determinantes socioeconÓmicos de … · utilizan indicadores subjetivos como el autoreporte de...

Comunicaciones en Socioeconomía, Estadística e Informática 2004, Vol. 8 Núm. 2 pp 27-53

27

DETERMINANTES SOCIOECONÓMICOS DE DESIGUALDAD EN SALUD: UTOREPORTE DE MORBILIDAD EN

ADOLESCENTES DEL ESTADO DE MORELOS, MÉXICO Leticia del Socorro Ávila Burgos1, Miguel Ángel .Martínez Damián2, Gustavo Ramírez

Valverde2, María de Jesús Santiago Cruz.2

RESUMEN

El objetivo de este estudio es determinar la existencia de desigualdades en el

reporte de morbilidad en adolescentes de 12 a 19 años de edad, del estado de Morelos,

México, en relación con diversas características socioeconómicas. El estudio fue

realizado en 1999 incluyendo 12 769 estudiantes de escuelas públicas. El estado de

salud se midió con el auto-reporte de morbilidad en los últimos 15 días. Se utiliza como

modelo la regresión logística politómica. La prevalencia de problemas de salud fue de

32%. Las mujeres tuvieron un momio 23% mayor de reportar problemas de salud. La

edad está positivamente asociada con la frecuencia y severidad de problemas de salud,

también se encontró asociación positiva para: la ocupación de la madre, los hogares

monoparentales, y el no tener automóvil. El reporte de morbilidad fue más alto de lo

1 Centro de Investigación en Salud Poblacional. Instituto Nacional de Salud Pública.. Av. Universidad 655. Sta. Maria Ahuacatitlán. CP 62508. Cuernavaca, México. correo electrónico: [email protected] 2 Instituto de Socioeconomía Estadística e Informática. Colegio de Postgraduados. Km. 36.5 Carretera Mex-Texcoco. C.P. 56230, Montecillo Edo. de México. Tel. (595) 95 2 02 00 Texcoco, (55) 58 04 59 00 D.F.

Leticia del Socorro Avila Burgos, Miguel Angel Martínez Damían, Gustavo Ramírez Valverde y María de Jesús Santiago Cruz

28

esperado en esta población, se encontraron modestos gradientes entre grupos sociales

cuando los problemas de salud se percibieron como de moderada severidad.

Palabras clave: desigualdades en salud, percepción, adolescencia.

INTRODUCCION

Los estudios realizados en países desarrollados como el Reino Unido, (West,

1988; West, et. al., 1990; West, 1997; Sweeting y West, 1995; Macintyre y West,

1991) Finlandia (Rahkonen, et. al., 1995), Suecia (Lundeberg, 1986) y Estados Unidos

de América (Sewel y Burton, 1990), sobre desigualdades en salud en adolescentes, en

los que se utilizan diferentes tipos de indicadores para la medición de salud, han

encontrado que este grupo se caracteriza por una relativa similitud en los niveles de

salud entre grupos sociales; esto puede deberse a la influencia de factores tales como la

edad, la cultura, los valores y la identificación que tienen sus “pares” sobre hábitos,

conducta y patrones de consumo. Otro factor que ha sido señalado es la exposición a

medios diferentes al de los padres, tales como el ambiente escolar. Se piensa que todos

estos factores remueven o aun revierten las diferencias en salud existentes entre grupos

sociales. Aunque se reconoce que esto es transitorio, ya que las desigualdades re-

emergen a partir de los 20 años de edad (West et al., 1990; West, 1997; Rahkonen et

al., 1995).

Los estudios que en México se han realizado sobre desigualdad en salud

(Bronfman, Tuirán, 1983; Bobadilla y Langer, 1990; Lozano, 1997) señalan que las

deficientes condiciones de salud se encuentran en los grupos con mayores desventajas

económicas y sociales. Sin embargo, de manera similar a lo señalado por West (1997),

no es posible identificar si estas diferencias están presentes en todos los grupos de edad


29

y, específicamente, si existen para los adolescentes, debido al uso de intervalos de edad

amplios, lo que ocasiona que los patrones de salud se refieran al de los menores de

cinco años, o bien, al grupo de 12 a 44 años, que al de los adolescentes propiamente.

México se caracteriza por su desigualdad en la distribución del ingreso a nivel del

hogar (World Bank, 2000); así, el ingreso que percibe la población ubicada en el decil

10 es 4.4 veces más alto que el que recibe la ubicada en los cuatro primeros deciles. En

1999, 21% de la población económicamente activa (INEGI, 2000) reportó ingresos

inferiores a un salario mínimo, cantidad que entonces equivalía a $37.4 pesos

(CONASAMI, 2001), en relación con la educación primaria y secundaria, en el año

2000, 9.5% de la población mayor de 15 años de edad era analfabeta (INEGI, 2000), y

solamente 50% de los jóvenes de 16 a 18 años asistía a la escuela secundaria. Los adolescentes de 12 a 19 años representan 15% de la población (SEP, 2001)

en nuestro país; a pesar de su importancia, sus patrones de salud-enfermedad han sido

poco estudiados. El conocer la existencia de desigualdades en salud, así como la forma

en la cual los adolescentes perciben y valoran su salud es importante, ya que es esta

percepción la que los lleva a demandar y utilizar servicios de salud. Este conocimiento

permitirá un mejor diseño de políticas orientadas a este sector de la población,

caracterizado por mostrar bajas tasas de utilización de servicios de salud. (SSA, 2001)

En este contexto, el objetivo de este estudio es conocer si en un grupo de

adolescentes en Morelos, México, existen desigualdades de salud, incluyendo en este

análisis la severidad de la enfermedad, una dimensión no siempre considerada, y su

relación con indicadores socioeconómicos. Para la medición del estado de salud se

utilizan indicadores subjetivos como el autoreporte de morbilidad en los últimos 15

días, así como la percepción que el individuo tiene de la severidad de su problema de

salud. Se utilizan indicadores socioeconómicos como los relacionados con la ocupación


30

de los padres, la educación, las condiciones de la vivienda, el ingreso y el índice de

marginación por tipo de localidad.

MATERIALES Y METODOS

Este estudio forma parte de uno longitudinal de mayor magnitud, denominado

“Estilos de vida en adolescentes y adultos jóvenes del estado de Morelos”, con una

medición inicial o basal realizada en 1999, y otras dos aún por realizar en 2002 y 2004.

En este trabajo se presenta el análisis transversal del estudio de 1999.

Selección de la muestra

La muestra se seleccionó de una población de estudiantes de 12 a 24 años de edad

de escuelas públicas de nivel medio y medio superior en el estado de Morelos, durante

el periodo enero- diciembre de 1999. El muestreo se realizó en tres etapas; en la

primera, se incluyó el total de municipios (n=33) que conforman el estado de Morelos;

posteriormente se seleccionó sistemáticamente una de cada seis escuelas de nivel

medio y medio superior del total (n= 348) existentes en el Estado; en la última, se

incluyó a 40% de la población estudiantil por escuela seleccionada. El estudio es

autoponderado con probabilidades iguales de inclusión, por lo que no se requirió de

ponderadores muestrales.(Lohor, 1999)

Los individuos incluidos fueron 13 293 estudiantes, que representan 11% de la

población de estudiantes en escuelas públicas, y 2.8% del total de la población entre 12

y 24 años de edad del estado de Morelos (INEGI, 2000). Por el tipo de población se

reconoce que hay un sesgo hacia familias de ingreso bajo. Para este artículo se

consideró solamente al grupo de edad de 12 a 19 años, que son 12 764 adolescentes y

que representan 97% de la muestra. La tasa de respuesta obtenida fue de 98.6%.


31

Se utilizaron dos cuestionarios, uno aplicado a los adolescentes en la escuela, en

el que se recoge información confidencial relacionada con adicciones, comportamiento

sexual y violencia intrafamiliar. El segundo, contestado por el adolescente junto con su

familia, recoge información sobre características socioeconómicas, alimentacióny

utilización de servicios de salud.

Indicadores de salud-enfermedad

La variable dependiente es el autoreporte de morbilidad, las preguntas utilizadas

para su medición fueron “ ¿has tenido algún problema de salud en los últimos 15

días?”. Esta pregunta nos dio la prevalencia de morbilidad aguda en este grupo de

población. Posteriormente, se les pidió a los que dieron una respuesta afirmativa que

evaluaran la severidad de su problema de salud, considerando las siguientes categorías:

grave, moderado y leve. La frecuencia de reporte de problemas de salud graves fue baja

(0.09%); por ello, esta categoría se colapsó con el reporte de problemas de salud de

severidad moderada; la variable se codifica como: 0 = problemas de salud de severidad

moderada, 1= problemas de salud leves, y 2= sin problemas de salud: 12.5% reportó

problemas de salud con severidad moderada, 20.4% con severidad leve, los restantes no

reportaron problemas de salud; los grupos son mutuamente excluyentes.

Indicadores socioeconómicos

La ocupación de los padres fue clasificada como aparece en el anexo 1. La

categoría “empleado en negocio propio” se mantuvo como categoría independiente,

debido a que en ella se incluyen actividades que presuponen una gran diversidad de

montos de inversión, así como de calificación del trabajo.

El ingreso familiar quincenal se ajustó a niveles per cápita para no sobrestimar el

ingreso de los hogares más pobres, ya que el promedio de integrantes de la familia es


32

de 6.5 en los hogares ubicados en el primer decil de ingreso, y de 4.3 en los del último

decil.

La estructura del hogar se agrupa de manera similar a la utilizada por Sweeting et

al., 1995) en: 0 = hogares con un solo padre (monoparentales), 1= hogares

reconstruidos (cuando se reporta la existencia de padrastro o madrastra) y 2= hogares

intactos (cuando están ambos padres).

Con las variables tipo de piso de la vivienda, existencia de agua potable intra-

domiciliaria, drenaje o fosa séptica y número de personas por cuartos de dormir se

construyó un índice para medir las características de la vivienda, el cual se detalla en el

anexo 2. Se consideró también la existencia de algunos aparatos eléctricos como:

refrigerador, televisor, lavadora y calentador de agua. Estas variables se sumaron

creando otro índice en el que los valores más altos representan la mayor posesión de

activos. La posesión de automóvil se incorpora al modelo como variable aislada, por

considerar que representa mejor un determinado nivel de riqueza (Arber, 1991).

El índice de marginación utilizado es el que calcula el Consejo Nacional de

Población (2000);3 de acuerdo con este índice, los municipios se clasifican en cinco

categorías que van desde la muy alta marginación, a la muy baja.

3 Consejo Nacional de Población clasifica el grado de marginación de los municipios del país con un índice que incluye porcentajes: de la población mayor de 15 años analfabetas, (porc.) de la población mayor de 15 años sin primaria completa, de la vivienda sin drenaje ni excusado, de ocupantes en viviendas sin agua entubada, de viviendas con hacinamiento, de ocupantes en viviendas con hacinamiento, de ocupantes en viviendas con piso de tierra, de población en localidades menos de 5,000 habitantes y de la población ocupada con ingreso menor a dos salarios mínimos.


33

Análisis estadístico

Se realizaron análisis univariado en todas las variables, pruebas de ji cuadrada,

coeficientes de correlación de rangos de Spearman, diferencia de medias, riesgo

relativo (RR) y pruebas de tendencia, para evaluar asociaciones. Inicialmente se utilizó

el modelo de regresión logística politómica asumiendo un comportamiento ordinal de

la variable dependiente, pero se cambió por el de regresión logística para variable

nominal, debido a que fue rechazada la prueba que supone que los coeficientes son

similares entre las categorías, prueba importante para este modelo (Hollander y Wolfe,

1973; Stokes et al., 1995; Agresti, 1996). El modelo politómico nominal es igual al de

regresión logística, sólo que se amplía para más de dos categorías (Stokes y Davis,

1995; Agresti, 1996; Hosmer y Lemeshow, 2000) y se expresa matemáticamente de la

siguiente manera:

log( )( ) ⎟

⎟⎠

⎞⎜⎜⎝

⎛++++= ppiiii

j

i XXXcategoríaPcategoríaP ββββ ....22210

i=1,2,...p

Este modelo calcula diferentes coeficientes para cada categoría (Agresti, 1995;

Hosmer y Lemeshow, 2000); así, se calcularon coeficientes cuando la morbilidad fue

percibida con moderada severidad, y también cuando fue reportada con severidad leve,

el grupo que se tomó como el de referencia fue aquel que no reportó problemas de

salud. Inicialmente se hizo un modelo para cada sexo, pero debido a que el ajuste no

fue adecuado, se decidió optar por uno para ambos sexos, cuyo ajuste evaluado en

términos de la razón de verosimilitud de un modelo saturado vs. el modelo propuesto

(deviance) fue mejor. Se encontraron problemas de colinealidad entre la escolaridad y

la edad del adolescente, con una correlación de 63%; así, al incorporar la escolaridad


34

en el modelo, estando ya incluida la edad, ésta perdió significancia estadística, y

viceversa; por ello se descartó la escolaridad, ya que explica menos que la edad. Se

probaron interacciones; la única significativa fue la de edad por sexo. El modelo final

se controló con las variables que tenían un valor de α< 0.05, y se calcularon los

momios y los intervalos de confianza para las demás variables. Los coeficientes se

expresan en razones de momios, se calculan sus intervalos de confianza a 95%. El

análisis estadístico se realizó en SPSS, versión 10. (SPSS, 1999). El modelo estimado

es:

)()(

)()()(2

1

madreactividadcarrodetenencia

hogardelestructuraedadSexo

ijij

ijijijij

ββ

ββββ

+

++++=ΩΩ

j= 0, 1, 2 i=1,2,...n

Los resultados de estimación y significancia se presentan con mayor detalle en el

Cuadro 3.

RESULTADOS

Características sociodemográficas de los adolescentes

En las escuelas públicas de Morelos, de nivel medio y medio superior, hubo una

mayor proporción de mujeres (56%) y en promedio éstas tuvieron significativamente


35

(χ2 α<0.05) mayor edad (−

X 13.9, DS± 1.83) que los hombres (−

X 13.6, DS± 1.7).

De los entrevistados 84% cursaba la secundaria, se detectóy una proporción

significativamente mayor de mujeres en preparatoria. 35% de los padres y 36% de las

madres eran empleados no manuales, 32% de las madres se dedicaban al hogar. 42.8%

y 39.5% de estudiantes, hombres y mujeres, respectivamente, radicaban en localidades

con alta marginación. 91.8% de los hogares estaba conformados por ambos padres.

(Cuadro 1)

La proporción de analfabetas entre ambos padres de familia fue de 19.1%,

aproximadamente el doble de la reportada a escala nacional (SEP, 2001), 59.9% de los

padres tuvieron un nivel educativo entre primaria y secundaria. La tasa de desempleo

de los padres fue de 8.3%; este indicador no pudo ser comparado con el desempleo

nacional que reporta el INEGI (2000), por medirse de manera diferente.4 No fue

posible evaluar el desempleo en las madres debido a que éstas quedaron incluidas entre

las mujeres dedicadas al hogar exclusivamente. (Cuadro 1)

La mediana del ingreso quincenal por persona fue de $241.2 pesos (DS± 159.2);

quienes estuvieron en el decil más alto ganaban 4.9 veces el ingreso promedio que

recibían los hogares ubicados en los cuatro primeros deciles, diferencias más altas que

las encontradas a nivel nacional.

4 Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática considera como desempleados aquellos que durante la semana previa a la entrevista no tenían empleo, habían estado buscando y estaban dispuestos a trabajar de inmediato (INEGI, 2000). En este estudio se considera desempleados a los padres que en el momento de la entrevista no tenían trabajo.


36

Cuadro 1. Características de los estudiantes de 12 a 19 años de edad, de escuelas publicas

públicas en el estado de Morelos, México, 1999 Variables Hombres

Núm. % Mujeres

Núm. % Total

5573 (44) 7191 (56) 12764 Edad (años)* 12-13 14-15 16-17 18-19

3218 (57.7) 1536 (27.6)

499 (9) 320 (5.6)

3811 (53) 2045 (28.4) 905 (13.2) 430 (6.2)

7029 3581 1404 750

Escolaridad de los adoles.* Secundaria Preparatoria Licenciatura

4780 (85.8)

715 12.8) 78 (1.4)

5902 (82) 1202 (16.7)

87 (1.2)

10682 1917 165

Estructura del hogar* Solo un padre Reconstruido Intacto

288 (5.2) 58 (1)

27 (93.8)

571 (7.9)

128 (1.8) 6492 (90.3)

859 186 11719

Escolaridad del padre* Analfabeta Primaria y secundaria Preparatoria y más Ocupación del padre* Desempleado Agricultor Trabajador manual Negocio propio Empleado

661 (11.9) 3141 (56.4) 1771 (31.8)

501 (8.3) 779 (15.1) 1285 (25) 763 (15) 1820 (35.2)

641 (8.9) 4316 (60) 2234 (31.1) 605 (9.1)

1021 (14.8) 1698 (25) 908 (13.1) 2535 (38)

1302 7457 4005 1106 1800 2983 1671 4355

Escolaridad de la madre* Analfabeta Primaria y secundaria Preparatoria y más Ocupación de la madre* Dedicadas al hogar Trabajadora manual Negocio propio Empleada

636 (11.4) 3254 (58.4) 1683 (30.2) 1791 (32.1) 1032 (18.5) 732 (13.1) 2018 (36.2)

501 (7) 4594 (63.9) 2096 (29.1) 2576 (34.1) 1239 (17.6) 924 (13.2) 2452 (35.1)

1137 7848 3779 4367 2271 1656 4470

Tipo de Municipio* Alta marginación Media marginación Baja marginación

2388 (42.8) 1278 (22.9) 1907 (34.2)

2841 (39.5) 1918 (26.7) 2432 (33.8)

5229 3196 4339

*χ2 global, α < 0.052


37

Estructura de la familia e indicadores socioeconómicos

Se exploraron las asociaciones entre la estructura del hogar con otras variables

socioeconómicas, ya que en el estudio realizado por Sweeting (1995) se encontró que

los hogares con un sólo padre tienen condiciones materiales de vida más desfavorables.

En este estudio se observa que en los hogares con un sólo padre predominaron las

madres en trabajos con menor calificación laboral, hubo 46% (n = 392) de amas de

casa; en los hogares intactos (ambos padres presentes) esta proporción fue de 33% (n

=3 868). En relación con la ocupación del padre, de manera inversa a lo encontrado con

la ocupación de la madre, en estos hogares predominaron las ocupaciones con mayor

calificación, 42% (n =220) son trabajadores no manuales, esta proporción es de 36% en

los hogares intactos. Por otro lado, se encontró que en los hogares monoparentales 44%

tenían viviendas en condiciones adecuadas, mientras que en los intactos y reconstruidos

este porcentaje fue de 28%. Solamente los hogares intactos informaron tener vehículo.

(Cuadro 2 ).

Prevalencia de autoreporte de morbilidad aguda

La prevalencia de reporte de problemas de salud en esta población de

adolescentes fue de 32%, los restantes no reportaron problemas de salud en los 15 días

anteriores a la entrevista. Las mujeres tuvieron un riesgo 8% (azón de momioIC. 95%

1-03-1.15) mayor que los hombres de reportar problemas de salud, y son éstas las que

con más frecuencia perciben su problema de salud con mayor severidad (χ2 α=0.00).

(Figura 1)

La edad se encontró positivamente asociada con la severidad de la enfermedad,

así, a medida que la edad se incrementa., hubo una mayor frecuencia de reporte de

problemas de salud de severidad moderada (NPr Trend α=0.003).


38

Cuadro 2. Estructura del hogar con tipo de empleo, condiciones de vivienda y tenencia de carro, en estudiantes de escuelas públicas del estado de Morelos, México, 1999

Estructura del hogar Un solo padre Reconstruido Intacto χ2. Num. % Num. % Num. % v. de p

Ocupación de la madre Dedicadas al hogar 392 45.5 107 57.5 3868 33 Trabajadora manual 116 13.5 23 12-4 2132 18.2 0.00 Negocio propio 98 11.4 20 10.8 1532 13.1 Trabajadora no manual 243 29.5 36 19.4 4181 35.7 Ocupación del padre Desempleado 25 4.8 4 2.5 1077 9.6 Agricultor 63 12 23 14.4 1714 15.3 0.00 Trabajador manual 148 28.2 56 35 2779 24.7 Negocio propio 68 13 28 17.5 1575 14 Trabajador no manual 220 42 49 30.6 4086 36.4 Condiciones de la vivienda Inadecuadas 187 21.8 42 23.6 3908 33.3 0.00 Deficientes 290 33.8 91 48.9 4576 39 Adecuadas 382 44.5 53 28.5 3235 27.6 Tiene automóvil 1657 14.1 Total 859 859 186 186 11719


39

Figura 1. Percepción de severidad del problema de salud, y sexo en estudiantes de 12 a 19 años de edad de escuelas públicas en el estado de Morelos, México.

sin problemaslevesmoderados

%

80

60

40

20

0

Sex

hombre

mujer

66

20

14

69

20

11

Modelo multivariado para morbilidad auto-reportada

El modelo multivariado se ajustó para controlar por variables potencialmente

confusoras. Como ya se ha señalado, se encontró una fuerte asociación entre el sexo y

el reporte e problemas percibido con moderada severidad; así, las mujeres tuvieron un

momio 23% mayor que los hombres (Razón de momio = 1.23, IC 95% 1.10-1.37)

Cuando el problema se percibió como leve, no se encontraron diferencias significativas

por sexo. (Cuadro 3)


40

Cuadro 3. Modelo de Regresión Logística Multinomial del Autoreporte de Morbilidad en estudiantes de 12 a 19 años de edad, en el Estado de Morelos, México, 1999

Tipo de variable Autoreporte Severidad

Moderado Leve Total % % número

Severidad moderada Odss Ratio* IC 95%

Severidad leve Odss Ratio* IC 95%

Características de los adolescentes Sexo Mujeres Hombres Edad categorizada 12 a 13 años 14 a 15 años 16 a 19 años Hombre * edad (contìnua) Mujer * edad (contìnua) Estrato social Ocupación de la madre Dedicada a labores del hogar Trabajadora manual Trabajadora por cuenta propia Trabajadora no manual

13.5 20.4 7191 11.2 20.3 5573

11.9 20.2 7029 13 19.8 3581 13.7 21.8 2154 14.2 18 4367 11.1 21.9 2271 13.2 19.2 1656 11.5 22.3 4470

1.23 (1.10 –1.37)* 1 0.83 (.72 – .962)* 0.901 (.767 – 1.06) 1 1.04 (1.004–1.04)* 1.05 (1.02–1.12)* 1.15 (1 – 1.31)* 0.95 (.81 – 1.12) 1.06 (.89 – 1.27) 1

1.04 (.961– 1.15) 1 0.894 (.792 – 1.01)+ 0.891 (.779 – 1.02)+ 1.02 (.996 –1.05)+ 1.05 (1.001–1.05)* 0.805 (.72 – .897)* 0.971 (.86 – 1.12) 0.84 (.73 – 1.29)* 1

Significancia * α < 0.05 + α= 0.06 - 0.10


41

Cuadro 3. Continuación Tipo de variable Autoreporte

Severidad Moderado Leve Total % % número

Severidad moderada Odss Ratio* IC 95%

Severidad leve Odss Ratio* IC 95

Estructura del hogar Tipo de hogar Un solo padre Reconstruidos Intactos Nivel económico Tiene carro No Sí Ajuste del modelo (deviance) .425

17.3 17.1 859 15.1 17.2 186 12.5 20.7 11719 12.9 19.9 11107 9.8 23.3 1657

1.36 (1.1 – 1.65)* 1.11 (.73 – 1.68) 1 1.25 (1.04 – 1.5)* 1

0.87 (.72 – 1.05) 0.87 (.59 – 1.28) 1 0.9 (.9 – 1.14) 1

Significancia * α < 0.05 + α= 0.06 - 0.10


42

En relación con la edad, los adolescentes de 12 a 13 años tuvieron un momio 17%

menor (Razón de momio =.831, IC 95% .71 -.96) para notificar problemas de salud de

severidad moderada que los de 16 a 19 años; para los de 14 a 15 años las diferencias no

fueron significativas. Cuando los problemas de salud se percibieron como leves, la

edad fue marginalmente significativa: así, para de 12 a 15 años el momio fue 11%

menor (Razón de momio =.894, IC 95% .79-1) que los de 16 a 19 años ( Cuadro 3).

La interacción de la edad por el sexo fue también más fuerte cuando los

problemas de salud se percibieron como más severos; así, al incrementar los jóvenes su

edad en un año, la posibilidad de percibir el problema de salud con mayor severidad se

incrementa 4% (Razón de momio =.1.04, IC 95% 1-1.03); para las mujeres este

incremento fue de 5% (Razón de momio =.1.05, IC 95% 1.01-1.11). Cuando el

problema se percibió como leve, la interacción fue también más fuerte para las

mujeres; así, a medida que las mujeres aumentaron su edad en un año, el momio se

incrementó en 5%. (Razón de momio =1.05, IC 95% 1-1.05). Para los hombres,

cuando el problema se percibió como leve, esta interacción no fue significativa. La

educación de los padres no estuvo asociada de manera significativa con la severidad de

los problemas de salud. En relación con la ocupación, la de la madre se asoció

significativamente, aunque solamente para dos categorías: las amas de casa y las

trabajadoras por cuenta propia comparada con las trabajadoras no manuales. Sin

embargo, es interesante notar que el sentido de la asociación es contradictorio

dependiendo de si el problema fue percibido como severo o leve. Así, cuando se

percibe como severo, adolescentes cuyas madres eran amas de casa tuvieron un momio

15% (Razón de momio =1.15, IC 1-1.31) mayor de reportar problema como más

severo, en relación con aquellos cuyas madres que fueron trabajadoras no manuales.

En cambio, cuando los problemas de salud se percibieron como leves, los adolescentes

cuyas madres eran amas de casa (Razón de momio=.805, IC 95% .72-.897) o

trabajadoras por cuenta propia (Razón de momio =.84, IC 95% .728 -.97) tuvieron una


43

menor posibilidad de reportar problemas de salud en comparación con los hijos de las

trabajadoras no manuales (Cuadro 3).

También se encontró una asociación importante entre los problemas de salud

percibidos como de moderada intensidad y la estructura del hogar, aunque estas

diferencias sólo fueron estadísticamente significativas para los hogares con un sólo

padre, que representan 7% de la muestra; los adolescentes que provenían de estos

hogares tuvieron un momio 36% (Razón de momio =1.36, IC 95% 1.1-1.6) mayor de

reportar problemas de moderada intensidad, en comparación con los adolescentes de

hogares donde había ambos padres. (Cuadro 3)

Las características de la vivienda así como la cantidad de activos y el tipo de

localidad no estuvieron significativamente asociados. La variable ingreso familiar per

cápita tampoco estuvo asociada significativamente, sin embargo, otra variable

relacionada con el nivel de riqueza, como la posesión de automóvil, tuvo una fuerte

asociación con los problemas de salud que se perciben como de moderada severidad,

así adolescentes en cuyos hogares no había automóvil, manifestaron su problema de

salud como más severos (Razón de momio =1.25, IC 95% 1.04 -1.49) que jóvenes de

hogares donde se contaba con vehículo automotriz. (Cuadro 3)

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

El objetivo de este estudio fue conocer si en adolescentes de escuelas públicas de

Morelos existían gradientes en el autoreporte de morbilidad, incorporando la

percepción de severidad del problema de salud. Los resultados señalan la existencia de

modestos gradientes cuando el problema fue percibido con severidad moderada. La

edad y el sexo femenino, así como los hogares con sólo uno de los padres y que no


44

tienen carro están positivamente relacionados con un mayor reporte de problemas de

salud de moderada severidad. La ocupación de la madre también estuvo

significativamente asociada, aunque el sentido de esta asociación fue contrastante

dependiendo de la severidad con la que se percibió el problema de salud.

La prevalencia de problemas de salud que se reportó entre estudiantes de escuelas

públicas fue de 32%, más alta que la encontrada a escala nacional en el grupo de 10 a

20 años de edad que es de 5 a 8% para este mismo indicador.(SSA, 1994). En estudios

realizados con indicadores similares, en otros países se han notificado frecuencias de

12 a 14% (Lundeberg, 1986), aunque el grupo estudiado fue el de adultos jóvenes. La

alta frecuencia encontrada en este estudio podría deberse a la forma en la que se

hicieron las entrevistas; el cuestionario se entregó a los jóvenes para contestarse en el

hogar de manera conjunta con los padres; la presencia de terceras personas, así como el

ambiente más tranquilo pudieron haber influido en un mayor reporte.

Por el tipo de población se sabe que existe sesgo hacia el sector socioeconómico

de menores recursos, sin incluir a los de pobreza extrema, ya que éstos tienen con

menor frecuencia hijos en los niveles de educación media (SEP, 2001), así como

tampoco a los sectores económicamente más favorecidos, ya que sus hijos asisten

principalmente a escuelas privadas. Esto podría explicar el hecho de que la tasa de

analfabetismo encontrada fuera el doble de las halladas en el ámbito nacional (SEP,

2001), y que el ingreso familiar quincenal correspondiera a una tercera parte del

promedio nacional (INEGI, 2000).

Coincidiendo con lo encontrado en otros estudios (Curtis y Lawson. 2000;

Rahkonen y Lahelma, 1992; Anson, et al., 1993; Gledining, et al., 1992), las

adolescentes reportan con mayor frecuencia problemas de salud, y también son las que

más frecuentemente los perciben como severos (Eachus, et al., 1999). Se ha


45

mencionado que éstas diferencias pueden deberse a factores psicológicos como el

estrés, o a que las mujeres valoran como menos favorable su salud. (Curtis, y Lawson,

2000, Gledining et al., 1992) Asimismo, se ha señalado la mayor exposición de la

mujer a riesgos relacionados con su rol de género, entre los que se señalan la menor

educación y menor acceso al empleo formal. (Anson et al., 1993). En este estudio este

mecanismo no pareció ser importante, ya que las adolescentes tuvieron en promedio

mayor acceso a las escuelas de nivel medio, así como mayor escolaridad que los

hombres; y aun cuando ambos realizan una actividad similar, de estudiantes, se

encontraron diferencias entre sexos; por lo tanto, para las mujeres del estudio los

factores que podrían explicar las diferencias entre géneros parecerían hallarse más en

aspectos culturales y psicológicos.

De manera similar a lo encontrado en otros estudios (Lundeberg, 1986; Arber,

1991; Rahkonen y Lahelma, 1992; Anson et al.,1993), a medida que la edad se

incrementa, aumenta no sólo la probabilidad de reportar problemas de salud, sino

también de que éstos sean percibidos como severos (Eachus et al., 1999). Esta

tendencia se mantiene para ambos sexos, aunque para las mujeres los gradientes son

más fuertes.

Se ha encontrado que los hogares con un solo padre son los que tienen los niveles

más altos de deprivación material (Sweeting, 1995); debido a ello, se esperaría que el

efecto negativo que este tipo de hogares tiene en la salud de los adolescentes

(Lundeberg, 1993) estaría mejor explicado por la mayor deprivación material, más que

por el tipo de hogar. En este estudio no se encontró asociación clara entre el tipo de

hogar e indicadores socioeconómicos. Sin embargo, se encontraron asociaciones

significativas entre el tipo de hogar y percepción de problemas de salud con mayor

severidad, lo cual coincide con lo señalado por Sweeting y West (1995) sobre la

importancia que tiene la vida en familia durante la niñez y la adolescencia en la


46

determinación de las desigualdades en salud, independientemente de las condiciones

del hogar, o el nivel de ingreso.

En relación con los indicadores de estrato social, aunque existen diferentes

opiniones sobre cuáles estarían mejor asociados con un determinado nivel de salud, en

general, se ha señalado que para los adolescentes los más sensibles son los relacionados

con su propia actividad (West ,1988; Westa et al.,1990; West,1997; Rahkonen et al.,

1995; Gledining et al.,1992). Sin embargo, en este estudio se encontró asociación

significativa con la ocupación de la madre, aunque el sentido de su asociación es

contrastante, dependiendo de la severidad con la que se percibió el problema de salud.

Este resultado podría entenderse en parte si se considera que las personas tienen

diferente percepción de lo que es la severidad de la enfermedad, así como de su

expectativa de salud. Se ha documentado que los grupos socialmente desfavorecidos

pueden tener bajas expectativas en relación con su salud o una menor claridad de la

misma (Sadana, et al.,2001). Cuando el problema de salud se percibe con poca

severidad es de esperar que haya una menor claridad de lo que se considera como nivel

de salud “adecuado o deseado”, y que a medida que la severidad de la enfermedad

aumente haya una mejor identificación de los problemas de salud. Se ha sugerido que

la existencia de estos sesgos diferenciales por posición socioeconómica en la

percepción e informe de problemas de salud hace que se subestimen las “reales”

desigualdades en salud (Eachus et al.,1999).

A pesar de que en este estudio no se contó con el indicador de tenencia de casa, la

propiedad de vehículo, como indicador de nivel económico (Arber, 1991), resultó ser

de más utilidad que los relacionados con el ingreso familiar, la marginación, las

condiciones de la vivienda o cantidad de activos, ya que permitió identificar la

existencia de desigualdades en salud, esta asociación ya ha sido documentada en otros

estudios (Macintyre y West, 1991; Eachus et al.,1999), que utilizan diferentes


47

indicadores subjetivos. Aquí se señala que fue también este indicador –la propiedad de

vehículo- el que estuvo mejor correlacionado con las condiciones de la vivienda, el

número de activos y el ingreso per cápita.

La población de este estudio es de estudiantes adolescentes, lo que habla de la

importancia del ambiente familiar como factor determinante de sus niveles de salud; a

pesar de ello, sólo se encontraron modestos gradientes cuando los problemas de salud

se percibieron con mayor severidad. West (1997) ha reconocido la posibilidad de que

existan diferencias entre grupos sociales para este grupo de edad en los casos más

severos de las enfermedades, o en los casos extremos de las desventajas económicas.

Por el tipo de selección de la población, para este estudio se reconoce que existe sesgo

hacia grupos sociales menos favorecidos, y en México, como en otros países en

desarrollo, las desigualdades sociales son importantes. Por otra parte, el hecho de haber

incorporado indicadores subjetivos que consideran la severidad de la enfermedad puede

explicar las modestas diferencias encontradas en este estudio, las mismas que no se han

encontrado en los estudios hechos en países desarrollados, que se caracterizan por tener

mejores estándares de vida y menores desigualdades entre los diferentes sectores

sociales.

A pesar de la importancia de los adolescentes como sector de la población en

México, el conocimiento de sus patrones de salud-enfermedad y la determinación

social de sus diferencias han sido poco explorados. En México, este grupo se

caracteriza por tener bajas tasas de utilización de servicios de salud (SSA, 1994); se ha

mencionado que esto puede deberse a su baja morbi-mortalidad (Curtis y Lawson,

2000). Sin embargo, los resultados señalan que ya existen modestas diferencias en la

tasa de autoreporte por grupos sociales para este sector de la población que es joven, y

que éstas podrían incrementarse de no ser atendidas sus necesidades en salud.


48

Si bien el uso de indicadores subjetivos para la medición de salud ha sido

cuestionado por su dependencia con factores culturales, educacionales, etnicidad

(Murria y Chen, 1992; Groot, 2000) e incluso acceso a servicios de salud (Sen, 2002),

se ha demostrado que son buenos predictores de mortalidad futura (Mossey y Shapiro,

1982; Appels Bosma, Grabauskas, Gostautas, Sturmans.,1996; McCallum., Shadblt,

Wang, 1994; Leung, Tang, Lue.,1997). Asimismo, se ha reconocido que son

especialmente útiles en grupos de adolescentes que se caracterizan por tener bajas tasas

de morbilidad y mortalidad (Rahkonen et al.,1995), y porque pueden ser fácilmente

aplicados a grandes grupos poblacionales y recoger de manera simultánea una gran

diversidad de información socioeconómica, lo que facilita el análisis de las relaciones

que determinan las desigualdades de salud entre grupos sociales (Dachs, 2002) En

México el uso de este tipo de indicadores es reciente y escaso; se requiere realizar

estudios que permitan “calibrar” las respuestas relacionándolas con medidas objetivas

de resultados comprobados y que incorporen la severidad del padecimiento. También

se requiere ampliar este tipo de estudios a otras poblaciones de adolescentes. Por tanto,

se hace necesario continuar con el estudio longitudinal y evaluar los cambios de los

niveles de salud en el tiempo y su asociación con diferentes variables socioeconómicas.

El análisis de las desigualdades de salud entre grupos sociales debe

profundizarse, desde la perspectiva social y económica, que favorezca la comprensión

de las causas de las diferencias en salud y, al combinar con el análisis de los

determinantes en la utilización de los servicios, permita el diseño de políticas más

efectivas que coadyuven a mejorar el acceso a los servicios de salud por parte de

sectores de la población más desfavorecidos o caracterizados por tener bajas tasas de

utilización, como el de adolescentes.


49

Anexo 1

Clasificación de la ocupación de los padres. Morelos, México 1999 Madre

Amas de casa Trabajadoras manuales Negocio propio Trabajadoras no manuales

Dedicadas al hogar sin remuneración Trabajadoras domésticas remuneradas y obreras trabajanTrabajadoras por cuenta propia Empleadas de instituciones públicas y privadas

Padre Desempleado Agricultor Trabajador manual Negocio propio Trabajador no manual

Trabajadores del campo Choferes, albañiles y obreros Trabajadores por cuenta propia Empleados de instituciones públicas y privadas

Anexo 2 Indice sobre características de la vivienda . Morelos, México 1999

Condiciones de la vivienda Inadecuadas Deficientes Adecuadas

Piso de tierra o cemento Sin agua potable intra-domicilaria Sin drenaje ni fosa séptica Más de tres personas por cuarto de dormir Piso de tierra, cemento. Agua potable intra-domiciliaria Cuenta con drenaje o fosa séptica De dos a tres personas por cuarto de dormir Piso de cemento o mosaico Agua potable intra-domiciliaria Cuenta con drenaje o fosa séptica De una a dos personas por cuarto de dormir


50

BIBLIOGRAFIA

Agresti A. 1996. An introduction to categorical data analysis. New York: Ed. J. Wiley

and Sons.

Anson O., Param E., Neuman L., Chernivhosvky D. 1993. Gender differences in health

perceptions and their predictors. Soc Sci Med 36(4),:419-427.

Appels A., Bosma H., Grabauskas V., Gostautas A., Sturmans F. 1996. Self-rated and

Mortality in a Lithuanian and Dutch population. Soc Sci Med 42(5), 681-689.

Arber S. 1991. Class, paid employment and family roles: Making sense of structural

disadvantage, gender and health status. Soc Sci Med 32(4), 425-436.

Bobadilla J L., Langer A. 1990. La mortalidad infantil en México. Rev Mex

Sociología. 52(1), 111-131.

Bronfman M., Tuirán R. 1983. La desigualdad social ante la muerte: clases sociales y

mortalidad en la niñez. Congreso Latinoamericano de Población y Desarrollo.

México D.F.

Comisión Nacional de Salarios Mínimos. 2001. Series históricas 1988-2001.

Información disponible en http//www.conasami.gob.mx

Consejo Nacional de Población. 2000. La marginación de los municipios de México.

México, D.F.

Curtis S., Lawson K. 2000. Gender, ethnicity and self reported health: The case of

African-Caribbean populations in London. Soc Sci Med 50, 365-385.

10 Dachs N. 2002. Determinantes das desigualdades na auto-avaliação do estado de

saúde no Brasil: análise dos dados da PNAD 1998. Ciencia e Saúde Colectiva. In

press

Eachus J., Chan P., Pearson N., Propper C., Davey G. 1999. An additional dimension

to health inequalities: Disease severity and socioecomic position. J. Epidemiol

Community Health 9(53), 603-611.


51

Gledining A., Love J., Hemdry L, Shucksmith J. 1992.Adolescence and health

inequalities: Extensions to Macintyre and West. Soc Sci Med 35(5), 679-687.

Groot W. 2000. Adaptation and scale of reference bias in self-assessment of quality. J

Health Econ 19: 403-420-

Hollander M., Wolfe D., A. 1973. Nonparametrics statistical methods. Sec Edition,

New York: Ed. J. Willey and sons.

Hosmer D, Lemeshow S. 2000 Applied Logistic Regression, Second Edition, New

York: Ed. John Wiley and Sons. (pp 260-352).

Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática (INEGI). 2000. Encuesta

Nacional de Ingresos y Gastos en los hogares. Aguascalientes:INEGI.

Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática.2000. XII Censo Población y

Vivienda. Morelos. INEGI.

Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática (INEGI). 2000. XII Censo

General de Población y Vivienda.

Leung K, Tang L, Lue B.1997. Self rated health and mortality in Chinese institutional

elderly persons. J Clin Epidemiol 50(10), 1107-1116.

Lohr S. 1999 Muestreo por conglomerados con probabilidades idénticas. En: Muestreo:

diseño y análisis, México, D.F. International Thompson Editores 129-167.

Lozano R. 1997. El peso de la enfermedad en México. En: Observatorio de la Salud,

Ed. Fundación Mexicana para la Salud. México D.F, (pp 21-63)

Lundeberg O. 1986. Class and health: Comparing Britain and Sweden. Soc Sci Med

23(5), 511-517.

Macintyre S, West P. 1991. Lack of class variation in health in adolescence: An

artefact of an occupational measure of social class? Soc Sci Med 32, 395-402.

McCallum J, Shadblt B, Wang D. 1994. Self-rated health and survival: a seven-year

follow-up study of Australian elderly. Am J Public Health 84(7), 1100-1105.


52

Mossey J, Shapiro E. 1982. Self-rated health: A predictor of mortality among the

elderly. Am J Public Health 72, 800-808.

Murray C, Chen L. 1992. Understanding morbidity change. Popul Develop Rev 18(3),

481-503.

Rahkonen O, Arber S, Lahelma E. 1995. Health inequalities in early adulthood: A

comparison of young men and women in Britain and Finland. Soc Sci Med

41(2), 163-171.

Rahkonen O, Lahelma E. 1992. Gender, social class and illness among young people.

Soc Sci Med 34(6), 649-656.

Sadana R, Mathers C, López A, Murray C, Iburg K. 2001. Comparative analyses of

more than 50 household surveys on health status. Geneva: World Health

Organization. Discussion Paper Series No. 15. Disponible en: http://

www.who.org

Secretaría de Educación Pública. 2001. Programa Nacional de Educción 2001-2006.

Secretaría de Salud. 2001. Programa Nacional de Salud 2001-2006.

Secretaría de Salud. 1994. Encuesta Nacional de Salud.II Primera Edición. México

D.F. Ed. SSA.

Sen A. 2002. Health: Perception versus observation. Bri Med J 324(13), 860-861.

Sewel R, Burton R. 1990. Well-being among adolescent boys. Social Spectrum 10,

561-566.

SPSS para Windows. 1999. Marija J., Norusis. Versión 10.Chicago, IL.

Stokes M., Davis Ch, Koch G. 1995. Categorical Data Analysis using the SAS System.

Cary ( NC): SAS Institute.

Sweeting H, West P. 1995. Family life and health in adolescence: A role for culture in

the health inequalities debate? Soc Sci Med. 40, 163-167.

West P. Inequalities? 1988. Social class differentials in health in British youth. Soc Sci

Med 27(4): 291-296.


53

West P, Macintyre S, Annamdale E, Hunt K. 1990. Social class and health in youth:

Findings from the West of Scotland twenty-07 study. Soc Sci Med 30(6), 665-

673.

West P. 1997. Health inequalities in the early years: Is there equalisation in youth?. Soc

Sci Med 44(6), 833-858.

World Bank. 2000. Earnings inequalities after Mexico`s and educational reforms.

Washington D.C: World Bank 2000; Report. 199945-ME. Disponible en:

http//www.worldbank.org.

determinantes socioeconÓmicos de … · utilizan indicadores subjetivos como el autoreporte de...

Documents