo respiratorio ynecesidad de intubación28.

Lawn y col29, en la revisión de 114pacientes consecutivos con SGB graveingresados en UCI de los que 60 precisaron



ventilación mecánica, analizan los marca-dores de riesgo de fallo respiratorio; lasvariables estadísticamente significativasque predecían la necesidad de VM fueronla progresión rápida de la enfermedad, ladisfunción bulbar, la parálisis facial bilate-ral, la presencia de disautonomía y la CVinferior a 20 mL/kg, PImáx superior a -30,PEmax menor de 40 cm H2O o reducciónde > 30% en CV, PImáx o PEmáx.

Predecir el curso de pacientes con SGBgrave usando información clínica, estudiosneurofisiológicos y tests sencillos de fun-ción respiratoria es útil para derivar a UCIy preparar intubación precoz programada.Además, los predictores de la necesidadde VM en SGB pueden generalizarse aotras enfermedades neuromusculares, sibien en MG, dada la fluctuación de la clíni-ca, pueden ser más difíciles de aplicar.

La CM es la complicación más grave dela MG y es definida por la debilidad mus-cular que precisa ventilación mecánicapara mantener correcta función respirato-ria. Además de los desencadenantes cita-dos (infecciones, estrés, cirugía…) son fac-tores de riesgo de crisis asociados a laenfermedad la existencia de timoma, lapresencia de debilidad muscular bulbar,antecedente de CM previa, miastenia conanticuerpos anti-MuSK y estar en fase ini-cial de la MG (50% de las crisis ocurren enlos 2 primeros años)30. Los signos inminen-tes de fallo respiratorio son: debilidad bul-bar grave; (CV <20-25 ml/kg); tos débil orespiración paradójica, estos signos predi-cen la necesidad de ingreso en UCI. Des-censo de la CV a 15 mL, PI máx <20-25 cmH2O y/o PE máx <40 cm H2O implicansoporte ventilatorio. La hipoxemia y lahipercapnia sólo son indicadores relati-vos.

La ventilación no invasiva con BiPAPpuede, en casos seleccionados, prevenir lanecesidad de intubación31. La hipercapniasuperior a 50 mm Hg al comienzo es unpredictor del fracaso de la BIPAP y necesi-dad de VM invasiva.

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