Revista Médica de Costo Rica XLU(4S3)IS3-161,197S

Desmineralización del Esqueleto

Carlos Alberto Blanco Quesada •

La imagen radiológica del sistema esqueléti­Co es debida fundamentalmente a la presencia desales de calcio en la forma de fosfato tricálcico,cristalizado, con tres moléculas de agua bajo laforma de trioxiapatita. (4). Esto ha sido demos­trado por varios procedimientos y el más simple,por la difracción de los rayos X.

Cuando las sales de calcio disminuyen, elhueso pierde su opacidad, o lo que es lo mismo,aumenta su transparencia. Los mecanismos deeste proceso son numerosos y todavía motivo decontroversias y. no es el objeto del presentetrabajo su análisis, sino el interés de presentarejemplos fundamentales y de los casos máscorrientes en nuestro medio, considerando en unamplio sentido la desmineralización esguelética,como la disminución de la mineralizaCión cálci­ca, defecto que se observa en numerosas condi­ciones. No debe pensarse que la descalcificaciónsea siempre fácil de observar. Por una parte, noes radiográficamente visible o demostrable hastaun estado relativamente avanzado, cuando existeuna pérdida del 300/0 del contenido de calcio(14). Por otra parte, si los huesos no presentandeformación y muestran una descalcificaciónuniforme, es difícil a veces juzgar con relación aerrores técnicos de exposicion o de desarrollo delas películas radiográficas. Es más fácil ponerlaen evidencia cuando se trata de una lesiónlocalizada o cuando es posible comparar un ladoenfermo con otro sano. Término medio, la plenacarga cálcica se alcanza a los veinticinco años;después de los cincuenta años, los depósitos noequilibran más las pérdidas, esto en condicionesque pueden llamarse normales.

METODOS PARA MEDIR LA DESMINERALI·ZACION

Hay diferentes procedimientos para medir lacarga cálcica o el tenor del calcio in vivo.

• Servicio de Radiolosfa, Ho,pital San Juo" de Dim.Junta de Proteccibn Social de San Jo.1

A.- LA MICRODENSnOMETRIA.

Las medidas se hacen en cortes óseos, esdecir, que se necesita una biopsia. Por eso suindicación está reservada para los casos delica­dos. Las informaciones que se obtienen por esteprocedimiento son muy importantes. En laosteoporosis, se constata un adelgazamientocortical, una rarefacción y atrofia de las trabécu­las óseas. La microdensitometría de esas cortica­les indica una carga cálcica unitaria poco modi­ficada. En los cortes del hueso osteomalácico, lasuperficie óSea es nonnal, a veces aumentada,pero la calcificación está disminuída. El tejidoosteoide, que en condiciones normales esta enpoca cantidad, aquí aparece muy aumentado.Además se constatan ciertas trabéculas parcial­mente calcificadas que no existen en el huesonormal. En las micro radiografías, los huesosaparecen muy fragmentados. La densidad óseaestá muy disminuida, pero el espesor de lascorticales está habitualmente poco modificado .

B.- DENSITOMETRIA CON PELlCULARADI0GRAFICA

La evaluación ponderal del calcio conteni­do en los huesos mediante comparación depelículas radiográficas, fragua sensiblementegracias a la densitometría, las transformaciones aveces importantes inherentes a los métodosfotográficos: infidelidad de las emulsiones, delos baños, de los termostatos, del sector eléctri­co, de la mesa de mando, del tubo de rayos X,de los chassises y de las pantallas reforzadoras.En resumen se utiliza una radiografía de la zonaa examinar, con un patrón o testigo de espesorvariable. Se trata de una escalera de aluminiogeneralmente, en pasos de 1 a 10 milímetros deespesor para la región de la muñeca y el examense efectúa radiografiando el segmento y eltestigo sumergidos conjuntamente en agua tibia.Se obtiene así un fIlm radiográfico de densidadóptica elevada, sobre el cual están yuxtapuestaslas imágenes del hueso estudiado y la del testigode referencia. Con las correcciones del caso, sepodrá valorar la densidad de diferentes segmen-

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tos del hueso y particularmente las diferenCIasmetafisarias y diafisarias, lo que permite distin­guir diferentes tipos de desmineralización.

C.- OTROS METODOS.

Son menos utilizados. Unos emplean unafuente radioactiva y un detector a cintigrafía.Otros el ruido de percusión con los ultrasonidoso la fotometría de tomo grafías.

j Fig. l.-Densitometría de película radio­gráfica común, con lámina de aluminio. Niño de8 años. Norma!.

REFERENCIAS DEL ESTUDIO RADIOGRAFI­CO SIMPLE.

La transparencia del hueso es a veces unaevidencia de la desmineralización, según sea suintensidad pero a menudo es necesario examinardetenidamente las radiografías y tomar en consi­deración otras manifestaciones:

a) El adelgazamiento de las corticales diafisa­nas

b) El aspecto laminar de las corticales diafisa­nas

c) La pobreza en el dibujo de la tramametafisaria

d) El adelgazamiento de las trabéculas de latrama metafisaria.

La disminución del espesor de las corticalesinteresa a todos los huesos largos. En unaradiografía de frente de la tibia, el espesor de lasdos corticales en la parte media de la diáfisis(relación corticodiafisaria 1/2) es igual a la mitaddel diámetro del hueso. El adelgazamiento es aveces muy grande y la relación puede llegar a1/10. El aspecto laminar de las corticales diafisa­rias, no existe prácticamente en el sujeto normal,salvo, a veces, en los huesos del antebrazo. Aúnen estos casos, es en forma discreta y lastrabéculas óseas que las constituyen están fuerte­mente calcificadas. En el síndrome de [as desmi­neralizaciones, este aspecto laminar de las corti­cales puede ponerse en evidencia y es en elraquitismo donde es más importante. Las microradiografías explican bien este aspecto laminarde las corticales, mostrando sus trabéculas óseasfragmentadas y muy adelgazadas. La pobreza deldibujo de la trama metafisaria se presta menos auna medida, y es la comparación de radiografíasnormales las que permiten mejor su valoración.La medida del diámetro de las trabécu1as esdelicada_ El empleo de películas, con o sinpantalla, así como el punto focal del tubo,pueden variar el diámetro de las trabécu1as.También deben tomarse en consideración 'laslagunas intraóseas, las geodas o microgeodas. Elsitio de la localización de las anomalías. Sureferencia clínica, si es distal O proximal. Laobservación de cartílago articular, de meniscos ode núcleos pulposos por depósito radW opaco.La asociación de depósitos calcáreos, bolsasserosas, músculos, paredes arteriales. La elimina­ción de superposiciones que alteren o modifi­quen la adecuada valoracion de la radio opaci­dad.

CAUSAS DE DESMINERALIZACION

Como se dijo anteriormente, los mecanis­mos son nUmerosos y todavía motivo de contro­versias.. Un defecto de carga cálcica puedeprovenu:

A.- De una hiperosteolisis como sucede en lasmetástasis, en la mielosis y en las leucosis.

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B.- De un defecto de mineralización con unesqueleto proteico normal o sea una hipe­r?steoidosis, que es el caso de la osteomala­CIa.

C.- De una materia proteica normal en calidady normalmente calcificada, que es la osteo­porosis. Esta insuficiencia en cantidad pue­de provenir de una insuficiencia de produc­ción o sea una hipo osteoidosis, como en elcaso del escorbuto, de la intoxicación porcorticoides, de la fragilidad constitucional yalteraciones hormonales. O de una reabsor­ción excesiva o sea una hiperosteolisis, osean las osteoporosis de inmovilización, deinvolución o esenciales.

D.- De una materia proteica anormal en calidady mal calcificada, que es el caso de lasdisplasias.

METAsTAsrs

Las metástasis óseas pueden presentarsebajo las formas:

a) Osteolíticab) Osteoblásticac) Mixta.

La metástasis osteolítica va de la simpledescalcificación ósea progresiva hasta la verdade­ra pérdida de sustancia, bien limitada, redondea­da u oval, donde toda la estructura ósea hadesaparecido. Puede presentarse también comozonas de aspecto apolillado o carcomido. Cuan­do las geodas aumentan de volumen, puedenproducirse una ligera expansión del hueso, perocomo sucede en los tumores malignos, el perios­tio resiste poco y la cortical se interrumperápidamente. Estas imágenes radiológicas son latraducción de la reabsorción del tejido óseo porun tejido tumoral donde las características histo­lógicas recuerdan más o menos el tumor primi­tivo. La forma mixta se caracteriza por pequeñasgeodas rodeadas de zonas de condensación.Kienbok (8) propuso un esquema, que aunqueincompleto y comportando numerosas excepcio­nes, conserva cierto valor, para tratar de deter­minar e! origen de! tumor primitivo.

La metástasis quística evoca el cáncertiroideo o el hipernefroma. La metástasis con­densante o mixta corresponde al cáncer de lapróstata en el hombre o al de la mama en la'l\ujer.

Fig. 2.-Cráneo de perfil mostrando metás­tasis de un cáncer de mama.

LEucosrs

En el 800/0 de los casos de la infancia, seproduce una desmineralización representada porbandas claras metafisarias, horizontales vecinas ala línea de osificación de los huesos de~ lasextremidades. Da una imagen como si se hubierapasado una goma de borrar. /

Fig. 3.-Leucosis. Se nota importante des­mineralización que remonta la línea de osifica­ción.

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MIELOSIS

La alteración medular del plasmocitomapuede presentarse bajo dos aspectos fundamen­tales, o bien como un tumor aislado, constituidoprincipal o totalmente por plasmocitos, O biencomo una invasión más o menos difusa de lamédula y del hueso por un tejido blanquecino.El plasmocitoma solitario es puramente osteolí­tico y el tumor de las partes blandas es amenudo voluminoso. El plasmocitoma difuso omúltiple, o enfermedad de Kahler, produce amenudo múltiples lesiones osteotíticas, a vecesgrandes y sin osteoesclerosis asociada. Los hue­sos más atacados son: la columna vertebral, lascostillas, el cráneo, la pelvis y los fémures.

Figs. 4 Y S.-Cráneo mostrando importan­tes lesiones destructivas por mieloma.

Columna del mismo paciente con destruc­ción y aplastamiento vertebrales.

OSTEOMALACIA

En el caso de una desmineralizaciár:. con unesqueleto proteico normal, la osteomalacia pue­de a veces diagnosticarse antes de las deforma­ciones debidas a la blandura de los huesos,investigando a todo paciente que presente lossurcos de Loaser: Hncas claras, horizontales,generalmente simétricas, de localización inicialmás frecuente a lo largo del borde interno de lagran escotadura ciática, donde lamentablemente,las superposiciones gaseosas las predisponen a noser identificadas.

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OSTEOPOROS1S

. COffi.O se dijo anteriormente, aquí la mate­na proteIca es normal en calidad y tambiénsllcalcificaciónlo que sucede es una insuficienciaen cantidad por insuficiencia de producción opor exceso de reabsorción. Se llegan a alterar lasestructuras de primer orden, dando como conse~

cueneia un adelgazamiento de las trabéculas dela esponjosa hasta desaparecer completamente,hay dilatación de los conductos de Havers y deWolkmann hasta formar grandes espacios sinuo­sos, perceptibles o porosis en la esponjosa, o quelas sustancias cortical y compacta se esponjan ose ahuecan; la compacta adelgaza progresivamen­te. Heaney R.P. (9) la define como una disminu­ción en la masa ósea total, por debajo de losnIveles necesarios para su función de soporte. Eldiagnóstico puede ser dirigido fundamentalmen­te por dos signos; la disminución de la relacióncorticodiafisaria y la rarefacción de las trabécu­las, a la que se asocian a menudo la esteatosismuscular, bien visible por sus estrías claras en lasplacas radiográficas y a veces la presencia deremanentes cálcicos en vasos y en cartílagos. Laimagen radiológica da una sombra mas clara quela densidad cálcica de! hueso normal. La capacompacta está adelgazada (5) exfoliada en hojassueltas; la capa cortical queda de! grosor de unahoja de pape! y en casos extremos parece faltarpor completo.

DESMINERALlZAClON EN LOS TRASTOR­NOS ENDOCRINOS.

Las glándulas endócrinas ejercen sobre elesqueleto acciones múltiples, por e! hecho deregular e! crecimiento de! hueso, la vida deltejido óseo y su carga cálcica. Los trastornosendócrinos pueden producir muy diversas per­turbaciones esqueléticas, siendo en su granmayoría rarefacientes, y vamos a ocuparnossolamente de las mas demostrativas.

El Hiperparatiroidismo Primitivo, en gene­ral bajo la dependencia de un adenoma de laglándula, produce e! cuadro de la osteosisparatiroidea: osteítis fibroquística de Von Reck­linghausen. Aquí las lesiones interesan esencial­mente el hueso compacto y se caracterizan poruna pérdida de carga cálcica, a veces difusa, aveces en sectores limitados. Las lesiones localiza­das mas características son: a) Los llamados"tumores óseos", de preferente localización me­tafisaria; b) Las geodas intracorticales y c) Lasfracturas (7)

. El Hiperparatiroidismo Secundario es pro­dUCIdo a menudo por hiperplasias difusas de lasglándulas y en especial en las carencias vitarni-

no-cálcicas y en el curso de la insuficiencia renalcrónica.

El Hipopituitarismo en el Niño produce uninfantilismo y radiológicamente un retardo en laaparición de los puntos de osificación y lapersistencia anormalmente prolongada de loscartílagos de unión metaepifisaria.

El Hipotiroidismo tiene representación óseasólo en e! niño y produce la inactividad de loscartílagos de unión metaepifisaria y la disgenesiaepifisaria característica del mixedema infantil.

El Hipercorticismo Suprarrenal, en una desus formas, la enfermedad de Cushing, se acom­paña de una manera prácticamente constante deuna osteoporosis generalizada.

La Osteoporosis Post-Menopáusica y Senilen los casos típicos produce una osteoporosispura, es decir, una atrofia de las láminas óseas,

1

«

-. Fig. 6.-1'1 espesor de las compactas (o

cortIcales) se mIde en la parte donde son masgruesas, que coincide generalmente donde ladiáfisis es mas estrecha.

La relación corticodiafisiaria u r" es: r = a ti bEstá normalmente entre 50 y 700/0.La relación córticomedular "R" es: R: a z- b

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disminuidas en número y espesor sin modifica­ciones de su carga cálcica (11). Las radiografíasrevelan gran claridad de la trama hasta llegar alllamado "hueso de vidrio" circundando por unfino ribete opaco, con eventuales fracturas pato­lógicas y frecuentes aplastamientos vertebrales.

La osteoporosis senil también se manifiestaen todos los huesos pero es mas evidente en elcráneo donde además hay alteraciones de lacarga cálcica así como en la pelvis y columnacon marcada transparencia y deformación de loscuerpos vertebrales.

Fig. 7.-0steosis paratiroidea. Lesiones delos d~dos con alteración estructural difusa ygeodas. Fig. 9.-1nsuficiencia renal crónica; con

atrofia de corticales y transparencia muy acen·.tuada del esqueleto.

Fig. 8.-HiperparatiroidismoAspecto "lanoso' de las metáfisis.

secundario.

Fig. 10.-a)Osteoporosis senil del cráneo.Mujer de 88 años. Atrofia de las tablas, sobretodo la externa con carga cálcica irregularmenterepartida sobre la bóveda.b) Rodilla. Osteoporosis post menopáusica.Atrofia cortical con repartición heterogénea dela carga cálcica.

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Fig. 11.-0steoporosis post menopáuslca.Mujer de 60 años. Marcada transparencia de loscuerpos vertebrales y espondilosis concomitante.

DESMINERALIZACION POR INMOVILIZA·CION.

En todo los casos en que se inmoviliza unsegmento del esqueleto, por un tiempo prolonga­do, se produce desmineralización y se llega a laatrofia por trastornos circulatorios. Una de lascausas mas frecuentes es la inmovilización posttraumática.

Fig. 12.-Desmineralización por inmoviliza'­ción, en paciente con proceso inflamatorio entejidos blandos de la pierna, sin lesiones en elpIe.

Fig. 13 Y l4.-Desmineralización por inmo­vilización consecutiva a fractura en el extremodistal del radio, inmovilizada y valorada tresmesc,s después.

DESMINERALIZACION EN LA INFANCIA

EN EL REC1EN NACIDO, una desminerali­zación intensa es realizada por la osteogénesisimperfecta, que produce un enanismo por frac­turas múltiples. En el nacimiento los huesosestán replegados en acordeón, con una cargacálcica muy defectuosa. La acondrogénesis deParenti, realiza un enanismo muy severo condefecto de osificación de los cuerpos vertebrales;semeja clínicamente a la acondroplasia de Pa­rrot, pero los cuerpos vertebrales están maldesarrollados: su altura reducida. Además de laosteogénesis imperfecta, todas las infeccionespueden engendrar una desmineralización, queataca mas o menos electivamente, las metáfisis olas epífisis. La mas frecuente es la osteocondritissifilítica, con sus líneas claras metafisarias yalteración en el borde interno de los huesos

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largos, especialmente de la tibia. La tuberculosisataca, si llega a cierta edad, numerosas reglOnes,con una o varias espinas ventosas de las falanges.EN LA PRIMERA INFANCIA, el raquitismoproduce una desmineralización por defecto de laosificación de tejido osteoidc; los espacios clarosmctafisarios se agrandan; los puntos secundariosde osificación no aparecen o están demorados. Siel niño camina se producen las incurvaciones dela osteomalacia. Se agregan fracturas en los casOS.graves. El escorbuto produce una osteoporosispura: la osificación tiende a limitarse al circuitode los puntos epifisarios, y a veces por lasdiáfisis. La osteogénesis imperfecta en la fonna

de Lobstein, es a menudo de diagnóstico difícil,cuando no han sobrevenido todavía fracturas;realiza una osteoporosis pura y esencial conadelgazamiento de las compactas y rarefacciónde las trabéculas. La enfermedad celíaca seacompaña de un adelgazamiento de las compac­tas que es uno de sus mejores signos: la relacióncorticomafisaria cae el 25°{0 o menos. Lasleucosis se acompañan de líneas claras metafisa­rias. EN LA SEGUNDA Y EN LA TERCERAINFANClA, los casos anterionnente mencio­nados son mas raroS. Deben recordarse tambiénlas afecciones endócrinas y renales y dentro deéstas úl timas, las insuficiencias renales crónicasglobales, el síndH'me nefrótico y las pieJonefritlsen malformacicnes.

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Fig. I5.-Mixedema. Niño de 8 años. Unaño después de iniciado el tratamiento, todavíahay considerable retardo en la maduración: edadósea 3 años. Hay seudoepífisis en la base de losmetacarpianos 20, 30, Y 50.

Fig. I6.-Severa desmineralización en uncaso de osteogénesis imperfecta en la fonna deLobstein.

-BLANCO; DESMINERALlZACION DEL ESQUELETO- 161

Fig. 17.-Caso grave de raquitismo

RESUMEN

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El trabajo tiene por objeto actualizar losconceptos sobre la desmineralización de! esque­leto. Enfoca en primer ténnino las considera­ciones generales de la desmineralización. Sevaloran los métodos para medir la desmineraliza­ción: la microdensimetrÍa, la densitometría conpelícula radiográfica y otros métodos menosutilizados. Se toman en cuenta las diferencias de!estudio radiográfico simple, aparte de la transpa­renCIa ósea, dentro de la semiología radiológica.Se ven las causas de la desmineralización y susei.emplos más corrientes: la hiperosteolisis, lahlperosteoidosis. la osteoporosis y las displasias.Por último se entran a considerar ejemplos de lasdIferentes desmineralizaciones: metástasis, leu­casís, mielosis, osteomalacia, osteoporosis, ladesmineralización en los trastornos endócrinos,la desmineralización por inmovilización y ladesmineralización en la infancia. Se ha tratadode resumir los conceptos fundamentales de ladesmineralización del esqueleto, uno de cuyosejemplos es la osteoporosis, lo que evita e!concepto equivocado de considerar como osteo­porosis todos aquellos casos que las radiografíasmuestran aumento de la trasparencia de loshuesos.