desarrollo neuromotor

Captulo 1. Valoracin refleja

Captulo 2. Tono muscular

Captulo 3. Desarrollo manipulativo

DESARROLLO NEUROMOTOR

I

seccion-01 (cap. 01-03):GUIA REHABILITACION 03/12/09 13:10 Pgina 1

INTRODUCCIN A LA VALORACIN NEUROMOTORA

En la valoracin del recin nacido se incluye el examen neurolgiconeonatal y la evaluacin del desarrollo psicomotor.

Para realizar el examen neurolgico pueden usarse varias sistemticasexploratorias, como las de Amiel-Tison, Prechtl, Brazelton o Dubowitz. Es fundamental evaluar: morfologa, actitud, tono muscular pasivo y activo,movilidad espontnea, reflejos primitivos y reacciones posturales, audiciny visin.

El desarrollo psicomotor es el incremento progresivo de habilidadesen el ser humano, que comienza en el nacimiento y termina en la vidaadulta. Es el resultado de un proceso de maduracin, en el que estn im-plicados tanto la multiplicacin neuronal, dendritificacin, sinaptognesisy mielinizacin, como la percepcin de estmulos y los intercambios deexperiencias. En el nio normal existe concordancia entre el desarrollo ex-plorado y el esperado para la edad en todas las reas: motora gruesa, ma-nipulativa, del lenguaje y de la sociabilidad, a pesar de que hay ampliosmrgenes de variabilidad. El reconocimiento de signos de alarma (sin con-fundirlos con variaciones de la normalidad) o el diagnstico precoz de re-traso psicomotor permite realizar una intervencin teraputica temprana.Existen diferentes escalas que permiten desglosar los retrasos en las dife-rentes reas. Dichas escalas de desarrollo se agrupan en dos grandes tipos:las que presuponen determinados logros, para cada edad mental (Gesell,Brunet-Lzine o Bayley) y las que valoran los procesos mentales que par-ticipan en las distintas tareas (Piaget).

Se consideran signos de alarma los siguientes:A los tres meses. Ausencia de sonrisa social y seguimiento ocular, aduc-

cin del pulgar, falta de sostn ceflico e irritabilidad.A los 6 meses. Hipertona de extremidades e hipotona del eje; per-

sistencia de reflejos primitivos: incapacidad de sedestacin con apoyos;ausencia de prensin voluntaria, balbuceo y orientacin auditiva.

A los 9 meses. Espasticidad de extremidades e hipotona troncal, ausen-cia de sedestacin autnoma, de pinza manipulativa y de pronunciacinde mono-bislabos.

A los 12 meses. Ausencia de bipedestacin, reflejos patolgicos, movi-mientos involuntarios e incapacidad de repetir sonidos.

A los 18 meses. Ausencia de marcha autnoma; incapacidad de subirescaleras gateando; incapacidad de realizar torre de 2 cubos, de emitirpalabras y sealar objetos.

A los 24 meses. Incapacidad de correr, de realizar torres de 3-6 cubos,de asociar dos palabras, de pedir comida y bebida, y de comprender rdenessencillas


J. Espinosa Jorge

Valoracin refleja1

PUNTOS CLAVE

El anlisis y la interpretacin de los reflejos deldesarrollo (reflejos primitivos y reacciones posturales)son necesarios para el diagnstico normal opatolgico del nio.

Los reflejos primitivos (mediados por el troncocerebral) y las reacciones posturales (integradas aniveles ms altos) estn presentes al nacer. Lamayora de estos reflejos desaparecen con elcrecimiento, pero otros se conservan toda la vida.Tanto su persistencia como su ausencia en perodosno adecuados cronolgicamente puede significardisfuncin grave del sistema nervioso central ytraducir parlisis cerebral.


INTRODUCCINLos reflejos son, de manera genrica, respuestas automticas a determi-

nados estmulos y tienden a facilitar la adaptacin del sujeto al medio. Losreflejos del nio guardan cierta semejanza con otro tipo de reflejos o reac-ciones presentes en especies filogenticamente ms primitivas y, en todocaso, con distinta naturaleza anatomofuncional.

En la tabla 1.1 se muestra la evolucin de los reflejos en funcin de laedad.

CLASIFICACINLos reflejos se pueden clasificar de muchas maneras. Una de ellas es la

forma tradicional: reflejos superficiales, profundos (miotticos), viscerales y

4 Seccin I. Desarrollo neuromotor

Reflejos Prematuros Holocintica 6-13 semanas Locomocin Verticalizacin(24-40 semanas) (0-6 semanas) (4-8 meses) (8-12 meses)

Taln-plantar + Taln-palmar + Suprapbico y extensor

cruzado + + Primitivo de soporte + Extensores y marcha

automtica + + Tnico laberntico + Tnico cervical asimtrico + Tnico cervical simtrico + Enderezamiento primitivo + Moro + + Prensin plantar y palmar + + Bsqueda + + Galant + + Babkin + + Acstico facial + + +ptico facial + +Landau + + + +Paracadas + +

Tabla 1.1. Evolucin de los reflejos en funcin de la edad


patolgicos. La otra se refiere a los llamados por algunos autores reflejosdel desarrollo:

Reflejos primitivos. Reacciones posturales. Reflejos osteotendinosos. Reflejos patolgicos.

En este captulo, bsicamente, se exponen los dos primeros.

REFLEJOS PRIMITIVOS

Son respuestas mediadas por el tronco cerebral que se desarrollan du-rante la vida fetal y estn presentes al nacer, configuradas como patronesms o menos complejos de movimiento. Se producen en respuesta a unagran variedad de estmulos sensoriales. Clsicamente, se considera que lamayora de ellos desaparecen en tres-seis meses, aunque otros se conservana lo largo de toda la vida. Cuando son obligatorios y se mantienen encualquier poca de la vida, se consideran patolgicos e indican discapacidadmotora, en la mayor parte de los casos, relacionada con parlisis cerebral.La ausencia de este tipo de reflejos en los momentos en los que se consideraque deben estar presentes, puede significar disfuncin grave del sistema ner-vioso central (SNC), o ser signo de inmadurez segn otros autores.

Se puede llevar a cabo una subclasificacin de estos reflejos en funcinde la modalidad sensorial que desencadena la respuesta.

Actividad refleja del SNC en relacin con el movimiento:consideraciones previas

La integracin de las funciones motoras se lleva a cabo simultnea-mente a diversos niveles del SNC y por mltiples clulas nerviosas,de forma que cada nivel de ste puede actuar sobre niveles ms altoso ms bajos dependiendo de la tarea a realizar (a diferencia de lasconcepciones Jacksonianas jerarquizadas antiguas). Por ello, no estan importante situar topogrficamente el lugar de integracin de de-terminada reaccin o reflejo, sino ver las capacidades o perfil reflejoque muestra el nio en cada momento.

El movimiento no solamente resulta de programas motores especficoso de la maduracin de los reflejos estereotipados o condicionados,sino de una interaccin dinmica entre los sistemas perceptivo, cog-nitivo y de accin del individuo y de las interacciones entre el indi-viduo, la actividad que realiza y el entorno. Por lo tanto, los reflejosson slo algunos de los muchos factores que influyen en el controlpostural y motor.

Los reflejos pueden combinarse o interaccionar entre s: reforzndoseo sumndose, inhibindose antagnicamente, enlazndose o irra-dindose.

5Valoracin refleja


Utilidad de la exploracin de los reflejos en el nio Valorar el nivel madurativo y relacionarlo con las capacidades fun-

cionales que muestra, en correspondencia con su edad cronolgica. Determinar las posibles desviaciones de la normalidad. Hacer propuestas teraputicas. La mayor parte de ellas basan sus en-

foques en el uso de determinadas reflexologas, que toman la formade ayuda al desarrollo de actividades, configurndose como terapiasaumentativas o biofeedback artificial, proporcionado por el propioterapeuta o por ayudas adaptativas apropiadas.

Metodologa exploratoriaEn la prctica clnica se exploran los reflejos, ordenndose desde aquellos

a los que se atribuye unos niveles fundamentales de integracin ms bajosa aquellos que precisan sistemas ms complejos y elevados para su integra-cin. Tambin se consideran distintas modalidades en funcin de que suorigen sea propioceptivo, exteroceptivo o est en los telerreceptores.

Reflejos extensores Reflejo taln-palmar y taln-plantar (Fig. 1.1). Son respuestas exten-

soras fsicas que se provocan golpeando, en el primer caso, la razde la palma de la mano, lo que da lugar a extensin del brazo, y enel segundo, el taln de la planta del pie, lo que origina la extensinde la extremidad inferior. El reflejo taln-plantar se observa en recinnacidos (RN) normales hasta la sexta semana, tras la cual, su persis-tencia es un signo de patologa. Por el contrario, el reflejo taln-palmar no se produce en nios normales, pero s en prematuros na-cidos antes de las 32 semanas de gestacin as como en los quedesarrollarn espasticidad.

Reflejo suprapbico y extensor cruzado). Pertenecen al grupo de losextensores segmentarios, en este caso, tnicos. El suprapbico se pro-voca por la presin sobre el pubis, a la que se responde con extensin,aduccin y equino de las extremidades inferiores. El reflejo extensor


Figura 1.1. Reflejo taln-palmar y taln-plantar.


cruzado se puede provocar flexionando y aduciendo una extremidadinferior y presionando hacia la cavidad cotiloidea, lo que da lugar aextensin con aduccin y equino de la extremidad inferior contraria.Otros autores (Fig. 1.2) lo realizan manteniendo una extremidad in-ferior extendida con la rodilla fijada y presionando o golpeando enla planta del pie, lo que originar primero aduccin y luego extensinde la extremidad libre (como intentado apartar el estmulo). Se puedenver estos dos ltimos reflejos en nios normales las primeras cuatroo seis semanas de vida (o en prematuros de ms de 37 semanas degestacin), siendo su persistencia despus de estos plazos indicadorade lesin de la va piramidal.

Reaccin positiva de soporte (Fig. 1.3). Es otro tipo de reflejo extensorcaracterizado por la extensin rgida de las piernas con equino cuandose coloca al nio de pie tomando la carga. Esta respuesta se ve en lascuatro a seis primeras semanas de vida, desapareciendo despus ysiendo sustituida por los reflejo de apoyo, ms avanzados. Su persis-tencia despus de ese tiempo es signo de desarrollo motor patolgico.

Finalmente, se incluyen entre los reflejos extensores la marcha auto-mtica, que suscita la aparicin de pasos alternantes. Se pone de ma-

7Valoracin refleja

Figura 1.2. Reflejo extensor cruzado. Primer tiempo y segundo tiempo.

Figura 1.3. Reaccin primitiva de soporte.


nifiesto al colocar los pies del nio en contacto con una superficiehorizontal o vertical, mientras se le mantiene cogido por el tronco yse le inclina algo adelante. Suele desaparecer a las cuatro semanas(hasta el segundo mes, segn otros autores) y se puede prolongar algoflexionando dorsalmente la cabeza. Se puede ver tambin en algunosprematuros y algunos autores consideran que la presencia en el se-gundo o tercer trimestre de una forma modificada (stepping) es signode desarrollo motor discintico. Otros autores sugieren que en sudesaparicin influyen otros factores, como la ontognesis normal delcrecimiento, el aumento de peso, o el perodo de inactividad motrizpor falta de su solicitacin segn el medio cultural. Lo consideranms que un reflejo, la respuesta precursora de una funcin maduraque cambia a medida que el nio crece e interacta con el medio.

Reflejos tnicos Los reflejos tnicos tambin estn integrados bsicamente en el tronco

cerebral, aunque a un nivel ms alto que los reflejos extensores. Setrata de reacciones estticas generales, que dan al cuerpo y extremi-dades distintas actitudes y tonos segn la posicin de la cabeza enel espacio (caso de los reflejos tnicos labernticos) o de la cabezarespecto al cuerpo (reflejo tnicos cervicales). Estos reflejos provocancontracciones sostenidas que afectan ms a las articulaciones proxi-males.

En el caso de los reflejos tnicos labernticos (RTL) (Fig. 1.4), su pre-sencia en la clnica se traduce por un mayor tono extensor en decbitosupino, llevando la cabeza atrs y extendiendo especialmente las ex-tremidades inferiores y por el contrario en decbito prono predomi-nan la flexin y la resistencia al estiramiento. Su punto de origen sonimpulsos labernticos aferentes del utrculo y del sculo.

En el reflejo tnico cervical asimtrico (RTCA) (Fig. 1.5), el giro dela cabeza a un lado origina un aumento del tono extensor de las ex-tremidades llamadas faciales y flexor de las nucales, siendo mxi-


Figura 1.4. Reflejo tnico laberntico en supino y prono.


mos en supino o cuando se extiende la cabeza. Tambin es ms fuertecuando el giro de la cabeza es voluntario que cuando se le hace pa-sivamente. Segn algunos autores, forma parte del desarrollo de lacoordinacin ojo-mano, de manera que el movimiento de la cabezay ojos pone la mano a la vista. Se inhibe fisiolgicamente por las re-acciones de fijacin visual y de posicin o colocacin.

Reflejo tnico cervical simtrico (RTCS). La flexin de la cabeza llevaconsigo la flexin de las extremidades superiores y extensin de lasinferiores, mientras que la extensin capital provoca el patrn con-trario. El punto de partida de los reflejos tnicos cervicales est en losreceptores propioceptivos occipito-atlo-axoideos.

En general, los reflejos tnicos pueden estar presentes en el nio normalo prematuro pero en forma de patrones incompletos e inconstantes las cuatroprimeras semanas de vida, y su presencia mantenida despus del nacimientoindica sufrimiento neurolgico y/o desarrollo posterior bloqueado.

Reacciones de colocacin (placing reactions)Son respuestas presentes desde el nacimiento en una parte de los RN

y que se mantendrn toda la vida. Se ponen de manifiesto al hacer contactarla cara anterior de la tibia o el cbito con el borde de la mesa, lo que pro-voca elevacin de la extremidad y colocacin del pie o mano sobre ella(reflejo escaln) (Fig. 1.6). Son sensibles a las deficiencias o lesiones cor-ticales.

Reaccin de enderezamiento primitivoEs la representacin arcaica de las ms complejas reacciones de ende-

rezamiento.En el RN normal se advierte una tendencia en la que en decbito supino,

al giro de la cabeza a un lado, le sigue en principio el cuerpo prcticamente

9Valoracin refleja

Figura 1.5. Reflejo tnico cervical asimtrico. Figura 1.6. Reaccin de colocacin.


en bloque (Fig. 1.7) (low-roll). Enseguida, y progresivamente, se va fragmen-tando el movimiento e individualizndose los giros sucesivos de cabeza,cintura escapular, tronco y cintura pelviana, hasta permitir hacia los seismeses el giro independiente de la cabeza sin irradiacin corporal.

La persistencia de la respuesta en bloque despus de las cuatro o seissemanas, indica inmadurez refleja o bloqueo del desarrollo neurolgico.Tambin es indicador de patologa neurolgica la absoluta falta de respuestaal giro de la cabeza en el RN y perodo neonatal.

Reaccin de MoroEs una sinergia de naturaleza nocidefensiva que en el nio normal se

configura a lo largo del tiempo en dos fases: una primera de abrazo, que in-cluye extensin-abduccin y retorno en flexin-aduccin en extremidadessuperiores presente en las primeras cuatro-seis semanas de vida, y otra se-gunda, en la que la respuesta aductora esta muy atenuada o fase de abduc-cin que se puede prolongar hasta las 12 o 15 semanas (algunos autoresconsideran que se prolonga ms tiempo). La respuesta completa puedeincluir apertura de manos, extensin y aduccin de las extremidades supe-riores y, eventualmente, de las inferiores. Se desencadena manteniendo alnio en decbito supino con la cabeza flexionada unos 45 y eliminandobrusca y brevemente el apoyo en esta ltima, de forma que cae la cabezaatrs produciendo la respuesta, aunque hay otras formas de producirlo.

Puede no estar presente en los casos de hipotona y de hipertona graveso prolongarse en el tiempo con respuestas bruscas y menos amplias en sn-dromes espsticos o discinticos. Debe realizarse con precaucin en casode sospecha de lesin medular o del plexo braquial.

Reaccin de prensinEs un reflejo primitivo de origen cutneo que est presente en RN nor-

males.La reaccin de prensin palmar es una respuesta de flexin de los dedos

a la estimulacin exteroceptiva (tctil) de la cara palmar de los de-


Figura 1.7. Reflejo de enderezamiento primitivo.


dos (Fig. 1.8), que va desapareciendo hacia el segundo o tercer mes, mientrasse va superponiendo a ella la llamada sinergia tnica flexora de la mano,cuyo origen es propioceptivo y puede dar lugar sucesivamente a flexin delos dedos y mueca y codo hasta hacer elevarse al nio asido al dedo ex-plorador. Puede prolongarse hasta el cuarto o quinto mes de vida (algunosautores creen que persiste algunos meses ms).

Una reaccin parecida es la que ocurre en la reaccin de prensin plan-tar (Fig. 1.8), aunque sta se prolongar hasta el desarrollo del apoyo o cargaen bipedestacin.

En el desarrollo discintico, la reaccin de prensin manual es normalo est reducida en el segundo y tercer trimestre, pero est aumentada la deprensin plantar. En el desarrollo espstico, por el contrario, se observa unaumento de la reaccin de prensin manual y disminucin de la plantar enel mismo perodo.

Reaccin de bsqueda (rooting)Es un reflejo primitivo cutneo de ndole nutritiva. Al contactar o pre-

sionar la mejilla del nio, se produce un giro de la cabeza hacia ese ladoen un impulso alimentario (Fig. 1.9). Est presente en casi todo el primer tri-mestre y se le atribuye un nivel de integracin bulbopontino.

Reflejo de Galant (incurvacin del raquis)Es un reflejo primitivo de origen cutneo presente en el RN a trmino

hasta el segundo mes, en que desaparece, y tambin en prematuros. El es-tmulo es paravertebral cutneo a partir del ngulo inferior de la escpula,lo que provoca una incurvacin del tronco y la cabeza hacia el lado esti-mulado y aproximacin de las extremidades ipsilaterales (Fig. 1.10).

11Valoracin refleja

Figura 1.8. Reaccin de prensin palmar y plantar.


Su persistencia tras el primer trimestre orienta hacia una amenaza dediscinesia y su ausencia precoz, por el contrario, a posible desarrollo esps-tico.

Reflejo de BabkinSe trata de un reflejo primitivo palmomental o palmo-oral, que consiste

en rotacin de la cabeza hacia la lnea media y apertura de la boca cuandose presionan las palmas de las manos. Se puede ver hasta la quinta o sextasemana de vida en nios normales (algunos lo admiten hasta el tercer mes).

Reflejo acstico facialEs un reflejo primitivo orofacial, por el que el nio responde a los soni-

dos, una palmada, p. ej., cerrando los ojos. Est presente a partir del dcimomes de vida, aunque algunos autores postulan su presencia desde el naci-miento.

Reflejo ptico facialEs otra respuesta primitiva orofacial que se considera de carcter pro-

tector o de respuesta a la amenaza. Al acercar la mano a los ojos, stos par-padean (Fig. 1.11). Est presente en nios normales a partir del cuarto mesde vida.


Figura 1.9. Reflejo de bsqueda. Figura 1.10. Reflejo de Galant.

Figura 1.11. Reflejo ptico fa-cial.


13Valoracin refleja

Figura 1.12. Reaccin o re-flejo de Landau.

REACCIONES POSTURALESEstn integradas en general a un nivel ms alto en el SNC por encima

de la zona de control de la reflexologa tnica (RTL, RTCS y RTCA). En lasreacciones, la respuesta motora (a diferencia de la estereotipada de los re-flejos) es proporcional a la mielinizacin y a la integracin de los sistemasy por lo tanto evolutiva y variable en el tiempo. Incluye las reacciones deenderezamiento y las ms complejas de equilibrio y paracaidismo.

Reacciones de enderezamientoTienen por finalidad colocar en el espacio, la cabeza y el cuerpo en la

posicin normal para la especie, dotando de tono muscular suficientepara vencer la gravedad, y mantener fijas las articulaciones necesarias, peropermitiendo el movimiento de los diferentes segmentos articulares.

Como representante de este tipo de reacciones se explora en la clnicala reaccin o reflejo de Landau (Fig. 1.12). En esta reaccin se combinanlas reacciones de enderezamiento capital de origen ptico, laberntico ycorporal. Se estudia manteniendo al nio sujeto horizontalmente sobre lapalma de la mano y se desarrolla en cuatro fases (Vjta):

De la primera a la sexta semana patrn flexor suave del tronco y ex-tremidades con la cabeza levemente inclinada.

De la sptima semana al tercer mes, extensin simtrica de la cabezahasta la lnea de los hombros.

Se alcanza a los seis meses la extensin del tronco que llega hasta lacharnela dorso-lumbar, con caderas y rodillas en ngulo recto.

A los ocho meses se difunde la extensin tambin a las extremidadesinferiores si el nio se defiende o sorprende. Al flexionar la cabezacede la hiperextensin de las piernas, quedando con suave flexinde cadera y extensin relajada de la rodilla al soltar la cabeza.

Reacciones de paracaidismoSon reacciones dinmicas en las que desempean un papel importante

los conductos semicirculares del laberinto, teniendo una funcin protectoraante la cada.


Se pueden ver desde los 6 meses, cuando, manteniendo al nio en sus-pensin ventral, se le hace descender bruscamente, lo que provoca la ex-tensin protectora de los brazos. Se presentan en sentido anterior (Fig. 1.13)entre los seis y siete meses, lateral a los ocho meses (Fig. 1.13) y de los ochoa diez meses en sentido posterior, desarrollndose progresivamente en de-cbitos, sedestacin y bipedestacin.

Reacciones de equilibrioSon reacciones complejas despertadas por las variaciones del plano de

sustentacin del cuerpo o del centro de gravedad. Dichas variaciones, atravs del laberinto, generan reacciones compensatorias musculares de lasextremidades y/o tronco, que tratan de mantener el equilibrio. Se van de-sarrollando a partir del sptimo u octavo mes y se conservan toda la vida(Fig. 1.14).


Figura 1.13. Reaccin de paracaidismo anterior y lateral.

Figura 1.14. Reacciones de equilibrio en sedestacin.


15Valoracin refleja

En general, se aprecia en los decbitos que el cuerpo y la cabeza se in-clinan hacia la parte ms alta (variacin del plano de sustentacin en tablade equilibrio) y se abducen las extremidades que quedan ms elevadas.

En sedestacin cuadrupdica y bipedestacin, al variar el centro de gra-vedad o modificar el plano de sustentacin, se produce una extensin rgidade las extremidades del lado ms bajo y flexin y aduccin del ms alto,con inclinacin corporal hacia este lado ms elevado.

Los tiempos de aparicin estimados son: decbito seis meses, cuadru-pdica ocho meses, sedestacin diez, doce meses y bipedestacin dieciochomeses.

BIBLIOGRAFABarraquer Bords L, Ponces Verg J, Corominas Vigneaux J, Torras de Bea E, Noguer

Rodrguez LA. La parlisis cerebral infantil, su estructuracin dinmica. Barcelona:Ed. Cientfico Mdica, 1966.

Dormans JP, Pellegrino LP. Caring for children whit cerebral palsy. Baltimore: Ed. PaulH. Brookes, 1998.

Miller F, Bachrach S. Cerebral palsy a complete guide for care giving. Baltimore: Ed.Johns Hopkins, 1995.

Fustinoni O. Semiologa del Sistema Nervioso. Buenos Aires: Ed. Ateneo, 1997.Illingworth RS. The development of the infant and young child. Edimburgo: Ed. Churchill

Livingstone, 1987.Swaiman KF. Neurologa peditrica principios y prcticas. Madrid: Ed. Mosby-Doyma,

1996.Shumwayt-Cok A, Woollacott M. Motor control. Theory and practical applications. Bal-

timore: Ed. Williams and Wilkins, 1995.Vjta V. Alteraciones motoras cerebrales infantiles. La Corua: Ed. A.T.A.M. Fundacin

Paideia, 1991.


desarrollo neuromotor

Documents