DESATENDIENDO AL TRASTORNO DE DÉFICIT DE

ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDAH)

A propósito de un casoLagarón Criado, M.1, Pérez Fernández, M.E.1, Figueiras Balea, J.1

1Psicólogo Interno Residente. Área de Gestión Clínica de Salud Mental. Área V. Servicio de Salud del Principado de Asturias

HIPÓTESIS

INTRODUCCIÓN

CASO CLÍNICO

CONCLUSIONES

¿Recibir un diagnóstico de TDAH en la infancia sesga la exploración psicopatológica del clínico en la adolescencia?Tratar el déficit de atención y/o la hiperactividad e impulsividad como síntomas, y no como diagnóstico, nos permite valorar otros aspectos psicopatológicos

para un abordaje integral.

Según los manuales diagnósticos de referencia internacional, como el DSM-5 (APA, 2014), el TDAH es un patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad, de comienzo en la infancia, que interfiere con el funcionamiento y el desarrollo. En España, el texto de referencia para profesionales sanitarios es la Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH en niños y adolescentes, del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (GPC, 2010). En él, se manejan los mismos criterios diagnósticos de la Asociación Americana de Psiquiatría (2001), además de defender que se trata de un “trastorno de origen neurobiológico” y que el tratamientoindicado es el farmacológico, basándose en el MTA (Jennsen et al, 1998). Primer gran ensayo clínico donde se compara el uso de anfetaminas con el tratamiento psicológico y que se caracteriza, a pesar del prestigio de sus autores, por un buen número de limitaciones metodológicas que ponen en evidencia sus conclusiones (Breggin, 2000). En la actualidad el DSM-5 sugiere, basándose en encuestas poblacionales, que el TDAH se presenta en la mayoría de las culturas con una prevalencia del 5% en población infantil. Otros autores de prestigio internacional, como por ejemplo Barkley, incluso lo sitúan en un 10% (García de Vinuesa et al, 2014). ¿Por qué esta alta prevalencia?.Consideramos que una de las razones proviene de la superficialidad de los criterios utilizados para su diagnóstico. Los ítems recogidos en el DSM-5 para la valoración del TDAH son tan inespecíficos que prácticamente cualquier niño podría satisfacerlos. Además, el clínico tiene que basarse en la información aportada por padres y profesores, convirtiéndose más en una valoración del grado de tolerancia de los adultos ante las enérgicas demandas del niño que de una disfunción cerebral del mismo que, de existir, no deja de sorprender por su aparición selectiva ante actividades tediosas o monótonas para él.Consideramos que cuando un niño es etiquetado de TDAH se da por zanjada la exploración psicopatológica, quedando sin ahondar en las razones que llevan al niño a mostrar ese comportamiento o si la conducta se produce en respuesta a otros problemas por los que está atravesando, tales como circunstancias vitales adversas de diversa índole, que quedan totalmente enmascaradas bajo esta etiquetadiagnóstica. Un ejemplo de esta forma de proceder se ilustra en el siguiente caso clínico.

Mujer de 15 años, nacida en octubre de 1999, estudiante de 3º ESO. Hija única. Convive en el domicilio familiar con sus padres. Acude a consulta derivada de Centro de Salud Mental Infantil (CSM Infantil) con la demanda “A tratamiento en infantil desde los 10 años por un déficit de atención. A tratamiento con metilfenidato, recientemente se le aumenta la dosis. Mantiene buen contacto social”.

Queja de la paciente (Primera consulta noviembre 2014): los nervios la bloquean ante los exámenes y suspende a pesar de haber estudiado.Queja de la madre: marcada indecisión de su hija ante cualquier aspecto de la vida cotidiana (por ejemplo: Elegir la ropa para vestirse).

La terapeuta de referencia objetiva ciertos aspectos de la personalidad de la paciente: “Insegura, indecisa, ordenada, responsable, tímida” y “Comprobaciones ritualizadas de orden y control”La orientadora define el problema de la paciente en relación a su rendimiento académico como “bloqueo emocional”.

ANTECEDENTES PERSONALES EN SALUD MENTAL : ¿DE DÓNDE VIENE EL

DIAGNÓSTICO?

2008: Primer contacto con CSM Infantil (4º de Educación Primaria): Derivada por su Médico de Atención Primaria (MAP) con motivo “niña con déficit de atención sin hiperactividad *…+ comienza ahora con problemas escolares, solicita apoyo”La queja de los padres es que es muy miedosa e insegura y le cuesta estudiar. Ansiedad, nerviosismo generalizado ante algo nuevo. El terapeuta recoge en sus anotaciones “su gran problema de inseguridad le impide afianzar conocimientos y hacerlo sola o contestar adecuadamente.” El resultado del Test de Raven: puntuación 28, percentil 90 “Rango superior al termino medio”2009: Cambio de Terapeuta: Coordinación con orientadora , quien informa de un Cociente Intelectual (CI)de 95 tras una valoración con el WISC. La madre dice que es muy ordenada para algunas cosas e insiste en el miedo de la niña a los cambios.Impresión diagnóstica (I.D) Trastorno del Desarrollo Psicológico (retraso psicomotor, del lenguaje, del aprendizaje)2011: Retorno a CSM Infantil (6º de Educación Primaria): Demanda del MAP “Disminución de la atención. Actualmente a tratamiento farmacológico con metilfenidato desde hace dos años y el rendimiento ha cambiado totalmente. Envío para nueva valoración”La madre refiere que la niña persiste con miedo al dentista, para el cual su terapeuta le pauta relajación y clorazepato previo a la consulta del dentista. Continúa tratamiento farmacológico con metilfenidato para déficit de atención . Se pautan, así mismo, sesiones de seguimiento hasta 2014.I.D al Alta: Trastorno del Desarrollo Psicológico sin especificar y Trastorno de Déficit de Atención sin Hiperactividad.

ANTECEDECENTES FAMILIARES:El padre de la paciente recibe tratamiento en los Servicios de Salud Mental desde 2010 por “neurosis de ansiedad”. Presenta numerosos miedos (por ejemplo miedo a tragar). Rasgos obsesivos con marcada indecisión, hiperresponsabilidad, y rituales de orden y comprobación.

BIBLIOGRAFÍA

REFORMULACIÓN DEL CASO

Tras la valoración clínica en el Servicio de Salud Mental de Adultos, que ocupó varias sesiones individuales y conjuntas con los padres, se pudo comprobar que las dificultades de atención, más que una entidad nosológica como se entendían hasta ese momento, se trataba de síntomas derivados de rasgos obsesivos de personalidad (indecisión y perfeccionismo) en un contexto de malestar emocional inespecífico reactivo a las exigencias del ambiente escolar y familiar.

ANTECEDENTES PERSONALES:

1999: Nacimiento. Parto Normal.2002: Atención temprana .2002-2004: Unidad de Foniatría de Hospital de Cabueñes por déficit fonológico-sintáctico.

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AGC SALUD MENTAL ÁREA SANITARIA V

La exploración psicopatológica no debe centrarse únicamente en la recopilación de una serie de conductas informadas por los padres y profesores acerca del comportamiento del niño. Una correcta evaluación clínica supone escuchar activamente al niño tratando de comprender su lugar en el mundo, entre sus iguales y su familia; conociendo cómo sus relaciones con el entorno van moldeando su carácter, y en qué medida la dedicación y tolerancia de los padres está influyendo en las conductas de sus hijos.Establecer un posible diagnóstico de TDAH desde Atención Primaria puede ser el primer eslabón de un efecto cascada de intervenciones clínicas que produzcan un daño inevitable. La reevaluación y reformulación de una demanda bloquea el uso de intervenciones psicoterapéuticas y/o psicofarmacológicas producidas por un diagnóstico heredado.

- García de Vinuesa F., Gonzáles Pardo H., Pérez Álvarez M. (2014) Volviendo a la normalidad. La intervención del TDAH y del trastorno bipolar. Madrid, Alianza.- American Psychiatric Association (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.(DSM-5) 59-65.- GPC (2010): Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes, Fundació Sant Joan de Déu (coord.), Guía de práctica clínica sobre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes, Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, Agència d´Informació, Avaluació i Qualitat (AIA-QS) de Cataluña, 2010. Guías de práctica clínica en el SNS: AATRM, núm. 2007/18.-The MTA Group (1999) “A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder” Arch Gen Psychiatry 56:1073-1086.- Breggin P. (2000) “The NIMH multimodal study of treatment for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A critical analysis” International Journal of Risk & Safety in Medicine 13;15-22.-Pérez Fernández M., Gervás J. (2002) “El efecto cascada: implicaciones clínicas, epidemiológicas y éticas” Med Clin, (Barcelona) 118(2); 65-67