determinantes sociales de la salud en pacientes adultos
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III CONGRESO DE MEDICINA FAMILIAR
Determinantes sociales de la salud en pacientes adultos mayores
con Enfermedad Renal Crónica
Dr. Julio Cesar Candelaria Brito, Dra. Claudia Acosta Cruz, DrC. Maria Caridad
Casanova Moreno, DrC. Carlos Gutiérrez Gutiérrez.
Instituciones: Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río, Policlínico Docente
5 de Septiembre, CIMEQ.
País: Cuba
Forma de contacto (Email y Teléfono): [email protected]
Resumen
Objetivo: describir la presencia de determinantes sociales en pacientes adultos
mayores con enfermedad renal crónica en estadios iniciales del municipio Consolación
del Sur diagnosticados en la Atención Primaria de Salud.
Método: estudio observacional, descriptivo y transversal; la muestra coincide con el
universo (109 pacientes) diagnosticados con enfermedad renal crónica en la Atención
Primaria de Salud, de mayo de 2014 a mayo de 2016, en el Consejo Popular
Entronque de Pilotos. Fueron identificados y descritas variables que constituyen
determinantes sociales de la salud. Se utilizaron métodos de estadística descriptiva e
inferencial expresados en frecuencias absolutas, frecuencias relativas y las prueba X2
para la Regresión, prueba X2 de Bartholome, todas con un nivel de significación del
95 %. Se cumplieron los aspectos éticos.
Resultados: el grupo de edad más frecuente fue el de 70-79 años, el sexo masculino,
color de la piel blanca y el nivel socioeconómico bajo. La totalidad de los pacientes
presenten al menos un factor de riesgo y la mayoría presencia de estilos de vida
inadecuados. No se obtuvieron dificultades en cuanto al acceso a los sistema de salud,
la presencia de redes de apoyo familiar, social y comunitarias, la vinculación al sistema
de seguridad social, ni exposición de los pacientes a sustancias nefrotóxicas.
Conclusiones: Las determinantes sociales de la salud que más prevalecieron e
influencia tienen en la muestra fueron el sexo, color de la piel, antecedentes de
factores de riesgo y estilos de vida inadecuados.
Palabras clave: Determinantes sociales de la salud, enfermedad renal crónica, adulto
mayor, atención primaria de salud.
Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define los determinantes sociales de la
salud como «las circunstancias en que las personas nacen, crecen, trabajan, viven y
envejecen», incluido el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que influyen sobre
las condiciones de la vida cotidiana.1 Los cambios en los perfiles demográficos y
socioeconómicos de la Región han causado los efectos esperables en los perfiles
epidemiológicos.2 Las enfermedades crónicas representan en su conjunto los
principales problemas de salud y plantean urgentes desafíos para el diseño e
implementación de políticas intersectoriales y para el fortalecimiento, y en algunos
casos el rediseño, de los sistemas de salud. 3
Las enfermedades crónicas son en gran parte prevenibles. En el corto y en el mediano
plazo, las acciones para combatir sus determinantes y sus factores de riesgo comunes
han demostrado tener un impacto.4 Las enfermedades crónicas no transmisibles son
responsables de casi cuatro de cada cinco muertes anuales en las Américas, y se
prevé que estas cifras aumenten en las próximas décadas como consecuencia del
crecimiento de la población, el envejecimiento, la urbanización, y la exposición al
medio ambiente y a los factores de riesgo. 3
La enfermedad renal crónica, causada principalmente por complicaciones producto de
la diabetes y la hipertensión, es otro problema que ha aumentado en la Región de las
Américas. Además, en muchos países centroamericanos se reconoce la necesidad
urgente de entender mejor la magnitud, las causas y las estrategias para prevenir y
controlar la enfermedad renal crónica. En ese sentido en nuestro país contamos con
un programa bien estructurado de atención y recursos a estos pacientes.5
Objetivo: describir la presencia de determinantes sociales en pacientes adultos
mayores con enfermedad renal crónica en estadios iniciales del municipio Consolación
del Sur diagnosticados en la Atención Primaria de Salud.
Método
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal en el Consejo Popular
Entronque de Pilotos, municipio Consolación del Sur, en el periodo de mayo de 2014
a mayo de 2016, dirigido a los AM con ERC que fueron identificados en algún estadio
de la enfermedad según los protocolos establecidos para el diagnóstico.
Fue utilizado el método clínico y estuvo basado primeramente en un pesquisaje de
ERC en el nivel primario de salud, empleando la relación equipo básico de salud
(EBS), grupo básico de trabajo (GBT) y consulta integral de salud nefrológica en el
nivel primario; posteriormente se realizó una identificación de variables pertenecientes
a las determinantes sociales de la salud.
El universo de estudio coincidió con la muestra de la investigación, 109 pacientes
diagnosticados (muestreo intencional) y con los criterios siguientes:
Criterios de inclusión:
Edad mayor o igual a 60 años.
Pacientes diagnosticados con ERC.
Estado mental y cognitivo adecuado.
Criterios de exclusión:
Pacientes que no asistieron a alguna de las consultas programadas en el estudio.
Pacientes que no otorgaron su consentimiento para participar en el estudio.
Para darle salida al objetivo se utilizaron las siguientes variables: edad, sexo, color de
la piel, nivel de escolaridad, nivel socioeconómico, antecedentes de factores de riesgo,
estilos de vida, acceso a los sistemas de salud, presencia de redes de apoyo, inserción
al sistema de seguridad social, exposición a factores nefrotóxicos.
A los pacientes del estudio se les aplicaron entrevistas semiestructuradas, además de
comprobar en los registros primarios de sus consultorios la veracidad de la
información (historias clínicas individuales, historias de salud familiar). El seguimiento
a los pacientes tuvo como pilar fundamental la implementación de la consulta integral
de salud nefrológica desde los CMF, que respondía a los criterios y directrices del
Programa Nacional de ERC de Cuba, a partir del Taller de Implementación del 2014.
Los cálculos obtenidos por variable, fueron incorporados a una base de datos en
SPSS versión 21. Se utilizaron métodos de estadística descriptiva e inferencial
expresados en frecuencias absolutas, frecuencias relativas y las prueba X2 para la
Regresión, prueba X2 de Bartholome, todas con un nivel de significación del 95 %.
Se aplicaron los flujogramas correspondientes contenidos en los protocolos
diagnósticos existentes en el país para el paciente con ERC. Se recogió la
voluntariedad y consentimiento para ser incluidos en el mismo.
Resultados
Los pacientes adultos mayores diagnosticados en el área de salud con enfermedad
renal crónica reflejan la influencia de las determinantes sociales en el curso de las
enfermedades crónicas no trasmisibles.
Tabla 1 Presencia de determinantes sociales en salud en pacientes con ERC.
Consolación del Sur, mayo 2014-mayo 2016.
Determinante
social
Escala Nro Porcentaje Estadígrafo
Edad
60-69 30 27,5 X2Reg=0,72 p=0,397
70-79 62 56,9
≥80 17 15,6
Sexo
Masculino
71 65,1 X2
Barth=11,248 p<0,05
Femenino 38 34,9
Nivel de escolaridad
Primaria inconclusa
22 20,2 X2
Reg=1,869 p=0,172
Primaria concluida
47 43,1
X2Reg=1,869 p=0,172
Secundaria básica
24 22,0
Pre universitario 14 12,8
Universitario 2 1,8
Primaria inconclusa
22 20,2
Primaria concluida
47 43,1
Color de la piel
Blanca 82 75,2 X2
RV= 39,736 p=0,000
Negra 5 4,6
Mestiza 22 20,2
Nivel
socioeconómico
Bajo 75 68,8 X2
Barth=4,088 p>0,05
Normal o alto 34 31,2
Antecedente de factores de riesgo
Sí 109 100 X2 = 37,56 p=0,000
No - -
Estilos de vida Adecuado 17 15,6
p= 0,001 Inadecuados 92 84.4
Se aprecia que las mayores contribuciones o aportes relativos de efectivos
poblacionales se concentran en el grupo de edad de 70-79, al que pertenecía el 56,9%
de los estudiados y, en éste predominaban los pacientes consignados en el estadio
3A, que constituye el 30,3% del total.
Se muestra un predominio de hombres con 71 (65,1%), los que además constituyen
la mayoría de los que se consignaron en los estadios más avanzados. El 63,3%
apenas ha alcanzado la primaria o no la concluyó, mientras solo 14,6% alcanza el
preuniversitario o nivel superior.
Se observa un predominio de blancos 82 (75,2%), seguido por los mestizos con 22
(20,2%), que al comparar con la distribución absoluta y relativa de la población adulta
mayor de Pinar del Río, no se corresponde con lo encontrado. Se observa que hubo
un predominio de un nivel socioeconómico bajo (68,8%).
Evaluar la presencia de factores de riesgo en una población adulta influye en que la
totalidad de los pacientes presenten al menos un factor de riesgo, similar a la
presencia de estilos de vida inadecuados, sobre todo en esta población rural y con
niveles educativos medios.
Análisis cualitativo de otros determinantes sociales en salud en los pacientes
con ERC.
La existencia de acceso a los sistema de salud con mayor énfasis en la Atención
Primaria de Salud, la presencia de redes de apoyo familiar, social y comunitarias, la
vinculación al sistema de seguridad social establecido por el gobierno cubano, la
presencia de políticas públicas en salud y educación incluyentes y conquistas del
proceso influyen en los pacientes diagnosticados con la enfermedad y en su mejor
evolución. No fue constatado la exposición de los pacientes a sustancias nefrotóxicas.
Discusión
El concepto de los determinantes sociales de la salud incorpora un amplio conjunto
de determinantes que no se limitan al ámbito de los que son sociales por naturaleza.
Los componentes básicos del marco conceptual de los determinantes sociales de la
salud incluyen: a) el contexto socioeconómico y político, b) los determinantes
estructurales, y c) los determinantes intermediarios. En la figura 1 se describen
algunos de los principales aspectos sociales, económicos, culturales y
medioambientales que influyen en los resultados en materia de salud. En combinación
con el comportamiento individual, los factores genéticos y el acceso a la atención de
salud de buena calidad, se cree que estos factores determinan todos o prácticamente
todos los resultados en materia de salud. 6
Fig 1. Fuente: Adaptado de Solar e Irwin: A conceptual framework for action on the social
determinants of health. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2007.2
Se ha estimado que para el 2020 Cuba se convierta en el país de Latinoamérica con
mayor proporción de adultos mayores, con un cuarto de la población con 60 años y
más, aparejado a un aumento de las enfermedades no trasmisibles. 7,8 Las frecuencias
observadas coinciden con los datos demográficos reportados por el Anuario
Estadístico de Salud del 2014, donde se reporta que en la provincia en donde se
desarrolló la investigación la población media en los grupos de edades mayores a 60
años ha ido en crecimiento con mayor porcentaje en el grupo de 70 a 79 y menos
crecimiento en los mayores de 80 años.9
Investigaciones demuestran que los hombres tienen mayores posibilidades de
desarrollar la enfermedad a lo largo de su vida; es bueno saber que el sexo implica
mayor riesgo, algo fuera de control, pero si se puede llevar un estilo de vida saludable
se contrarrestaría la tendencia o predisposición.10
En la literatura revisada se aborda que el bienestar de la población depende en gran
medida de su nivel de educación, pues tiene una estrecha relación con la actividad que
desarrollan, así como con las actitudes y valores que se adquieren gracias a ese mejor
nivel. Este propio estudio reporta que la información sobre el alfabetismo de la población
AM revela tres aspectos importantes: una gran proporción de AM es analfabeta; la
población femenina está en desventaja educativa en comparación con la población
masculina y la población joven, independientemente del sexo, es más alfabetizada que
la población AM.11
Naranjo12 coincide en su investigación con lo planteado por Prieto sobre la necesidad
de que AM permanezcan económicamente activos. Es difícil separar la influencia de
los factores raciales, sociales, económicos, ambientales o dietéticos que influyen
sobre la incidencia y evolución de la ERC.13 La cobertura de los sistemas de
jubilaciones y pensiones en Latinoamérica es muy baja. Los ingresos mensuales
generados en la mayoría de los países son insuficientes para satisfacer las
necesidades básicas de una pareja. Solo en pocos países: Argentina, Brasil, Cuba,
Chile y Uruguay, la cobertura de la seguridad social sirve a más de la mitad de los AM.
Coincidimos con Ramos14 quien afirma que la emergencia de las ENT se relaciona
con cambios económicos y sociales ocurridos a nivel mundial, en los cuales, a medida
que se incrementa la esperanza de vida en los países, se producen modificaciones en
los estilos de vida de su población (Transición demográfica) lo que a su vez ha
conllevado a un cambio en los patrones de enfermedad y mortalidad en el que las ENT
desplazan a las enfermedades infecciosas (Transición epidemiológica).
Este propio autor aborda que la familia, los medios de difusión masiva y la escuela
constituyen importantes contextos para la educación y la promoción de la salud
siempre en íntima relación con el macro contexto social en que están insertos. La
educación recibida en las escuelas en relación con la salud tiene múltiples
contribuciones, la primera de ellas es proporcionar al sujeto una formación cultural que
le permita comprender los mensajes sobre salud que se divulgan por diferentes vías
como la radio, televisión, internet, periódicos, revistas, libros, etc. Si bien una
formación letrada no garantiza que el sujeto sea capaz de asumir un modo de vida
saludable constituye una contribución muy importante en el sentido de dar la
posibilidad de acceso a muchas informaciones y conocimientos relacionados con la
salud.14
Cada vez se comprende mejor la manera en que el entorno, las condiciones y los
estilos de vida influyen en la salud y la calidad de vida de las personas. La pobreza,
la distribución desigual de la riqueza, el acceso a la educación, la rápida urbanización,
el envejecimiento de la población y otras determinantes de la salud
(económicas,sociales, de género, políticas, ocupacionales, de comportamiento y
ambientales) son factores que contribuyen a que la incidencia y la prevalencia de las
ECNT sean cada vez mayores, y constituye un tema alarmante a nivel mundial. 5
La estrategia actual contra las ECNT da continuidad a las anteriores y pone un mayor
énfasis en la necesidad de que se les brinde mayor atención, en la agenda económica
y de desarrollo de los estados miembros de la OMS y la OPS y de la comunidad
internacional, organizaciones que promueven un enfoque multisectorial de toda la
sociedad que incluye el gobierno, el sector privado, el sector académico y la sociedad
civil a nivel regional, subregional y nacional, y abarca el trabajo interprogramático que
se lleva a cabo tanto dentro de la OPS como en toda la OMS. En las políticas públicas
para abordar las ECNT, también se deben tener en cuenta los determinantes sociales
de esasenfermedades, como la equidad, el género, la educación, los derechos
humanos y la protección social.5,15
Las desventajas comienzan antes del nacimiento y se acumulan durante toda la vida;
las acciones para reducir las inequidades en salud deben comenzar antes del
nacimiento y continuar a lo largo del curso de vida. Dentro del amplio contexto de la
salud, los determinantes sociales, el progreso democrático, y un desarrollo sostenible,
están íntimamente relacionados. Como cualquier cambio en uno de estos terrenos
afecta a los otros, para el diseño de políticas públicas y sistemas de salud que logren
niveles de salud y bienestar justos se necesitan acciones complementarias a nivel de
salud, social, y económico.16
Son ampliamente conocidos los altos niveles de desarrollo humano, escolarización y
esperanza de vida,17 así como de los logros alcanzados por Cuba en la reducción de
la mortalidad infantil, la erradicación, eliminación y control de las enfermedades
transmisibles, la cobertura total en la protección contra enfermedades prevenibles por
vacunas o la universalización de la atención médica sin discriminación de género,
raza/etnia o posición social.18,19
En la ERC, existen varios motivos por los que el «manejo integral» es particularmente
adecuado: 1) la existencia de múltiples comorbilidades en esta población requiere una
mejor coordinación de la atención médica y planes específicos para el control de la
diabetes y las enfermedades cardiovasculares, 2) las altas tasas de hospitalización y
mortalidad, que podrían reducirse con un mejor control ambulatorio y una medicina
basada en la prevención, 3) la existencia de numerosos procesos que han demostrado
mejorar los resultados clínicos y 4) el coste desproporcionadamente alto de la atención
a la población con ERC.20,21
Rojas Ochoa22 afirmó: "El siglo XXI será el siglo de la aplicación de las ciencias
sociales a la solución de los problemas de salud", y el autor de la presente
investigación coincide con Linares 19 en su artículo Aplicación de los enfoques de
salud de la población y los determinantes sociales en Cuba cuando plantea
que las acciones de salud poblacional de los sistemas de salud que adopten el
enfoque de salud de la población, deberán tener en cuenta: 1) considerar a todos o
casi todos los determinantes sociales de la salud, por lo tanto deben ser integrales e
interdisciplinarios, 2) el sector de la salud no puede actuar solo porque la mayoría de
los determinantes de la salud están fuera de su competencia, se requiere de la
intersectorialidad, 3) las políticas públicas son herramientas importantes para la salud
de la población y no se limitarán al sector de la salud, es decir, serán políticas públicas
saludables, y 4) privilegiar la investigación aplicada dirigida a comprender los efectos
de los determinantes de la salud, identificar las iniquidades en salud y diseñar los
mecanismos de intervención más eficaces.
Consideramos que seguir evaluando y midiendo la influencia de la DSS en las
incidencias, prevalencias y progresión de las ENT y en especial la ERC con el
abordaje interdisciplinario e interinstitucional es necesario; donde se articule la
intersectorialidad para actuar sobre los determinantes sociales de salud a fin de
promover un desarrollo sostenible, la participación social, la participación del sector
salud para lograr cobertura y actuación sobre los DSS, vigilancia de las
desigualdades, elaboración y puestas en marchas de políticas en función de modificar
la situación actual.
Conclusiones
Las determinantes sociales de la salud que más prevalecieron e influencia tienen en
la muestra fueron el sexo, color de la piel, antecedentes de factores de riesgo y estilos
de vida inadecuados.
La inclusión de las determinantes sociales de la salud en el proceso de atención es
una necesidad para lograr indicadores de salud de calidad. El modelo del marco
conceptual de la OMS propicia el sustento teórico y constituye una herramienta vital
en el modelo de atención integral del enfermo renal, siendo eficiente, efectivo,
dinámico y contextualizado a las realidades concretas de las poblaciones y los
individuos.
Referencias bibliográficas
1. Organización Mundial de la Salud. Determinantes sociales de la salud [página
web]. Disponible en: http://www.who.int/social_determinants/es/.
2. Beaglehole R, Bonita R, Horton R, Adams C, Alleyne G, Asaria P, et al. 2011.
Priority actions for the non-communicable disease crisis. The Lancet
377(9775):1438 –14 47. Disponible en:
http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(11)60393-0.pdf
3. Organización Panamericana de la Salud. Indicadores básicos 2016 – situación de
la salud en las Américas. Washington, D.C.: OPS; 2016. Disponible en:
http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456789/31288
4. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la situación mundial de las
enfermedades no transmisibles 2014. Ginebra: OMS; 2014. Disponible en:
http://www.who.int/nmh/publications/ncd-status-report-2014/es/
5. Serra M. Las enfermedades crónicas no transmisibles en la Convención
Internacional Cuba-Salud 2015. Rev. Finlay [Internet]. 2015 Jun [citado 2019 Jul
17];5( 2 ): 86-88. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S222124342015000200003
&lng=es.
6. Solar O, Irwin A. A conceptual framework for action on the social determinants of
health. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2007. Disponible en:
http://www.who.int/sdhconference/resources/ConceptualframeworkforactiononSD
H_eng.pdf.
7. OPS. La transición epidemiológica y el envejecimiento interno de la población
adulta mayor. [internet]. 2016 [citado 2017 nov 12]. Disponible en:
http://observatorio.mayoressaludables.org/content/latransici%C3%B3n-
epidemiol%C3%B3gica-y-el-envejecimiento-interno-dela-poblaci%C3%B3n-
adulta-mayor
8. González MI, González M del R, Toirac Y, Milanés JJ. Caracterización de
hipertensión arterial en adultos mayores. El Polígono. Policlínico Jimmy Hirzel.
2014. Multimed [internet]. 2015 [citado 2017 nov 12]; 19(4):19-30. Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/multimed/mul-2015/mul154c.pdf
9. Dirección de Registros Médicos y Estadísticas de Salud del Ministerio de Salud
Pública de Cuba. Anuario Estadístico de Salud, 2014 [Internet]. 2015 [citado 2017
Jul 16]. Disponible en: files.sld.cu/bvscuba/files/2015/04/anuario-estadistico-de-
salud-2014.pdf
10. Blas NS, Zúniga RS, Grijalva LE. Conocimientos y prácticas de las personas con
Insuficiencia Renal Crónica que asisten al centro de salud “Camilo Ortega
Saavedra” en la comunidad de Tola –Rivas Nicaragua II Semestre 2016. Tesis para
Licenciatura en Enfermería, 2017. Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua,
Managua.
11. Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía (CELADE). Los adultos
mayores en América Latina y el Caribe Datos e indicadores. Edición Especial con
ocasión de la II Asamblea Mundial de Naciones Unidas sobre el Envejecimiento,
Madrid 2002.
12. Naranjo Y, Figueroa M, Cañizares R. Envejecimiento poblacional en Cuba. Gac
Méd Espirit [Internet]. 2015 Dic [citado 2017 Abr 30] ; 17( 3 ): 223-233.
Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S160889212015000300025
&lng=es
13. Martínez SM, Del Río S, Castañer J, Casamayor Z. Valor de la microalbuminuria
en la detección precoz de la enfermedad renal crónica. Rev Cub Med Mil [Internet].
2013 Mar [citado 2016 Ene 01]; 42(1): [aprox. 8p.]. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-65572013000100003
14. Ramos W, Venegas D, Honorio H, Pesantes J, Arrasco J, Yagui M. Enfermedades
no transmisibles: efecto de las grandes transiciones y los determinantes sociales.
Rev peru epidemiol. 2014; 18 (S1): e06.
15. OMS-OPS. Estrategia para la prevención y el control de las Enfermedades no
Transmisibles 2012-2025 [Internet]. Washington: OPS; 2012. [c i t e d 2 3 M a r 2
0 1 3 ] Disponible en:
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=240
45.
16. Monteiro LO, Pellegrini A, Solar O, Rígoli F, Malagón L, Castell-Florit P, et al.
Determinantes sociales de salud, cobertura universal de salud, y desarrollo
sostenible: estudios de casos en países latinoamericanos. MEDICC Rev. 2015;17
Suppl:S53–61. Disponible en: http://medicc.org/mediccreview/uhc-monteiro.php
17. Informe sobre el Desarrollo Humano 2013. El ascenso del Sur: Progreso humano
en un mundo diverso. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo Nueva
York: PNUD; 2013.
18. Di Fabio JL. Aniversario 110 de la OPS. Organizaciones Panamericana y Mundial
de la Salud (OPS-OMS) en Cuba. La Habana: Museo Nacional de Bellas Artes;
2013.
19. Linares Pérez Nivaldo. Aplicación de los enfoques de salud de la población y los
determinantes sociales en Cuba. Rev Cubana Salud Pública [Internet]. 2015 Mar
[citado 2019 Jul 17] ; 41( 1 ). Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086434662015000100009
&lng=es.
20. Blumenthal D, Buntin MB. Carve outs: definition, experience, and choice among
candidate conditions. Am J Manag Care 1998;4 Suppl:SP45-57.
21. Ramos R, Molina M. Nuevos modelos de gestión de asistencia integral en
nefrología. Rev Nef, 2013; 33 (3). Disponible en:
https://www.revistanefrologia.com/es-nuevos-modelos-gestion-asistencia-integral-
articulo-X0211699513003263
22. Rojas F. El componente social de la salud pública en el siglo XXI. Rev Cubana
Salud Pública. 2004 [citado 8 Sept 2014];30(3). Disponible
en:http://www.scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086434662004000
300008&lng=es