determinacion de audición en menores 2009 final
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Determinacion de Audición en Menores
Dra Claudia Dentone Salgado
Hospital barros Luco Trudeau
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Porque el Diagnostico precoz
• Las consecuencias de la sordera infantil puedenser delargo alcance y severas
• Aquello que comienza como un deficit sensorial se convierte a lo largo del tiempo en compromiso del elnguaje y deallai deribva en alteracion del desarrolollo intelectual social emocional y en calidad de vida.
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• En el momentp del aprendizahe del elnguaje el niño desarrolla ademas heramientas para interactuar con el medio y por lo tanto mayor desrrollo cognitivo (Vitgosky 1962, Wood 1989)
• Esto termina en tener un vocabulario, y competencia pragmatica.
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Moderate PCHI (N=69)
Severe PCHI (N=16)
PCHI (N=85)
OME (N=71)
CONTROL (N=64)
65 75 85 95 105 115 125
BAS Overall IQ Scale (age 7y)BAS Overall IQ Scale (age 7y)as a function of hearing (Hind and Davis, 2001)as a function of hearing (Hind and Davis, 2001)
PCHI = Permanent Childhood Hearing ImpairmentPCHI = Permanent Childhood Hearing Impairment
100
83
96
Note the big24 IQ pointdifference
Note the big24 IQ pointdifference
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La Ceguera separa a las personas de las cosas.La Sordera separa a las personas de las personas.
--- Helen Keller
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Desarrollo corteza auditiva
• Recién nacido 6 años
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Desarrollo de Los Centros Auditivos niño Normal
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Desarrollo corteza auditiva sin estímulo
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Porqué la intervención Temprana ?
• La perdida auditiva es el defecto congénito más importante
• La perdida auditiva no detectada tiene serias consecuencias
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Rango Por 1000 de Sordera Infantil en Programas Screening Universal EEUU.Sample Prevalence
Site Size Per 1000
Rhode Island (3/93 - 6/94) 16,3951.71
Colorado (1/92 - 12/96) 41,976 2.56
New York (1/95 - 12/97) 69,761 1.95
Texas (1/94 - 6/97) 52,5082.15
Hawaii (1/96 - 12/96) 9,605 4.15
New Jersey (1/93 - 12/95) 15,749 3.30
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Incidencia por cada 10,000 RN en Defectos/o Enfermedades Congénitas
30
12 11
6 52 1
0
10
20
30
40
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PermanentHearing Loss
3.0/1000PKU
.10/1000Hypothyroidism
.25/1000Sickle Cell.20/1000
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
Prevalencia de HIPOACUSIA CONGËNITA Entre Otras Enfermedades detectables en Recien Nacidos
Inci
den
ce
of
Dis
eas
e
Johnson, J.L., Mauk, G.W., Takekawa, K.M., Simon, P.R., Sia, C.C.J., & Blackwell, P.M. (1993). Implementing a statewide system of services for infants and toddlers with hearing disabilities. Seminars in Hearing, 14(1), 105-119.
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Yoshinaga-Itano, et al., 1996
Comparó Habilidades linguisticas de niños con hipoacusia identificados Antes de los 6 meses de edad (n = 46) con niños similares dentificados
Despues de los 6 meses de edad (n = 63).
Todos los niños tenían pérdidas bilaterales en un rango moderado a profundo, y padres normo- oyentes..
Habilidades medidas usando the Minnesota
Child Development Inventory (escalas expresivas y comprensivas de lenguajey MacArthur Communicative Developmental Inventories (vocabulario).
Yoshinaga-Itano, C., Sedey, A., Apuzzo, M., Carey, A., Day, D., & Coulter, D. (July 1996). The effect of early identification on the development of deaf and hard-of-hearing infants and toddlers. Paper presented at the
Joint Committee on Infant Hearing Meeting, Austin, TX.
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13-18 mos(n = 15/8)
19-24 mos(n = 12/16)
25-30 mos(n = 11/20)
31-36 mos(n = 8/19)
0
50
100
150
200
250
300
identificados antes de 6 meses
identificados despues de 6 meses
Vocabulario de Niños sordos identificados antes y despues de los 6 meses de edad.
Edad Cronologica en Meses
Tam
año
del V
ocab
ular
io
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Receptive and Expressive standardised language scores as a function of age of identification for children with
'normal cognition' (Yoshinago-Itano, 1999)
Receptive<6m
>6m
Expressive<6m
>6m
Age of identification
40 60 80 100 120
Language quotient
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Puntaje de comprension Lectora de
normo oyentes vs niños Sordos
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0
10,0
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Sordos
oyentes
Age in Years
Schildroth, A. N., & Karchmer, M. A. (1986). Deaf children in America, San Diego: College Hill Press.
Gra
de
Eq
uiv
alen
ts
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Factores de riesgo :Joint infant Comitee 1990
• Factores de riesgo : • Historia familiar• TORCHES• Malformaciones craneofaciales• Peso de nacimiento menor a 1500 gr• Hyperbilirrubinemia• Asfixia neonatal• Meningitis bacteriana• Apgar y asfixia neonatal menor a 2-3
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Prevalencia• La hipoacusia tendría un rango del 1 al 3 por 1000 en RN• Sin embargo almenos un 50 % de las hipoacusias en los
RN no tienen factores de riesgo
• 0.6-0.9 por 1000 desarrollan sordera a los 10 años
• 0.4 per 1000 posiblemente nacidos con sordera bilateral moderada y un 0.6 per 1000 possiblemente nacidos con unilateral deafness (Estado de NY)
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Screening Universal UNHS
• National institute for health consensus development (1993)
• JCIH 2000 : la audicion de todos los niños debe ser evaluada por metodos fisiológicos objetivos, en orden de pesquisar aquellas hipoacusias congenitas o adquiridas en el período neonatal “
• “las evaluaciones Audiológicas y medicas deben realizarse antes de lo 3 meses
• La intervencion debe ser temprana antes de los 6 meses edad.
• Regla 2-4-6
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Flujograma Screning Universal
EOA (+) alta
(-)
Repetir a los 2 meses (+) alta
(-) Estudio Auditivo
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Diagnóstico Audiologico
• El Equipamiento y tecnicas para diagnostico de perdida auditiva en infantes continua mejorando
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Metodo diagnóstico
• Entrevista padres
• Reflejo de Moro Reflejo cócleo palpebral
• Reflejo de Orientación
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Metodos Diagnósticos Para Niños menores de 0-3 años
• EOA• BERA – ASSR -Potencialesde estado estable• Audiometria condicionada con refuerzo visual
(peep show)• Audiometria a campo libre condicionada por juego• Audiometria a campo libre con audífonos• Audiometria con fonos condicionada por juego
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Emisiones Otoacústicas : Efecto de la patología en el oido médio
• Otitis Mucosa– OAE negativas
• Tubo de ventilación reduce registro emision
• Perdida Conductiva– OAE negativas
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Emisiones Otoacusticas
• Espontáneas
• Provocadas
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Emisiones otoacusticas Espontáneas
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Emisiones Espontáneas
• Presentes en el 50% de los Oídos normales
• Son señales de banda estrecha
• Aparecen entre 1000 y 3000 hz
• No aparecen en lesiones mayores de 30 db (SN)
• No se ha demostrado relacion con el tinnitus
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Emisiones Provocadas
• Por estímulo Transiente
• Productos de Distorsión
• Por estímulo de Frecuencia
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Tipos de Emisiones Otoacousticas
Emisiones transientes :Transient-Evoked Otoacoustic Emissions :TEOAE
Emisiones Otoacústicas por producto de distorsiónDistortion-Product Otoacoustic Emissions : DPOAE
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Emisiones Provocadas Por estímulo transiente (click)
• Se registran usando tecnicas de promediación similares al BERA
• El estímulo se elimina suprimiendo el análisi de los primeros 2,5 ms
• Están presentes en todas la cócleas normales
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EOA provocadas por est. Transiente
• Pueden ser provocadas por clicks,tone burst y tonos puros.
• El mejor estímulo es el click
• Su crecimiento es no lineal,aproximadamente entre 10 y 40 dB
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EOA por est. transiente
• Tienden a desaparecer con la hipoacusia• Desaparecen con hipoacusias mayores de
30 a 50 dB• Disminuyen con la edad aún en personas
con audición normal• Con uso de tone burst se puede obtener
información aproximada sobre tipo de curva audiométrica
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EOA por est. transiente
• Es un examen que muestra el estado de la cóclea
• Puede estar normal en casos neurológicos centrales
• Debe practicarse siempre antes del implante coclear (neuritis auditiva )
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Emisiones otoacústicas por estímulo Transiente
Respuesta corresponde a vibración de toda la CócleaSe utiliza como arma para UNHS en paises desarollados dentro de su política de Salud (UK)
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EOA productos de distorsión
• Se producen como consecuencia de estimulación con 2 tonos puros presentados simultáneamente
• La respuesta es 2 F1-F2,siendo F2 la frecuencia más alta.
• Respuesta relativamente libre de artefactos
• No requiere procesamiento posterior.
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Emisiones Otoacústicas por producto de distorsion
Estímulo= dos tonos (f1 + f2)
Respuesta= la respuesta es un tono emitidoQue corresponde a la ecuación = 2f1 – f2
Ejemplo
f1 = 2000 Hz
f2 = 2400 Hz
2f1-f2 = 1600 Hz
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EOA Provocadas PD
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Emisiones Otoacústiocas por Producto de Distorsión
2000 Hz 2400 Hz 2000 Hz
2f1 – f2
1600 Hz
Frecuencia
dB
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EOA PD
• Desaparecen con hipoacusias de 50 a 60 dB
• Cambiando la frecuencia se puede lograr un “audiograma objetivo”.
• Cambiando la intensidad (función entrada salida ) se puede estimar un umbral.
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EOA por estímulo con frecuencias (tonos)
• Es la ideal para aproximarse a una audiometría objetiva
• Es difícil extraer la respuesta del ruido de fondo, por lo que su uso clínico es limitado.
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Emisiones Provocadas estimulo de frecuencia
• Celula ciliada
• Externa
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POTENCIALES EVOCADOS
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Qué es un BERA-PEAT?
• El BERA es la representacion de la actividad electrica generada por el VIII nervio craneal y tronco en respuesta a estimulacion auditiva
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Cómo se registra un BERA?
• Los electrodos se colocan en el cuero cabelludo 1 en el Vertex (frente) y 1 en cada mastoides y llevados a un amplificador y promediador de señales.
• La actividad del EEG y RESPUESTA del oído se registra mientras los oídos son estimulados via fonos con clicks o tones.
• Una serie de ondas características de las estructuras de la vía auditiva se obtienen luego de suprimir el registro del EEG para cada estímulo auditivo otorgado (se estimula a 20-40-60-80-100 dB): obteniendo umbral auditivo entre 2000 y 4000 Hz.
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Ejemplo Audición Normal
18 Month-Old – 2000 Hz Tone-Burst
70 dBnHL
10 dBnHL
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BERA CLASICO
Auditory Nerve near cochlea
Auditory Nerve near brainstem
Cochlear Nucleus (brainstem)
Superior Olivary Complex
Lateral Lemniscus
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BERA
• La entrevista a los padres es fundamental para confirmar diagnóstico (h.profunda)
• Recordar que las frecuencias estudiadas van en el rango de 3000-4000hz
• Deben ser ondas repetibles• Se busca repetibilidad y persistecia onda V• Se debe complementar con Audiometria
condicionada
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BERA
Efecto de la intensidad
121086420
-3
-2
-1
0
1
TIME (ms)
AM
PLIT
UD
E (
µV
)
CLICK LEVEL
70 dB
50 dB
30 dB
20 dB
10 dB
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Potenciales De Estado Estable.
• Es una herramienta nueva que ha demostrado mayor utilidad en lograr audiometria “objetiva “ en niños pequeños
• Sirve para dterminar umbral auditivo en frecuencias bajas y no sóoaquellas tradicionalmente detectadas poel BERA tradicional
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Potenciales De Estado Estable
• También son útiles en la determinación de ganancia de audífonos.
• No corresponde aun primer protocolo de detección de hipoacusia ya que el examan es largo y muy sensible además de operador dependiente en la interpretación del la información aunque a medida que se ha avanzado en su uso se hace mas fiable
• Debe complementarse con las otras herramientas diagnosticas .
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Como Estimula BERA de Estado Estable ?
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Respuesta • El oido escucha la Frecuencia Conductora .La respuesta esta en la misma frecuencia del estimulo entregado
•La respuesta ocurre con la misma modulacion entregada
• La parte de la coclea que esta siendo estimulada por la frecuencia conductora (e.g. 1000 Hz) debe estar intacta para que responda (e.g. 80 Hz)
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.5 421kHz
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500100020004000
EEG + ASSR
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• Logra detectar con estímulos modulados a distintas intensidades las respuesta a 500. 1000, 2000, y 400 Hz.
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BERA AUTOMATICO (ASSR)
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BERA AUTOMATICO
• Se hace luego de la determinación delas emisiones otacústicas , que indican integridad coclear, pero desaparecen sobre hipoacusias de 30 dB
• Es aquí en donde se utiliza el BERA automático (acortado) que puede determinar umbral auditivo y superar las dificultades delas Emisiones otoacústicas.
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USOS BERA AUTOMATICO (ASSR)
ASSR puede ser usado para estimar umbrales auditivos en pacientes que no pueden hacerse exámenes como audiometría por refuerzo visual (condicionada)
• : Recién nacidos para screening con EOA (-)y seguimiento
• Pacientes en UCI Neonatal (NICU), que no responden o comatosos.
• Simuladores, reclamos frente a mutuales o COMPIN ,etc.
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Frequency in Hz
8K6K4K3K2K1K.50
ABR CLICK ASSR
ABR Click vs. ASSR Niño sedado
Frequency in Hz
dBHL8K
20
40
60
80
100
6K4K3K2K1K.50
ABR click latency/function study/lowest threshold waveform V
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Frequency in Hz
8K6K4K3K2K1K.50
TONOS Puros vs. ABR TB v/s ASSRNiño.
Frequency in Hz
dBHL8K
20
40
60
80
100
6K4K3K2K1K.50
Pure ToneASSR
ABR Tone Burst
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Audiometria a Campo libre(VRA)
• Con refuerzo visual .:
• Las respuestas de localización en infantes normales se desarrollan desde los 5 a 6 meses de edad
• Es útil en niños hasta los 2 años de edad
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Audiometria Campo libre con refuerzo visual
• Se hace sentar al niño entre 2 parlantes a una distancia definida en una cámara sonoamortiguada 40 cm
• Se da un estímulo sonoro (hz) por uno de los altoparlantes, en seguida se refueza el reflejo de localizacion con estímulo visual atractivo para el niño
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Audiometría Campo libre con refuerzo visual
• El niño si escucha la fuente sonora, girará la cabeza en dirección al estímulo en búsqueda del refuerzo visual.
• Cuando el niño está condicionado, se puede medir el umbral auditivo reduciendo la intensidad del tono puro hasta que no responda (deja de buscar el refuerzo visual porque no oye)
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Audiometria con refuerzo visual
![Page 65: Determinacion de Audición en Menores 2009 final](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022013118/5571f3af49795947648e7008/html5/thumbnails/65.jpg)
Audiometria C libre
Representa la audición de su mejor oído ya que el examen mide la audición binaural por realizarse sin fonos
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Audiometria Campo libre Con Audífonos o Implante Coclear
• Información complementaria para evaluar rendimiento del audífono
• Informacion para determinar Umbral alcanzado con el implante, y test de discrimnaciòn.
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Audiometría en Paciente Implantado
• Se aprecia umbral de audífono (X) v/s umbral adquirido con implante.
![Page 68: Determinacion de Audición en Menores 2009 final](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022013118/5571f3af49795947648e7008/html5/thumbnails/68.jpg)
AUDIOMETRIA CONDICIONADA POR JUEGO• Cada vez que se presente un estímulo
sonoro el niño realiza una actividad como recompensa
![Page 69: Determinacion de Audición en Menores 2009 final](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022013118/5571f3af49795947648e7008/html5/thumbnails/69.jpg)
Audiometria condicionada por juego
• En niños mayores de 2 años es posible determinar umbrales con el uso de fonos e incluso determinar vía ósea en niños más cerca delos 3 años de edad
• Puede mantenerse conversacion si es posible repetir algunas palabras simples y conocidas
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Caso Clinico 1
BERA OD
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BERA Oido izquierdo
![Page 72: Determinacion de Audición en Menores 2009 final](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022013118/5571f3af49795947648e7008/html5/thumbnails/72.jpg)
AUDIOMETRIA CAMPO LIBRE
PTP 40 dB
![Page 73: Determinacion de Audición en Menores 2009 final](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022013118/5571f3af49795947648e7008/html5/thumbnails/73.jpg)
Caso clínico BERA OI
![Page 74: Determinacion de Audición en Menores 2009 final](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022013118/5571f3af49795947648e7008/html5/thumbnails/74.jpg)
Bera OD
![Page 75: Determinacion de Audición en Menores 2009 final](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022013118/5571f3af49795947648e7008/html5/thumbnails/75.jpg)
AUDIOMETRIA CAMPO LIBRE
M.P.R.
![Page 76: Determinacion de Audición en Menores 2009 final](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022013118/5571f3af49795947648e7008/html5/thumbnails/76.jpg)
AUDIOGRAMA EN DESCENSO
![Page 77: Determinacion de Audición en Menores 2009 final](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022013118/5571f3af49795947648e7008/html5/thumbnails/77.jpg)
QUE HACER CON NIÑO CON HIPOACUSIA ?
![Page 78: Determinacion de Audición en Menores 2009 final](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022013118/5571f3af49795947648e7008/html5/thumbnails/78.jpg)
Hipoacusia SN: ausencia células ciliadas
![Page 79: Determinacion de Audición en Menores 2009 final](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022013118/5571f3af49795947648e7008/html5/thumbnails/79.jpg)
ESTRATEGIAS DE COMUNICACION
• LENGUAJE DE SEÑAS
• Communication TOTAL
• Auditorio Verbal
• Auditorio-Oral
• Cued Speech
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Decisiones Tecnologicas
• Audifonos
• Implante Coclear
• Dispositivo de ayuda (equipo FM)
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Audífonos
• La indicación de audífonos en pacientes portadores de hipoacusia Sensorioneural mayor a 35 dB
• E incluso en pacientes con hipoacusia profunda. Para estimular vía auditiva, aunque con la posibilidad de colocar implante coclear a edades mas precoces , Ej. menos de un año, se esta cuestionando el uso de ellos por tiempo prolongado
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Audífonos
• Si bien es difícil determinar umbral en infantes, el audífono permitiría estimular audición residual e iniciar terapia previa en el caso de indicación de Implantes.
• Hay que tener en cuenta que el audífono mejora el umbral en pacientes con sordera profunda pero NO así la discriminación.
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Indicación audífono
• Audiometría
• Hipoacusia Sensorioneural
• Umbral PTP : 35 db-Mejor oído
• Discriminación
• Umbral de disconfort
• Campo acústico dinámico
![Page 84: Determinacion de Audición en Menores 2009 final](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022013118/5571f3af49795947648e7008/html5/thumbnails/84.jpg)
Indicación de audífonos
RECIEN NACIDO
LACTANTE :
Potenciales Evocados
Audiometría
Audiometría Campo libre
Audiometría con Audífonos
![Page 85: Determinacion de Audición en Menores 2009 final](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022013118/5571f3af49795947648e7008/html5/thumbnails/85.jpg)
Implante Coclear
• En CHILE Hipoacusia Bilateral profunda
• Sin Respuesta a Audifono?
• Implante en edades precoces
• TERAPIA ES INDISPENSABLE
• Limite de edad.
Considerar Implante como ayuda técnica necesita de estimulación y trabajo al igual que audífonos
![Page 86: Determinacion de Audición en Menores 2009 final](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022013118/5571f3af49795947648e7008/html5/thumbnails/86.jpg)
CONCLUSIONES
• LA DETECCION PRECOZ DE LA SORDERA PERMITE REHABILITAR A TIEMPO AL PACIENTE
• LA RESPONSABILIDAD DE BUSCAR Y PENSAR EN HIPOACUSIA COMO ASI HACER RECOMENDACIÓN Y SEGUIMIENTO ES DEL ORL
• EXISTEN HERRAMIENTAS ACTUALES PARA CONVERTIR AL NIÑO EN UNA PERSONA SIN GRAN DISCAPACIDAD
![Page 87: Determinacion de Audición en Menores 2009 final](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022013118/5571f3af49795947648e7008/html5/thumbnails/87.jpg)
CONCLUSIONES
• EXISTEN HERRAMIENTAS ACTUALES PARA CONVERTIR AL NIÑO EN UNA PERSONA SIN GRAN DISCAPACIDAD O SIN DISCAPACIDAD QUE SEA UTIL ALA SOCIEDAD Y A SÍ MISMO
• RESPÒNSABILIDAD SOCIAL DEL MEDICO